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日志

 
 

关于不汗再服+《伤寒论》“坏病”探讨+仲景眼中的虚与实  

2016-10-12 18:39:34|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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问:在“太阳病实质及临证思路”中马老师讲到辅汗三法中的“不汗,再服”我想问问是不是整个表证(太阳病及少阴病)中所有方剂都可以如此,还有就是这个‘再服’服多少。

答:关于煎服法,“不汗,再服”,再服多少,需要据证判定,如麻黄汤,服后汗不出,原方原量可再服一次,不汗更服,继续服用。如果不放心,可以小量频服,总的原则是不汗再服,直到汗出。汗出则止后服,以知为度,达到汗出表解的治疗目的。对于表证,凡是需要解表的,都适用于这个原则。(马家驹)

《伤寒论》“坏病”探讨(转载)

发表者:赵东奇 8人已访问

伤寒论》中专论“坏病”的条文有两条:一见于太阳篇16条,二见于少阳篇267条。条文虽少却含义深刻,涉及内容广泛。笔者认为“坏病”这一概念,是仲景救治伤寒误治后变证所创立的一个重要的病证学概念。拙文试对其相关内容进行初步探讨。

一、坏病的含义及诊断。根据《伤寒论》论述坏病的两个条文,仲景所谓“坏病”,是指伤寒六经病中,凡因治疗错误,导致病情恶化,证候变乱,无规律可循,己不能再用六经病的常规诊治方法处理的病证,就称为坏病。也就是说,坏病包含有以下三个方面的因素:

一是从成因上讲,病证是被医者误治而成;二是但现在的病情讲,原有的证候己消失,而现在的证候更为复杂,变化多端,己打破了原发病的病变范围;三是从诊断治疗上讲,按六经病辨病己无名可称,原来的常规治法也不适宜了。因此,坏病的诊断必须具备以上三项指征才能确立。如267条指出:少阳病“若己吐下发汗温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。”若某一经的病证,虽经误治,而原来的证候仍在者,不能诊断为坏病。如15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法”。即太阳病表证,虽经误下但未导致病情恶化而出现新的变证,则不属于坏病。16条随即指出“太阳病三日,己发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病”,上下两条相互对照,鉴别一目了然。又101条,“凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,也不属坏病。或太阳病、少阳病虽经误治而转属阳明,或内传三阴,仍在六经病变范围之内者,也不属于坏病。如279条“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也”,就是这种情况。从仲景对坏病的诊断与鉴别诊断可以看出,坏病实质上就是伤寒误治后所发生的超出六经病变规律的变证的总称。

二、坏病的发生范围和病证举例。根据上述坏病的含义和诊断指征,笔者认为,坏病决不只局限于太阳病和少阳病,而是六经病中凡是违反治禁而误治后都可能发生,只是太阳病居表,少阳病居于半表半里,最容易被识治,仲景也只是以此而举一翻三罢了。

伤寒论》中属于坏病的病证,除了专论坏病这两条所述外,其它实例尚多,其中以太阳病篇为最多。三篇之中,下篇的多数条文都是为此而设。如太阳病误治后变证,误吐后变证,误下后变证,误用汗、吐、下后变证及火逆变证等,有近40个具体证候,其病证涉及汗证、下利、结胸、脏结、痞证、狂证、惊悸、震颤、奔豚气、血证以及“焦骨伤筋”而肢体体麻痺等等。阳明病如“心下硬满”,“攻之,遂利不止”的死证(205条);本发汗多,再重发汗而亡阳的谵语脉短死证(211条)……

以上这些坏病的实例,多属疑难危重病证,部分己属预后不良的死证。

根据《伤寒论》的坏病概念推而广之,坏病也不局限于伤寒等外感病,在内科杂病和其它各科疾病治治疗过程中都有可能发生,而且现代坏病的发生机率更高。这是因为:第一,由于医学的发展,现代治法增多,有的治法可产生严重的并发症;第二,现代医生众多,但水平参差不一,还有并非医生的“医生”或借医为招牌创收的人比比皆是。由冒牌医生们制造的坏病己屡见不鲜;第三,不尊重科学,只注重经济效益的乱制药、制假药、滥用药、乱用药现象是屡禁不止,药源性坏病常有发生;第四,由于医药市场的开放,不少人有病乱买药乱吃药而自己制造的坏病也时有发生。这些都是仲景时代没有的,在治疗上难度也大得多,但仲景提出的坏病这一病证学概念可以提供良好的借鉴。

三、坏病的救治原则和治疗例证。16条提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的救治原则;267条也说:“知犯何逆,以法治之”,则为简略之笔,与前同义。就是必须根据病人的脉搏、症状进行辨证,弄清这一坏病是从哪一种误治而成的,然后再对现在的证候采取相应的治法。但用于误治之前治疗原发证候的方药却不适用了,如16条就指出,“太阳病三日,己发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。”149条也说,伤寒柴胡汤证,以他药下之而成痞证者,“柴胡不中与之”。总之,就是根据误治的种类和变证进行纠误救弊。

伤寒论》中有许多救治坏病的实例,其中以太阳病篇为最多。如太阳病误汗后脐下悸,欲作奔豚者,用苓桂甘枣汤;心下悸,头眩身润动,振振欲擗地者,用真武汤。误下而成结胸者,则分别治以大陷胸丸或大小陷胸汤;误下而成痞证者,则分别治以诸泻心汤类等等。又如厥阴病误下而致阴阳寒热错杂的难治证,仲景用组方复杂的麻黄升麻汤治疗,则是一个最典型的例证。近代医家陈逊斋治李梦如之子案就属这种病证:陈氏开初也未能识得本证,而投小柴胡汤以求稳妥。后经详细问诊,得知曾服泻盐三次后而成,方悟出是麻黄升麻汤证,遂投该方而愈。(见《伤寒名案选新注》)从此案和仲景救治坏病的许多例证也说明一个问题,详细问诊掌握发病及治疗经过,是对坏病辨证论治的重要环节。此外,坏病尚有不少危重证,其预后凶险,仲景称之为“难治”或“死证”,医圣当时也无回天之术,这是留待我们研究的课题。

四、坏病的预防。坏病大多是误治后所发生的疑难危重病证,因此,预防坏病的发生比发生后的治疗更为重要。仲景在《伤寒论》中始终都是非常重视这一问题的,其主要精神有以下五个方面:

1.强调医生要有良好的道德素养和技术素质。这是《伤寒论·序》的主要内容之一。医生具有良好的素质,对于防止和减少坏病的发生具有决定性作用。

2.强调诊断准确,治疗恰当。《伤寒论》原著前三篇为《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》,虽属总论性质以指导全书,但强调对疾病要诊断准确治疗恰当是其主要内容,对于坏病的预防具有重要的指导意义。同时,仲景在《伤寒论》中创立了首重辨病,辨病分证,病证兼辨,纵横鉴别(辨病为纵,辨证为横)的诊断模式,和以病为纲,以证为目,病证结合,先后有序的治疗思想,则是诊断准确,治疗恰当的具体体现,是防止坏病发生的根本。

3.强调治病要遵守治禁。《伤寒论》对六经各病都明确提出了治疗禁忌。如太阳病表证未解者,二阳合病、并病有表邪者皆不可攻下。阳明病禁汗。少阳病禁汗、吐、下三法。太阴病禁下法。少阴病里寒、阳虚皆禁汗,阴阳俱虚禁攻下。厥阴病禁发汗及攻下。只要严格遵守这些治禁,一般是不会发生坏病的。即使汗、吐、下等法是应该使用之法,仲景也强调适可而止或中病即止,其意义也在于预防坏病的发生。

4.强调方药的应用要准确掌握适应证,并注意因人制宜。如桂枝汤,就强调该方为“解肌”之剂,伤寒表实不可与之,“常须识此,勿令误也”;“若酒客病,不可与桂枝汤”;“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳”。

5.强调正确使用汗、吐、下等法。仲景不仅在六经病各篇祥细论述汗。吐、下等法的适应证、禁忌证,而且在《伤寒论》末尾八篇中又集中论述和收录了辨汗、吐、下三法的诸可与不可病脉证并治,共286个条文,更着意于正确使用治法,预防坏病的发生。如第一条云:“夫以疾病为至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止三阳三阴,出在诸可与不可中也”。仲景将三阴三阳六经病篇谈到与没有谈到的诸可与不可全都重录于此,以解决医生临床时仓卒无所适从的困难,更有利于提高诊治技能,预防坏病的发生,其示人之心真谓良苦。

以上各点都是预防坏病的有效措施,但现代社会由冒牌医生和病人自己造成的坏病却难以预防,这是我们所面临的新问题。

五、小结。通过以上探讨,结合现代观念,可以得出这样的认识:《伤寒论》提出的“坏病”这一病证学概念,是系统研究因医疗差错所致疑难危重病证的成因、诊断、治疗和预防的一门学问,对于临床医生提高诊疗水平和医疗质量,防止医疗错误具有重要的指导意义。但由于历史条件的限制,仲景提出的这一病证学概念只涉及当时医学的若干范畴,在医学己相当发达的今天,还有待于进一步充实发展,才能使之发挥新的作用。

参考文献

1.宋·成无已:注解伤寒论 人民卫生出版社,1963

2.清·吴谦等:医宗金鉴·订正伤寒论注 人民卫生出版社,1963

3.成都中医学院主编:伤寒论讲义 上海科学技术出版社,1964

4.上海中医学院伤寒温病学教研室校注:伤寒论 上海科学技术出版社,1983(文中引用条文序号以此书为准)

5.南京中医学院伤寒教研组编著:伤寒论译释 上海科学技术出版社,1980

6.熊寥笙:伤寒名案选新注 四川人民出版社,1981

来自:我学中医图书馆  > 《中药方》

仲景眼中的虚与实(转载)

发表者:赵东奇 195人已访问

先看实,伤寒25条不含表实的脉浮紧;金匮27条。

宋板伤寒论 搜索“实”结果:

2 辨太阳病脉证并治(中)

49、脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

70、发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

104、伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥;今反和者,此为内实也。调胃承气汤主之。

115、脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治。因火而动,必咽燥吐血。

116、微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。

3 辨太阳病脉证并治(下)

135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

141、病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫,不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。

143、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者。此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

4 辨阳明病脉证并治

179、问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也,正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

180、阳明之为病,胃家实(一作寒)是也。

181、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。

210、夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

216、阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

217、汗出谵语者,以有燥屎在胃中(此为风)也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。

218、伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里。而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。

240、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤,发汗,宜桂枝汤。

245、脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者,为太过。阳脉实因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

252、伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。

6 辨太阴病脉证并治

278、伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。

279、本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也。桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

7 辨少阴病脉证并治

324、少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也。当温之,宜四逆汤。

8 辨厥阴病脉证并治

369、伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。

10 辨阴阳易差后劳复病脉证并治

393、大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。

394、伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实(一作紧)者,以下解之。

金匮要略1  脏腑经络先后病

1、问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,俞桥本,赵开美本,更有心火气盛四字。则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。俞本有故实脾三字,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余。是其义也。余脏准此。

6、师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促;在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。

11、问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气。实气相抟,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥。何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑即愈。

金匮要略5  中风历节

5、趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。

金匮要略7  肺痿肺痈咳嗽上气

1、问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

金匮要略9  胸痹心痛短气

2、平人无寒热,短气不足以息者,实也。

5、胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。宋本、俞本、赵本痞气作痞留。

8、心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。

金匮要略10  腹满寒疝宿食

2、病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。

4、病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。

12、按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

22、脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。

金匮要略11  五脏风寒积聚

11、心死脏,浮之实如麻豆,按之益躁疾者,死。

金匮要略12  痰饮咳嗽

24、膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者,宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。

34、久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

金匮要略14  水气病

30、师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利;荣卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

金匮要略15  黄疸

19、黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

金匮要略17  呕吐哕下利

38、下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。

金匮要略20  妇人妊娠病

11、妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重,如有水气状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元,小便微利则愈。见《玉函》。

金匮要略21  妇人产后病

3、病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

5、产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。

6、师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。

7、产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽。不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。

金匮要略22  妇人杂病

3、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。

4、阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。

8、妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结胞门,寒伤经络。凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分;在中盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与脏相连;或结热中,痛在关元。脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非止女身。在下未多,经候不匀。冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥癫,或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神,久则羸瘦,脉虚多寒。三十六病,千变万端,审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安,其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。

22、胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c5660890102xct7.html

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