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日志

 
 

有关桂枝汤的一些说法+从桂枝汤的应用看桂枝+从桂枝汤条文解读兼及学习和阅读《伤寒论》的方法  

2016-03-20 05:51:15|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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桂枝汤为中医群方之祖,尤为伤寒诸方之魁,历来解伤寒者无不先于此方用力,欲新解此方似已无置喙之地。然而,伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤,尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。
一、今本《伤寒论》解法
今伤寒本论已明言桂枝汤功用,惜乎纷乱特甚,计有以下8说或9说:(引用条文编号均以今高等教材为准)
1、解肌说:见第16条。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。
2、发汗说:见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。”276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”为免繁琐,暂抄此两条。读者需知,此7条中,后3条均非单纯太阳病。
3、解外说:见第44、45条。“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。
4、解表说:见第164条。“解表宜桂枝汤”。
5、攻表说:见第372条。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。
6、救表说:见第91条。“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。 
7、调和营卫说:见第53、54、95条。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。“病人无它病,时发自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲求邪风者,宜桂枝汤”。
8、和解(或亦属调和荣卫)说:见第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。
9、救邪风说:见第95条。
以上9说15条可分为3组:解肌、发汗、解表、解外为1组共11条,旨在“发汗”;调和营卫、和解为1组共4条(53、54条重出)旨在调和营卫;攻表、救表为1组共2条,其义待商。
要而言之,以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
然而,浅见以为,以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出,何必再发?且第234条有汗出多,第25条有大汗出,何以仍用桂枝汤?又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥,而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多,甚且大汗,服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功,而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说,而采“解肌”说。
考仲景时代及稍后,“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理,解肌。”陶弘景曰:“麻黄治伤寒,解肌第一药”,《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄,《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌(肌肤之谓也)不解,何以有汗?故“解肌”实为“发汗”之同意语,固不宜用以明桂枝汤功用。
解表、解外之说应与解肌发汗同义,似不必多费辞。
然则调和营卫说或和解说可乎?试看第53、54条,知其仍系发汗。“复发其汗,荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”(见第53条)而:“卫气不和”(见第54条)。和者,平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚,实与表虚同义。然第95条却云:“荣弱卫强,故使汗出”,如此则荣气弱为表虚,此说颇牵强,不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓:“风既伤卫,则卫疏,故必汗出。”本文暂不深究。总之,不顾表虚,惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”?古人或云其为寒伤营,或云其为营强卫弱,今教材谓其为“卫阳被遏,阴营郁滞”,则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。

此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
显然,上举计 13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表,而不能自圆其说。笔者以为,此种逻辑混乱必非仲景之责,乃后人牵强附会所致,致使仲景心法千载难明。据文献载,王叔和首次编次伤寒论,则始作俑臆说桂枝汤者,应为王氏。然赵宋以来,伤寒学渐兴,解此方者不下数百家,而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
二、历代伤寒学家解法
古今解桂枝汤者,大略分为4类。
1、强牵《内经》者:如成无已云:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散,芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
2、总括本论者:如柯韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
3、专主去风者:创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰:“一则桂枝二麻黄,三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫,桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
4、专主表虚者:首创此说者亦为许叔微,但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓:“仲景制此方,以桂枝为君,芍药甘草为佐。小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。
此外,尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气,去邪气”之方。
简言之,注家众说纷纭,莫衷一是,新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风,调和营卫”,终不出旧说藩篱。
浅见以为,李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨,惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外,乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
三、桂枝汤新解
桂枝汤治表虚(今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎?此岂非无视虚虚之戒?倘问,病家何以表虚?岂可谓中风表必虚乎?故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强,以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚,营强属表实,则营卫两伤何以仍为表实?且《内经》云:“营行脉中,卫行脉外。”据此卫强应属表实,不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际,所谓风寒,实则一邪,和风无寒,不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文,则必知不“中风”而常自汗,亦属桂枝汤证(第53条)。则所谓中风桂枝汤证,乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚,是以患者有汗,甚或汗多。此时表已受邪,当先求补中,防邪入里。中气固,表自和。桂枝汤调和营卫,乃通过此种机理。因其补中而固表,实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多,亦可用于大汗。前人见及此者,惟谓芍药酸寒(酸寒说待商)敛汗,从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”,而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热,补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表,不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者,故能触类引长。是可知果系虚人虚证(伤寒初起,非虚人无虚证,所谓正气夺则虚是也)之中风寒,参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
再研经文,仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条,病理酷似,均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里,而后“急当救表”,“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去,当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强,请试解小建中汤。
小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴(即饴糖),竟名之为建中。建中即补中,补中不远甘温,应无疑义。然则一味食品之加,方义即全变乎?非也。读者需知,所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气,即等同于胶饴。此不必借助当代化学,古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气(如第103条有心中悸而烦)或有腹疼(如第100条有腹中急疼),即径投小建中,否则用桂枝汤(加热稀粥)即可。或曰:小建中倍用芍药,功用自变。曰非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼,一为益气,此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故,桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也,实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
或问:服桂枝汤并啜粥、温覆后,是否可比治疗前汗多,或使无汗者见汗?答曰:可以。但须明白,此种汗较前多或无汗而见汗,实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗,乃因此汤+粥纠正了中气不足所致之表亦虚,达到表里和(阴阳和之一)的状态。常人(无它病且表里和者)但啜热粥或温覆,不服桂枝汤,即可见汗(天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗,属于常态,即表里和或荣卫和者,在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者(人体并无绝对无汗状态,所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗,汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚,方使患者基本上恢复常态。
或再问:尊见以补虚解桂枝汤,仲景何以不用参芪等治表虚证?答曰:参芪当然可用于外感初起之虚证,读者试看当代方剂教材不仅用参芪,而且用附子、当归等。学完中医,见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘,是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚,固然有历史原因。然桂枝之补虚,实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能,非若人参之强补。盖人参之补,仍需必要之物质(即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时,倘谷气不能随时得以补充,人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!”(《伤寒贯珠集?太阳正治法第一?合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979 年版,第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景,即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚,仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多,上一章均已解过。黄芪补益与人参不同,本书不解。
笔者如此解桂枝汤,必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。
四、据《本经》解方义
历来解桂枝汤者,遵《内经》者不乏其人,竟无一人遵《本经》者,此殊可怪。《本经》载:
桂枝:辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。
芍药:苦平无毒。主治邪气腹痛,除血,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
姜:辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气,温中止血,出汗,逐风湿,肠下痢,生者尤良。久服去臭气,通神明。
大枣:甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液,身中不足……久服轻身延年。
以上系照抄经文。除姜可出汗外,其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气,而无辛甘发散,大枣竟能安中,养脾气;芍药不酸不寒,竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风。调和营卫?质言之,桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载,辨而愈晦,其中必有缘故。今试探讨之。
五、误解桂枝汤之由
1、仲景之前抑或仲景时代,庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗,三日后泻下,但知初病必用汗法。仲景一改旧法,首用桂枝汤,后人不解其精义,遂以其为发汗方。
2、仲景一云桂枝汤主中风,诸家既胶柱“风”字,不知风寒不可凿分,径谓桂枝专为去风。
3、《名医别录》载麻黄主解肌,其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。
4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解,遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表,然此后有风寒营卫之争。以上理由,均非确证。此文不过为求仲景精义,无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献,而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫,而无补中固表之功,则拙论不攻自破。续伸桂枝汤新解上文新解桂枝汤,意犹未尽,故续作新解,并解桂枝类方。
一、桂枝汤补中之通俗解法
桂枝汤五味药,除芍药外,至今均仍常用为烹调佐餐品。凡佐餐品,均应能鼓舞胃气,调和诸味,刺激食欲,帮助消化。其中尤以姜桂为然。《论语》载孔子进餐不撤姜食;《老子》谓治大国若烹小鲜;伊尹以滋味说汤王,言及阳朴之姜,招摇之桂(见《吕氏春秋?本味》)。故中国人以姜、桂等调味佐餐历史久远,大枣亦为中国特产,至今国外罕见。伤寒注家如陈修园,以为单用姜枣治太阳中风亦为正治。民间自治风寒初起,常煎姜枣水或姜糖水热服、温覆、啜热流食以见汗,实则简化之桂枝汤法而立意相同。桂枝汤及服法不过为鼓舞胃气、补充谷气、保暖以得小汗。通俗解桂枝汤之补中,不过如此。并非意指其补中作用如补中益气汤、理中汤、四君子汤之大。其固表止汗作用亦不同于后世之玉屏风散。
二、关于发汗与解肌
经文明言桂枝汤“发汗”者共七条,另一条云“当以汗解,宜桂枝汤”。故经云桂枝汤发汗者共八条,而言“解肌”者仅见于第16条。若必遵经解桂枝汤,则发汗说不可废。今伤寒家取折衷态度,不取发汗二字,而云解肌属汗法。其用心良苦,情属可原。然据文献明证,解肌之初意即今麻黄汤法,学者不可不知。又仲景时代之汗法尚有火法、熏法、熨法(均可溯至《内经》),见今经文第6、48、110、111、113、114诸条。而仲景法服药后可见汗者,除麻黄、桂枝、葛根三类方剂(分别有19、6、3方)外,至少还有柴胡汤类。第23条,外不解用小柴胡;101、149条服小柴胡汤后蒸蒸发热汗出,足为证。然仲景从未言柴胡可发汗、解肌。
细考服桂枝汤得以见汗,实主要不直接靠药物。服桂枝汤后须臾,啜热稀粥、温覆一时(二小时)许,不见汗则再三重复如上处理。苟非表寒实重,即或不服药,亦每可见汗。对看麻黄汤发汗,仅须温覆,毋需啜粥,说明患者毋需补充谷气。由此可知,桂枝证已见汗多、大汗、脉洪大(第25、234条),服药后即只须啜粥,毋需温覆。其结果仍为求得微似有汗,故枝汤适可止异常之汗。试思汗漏不止,用桂枝汤加附子,注家似无异辞。若桂枝汤果能发汗、解肌,此时何能再用之?此时用之,实因其补中以助附子扶阳也(自然仍需借助谷气)。
前人亦并非均认为桂枝汤可发汗。徐大椿《伤寒论类方》云:“桂枝汤本不能发汗,故须助以热粥。”然麻黄汤虽不需啜粥,其发汗机理亦颇需新解,见下一节。
三、表虚不当发汗、解肌
今伤寒家均承认,太阳中风证为表虚,但经文本身无此说(可以据经文推出)。仲景仅明言发汗、过汗、误汗可致表虚,见缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮等,此多表示正气夺。但亦有洪大者,不宜指为虚,说见下文。
以表虚说解桂枝证,实为一大进步。此说始自许叔微。彼云:“脉浮而缓表中虚,有汗恶风腠理疏”,见《伤寒百证歌?表里、寒热、虚实歌》。自此对中风初起治法,始有较本质之认识。吾等既承认此说,则表虚显然不当再发汗,腠理疏显然不当再解肌。
许氏之歌诀为求简明,断表虚仅据脉浮缓,其实脉浮弱、浮虚等更可证表虚。由此可知所谓阳浮阴弱,亦毋需繁琐解释,即指脉浮而弱。唯脉洪大以表虚解不贴切,但今人治此证(第25条)必不再照用桂枝汤,而以白虎加人参汤为妥。按仲景法,此证再兼口渴方用白虎加人参汤。此不难解。盖大汗出,脉洪大者,应随时出现口渴。否则失治亡阳,必见汗漏不止,脉即浮数散乱无根,当用桂枝加附子汤。即或不亡阳而失治,当转属阳明或见厥逆等而不宜再用桂枝汤。
四、桂枝汤类方新解
徐大椿《伤寒论类方》,分仲景方为12类,后人多遵之,其中桂枝汤类计19方。若按旧说,桂枝汤主发汗、解肌、去风、调和营卫、解表,则诸方均难解通。即如小建中汤为桂枝倍用芍药加胶饴。芍药性寒味酸,倍用何能建中?单看倍用芍药,实不利于建中,唯胶饴(味甘性温)可有建中作用。然若全方他药均意在发汗、解肌等,加此一味仍不能一变而为建中。再如,此19方中组方最简之桂枝甘草汤,只两味,适应证为“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。此证属虚无疑,原因为发汗过多。按旧说,桂枝辛甘发散,通阳温经,不当再用。何况以其为君!唯有以桂枝能补中益气方可解通此方。此证一派虚象危候,进而可见奔豚、上脱,岂可再发散。
与桂枝汤最接近者有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝加葛根汤及桂枝加厚朴、杏仁汤,计六方。桂枝加附子汤前文已解过,以下试解其余五方。
1、桂枝加桂汤:若按旧说,此方重用桂枝,必然发散作用(即发汗、解肌)更强。倘按新解,应系补中益气作用更强。查此方为治奔豚,其候为“气从少腹上冲心”。注家或谓此系肾奔豚,用桂枝可制肾气。浅见以为,此证既属虚,则肾气上犯,因中气下不足以制肾,上不足以安心,治之必须补中气。经文注云,桂枝泻奔豚气,亦不可从。试对看第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”可知所谓奔证需茯苓桂枝等补气安神,而非利水。桂枝、甘草、大枣等补中气,必无攻泄之理。再对看第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤方。”此属误下致里虚,经用桂枝汤方,故(腹内)气上冲为中气虚的证,尤可反证桂枝汤补中益气作用。再对看理中汤方后注“脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”,亦应如此解。今似少见奔豚证,由其病理及治法逆推,必非实证。中西医结合理解奔豚证,极可能是较轻的低血糖(谷气之一)证。
2、桂枝去芍药汤:按旧说,此方无芍药之酸寒敛阴,辛甘发散作用必较原方强。按新解,此汤去芍药,则缓急制痛,益气作用减弱。查其适应证为“太阳病,下之后,脉促,胸满。”脉促、胸满为误下所致,本质属里虚无疑。再联系下一句“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”则知虽因误下,并无恶寒等他证。是以不为大误。此处去芍药,因芍药缓急不利于中满,盖芍药虽可益气而不能治迟缓(芍药治腹痛,因其解除平滑肌痉挛,故胃肠弛张所致胀满,不宜用之)。此证之胸满(仲景所谓胸满,实则上腹部胀满,患者自觉胸腹满闷,病不在胸)无痛,实为弛张太过,故去芍药。又因其不属实证,而有脉促,仍用桂枝汤余药。总之按旧说解此方不可通,按新解则无滞碍。
3、桂枝加芍药汤:此方应与上方及小建中汤对看。其较小建中仅少饴糖,较上方多芍药六两。治法应极接近小建中汤。考其适应证为“太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也”(279条)。与上方之适应证对看,均为误下变证,一去芍药,一倍芍药,指征即视脉促胸满或腹满时痛。病理均有里虚,二者一张一弛,芍药即一增一减,而补虚之法不变。倘联系此证之下一句“大实痛者,桂枝加大黄汤主之,”此属虚实夹杂,即用桂枝补虚,大黄除实。或问,此证无大实痛时可否用小建中汤?笔者以为疗效亦好。然已有中满,不急需谷气,故去饴糖。
4、桂枝加葛根汤:此汤证仅一条,有证无脉。其证较太阳中风桂枝汤证唯多项强几几,若不深究,则葛根之用便为解除项背强几几。注家或以为此证较桂枝汤证为邪益深,葛根为阳明经药,未见其可。查《本经》谓葛根甘辛无毒,主治消渴、身大热、呕吐、诸痹,则葛根便为身热、头痛而设。考上古时,葛根为日常用品,其纤维用于织布,其粉作食品以疗机,故无毒,其发汗解热作用必不与麻黄、柴胡相同。
5、桂枝加厚朴杏仁汤:此汤为喘家太阳中风或发汗后见喘而设,患者有(肺?)气虚无疑。久喘之人(有气喘病者),均非壮旺之体,不仅肺气虚也。喘家风寒初起,多应有汗。治则自应补中而兼顾喘。仲景法,见喘用杏仁。厚朴苦温无毒,主中风寒热,温中益气,消痰下气,见《神农本草经》和《名医别录》。故喘家做桂枝汤,加厚补,杏仁理甚通。以上略解五方。本文共涉及桂枝汤原方外记八方。按旧说,此八方均难解通。今以桂枝主补中益气,则无往不适。桂枝汤类其余十方不再解。 
《本经疏证》:本经桂有两种,有牡桂,有菌桂,诸家论之纷如,愚谓皆有所未确。盖古人采药,必以其地,必按其时,决不以非法之物施用,乃后世专拘泥于此,不知古人每以形似名物。按菌,大竹也,桂之本根,去心而留皮者象之,今所谓肉桂是也。牡对牝而言,门之轴所藉以辟阖者曰门牡,菌桂去心而卷似牝,则桂之尖但去粗皮而不去心者,象牡矣,今所谓桂枝是也。仲景书用桂而不云枝者二处,一桂枝加桂汤,一理中丸。去术加桂,一主脐下悸,一主脐下动,皆在下之病。东垣曰,气之薄者,桂枝也,气之厚者,桂肉也。气薄则发泄,桂枝上行而发表,气厚而发热,桂肉下行而补肾,此天地亲下之道也。刘潜江曰,亲下者趋阴也,以消阴翳而发阳光,亲上者归阳也,以达阳壅而行阴化。又曰气之厚者亲下,即走里而入阴分,凡在里之阴滞而阳不足,中治也,气之薄者亲上,即走表而入阳分,凡在表之阳壅有不和者,皆可治也,则桂枝肉之用,岂不彰明较著哉。 凡药须究其体用,桂枝色赤,条理纵横,宛如经脉系络,色赤属心,纵横通脉络,故能利关节,经通通脉,此其体也。素问阴阳应象大论曰,味厚则泄,气厚则发热,辛以攻结,甘可补虚,故能调和腠理,下气散逆,止痛除烦,此其用也。盖其用之道有六,曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也。夫风伤于外,壅遏卫气,卫中之阳与奔迸相逐,不得不就近曳营气为助,是以营气弱,卫气强,当此之时,又安能不调和营气,使散阳气之郁遏,通邪气之相迸耶(桂枝汤 桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤 桂枝二越婢一汤 桂枝加葛根汤 桂枝加葛根汤 桂枝加厚朴杏仁汤 桂枝加附子汤 桂枝去芍药 桂枝去芍药加附子汤 葛根汤葛根加半夏汤 麻黄汤 大青龙汤 小青龙汤 桂枝新加疡 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤 桂枝人参汤 桂枝附子汤 甘草附子汤 桂枝加芍药汤当归四 逆加吴茱萸生姜汤 半夏散及汤 瓜蒌桂枝汤 麻黄加术汤 侯氏黑散 风引汤 古今录验续命汤 白虎加桂汤 黄芪桂枝五物汤桂枝加龙骨牡蛎汤 薯蓣丸 小青龙汤加石膏汤 千金桂枝去芍药加早荚汤 厚朴七物汤 黄芪芍药桂酒汤 桂枝加黄芪汤 外台黄芩汤 竹叶汤小柴胡去人参加桂汤)?心为众阳之主,体阴用阳,其阳之依阳,如鱼之际水,寒则深藏隐伏,暖则踔跃飞腾,古人谓有介类伍之,乃不飞越,故凡有风寒,汗之下之火之或不得法,则为悸为烦,为*手冒心,为起卧不安,于是以桂枝引其归路,而率龙骨牡蛎介属潜之也(桂枝甘草汤 柴胡加龙骨牡蛎汤桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 炙甘草汤 防己地黄汤 桂枝芍药知母汤四逆散)。水者火之对,水不行,由于火不化,是故饮入于胃,由脾肺升而降于三焦膀胱,不升者,心之火用不宣也,不降者,三焦膀胱之火用不宣也,桂枝能于阴中宣阳,故水道不利,为变非一,或当渗利,或当泄利,或当燥湿,或当决塞,惟决塞者不用桂枝,馀则多藉其宣,有汗出则病愈者,有小便利则病愈,皆桂枝导引之功也(茯苓桂枝甘草大枣汤 茯苓桂枝白术甘草汤 五苓散 茯苓甘草汤 木防己汤 木防己去石膏加茯苓芒消汤 防己茯苓汤 茵陈五苓散茯苓泽莺汤 桂枝汤去桂加茯苓白术汤 桂枝加桂汤 理中丸)。若夫赤能入血,辛能散结,气分之结散,则当降者自降(桃核承气汤 乌梅丸 泽漆汤桂枝生姜枳实汤 乌头桂枝汤 桂苓五味甘草汤 蜘蛛散 竹皮大丸 枳实薤白桂枝汤 四逆散 防己黄芪汤桂苓五味甘草去桂加干姜细辛汤),血分之结散,则当行者自行,自然而然,非可勉强者(鳖甲煎丸 桂枝苓丸 温经汤土瓜根散)。至补中一节,尤属义精妙而功广博,盖凡中气之虚,有自馁而成者,有为他藏克制而成者,自馁者参术芪草所主,非桂枝可施,惟土为木困,因气弱而血滞,因血滞而气愈弱者,必通血而气始调,气既调而渐能旺(小建中汤黄连汤 黄芪建中 桂甘姜枣麻辛附子汤 千金内补当归建中汤),此其所由,又非直一补气可概也。 愚谓窥古人用药之意,于加减间尤为亲切,今计两书中,除桂枝加桂汤、理中丸已具论外,其余小柴胡以不渴、外有微热加,四逆散以悸加,防己黄芪汤以上气加,其和营通阳下气之功,已显然无可疑矣。若夫服桂枝汤,或下之,仍头项强,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂,加茯苓白术汤主之;服桂苓五味甘草汤后,冲气低,反更咳,胸满者,桂苓五味甘草汤去桂,加细辛干姜,以治其咳满。二条前一条,表证明明未罢,而去之,后一条,冲气仅低,亦去之,颇为费解。殊不知甘能增满,则两条皆有胸满也,且病之互相牵属者,必并力解其一面,则所留一面,自无所依,不能为大患。如前条之表邪也,水饮也,是水饮为表邪之根,故去其饮,邪遂无所容。后条之上气也,支饮也,是上气由支饮而发,故但温宣其饮,上气可不论矣。可见治病用药,贵乎审其前后缓急,经服何剂,不得执一药之气味功能而遂用之,若二病者,非忌桂枝,实用桂枝后,权其不得更用,故不用也。 或问桂枝与白虎,寒热天渊,安可兼用?且论中谆谆以表不解,禁用白虎,既可兼用,则可不加此而必待表解耶?曰表不解不可与白虎条,上文言脉浮发热无汗,乃麻黄证,非特不得用白虎,且不得用桂枝矣。白虎证者,脉大也,汗出也,烦渴欲饮水也,三者不兼,即非是。今云其脉即平,身无寒,但热时呕,缘非白虎证,亦未必可用桂枝,特既与白虎,则三者必具,再加骨节疼烦之表,则无寒不得用柴胡,有汗不得用麻黄,热证多又不得用附子,不用桂枝和营通络而谁用哉?且古人于病有分部,非如后世多以阴阳五行生克为言,伤寒有伤寒用药之例,温疟有温疟用药之例,盖伤寒自表入里,故有一毫未入,则有一毫未化之寒,即不可与全入者并论,温疟自内出外,里既全热,但有骨节疼烦一种表证,即不得全认为热,而单用白虎,则兼用桂枝,使之尽化,又何不可耶?是白虎加桂枝汤之用桂枝,不过和营,并无甚深妙义也。 水气不化之因甚多,利水之物亦甚多,当审其何因,观其所用何药,而后药之功能可见也。统观两书中,凡猪苓汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、真武汤、泽泻汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、十枣汤、栝蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤、葵子茯苓汤、大黄甘遂汤等方,莫不利水,缘不用桂枝,则或由热阻,或由血阻故也。桂枝之利水,乃水为寒结而不化,故用以化之,使率利水之剂以下降耳,是故水气不行用桂枝者,多兼表证(如五苓散茯苓甘草汤等是也)及悸(桂枝加桂汤茯苓桂枝甘草大枣汤等是也)上气(苓桂术甘汤木防己汤等是也)振(苓桂术甘汤防己茯苓汤等是也)等候,不如是,概不足与也,以是用桂枝者,仍用其和营通阳下气,非用其利水也。 攻瘀之方,不缘用桂枝,浅言之则云瘀因寒阻则用,因热阻则不用,殊不知有不然者。观伤寒攻瘀仅三方,除抵当汤抵当丸,品味相同外,其一则桃仁承气汤也。桃仁承气汤证,谆谆以表证未罢为不可用,抵当汤,反有表证仍在之文,则可知因寒而用,为不然矣。夫抵当汤丸似峻而实不峻,桃仁承气似不峻而实峻,何者?水蛭虻虫,究为血肉之品,较之芒消桂枝,反有去邪不伤正之能,故金匮要略诸方,凡瘀血之涉于虚者,缘不用桂枝,如大黄 ?虫丸、下瘀血汤,可验也。其桂枝茯苓丸之有症,温经汤之因瘀生热,皆非虚证,盖惟有余,故能成形,且生火也。桃仁承气证云,血自下,下者愈,桂枝茯苓丸证云,妊娠血不止者,症不去也,土瓜根散证云,少腹满痛,经一月再见,以此知非特血盛乃能结,惟其血盛,乃能既结而仍行,此桂枝专破血虽行而结自若者也。或问酒客不喜甘,故不可与桂枝汤,得汤则呕,则呕吐者,不可用桂枝汤矣。又凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。又呕家不可用建中汤。乃五苓散证、乌梅丸证、桂枝芍药知母汤证、茯苓泽泻汤证,缘有呕吐,缘用桂枝何故?夫用药审病之大端,大端当用,则不得顾小小禁忌,犹之大端不当用,不得以小小利益,遂用之也。大端不当用,如前之桂枝去桂加茯苓白术汤证,桂苓五味甘草去桂加干姜细辛汤证,不以桂枝和营下气之能,牵制宣饮专一之力是也。大端当用,如桂枝汤证,桂枝芍药知母汤证,不当因其鼻鸣干呕,温温欲吐,而忘其和营通经之大力是也。若夫位居佐使,则自有主持是方者,为之弃其瑕而用其长,此乌梅丸所以用桂枝也,五苓散证、茯苓泽泻汤证亦然,二方淡渗多而甘缓少,又岂能使吐脓血哉?且金匮要略呕吐篇,已发凡起例于前矣,曰先呕欲渴者,此为欲解,先渴欲呕者,为水停心下,呕家本渴,若有支饮,则得温药反不渴,于此见药随时用,虽不可犯其所忌,亦不可守禁忌而失事机,又不可不明君臣佐使间有去短从长之妙矣。 

《本草思辨录》:《素问》辛甘发散为阳,此固不易之至理,然亦看用法何如。桂枝甘草汤纯乎辛甘,反能止汗,以甘过于辛也。辛若兼苦,发汗斯峻。桂枝辛而不苦,且与甘埒,色赤气温,有条理如脉络,质复轻扬,故只能于营卫之间,调和其气血,俾风寒之邪,无所容而自解。《本经》如麻黄、羌活、防风、葱白、川芎等,皆主发表出汗,而桂枝无之。桂枝所优为,在温经通脉,内外证咸宜,不得认桂枝为汗药也。麻黄桂枝两汤,一治无汗,一治有汗,分别甚明。且云桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热汗不出者,不可与也。申儆何等严切。果证与方合,如法服之,未有不汗出而愈者,否则谬欲取汗,害乃大矣。 桂枝汤一方,论者纷纷。就愚所见,惟成无己、尤在泾、刘潜江三家,最为允当。三家之中又以利为胜。特方用芍药为臣,其所以然之故,皆未尽发出。芍药分数不减于桂枝,自来佐芍药以解表者,古方有之乎?无有也。然则芍药诚是方之关键矣。刘说载《本经疏证》麻黄下。邹氏疏麻黄第二条,自昔人泥于《伤寒》脉法篇至不为虚设矣,真洞见两方精奥。惟潜江云:桂枝发于阳入于阴,且助以芍药之通营,乃能遂其由阳和阴之用。不知桂枝兼入营卫,气惟外扬而不内向,仲圣用桂枝解表之方颇多,非概佐以芍药。此所以加芍药者,太阳中风,风伤其卫,卫曳营气以外泄,故阳脉浮而发热,阴脉弱而出汗;卫由是而强,营由是而弱;是卫不与营和,非营不与卫和。桂枝能和两弱之营卫,而不能和卫不就营之营卫;能由阴达阳,而不能由阳返阴。芍药正与相反。敛之以芍药,则卫不外泄而入里以就营,又歠粥以充其胃,温复以遏其表。桂芍并用,为一散一敛;粥复并行,为一充一遏。法如是之密者何也?非此而营卫不和,则邪汗不去正汗不生也。潜江惟看芍药尚不甚真,故核之方证,皆微有隔阂,余则矢穿七札矣。 天地间凡名阴名阳之物,皆阴中有阳,阳中有阴,非判然各出。始名之为阴为阳者,风与卫皆阳也,风自伤卫,寒与营皆阴也,寒自伤营。但中风岂是有风无寒,伤寒岂是有寒无风。仲圣文多前后详略互见,与夫言外之旨,要在人潜思而得之。昔人泥于仲圣风则伤卫、寒则伤营之言,柯氏以下多非之。今唐氏容川,又谓太阳寒水之气,发于至阴而充于皮毛,皮毛为卫所居,故寒当伤卫。厥阴风木属肝,肝主营血,故风当伤营。无汗用麻黄,明是治卫气之药;有汗用桂枝,明是治营血之药。桂枝证啬啬恶寒者,是言皮毛一层,自汗皮毛开,故遇寒则欲闭而作啬啬之状,因皮毛开卫气无守,故恶寒也。淅淅恶风者,是言肌肉一层,汗既漏出如淅米之状,故曰淅淅。风来乘之,直入肌肉,则营血受伤,故恶风也。噫!容川既谓西法与仲景书字字符合,何以论仲圣之方,绝不顾仲圣之论?斯亦可异之甚矣。桂枝汤方义,愚已列前,兹再就容川之言明辨之:麻黄桂枝两方,只受邪浅深之分,无风寒各病之别,故麻黄治伤寒亦曰恶风,桂枝治中风亦曰恶寒。乃容川视两证若风马牛不相及。又以桂枝之中风,为风中厥阴,直入肌肉。此《金匮要略》之中风,非《伤寒论》之所谓中风,出入甚巨,乌得不审?汗自出者,不药而汗自出之谓,正风伤卫之证据。容川谓自汗皮毛开,是无故插入杂证之自汗矣。否则风不伤卫,何以皮毛自开汗自出?卫分毫不作主,一任风邪飞渡,内汗漏也?岂有表间藩篱尽撤,而仲圣尚思以桂枝汤治之之理?况伤卫者为寒为麻黄证,而麻黄汤内之桂枝,容川则谓从血分外达筋节。寒不伤营,何以加此无干之血药?凡此揆之仲圣本论,悉多枘凿,实不能为容川解也。 容川之论桂枝汤全方也,曰邪在营分,用甘枣补脾,从脾之膏油外达,以托肌肉之邪。用白芍行肝血,从肝膈透连网外达肌肉,以行营血之滞。用生姜宣三焦少阳之气,从连网达腠理,以散外邪。尤重在桂枝一味能宣心阳,从小肠连网,以达于外,使营血充于肌肉间而邪不得留。然则此方正是和肌肉治营血之方,正是小肠血分之方,若不知水火合化之理,则此方之根源不明也。按仲圣桂芍并用之义,愚巳具前。姜枣为和营卫,亦详大枣。盖桂芍和营卫为解表,姜枣和营卫为补表,炙甘草则安内攘外司调人之职者。以仲圣书统考之,自知鄙说之非妄。容川以甘枣以托邪,则姜枣之义亡而桂芍为无功矣。芍药何能外达,营弱何尝营滞?论经络,则三焦小肠与膀胱原属贯通。论病证,则六经各有界址,未便牵混。且五物非合以散邪之药。纵如其言,岂不取汗甚捷?而何以汗不出者反不可与?吾恐容川所谓根源者,非此方之根源矣。容川之于《内经》仲圣书,宜活看者,偏板看之。宜合看分看者,偏分看合看之。自相龃龉处,亦往往有之。《伤寒》六经,沿张令韶、陈修园之误,不分手足。夫六经配六气,主足不主手,有确不可易之理,不能意为合并。试问小肠丙火,可以膀胱寒水之方桂枝麻黄治之乎?容川以风属厥阴,便谓太阳中风即中厥阴。不知寒水乃风木之母,风从皮毛而入,母先受之,病自在太阳不在厥阴。又误以心主营血,为肝主营血,桂枝证为风伤营非风伤卫,展转淆混,胡可为后世训者?厥阴为阴之尽,多纯寒之证。其有寒热错杂者,以内包少阳相火也。故风有寒有热,亦当兼少阳之尽,多纯寒之证。其有寒热错杂者,以内包少阳相火也。故风有寒有热,亦当兼少阳言之。震为东方之卦,东为生风之方,少阳甲木,正符易之震卦。震不言木而言雷者,明阳动之时,甲木之所由生也。一阳在下,阳之所以穉犀也。巽为木为风,易则明示之矣,风木自属厥阴。厥阴阴已尽,故一阴居下。巽以厥阴而位东南,非东不生风木,亦足见风之为阳邪也。由是观之,风之寒者厥阴之本气,热者少阳之兼气。其在《内经》,所谓厥阴不从标本从乎中也。容川又泥之至矣,谓中气为化,是指冲和之阳而言,不指火热而言。不知厥阴总不离乎少阳,有化时亦有不化时。譬之夫妇,倡随时是夫妇,反目时非夫妇乎?且容川第以阳言冲和,则少阳一经,宜无时不冲和,何以竟有火热之证,此理不易晓乎?容川又于厥阴病分肝与包络为二,言寒则舍包络,谓肝挟肾水而生寒。言热则舍肝,谓包络挟心火而生热。夫肝至挟肾,包络至挟心,旗鼓各建,必有非常之寒热病,执是说以治寒热兼有之肝病,庸有当乎?西医考究形质,至细至精,原非欺人。特人身阴阳消息,与病气出入之机,有未可以形质印定者。若太阳病以厥阴拟方,厥阴病以包络与肾拟方,漫谓于古法有合,则于谈中西医也,何容易焉?容川于修园书谓非攻修园欲襄其不逮,愚于容川亦云。 医不讲《内经》不讲形质则已,讲《内经》讲形质,而于仲圣方仍枘凿而不入,何裨于医?张令韶、唐容川其彰彰者矣。姑举太阳一经言之:太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤方。误下无不邪陷,邪陷而气冲,是下药激动其太阳之腑气,《经》所谓是动则病冲也。表病仍在,故可与桂枝汤。或疑气冲何竟不治,不知膀胱受寒下之累,惟辛温能止其冲,桂枝乃下冲妙药,仲圣屡用之,既下冲而复能解表,孰有善于桂枝汤者。不曰宜桂枝汤而曰可与桂枝汤方,是用其方而犹有斟酌之意在。或桂枝加重,或外加茯苓,固可揣而知者。用前法三字,洄溪谓指误治,极是。否则服汤后自应不上冲,而又云不可与何耶。愚之解是方如是。修园则否,而又引张令韶云,太阳之气,由至阴而上于胸膈,由胸膈而出于肌腠,由肌腠而达于皮毛。愚不知其所指,殆为气冲而发。夫太阳之脉动则病冲,下能不涉及冲脉。然其所以然,亦只得付之盖阙,而令韶不知何以云然。太阳为一身之外卫,脉皆行身之背,有《灵枢·经脉篇》可稽。如令韶言,则是行身之前矣。令韶论伤寒不分手足经,岂因手太阳脉有循咽下膈一语耶。若然,则以经文计之,当由小肠至胃,由胃至膈,由膈至咽,亦不从皮毛而出。于足太阳之治,实去而千里。虽然,其所言手太阳也,其所用之药,则不知非手太阳也。石勒所谓赖有是者也。胸胁为少阳厥阴两经经脉之所至,故胸满胁痛为伤寒少阳病,若胁中痞硬,则加牡蛎厥阴药。何经见何经之病,与《灵枢·经脉篇》毫发不爽。而容川论太阳病十日已去脉浮细而嗜卧一节,谓脉浮为外已解,脉细嗜卧,则是病及少阴,元阳不得外出,当用附子细辛汤治之。考少阳篇无此方,必是谓麻黄附子细辛汤,而佚去麻黄二字。乃其于少阴篇解麻黄附子细辛汤,则云邪从表入,合于太阳经,仍当从表以汗解之,且于发热上加恶寒字。兹拟移治脉浮细嗜臣之太阳病。以脉浮为外已解,岂用于彼为解外,用于此则否耶?又有奇者,于胸满胁痛之下小柴胡汤之上,添入脉细嗜卧,岂脉细嗜卧无兼证,则应用麻黄附子细辛汤。有兼证,则脉细嗜卧可全不顾耶?于脉但浮之下麻黄汤之上,添入嗜卧。嗜卧非少阳证,乃谓解表以达少阳之枢,则少阴之气自出,而其所治之方,则非少阴非少阳,仍仲圣之麻黄汤也,岂麻黄汤不妨治少阳病耶?至谓胸满胁痛,是因三焦之膈膜不畅,致肾气不得外出,则视手足少阳全无区别,而不知有大不可者在,容川既尊《内经》尊仲圣矣。试问《灵枢》足少阳口苦胸胁痛等证,手少阳有之乎?小柴胡汤之为治足少阳,尚何疑乎?容川所谓中西汇通者,大率类是,其全书岂胜指摘?《伤寒浅注补正》、《金匮浅注补正》偶有所触,附志于此,愿以质世之深于长沙学者。《伤寒》六经不分手足,已属大谬。而容川更于形质可通之处,悉力推演其说,势不至茫无畔域,尽失古圣分经之旨不止,而容川不自知也,此其弊盖自其治本草始矣。于桂枝汤论桂枝,曰桂枝宣心阳,从小肠连网以达于外。于麻黄汤论桂枝,曰桂枝从肝之血分外达筋节,宣之使出。于五苓散论桂枝,曰导心火下交于水以化气。于桂枝去桂加茯苓白术汤论五苓散,曰用桂枝以宣太阳之气,气外达则水自下行而小便利。于《本草问答》论桂枝,曰桂枝色赤味辛,亦是入心肝血分之药,而五苓散、桂苓五味甘草汤,均取其入膀胱化气,非桂枝自能化气,实因苓泽利水,引桂枝入于水中以化水为气。按其说纷然淆乱,茫无真见,既以桂枝为心药肝药矣,又云亦是入心肝血之药,不知究是何药。既云宣太阳之气,气外达则水自下行矣,自应不入膀胱,又云取其入膀胱化气。既云入膀胱化气矣,又云非桂枝自能化气,得苓泽而后化水为气,不既化而为气,其尚有不化之水走小便否耶?以其说还叩之容川,当亦有哑然笑者。夫桂枝非不入心入肝也,知其入心入肝,而不知其为中风自汗之太阳药不可也。惟知其为太阳药而不达皮毛以泄汗,则桂枝汤不止治自汗之邪。桂枝亦不止为太阳之药,此其法备见于仲圣方,今具论如下:
桂枝用一分之方,曰竹皮大丸。乳子之妇,烦乱呕逆,此阳明热炽,中气大虚之候。镇中宫而宁天君,惟甘草为补虚之选,故非多其数不为功。然补虚不先之以拯乱,必无益而有害。石膏、白薇皆阳明药,所以平呕逆而召浮阳。阳明之热,由胆而来,竹茹所以清胆火。以寒药于病为宜,而扶生气非宜。甘药于虚为宜,而有胃热非宜,故甘草生用则不致过守,略加桂枝,则与甘草辛甘相合以化气。如是而拯乱之药,皆得有补虚之益,故名之曰安中益气竹皮大丸。 桂枝用二分之方,曰蜘蛛散。桂只二分,势不能入下焦,妙在以蜘蛛十四枚炒焦引之,故蜘蛛得桂而升,桂得蜘蛛而降。狐疝时上时下,蜘蛛协桂,亦时上时下,所以能泄肝邪而治狐疝也。曰五苓散。汗出而津亏胃燥则消渴,膀胱之气不化,则水蓄而小便不利,脉浮微热,则表邪犹在。二苓泽泻所以导水利小便,白术所以补脾生津,桂枝少用所以解表,且与四物共以散服,多饮暖水,则太阳经腑之气俱化,此盖表里分治而又欲其和衷共济也。桂枝用三分之方,曰土瓜根散。四物皆只三分,杵为散而酒服,取其清疏通降,能行瘀而泽枯。其中又有分有合,桂与酒横行脉络,桂与芍下入少腹,土瓜根则合上下以联贯之,所以为治经水似通非通之良剂也。桂枝与他药各等分之方,曰桂枝茯苓丸。桂枝无下症之能,下症而用桂枝,似非多不济矣。然妊娠之时,宜渐磨不宜急攻。逐瘀止丹皮桃仁,而以桂苓化气,为血药之前驱;芍药行阴,为气药之管束。五味各等分蜜丸,原非温经汤下瘀血汤之比,桂枝奚嫌其少。少用而无虞其不下趋者,则又藉苓芍之力也。曰半夏散及汤。此必少阴寒邪,挟痰涎壅于咽中作痛。不然三物辛甘温燥,而甘草且以炙用,于热痛决非所宜,不得以从治为解。可见桂枝少而服散,并能上治咽痛。君以半夏,协以炙草,皆所以化气而和解之也。桂枝用一两之方,曰桂枝甘草龙骨牡蛎汤,烦躁由于烧针,是心肾胥为之震慑矣。龙牡所以镇肾阳,桂甘所以安心阳,因无他证,入亦不加他药。桂枝特少者,不使随龙牡以下趋。甘草倍桂枝者,并益中气而和三物也。曰枳实薤白桂枝汤。胸痹是病名,下乃详言其证,以胸痹有不同也。气至于结,胸至于满,薤栝力有不逮矣。故更以桂枝佐薤白散结,厚朴佐瓜蒌泄满。枳实用为君者,所以平胁逆也。曰竹叶汤。此中风由寒化热,将由太阳入阳明而真阳适虚之证。桂枝解表化气,以铲寒邪之根。只用一两者,以病本无汗,多则侵葛防发散之权也。 桂枝用二两之方,曰麻黄汤。桂枝所到之处,皆麻黄所到之处。既用麻黄又加桂枝,愚于麻黄已略著其说,试更申之:伤寒之邪,锢闭营卫,至于头痛、身痛、腰痛、骨节痛,发之既暴而所及复广,非得横厉无前之麻黄,不足以戡定祸乱。非得从容不迫之桂枝,不足以搜捕余孽。且麻黄性刚,桂枝性柔,以刚遇柔,并能少节其性,不致直前不顾。桂枝只二两者,以倚重在麻黄也。曰桂枝加黄芪汤。此段叙黄汗之证甚杂,注家亦颇颟顸。大抵营卫之间,水与热交蒸而滞其行度,非挟寒挟虚不尔。欲温经化气以泄黄汗而取正汗,自惟桂枝汤为当。第桂枝汤所治为卫强,此则卫弱,故加黄芪益卫气而疏之。更减桂芍以节其内向而外交于卫,斯邪不能容而正乃复矣。桂芍黄芪三味,为黄汗必需之药。彼芪芍桂酒汤,多其数而又重加苦酒者,以脉沉非此不能泄邪也。曰厚朴七物汤。桂只二两加生姜用至五两,则散寒之力优,不致因桂留邪矣。表里兼治,故以大枣安中,甘草和之。草不炙者,以有小承气攻里,不宜过守也。姜多枣少者,病非自汗,不以补表也。曰茯苓甘草汤。伤寒汗出而渴者,五苓散主之。汗出属表邪未尽,渴则太阳之邪已由标传本,以五苓散表里两解之,其小便不利可知。此与脉浮小便不利微热消渴与五苓散者,正复无异。下云不渴者茯苓甘草汤主之,是明指尚有表邪而言。不渴则胃不热而水停于上,又与真武汤及茯苓桂枝白术甘草汤之汗出液虚,肾水上救相似,不过有微甚之分耳。彼甚此微,故但以茯苓一味消心下之水,桂甘生姜解其表邪,即无他虑。桂甘少用者,并欲其扶心阳治悸也。无芍药者,邪已传本,若再不敛之,则表不解也。无大枣者,茯苓少则肾不伤,不必滋液也。曰茯苓泽泻汤。胃反由胃中虚冷,桂枝协生姜散寒,协甘草温中。以治在上焦,故只用二两。余详茯苓。曰桃核承气汤。此于外解后用之,桂枝岂为解表而设。太阳传本,热与血结而为少腹急结,桃仁黄硝,皆所以攻之。气为血帅,气行而血乃行,故以桂枝入膀胱化气。甘草则甘以缓急也。桂只二两,何以能入膀胱?以大黄辈得之则俱下,且多则助膀胱之热也。曰桂枝加葛根汤。葛根治项背强几几,义详葛根。葛根汤与此只麻黄一味有无之分,以彼为无汗恶风,此为汗出恶风也。太阳病汗出恶风,桂枝汤正其所宜。惟加葛根以治项背强几几,则以解肌起阴气为重,和营卫次之,故桂芍减桂枝汤各一两。曰温经汤。桂枝少则疏通经脉,约以芍药,则能入下焦化气。用姜不用枣者,不以补表也,余详吴茱萸。曰木防己汤。膈属肺胃肾三焦之脉所历。支饮横于膈间,滞其肺胃之气,则喘、则满、则心下痞坚;下与肾相感召,则肾气上乘,而面色黧黑;脉得沉紧,病固不独在上也。防己外白内黄,有黑纹如车辐,气味辛平,能行膈间之水,由三焦以下输于肾,肾得之则气平。佐以桂枝,一苦一辛以散结,则心下之痞坚去。然停饮至数十日之久,肺胃已郁而成热,非泄热则喘满不止,故又佐以石膏。吐下之后,中气与津液大亏,故又佐以人参。又云虚者即愈,实者三日复发,虚与实皆指肾气而言。肾虚则膈降而肾安,实则非咸寒以利之,淡渗以伐之,气必复上。注家不知其证之关肾,好为影响之谈,那得于药证有合。桂枝用二两半之方,曰薯蓣丸。风气百疾,盖即风虚之证,久据于肌肉筋节间,而非初感之可以汗解者也。虚劳诸不足,乃其病根所在。方以补虚为主,驱风次之。薯蓣、人参、白术、甘草、地黄、麦冬、阿胶、大枣,填补者也。余十三味,疏瘀郁、调阴阳,以补虚而驱风者也。其真正风药,只防风一味耳。填补中兼能驱风者,以薯蓣为最,故君之。桂枝用三两之方,曰桂枝生姜枳实汤。心中痞悬痛,与胸痹痛有别,故不角瓜蒌、薤白。悬痛由下有逆上之气,使痛不得下,如物之空悬,其为心阳不布,阴邪得以窃据无疑。故用姜桂各三两,以伸阳而散邪。诸逆不离乎肝,枳实酸入肝而苦降逆,逆降则痛除而心阳得复矣。曰防己茯苓汤。桂枝得防己黄芪,则能行皮肤之水。重加茯苓者,引三物下降,使由小便去也。水在皮肤,下之速则有遗邪,故加甘草以缓之。曰苓桂术甘汤。痰饮者,寒饮也。心阳不足,痰饮得以窃据膈间,故胸满。木得水而风动,土不能为之防,故胁满而目亦眩。满曰支者,明满之由肝来也。以桂甘益心阳而化泄之,此治寒饮之主方也。曰桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。此与桂枝龙骨牡蛎汤治无大异。惟惊狂起卧不安,较烦躁尤重,故桂甘龙牡皆倍增之。彼无表邪,而此则脉浮,故加蜀漆协桂枝以散邪。既解其表,必补其表,故加姜枣以和营卫。用桂枝汤而必去芍药者,以不汗出也。曰瓜蒌桂枝汤。仲圣于桂枝加葛根汤,云反汗出恶风,此云脉反沉迟,反字自宜着眼。盖太阳证备,必身热、头痛、汗出,脉不应沉迟而沉迟,故云反。柔痉原有沉迟之脉,故又以此为痉而申明之。证皆桂枝汤所有,故用桂枝汤全方,身体强几几然则,则非痉不尔。加瓜蒌不加葛根者,即体强与项强之别。其濡养筋脉以治强直,则二物一也。曰乌头桂枝汤,寒疝、腹中痛、逆冷、手足不仁、若身疼痛。若者及也,非或然之词,以身疼痛为表证,故加一若字以别之。此表里伤于寒邪之重者,乌头驱表里之寒,桂枝汤化表里之气,互相为用。乌头以蜜煎,则毒解而性和。桂枝汤用治腹痛亦散表邪,故芍药不再加。桂枝汤与乌头均浓煎,而得蜜之甘润,则补中缓急,处处皆弥纶无间。故其知也如醉状,而邪则吐之,岂灸刺诸药所能及欤?曰黄芪桂枝汤五物汤。血痹阴阳俱微,桂枝汤调阴阳有余而通痹不足。故加黄芪以疏卫,增生姜以宣阳。义主理虚,而守补太过,则非血痹所宜,故甘草去之。无表邪,故不取汗不温覆。与桂枝加黄芪汤,似同而实异者此也。曰泽漆汤,此与厚朴麻黄汤皆外寒与内饮相搏而咳者。脉浮者表邪方盛,故重与解表。此咳而脉沉,非无表邪,但轻微耳。彼用麻杏,此用桂姜,犹麻黄汤、桂枝汤之分伤寒、中风也。饮亦彼重此轻,故彼用半夏六升,此用半升。彼热邪在肺,故加石膏。此热邪较下,故加黄芩。彼治咳用姜辛五味,即小青龙成法,水停在上。此水不上乘,故但以泽漆紫参白前降逆导饮而咳亦止。邹氏释泽漆至精,谓能使水气还归于肾,是用泽漆亦与用五味有微似之处。然则彼无人参何为?彼所治皆一气外散,人参乃止咳善后之策,于散寒蠲饮无与也。此则表里分投,上下背弛,安得不以人参调和之。曰白虎加桂枝汤。尤氏释此方极当。惟以桂枝为因而达之,颇涉颟顸,不如赵氏疗骨节痹痛之说。然不发明伏气,亦犹之泛也。盖寒邪伏于肾脏,至春夏发出,虽已无寒但热,而骨节烦疼,则仍是根株未拔。肝主筋,诸筋皆属于节,桂枝亦肝药,故加桂枝以搜骨节烦疼之伏邪。否则但以白虎治热,疟终不服也。曰侯氏黑散,大风有菊花、防风辈任之,桂枝是与川芎、当归治心中恶寒。曰当归四逆泌。厥阴病血虚而寒中之,故手足厥寒脉细欲绝。当归为君,补其血虚。桂枝通草,所以散寒而通脉。大枣、甘草,所以益中而培脉。脉细欲绝,邪已及肾,故加细辛以驱肾寒,犹少阴病之兼肝药也。用桂枝汤而无姜者,恶其发散以伤阴也。曰炙甘草汤,脉结代,是营血虚衰。心主营而生脉,故动悸。地麦胶麻,所以养营阴;桂枝甘草,所以扶心阳;人参所以生脉;姜枣所以和营卫。然甘草协参枣,则又能补中。生姜协桂草,则又能宣壅。枣草皆多于姜者,不使过散以伤神也。清酒煮者,欲引诸药以通络也。曰桂枝加附子汤,此与桂枝去芍药附子汤,只争芍药一味之出入。彼去芍药,为下后脉促胸满。加附子为微恶寒。此四肢微急,难以屈伸,亦阳虚之象,不可无附子。汗漏不止小便难,则表邪未尽而津液又亏矣。桂枝汤正治自汗营卫之方,芍药极要,何可去之?曰桂枝加厚朴杏仁汤,说详杏仁。曰防己地黄汤,说详防己。曰桂枝加芍药汤,此条注家泥于太阳病医反下之句,又但以桂枝汤为太阳病解表之方。或云非脾脏之寒,或云和太阴之经,或云发太阳之邪,或云越外入之邪,或云举误陷之邪,皆于是证是方,不关痛痒。太阳病误下之后,至于腹满时痛,是已入太阴之脏矣。太阴为阴之至,决无升理。就证论证,焉得不先救其药误。夫桂枝汤之为用甚多,或以本方略为增减,或只选二三味,或止用桂枝,以及桂枝汤再加他药之或多或少,即证治悬殊,不得执太阳表邪为例。况以桂枝解表,遇无汗者概不用芍药。今以芍药为少而再加一倍,岂尚存解表之见耶?大痛实者于此汤再加大黄一两,宁非太阳病之陷入者,而得谓举邪使出耶?然则桂枝加芍药汤,断不必于解表致思。更有可比例以明之者,小建中汤比桂枝加芍药汤,只多饴糖一味耳。《千金》再加当归,名内补当归建中汤,其芍药亦仍是此数。前圣后贤,心心相印,未闻此两方亦发其表邪。夫太阴者阴脏也,统血者也。为下药所苦,致阴气结而不舒,善治腹痛。然结固破矣,非有桂枝,则黍谷之春,终不得回。以桂枝有外心无内心,重加芍药以敛之,则能入脾而不走表。且桂枝得生姜则散寒,得甘草大枣补中,皆赖芍药为之前导,故非用加一倍不可。结破中补而阳亦复,腹满时痛,恶能不愈?此满痛之治法。急痛非小建中不可,以饴能缓急亦能助满,亦剂自各有当也。徐忠可谓自究心《金匮》,用桂枝取效,变幻出奇,不可方物。旨哉言乎!曰桂枝加龙骨牡蛎汤。愚以此为专治脉得诸芤动微紧,男子失精、女子梦交之方,已于解天雄略及之。按用桂枝汤原方,必于桂枝汤所治有吻合之处。脉芤动微紧,有阴阳乖迁之象。桂枝汤正所以和阴阳,阴阳乖迁,则精不守,神不藏。龙牡能召阳敛阴,涩精安神,故加之也。
桂枝用四两之方,曰桂苓五味甘草汤,此支饮渍肺而咳,引动肾气,从下上冲,复从上下流阴股,其多唾口燥及小便难时复冒诸端,皆因是而致。治以茯苓消饮,桂枝下冲,甘草培中土以杜肾水之上乘,五味摄肾阴以召肺气之下降,证甚繁而药甚简,所谓握要以图也。凡仲圣治寒饮之咳,无不以姜辛五味并用。兹有五味无姜辛,以姜辛助而热而故去之,五味补尺微故取之也。桂枝为下冲专药,虽助阳不得而避也。迨服之而冲果低,反更咳胸满,正当以桂枝治胸满矣。而转去桂加姜辛曷故?盖姜辛与五味本不能偏废,咳而胸满,咳治则胸满亦治,加姜辛为与五味治咳也。面热本不宜桂枝,冲气低则去之便也。若茯苓蠲膈饮伐肾邪,则断无可去之理矣。曰桂枝附子汤,伤寒至八九日,风寒之邪未尽,适遇阳虚之体,里湿与外风相搏,遂致身体疼烦不能自转侧。脉浮为风,涩与虚为阳虚挟湿,阳虚而无别因,故不呕不渴,此桂枝汤为解表必需之剂。阳虚则非附子扶阳不可,协桂枝又足以并驱风湿,故加之。脉浮无汗则不宜敛,故去芍药。桂枝加桂枝汤一两者,重则能达下利小便也。曰甘草附子汤。桂枝与附子,皆风寒风湿并治,惟附子尤能扶阳。此风湿相搏,阳虚之甚,非附子不胜其任,故方名隐桂枝而标附子。以甘草冠首者,湿不宜人参,身肿又不宜姜枣,甘草补中缓外,功不可没也。附子化湿而不能御湿,加白术者,崇土以御湿也。小便不利,并以桂枝利小便,故多其数也。曰桂枝人参汤,此理中汤加桂枝也。理中为治霍乱寒多之方。此数下致虚,虽挟热而利,脉必微弱(说本《金鉴》),当以寒多论治。干姜甘术,温中补虚,即理中之成法。彼兼呕吐,故甘草生用以和胃;此利下虚其,宜于守补,故甘草炙之而又多其数。桂枝后煎而必用四两者,欲其解表而并散心下痞硬也。霍乱为上下不和,此为表里不和,故均用人参以和之。曰桂枝甘草汤。发汗过多,伤其心气,致*手冒心心悸欲按,与真武汤汗后肾水上乘有他证者不同,只须补其心气,桂枝汤桂甘二味即属妙法。桂枝不以利小便而亦用四两者,心气虚甚,非多不济,且轻扬之性,上虚则即归上,势固然也。曰茯苓桂枝甘草大枣汤,桂枝甘草汤为汗后心悸欲按,此为汗后脐下悸,因同而证不同。彼必心气素亏,此必肾气易动也。肾病治肾,桂枝自应四两,而亦用炙草二两者何哉?桂甘无他药,则辛甘合化,心受其益;此以茯苓半斤先煮,大泻肾水,桂枝亦多,自随茯苓以入肾,伐肾邪而化气。枣草皆中宫物,此际必协以御肾,无待言者。有甘草而又加大枣者,扶阳之后,宜以甘润益阴,且不助肾也。曰桂枝芍药知母汤。是条尤氏误于知母一味,只知其能除热,遂谓温温欲吐(《金鉴》云:温温当是嗢嗢),是湿热从下上冲。生姜多用,是止呕降逆。唐容川则以是条与下条合看,全归之于虚,其解方亦全属理虚。又云凡仲圣所称欲吐,多是火逆。不知寒逆更多。“温温欲吐”四字,此见之少阴病,何以忘之?又以知母为清血中郁热,知母岂是血药,似此武断杜撰,令人骇绝。就愚所见之书,惟赵氏以德内寒湿痹其营卫,与知母治脚肿之说,实胜诸家,惜未发其所以然耳。夫风寒湿三气合而成痹,非各占一所,今约略指之:头眩者风淫于上,短气者湿阻于中,欲吐者寒逆其胃,湿易下流,故脚肿如脱。三气固结不解,致三焦失其统御。水谷不能化精微而充肌肉,故诸肢节疼痛身体尪羸,其为虚甚不待言矣。然风则阳受,痹则阴受,痹病未有能一汗而愈者;补则助邪,补亦未可以易言者。按桂枝等九味,皆仲圣屡用这药。麻黄附子,有不以除寒者乎?白术有不以除湿者乎?防风有不以除风者乎?桂枝汤有不以调阴阳和营卫者乎?附子除寒即属补阳,白术除湿即属补土,不专为补计亦可见矣。凡桂枝汤所主之证,必有自汗;无汗用之,必非解表。麻黄汤有桂枝,麻多于桂也;此桂多于麻,且约之以芍药,盖欲使诸治邪之药,以桂芍引之,甘草和之,留连于营卫经络肢节,以成潜移默化之功,夫复何疑?去大枣者润液则羁湿也。生姜加多者,以能助术附升阳,为桂芍促驾,且性味与四物相得也。然则桂苓之功固不在小,知母何为而亦与之同标方名也?夫知母者,赵氏所谓治脚肿,即《本经》所谓除邪气肢体浮肿下水者也。功岂出桂芍下哉?桂枝用五两之方,曰桂枝加桂汤。此与茯苓桂枝甘草大枣汤,皆所以制奔豚。而桂枝有四两五两之分者,彼为脐下悸而尚未上冲,且已多用茯苓伐肾邪,故四两不为少。此则重伤于寒,肾气从少腹上冲至心,桂枝散寒而更不其冲,故于桂枝汤再加桂枝二两。仲圣用桂只是桂枝,盖即一物而加之减之,便各有功效不同,以诸方参考之自见,不必疑此之加桂为肉桂也。桂枝风六两之方,曰天雄散。桂枝用至六两,仅见是方。盖以天雄益肾精,更以桂枝化肾气;以龙骨召自下上越之阳,更以桂枝自上下济之阳;以白术培土而守之,更以桂枝温土而发之;是桂枝足以辅三物之不逮,非用之至多,则轻易之性,治上不能治中下也。仲圣用桂枝之广大精微,愚已备陈其法。试更以桂枝汤推类言之:夫桂枝汤不独治太阳病也,治阳明病亦有之。如阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。是桂枝汤用之于阳经外证,总以汗出为断。太阳表实者不汗出,汗出必表虚,故可以桂枝汤调营卫。阳明病本自汗出,而汗出之证则有不同。汗出而恶热不恶寒,与得之一日不发热而恶寒,二日寒自罢而发热者,阳明热病也。此汗出且多,脉复心,则非热蒸之汗出,而为表虚有寒邪之汗出。微恶寒而非背微恶寒,又无燥渴心烦之里证,则非解后之余邪,而为表邪之未解。虽阳明之邪,较深于太阳,而宜以桂枝汤生正汗而发邪汗,则理实无二也。谨按《金鉴》云:汗出多之下,当有发热二字。若无此二字,脉迟汗出多微恶寒,乃是表阳虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?窃思仲圣此条,确切桂枝汤证,似无佚脱之字。至桂枝附子汤以芍药易附子,正是汗出与不汗出分别紧要之处。风湿相搏之宜以附子扶阳,与阳明中风之表虚只须用桂枝者,似亦有异。然欤非欤,姑谨志之。用桂枝汤而非自汗出者亦有之。如太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。按太阴之为病一条,是太阴脏病提纲。此脉浮是经病,断无腹满而吐等证。然则太阴病三字从何着落。窃谓他条太阴中风四肢烦疼,即属太阴经病之提纲。邪中阴经,讵能汗解?桂枝汤是和剂亦非汗剂。注家不究桂枝汤发汗之所以然,而第执可发汗三字,模糊以辛甘发散释之。柯氏更误认脉浮为风热。不思桂枝汤之发汗,是何等发汗,必其先表虚汗出,服汤后再歠粥温覆,然后邪汗去而正汗以生。今太阴中风本不能有汗,阴经之表证,本不能以麻黄葛根等发汗,舍桂枝汤解肌调营卫,尚有宜于是者乎?王宇泰云:阴不得有汗,故不言无汗,三阴兼表病,俱不当大发汗。非深明于仲圣法者,不能为此言。 用桂枝汤而但身本疼痛者亦有之。下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。一条,《金匮》亦载入。窃疑本系杂证而复出于《伤寒论》者。下利之下,《金匮》多一后字。盖太阴所受寒湿下利之后,脾阳式微,腹故胀满。外则经气亦虚,风邪乘之,与里湿相搏,体为之痛。然经脏并治非法,以四逆汤先温其里,则寒湿去而表邪亦孤。后以桂枝汤解肌散风而和营卫,自易如反掌,不云发汗者,即《金匮》所谓但微微似欲汗出者,风湿俱去也。 更有用桂枝汤于妇人妊娠者,《金匮》妇人妊娠篇第一条,妊娠至六十日不能食,自属阻病。阻病用桂枝汤,似有未合。徐氏谓桂枝汤内证得之为化气调阴阳,差胜诸家,而终未亲切。窃思仲圣于病证但标数字,而即云宜某方者多有之,此或尚有的对之证,欲人就其方思之而自得耳。按太阴中风四肢烦疼,太阴病脉浮者宜桂枝汤。而《千金》半夏茯苓汤治妊娠阻病,为后世所宗,却有四肢烦疼、恶寒汗出等证。方中橘姜辛夏,与桂枝汤亦颇有似处。就是测之,妊娠阻病,必得有太阴外证者,以桂枝汤治之,方不致误。虽然,不知强解,儒者所戒,宜《金鉴》谓有脱简而不注也。绝之是绝其医药。娄全善治一妇,即遵此法而愈。又《女科辑要》载一老妇劝人停药,后如其言。然则以绝之为绝其病根,或泥于安胎,治之而逆,是绝其妊娠者,当爽然失矣。 《医学衷中参西录》:味辛微甘,性温。力善宣通,能升大气,降逆气,散邪气。仲景苓桂术甘汤用之治短气,是取其能升也;桂枝加桂汤用之治奔豚,是取其能降也;麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感,是取其能散也。而《神农本草经》论牡桂,开端先言其主咳逆上气,似又以能降逆气为桂枝之特长,诸家本草鲜有言其能降逆气者,是用桂枝而弃其所长也。 小青龙汤原桂枝、麻黄并用,至喘者去麻黄加杏仁而不去桂枝,诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸,去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘,而鲜知桂枝降气定喘,是不读《神农本草经》之过也。桂枝善抑肝木之盛使不横恣,又善理肝木之郁使之逆者下降,脾胃调和则留饮自除,积食自化。其宣通之力,又能导引三焦下通膀胱以利小便,惟上焦有热及恒患血证者忌用。 桂枝非发汗之品,亦非止汗之品,其宣通表散之力,旋转于表里之间,能和营卫、暖肌肉、活血脉,俾风寒自解,麻痹自开,因其味辛而且甘,辛者能散,甘者能补,其功用在于半散半补之间也。故服桂枝汤欲得汗者,必啜热粥,其不能发汗可知;若阳强阴虚者,误服之则汗即脱出,其不能止汗可知。

   桂枝汤,是《伤寒论》第一首方剂,因为它体现的组方思路和放映的中医大“道”,使其被称为群方之祖。

         小议桂枝汤

一、桂枝汤的中和思想

桂枝汤由桂、芍、草、姜枣组成,其中桂草,辛甘化阳,芍草。苦甘坚阴,姜枣亦一阴一阳,此方处处体现阴阳平衡,有阴阳合而为太极,即《周易.系辞上》“易有太极,是生两仪…..,一阴一阳为之道。”《中庸》“致中和,天下之大道也”,

其次,此方性温,偏升,故《辅行诀》又称为“阳旦汤”,符合中国文化重视生机的思想《易传》“天地之大德曰生…..生生为之易”。

再次,由桂枝汤所演化的方子不计其数,例如,桂枝汤去芍药汤治疗心阳不足气上冲。桂枝去桂汤治疗心下满,小便不利;桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗气血两虚外感;桂枝加麻仁、地黄、人参、清酒、麦冬治疗阴阳气血皆不足之证,桂枝加龙牡治疗虚劳、加芍药、饴糖为建中汤等等太多太多,治疗范围涉及外感内伤,包括西医的小至感冒,大至肿瘤无所不包!其用广矣、大已!故尤在泾《金匮要略心典》云:“桂枝汤,外证得之,能解肌去邪气;内证得之,能补虚调阴阳

二、桂枝汤的争议

桂枝汤历来药物的争议也很多,例如:桂,有的医家如日本汉方医认为是肉桂(三部洋一郎《经方医学》、黄煌老师),芍,据王新陆教授考证,晋以前白芍不入药,当为赤芍。炙甘草,为甘草加热,而非蜜炙!

再议桂枝

《神农本草经》牡桂,味辛温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。生山谷。

邹澍《本经疏证》“桂枝其用有六:一曰和营,二曰通阳,三曰下气,四曰利水,五曰祛瘀,六曰补中”

黄元御绝大多数方子用到桂枝,其《长沙药解》桂枝,味甘、辛,气香,性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气,升清阳脱陷,降浊阴冲逆,舒筋脉之急挛,利关节之壅阻,入肝胆而散遏抑,极止痛楚,通经络而开痹涩,甚去湿寒,能止奔豚,更安惊悸。

山西名医门纯德喜用桂枝,赞其“能升能降,既入气分,又入血分,如药房不备桂枝就不会开药了”!

可见,桂枝的应用十分广泛,其主要作用既是是人体功能加强,助阳化阴,故阳盛、出血性疾患不可用!

一、从张仲景《伤寒杂病论》的脉象看桂枝的主要应用脉象

1、  浮脉类

浮脉是张仲景应用桂枝、桂枝汤的主要脉象:

太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。

(42)太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

(45)太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
(71)太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者;少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

276)太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

2、  缓脉类

2)太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。

3、数脉类

 (21)太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。(胡希恕“促脉即数脉”)

57)伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

4、沉迟脉类

357)伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之

5、迟脉类

234)阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

(62)发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方:

6、沉紧脉类

(67)伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。

7、虚脉类

(42)太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

 (27)太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。

夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之

8、洪大脉

(25)服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,

9、涩脉类

 (100)伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

10、结代脉类

177)伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。

11、细脉类

351)手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

综上,桂枝及桂枝汤的应用十分广泛,除了因需因势利导,发汗治疗的个别:如数脉、洪大脉外,桂枝、桂枝汤的应用均为抑制、消极等属阴的脉象。所以《廖厚泽经方临证传心录》指出:“脉迟用桂枝”

 

二、恶风者用桂枝

 (13)太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。
 (14)太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
20)太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

三、桂枝的应用

1、和营

此法即仲景治疗营卫不和之证的主要应用如桂枝汤治疗,如太阳中风证,营卫不和自汗证,妊娠恶逆证。

2、通阳

心阳虚导致气上冲,脉促,叉手自冒心者之桂枝甘草汤;奔豚气,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,当归四逆汤。

3、下气

桂枝加桂汤之奔豚气,小柴胡之外有微热、四逆散之悸皆是桂枝下气之功。

4、利水

五苓散、桂枝去芍加茯苓白术汤、苓桂剂等皆是。

5、祛瘀

桃核承气汤、桂枝茯苓丸、温经汤、土瓜根散皆是

6、补中

建中汤类皆是
四、桂枝汤的禁忌

1、浮紧脉,阳气不能透达,须发汗者

16)太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

2、中焦湿热者

17)若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
3、有内痈、内热者
 (19)凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

《伤寒例》“桂枝下咽,阳盛则毙。承气入胃,阴盛则亡”

五、热证用桂枝的变通

  1、桂枝与柴胡、黄芩的配伍,用于少阳相火者

《金匮心典》阳旦汤,即桂枝汤加黄芩

  柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤皆是桂枝与柴胡、黄芩的配伍,用于少阳相火者。

3、  桂枝与石膏的配伍用于阳明热盛者

如大青龙、小青龙加石膏汤、竹皮大丸

4、  桂枝陪黄连用于太阳郁热者

如黄连汤治疗胸上有热,胃中有邪气。

5、  桂枝陪养阴药以养阴

如栝楼桂枝汤、桂枝新加汤、炙甘草汤。

6、  桂枝陪温阳药以扶阳

桂枝加附子汤,桂枝附子汤。

7、  桂枝陪补气药以补气

黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤

8、  桂枝配养血药以养血

乌梅丸、当归四逆汤

 

学会用桂枝汤,中医思过半矣!

从桂枝汤条文解读兼及学习和阅读《伤寒论》方法
----《伤寒论》学习随笔之一

  王晓军  整理于   山东
一:太阳病,外病未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤.(42条)

这一条是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要的原则,意思是说:凡是太阳病,我们要采用桂枝汤来进行治疗的依据就是“外证未解,脉象浮弱”,只要合乎于这个原则就可以不管有汗无汗,已下还是未下,只要还有一、两个太阳的症状如身痛、脉浮等,就可以认为是“外证未解”,同时又脉象浮弱,提示不能峻汗,这时即确定可以用桂枝汤法作为主治方法。(-----请大家注意:这里为什么不说桂枝汤而说桂枝汤法,加了一个“法”字是有其含义的,我们各位切不可轻忽滑过,意即用桂枝汤类方,而不可仅限于桂枝汤一张原方,这其实也正是仲景为什么在桂枝汤原方之后为后学罗列了那么多张加减方及方法,正是在进行临床带教我们在临证实际当中要学会根据即时的实际情况予以不违背原则之下的灵活变通,比如加葛根、加附子、加芍药、加大黄、加龙骨牡蛎、加厚朴杏仁;去芍药加附子、去芍药加龙骨牡蛎、去桂加茯苓、白术等等,我们完全从这些不厌其烦、苦口婆心的演示教导中体会到仲景的诲人不倦!)那么根据这一原则,我们可以推知,下后的脉促、胸满者、微喘者、其气上冲者都无疑是属于“外证未解”,脉象都应浮弱,所以仲景在临床实际的治疗当中都毫不犹豫的选择了桂枝汤法予以针对性的治疗。而这种表面上看似平淡的写作方法在一些后世的注解中大概有两种误读,一是将本条视作一般条文而随便一读,最多也只不过是一看条文最后有“桂枝汤”的字眼而将之轻轻的置于桂枝类方的条文当中而已---这种方法很容易让很多后学认为这条条文无甚深义甚至可以认为简直是“赘文”,存在与不存在都不太重要最起码我在最初读《伤寒论》遇到这类条文时就有这种想法,但是在之后的阅读、反复阅读以及读到诸多注家的众口一词说张仲景惜墨如金,我才产生疑惑:对于一个惜墨如金的学者,难道他会如此不止一条的为我们后学留下这么多的赘文吗?---读不懂就是读不懂,一个方法是再读、再读、反复读,用书读百遍其义自见的读书方法,读中兼思,读中兼查,或者多读注解,看看前贤是如何看待的,不怕意见和认识多或者不统一,就怕好好先生缺乏个人见解或人云亦去、以讹传讹;其二就是可以存疑待考而却不可以轻易的妄下断语,这样的结果就是主观推导无视事实,不唯自误更且误导同道乃至后学,是非常不可取的治学方法,吾辈当深诫之!
可是偏偏有一些注家竟然认为本条条文应该还有“汗出”一症,这种表面上似乎是“直透仲景原意”的认识,其实正是对仲景原意的一种曲解,其结果就是直接把本条具有的指导意义的原文一下子降低为桂枝汤方的一般性的具体应用的高度,同时亦导致把桂枝汤的应用范围固定、压缩在一个较为狭小的空间当中,所以这种做法不但于仲景之学无补而更其是对后学的误导!

二:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16)
从读《伤寒论》的初级阶段来读本条,很容易让读者认为这只不过是仲景为我们举出的一条运用桂枝汤时的注意事项而已,但当我们细细品读及经过临床实战之后再回过头来阅读这条条文时,你会发现事实上本条可以告诉我们的并非仅为一般性的常识和注意事项那么简单。那么事实如何呢?现试分析如下:

文中所说的“脉浮紧,发热,汗不出”,凡是读过《伤寒论》者都知道应该是麻黄汤证,而在麻黄汤证时如果医者却使用桂枝汤来进行治疗,我们知道,桂枝汤所适用的体质是偏弱的,换言之,即体弱(或素体脾胃虚弱)的患者罹患了外感等疾患时,是可以用桂枝汤来予以强壮性发汗的,因为此类体质的患者的腠理或也可以理解为汗腺是比较疏松的,所以用桂枝汤来予以治疗实为十分恰当的针锋之选,而现在处于我们面前的却是一位麻黄汤证的患者,这种人腠理致密而不易汗出,所以在这种情况之下使用桂枝汤显然是不正确的更是不合适的,再者我们根据有是证用是药的原则来验证这种用方思路也显然是不正确和错误的,所以仲景接着就为我们下了警语:“不可与之也。”但是不可忽视而偏偏会令我们在读书不够深入时容易忽视的是本条中所说的“脉浮紧”、“发热”、“汗不出”是紧密相连的(----这也正是我要和大家说的“方证链”,即方证证据链,今天限于篇幅及主题不再分支另述,以免离题太远导致各位无法掌握和领会,容待以后我将会设专题讲解这个问题。)换句话说,就是以上三个症状是同时出现的,我们切不可人为的将之割裂开来,可以这么理解:即当患者发热汗不出而脉又表现为浮紧时才不可以用桂枝汤,其无字之处就是:如果发热而汗不出脉不是浮紧而是浮弱就依然可以选择桂枝汤进行治疗,正如上面我们刚才讲过的42条的意义一样,仲景把“脉浮弱”设定为桂枝类方与麻黄类方的“脉浮紧”的鉴别要素!这也正从另外一个侧面证明了张仲景在临床实际工作当中是如何来鉴别方证并以此来指导其方药应用的!也更加为我们说明和证实了他为什么在每一病篇之首都要冠以“某某病脉证并治”的原因所在了,读到这里我们方才明白,仲景的用意原来却在于此啊!(即在临床关头,方证疑似,如何取舍?这是一个亟待解决并用必须正确的实际问题,其诀窍就在于脉!因其证同而脉却不同之故也,为什么?因为体质是完全不同的或可说态势也是完全不同的!可笑的是,后世就有不少的注家就把出现在“太阴病篇”第276条的:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”这条条文也认为此条条文中应当有“自汗出”一症,这其实是犯了印象主义和断章取义的固定僵化思维的错误,如果用这种化整为零近乎刻舟求剑的思维模式来理解甚至来注解《伤寒论》,那实在是对仲景的侮辱,因为仲景写《伤寒杂病论》时,他把这本书的读者们个个都当作智者和细心的读者来看待,但是我们后学在读这本书时是否做到了细心的阅读了吗?我们能够成为仲景眼中的智者的标准的后学吗?我扪心自问,也请各位学友自省一下。
如果有的学友还暂且没有弄明白的话,我们不妨再次回到刚才谈及的42条(---好书不厌百回读,熟读深思子自知、读书宁涩勿滑而临证宁拙勿巧此之谓也!相信大家应该不会嫌我唠叨的吧!没有办法,我这人嘴也确实太笨,但还好,正因为笨,我所以会愿意下一些笨功夫,特别是搞学问,搞中医,事实证明笨一点还是有好处的!)在42条原文中只提到了“脉浮弱”来做为指导我们使用桂枝汤的标准,而仲景并没有特意的提出使用桂枝汤的标准必须要有“自汗出”,再换句话来讲,就是发热而汗不出或可说发热而无汗时就不一定不能用桂枝汤,虽然发热而无汗是一样可以考虑使用桂枝汤的,而其使用的关键就是看其是脉浮弱还是脉浮紧!亦即脉之有力和无力是指导我们是否使用桂枝汤的金标准而并非是在有汗无汗一症上去喋喋不休、浪费笔墨、徒费口舌,争论到头的结果却仍然是没有结果,不但于事无补而更其是反滋后学之眩惑。这就证明汗不出而禁用桂枝汤只有在出现了“脉浮紧”的情况下才适用的,而纵然是发热而无汗出只要没有这个脉浮紧,我们就不要急着去放弃或排除使用桂枝汤,此可谓“宜”或“可与”的语境之内让我们来加以斟酌推敲;而如果此时出现了“脉浮弱”时,我们就可以毫不犹豫的使用桂枝汤法进行治疗,此即仲景所谓的“主之”了!
但是说到这里,又一个新的问题出现了,可能有的学友会有这么一个疑问,那就是:你凭什么认为你的这些论点是正确的呢?有什么客观的依据呢?因为在仲景书中确实有很多或者主相当不少的条文当中是运用了省文笔法来进行述说的,那么你凭什么就认为这里就不是运用了省文法而省略了“自汗出”这一个桂枝汤证呢?为了将这个问题解说得更加明白,我们不妨再回到下面三条条文:一是第2条条文:“太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。”二是第12条:“太阳中风,脉阳浮而阴弱,(按:大多数《伤寒论》文本12条中的“阳浮而阴弱”之前是没有这个“脉”字的,这个“脉”字是据日本“康平本伤寒论”而加入的,本人认为,在阳浮而阴弱之前冠一“脉”字,才是仲景的真正原文,此中之理诸君细阅后文当可自知。)啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之”.三是第13条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”以上三条原文给我们的信息是太阳中风可以有两种表现形式,即既有无汗者,又有自汗者,换句话来理解,就是凡是发热而脉浮弱(缓)者都可以视之为太阳中风而用桂枝汤法予以治疗,而并不是以有汗无汗来作为辨证是否属于太阳中风及是否可以使用桂枝汤法来进行治疗的依据的,请看矢数道明先生在其所著的《伤寒论解说》中是怎么认为的:“······太阳中风,除会发热之外,同时也会自然出汗,而桂枝汤证亦有自汗者,可是,如果自始就怀着若不自汗就不可使用桂枝汤的想法则其应用范围就会变为非常狭窄,所以不必拘泥有无自汗,不论有无自汗,都可使用桂枝汤。”那么我们又是如何证明桂枝汤亦可用于无汗之太阳中风呢?那只有还是从仲景的原文中找到答案,请各位看一下桂枝汤方后注吧:“右五味,···以水七升,微火煮,取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者,益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗···更不汗···”从此方后注中不难看出,这里的桂枝汤所主的太阳中风原本在用桂枝汤治疗之前是没有汗出的,而发热又无汗的情况之下又与麻黄汤证非常相似难以鉴别,所以仲景特别提出了“脉阳浮而阴弱”的特点以脉定证来作为与之区别的要素,并且,仲景还特意的列举了另外一个症状来作为桂枝汤证乃为表虚的指向,即“鼻鸣干呕”的”干呕,关于这一点,矢数道明先生是这样解说的:“太阳中风,是为单纯的表证,不会兼起里的变化,···然而为什么竟在这里列举意味着里有变化的干呕呢?(原来)平素胃肠虚弱的人,虽为仅患感冒,也往往会发生干呕。”其实仲景在这里用“干呕”来提示我们:太阳中风而呈现为桂枝汤证者,即是平素胃肠虚弱之人。在实际临床运用桂枝汤治疗太阳中风时,这个干呕的症状是可有可无的,事实上笔者在二十余年的行医生涯中还未曾遇到过桂枝汤证而兼干呕者,但不可否认的是,仲景在这里并不是让我们把眼光只锁定在干呕的这个症状上面,而是借这个症状来影射该患者是个平素胃肠虚弱之人而已,既然是胃肠虚弱那就会出现其他各种胃肠虚弱的症状表现,而这个干呕只不过是作为代表词汇来予以借用而已就是很明确的事实了。
   再从临床的实际证明,表证未解而脉现浮弱的,不一定都会有自汗出,例如虚体感冒的患者,既可以因表虚而自汗,亦可以因气血乏源物质匮乏而不能(无力)出汗,这时我们难道还要用麻黄汤类来予以发汗而无视虚弱的实际情况吗?答案显然是否定的!还有,在脉不浮紧的情况下,不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件,就连“脉浮”、“发热”的症状我们也可以将之忽略不计,比如第91条说:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”再看387条:“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”我们从以上条文中可以看到,仲景在既没有“发热、自汗”,就连“脉浮”也没有而只余说明“表不和”的“身痛”一症时仍宜“桂枝汤”来进行治疗,一方面是因为在这种情况之下实在是没有别的更加适宜的方药可供选用,另一个方面也为我们提示了在临床实际运用当中我们既要了解一般性和原则性,更要学会打破常规和一般性的思维模式,敢破敢立,才能够真正的做到叶天士先生所说的用药“活泼泼的”境界,这是因为,我们不可以把一般性的原则看作呆板的教条。这也正是我为什么如此引证纷繁唠叨不休而想要说的一句心里话,果能达到这一境界则于临证当中之斟酌取舍、闪转腾挪之法,既不失原则性而又具灵活性之道,思过半矣。

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