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日志

 
 

论《伤寒论》六经关于阴阳气多少的若干问题 齐鲁伤寒名家姜建国工作室  

2016-06-23 21:03:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者/姜建国
审定/曲夷 ⊙ 编辑/孟冠辰
 
摘要:本文例举三阳阳明、三阴阴气、阴尽阳生等三个问题,论证“阴阳气各有多少” 这种分类理论在《伤寒论》中的具体应用。主要内容包括:
①阳明病篇第一条(179 条)“三阳阳明”是以阴阳气之多少为依据分型,否定了传统的成因和来路说。
②通过对比论证三阴 病口渴,即太阴病的“自利不渴”,少阴病的“自利而渴”,以及厥阴病的“消渴”,以证明太阴 阴气较多,少阴阴气较少,厥阴病阴气最少的分类理论。同时论证少阴热化证是从“虚则补 之”的角度提示保护少阴之阴的重要性,少阴急下证则是从“以攻为补”的角度提示保护少阴 之阴的重要性。
③根据《内经》厥阴为“两阴交尽”及“一阴至绝作朔晦”的理论,提出厥阴主枢的观点。并论证“厥阴病”之所谓“千古疑案”的思维误区,确立五大本证及厥阴病篇由本证 和疑似证组成的观点。提出:《伤寒论》的六经辨证包含有复杂性辨证论治思维,是“授人以渔”培养上工的最好教科书。读经典、多临床、善思维是成为高级中医师的必备条件。

经常有学生问:少阳病既然位于半表半里,为什么排在阳明病篇之后?这是不了解三阴 三阳概念的来源及其涵义的缘故。《素问·天元纪大论篇》曰:“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳也。”这就是一阴一阳演变为三阴三阳的根据所在。太阳为三阳,阳明为二阳,少阳为一阳;太阴为三阴,少阴为二阴,厥阴为一阴,六经即是根据阴阳气三二一的顺序而排 列的,同时反映了阴阳气由盛而衰、由实转虚的规律。明晰阴阳气的这种分类,对于深刻理解《伤寒论》的一些问题大有裨益。下面举例论证之。

1 三阳阳明的问题

阳明病篇有一个非常特异的现象,这就是“阳明之为病”的提纲证(180 条)不在第一条,而是位于第二条,这明显与其它五经病不同。为什么会这样呢?只有详细分析、正确理解阳 明病篇第一条(179 条)的真实含义,才能揭开谜底。可惜的是,由于忽视了“阴阳气各有 多少”这个阴阳分类量化的涵义,我们的注解出现了偏差。

179 条云:“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳病,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳 明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”多数注家包括数版教材,对于此条的注解,均从“成因”和“来路”着眼。意思是,凡从太阳病转来的阳明病,就称之为“太阳阳明”;从少阳转来的阳明病,就称之为“少阳阳 明”;阳明本身自发的阳明病,就称之为“正阳阳明”。

问题是:其一,太阳阳明仲景称之为“脾约”,脾约的意思是,脾不能为胃行其津液而导 致胃中燥化大便结硬。脾属太阴,如果说来路,那应该称之为“太阴阳明”。其二,少阳阳明明显是误治伤津导致胃中干而形成的,可是检阅原文发现,真正发汗伤津转属阳明病的,主要见于太阳病(181、185 条),少阳病反而很少有误治伤津化燥的论述,若执著来路的话,少阳阳明应该称作“太阳阳明”才是。其三,说正阳阳明属于自发的阳明病,完全是臆猜,缺乏论证根据,连为什么称“正阳”也未讲清楚。

那么,“病有”三种“阳明”的本意是什么呢?应该是分类,即阳明病分为三种类型。分类 的根据又是什么呢?应该是“阴阳气各有多少”。也就是说,三阳阳明的分类,与六经(三阴 三阳)的分类如出一辙,也是仲景运用《内经》阴阳气量化理论的又一证例。阳明病的基本 病机可用“热、燥、结、实”概括之,燥结实三者无大差别,而阳热之多少则有明确的区分,所以以此作为分类证型的标准。 

详细地分析,还应会通阳明病全篇。
其一,先讲太阳阳明脾约,三阳比较,太阳阳气较多,247 条专论脾约时讲的“浮则胃气强”,就是阳气较多的意思正因为阳热较多,麻子仁 丸中用了大黄。但脾约证仍以脾津不足致胃肠干燥为主要病机,所以,主药为麻子仁,剂型 为蜜丸,治法为润下。
其二,再讲少阳阳明,少阳之本意是阳气较少所以少阳阳明主要是误治伤津化燥导致的大便难,对比太阳阳明证阳热更少。此与233 条讲得“若发汗,小便自利者,此为津液内竭”前后呼应。似这种一时性的、纯属伤津的、阳热更少的阳明病,连内服药也不需要,运用导下法,即仲师所谓“虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。”
其三,按太少阳明命名之规律,正阳阳明应该叫做阳明阳明,称为“正阳”则意义更为明确,因为“正”字,包含正式、正规之意。阳明为“两阳合明”,所以正阳阳明应该是阳明病中,阳热最盛、同时也是病情最重的证型,毫无疑问就是被称之为“胃家实”具有攻下作用的承气汤证。而正因为“胃家实”的承气汤证,最能反映“两阳合明”的特点,因此也是最为典型、最具有代表性的阳明病;正因为“正阳阳明”胃家实是最为典型的阳明病,所以又进一步分类出大小调胃三种承气汤证;又正因为“正阳阳明”的胃家实是最具代表性的阳明病,所以将“胃家 实”拿出来,于180条作为阳明病的提纲证。这就是阳明病篇先分类后提纲的根本原因所在,与太阳、少阳病篇先提纲后分类正好相反。如此前后条文,理论一致,逻辑严密,层层相因。明白于此,则为什么阳明病提纲证列于第二条、为什么“胃家实”不包括白虎汤证、为什么提纲证的意义是存在的等一系列争论和疑难问题也会迎刃而解。

2 三阴阴气的问题

三阴病以阴气之多少,呈三阴、二阴、一阴层层递减的顺序列李克绍先生曾以太阴主津液、少阴主精气、厥阴主阴血,来说明为什么称为三二一阴的道理,因为人体津液最多,精气次之,阴血又次之。仲师的本意是这样的吗?明白这种本意有意义吗?我们作一分析。

 三阴病以阳虚作为基本病机和临床表现,但是既然以阴气各有多少分类三阴的,就必然反映阴气多少的问题。例如:三阴病多有下利证,下利就是体液外泄,所以下利每多伤阴,伤阴每多口渴。但是检阅仲师原文,就会发现三阴病的口渴是具有很大差别的。我们先谈太少二阴,太阴病是“自利不渴”,少阴病是“自利而渴”,这显然是一个前后条文语气一致的鲜 明的对比。(厥阴病即使不下利也渴的问题下面专门讨论)这个对比所揭示的旨意是什么呢? 毫无疑问,就是太阴阴气较多,少阴阴气较少。可惜对此注家及教材对阴气多少的理论有所忽视,原文的分析并未到位。太阴病“自利不渴”的注解尚可以,均从“脏有寒”以及太阴主津液的角度进行分析,而对少阴病“自利而渴”的机理,则仅仅从阳虚失于温化津液难以上承解释,这显然是忽视了“阴气较少”的问题。同时也与阳虚寒证的口渴,一般不会有津亏化燥因 素的惯性辨证思维有关。

众所周知,“保津液”是《伤寒论》重要的学术思想,可以说少阴病篇是对这种学术思想 阐发最为突出的病篇。除了“自利而渴”外,还有少阴热化证和少阴急下证。少阴热化证是从“虚则补之”的角度,提示保护少阴之阴的重要性;而少阴急下证则是从“以攻为补”的角度,提示保护少阴之阴的重要性。仲师之所以如此周全详尽的论述保护少阴之阴,其根本原因就 是少阴“阴气较少”也

少阴急下证尚属争论的问题,争论的焦点,是先病阳明波及少阴、还是先病少阴波及阳明。其实,孰先孰后并非问题的本质,大家只是拘于表面在做文章。问题的本质及思维的关键在于:阳明病篇本来已经论述了三条急下证,也提示了急下存阴的重要性,仲师为什么还要在少阴病篇复列三条急下证?其用意究竟是什么?结论只能是提示我们:辨治少阴病不但要关注阳气,更要时时刻刻关注阴气;辨治六经病需要保存津液,更要时时刻刻保护少阴之阴。因为少阴为病不但阴气较少,而且关乎心肾也

3 阴尽阳生的问题

按《内经》开合枢的理论,少阴应该主枢,我不太同意这种说法。原因有两点:一是按 照“枢”的本意,少阴不具备枢转的功能;二是少阴主枢的理论,根本不能指导临床。何况《内 经》开合枢的理论本身就有争论。我的观点是,厥阴应该主枢。

按照“阴阳之气各有多少”的理论,厥阴为“两阴交尽”,属于阴气最少的“一阴”。正因为如此,太阴病“自利不渴”,少阴病“自利而渴”,到了厥阴病,即使不下利也会口渴,而且是 “消渴”(即口渴程度更为严重)。又按照事物发生发展的规律,物极必反。厥阴既为“两阴交尽”,就会发生阴尽阳生的现象。《内经》用月亮的盈亏变化说明这一道理,既“一阴至绝作 朔晦。”“一阴”,即厥阴;“至绝”,就是发展到极点之意;“作”,就是发生之意;“朔”,即阴历每月的最初一天,月亮生出一线光明,也就是阳;“晦”,即阴历每月的最后一天,月亮没有一丝光明,也就是阴。月亮由最后一天的“晦”(阴)转为最初一天的“朔”(阳),就是阴 尽阳生。全句的意思是,厥阴发展到尽头,就会像月亮一样发生阴阳转换的现象。阴尽生阳,阴阳转换,就是“枢”的功能和表现,所以说厥阴主枢。一日之中,阴尽生阳之时是子时,这就是所谓的“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”;一年之中阴尽生阳之时是冬至。这就是所 谓的“冬至一阳生”

可知,半夜子时是厥阴阴尽生阳之时,也是厥阴转出少阳之时。正因为如此,厥阴病332条讨论厥热胜负预后,云“后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。”之所以“夜半愈”,显然根据厥阴子时阴尽生阳的特性而推测的;也正因为如此,厥阴病篇又有“呕而发热者,小柴胡汤主之”的论述,之所以“小柴胡汤主之”,显然病属厥阴转出少阳,也就是阴尽 生阳。厥阴主阴阳之枢,具有阴尽生阳、阴阳转换的理论,可以直接指导临床的辨证论治。大凡半夜发病者,即可从厥阴与少阳辨治。有报道如半夜发热、半夜咳嗽、半夜饥饿等,用小柴胡汤或补肝汤治愈,无疑就是运用了这种理论。

厥阴与少阳互为表里,厥阴主阴阳之枢,又可与少阳主表里之枢相呼应。正因为厥阴与 少阳都具有主枢机的特性,所以厥阴病与少阳病临床都会有“往来”的症候表现。所不同的是,厥阴病是“厥热往来”,少阳病是“寒热往来”。而“往来”的临床表现,生动的体现了“枢”的特点和功能。

理解厥阴主枢、阴尽生阳的理论,对于平息何为厥阴病之争,也大有裨益。关于厥阴病,陆渊雷称之为“千古疑案”,足证问题之疑难程度。其实,大家久争不决,关键是分析思维和 逻辑思维出了问题。要搞清楚何为厥阴病,
第一个思维的前提,是要搞清楚何为厥阴?因为只有明白了“厥阴”的概念,才能进一步谈到“病”;
第二个思维的前提是,评价厥阴病的标准,因为只要有了“标准”,才能进一步谈到衡量和确定厥阴病。厥阴的概念,大致包括四个方面的内容:
一是厥阴为一阴,为两阴交尽;
二是厥阴主枢机,主阴阳转换;
三是厥阴在脏腑,为肝与心包络;
四是厥阴与阳经,和少阳为表里。
前面的两个内容与阴阳气化相关,后面的两个内容与脏腑功能相关。
明白了厥阴的概念,就会得出评价厥阴病的标准:
一是反映厥阴主阴阳之枢,具有阴尽生阳特性,此属气化为病;
二是反映厥阴所主脏腑,即肝与心包病,此属脏腑为病。

其实,其它五经病的确立,也未出此标准。如阳明病,气化属热属燥,脏腑属胃属肠,即胃肠燥热相结的疾病。评价标准既然已经得出,用此标准去衡量厥阴病篇的条文方证,只要符合这个标准的,就是厥阴病;不符合的,就不是厥阴病。

我们会发现,符合气化为病的,有厥阴提纲证(寒热错杂)与厥热往来证;符合脏腑为病的,有厥阴厥逆证(当归四逆汤证与加吴茱萸生姜汤证)、厥阴热利证(白头翁汤证)、厥阴寒呕证(吴茱萸汤证),以上五证是真正的厥阴病,也是所谓的厥阴病本证。本证一旦确立,就会发现,除了五大本证,厥阴病篇的其它寒热错杂、厥、利、呕证,均属于疑似证(类似证) ;又会发现,五大本证中,除了厥热往来证,围绕其它四大本证均有相应的疑似证。原因是只有厥阴主阴阳之枢,因此只有厥阴病才会出现厥热往来,其它经病不可能出现此证,因此不需要疑似鉴别。明于此则知,尽管从表面看,厥阴病篇杂乱无章,确有“杂凑”之嫌(陆渊雷语),其实主要是由本证与疑似证组成。只有抓住本证与疑似证这两条线,若网在纲,就会发现厥阴病篇有条不紊,“千古疑案”之说自然冰释。

通过以上《伤寒论》“阴阳气各有多少”理论具体运用的分析,提示我们:既然是仲师“撰用《素问》、《九卷》”,就不能不追朔《内经》有关阴阳气各一分为三的根据所在;既然是六经辨证,就不能不深入了解三阴三阳的内涵和运用。换言之,只有理论和思维的问题解决了,《伤寒论》的一些疑难争论问题也会迎刃而解。遗憾的是,当前中医学术界或多或少存在“重实用轻理论”的倾向。更为严重的是,在中医教育界还存在“重知识传授轻思维培养”的传统。这些理论与思维的问题不解决,中医的发展不容乐观。我一直认为,《伤寒论》的六经辨证是最为灵活的辨证,包含有复杂性辨证论治思维,是“授人以渔”培养上工的最好的教科书。我还认为,深厚的基础理论(读经典)与丰富的临床经验(多临床),固然是高级中医师的必备条件。还要加上更为重要的一条,即灵活的辨证思维。只有读经典、多临床、善思考三者具备, 才有可能成为高级中医师。而要达到这个高度,就目前而言,不潜心研读《伤寒论》,无疑是痴人说梦。


【文章来源】
本文摘自《仲景医学求真》

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