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表证 本证与变证+仲景发汗解表法诊治思路析+活理解运用伤寒论关于表里证先后治则治法  

2016-09-21 00:33:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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表证 本证与变证1

发表者:赵东奇 9人已访问

见于2009年1月13日中国中医药报

第一次跟随胡希恕先生抄方,见其一上午诊治30多患者,四诊完后皆谓:“此患者为某某方证”;“此患者为某某方证合某某方证”……因熟悉了用经络脏腑辨证,感到胡老治病奇特,却冒然问之:“老师,您怎么不辨证啊?”已显疲惫的胡老嫣然一笑:“慢慢给您讲吧!”于是利用星期天讲授经方知识,才启开认识方证之门,渐渐意识到中医还存在经方医学体系。不过几经春秋,仍感对方证认识浮浅,还须进行深入探讨,今出示不成熟的看法,望与同道共切磋。

一、方证是《伤寒杂病论》的基本构成

历代皆重视《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)的方证研究,是因书中出现了方证概念,其主要内容以方名证,如桂枝证(第34条)(赵开美本以下同)、柴胡证(第104条)等名称,是以方名证的范例。《伤寒》主要构成内容是“证以方名,名由证立,有一证必有一方,有是证必有是方,方证一体”的诸多方证,是论述某方剂的适应证即某方证,如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。凡读过《伤寒》的人都清楚,它的主要内容是260多个方剂和其适应证,故有人把仲景书以方类证述其概要,如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等,把《伤寒》书中有关每一方证集中在一起,体悟每一方证,以便于运用和进一步认识方证。

《伤寒》以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,是经方发展的特点,也即构成《伤寒》的主要内容和理论体系的特点。方证概念不但见于《伤寒》,而且还见于《汤液经法》(简称《汤液》)、《神农本草经》(简称《本经》),可见其起源在《伤寒》之前。通过仔细读《伤寒》和考证可知,方证不但是《伤寒》成书的基础,而且是《伤寒》理论的形成基础,是经方医学理论的基础。

二、方证起源于神农时代

传说“神农一日遇七十毒,”是先民与疾病斗争写照的缩影,标明我们的祖先,在寻找、积累应对疾病有效药物时,经历了反复探索和艰苦漫长的历程。在远古时代,没有文字时已口头传承,我们的祖先生活于大自然界,受四季气候、黑夜白昼寒热影响,难免生病,病后据反应出的症状,寻用对应有效药物治疗,渐渐积累了用什么药治疗什么证的经验,这即方证的起源,在没有文字的时代口传相继,当有文字时便记载于书,其代表著作即《本经》。

《本经》中“治寒以热药,治热以寒药”的论述,根据症状反应用相对应的药物治疗,反映了经方方证的起源,是根据人患病后出现的症状,以八纲辨证、以八纲辨药,开创了以八纲辨证的经方医学体系。书中更详于记述了365味药物,以四气五味适用于人体患病后,表现出寒、热、虚、实、阴、阳的症状论述,显示了单味药防治疾病的经验,其述证主用寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,即八纲理论,方证即属八纲理念,标志了经方基础理论的起源。

《本经》对每味药的性味,功能主治的记载,实质是以八纲理论的单方证,如:“瓜蒂:味苦,寒。主治大水……咳逆上气,食诸果不消,病在胸腹中。”而在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?痉湿暍》第27条:“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。”一物瓜蒂散方证,是渊源于《本经》瓜蒂的适应证。又如:“苦参:味苦,寒。主治心腹结气……溺有余沥,逐水,除痈肿。”而在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?百合狐惑阴阳毒》第11条:“蚀于下部则咽干,苦参汤主之。”又如:“乌头:味辛,温。主治中风,恶风洗洗,出汗,除寒湿痹。”在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?腹满寒疝宿食》第17条:“腹痛,脉弦而紧,……即为寒疝,绕脐痛,若发则冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者,以大乌头煎主之。”另《伤寒》还有很多单方方证,如猪肤汤方证、甘草汤方证、百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证……《伤寒》记载有很多单方方证,说明其方证来源于《本经》,同时说明单方方证产生于远古神农时代,至汉代逐渐细化、标准化。

三、方证的积累发展产生了六经辨证

由《本经》可知,古人先用单味药治病,即积累了单方方证经验,渐渐认识到,有些病需要二味、三味……组成方剂治疗,这样逐渐积累了用什么复方,治疗什么证,即复方方证经验,反映这一发展历程者即《汤液》。该书在《汉书?艺文志?方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载,证明汉前确有此书,并简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”更进一步说明,经方的复方是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并明确了据疾病症状反应在表还是在里的不同,治用不同的方法,使人体阴阳平衡。这里的基本理论即沿用八纲,是与《本经》一脉相承。

方证的不断积累、不断丰富及分类,孕育着六经辨证理论的形成。一些考证资料已说明,《伤寒》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入,张仲景不是据《内经》撰写《伤寒》,而是由论广《汤液》而成。生于张仲景稍后的皇甫谧确证了这一点,其《甲乙经?序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出:《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知,《伤寒》是由古代的方证发展而来,即其主要内容,是经由《本经》的单方证,发展到《汤液》的复方方证,又发展到《伤寒》的复方方证,而发展为六经辨证。

这里要探讨的是,《本经》及《汤液》的方证都是八纲辨证,《伤寒》为六经辨证,那么是怎样由八纲发展为六经呢?此仔细读仲景书则可得到解答:通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究,可求得考证,其中《伤寒》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”及第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。……此为半在里半在外也。”提供了有力证据。

考证经方发展史说明,汉以前的方证运用,由单方至复方有着漫长的历史过程,理论一直沿用八纲,即《汉书?艺文志?方技略》所记载“本草石之寒温,量疾病之浅深,”即病位概念只有表和里,治疗,在表用汗法,在里用吐下法。但发展至《伤寒》增加了半表半里病位概念,而治疗增加了和法,因使八纲辨证上升至六经辨证。仲景最伟大功绩之一,是总结出半表半里理念,由此创建了六经辨证体系。

四、方证的科学内涵。

评价一门医学理论是否科学,主要看其理论是否能正确指导临床,是否疗效确切,而经方、《伤寒》的科学性为世界共认,应当指出的是,其中的方证是决定疗效的关键。有人怀疑中医不科学,经方的方证不过是经验之方而已,不具科学性,其主要原因是对中医,尤其是经方发展史缺乏认识,对经方理论缺乏认识,这里首先要解读方证的科学内涵。

1、方证本八纲之理:方证体现了八纲辨证,从《本经》和《汤液》及《伤寒》看,可知经方的每一方证,不同于一般的方剂,它既代表了该方药物的组成,亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是,标明方药功用性能者为“本草石之寒温”,即以八纲为基础理论,标明证候特点者为“量疾病的浅深”,亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察,把有效方证记录下来,每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结,其科学性通过了历史的考验。可知方证之方,是经历史考验之方,证是经历史考证之证,方证既涵方药,亦涵相适应的证,既有理,亦有法,故吉益东洞在《方极》自序中云:“夫仲景之为方也有法,方证相对也。”这里说明了方证即涵方证对应、方证相应、方证相对之理。这里顺便要提到的是,有人看到吉益东洞在《方极》提出方证相对,因谓方证相对是吉益东洞首先提出;又有人谓孙思邈先提出……这亦是对方证的认识不清所致,我们已知方证的起源为神农时代,自然可知,方证相对即始于神农时代。同时还要注意的是,有些人,凡谓中医理论,必以五行六气、经络脏腑等笼罩贯穿,《伤寒》、日本的方证对应派无是说,因谓“没有理论”;或见《伤寒》有六经名,则认为其理论来自于《内经》……这主要是不懂得中医有不同的学术派系,经方之祖为八纲,以五行六气解《伤寒》,恰是杨绍伊所称“不数伊尹而数岐黄,何异家乘不系祖祢而谱牒东邻也”,造成误解的原因不止一端,但最主要是对方证认识不足。

2、方证是辨证的尖端:

学习《伤寒》的主要功夫,重在掌握各个方证,后世许多经方家对此皆有论述,如陈修园在《长沙方歌括》指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。” 因此,辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续,是更具体、更进一步的辨证,中医治病有无疗效,其主要关键,就在于辨方证是否正确。方证相应是临床治病取效的前提,故经方大师胡希恕先生,把辨方证称之为最高级辨证,把辨方证称之为辨证的尖端,并指出家传秘方亦属辨方证,谓:“众所周知,农村常有以家藏秘方专治某病者,虽于辨证论治毫无所知,但于其秘方的应用,确心中有数(掌握适应证)因而往往有验。不过读者于此必须注意,凡是有验方剂,无论用者知与不知,若分析其主治(即方证),则均属六经八纲的细目,这是可以断言的”。辨方证的科学性、学术价值,不但为遵用方证理论者所证实,而且也为不遵用其理论者所反证。如日本的“小柴胡汤副作用死亡事件”,震惊日本,耐人寻味,汉方研究者栗岛行春指出:“让慢性肝炎肝硬化等患者长期服用小柴胡汤,发生间质性肺炎、死亡,是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论,只用西医的病名来决定处方的结果,是研究失败的根本,而把责任诿过于小柴胡汤有副作用,是错上加错。” 更强调了“让没有了小柴胡汤方证的患者,长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。《伤寒》是中医经方辨证论治体系,更讲求辨方证,全书主要讲辨方证,第317条方后附:“病皆与方相应者,乃服之,”这是后人的注释,是对方证的认知。论中对小柴胡汤的用法有明确说明:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入……往来寒热,休作有时……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。早已明确指出,没有小柴胡汤方证就不能服用该方药。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生,主要原因是不辨方证,以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。

由于经方的方证来自临床实践,不论是经方派,还是时方派,都注重其应用和研究,对其认识也就不断深化,逐渐认识到方证的科学性。如沈自尹认为:“从广义上说,以汤方辨证亦属辨证范围,故称之为方剂辨证……,以药物的系统──方,来调节病理的系统──证,寻找方剂效应值的一体化,就是方剂辨证的涵义所在……一定意义上说,它可概括整个辨证施治的内容”。这里很清楚地指出了,辨方证不是简单的对号入座,而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义,中药治病,不在用药味多少、药量轻重,而在方证相适应、对应。如何天麟说:“在临证处方时,一般认为对‘症’下药疗效较好,实际亦不尽然。笔者曾治一女孩,因感寒而发热喘咳,脉浮,苔白,初投小青龙汤加杏仁两剂,热平,咳减,但喘仍作,小便甚少。二诊见原方已效,乃加茯苓利水,服后病不减而尿仍少。三诊,前方去麻黄续服,喘咳止,小便亦畅;岳美中治一妇女,慢性肾炎,血尿、尿频、腰痛,投猪苓汤三剂而愈。月余,病又复发,因虑其虚,增入山药一味,病反转重,复用猪苓汤原方而效。后病再复发,又增海金沙一味,竟又不效,再用猪苓汤原方而效。于此获得更大启发,正如《沈括良方?自序》所说:药之单用为易知,药之复用为难知。世之处方者,以一药为不足,又以众药益之,殊不知药之有相使者、相反者,有相合而性易者,可知方有常方,法无常法,在辨证论治基础上,执一法不如守一方”。是说辨方证一定要准确,加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证,而不是对症、对病。

我国历来重视方剂和其适应证的研究,后世方如潮涌出现,皆是证明,如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等,其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验,而且还有完整的理论体系,因此在国内外广为传播,尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期,决策者要取消汉方医,当时身为西医的汤本求真先生,眼看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命,因之悲愤感慨不已,转而发奋学习经方(初读《医界铁椎》),临床应用效如桴鼓,并结合临床体验,著成了《皇汉医学》,于是又使日本的汉方医学重振旗鼓,使方证对应派成为日本的主流派。也有人从临床和实验室探讨了方证对应关系。如伊藤嘉纪通过五苓散方证的研究认为:五苓散方证的病理状态,是渗透压调节点的降低,其利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服五苓散看不到利尿现象,如让人和动物出大量汗,造成津伤表虚出现五苓散方证后,再给服五苓散,则看到明显的利尿作用。因而,认为五苓散与五苓散方证之间,存在着特异的方证对应关系。藤平健在论述出血病的治疗时指出,中医的处方,是由几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂,这个处方可看作一个齿轮,而出血病表现各种症状,这些不同的症状好似不同的齿轮,两者如能紧密咬合,则可使疾病很快治愈,如两方面的齿轮咬合不紧,就像汽车中的齿轮咬合一样,齿轮不合,则汽车不能开动,也就是说,治病方药不对证,治疗也就无效。

以上可知,方证是由方药和证候以八纲为基础对应的理念,它起源于神农时代,方证的积累丰富,至汉代产生了六经辨证,形成了完整的六经辨证理论体系,经方、《伤寒》的主要内容及六经辨证理论,都是由方证发展而来。经方之源,始于方证,它既属基础理论,亦属临床证治。因此,认识方证,是学好《伤寒》、认清六经实质的关键。

表证 本证与变证2

1 表证本证

表证是伤寒初起的阶段,张仲景将之归属于太阳病篇,确切的说,表证并不等于太阳病,表证是三阴三阳所共有的,既可见于太阳病,亦可见于阳明病、少阳病等,那么表证何属呢?

要形成表证,须具备两个基本的条件:一、发为表证;二、但发为表证(即不能入里形成脏腑证,亦即无对应的脏腑)。所以要成表证,至少须满足以下三个要求:一、位于体表,所以能发为表证;二、为诸阳主气,所以能先于三阴三阳发病;三、无相应的脏腑,所以能保证为三阴三阳所共有。

张仲景《伤寒论》虽然以三阴三阳为纲,但三阴三阳并不能统括整个人体,有些部位如奇恒之腑、奇经八脉等就不包含于三阴三阳之中。显而易见,整个人体中能满足此三个要求的只有督脉而已。督脉总督诸阳,主一身之表,卫外而为固,所以感邪即“发为表证”;督脉无相应的脏腑,不能像三阴或三阳那样发展成腑实证或脏虚证,只能“但发为表证”。且《素问?热论》云:“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。”可见,太阳亦因与督脉连于风府,才能为诸阳主气。

太阳病,其脉浮。

宋本此条作“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,而《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》都一分为二为“太阳病,其脉浮”与“太阳之为病,头项强痛而恶寒”,应该以《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》为是。邪气在表,所以其脉当浮。51条“脉浮者,病在表,可发汗”,就是针对这条而提出治则的。至于“头项强痛”,则是太阳病所特有,表证只是头痛而已,因为没有津伤,所以也没有头项强痛。

太阳病与表证是两个不同的概念,仲景之时,因为沿用《素问"热论》的三阴三阳辨证纲领,所以未在三阴三阳提出表证这么一说,但是显然张仲景也注意到了表证与太阳病的不同,所以虽然将表证列在太阳病篇,却又时时提出“无表证”、“表证尚在”等提法。本节所提到的太阳病实际上都是指的表证。

太阳病,发热、汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

表证因感受邪气的不同而有不同的分法,其感受风邪的就叫中风,感受寒邪的就叫伤寒。中风之侯,因为风为阳邪,其性善变,所以伤人后即迅速化热,所以中风首症即为“发热”;风邪化热,邪热伤卫,卫气不能温表,所以恶风;卫气除了温表之外还有固表的功能,若邪热伤卫,则卫气不能固表,所以营阴外泄而汗出;热则脉缓,所以中风之脉当为浮缓。

将感受风邪的表证叫做中风,总觉得有些不妥。中者,即直接入里的意思,而太阳中风显然只是邪热在表,并无直接入里之意,又怎么能够叫中风呢?而且《金匮》里面也有一个病名叫中风,那个才是名副其实的直接入里,所以那个病名叫中风是正确的。为了不将两个病名混淆,我们不妨将太阳中风仿照太阳伤寒之义也叫伤风,这样不就两全其美了吗?

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒

太阳伤寒是表证中感受寒邪而引起的,因为寒邪属阴,其性主静,所以伤人后并不似风邪迅速化热,而是郁束在表,慢慢化热,所以说“或已发热,或未发热”;寒邪在表,所以恶寒;寒主收引,所以体痛;寒邪束表,表气不利导致里气亦不利,所以呕逆;寒则脉紧,所以太阳伤寒之脉当浮紧。

传统观点认为伤寒之所以发热,是因为寒邪“入里化热”,其实,正确的说法应该是“化热入里”,寒邪只有化热了才能传变入里,为什么呢?因为人体有卫气的防御作用,外邪要传变入里,须待化热后邪热伤卫才可能实现(壮火食气)。或许有人会说,不是还有伤寒直中吗?它怎么就不化热呢?这里有必要澄清的一个观点是:《伤寒论》研究的是外感热病,那些感受外邪而不发热的张仲景将之归于杂病,如寒疝之类。研究《伤寒论》必须紧紧把握“外感热病”这个前提。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

伤寒虽然初起在表,最终必然内传入里。如果脉象平和者,说明邪气尚未开始内传;如果其人烦躁,而且脉象数急不安的,则说明邪气已经开始内传。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

伤寒一日,太阳(表证)受之。按照《素问"热论》的提法,得病两天后,邪气应该传入阳明;三天后应该传入少阳,如果在到期的日子仍没有见到相应的病证,则说明邪气并未内传,仍在太阳(表证)。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,如火熏之,剧则如惊痫,时瘈疭。一逆尚引日,再逆促命期。

“太阳病,发热而渴”,将温病冠以“太阳病”,可见温病只是伤寒病表邪已全部化热,正待内传的一个特殊阶段而已,所以治疗仍当发汗退热;只不过因为温病有口渴,所以在治疗时应当兼顾其津液亏虚的程度,可以在解表剂中加用生津止渴之药,如瓜蒌根等。

现在的温病学派治温病一概用辛凉解表之剂,是未能体会仲圣的良苦用心。温病也属于表证,如果表热尚未入里,而其人又内本无热,却一概施用辛凉解表剂,反而会伤人阳气。要知道人虽然有阴阳二气,总是以阳气为本,阳气一虚,卫外不能,则表邪容易内陷,导致变证纷生,这应该算谁的过错呢?阳气内足,则御邪有力,所以治病就容易痊愈,所以仲景时时示人以顾卫阳气。至于辛凉解表剂,只有素有内热的人感受外邪时才适用,只要辛温解表剂中加用寒凉之药如石膏以制约温药的温性即可。

温病也应当用汗法,但应该注意顾护其阴津,如果汗法使用不当,或发汗太过,或未用寒凉之品制约温剂的热性,则有助热的可能,导致在服药发汗后身热更甚,张仲景把这类变证叫风温。风温因服用温剂发汗所致,所以表里俱热,表热则汗出、身重,里热则多眠睡、鼻鼾、语言难出。温病在表,宜用汗法而不宜用下法,若误用下法,导致伤及阳气,阳气不足则不能温化水饮,所以小便不利;阳气者,精则养神,若阳气不足则可能导致精神不足,所以直视;阳气不能化水则小便不利,若阳气不能固涩水液,则也能导致关门不禁而失溲。若温病治用火劫之法,则可能导致热上加热,导致身体发黄,就像烟熏过似的,甚至可能见到因惊恐伤及心阳而惊痫或邪热伤阴而手足瘈疭等。总之,温病的治法较之于中风与伤寒自有其特点,治疗不当,一误再误,则有可能导致不治。

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

太阳中风,因邪气在表,所以说“阳浮”;风邪化热,邪热伤卫,卫气失固,则营阴外泄,所以说“阴弱”,这就是桂枝汤证的病机:阳浮而阴弱。邪热伤卫,卫气失司,不温分肉,所以啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热;外邪在表,肺气失宣所以鼻鸣,胃气失宣所以干呕。阳浮而阴弱,实际上就是营卫不和,治疗当调和营卫,方用桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)

上五味,呋咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更取依前法,又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

桂枝汤中桂枝解肌发汗以散热,芍药养营益阴以补亡失之汗,生姜宣发胃气以止呕,大栆补脾益中以防邪热内传,甘草调和诸药。诸药合用,共奏调和营卫之效。

桂枝汤主治桂枝汤证,而不是主治太阳中风,桂枝汤证的范畴要比太阳中风来的广。太阳中风:“太阳病,发热、汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,较之于桂枝汤证并无干呕,所以可以不用生姜。

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

寒邪束表,郁而化热,尚有恶风,可见寒邪并未全部化热,尚有寒邪在表,所以仍然可见头痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗等,更因其表郁之甚,所以发为喘症,而不像太阳中风,只是鼻鸣而已!治当解表平喘,方用麻黄汤。

麻黄汤方

麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药;煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法将息。

麻黄汤中麻黄温表散寒,桂枝发汗退热,杏仁肃肺平喘,甘草调和诸药。诸药合用,共奏解表平喘之效。

麻黄与桂枝,二者都是辛温之剂,只不过麻黄入肺,善宣发肺气,能达肺卫于表,故能温表散寒;而桂枝入心,善温补心阳,故能解肌发汗,所以能解肌散热。总之,麻黄与桂枝在解表方面最主要的区别在于:麻黄散寒,桂枝散热。麻黄虽然也有微汗之能,但并不能发汗散热,所以在治寒邪化热之时,麻黄必伍用桂枝。

麻黄汤其实就是由甘草麻黄汤加味而得。甘草麻黄汤主治风水,风水也属表邪为病,观其诸症,都无发热,所以不用桂枝。而麻黄汤证,寒邪已经化热,所以加桂枝;又因为有喘症,所以加杏仁。这就是麻黄汤的组方原理。可见,经方的组方并不是什么深不可测、玄奥难懂的事,只要深谙药理,自然也能触类旁通,举一例三。

正如桂枝汤并非主治太阳中风一样,麻黄汤证也不是主治太阳伤寒。太阳伤寒:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”只有寒邪化热才用桂枝,如果寒邪尚未化热,则可不用桂枝;因为没有喘症,所以也无需杏仁;有呕,则应该加生姜。所以治太阳伤寒应该用麻黄、桂枝(无热可不用)、生姜、甘草。

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

太阳病,发热恶寒,说明属太阳伤寒,因为太阳中风只是发热恶风而不恶寒;得之八九日,热多寒少,说明寒邪已经大部分化热;如疟状,一日二三度发,即说明部分残存的寒邪尚在化热之中;其人不呕,说明邪热尚未入于少阳;圊便欲自可,说明邪热也未入阳明。因此,邪热仍在太阳(表证)。

太阳伤寒脉当阴阳俱紧,若外邪全部化热后形成表热证亦当脉缓,若反见脉微缓,则说明外邪已微,所以说“为欲愈也。”如果脉不浮反微的,则提示阴阳俱虚,在这种情况下应当先补虚,然后再攻邪,而不能用发汗、泻下或催吐等攻法了,以防虚虚之弊。

如果面有热色,这是因为外邪拂郁在表,表热不得外越的缘故,所以说“未欲解也”;表邪拂郁,汗不得出,所以身痒,治当小发其汗,方用桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢(去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各一两 大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫;内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。

桂枝麻黄各半汤即桂枝汤麻黄汤各以等量混合而成。因为麻黄偏于散热,桂枝偏于散寒,所以麻黄汤也就偏于散寒,而桂枝汤就偏于散热。今者“热多寒少”,所以取桂枝汤、麻黄汤各一半混合而成。在这个复方中桂枝、麻黄二者的比例为5:3,这也体现了“热多寒少”这个病机。

服桂枝汤,大汗出,脉不洪大者,与桂枝汤,如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

伤寒宜发汗,与桂枝汤,若服用不当或服药过量则可能导致汗出过多、伤人正气或汗不得法、外证不除,如果在服用桂枝汤后表证仍在,脉不洪大,则说明尚未发生变证,仍可与桂枝汤解肌发汗。如果服汤后更见寒热如疟,一日再发,则说明外邪进一步化热,较之于桂枝麻黄各半汤证之“一日二三度发”的发作次数减少,说明外邪化热的程度较之于桂枝麻黄各半汤证又更进一步了,治疗仍当小发其汗,方用桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢(去皮) 芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘)

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。

桂枝二麻黄一汤是桂枝汤与麻黄汤按2:1的剂量混合而成的。因为寒邪已进一步化热,所以表热又进一步加重,所以散寒之麻黄汤的用量减少,而散热之桂枝汤的用量加重。此方中桂枝与麻黄的比例则为5:2,这也说明了寒热对比的变化。

太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

不论风寒之邪,终将全部化热,然后才能内传。“头痛、发热、汗出、恶风”与太阳中风迅速化热形成的“发热、汗出、恶风、脉缓”大致相同,这一条其实就是外邪全部化热后形成的表热证。自此之后,邪热将以此为基点,分别向三阴三阳的经络内传。“邪之所凑,其气必虚”,那条经络的经气不足,则邪热就传入那条经络,从而发为经热证。

病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。

不论外感还是内伤,得病后经常自汗出,能够自汗出,说明营气是正常的;之所以汗自出,是因为卫气不能固表的缘故,因为营气行于脉中而卫气行于脉外,卫气对营气有固护作用,所以营气才不至于外泄而汗出。治疗时宜调和营卫,方用桂枝汤。

病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

病人脏无他病,说明病变部位不在里而是在外,时发热而自汗出则说明邪热在表致卫气不能顾护营气而导致营阴外泄,所以说“此卫气不和也”,治疗宜“先其时发汗”,在汗出之前发汗,可以避免重伤营阴的可能。治疗仍当调和营卫,方用桂枝汤。

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。

太阳表热证“发热汗出”的病机就是“荣弱卫强”,也就是前面所说的“阳浮而阴弱”,些热在表,所以“卫强”;营阴外泄,所以“荣弱”。治疗仍当调和营卫,方用桂枝汤。

桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16)

桂枝汤本来是作解肌发汗散热用的,它的适应症应该是“头痛、发热、汗出、恶风”等。如果患者“脉浮紧,发热汗不出”,则说明表郁未解,属太阳伤寒,治疗宜用麻黄汤,而不可用桂枝汤。若误服桂枝汤,则会导致肌腠大开,在表之邪乘虚而入,内传脏腑。同样的道理,如果是太阳中风而误用麻黄汤,则会导致发汗太过,伤及正气,导致变证纷生。所以说“常须识此,勿令误也”。

若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

酒客指的是喜好喝酒的人,酒属甘液,容易助湿生热,所以“酒客”之人一般都有湿热在里。如果这样的人感受外邪而发热,不能单纯的用桂枝汤,因为桂枝汤也能助热,所以服后会发生呕吐。当然,也不是说酒客外感就不能用解表之剂了,也可以在汤中加用一些佐制之药,使解表之剂不至于太过助热,比如喘家加用杏子、厚朴,湿家加用白术等。

喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。

喘家是指素有喘疾之人,这样的人外感后在服用解表剂时最好在汤中加用厚朴杏子,以免辛温解表之剂引动肺气,诱发喘症。

治喘加用杏仁即可,何必用厚朴呢?这是因为肺与大肠相表里,肺气与大肠之气相通,肺气不降则多见大肠腑气不通,所以在治疗时常加用厚朴等通腑之药。。

太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

太阳病,与服桂枝汤,若服汤后反见更加烦躁的,说明外邪太甚所产生的拒药的现象,治疗时可先刺风池、风府等,使一部分外邪外泄,然后再用桂枝汤就能达到解肌发汗的效果了。

伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

伤寒表证,本当发汗,发汗后表证当解。如果在发汗后又出现烦燥,脉浮数的,说明表邪未尽,仍当发汗解表,可再用桂枝汤。

2 表证变证

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。(27)

桂枝二越婢一汤方

桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎,绵裹)

上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫;内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

“太阳病,发热恶寒,热多寒少”自有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,何需桂枝二越婢一汤?且《伤寒论》23条“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发…脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也”;此条又提到“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,前后两条都提到不可发汗,何以却又用桂枝二越婢一汤?恐怕此方不是张仲景的原方。

太阳中风脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)

“脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出”这些都是太阳伤寒特有的症状,为何仲景开头却用“太阳中风”呢?恐怕应该是“太阳伤寒”才对。太阳伤寒,寒邪郁表化热,郁表则汗不得出而热不得外越,热不得外越则反而内传,所以症见烦躁。《伤寒论》4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。现在症见烦躁,所以可知邪热已经内传。治当解表清里,方用大青龙汤。

“脉微弱,汗出恶风”则提示阴阳俱虚,阴阳俱虚之人不可发汗,这在前面已经反复交代过了,如果误用发汗,就有可能导致过汗伤阳而见四肢厥逆,筋惕肉瞤,重者不可挽回。

大青龙汤方

麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。

大青龙汤中麻黄温表散寒,桂枝发汗散热,石膏清热除烦,生姜、大枣调和脾胃,甘草调和诸药。诸药合用,共奏解表清里之效。本证并无喘症,似乎可以不用杏仁。

大青龙汤中石膏用鸡子大,那是多大的剂量呢?考张仲景用石膏的方子中有用半斤的,如越婢汤、麻杏石甘汤等,也有用至一斤的如白虎汤、竹叶石膏汤等,那么“鸡子大”应该是多少呢?其实,石膏清热,只需半斤就已足够了,白虎汤、竹叶石膏汤中石膏之所以用至一斤,这是因为方中还有粳米的缘故。粳米不能久煎,久煎则易成糊而粘锅,所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟汤成”,也正因为不能久煎的缘故,所以张仲景才倍用石膏为一斤。大青龙汤中并无粳米,可以久煎,所以我们说“如鸡子大”应该是半斤。

张仲景在用麻黄时,一般只用三两,为何大青龙汤中用至六两呢?这是因为方中有石膏的缘故。石膏性寒,寒则能制约麻黄的温性,麻黄之所以能温表散寒,全赖其温性,要是温性被制,那还怎么解表呢?所以倍用为六两。张仲景方中麻黄与石膏配伍的主要有以下几个方剂:大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等。其中大青龙汤证与越婢汤证都是表里未解的,所以方中的麻黄都是作解表散寒用的,因此两个方中的麻黄与石膏的比例都是6:8;而麻杏石甘汤证并无表证,之所以用麻黄,是用其宣肺平喘,所以只用四两,麻黄与石膏的比例为4:8.因此,我们可以得出结论:如果麻黄与石膏以6:8的比例配伍,则麻黄有温表散寒及宣肺平喘的功效;而如果二者以4:8的比例配伍,则麻黄没有温表散寒的功效,只有宣肺平喘的功效而已。

伤寒、脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)

身何以重?这是因为“热则脉缓”的缘故。寒邪化热,热则脉(筋)缓,缓则收缩无力,所以患者自觉身重;因为并无邪气阻滞,所以不疼但重。热化有时,并非一蹴而就,所以“乍有轻时”。但是身重之症也可见于少阴病,(少阴之为病,脉微细,但欲寐)而少阴病最忌发汗,所以张仲景在此特别提出“无少阴证者”方可用之。

寒邪化热,并非一蹴而就,如桂枝麻黄各半汤证就有“如疟状,发热恶寒,热多寒少…一日二三度发”、桂枝二越婢汤证有“如疟状,一日再发”等语,所以可以知道寒邪化热是一个渐进的过程,因此不难理解大青龙汤证的“身不疼但重,乍有轻时”。

伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

伤寒,寒邪郁表,表气不利则里气亦不利,心下水气内停,水气在胃则干呕;水气干肺则咳,若在表之热伤津则渴,水气入肠则利,积于膀胱则小便不利而少腹满,水气壅于肺中则可能导致喘症的发生。治当解表与温化水气并举,方用小青龙汤。

小青龙汤方

麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三两 五味子半升 半夏(洗)半升

上八味,以水一升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,取三升,去滓,温服一升。若渴者,去半夏,加栝蒌根三两;若微利者,去麻黄,加荛花(如一鸡子,熬令赤色);若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮),若小便不利、少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。且荛花不治利,麻黄主喘。今此语反之,疑非仲景意。

小青龙汤中麻黄温表散寒,桂枝发汗散热,干姜温胃化水,细辛温肺散水,半夏宣肺止咳,五味子敛肺止咳,甘草调和诸药。诸药合用,共奏解表化水之效。芍药养营益阴,本证并无汗出,似乎可以不用。或许有人会说芍药可以制约诸药,以防辛散太过,其实不然,小青龙汤中已有五味子,足以制约诸药。或者有人说芍药可以预防诸药太过燥烈,其实也不然,制约之药,仲景已用甘草,何必再用芍药呢?

半夏,传统观点都认为半夏善降逆止呕,其实不然。《本经》载半夏辛平,辛则能散,色白则入肺,试问何降之有呢?现在的大夫,治呕必用半夏,这是不懂药理造成的。仲景治呕,经常半夏与生姜同用,半夏色白入肺,所以能宣发上焦气机;生姜色黄入胃,所以能宣发中焦气机。治呕必用生姜,却未必都用半夏,比如桂枝汤治“鼻鸣干呕”就没有用半夏(半夏、生姜同用以治呕,是因为上焦为中焦之出路,所以在宣发中焦时多同时宣发上焦)。治咳必用半夏,却未必都用生姜,如麦门冬汤治“火逆上气”就没有用生姜。反观现在的大夫,治咳却喜欢用杏仁,认为杏仁为止咳之良药,却不知道杏仁味苦,苦则能泄,容易伤人正气;而且咳只是肺气宣发不利,而不是气机壅滞,只要宣发即可,无需降逆,所以仲景在治咳时不用杏仁,只有在治喘时才用。治咳不宜杏仁,陈修园在《神农本草经读》已经对此进行过辨析,可以参考。更可笑的是有些伤寒学者在研究《伤寒论》时,一见到方中有用半夏的,就说这个方证有痰,动不动就痰啊、湿啊、瘀啊的,其实《伤寒杂病论》中是很少谈及痰的,半夏最主要的功效在于宣发上焦气机,而不是通俗的化痰除湿啊、降逆止呕啊等等的。

小青龙汤方后的加减法,颇多可疑之处。麻黄乃温表散寒之药,不可替代;半夏乃治咳之要药,又怎么能轻易的去掉呢?恐怕这些加减法也不是仲景原文所有的,古人早就有人对此提出怀疑了。至于小青龙汤证的或然症,其实之药对症用药即可:渴者加瓜蒌根,下利者加葛根,小便不利者加茯苓,喘者加杏仁即可。

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。(41)

《金匮》云“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴者,心下有水饮故也”,所以,水气在心下则可以不渴。小青龙汤证主症为发热而咳,若服用小青龙汤后反而出现口渴,这是因为小青龙汤中多用辛温之药的缘故。服汤口渴,说明药效开始产生,所以说“寒去欲解”,这是张仲景在示人以观药效的方法。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100)

前面所言,都是体实之人外感后的辨证论治,那么如果是虚人外感呢又该如何论治呢?虚人外感,不堪攻伐,若欲伐之,必先补之。虚人伤寒,土虚则木往乘之,所以阳脉涩而阴脉弦;木来乘土,所以腹中急痛,治当先补其中,扶土以御木,方用小建中汤;若不愈,是木旺胜于土虚,治当平木,方用小柴胡汤。

小建中汤方

桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓;内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成,桂枝汤本为调和营卫之剂,更加用芍药三两益阴,胶饴一升补阳,诸药合用,共奏平补阴阳之效。

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)

心中悸而烦者,悸为阳虚,烦为阴虚,阴阳俱虚,治当平补阴阳,方用小建中汤。

伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

上条所言者只是“心中悸而烦”,此条所言,则是“脉结代而心动悸”,“悸而烦”较之“心动悸”轻重自别。心动悸者,心阳虚则发为心悸;阴虚不能涵阳,则发为心动。心动悸者,其实就是宗气外泄的表现。《经》曰:宗气者,所以贯心脉而司呼吸者也。宗气不足,不能行血,所以脉结代。这是心之气血阴阳俱不足,较之上条“心中悸而烦”的阴阳俱虚,其程度又有所加重。治当气血阴阳俱补,方用炙甘草汤。

炙甘草汤方

甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 桂枝三两(去皮) 生地黄一斤(酒洗) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓;内胶烊消尽,温服一升,日三服。

炙甘草汤中君用炙甘草补脾胃以生宗气,重用生地黄滋阴以涵阳,阿胶补心血,桂枝温心阳,人参补虚,生姜助桂枝以解表,大枣合炙甘草以补脾胃。诸药合用,共奏滋阴涵阳、益气补血之效。

通行本《伤寒论》中炙甘草汤中尚有麦冬、麻仁,恐怕是传抄错误造成的。本证属气血阴阳俱不足,以上诸药已足以滋阴涵阳、益气补血,又何必再用麦冬、麻仁呢?或许有人会说本病多见有便秘,所以宜加麻仁润肠通便。其实不然。麻仁之所以能润肠通便,全在于它的质地富含油脂,所以才能润肠通便;而油脂是不溶于水的,所以麻仁润肠经常捣泥为丸,如今却用以入汤剂,又怎么会有润肠通便的作用呢?

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)

太阳表热循经入里,蓄于胞中,与血互结,则发为“太阳蓄血证”,所以少腹当急结。《素问"至真要大论》云“诸躁狂越,皆属于火”,所以表热偱督脉入脑,则可见狂症。因邪热轻重的不同而有如狂与发狂之分:热重者则发狂;热轻者则如狂。“太阳蓄血证”属血热互结,若血能自下,则热能随血而出,所以能自愈。对于“太阳蓄血证”的治疗,如果表热尚未尽解的话,治疗时宜先外后里,先解其外,后治其里,以免先攻其里导致里虚而表热内陷。

本条原文治用桃核承气汤,恐怕有错简。本证但见“如狂”,而非“发狂”,说明热势不盛,为何要用承气汤呢?热势不盛,当以活血化瘀为主,正宜抵当汤,因此,恐怕此条的方证与下条抵当汤方证有错简。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)

太阳表证六七日,表证仍然未解,表证未解,其脉当浮,如今却见“脉微而沉”,说明表热已经不全在表,已有部分入里,不结胸,少腹硬满,则说明邪热随督脉入于胞中,发为蓄血证。胞中并非膀胱,所以虽少腹满而小便仍然自利;蓄血证,血自下者则能自愈。发狂,说明其热势较盛,治疗当泻热活血并行。原文用抵当汤,恐怕是桃核承气汤的错简。

桃核承气汤方

桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

抵当汤方

水蛭(熬) 虻虫各三十个(去翅足,熬) 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下,更服。

桃核承气汤与抵当汤都是活血化瘀之剂,都用大黄、桃仁活血化瘀,只不过桃核承气汤证症见“发狂”,且“表证仍在”,所以配以芒硝软坚通便泻热,桂枝解表;而抵当汤证则症见“如狂”,“少腹急结”,所以配以虻虫、水蛭一升一潜,共奏活血化瘀之效,因其“外解已”,所以不用桂枝。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)

现在的学者在谈及黄疸发黄时,经常提到“瘀血发黄”,恐怕就是由此条而来的。但是瘀血真的能够发黄吗?仲景在后文提到“小便自利,其人如狂者,血证谛也”,试问蓄血证既然小便自利,还怎么能发黄呢?其实仲景在此处提出身黄,只是为了鉴别饮证与血证:二者都有少腹满、脉沉结,然而饮证还可以见到小便不利、身黄;而血证则小便自利。因此,身黄一症,当属饮证所有,而非蓄血证所有。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)

正如上条所言,伤寒“太阳腑实证”与“太阳蓄血证”都可见到少腹满,二者的鉴别要点在于小便利否,小便不利则为蓄水证,若小便自利则为蓄血证,治宜急与活血化瘀,方用抵当丸,而不能用其他药。

抵当丸方

水蛭二十个(熬) 虻虫二十个(去翅足,熬) 桃仁二十五个(去皮尖) 大黄三两

上四味,捣分四丸,以水一升煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者,更服。

抵挡丸的组成与抵当汤同,只有剂量与服法稍微有异。历来医家论此方,都说“峻药缓攻”,以求长效。其实不然。这个方剂是一剂药分成四丸,煮散服用,然而散剂较之于汤剂,一可敌五,张锡纯《医学衷中参西录》记载:水蛭入散剂较之入汤剂,五分可抵二钱;石膏吞服,较之煮汤,一可敌十。因此,散剂之于汤剂,其力有数倍之差。如今一剂分为四丸,煮散,其力实不输于整剂入汤,所以说抵挡丸之力并不逊于抵挡汤。或许有人会说:丸者缓也,所以本方之力较缓。其实也不然,丸剂之所以力缓,是因为和丸的媒介是蜂蜜,蜂蜜甘,甘者缓,所以丸剂才会力缓。现在抵挡丸中并未加蜜,何缓之有呢?

“不可余药”,如果作“不可剩药,连滓吞服”解,则显然指的是服用法,就应当放在方后注中,如今却置于条文之中,显然并非这个意思。应当解释为“不可服用它药”。仲景治瘀诸方中,恐怕以此方最为力峻。如果抵挡丸证轻于抵挡汤证,只要减轻抵挡汤的用量即可,何必大费周折制丸煮散呢?所以说“不可余药”应当解释为不可服用其他药,因为没有其他药能比这个方剂更能活血化瘀的了。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(46)

太阳伤寒,法当发汗,方用麻黄汤。服汤后其人却“发烦,目瞑”,甚者鼻衄,这是因为表寒郁闭太甚的缘故,表寒郁闭太甚,所以用麻黄汤时可能激发郁热,导致郁热不从汗解,反从鼻出,发为鼻衄,热随血出,这就是通常所说的“衄以代汗”。

太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。(47)

伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)

脉浮紧者,属太阳伤寒,治当发汗解表。然汗为营阴,汗血同源,若要发汗,需要顾及营血的盈虚与否,所以仲景在这里告诫我们,如果见到尺脉迟的,说明营血不足,在这种情况下就不能单纯的使用发汗的方法了,以免更伤营血。

咽喉干燥者,不可发汗。(83)

淋家,不可发汗,汗出必便血。(84)

疮家,虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。(85)

衄家,不可发汗,汗出,必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。(86)

亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。(87)

仲景发汗解表法诊治思路析

发表者:马家驹 276人已访问

时间:2016-02-25 来源:中国中医药报 作者:马家驹 李雪

    感冒,为感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表现为表证,因此为医者,当能治表证,善治表证。

    仲景《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表,或表里双解,为表证的治疗原则。强调先解表的条文有:46条“八九日不解,表证仍在,此当发其汗”;56条“其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”;152条“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之”;164条“不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞”;170条“伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤”等。而表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。

    邪有外感、内伤的不同,如外感六淫的风寒暑湿燥火,内有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但由外感入者居多,或邪气直接侵袭,或内伤基础上外感。邪气外感具有由表入里、由浅入深的发生发展过程,如《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公所言:“君有疾在腠理,不治将恐深。”

    若表证不愈,则病邪入里传变,或表证治疗不当则变为“坏病”。因此对于表证的治疗,临床需要高度重视。首先重视祛邪外出,这也是为何仲景在《伤寒论》中反复告诫有表先解表的原因所在。

    前几日,笔者治疗一位中青年男性,感冒3天,发热1天。初起鼻塞流涕,服用中成药类的感冒药后,有汗出,但鼻塞流涕并未缓解,后出现发热、咯吐浓痰。诊治时虽然考虑已服药而汗出,但鼻塞、流涕仍在而表证未解,故仍然给予小青龙汤加减,具体处方为麻黄10克,杏仁10克,桂枝10克,清半夏20克,陈皮20克,苍术15克,茯苓15克,生薏米15克,败酱草15克,生姜三片。嘱啜粥、温覆,一剂全身汗出而症状大减,热退,再调理而愈。

    此案给我们的提示,有四:

    一者,治疗外感疾病,必须遵循有表先解表的治则,或表里双解。若表证未除而治里,则变证百出。仲景在《伤寒论》中反复告诫,诸如“所以成结胸者,以下之太早故也”等。

    二者,有汗桂枝无汗麻黄,但并非绝对。临床上判断表证的有无,是否存在桂枝汤证、麻黄汤证,并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看,若有麻黄汤证,即使有汗出,也可以用麻黄类方,如临床上对于肺炎发热的患者,笔者常辨证采用大青龙汤、小青龙汤加减,以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。

    《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”,其中无汗的麻黄汤中麻黄为三两。但有汗出而喘的麻杏甘石汤中麻黄为四两,续自汗出的越婢汤中麻黄为六两。在表里双解的大青龙汤中麻黄亦是六两。麻黄用量都比解表发汗峻剂的麻黄汤中麻黄量大。为何?皆因药物配伍问题。因麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤中有石膏等药物佐治,削弱了麻黄的发汗作用,故而麻黄量大,也可用于汗出的表证。故而麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证,若表未解,有麻黄证,便可使用。

    如本案虽服成药后有汗出,但表证依然存在。据证给予小青龙汤加减。

    三者,表证给予解表剂时,一定要高度重视辅汗法的应用。辅汗理论源自《伤寒论》桂枝汤方后注:“服已,须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽……若汗不出,乃服至二、三剂。”后世从方后注提炼出辅汗法,如啜粥、温覆、连服等。据临床经验,在解表剂时给予辅汗法,能够明显达到遍身汗出的解表疗效,反之发汗解表效果较差。

    四者,避免大汗、过汗伤阳。邪气在表,通过发汗、解表、解肌等,达到汗出而解,因此在某种程度而言,正胜邪而祛邪外出的标志就是“汗出”,汗出是邪气祛除的标志。但临床发汗要达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”,要注意“不可令如水流离,病必不除”,因“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”同时也可避免大汗、过汗伤阳。

    总之,表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病,需高度重视表证的治疗,给予合理的解表治疗,以截断病势,缩短病程。仲景条文虽简,但蕴含着丰富的治则治法,故前人曰《伤寒论》398条即398法,值得临床细细体会。

灵活理解运用伤寒论关于表里证先后治则治法(转载)

发表者:赵东奇 8人已访问

关于表里先后治则治法的情形有一下几种:

一、先表后里:

伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒论》第106条.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者尚未可攻,当先解其外。外解已但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

伤寒论》175 条曰:“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

否则可能误治:

伤寒论》第134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也;医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气,躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之;若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利者,身必发黄。

44条.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。

45条.太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

43条.太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。

131条.病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。

132条.结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

151条.脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。

因此,原则上,应先解表后攻里,尤其不可妄行清热泻下。

二、表解而里和

伤寒论》32条.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。

三、表里同治

表里俱寒可表里同治:

46条.伤寒表不解,心下有水气,咳而发热,或渴或利或噎,或小便不利,小腹满,或微喘,小青龙汤主之。

163条.太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

四、先里后表

里证危急者,可先里后表

伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

124条.“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸, 其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。”

上述病情急迫,有成脱证、动风的倾向,且抵挡汤证与桃核承气汤证对照,即知后者病情较缓,所以先解表。

伤寒论机圆法活,前后呼应,需反复揣摩,才能领悟圣人“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方......为《伤寒杂病论》......若能寻余所集,思过半矣。”这番序言的良苦用心。

来自:事不宜急缓则圆  > 《伤寒杂病论》

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