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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

略谈《伤寒论》的救阴法+《伤寒论》相关辨证十三法 原创 聂天义+为何《伤寒论》中不用黄芪?  

2016-07-26 11:50:28|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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略谈《伤寒论》的救阴法

《伤寒论》(以下简称原书)中寒化证居于首位,故有“伤寒法在救阳”的说法。其实,深究全论大法,“救阳”固属占主导;而“救阴”的治法亦散见全书,往往为初学《伤寒论》者所忽略。对于后世温病学的发展,亦有其极为重要的影响。本文就论中的救阴法,结合临床运用,归纳整理如下,以供初学者参考。

清热救阴
凡外感热病,邪热入里化燥,势必伤阴。如原书说:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”又说:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

(按:上述两条应参合其他白虎汤证原文的精神)前者因表邪入里,化热伤津,热邪充斥,病势亢盛,故而出现“四大证”;后者热邪内伏,热深厥深,即所谓“热厥证”。二者热邪有内外之别,而其热盛化燥,劫灼津液,则是一致的。所以,均可用白虎汤重剂以撤其热,保存津液。

张锡纯说:“方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴……”张氏善治伤寒之学,对石膏研究至深,用白虎独具卓识,值得效法。

再进而言之,论中用白虎及其加人参的目的,均在于保存津液以救阴。因为大汗大渴脉洪大之症,为热邪充斥,势必伤及阴津,故加人参以益气救阴。同时,后世从热盛伤血的病机着眼,以白虎为基础,加人凉血清热的犀角、玄参,改名为化斑汤,突出其清热凉血化斑的作用,是有临床意义的。

此外,伤寒善后劳复中,有因伤寒虚羸少气,欲呕吐者,用竹叶石膏汤例。本法亦属救护胃阴,益气降逆。笔者体会,方中半夏一味,因其性味辛燥,若热病后期胃阴不足,仍嫌其过燥,可代之以竹茹或枇杷叶,似更贴切。
病案举例:刘某,男,25岁,农民。

病者初则感冒,咳嗽,发热,自以葛根、荆芥、山栀等家常药,煎汤频饮,汗出热退。次日,继之高热,体温39.6°C,汗出,咳嗽气憋,胸痛,痰色黄稠,口渴饮水,大便未解,小便黄短,脉象浮弦而数,舌苔黄略干,拟用银翘白虎汤加减:

银花15克,连翘10克,知母10克,生石膏20克,桑皮15克,全瓜蒌15克,黄芩10克,芦根30克,杏仁10克,前胡10克,甘草6克,水煎日二剂。

二诊:服上药后,热退渴减,咳嗽胸痛等症依然,守原方再进一剂。

三诊:热已退净,唯咳嗽、胸痛未除,痰色黄稠,大便已通,溺少,脉仍数,舌苔薄微黄,继以清肺止咳,平其余波。用前胡10克,沙参10克,百部10克,杏仁10克,桑皮15克,瓜蒌壳15克,冬瓜仁30克,甘草6克,桔梗10克,进三剂而愈。

泻热存阴

伤寒邪热入里,病传阳明,其人多汗,津液外泄,胃中燥热,大便必硬。此乃阳明化热成实,病机中心在胃肠,病变的因果关系是,热邪内聚胃肠,气机阻滞不利,致成里热实证。

所以,原书说“……腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便硬也,大承气汤主之。”论中承气汤的临床特征,约之为:潮热、谵语,手足汗出,腹胀满痛,不大便等症,即前人所谓“痞满燥实坚”的意思。

故应攻下逐实,以存胃阴。用承气者,以大黄、芒硝泻热,以厚朴、枳实行气,泻热行气并用,使之达到清热顺气,泻热以存阴的目的。但必须明了,阳明有急下三证,其症虽只提“目不了了,睛不和”,以及“发热汗出多”等,其所述之症,似乎可下的腹征不足。

然而,这些需急下的表象,正是热盛于内,热极阴伤至甚的特征,非急下釜底抽薪,不能制其燎原之势。故尤在泾强调:“……治之者,如救斗然,迟则正被伤矣。”所谓正被伤,即指阴液耗竭的意思.

如不急于攻逐胃肠之实,势必损伤胃阴,故阳明三急下法,旨在救护胃阴。还必须指出,论中攻下逐热大法,无疑是对胃肠实热结聚之腑实证,可以取得急下存阴之功。

但若严格地分析,此法只能撤胃中之热,尚不足滋胃中之阴,故温病家合攻下与滋阴法同用,如增液承气等既清热又滋阴,两者配合,相得益彰,实在是发伤寒之未备,值得借鉴。

病案举例:魏某,男,32岁,工人。

病者因烧伤面积达80%以上而入院。症见神志模糊,时而烦躁不宁,手足扰动,口渴引饮,唇裂齿焦,大便秘结,小便短赤,舌苔焦黑而干、中心黄黑,脉弦实而数。体温39.8°C。本病因于烧伤,火热销灼,热毒化火,故以承气合黄连解毒汤加减:

生大黄10克,元明粉10克(冲),枳实10克,黄连10克,黄芩10克,麦冬15克,石斛10克,生地30克,炒黑山栀10克,银花15克,连翘15克。即服频饮。日进两剂。

服上药头煎后,神志稍定,躁扰略减,病人入睡,约2小时许有便意,即下柏油样大便,溏粪异臭。继进第二煎,病人又入睡,其状酣静,呼吸均匀。醒后又进第二剂。大便连续泻下5~6次,量不甚多,色黑稀溏。
第二天,病者已清醒,体温降至37.8°C,脉数弦实减,舌苔薄黄,遂减药量,再进一剂。第三天,体温正常,饥而思食,进稀粥养息调理。后结合西药外治,逐渐恢复。

润燥养阴

阳明有胃强脾弱的脾约证。因为弱者受强者之约束,气馁不用,脾失转输,不能布津,但输膀胱,所以小便数,大便硬。程郊倩说:“脾约者脾阴外渗,无液以滋,脾家当先自干槁,何能以余阴荫及肠胃?

所以胃火盛而肠枯,大肠坚而粪粒小,麻仁丸宽肠润燥,以软其坚,欲使脾阴从内转耳。”程氏指出本证是脾阴不足,胃火燥盛。因其津伤有热,所以采用麻子仁丸润肠滋阴通便。此外,论中尚有少阴咽痛证,亦属阴虚津耗,虚热内扰,故以猪肤汤清虚热,止咽痛,使之润燥以滋阴。

病案举例,王某,男,56岁,干部。
病者素质瘦弱,大便经常不畅,有时3、4日一行,少腹微胀,粪如羊矢。舌苔少质偏红,脉细弦。他无特殊证候。拟用润燥滋阴法,仿麻子仁丸增损:

酒大黄6克,枳壳10克,厚朴6克,生地15克,制首乌15克,白芍10克,杏仁10克,火麻仁15克,玄参15克,白蜜一匙冲服。上药嘱其隔两日服一剂,共服六剂。后访视,半年之内均无便秘。

降火滋阴
少阴有阴虚阳亢,心烦不得卧的黄连阿胶汤证。本证是少阴热化证,推究其病机,关系到手足少阴的心与肾。肾属水,心属火,水不升,火不降,心肾不交,所以不能安寐,故心中烦、不得卧。不过,心烦与不寐,又是相互影响,互为因果的。因为心烦而影响睡眠不能安卧,因为不能安寐而使心烦益甚。

故欲求其安寐,必先除烦,而除烦又务在滋肾阴制心火,黄连阿胶汤方是清热滋阴并行,确为交通心肾之良方。

但应指出,本方与栀子鼓汤主治相同,其鉴别要点是:前者为阴虚阳亢,其舌质必红绛,且或干燥乏津,并无热扰胸膈的见症;后者为热扰胸膈,其舌苔多见黄苔,并有心中懊憹、心中窒、心下结痛等症。所以,后者宣清郁热,前者降火滋阴,不能不辨。

病案举例:章某,女,53岁,干部。
病者有肺结核病史。长期间歇低热,寝汗,五心灼热,夜不成寐,烦躁多梦,大便干燥,小便黄,舌苔薄黄、质红,中心少苔,脉细弦而数,拟用降火滋阴的黄连阿胶汤加味:

黄连6克,黄芩6克,白芍10克,阿胶15克(烊服),生地15克,知母6克,丹皮10克,百合15克,浮小麦30克,鸡子黄一枚(冲)。

服上药五剂,诸症悉减,夜能安睡,继以清肺养阴调理。

利水育阴
阳明病篇有“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”的阴虚有热、水气不利之症。这里的发热、渴欲饮水,与白虎加人参汤证的机理似雷同,其辨证鉴别之处,在于小便利与不利。

小便通利而烦渴大汗,属热灼津伤,应以白虎加人参汤清热生律;小便不利而无大汗出,是阴虚有热而水气不利,故以猪苓汤清热利水滋阴。

同时,论中指出“汗出多而渴者,不可与猪苓汤”的禁例,学习时应从这一禁例中得到启示,猪苓汤的主要作用是利小便,旨在清泄下焦湿热,育阴润燥。所以,临床上凡下焦湿热,要使之利水而不伤阴,猪苓汤法是最为恰当的。

病案举例:髙某,女,干部。患慢性肾盂肾炎,因体质较弱,抗病能力减退,长期反复发作,经久治不愈。发作时有高热、头痛,腰痠、腰痛,食欲不振,尿意窘迫、排尿少、有不快与疼痛感。尿检査:混有脓球,上皮细胞,红、白细胞等。导尿培养:有大肠杆菌。

道医辨证:此属淋病范畴,是湿热浸及下焦。即予书原方。

猪苓12克,茯苓12克,滑石12克,泽泻18克,阿胶9克(烊服)。水煎服六剂后,诸症即消失。并服肾气丸类药物,以扶正而巩固疗效。

柔肝复阴
论中以酸甘配伍而达到柔肝复阴的目的。其代表方是芍药甘草汤。芍药酸苦,甘草甘平,酸甘既能化阴,又能养血,是柔肝复阴之首方。吴遵程说:“芍药甘草汤,甘酸合用,专治荣中之虚热,其阴虚相乘,至夜发热,血虚筋挛,头面赤热者之神方。”
的确如是,本方在论中记载甚详,临床运用亦广。原书中治伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦微恶寒、脚挛急,并治腹中不和而痛等症,皆取其酸甘合化,柔肝缓急。

由于本方长于滋养阴血,和营止痛,作用专一,所以,用其主治脚挛急,是因为肝主之筋,营阴不足,不能濡养筋脉所致,故以酸甘配合,柔肝以复阴。

病案举例:王某,女,50岁,农妇。
病者患脚挛急抽筋一年多,天气寒冷发作更甚,每隔一二日发作,甚或毎晚均发,发作时腓肠肌抽搐起包块,务必用手揉擦,使劲伸脚踏着床沿,或起床行走,才能缓解,有时一晚发二次。痛楚难艰,面色淡黄,舌淡少苔,脉细略弦。拟用柔肝养阴,益气活血法,以芍药甘草汤合当归补血汤加味:

白芍12克,炙甘草10克,生黄芪15克,当归10克,木瓜10克,牛膝12克,伸筋草15克。并针刺承山穴(双),隔姜灸五壮。

服上药及针灸后,当晚即未发。继进原方六剂,脚抽筋未复发,属近期显效。

通阳补阴
论中通阳补阴即是复脉法,见于伤寒脉结代,心动悸之证,用炙甘草汤主治。临床上结代脉并见,则多属于阴血大虚,真气不续的现象。而结代脉又与心动悸同时并见,是为气血虚弱、阴阳不足之证,故应通阳补阴,以炙甘草汤滋补阴血,通阳补气而复脉。吕(木茶)村说:方中“以炙甘草,坐镇中州;而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属,一派甘寒之药,滋阴复液;但阴无阳则不能化气,故复以桂枝、生姜,宣阳化阴;更以清酒通经隧,则脉复而悸自安。”本方养阴复脉,贵在滋阴补血之中,寓有宣通阳气。但认真深究,从炙甘草汤的功用主治来推论,实际是论中唯一的补阴大法。后世温病学家以本方化裁的加减复脉汤、大定风珠方等,使之发挥其救阴之所长,既取法于伤寒而又高于伤寒。

病案举例:陈某,女,21岁,学生。

患者自述心悸,胸闷气憋,尤其以阴雨天气压低,胸闷更甚。脉象结代,舌淡红润。心电图为:窦性心律,室性早搏。处方炙甘草汤加减:

炙甘草15克,党参15克,桂枝6克,生黄芪15克,麦冬10克,生地15克,火麻仁12克,阿胶12克(烊服),大枣4枚,丹参15克,以米酒煎服。每日一剂。

服五剂后,心悸好转,结代脉减少,气憋感亦显著减轻,守原方又进15剂,结代脉恢复,取得近效。

综诸上述,论中救阴大法,是全书治法的重要组成部分。概括起来,三阳病多外感热盛,病多在腑,以劫烁胃阴为主;三阴病多内伤杂病,病多及脏,以耗损肾阴为主。所以,论中救阴的特点是,三阳病救阴以护胃液,三阴病救阴以救肾水,这又是同中之异。此外,应当指出,论中“潜阳敛阴”法,确实是遗而未备,再则,原书的茯苓四逆汤之回阳益阴,四逆加人参汤等扶阳救阴,也包涵有救阴的一面,但因其毕竟重在救阳,这里就略而不论。
《伤寒论》相关辨证十三法 原创 聂天义
整体观是中医学的基本特点。中医在辨证思想方法上强调相关辨证,而相关辨证的原则正是中医整体观的体现。兹将《伤寒论》相关辨证法探讨于下。



一、六经相关辨证

《伤寒论》的六经病证是一个辨证体系。六经可以单独发病;也可以两经或者三经合病(同时发病);六经中某经病通过过经、传经涉及他经为病,则或为并病,或转属他经为病;三阴经病可不通过三阳经传变而为直中,“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。可见,对六经为病的种种类型,《伤寒论》是通过以症状为依据来辨证的。如“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴……至七八日大便硬者,为阳明病也”(187),此为太阴转属阳明。又“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴也”(269),则为少阳转三阴之证。

二、主从相关辨证

主症直接反映疾病本质方面,从症则从侧面印证主症的病机。因此,《伤寒论》十分重视主症的辨证,如小柴胡汤证“但见一证便是,不必悉具”(101)。故伤寒五六日,呕而发热者,即柴胡汤证具(149)。抓住了主症,也就掌握了主证,就可鉴别其兼证、变证以及夹杂症状。如桂枝汤加减方,便是桂枝汤主证发生兼、变证即夹杂症状的辨证变化。《伤寒论》亦重视从症对主症的辨证作用,如“自利不渴者,属太阴”(277),“自利而渴者,属少阴也”(282),则以不渴与渴之从症,作为主症自利的辨证关键。

三、量性相关辨证

疾病在发生、发展和变化过程中,由于人体阴阳消长和邪正斗争处在一个动态的过程,某些临床症状常呈现量性改变,《伤寒论》据此作为辨证的依据。如厥阴病属寒热错杂,其寒热之孰多孰少,对于辨证至关重要。“伤寒病,厥五日,热亦五日”其厥热持续时间相等,且第六日不厥者,则自愈(336)。而“厥四日,热反三日,复厥五日……寒多热少”,则其病为进(342)。《伤寒论》不仅重视相关症状的定量对比,而且还指出了同一症状在病变中量的变化所具有的辨证意义。“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”(279),可见对应其腹痛之时作与持续,程度之轻与重,辨证则有脾虚与胃实之别。

四、症状相关辨证

临床上某些症状常有关联,但病机不同,故《伤寒论》重视相关症状辨证。如烦与躁。“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”(239),此烦躁乃邪热炽盛,心神不安所致。“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也”(269),其躁烦则为少阳传入三阴之候。但是,烦与躁也有不同时发生的,故又当深入辨证。“少阴病,恶寒而躁,时自烦,欲去衣被者”,其烦为阳气来复,正与邪争之兆,故可治(289);而“少阴病,四逆,恶寒而身 ,脉不至,不烦而躁者”,此躁乃真阳败绝,心神散越,故死(298)。

五、类证相关辨证

《伤寒论》中,许多证似同而实非。如大、小结胸证,寒实结胸证,痞证,脏结等,它们或致病之因相同,或发病部位相近,故《伤寒论》重视类证的辨证。指出痞证是心下痞,“按之自濡”(151);小结胸证是“正在心下,按之则痛”(138);大结胸证是“心下痛,按之石硬”(135),或“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137);寒实结胸证是“无热证”者(141);脏结是“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋”(167)。又如脏厥是“躁无暂安时”,而蛔厥乃“静而复时烦”(338)

六、先后相关辨证

疾病的演变常表现为序性发展的过程,故《伤寒论》重视症状发生先后相关的辨证。如“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴……至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止”(278),此先烦后利,为正气奋起驱邪外出之征,故为必自止之自愈之兆;而“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者死”(300),此先利后烦,为正脱邪扰之危象,故死。又如厥证之寒热辨证,热与厥出现的先后关系极其重要。“伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。”(335)唐容川指出:“前热者后必厥,是言前热后厥,以热为主。”程郊倩强调说:“热在前,厥在后,此为热厥。”反之,先厥为寒厥,后发热则为阳复之兆(331)。

七、水血相关辨证

太阳腑证有蓄水与蓄血的不同,“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也”(126),可见《伤寒论》以小便不利与利为辨证关键。但是,蓄水证之小便不利、水毒内停与瘀热互结,又可导致蓄血证;而蓄血之瘀热在里,阻滞下焦肾与膀胱,致肾气不固,水府热结、气化失司,亦可出现小便不利,甚则尿少尿闭之蓄水证。故吴又可说:“小便不利,亦有蓄血者,非小便自利便为蓄血也。”因此,《伤寒论》对二者之辨在于早期鉴别。

八、二便相关辨证

肾司二便,故二便关系密切。《伤寒论》亦重视其相关辨证,特别是在阳明腑实辨证上至关重要。“小便数者,大便必硬”(244),所以,在不大便六七日时,须视其小便利,方知其屎定硬,才可与攻之之法(251)。在阳明病大便硬时,“当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也”(203)。可见,通过小便之利与不利,对大便之硬与不硬的辨证,有重要的意义

九、摒除相关辨证

《伤寒论》在辨证过程中,通过摒除相关阴性征,促进对辨证结论的肯定。“伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”(39)即辨证为大青龙汤证之身重时,必须摒除少阴证之身重。为了摒除相关病征,以确切辨证,《伤寒论》有时应用测试法。如“阳明病……若不大便六七日”,与小承气汤服用后,腹中不转矢气者,则除外“初头硬,后必溏”,方可辨证为阳明腑实之证(209)。

十、体质相关辨证

《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”可见,体质状况在发病中关系极大。“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”(102)此伤寒表证初起,未经汗下误治即见悸烦症状,乃患者素体阴阳气血两虚,阳气虚则悸,阴气虚则烦,故治当温养中脏,补虚和里,使气血两调,外邪亦能自解。同时,体质盛衰还影响疾病的转化。“发汗后,恶寒者,虚故也:不恶寒但热者,实也。”(70)妄汗之后,在体虚之人则易成虚证;在阳旺之人,则易化燥伤津转为阳明实证。

十一、时空相关辨证

人与自然环境息息相关。因此,人体疾病的发生、变化、转归与自然变化密切相关。《伤寒论》开时空相关辨证之先河。如干姜附子汤证之昼烦夜静(61)成无己指出:“阳旺于昼,阳欲复,正不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠。夜阴为主,阳虚不能与之争,是夜则安静。”故辨证为阳虚阴盛。天之阴阳亦能助人之正气抗邪外出而病愈。因此,《伤寒论》有“发于阳,七日愈;发
于阴,六日愈”(7),以及六经病各有“欲解时”等辨证之说。

十二、信息相关辨证

病之变化,不可胜数,当其疾病表现错综复杂,扑朔迷离时,《伤寒论》通过诊断性治疗的反馈信息以指导辨证。如对“反能食”的厥证,若食以索饼后,暴热来出而复去者,则为除中(332)。又如通过饮水后的吐、呕、哕的不同反馈信息,以判断病变部位,水入则吐为太阳蓄水(74);渴饮水而呕乃太阴伤寒(98);饮水则哕为阳明中寒(226)

十三、治法相关辨证

《伤寒论》中某些方剂的加减变化,实际上是从治法相关的角度指导了辨证。如太阳病误汗致心阳虚,治当温通心阳,以桂枝甘草汤适心阳虚表现为心下悸、叉手自冒心者;如伍以潜镇安神,则为桂枝甘草龙骨牡蛎汤,适心阳虚较重,致心神浮越而心悸烦躁者如佐以镇惊安神,兼涤痰浊,则为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,适心阳亏虚,水饮浊痰上扰之心悸、惊狂、卧起不安等。同一治法引起疾病的不同变化,亦是治法相关辨证的一个方面。

( 注:本文中所引用的字句,凡未标明出处者,皆引自《伤寒论》。括号内的序号为《伤寒论》中所对应的条文的序号,以供参考)

正如题目中所说,我一直有这样的疑问,在学习《金匮要略》中看到了一些使用黄芪的方剂,例如防己黄芪汤,黄芪桂枝五物汤,甚至后世王清任的补阳还五汤中(使用黄芪的量是其他药加起来的6、7倍)。今天仔细的查询了一下,发现岳美中前辈已经有蛮多相关的描述:


黄芪是当今应用最广泛的一种补药,因为它应用最广泛,所以有的人在临床上应用得漫无标准,超出了它的应用范围,不能发挥黄芪本来的长处。现在我根据古代翔实可信的文献记载,结合临床实践,归纳其适应症,非敢云必当,不过是启其端绪,愿与大家共同商讨,因为中医学术蕴藏实多,极待发掘,提出黄芪的应用问题供参考。


黄芪的应用:


一、治疗慢性衰弱症: 在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪,这一个问题,已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪?何以《金匮要略》中凡七见,而在《伤寒论》虽属三阴症,亦绝对不用?这必有它的理由,后来读邹澍的《本经疏证》,谓《伤寒论》绝不用黄芪,假如汗出亡阳,一用黄芪,也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼,是以实表说黄芪,亦未能详尽其理。自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》,发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪,在《金匮要略》则罕用四逆,《金匮要略》治虚寒证,除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外,则概不使用。是因为黄芪必须多服久服,才能有效,不像附子干姜,才下咽则其效立显呢?到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看,可以肯定说,黄芪对于急性衰弱病,绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量,而对衰弱性病则有它一定的疗效。


二、治衰弱性肌表病: 《金匮要略》中用黄芪的七方,除黄芪建中汤治里虚外,其余六方,如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤,防己茯苓汤,乌头汤,黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等,皆治肌表水湿之证,且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”,而“虚劳里急”,小建中汤也有主治之文,则黄芪是主治“诸不足者”,颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸,而方中并无黄芪,足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓:“黄芪,主治肌表之水也”,可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍,但专谓主治肌表之水,我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之,黄芪五物汤所治之“血痹”,不一定有水;黄芪建中汤所治之“诸不足”,也不一定有水,而桂枝加黄芪汤所治之黄疸,更不一定有水。可是这三个方虽不必治水,确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之,它能治自汗盗汗是治表虚,绝非治水。邹澍解释说,防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者,特能引营卫中气,营卫中气行,邪气遂无以干,则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱,是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复,则停水自去,汗出止,水去汗止,是其结果,并非其因,东洞谓主治肌表之水,乃倒果为因,未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风,《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风,及风痹之用黄芪,实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤,主治毒风顽痹,手足不遂,身体偏枯,半身不遂不仁;又三黄汤主治中风手足拘挛,百节疼痛,又黄芪酒主治偏枯,黄芪酒主治八风十二痹,皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显。


三、治中气下陷: 中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》,《营卫生会篇》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,并咽,而布胸中”,腹肠为脾胃所司,苦泄与鸣,中气下陷,亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以主,故不用焉。”是水谷之气生于脾,可称脾气,亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度,以致发生体倦盗汗,言语无力,食少无味,微热心烦,脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤,谷气不胜,中气虚馁,体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气,通会于肌腠之元真,脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》,以治当时现实常见病症,甚有功于世。其中创制之补中益气汤,能补中气,亦即是能补脾胃之气,通会肌腠之元真,以之治饥饱劳役,脾阳下陷,气怯神疲之疾患及疟久脾虚,清气不升,寒热不止者,每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁,乃方中参术的职事,黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者,东垣谓内伤者,上焦阳气下陷为虚热,非黄芪不可。然则补中益气汤之应用黄芪,仍未出仲景用黄芪之范畴,不过在视于方剂的组织法度与配伍品味如何,而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者,于蒲黄丸中,用黄芪固下焦之卫,认为这样地黄麦冬始得合而奏清热之功,并借其升阳以达表,而水府之热,遂以投清热而除,这是善于组织与配伍的,后人于补中益气汤中加知母、黄柏,以治清阳下陷之尿血;加赤石脂,以治气虚之慢性脱肛,加龙骨、牡蛎、茜草,海螵蛸,以治脾气下陷之带浊症,都有效验。中气下陷的患者,常有小腹重坠感,在劳作时更显,且同时表现呼吸短促,这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤(是根据东垣补中益气汤所制出的,方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、党参等)颇有捷效。


四、治痈疽久败疮: 《神农本草经》载:“黄芪,味甘微温,主痈疽久败疮,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘。”张寿颐曰:“黄芪为固表主药,甘温之性,专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久,正气衰微,故为久败……溃久元虚,或虚寒之体,可以四君,六君、保元,归脾等方,随宜择用。”此外,有谓黄芪用于肾炎,可以消除尿蛋白,用于消渴症(糖尿病),可调节新陈代谢。


黄芪的禁忌: 阴虚身热者勿用。表实有热,积滞痞满者忌。上焦热甚,下焦虚寒,及病人多怒,肝气不和,痘疹血分热甚者,均忌。朱丹溪说:“黄芪补元气,肥自而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者服之,令人胸满,宜以三拗汤泻之”。胸满用陈皮亦可解,在黄芪方剂中佐以陈皮,可免胀满之弊。


对于黄芪会造成表实的问题,胡希恕以及其他前辈都多有描述。个人理解,经过实践验证的,应该是对应皮肤营养剂的《金匮要略》中的诸方剂,《医林改错》中的补阳还五汤;对应提升中气的补中益气汤和升陷汤;对应痈疽久败疮的张锡纯的内托生肌散;而对于慢性衰弱病的治疗,我自己还没有找到相应的提法....,需要继续研究看看。:)


不过,可以肯定的是绝不能固执的以为黄芪(包括当归、人参、地黄)为补药,郑钦安在《医法圆通.卷四》中专门有一篇《客问参芪归地辩论》讨论这点,主要的观点如下:仲景伤寒论中一百一十三方皆为补药,因其所主之方,所垂之法,所用之药,专意在祛邪以扶正,不闻邪去之后另有补药。病无论乎男女老幼,药无论乎平常奇异,价贵价廉,只求先生认得阴阳,用得恰当,则尽善矣,何必多求?

 

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