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逆汤与四逆散+张仲景四逆汤疏肝理脾+四逆散的异病同治运用  

2016-02-19 03:35:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 四逆散的异病同治运用
逆汤与四逆散
《伤寒论》治厥证有四逆汤与四逆散两类方剂。诸四逆汤,多见于少阴篇,为阴寒厥冷之证而设,属补火回阳之剂,四逆汤见证有内竭外脱(证见恶寒肢厥,脉微细,下利清谷而汗出不止)与上厥下竭(证见肢厥气喘,额汗出而下利不禁),两证之分,均可用四逆汤补火回厥;四逆散属柴胡类方,见于厥阴篇(作者观点四逆散当属厥阴方),为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设,属宣通疏散之剂,由于阴阳格拒,亦可表现为内外格拒、上下格拒两证,故亦可通过用四逆散以疏通阴阳。兹举用四逆散两证为例:

例一:陈某,女,45岁,职工。起病头晕呕恶,胸闷食少,四肢困倦乏力,时觉背部恶寒,月经量逐渐减少,医者先用四物汤加胶、艾及六君予汤等方无效。食纳虽减而肌肉丰裕如故,背恶寒并发展为全身怯寒,虽盛夏六月,亦常拥衣自护,少汗出,入秋即拥重棉。医以为脾肾阳虚,并进姜、术、桂、附及鹿茸等味,病终不愈。续见头晕重不起,胸满腹胀,虽嘈杂似饥而不能食,口苦渴喜热饮。诊之:苔白黄而滑,脉沉弦。参合脉症,为痰浊阻滞,表里阴阳格拒所致,虽怯寒经久不解,并非真冷之证。用四逆散合温胆汤加白芥子,连服10余剂,只头部稍觉清爽,饮食稍增而已,快寒仍旧,再坚持用原方半月,浙有烦热汗出之感,怯寒逐渐减轻。再用原方加葛根、桔梗,遍身汗出。怯寒遂罢。后因经闭少腹时感隐痛,与当归贝母苦参丸加茜草、泽兰,两月后,月经恢复正常而愈。

例二:贺某,男,54岁,干部。患风湿性关节炎久不愈,五心热,腰与下肢酸冷作痛,初服独活寄生汤,冷痛梢减,继服不但无效,而冷痛反而加重。医者再与桂枝芍药知母汤,冷痛亦不解,并见口苦咽干,舌苔微黄而滑,脉沉细。此例上焦热象毕露而下肢冷痛不解,实属上热下寒,为上下阴阳格拒,上热是真,下寒是假,系审证用药的关键。用吴茱萸,研末醋调敷足心涌泉穴以引热下行,连敷三夜,下肢冷痛明显减轻,小便黄而短少,大便溏而不爽,真热假寒之象已露,再与四逆散加川牛膝、稀签草、忍冬膝、木防己、蚕砂,连服半月,下肢冷痛遂罢,上热下寒诸症亦随之消退。

《内经》谓“升降出人,无器不有”,说明人体的气无处不到,但分化为阴阳营卫清浊之气,应各行其道,不能相悖。气的升降出入失常,究属虚寒之脱,或为阳热之闭,是辨证的关键,只要辨明寒热两证,虽见症有表里、上下之分,均可异证同治。根据气的升降出人之理,汇参仲景全书,用四逆散疏通表里、上下,乃从用四逆散得到启发。

医圣张仲景的“四逆散证”,该如何解读与应用呢?
有道是,“前人栽树,后人乘凉”。古往今来,不知有多少古代先贤为我们留下了很多宝贵的东西,惠及今人。尤其在中医学领域,不少经典著作,流传至今,里面所记载的每一个文字,都意义非凡,但要吃透它们的意思,既很重要,却又不容易。比如仲景的“四逆散证”,该怎么解读与应用呢?且听听本文作者的看法!
《伤寒论》第318条曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主之。”
四逆散方:甘草(炙),枳实(破,水渍,炙开),柴胡,芍药。上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;
悸者,加桂枝五分;
小便不利者,加茯苓五分;
腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;
泻利下重者,先以水五升煮薤白三升。煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。
对本条的认识,存在两种看法:
一认为本条是少阴虚寒证。如舒驰远曰:“腹痛作泻,四肢厥冷,少阴虚寒证也。虚寒夹饮上逆而咳,凌心而悸,中气下陷则泻利下重,此又太阴证也。小便不利者,里阳虚,不足以化其气,法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以补中逐饮,驱阴止泻,而病自愈。何用四逆散,不通之至也。”
另认为本条是气郁证,为少阴枢机不利,阳气郁遏在里,不能透达于四末所致。如李士材曰:“按少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而见四逆者,非姜、附不能疗。此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以逆冷。”
根据仲景之义和以方测证的方法,当以后说为是。盖四逆证,非惟阳虚,亦有热深者、血虚者、蛔扰者、痰郁者、脏寒者和气郁者。本条首冠“少阴病,四逆”,明确指出本证乃以四逆为主症,然少阴病四逆以阳虚阴盛居多,应伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细等全身虚寒表现,应以四逆汤治疗。本证四逆并无上述虚寒证伴随,且主以四逆散,当是阳郁而致,故其程度较轻,仅表现为手足不温或指头微寒。由于枢机不利,气机不畅,疏泄失常,对全身都可能产生病理影响,所以本证除四逆外,或然证较多,肺气不利则咳,心气不利则悸,膀胱气化不利则小便不利,脾胃气滞则腹痛。因气机不利,肝木有病,易侮脾土,故柯韵伯认为本条“腹痛泻利下重”亦为主症,不应列入或然证,证之临床,亦有道理。
四逆散用柴胡解郁行气,和畅气机,透达郁阳,枳实降胃导滞,行气散结,二者一升一降,运转枢机,透达阳气;芍药和营柔肝,甘草缓急和中,二者一柔一缓,调和肝脾。四味相伍,使邪去郁开,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。肝脾调和则腹痛、泻利下重自除。
张令韶曰:“凡少阴四逆,倶属阳气虚寒,然亦有阳气内郁,不得外达而四逆者,又宜四逆散主之。枳实形圆臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃络;芍药疏泄经络之血脉,甘草调中,柴胡启发阳气而外达,阳气通,而四肢温矣。”
尤在泾曰:“夫邪在外者,可引而散之,在内者,可下而去之,其在外内之间者,则和解而分消之,分消者,半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛,扬之使从外出,枳实之苦,抑之使其内消,而其所以能内能外者,则枢机之用为多,故必以芍药之酸益其阴,甘草之甘养其阳。曰四逆者,因其所治之病而命之名耳。”说理清楚,足以启人悟机。
四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方,后世疏肝诸方皆从仲景之方演化而来,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等皆为疏肝理气之剂。且四逆散与小柴胡汤组方之理相似。
尤在泾云:“四逆散制方之大意,亦与小柴胡汤相似,四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡之柴胡、黄芩也;四逆之芍药、甘草,犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长,甘、芍亦备营卫两和之任,特以为病有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。”
四逆散在临床上应用广泛,历代医家各有发挥,笔者于临证之际,亦喜用本方。本方不但有疏肝理气之功,实具升降、开阖、通阳、宣郁之效,加减应用,功效卓然。
加黄芩、蒲公英、广金钱草、茵陈治疗胆囊炎;
加郁金、制大黄、鸡内金、广金钱草治疗胆结石;
加黄芩、垂盆草、茜草、升麻治疗慢性肝炎;
加八月札、谷麦芽、鸡内金、黄芩、苏梗治疗胃脘痛属肝胃不和者;
加左金丸治疗胃痛吞酸;
合半夏泻心汤治疗反流性食管炎;
合越鞠丸治疗气滞食积之慢性胃炎;
加木香、炒扁豆、石榴皮、防风治慢性泄泻属肝胃不和者;
加黄芩、金银花、青蒿、连翘、黄连治疗病毒感染性发热;
加生山楂、泽泻、郁金、制大黄、苍术治疗脂肪肝;
加茜草、赤小豆、泽兰、丹参、炙鳖甲治疗早期肝硬化;
加郁金、香附、佛手、淮小麦治疗郁证;
合温胆汤治疗失眠等。
只要掌握其疏肝解郁、调畅气机的作用机理,方随证变,加减活用,自能应手而效。
本文选自《经典心悟与临证发微》(中国中医药出版社出版,王邦才著)

张仲景四逆汤疏肝理脾

方名、四逆散《张仲景》阳症热厥。

1、组成:柴胡、白芍各6-9克、枳实4-9克、炙甘草3-5克。现作汤剂。 http://url.cn/YRQEFV

2、功效,透邪解郁,疏肝理脾。主治用于阳气内郁,不能外达,四肢逆冷,肝脾不和,胸胁脘腹疼痛,或泻利不重,脉弦。临床用于慢性肝炎,小肠疝气、胰腺炎,急性肠胃炎,急性阑尾炎、肋间神经痛等。

3、方义:柴胡,苦微寒,散半表半里之邪,疏肝解郁,调畅气机,又可透热解肌,使郁热得以外出,则四肢厥逆可复,为君药;白芍酸苦微寒,能收能补,能滋阴和营,柔肝缓急,使热邪得透,而不伤阴,于土中泻水,又善治腹痛,与柴胡配合,一散一收,疏肝和营,为臣药;枳实(苦酸微寒)泻脾气之壅滞,调中焦之运化,与柴胡同用,一升一降,可加强疏肝理气之功,为佐药;甘草调和诸药,与芍药合用,又可缓急止痛,为使药。四味合成,和解敛阴、泄热和中的止厥平剂。与姜附剂的《四逆汤》,其大辛大热回阳治厥,大不相同。

4、按语:本方泄热之力颇大,主治阳热所致厥逆极为合适。是因邪热传里,郁遏阳气不能外达所致,属于阳厥的范畴。与四逆汤所治之阴寒内盛,阳气衰微之“阴厥”证截然不同。运用时应注意区别。而四逆汤,功能回阳救逆。

制方特点:

1、阳郁不达,郁而生热,则郁而发之,气机不宣,手足逆冷,腹背身热,拟辛苦开泄之法。寓于和法之中,是相互配合应用的复法。

2、配伍方法,仲景以求同与求异,辨证的统一,用郁而达之,辛开苦泄,遣药配伍。求同治法,如柴胡、枳实辛苦兼备,其气微寒。辛开苦降,宣泄郁热。求异治法,如柴胡合甘草,辛甘发散,走表出阳,枳实伍白芍,酸苦涌泄走里入阴。《内经》云:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。柴胡气清香,开散透解,合枳实升降气机,白芍伍甘草,益阴敛营、缓急止痛。

仲景制方配伍,同中求异,异中求同,各司所能,合则相得益彰。统观全方,出入表里,畅达内外,调理气机,疏理肝脾,方中无泄热之药而奏解热之效。


四逆散的异病同治运用 
导读:四逆散为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设,属宣通疏散之剂,由于阴阳格拒,可表现为内外格拒、上下格拒两证。兹举四逆散两证为例。

《伤寒论》治厥证有四逆汤与四逆散两类方剂。诸四逆汤,多见于少阴篇,为阴寒厥冷之证而设,属补火回阳之剂,四逆汤见证有内竭外脱(证见恶寒肢厥,脉微细,下利清谷而汗出不止)与上厥下竭(证见肢厥气喘,额汗出而下利不禁),两证之分,均可用四逆汤补火回厥;四逆散属柴胡类方,见于厥阴篇(作者观点四逆散当属厥阴方),为阳热内郁所致恶寒肢冷之证而设,属宣通疏散之剂,由于阴阳格拒,亦可表现为内外格拒、上下格拒两证,故亦可通过用四逆散以疏通阴阳。兹举用四逆散两证为例:
例一:陈某,女,45岁,职工。起病头晕呕恶,胸闷食少,四肢困倦乏力,时觉背部恶寒,月经量逐渐减少,医者先用四物汤加胶、艾及六君予汤等方无效。食纳虽减而肌肉丰裕如故,背恶寒并发展为全身怯寒,虽盛夏六月,亦常拥衣自护,少汗出,入秋即拥重棉。医以为脾肾阳虚,并进姜、术、桂、附及鹿茸等味,病终不愈。续见头晕重不起,胸满腹胀,虽嘈杂似饥而不能食,口苦渴喜热饮。诊之:苔白黄而滑,脉沉弦。参合脉症,为痰浊阻滞,表里阴阳格拒所致,虽怯寒经久不解,并非真冷之证。用四逆散合温胆汤加白芥子,连服10余剂,只头部稍觉清爽,饮食稍增而已,快寒仍旧,再坚持用原方半月,浙有烦热汗出之感,怯寒逐渐减轻。再用原方加葛根、桔梗,遍身汗出。怯寒遂罢。后因经闭少腹时感隐痛,与当归贝母苦参丸加茜草、泽兰,两月后,月经恢复正常而愈。
例二:贺某,男,54岁,干部。患风湿性关节炎久不愈,五心热,腰与下肢酸冷作痛,初服独活寄生汤,冷痛梢减,继服不但无效,而冷痛反而加重。医者再与桂枝芍药知母汤,冷痛亦不解,并见口苦咽干,舌苔微黄而滑,脉沉细。此例上焦热象毕露而下肢冷痛不解,实属上热下寒,为上下阴阳格拒,上热是真,下寒是假,系审证用药的关键。用吴茱萸,研末醋调敷足心涌泉穴以引热下行,连敷三夜,下肢冷痛明显减轻,小便黄而短少,大便溏而不爽,真热假寒之象已露,再与四逆散加川牛膝、稀签草、忍冬膝、木防己、蚕砂,连服半月,下肢冷痛遂罢,上热下寒诸症亦随之消退。
《内经》谓“升降出人,无器不有”,说明人体的气无处不到,但分化为阴阳营卫清浊之气,应各行其道,不能相悖。气的升降出入失常,究属虚寒之脱,或为阳热之闭,是辨证的关键,只要辨明寒热两证,虽见症有表里、上下之分,均可异证同治。根据气的升降出人之理,汇参仲景全书,用四逆散疏通表里、上下,乃从用四逆散得到启发
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