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张灵素谈治疗“太阳病水饮症”为何去桂枝  

2016-06-19 00:49:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张灵素谈治疗“太阳病水饮症”为何去桂枝

伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,龛龛发热,无汗,心下满痛,小便不利者,宜桂枝去桂加茯苓白术汤。”是太阳病夹有水饮的论治。

“头项强痛,龛龛发热”,是太阳中风的表现。太阳中风应有汗出,但本条却无汗,反而增加小便不利,气化不利,水饮可能内结。又兼有“心下微痛”,看来是水饮停于心下。再往回推,饮停心下,津液不能外达皮毛故无汗,不能下输膀胱故小便不利。既然是病在心下,如果单纯发汗,就会空耗津液而水饮不开,故服桂枝汤无效。心下满痛却不表现为“胃家实”,因此下之也无益。

本病治疗的关键是行水散饮。水饮一散,水精四布,即可汗出而解。张仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤主治。方中以茯苓、白术行水散饮,芍药破结利尿,甘草补中,姜、枣调和荣卫。全方以散水饮为目的,小便通利,水饮既开,药到而病可除。

过去的不少《伤寒论》注家认为本方应去芍药,不应当去桂枝。理由是桂枝发汗解肌,温阳化气,与太阳病不矛盾,去了桂枝如何发汗解表?且本证又有心下满痛,应当参考21条胸满者去芍药的治法减去芍药才是正理。

先不谈这种认识有无道理,但凭本条的字面来理解一下。

本条开头就讲“服桂枝汤,或下之”,可是“仍头项强痛,龛龛发热,无汗”。已经服用服桂枝汤,为什么无效呢?可见桂枝虽能通阳发汗,但在水饮内结的情况下,却不一定起到应有的化气作用。

再联系67条看就明白了。67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。发汗则动经,身为振振摇者”,已经明确指出水饮结于心下,发汗则可能“动经”而出现心下逆满、气上冲胸、起则头眩、身体不时摇动的后果。

因此笔者有理由认为,水饮内结证采用汗法不是正确的治疗方法,可能有“发汗动经”之虞。因此避免“发汗动经”是不用桂枝的关键。

28条不用桂枝,而67条茯苓桂枝白术甘草汤却用了桂枝,又为什么呢?这要仔细推求病机。

67条是停饮证,是因为吐下之后脾阳受伤,脾虚不能制水而致。脾不散精,水停心下故心下逆满;阳气被遏,欲争而饮阻,故气上冲胸;清阳不升,浊饮不降故头眩;脉沉紧亦主停饮。治疗应助阳化饮,因此可以用桂枝以温阳化气。而28条却是有表证存在,而阳气不虚,故不用桂枝,直接驱散水饮就可以了。

至于胸满去芍药,是针对胸阳受挫讲的。芍药具开泄之性,胸阳不足的当然要去之。而28条“心下满痛”是水饮内结之满,不是胸阳受挫之满,是实证而非虚证,芍药根本不在禁忌之例。相反用它更有利于破结止痛、通利小便,故不必去之。

我的这种认识有没有道理,太阳水饮症到底用不用桂枝,靠大家在实践中验证吧。碰到这种情况我是不用桂枝的,有效。

一家之见,惶恐贴出。如有离经背道之嫌,弃之可矣。

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