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学好《伤寒论》的三部曲  

2016-08-10 23:08:01|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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学好《伤寒论》的三部曲

2016-08-10 肖相如 读经典传承创新
版权声明:本文原创和首发于微信公众号:中医肖相如(ID:xiaoxiangru0011),尊重知识和劳动,无需授权即可转载,但是请务必注明原作者。

《伤寒论》成就了无数名医,也难倒了无数想成为名医的学子。不学好《伤寒论》就不可能成为真正的中医。怎么才能学好《伤寒论》呢?背原文、抓特异性方证、理解张仲景原意。这就是学好《伤寒论》的三步曲。

1背原文

不背会原文是不行的,仅仅背原文是不够的。

凡是要跟我学中医的人,我的研究生,徒弟,或者我教过的学生,入门的功夫就是背《伤寒论》。

如果不愿意背《伤寒论》,就不要说想学中医。学中医必须学《伤寒论》,学《伤寒论》首先要背会原文。对于《伤寒论》,不背会是不可能真正理解的。初学时先记住,不理解没关系,只要记住了,最终是可以理解的。如果记不住,说理解也是没有用,打开书理解,合上书记不住,临床时就不会用(难道临床时病人等你去翻书翻手机???)。

如果你记住了第379条“呕而发热者,小柴胡汤主之”,其实你已经会用了,见到发热与呕吐的病人,用小柴胡汤就好了,即使还没有理解也没关系呀,你可以慢慢去理解。

《伤寒论》就是语录式的条文,前面是证,后面是方,记住了原文,就可以用了。用了就有效,学习的兴趣和信心自然就有了。

很多人学不好中医的原因就是没有学好《伤寒论》,学不好《伤寒论》的原因就是不肯下苦功背,总是想理解,希望理解了就能记住,结果总是事与愿违,不能登堂入室,一辈子徘徊在中医的门外。

我认真地学了6年《伤寒论》。
前3年是因为我要考湖北中医学院《伤寒论》专业的研究生,主要的时间就是背《伤寒论》,背到提到条文号码就能背出原文,提到原文就能说出条文号码。考上湖北中医学院的研究生以后,跟着李培生、梅国强两位恩师又学了3年《伤寒论》。工作以后在中国中医研究院研究生部和北京中医药大学教《伤寒论》,一辈子在学习、教授、运用《伤寒论》。

现在很多人看不上死记硬背,认为要先理解后记忆,甚至认为不记忆也没关系,因为需要记的东西可以通过智能化设备来解决,有一个手机所有要记的东西随时都可以找出来。

然而,医生就是力气活,主要的知识都必须先记住,经典的原文要背会,中药的性味、归经、功效、主治、禁忌、用法、用量必须记住,方剂的药物组成、药物用量、功效、主治、煎服方法也必须记住,经络循行、穴位必须记住,这些记不住,当医生就悬了。

不是不需要理解,而是首先要记住。

2抓“特异性方证”

《伤寒论》由条文组成,条文主要讨论证和方的关系。下面以桂枝汤证的部分条文为例进行讨论。

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)
太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16)

《伤寒论》主要由这样的条文组成。条文中没有六经辨证的特征,也没有辨证论治的特征,有的只是证和方。

绝大部分的条文格式相同,即前面是证,后面是方,证方相连,方证同条。这就是方证。这些条文的主要内容是证和方,讨论的是证和方的适用程度。

对一个方而言,和证的关联程度有以下几种:
1. 有的证是特异性的适用等级,即可以达到方到证除的特效,就是“主之”;
2. 有的证是一般适用等级,就是“宜”;
3. 有的证是可能适用等级,就是“可与”;
4. 有的证是不适用等级,就是“不可与”。
这就是《伤寒论》条文的主要模式。

以上是关于桂枝汤证的部分条文,讨论的都是证和桂枝汤之间的关系,即什么证可以桂枝汤主之,什么证宜桂枝汤,什么证可与桂枝汤,什么证不可与桂枝汤。

“特异性方证”,就是方和证之间具有特异性的关联,可以达到方到证除的特效,具有精准、快捷、高效的特征。

「方到证除」 通俗的说法是药到病除,但药到病除适合于形容西医的特效,因为西医以病为治疗单位,以药为治疗手段;中医以证为治疗单位,以方为治疗手段,也有以药为治疗手段的,如单方,或叫单行,但很少。

证是中医的治疗对象单位,方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定了疗效的好坏。而“特异性方证”,是证和方之间关联程度最高的级别,也是中医学所能达到的最好疗效,即方到证除,亦即特效。

《伤寒论》中,凡是“主之”的方证,绝大部分属于“特异性方证”,是方证中的精华。学习《伤寒论》首先要抓住“特异性方证”,还要在此基础上,根据《伤寒论》的原意,结合临床实践不断拓展、发掘“特异性方证”。掌握的“特异性方证”越多,临床疗效就越好。

《伤寒论》的核心是方证,方证中的精华是“特异性方证”。

3理解张仲景原意

先看一则桂枝汤的验案。

患者刘某某,男,45岁,因受凉出现发烧,体温37.8度,无汗,恶寒,头痛后部明显,脖子难受,鼻塞流清涕,大便不成形,咽不痛,口不渴,舌质淡有齿痕苔薄白,脉浮弱。平时大便唐,容易拉肚子。

处方:桂枝15克,白芍15克,生姜5片,大枣12枚,炙甘草6克。1剂,用水1200毫升,煮取600毫升,分3次温服,药液的温度稍高,有微微烫口的感觉,服药后10分钟,喝200毫升热稀粥,盖被子睡觉2小时,全身出微汗而愈。

这个病人是无汗的,怎么可以用桂枝汤?
这就要弄清楚张仲景的原意。

关于桂枝汤的功效,张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”显然说明,桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质,就不可能真正学会桂枝汤的运用。

那“解肌”意思是什么呢?

历版的教材中有两种解释。一种是“解除肌表之邪”;一种是“解肌祛风,为发汗之缓剂”。这两解释没有说清楚“解肌”的真正意思。

我给大家一个定义:解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系,恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌,还有肌肉的意思。

桂枝汤证和麻黄汤证相比,病深一层,从所属脏腑来看,麻黄汤证在肺,治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃,治疗目的在于补脾胃。所以,桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。

① 从组方分析,桂枝汤属于辛甘温之剂,除了具有解肌祛风的作用外,还可调补中焦,强壮胃气。

桂枝辛甘温,除可解肌祛风,温通血脉外,尚可温补脾胃,《神农本草经》谓“主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”。
生姜辛温,除可助桂枝散邪外,还可温中健胃。
甘草甘平,益气健脾。
大枣甘平,补脾益胃,滋营养血。
芍药酸苦微寒,养血敛营,《神农本草经》谓“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。
全方五味药,都有补脾胃的功效。

② 服桂枝汤后要求啜热稀粥,资谷气以补脾胃。

可见,桂枝汤解肌祛风源于调和营卫,调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健,气血充沛的基础上,用桂枝通调卫气,则腠理开而汗出邪去;用芍药收敛营气,则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度,腠理开而发汗祛邪,邪去则腠理合而汗自止。

章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说:“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身,融表里,调阴阳,和气血,通经脉。”明确了以上道理,我们就可以广泛使用桂枝汤了。

可以这么理解,脾胃虚弱的人感受了寒邪以后,表现为发热、汗出、恶风、脉缓者,就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现,基本表现。所以,见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。

反之,虽然没有中风的典型表现,但是病人在感受寒邪的同时,有脾胃虚弱的表现,或素体脾胃虚弱而感受寒邪者,也是桂枝汤的适应证。这就是对原文第42条的解释。

《伤寒论》第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。

太阳病,外证未解,治疗原则应该是发汗。脉浮弱,显然不适合麻黄汤之发汗,用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧,当然要用麻黄汤。这是根据脉象判断病机,选择治法的示例。还应该注意的是,如果脉浮弱与恶风、汗出并见,用桂枝汤是毫无疑问的;但,即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见,也提示正气不足,用麻黄汤发汗应慎重,用桂枝汤解肌更稳妥。

理解张仲景的原意,也是拓展“特异性方证”的主要途径。根据以上理解,仿《伤寒论》成例:脾胃虚弱感受寒邪者,桂枝汤主之。

这就是学习《伤寒论》的三步曲,你记住了吗?

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