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漫谈《伤寒论》类方研究对中医学术的影响+研究《伤寒论》脾胃病的类方运用规律  

2016-06-15 05:01:48|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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漫谈《伤寒论》类方研究对中医学术的影响

发表者:李宗强 73人已访问

伤寒论》类方研究对中医学术的影响

把《伤寒论》原有的以六经为纲的编次顺序,改为以方剂为中心的分类形式;从逐条解释原文,转向归纳分析方证药证,这是18世纪以后《伤寒论》研究的主要方向。

一、溯源

最早以类方形式全面编集《伤寒论》的是著名伤寒家柯韵伯。1729年(清雍正七年),他的《伤寒来苏集》作成。他认为“仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入”,而历代注家或随文敷衍,或奇说巧言,违背张仲景心法。遂根据《伤寒论》中有“太阳证、桂枝证、柴胡证”等名词,采用以方名证,以经类证的方法重编,即以方证名篇,再附以原文。又列举六经脉证总纲,某方证为某经所重者,即分列于某经。如桂枝汤证、麻黄汤证列于太阳脉证下,栀子豉汤证、白虎汤证列于阳明脉证下。继柯韵伯而起,主张类方研究更彻底的是著名医学家徐灵胎。1759年(清乾隆二十四年),徐氏“探求三十年”的心得之作《伤寒论类方》终于定稿。他认为,张仲景当时著书,“不过随症立方,本无一定之次序”,故《伤寒论类方》“不类经而类方”,共分十二类,每类先定主方,然后附以同类诸方,共分桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类,六经脉证则附于书末。柯、徐两氏之后,有王旭高(1789-1862)的《退思集类方歌诀》,左季云的《伤寒论类方汇参》(1927),江苏省中医研究所的《伤寒论方解》(1959)以及近十年出版的《伤寒论方证研究》、《伤寒论汤证新编》、《伤寒论方运用法》、《中医名方应用大全》等,均采用了类方的研究方式。
    二、理论依据
    以方名证,方证相应,是类方派最主要的学术观点。理论依据如下:
    1、方证相应与否的鉴别是医者基本的临床技能,也是《伤寒论》的基本精神。与其他《伤寒论》注家不同,类方派所注意的并不是伤寒中风等病名,也不是六经脏腑等理论术语,而是《伤寒论》中最基本的内容——方证。《伤寒论》的基本精神是方证相应,是有是证便用是方。柯韵伯说:“仲景之主,因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法。”徐灵胎说,《伤寒论》是一本“救误之书”,而“误治之后,变证错杂,必无循经现证之理”。故张仲景当时著书,“亦不过随证立方,本无一定之次序”。所以,按六经、病名去编集《伤寒论》,均不如以方类证为合适。随证立方,与《伤寒论》中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的治疗原则是一致的。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”等也证实了张仲景的这种“以方证为中心”的临床思维方式。徐灵胎还说,以方类证的《伤寒论类方》能“使读者于病情药性,一目了然,不论从何经来,从何经去,而见症施治,与仲景之意无不吻合……”。这里的“见症施治”,便是辨方证施治。仲景之意,实际是《伤寒论》乃至中医学的基本精神。

2、方证是证的基本构成,而《伤寒论》的方剂分别与六经的表里、寒热、虚实、阴阳相对应,因此,掌握了《伤寒论》方剂的应用规律,便能掌握辨证论治的基本法则,临床上自然能应变无穷。徐灵胎曰:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽。”“方之治病有定”中的“方”,主要是指《伤寒论》“方”; “治病有定”的含义有二:一是指《伤寒论》方于应用指证有明确的规定,二是指《伤寒论》方证是六经、八纲等机体的反应状态的具体反映形式,与强调特异性的病名诊断相比,辨方证就是一种以不变应万变的方法。《伤寒论》是一部治疗多种外感疾病的著作,其中科学地记载了在外界致病因素的刺激下机体的多种机能反应状态及治疗方法。其中的方剂大多是经过数千年实践检验证明是有效的良方,这些方是“证的方”,而不是“病的方”。因而,《伤寒论》方证的研究显得更为重要。虽然研究的是方证,实际上是研究治疗方法及原则,这种寓思想于实证的研究方式,是与中医学极强的实践性相一致的。
    三、意义
    从中医学发展的角度出发,类方研究有其积极的意义。

首先,规定方证是中医规范化的基础,是医学发展的前提。长期以来,中医学的不规范现象是十分严重的。就《伤寒论》一书为例,宋代以后,注家日多,每家皆持一说,有主三纲鼎立说者,有主经络脏腑说者,有主气化说者,且编集体例也各不相同。至于对论中的条文更是意见不一。正如徐灵胎所说“后人各生议论,每成一书,必前后更易数条,互相訾议,各是其说,愈更愈乱,终无定论”(《伤寒论类方序》)。《伤寒论》研究以何为标准?如何规范?徐灵胎经长期研究,最后决定以方证入手,因为医者随证立方,最为具体,处方的组成、剂量、加减法,皆可以作出规定,特别是张仲景的方剂,于此规定甚严,“各有法度,不可分毫假借”。研究《伤寒论》的方证,无疑是研究中医学的临床规范,其意义不言而明。所以,徐灵胎对自己的研究成果比较满意,完成《伤寒论类方》以后,才在序文中写上“乃无遗憾”四字,柯韵伯对其《伤寒来苏集》以方名证的方法也充满自信,说“虽非仲景编次,或不失仲景心法耳”(凡例)。

其次,方证研究便于理解药性及方意,便于临床使用,正如《类聚方凡例》所言:“诸言以类就位……其方之用与药之能,可得而言矣。”《类聚方广义题言》也说:“类聚之旨,在审方意、便方用也。”徐灵胎也认为类方能使读者“于病情药性,一目了然”,不失为“至便之法”(《伤寒论类方序》)。类方使用的是比较异同的方法,由于《伤寒论》有关方证散在于条文中,前后参差,或隐于字里行间,故分类比较无疑是主要的研究方法。通过方证比较得出的药证,比《神农本草经》记载的内容为实用,更为详实,也更为科学。吉益东洞尚通过《伤寒论》方证的分类比较,研究了药物的使用指征,著成了颇有特色的临床药物学专著《药徵》。
    再次,方证的研究使《伤寒论》研究走出了传统的“以经解经”,而直接面对临床。长期以来,《伤寒论》一直被作为伤寒病的专书,其辨证论治的普遍原理未得到广泛的认识,一些问题长期争论不休,如《伤寒论》是伤寒专书抑是伤寒杂病合论之书?《伤寒论》仅为狭义伤寒而设,还是为广义伤寒而设?伤寒与温病别途还是寒温一体?若从方证的角度看,问题便是十分清楚的。有是证便用是方,着眼点不在病而在证,其适应范围当然不拘于伤寒一病了。柯韵柏明确地提出《伤寒论》中是伤寒与杂病合论,《伤寒论》方不仅仅合于伤寒,也能用于杂病,所谓“伤寒杂病,治无二理”,“仲景方可通治百病”,从而使《伤寒论》方的应用范围大大扩大了。同时,各家在方证的研究中必然突破《伤寒论》的范围,而汲取后世临床经验,如王旭高的《退思集类方歌诀》,即以徐灵胎的《伤寒论类方》为本,又附以《金匮要略》方,后世方及作者的经验方,共分24类;左季云的《伤寒论类方汇参》中汇集了临床常用的加减主治及各家应用经验,使《伤寒论》方更为实用。现代许多方证研究著作中更是大量引用建国以后有关《伤寒论》方临床应用的报道资料,充分体现了《伤寒论》一方治多病,一病有多方以及中医学异病同治、同病异治的特点。同时各家在研究中重视《伤寒论》原文而又不拘原文,使研究的立足点从文献转移至临床,《伤寒论》的错简重订与维护旧论的争论也变得无意义了。这不能不说是《伤寒论》研究的一大突破。
    四、实质

伤寒论》类方研究的实质是医学研究的实证化,即尊重前人的临床经验与事实,强调中医学的实践性。这种思想,对于促进中医学中临床实验医学的发展,提高中医学的临床疗效,有积极的意义。明末清初,我国学术界对空疏浮泛的宋明理学作了深刻的反省,“经世致用”的实学之风兴起,在这种学风的影响下,中医学界也开始重视整理应用前人的经验与临床事实,重视方剂药物的研究,特别是汉代医典《伤寒论》的研究,类方派正是其中的代表。

中医学是一种汉民族的传统文化,其中有大量的人文科学的内容,完全纯自然科学化是不可能的,也是有违中医学的本质的。但是科学实证是医学的基本精神,这点无可非议。作为一项传统的实证研究,在中医学的研究方面具有一定的地位。

研究《伤寒论》脾胃病的类方运用规律

发表者:赵东奇 2202人已访问

摘要:对《伤寒论》脾胃病的类方可归类为桂枝汤类方、泻心汤类方、大承气汤类方、栀子豉汤类方、小柴胡汤类方、茯桂术甘汤类方、四逆汤类方、白虎汤类方,并对类方的方证相关性进行探讨。 
  《伤寒论》主治或兼治脾胃病证的方剂有61首,遵循类方祖方及其衍生方之规律,可归纳为桂枝汤类、泻心汤类、大承气汤类、栀子豉汤类、小柴胡汤类、茯桂术甘汤类、四逆汤类、白虎汤类。笔者根据方证构成的四要素证象、证质、证治、证方[1],尤其是证候与方药的相对性,对类方进行方证相关性研究。
  1  脾胃病的类方归类
      对《伤寒论》主治或兼治脾胃病证的方剂有61首[2],按类方可归纳为8大类41方:①桂枝汤类方(6首):祖方桂枝汤,衍生方桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤、葛根汤、葛根加半夏汤;②泻心汤类方(5首):祖方半夏泻心汤,衍生方生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、旋覆代赭汤;③大承气汤类方(4首):祖方大承气汤,衍生方小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸;④栀子豉汤类方(6首):祖方栀子豉汤,衍生方栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子柏皮汤、栀子干姜汤;⑤小柴胡汤类方(5首):祖方小柴胡汤,衍生方大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤;⑥茯桂术甘汤类方(4首):祖方茯苓桂枝白术甘草汤,衍生方茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、五苓散;⑦四逆汤类方(8首):祖方四逆汤,衍生方四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤、理中汤,桂枝人参汤;⑧白虎汤类方(3首):祖方白虎汤,衍生方白虎加人参汤、竹叶石膏汤。
  2  脾胃病类方的方证相关性
  2.1  桂枝汤类方桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣组成,具有调和营卫,解肌祛风之功,主治太阳表虚证,见头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕等症(12,13条),兼治厥阴病下利腹满,霍乱病吐利止兼有太阳表证身痛不休者(387条)。桂枝加芍药汤为祖方倍用芍药活血通络,主治太阴病腹痛证“时腹自痛”;桂枝加大黄汤为祖方加大黄化淤通络导滞,主治太阴病之大实痛如腹痛剧烈,拒按,伴有便秘等证(279条)。小建中汤为祖方加饴糖,建中补脾,调和气血,主治太阴病阴阳两虚之腹中痛(102条);葛根汤为祖方加麻黄、葛根以增加解表兼有止利,主治太阳与阳明病合病下利证(32条)。葛根加半夏汤即为葛根汤加半夏以降逆止呕,主治太阳与阳明合病之呕吐证(33条)。
  2.2  泻心汤类方半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣组成,具有辛开苦降,消痞和胃之功,主治胃气不和,心下痞满不痛,可见干呕或呕吐、肠鸣下利等症(149条)。生姜泻心汤以祖方干姜少量,加生姜增强散结除水之力,主治水热互结之心下痞鞕,干噫食臭,腹中雷鸣,下利等症(157条)。甘草泻心汤则为祖方重用炙甘草以益气和胃,主治客气上逆痞,于痞、呕、下利外,更见水谷不化,心烦不得安等(158条)。黄连汤为祖方黄芩易桂枝,黄连加至三两而已,能清上温下,主治上热下寒之腹痛欲呕证(173条)。旋覆代赭汤方于生姜泻心汤中去干姜、芩、连,加旋覆、代赭而成,化痰降逆之力较强,主治痰气痞之心下痞鞕,噫气不除者(161条)。
  2.3  大承气汤类大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成,具有攻下实热,荡涤燥结之功,主治阳明腑实重证,见腹满作痛,绕脐痛,发作有时,不大便或大便难,或乍难乍易,燥屎内结,烦躁谵语,潮热多汗,手足濈然汗出,甚则喘冒直视,或如见鬼状,循衣摸床,苔黄焦黑,脉实大或滑数或沉迟有力(阳明篇论及有15条)。小承气汤为祖方去芒硝,枳、朴用量也减,泻热攻下之力较轻,主治阳明腑实,虽见潮热谵语,但以痞满为主者,或无潮热,“腹大满而不通”,为里虽实而燥结不甚者(213,214,250条)。调胃承气汤不用枳、朴,以大黄与甘草同煎,后纳芒硝,故泻热攻下之力缓和,主治阳明热结,燥实在下,而无痞满之证,见蒸蒸发热,或心烦,或谵语,为大便燥坚,痞满不甚,或腑实重证下后邪热宿垢未尽者(248,249,207条)。麻子仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药润下燥结,主治脾约证,见大便结硬,或数日不下,或便出不畅,饮食小便如常,亦有“不更衣十日,无所苦也”(247条)。
  2.4  栀子豉汤类方栀子豉汤由栀子、豆豉组成,具有清宣郁热之功,为主治热扰胸膈之良方,轻者见身热,心烦懊农,胸中窒闷不舒,重者胸中结痛;栀子甘草豉汤为祖方加甘草益气和中,治疗兼有少气者;栀子生姜豉汤为祖方加生姜降逆和胃止呕,治疗兼有呕吐者(76,77,78条)。栀子厚朴汤为祖方去豆豉,加枳实、厚朴行气消痞满,治疗邪热搏结胸膈至大腹兼有腹满之证(79条);栀子干姜汤为祖方去豉,加干姜温中寒,治疗热扰胸兼有中寒下利之证(80条)。栀子柏皮汤为栀子甘草豉汤去豉,加黄柏清热燥湿,主治湿热发黄证(261条)。
  2.5  小柴胡汤类方小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成,具有和解少阳之功,主治少阳证,见寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩等症(少阳篇涉及11条)。大柴胡汤为祖方去参、草,加大黄、枳实、芍药而成,兼有通下里实之功,主治少阳病兼有里实之重证,如呕不止,心下满痛或痞鞕,便秘或热利等症(103,165条)。柴胡加芒硝汤为祖方加芒硝泻下里实,较之大柴胡汤而力轻,主治少阳兼有里实误下后,胸胁满而呕,日晡潮热,微利等症(104条)。柴胡桂枝干姜汤于祖方去参、枣、夏、姜,加桂枝、干姜、牡蛎增强温化水饮之力,主治少阳病兼有水饮内结证,见往来寒热,心烦,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕等症(147条)。柴胡桂枝汤为祖方与桂枝汤合方而成,表里双解,主治邪入少阳,表证未罢,见发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕、心下支结等症(146条)。
2.6  茯桂术甘汤类方茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成,具有温阳健脾,化气降冲之功,主治脾胃气虚,饮停心下,水气上冲之证,见心下逆满,头眩短气,身为振振摇等症(67条)。茯苓桂枝甘草大枣汤为祖方白术易大枣,重用茯苓利水宁心,桂枝助心阳,降冲逆,其温通心阳,化气行水之力较强,主治心阳虚,心下悸,欲作奔豚证(65条)。茯苓甘草汤为祖方白术易生姜而成,取其温中散饮之力,强化通阳利水之功,主治水停中焦而口不渴者(73条)。五苓散为祖方去甘草,加猪苓、泽泻增强渗湿利水之力,具有化气利水,兼有解表之功,主治太阳蓄水之证,见头痛发热,烦渴欲饮,心下痞或水入即吐,小便不利等症(71~74,156条)。
  2.7  四逆汤类方四逆汤由附子、干姜、甘草组成,具有回阳救逆之功,主治少阴病,见四肢厥逆,恶寒踡卧,呕吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐等症(324条)。通脉四逆汤实为祖方,重用姜附而已,温阳驱寒之力更强,主治阴盛格阳,下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,而身热面赤者(317条)。白通汤为祖方去甘草加葱白以通阳气,主治阴盛戴阳证,见下利脉微,面赤等症(314条)。白通加猪胆汁汤为白通汤加人尿、猪胆汁成,而主治阴盛戴阳证服热药而发生格拒者(315条)。通脉四逆加猪胆汁汤由通脉四逆汤加猪胆汁苦寒性滑,益阴和阳,主治阳亡液竭之重证,见吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝等症(390条)。四逆加人参汤为祖方加人参益气生津,主治亡阳脱液证,见恶寒,脉微而复利,利止亡血也(385条)。理中丸(汤)为四逆加人参汤附子易白术,温运中阳,调理中焦,主治中焦虚寒之吐利、腹痛及霍乱(386条)。桂枝人参汤为理中汤加桂枝,温中而解表,主治脾胃虚寒而表邪不解,见下利而发热等症(163条)。
  2.8  白虎汤类方白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成,具有清热生津之功,主治阳明经热及三阳合病偏于阳明者,见壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,或腹满谵语等症(176,219条)。白虎加人参汤为祖方加人参益气生津,主治阳明热盛津伤,有口燥渴或大渴,口干舌燥而烦,欲饮水数升等症(168~170,222条)。竹叶石膏汤则为白虎加人参汤去知母、粳米,加竹叶、麦冬、半夏而成,清虚热,降逆和胃之力较强,主治伤寒解后,余热未清,气津两伤者,见“虚羸少气,气逆欲呕”症(397条)。
    
  对《伤寒论》较早系统进行类方研究者为徐大椿,著有《伤寒类方》,将《伤寒论》113方分为十二大类。他认为:“方之治病有定,而病之变迁无定。”当今也有类方研究者,如半夏泻心汤及其类方配伍规律的现代生物学基础研究,从复方整体的角度阐释药性理论、类方差异、君臣佐使、药味、药量与药效关系的配伍规律[3]。总之类方主要通过基本方的加减可反映仲景组方用药规律,并反映出与治疗病证的变化,通过方证相对研究,可对方剂的药物组成与配伍,与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性,反映出某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系,这是中医辨证论治法则之“魂”[4]。方证相关性研究应积极探索方证之间的关系,实现“理法方药的统一”[5],真正掌握中医辨证论治的精髓。
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