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《伤寒论》的寒热并用法  

2016-05-12 22:25:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》的寒热并用法(转载)

发表者:赵东奇 11人已访问

本文转载自中国中医药报 第2722期

      所谓寒热并用,指寒热异性药物合并使用。在八法中属温、清两法,又叫温清合法。寒与热、凉与温,药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样,则在同一方中配伍会减其寒热之性;若其归经不同、作用部位不一,则不会减其寒热之性。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”;又强调曰:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上,单纯热证或单纯寒证固然不少,但寒热互结、寒热错杂、寒热虚实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去,甚或热更重;单纯温阳则寒不退,甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调,方可并治。正如《医碥》曰:“寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者,非反佐则无以调和之。

    《伤寒论》实录方剂112方。其中寒热并用者达53方,占47.32%。其应用之广,可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的附子、干姜与大苦大寒的黄芩、黄连相配;又有辛温之桂枝与辛凉之葛根相伍。既有大热的附子与微寒的白芍相合;又有大寒的石膏与性温的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河,而且配伍精妙。其应用既灵活多样,又有其内在规律:

    取性取用 “性”指药物的四性,即寒热温凉。“用”指药物的功用。《伤寒论》中寒热并用的一些方剂,在选药组方时是既用其性,又取其用。如栀子干姜汤,用于上热下寒(热扰胸膈在上,脾胃虚寒在下)之“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者。”其中栀子性寒,功用清热除烦;干姜性热,功用回阳温中。该方用栀子是既用其寒性,又取其清热除烦之用,以清解在上之邪热:用干姜是既用其温性,又取其回阳温中之用,以温在下之脾胃阳气。二药虽然药性相反,但其作用相反相成、并行不悖,而且二药配伍后还有干姜监制栀子对脾胃阳气的损伤和栀子监制干姜对热扰胸膈的反作用。至于寒药热药孰多孰少、孰轻孰重,《伤寒论》方也很有讲究。原则上是依据寒热的主次、轻重而定。一般来说,为主、为重者,选用的药味多、用量重;为次、为轻者,选用的药味少、用量轻。如附子泻心汤,用三味大苦大寒之大黄、黄芩、黄连以泻热消痞,用一味大辛大热之附子温阳祛寒。黄连汤用一味大苦大寒之黄连清泄上热,用四味辛甘温之半夏、桂枝、人参、炙甘草以辛甘化阳,温其下寒。大青龙汤在麻黄、桂枝一派辛温药中,少佐一味辛寒之石膏,以外解表寒为主,内清里热为次。桃核承气汤在大黄、芒硝、桃仁苦咸寒以泄热逐瘀药中,少佐辛温之桂枝以助大黄、桃仁通行血脉。其应用非常灵活。

    去性取用 在《伤寒论》寒热并用的方剂中,有些方剂配伍之目的是去其性,取其用。去性的方法是通过配伍的变化使其性受制约。如麻黄杏仁甘草石膏汤,治表邪化热入里,壅遏于肺证。方中麻黄之辛温被辛甘大寒之石膏制约,去其温性,存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛温发汗峻药之麻黄,但不属辛温汗剂,而是辛凉重剂。黄芩加半夏生姜汤,治少阳邪热内迫阳明的呕吐下利。方中半夏、生姜之温性被重用的苦寒之黄芩所制约,去其温性,存其和胃、降逆、止呕之用。故黄芩加半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虚寒凝之手足厥冷,方中甘寒之通草被辛温之桂枝、细辛所制约,去其寒性,存其通经之用等等。

    对药配伍 指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配伍。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现,有的在《金匮要略》其它方中出现,有的在后世医家所创的名方中出现。对药配伍后,有的增强了疗效,有的扩大了功用,有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药,至今仍常用的有20多对。如桂枝与白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤),一温一寒,一散一收,调和营卫,平补阴阳,缓急止痛。桂枝与大黄(桃核承气汤、桂枝加大黄汤),一温一寒,通经化瘀,和络止痛。附子与白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、附子汤),一热一微寒,一燥一柔,刚柔相济,温而不燥,温阳利水,扶阳益阴,通痹止痛。麻黄与石膏(麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤),一温一寒,一宣一清,宣肺平喘,清热除烦,发越水气。黄芩与半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤),一寒一温,辛开苦降,清化湿热,散结消痞。干姜与黄连(干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、乌梅丸),一热一寒,辛开苦降,阴阳并调,散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤),一微温一寒,一宣一降,镇逆止呕,化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤),一温一寒,攻逐水饮,泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤),一温一寒,化痰散结,宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤),一温一微寒,一燥一润,养阴益胃,降逆止呕等等。

    反佐反治 《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。”反佐属中医反治法,源出《黄帝内经》,创用于《伤寒论》反佐法有二个内容:一是寒药中佐以热药以治热的病证;热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配伍反佐;二是“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配伍反佐。如通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁、白通加猪胆汁汤中的童便、猪胆汁,都属反佐药,是在大辛大热的温阳药中反佐以咸寒苦降,取“甚者从之”之意,具有因势利导、消除寒热格拒等的作用,用于正治不效,或服药格拒,或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当,常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰:“反治……热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”

    自张仲景创立寒热并用法之后,对后世影响很大。后世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(荆芥与薄荷)、荆防败毒散(荆芥与柴胡)、参苏饮(苏叶与葛根)、黄龙汤(当归与大黄)、温脾汤(附子与大黄)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遥丸(当归与白芍)、白术芍药散(白术与白芍)、四妙勇安汤,(金银花与当归)、左金丸(黄连与吴茱萸)、香连丸(黄连与木香)、虎潜丸(黄柏与锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黄芪)、安宫牛黄丸(麝香与牛黄)、越鞠丸(川芎与栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹参饮(丹参与檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黄连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、二妙散(黄柏与苍术)、六昧地黄丸(山萸肉与丹皮)等等,举不胜举。

    “寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则,迄今为止,仍有效地指导着中医临床实践。该法则不仅可用于常见病、多发病,而且对于多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直从事肾病的临床工作,在临床过程中,常用“寒热并用”法治疗肾病,得益匪浅。

    作者:李培旭,1957年9月出生。1974年开始在乡间行医;1976年被推荐到焦作卫校学习;1978年经考试选拔分配到焦作市中医药学校任教;1984年考入陕西中医学院读硕士研究生;1987年分配到河南省中医药研究院工作。现任河南省中医药研究院主任医师、肾病研究室主任。兼任河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员;河南省中医学会肾病专业委员会副主任委员。主要从事中医和中西医结合肾病的临床与科研工作。发表论文41篇,编写著作6部,获省、厅级科技成果奖5项。

《伤寒论》寒热并用方证探析

2008-12-02

摘要:寒热并用法,是张仲景对方剂学的一大创举,其科学 价值极高,值得继承与发扬。立足《伤寒论》半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等典型寒热并用方剂,进行病机及方药配伍规律之探析,从中审悟仲景治疗各种寒热杂证,既恪守 和解寒热,调和阴阳 的治法准则,又运筹帷幄,同中求异地把握各自个证特点,而随证施治的治学学范。

寒热并用法,是张仲景对各种寒热错杂而设置,其散见于《伤寒论》太阳病变中痞证、上热下寒证,厥阴病寒热错杂证等篇中。涉及的方剂有半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等。笔者不揣愚陋,试将各汤证作一病机及用药规律之探析。

1、寒热夹杂 中虚痞满 半夏泻心汤清热散寒扶中以消痞

《伤寒论》154条,用对比法将心下痞满而夹饮的半夏泻心汤证与水热互结所致的大陷胸汤证作了病症与病机方面的鉴别,强调了“心下满而不痛”是半夏泻心汤证特异性指证。《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治篇》对此作了更为详细的描述,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”综观两书, 仲景仅以“心下痞满、按之柔软而不痛”来概括半夏泻心汤证,似有失之过简。 根据临床实际情况,结合以方测证,本汤证 应当同时伴有干呕、肠鸣,下利,苔滑腻或白或黄等见证。朔其病因、病机,大凡源于两途。一为患体胃气素虚,随病势自然演变而来;二为医生误施吐、下,伤正而起。如是最终导致邪热内陷,脾胃升降失司,中虚痞满,寒热错杂的病机格局。由于在胃病性之阴大于阳,占据优势的阴的凝聚性、静性影响了胃气的下降而造成痞满、呕吐。由于在肠病性之阴小于阳占据优势的阳的温动性增强,促进肠道传化过速,而发生肠鸣、下利等症状。在治法治则上,仲景法度严谨,施半夏泻心汤以辛开苦降,寒温并用。

半夏泻心汤,由半夏、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣组成。方中重用半夏降逆止吐,配以干姜助半夏温胃和中。二药相伍,增强胃中阳的温动性,且直接降低胃中阴的凝聚性、静性,从而增强开痞散结之力, 由于邪

热结于肠中,为引苦寒泄热之品入肠, 配芩、连煎煮而不浸渍,以降低肠中阳的温动性而止下利肠鸣; 因其中虚,用参、枣、草养脾胃之正气,促进减弱的阴阳得以平衡。本方实为寒温并用,补泄兼施,集泄热、散寒、扶正于一体的经效良方。

2、上热下寒 腹中痛而表邪不除 黄连汤清上温下

《伤寒论》178条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”本条用“伤寒”二字冠于文首,以突出本汤证中太阳表证存在,当有营卫不和,亦或轻度发热;在里,因上焦胸中有热,病之阴小于阳,占据优势的阳的温动性增强,故出现烦热证,至于胃中有邪气,因原文中未阐明是寒邪还是热邪,故历代注家各持偏见,莫衷一是。更有人主张将“胃中”改成“胃下”,作肠中有寒邪解,笔者认为,若以方测证,其方中既用清胸中烦热的黄连,又用温中散寒,扶助脾阳的干姜,莫如理解成中焦有寒似乎更为贴切。由于中焦有寒,病性之阴大于阳,占据优势的阴(寒)的凝聚性、静性使胃失和降而上逆引起呕吐,使气机不得宣通而导致腹痛,有的还可出现痞满等症状。综观本条原文,联系临床实际,本组汤证实为外有太阳表邪未除,内因上焦有热见烦躁,中焦有寒见腹痛、呕吐诸证并存。实属一组寒热错杂,升降失调,表里不和的证候。仲景正是针对此病机立法遣药,所拟黄连汤,即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。方中用黄连苦寒泄热,降低上焦病性之阳的温动性,以除胸中烦热;干姜、半夏辛温驱寒,减弱中焦阴的凝聚性、静性、以温通气机,和胃降逆,而治腹中痛,呕吐,桂枝通调营卫,除在外之太阳表证,人参,甘草、大枣益胃安中,甘补在里之虚,共成清上温下,辛开苦降,补泄兼施,调和表里阴阳之功效。

3、寒热格拒 食入即吐 兼见下利 干姜黄芩黄连人参汤清上温下

《伤寒论》358条:“伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条用“伤寒”二字冠首,以着重说明该病证始于伤寒表证。继言其变证,原因二,一是病人素有虚寒在里、在下、导致邪热内陷;二是医者误用吐下之法,引邪内陷。尽管原因有别,但病理转归则一,即形成上热被下寒格拒,脾胃升降失调之证。表现为阳邪盛于中,使胃中病性之阴小于阳,阳的温动性占优势而出现呕吐;寒为阴邪盛于下,使脾中之阴大于阳;在下居于优势的阴的凝聚性、静性使弱势的脾阳不升而遏制了脾为胃行其津液的功能,最终导致津液下流而为利。胃气以下降为顺为养,本因阳动骚扰而呕吐,再被在下、且居优势的阴的凝聚性、静性所阻,故发生呕吐频作。

干姜黄芩黄连人参汤,正是张仲景立足患者胃中有热,脾中有寒,寒热错杂,中焦格拒之病机所设。方由干姜、黄芩、黄连、人参、组成。方中干姜辛温散寒,直中脾中,以降低阴(寒)的凝聚性、静性,而使脾阳得升,津液施布;黄芩、黄连苦寒泄热。降低胃中阳热的温动性,使胃气得和而降,如是脾阳得升,胃气以和,升降有序则吐利自止,伍以人参,诚然是顾虑吐利证而施的扶正之法。本方药虽4味,寓有清上热,温下寒,通格拒之多功,体现温清并用,补泄兼施之法度。

4 上热下寒 蛔虫内扰 乌梅丸清上温下 安蛔止痛

《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,到七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者。蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”原文用分析比较脏厥与蛔厥不同脉证的程式,点击了蛔厥的主证、病因及病机特点,强调了“吐蛔而伴见厥逆”是蛔厥证的特异性指证,同时对吐蛔、心烦、呕恶、肢厥等症状的产生机理作了较为详细的阐述。最后叙述了乌梅丸的治疗范围。

厥阴病,寒热错杂,以膈间有热(上热),胃肠有寒(下寒)为主要病机特点。蛔虫寄生于这样的环境,常因避寒就温而上窜,表现为吐蛔,厥阴疏泄不利,气机不畅,阴阳不相顺接可见手足厥冷;由于脏寒(胃肠有寒)不利于蛔虫本能地避寒就温而上下躁动不安,上入其膈,则其人心烦不宁;然而膈上终非蛔虫久留之地,顷刻蛔虫又下行,故其烦复止;进食后,因蛔虫闻食臭而出,故常出现呕恶、吐蛔、心烦并见。仲景针对以上主证及病机特点,施以乌梅丸以分治寒热,和胃安蛔。乌梅丸、由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、川椒、桂枝、人参、黄柏组成。主中乌梅用醋浸,目的在于通过增其酸度以提高阴药的沉凝性、静性以加强其安蛔缩蛔,和肝安胃,敛阴止渴作用,用附子、干姜、桂枝、川椒、细辛辛热以胜下寒,以升高其阳的温动性,平衡中焦阴阳,蛔虫得辛热则止,故不致避寒而妄动;其中细辛、川椒辛辣性热,且主动性,能通阳破阴,杀伏蛔虫,尤具斩关夺门之功;用黄连、黄柏之苦寒以清泄膈热,降低阳药的升温性、动性,平衡膈间阴阳,并驱蛔下行;人参、当归益气养血,以扶蛔动所致的中虚。诸药配合,使寒热邪去,阴阳协调,蛔安胃和,气血恢复。

5 心下热痞 阳虚不固兼恶寒汗出者 附子泻心汤清热痞而扶阳止汗

<<伤寒论>>160条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”本条因叙证过简,乃致历代旧著看法各不相同。如柯韵伯的<<伤寒来苏集>>云:恶寒表不解何以用大黄,而不去解表;汗出如胃实则不当用附子,若为亡阳则不当用芩连,其理费解。但后人一般多从<<金鉴>>之说,谓“心下痞”为无形之热邪聚于胃中,与大黄黄连泻心汤无异;恶寒汗出,且不发热,非表证未解,乃卫阳虚衰之故。

不过,文中之“复”字值得推敲。于文字言,复者再也。从“复恶寒汗出”可知在“心下痞”之前就有过恶寒汗出之证,因恶寒汗出必然要有一个停止期才能说“复……”,而这个停止期又必然是在“心下痞”之前。也就是说,在恶寒汗出停止之后引起“心下痞”,而出现“心下痞”之后又再度出现恶寒汗出证。只有用这样的症状变化过程来分析,才好解释“心下痞”从何而来的问题,否则就成了无因之果了。根据上述症状的变化过程,可以推定,附子泻心汤证的基本病理当是在表,病性之阴大于阳,处于弱势的阳的温煦性不足故恶寒;阳的外固性减弱故汗出。在胃,病性之阴小于阳,居于优势的阳热之气壅滞气机,使胃气不畅,心下痞满,但此阴因无凝聚之性,故病满之处不硬不痛。至于出现在“心下痞”前后的两次恶寒汗出是非均属卫表阳虚所致,值得商榷。笔者认为前次恶寒汗出,以伴有表证解释更符合病理传变规律,即病起于阳虚风寒表证,由于误下致使表邪内陷形成“心下痞”,表阳也因之而再损,故恶寒汗出再现。只有这样,无论是胃中热痞而兼表阳虚衰产生的由来,还是附子泻心汤的方理药法就都容易理解了。

附子泻心汤,由大黄.黄连.黄芩.附子组成。方中强调三黄用开水泡饮,意在取其轻宣之气,以达宣泄胃中无形邪热之效,从而降低胃中优势之阳热,使之达到平衡阴阳的作用;附子煎汁服,意在增强在表之卫阳,以升高其温煦性和外固性而除恶寒,止汗出。

6 正伤邪陷 上热下寒 阳气内郁 麻黄升麻汤清上温下扶正益阴 发越郁阳

<<伤寒论>>365条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”本条汤证,临床极为少见,用药亦较复杂,因此,古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均认为此条非仲景撰写之汤证。乃疑为后世粗工所杜撰。有的注家将本条汤证解释为外有寒束,内有阳虚,咽有热毒,肠有虚寒,为寒热错杂,上溃下泄之险证。

笔者十分推崇北京中医药大学刘渡舟老师的解释,他说,麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日,寒邪化热,但犹未成实,而医者未详察虚实,即行攻下,从而导致正气受伤,邪气内陷,形成上热下寒.虚实并见的复杂证候。下后,阳邪内陷,郁而不伸,故寸脉由浮数变为沉迟,而下部脉不至;阴阳气不相顺接,故手足厥逆;下后阴阳两伤,寒热错杂,内陷之阳邪淫于上,则咽喉不利,吐脓血;阳气内虚而不往能主持于下,故见泄利不止。此时,阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,若治其阴,则心伤其阳;若补其虚,则又碍其实,因此成为难治之证。

所谓“难治”,并非不可治,麻黄升麻汤正是从寒热虚实兼治出发,以宣发阳郁之邪,滋润肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜组成。方中麻黄.升麻剂量最大,用以宣发陷下阳郁之邪;黄芩.石膏清肺胃之邪 热;桂枝.干姜通阳温中以祛寒;当归.芍药养血和阴;知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳;甘草.茯苓.白术不仅能健脾益气而止泄利,且能安胃和中而交通上下。止方汇寒热补泻而成汤,药味虽多,但繁而不杂,相助而不相悖,立法寓意精当。

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