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桂枝汤是止汗剂还是发汗剂+你知道吗?桂枝如此神奇!+  

2016-12-06 19:15:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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桂枝汤是止汗剂还是发汗剂

作者/余国俊


  • 学术讨论实录(上)——桂枝汤是发汗剂还是止汗剂


余国俊医师:桂枝汤是发汗剂还是止汗剂?迄今众说纷纭。认真研究这个问题,不仅具有理论意义,而且具有临床价值。本室现就此问题举行一次讨论,请各抒己见。


刘方柏医师:《伤寒论》中直言使用桂枝汤者凡十八条,其中“主之”者仅两条(12、13条,均以自汗为主症)。主之者,定法而不可挪移者也。足见仲景出方的本意是针对自汗之证的。而言其发汗的条文,均曰“宜”。宜者,适宜也,非定法也。如234条:“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤”。阳明病汗出多,岂可再发汗?联系到53条“病常自汗出者”,54条“时发热自汗出而不愈者”,均用桂枝汤调和营卫,以及387条“吐利止而身痛不休者……宜桂枝汤小和之”等条文看,所谓用桂枝汤“发汗”、“解表”、“解外”、“攻表”者,实际上都是调和营卫的互词(其中“攻表”的“攻”字,乃“专”字之意,即专调和其外)。而桂枝汤的禁忌——“汗不出者,不可与也”,也说明其不是发汗之剂。


桂枝汤方后之注,值得玩味。“微火煮”,不是发汗剂的煎煮法;“遍身漐漐微似有汗”,不像发汗剂的作用,服药后须啜热稀粥和温覆,否则连“微似有汗”也办不到;如不出微汗,则缩短服药的间隔时间,又不汗,可连服2~3剂,不像发汗剂的用法。我认为采取以上综合措施的目的,在于使营卫功能逐步调复,而绝不是发汗。徐灵胎说过:“自汗乃营卫相离,发汗使营卫相合。自汗伤正,发汗驱邪。”明乎此,则可理解自汗之证还要“复发其汗”的道理。而明白此理,便可进一步研究桂枝汤的功用。我认为,古人所谓不论伤寒、中风、杂病,乃至风温初起,凡脉浮弱,汗自出者,咸用此方以解外,乃是由于以上诸病未有不伤及营卫,而非诸病皆有可汗之证。验之临床,亦未见有以发汗为目的而用此方者。相反,温病忌汗,而初起却常有运用此方的机会。故而言其有止汗之功则可,言其有发汗之效则误。


王东来医师:桂枝汤治表虚证,既为“虚”,就不能误发其汗,而犯“虚虚”之戒。方中主药桂枝,本非发汗药。如64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”方中只用桂枝、甘草两味药,无芍药之酸敛,竟能温通心阳,汗、悸均止;又如误用烧针发其汗而引起的奔豚证,用桂枝加桂汤。加桂枝者,降逆平冲,而非发汗也。故王子接说:“桂枝本为解肌,明非发汗也。”


桂枝汤也不专为止汗而设。因为“自汗出”作为营卫不和的一个主要临床症状,要消除它,就必须调和营卫。方中桂枝甘草生姜辛甘化阳,以振奋卫气,恢复其“卫外而为固”的功能,芍药甘草大枣酸甘化阴以滋养营血,恢复其“藏精而起亟”的功能;热稀粥鼓舞胃气以滋营卫之大源。如此配伍,可使阴阳相恋,营卫调和,邪去正安,不专止汗而汗自止。因此把桂枝汤作为和剂来认识是较为恰当的。


赵典联医师:桂枝汤证的自汗出,其因有两端:一为风邪侵扰营卫。风中于卫,两阳相搏,卫气奋起抗邪,是为卫强。而阳强不能密,焉能固表?风中于营,则血脉不宁,焉能内守?故自汗出者,乃必见之证。一为平素卫阳不足,不能固护营阴,亦使营阴渐失内守之职而自汗出。两者病因不同,而病机则一,均是营卫不和,呈现虚象,故不可发其汗而犯“虚虚”之戒。可见桂枝汤不是发汗剂。而仲景深恐后人不加详查,特申桂枝汤之禁忌。尤在泾深有会悟而阐发之曰:“仲景既详桂枝之用,后申桂枝之禁。曰:桂枝本为解肌,而不可用以发汗。解肌者,解散肌表之邪,与麻黄之发汗不同,故唯中风发热,脉浮缓,自汗出者为宜。若其人脉浮紧,发热汗不出是太阳麻黄汤证,设误与桂枝,必致汗不出而烦躁,甚则斑黄狂乱,无所不至矣。”


桂枝汤不是发汗剂,缘何《伤寒论》中多处提到它“可发汗”、“更发汗”以及“汗出则愈”呢?陈修园认为:“此方本不发汗,借热稀粥之力充胃气,以达于肺,令风邪从皮毛而解,不伤气血……”柯韵伯说:“此汗生于谷,正所以调和营卫,濡腠理,充肌肉,泽皮毛者也。”我认为这两位医家的解释是令人信服的。


徐云虹医师:我认为桂枝汤是发汗剂。仲景书中多次提到它可以发汗。刚才发言的各位虽不承认它是发汗剂,但也不否认它有发汗作用。发汗的目的是什么?是祛散表邪。桂枝汤证中有无表邪存在呢?我看是有的,如太阳中风证,便有表邪作祟。不过这种表邪比较轻微,且不在皮毛,而在肌肉之间,病人体质又差,故不可用麻黄汤峻汗,而用桂枝汤扶正祛邪,解肌发汗。方中用芍药者,乃发汗中寓敛汗之意,使邪去而正不伤,大有精义。可见仲景治太阳表证,立峻汗与缓汗法者,乃示人以发汗之两大不二法门,影响深远。后人创立养血解表、滋阴解表等法,很可能是受了仲景的启迪。


各位附和某些古人之定见,称桂枝汤为“和剂”,而以其能调和阴阳为立论的主要支柱。我认为,中医治病八法及十剂,无不以调和阴阳为宗旨,故而,将和剂的内涵规定为调和阴阳,便显得十分笼统。


余国俊医师:桂枝汤固能发汗,但有三点值得注意:一是桂枝汤之发汗,乃调其营气而卫气自和,使风邪无所容留而出表,此与常规发汗剂之开泄腠理而发汗者迥然有别;二是桂枝汤本身似无发汗作用,其能发微汗者,全在于啜热稀粥及温覆;三是桂枝汤治内伤杂病时,未必能发汗,如《金匮》云:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”


桂枝汤固能止汗,但亦有三点值得注意:一是方中只芍药一味能敛汗,然非主药,且常规止汗剂中多不选用之。该方之能止汗者,乃调和营卫以达邪,邪出则卫自密,虽不用固表之药,亦可止汗;二是桂枝汤的止汗作用,必须通过发汗才能实现,此又与常规止汗剂判若天壤;三是桂枝汤虽有止汗作用,但无汗之证未尝不可用之。有人说“无汗不得用桂枝汤”是一条定律,我看值得怀疑。从临床看,不论有汗与无汗,总在脉浮弱与浮紧上见分晓。脉浮弱者,无汗亦可用桂枝汤。


总之,桂枝汤能发汗,而不是发汗剂;能止汗,而不是止汗剂。有的医家称其为和剂,的确系真知灼见。和剂的范围虽宽广,但并不抽象。所谓和者,外证得之解肌和营卫,内证得之化气和阴阳也。


江尔逊副主任医师:今天的讨论,气氛相当活跃。既有不同观点的交锋,亦有相似观点的共鸣。共鸣不是雷同,而是各具鲜明的特色,说明大家都经过独立、认真的思考,使我很受启发。讨论这个问题,实质上是深入探讨桂枝汤的作用机理。我认为,欲识此方的作用——调和营卫,须识此方证的病机——营卫不和;而欲识其病机,须识其正常生理——营卫和谐之道。《灵枢·营卫生会篇》说:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。”这就是营卫和谐之道。由于营卫和谐而各司其职,故如张景岳说:“脏腑筋骨居于内,必赖营气以资之,经脉以疏之;皮毛分肉居于外,经之所不通,营之所不及,故赖卫气以煦之,孙络以濡之。”如是则元真通畅,阴平阳秘,人即安和。


大凡禀赋不足或平素体质虚弱之人,营血虚于内,卫气虚于外,营卫和谐之程度不高,亦不甚稳定。一旦风寒之邪袭表,便直透卫而入营。营血受伤,不能守卫,漏出而为汗(汗为心液,血汗同源)。故桂枝汤之治自汗出者,和营以守卫也。仲景曰:“桂枝本为解肌”,非发汗也。唐宗海说:“肌肉一层为营所宅。”可见桂枝汤证的病位在营分,即在肌肉。有的医书说桂枝汤的功用为“解肌发汗”,混淆了解肌与发汗的区别。只有风寒伤卫气,皮毛闭塞无汗者,才能发汗(用麻黄汤)。唐宗海说:“皮毛一层为卫所司”,可见麻黄汤证的病位在卫分,即在皮毛。所以“解肌发汗”这一提法,不仅混淆了治法,而且混淆了病位。以上的意见,并不是对讨论的总结,更谈不上有什么指导意义,这只是我个人的粗浅看法,聊供同志们参考而已。


  • 学术讨论实录(下)——再谈桂枝汤是发汗剂还是止汗剂


余国俊医师:我室讨论稿《桂枝汤是发汗剂还是止汗剂》在《四川中医》1985年第7期发表之后,引起了不少同道的兴趣,有的还与我们展开了争鸣,使我们深受启迪。今天再举行一次讨论,为的是活跃学术空气,将这一问题的研究引向深入,也算作是对于外界学术信息的一种交流与反馈吧。


王东来医师:桂枝汤属于什么性质的方剂,关键是看它所主治的证候与治疗的机理。既然它是通过调和营卫来治疗发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚证,怎么可能属于发汗剂呢?说它是发汗剂,岂不与麻黄汤混淆?有人说它是发汗轻剂,但仲景治疗介于表实与表虚之间的证候,宜于小发汗者,设有桂麻各半汤、桂二麻一汤,这两个方才是真正的发汗轻剂。有人说桂枝汤中,桂枝、生姜、热稀粥都有发汗作用,所以它是发汗剂。这只是从单味药,而不是从复方的角度来说明,是有悖仲景本意的。如果仲景真的用桂枝发汗,那么桂枝甘草汤、桂枝加桂汤又该怎样来解释?仲景用生姜,是与大枣相配,意在中州,若生姜发汗有功,麻黄汤中何以不用?而啜热稀粥补中州以资营卫生化之源,人所共知。如以热稀粥为发汗药,那么夏天喝热汤后往往出汗,热汤岂不也成了发汗药吗?


徐云虹医师:过去我也认为桂枝汤是发汗剂,那主要是受了现代方剂学教材的影响。教材把桂枝汤列入“解表剂”,称其功用为“解肌发汗”。通过上次讨论,我明确了解肌与发汗属于两种不同的治法。唐宗海说得对:“肌肉一层为营所宅”,故解肌法其治在营:“皮毛一层为卫所司”,故发汗法其治在卫。仲景说:“桂枝本为解肌……汗不出者,不可与之也。”明训解肌不是发汗,所以桂枝汤不是发汗剂。


江文瑜医师:我认为桂枝汤是止汗剂。使用桂枝汤的客观指征是汗出恶风,其中“汗出”是关键。柯韵伯说:“……头痛是太阳本证,头痛、发热、恶风与麻黄汤证相同。本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证。”陆渊雷认为桂枝不能开汗腺之闭,芍药又收而不泄,只能止汗,不能发汗。但观桂枝汤的方后注,似乎它又能发汗,应如何理解?还是陆渊雷说得对:“一服汗出病差,若不汗,又不汗者,意在病差,不在汗出。本证本自汗,药汗与病汗将何从辨也?”至于“当须发汗”、“可发汗”、“复发其汗”、“可更发汗”而用桂枝汤等提法,应理解为此前发汗不当,汗出不解,但尚未成逆,病犹在表,桂枝证未罢,仍须使用桂枝汤法(不仅是使用桂枝汤,还要遵守煎服法、将息及禁忌)调和营卫、解肌泄邪,令遍身汗出,病邪尽则自汗止,而不可复用此前的发汗方法,一误再误。


赵典联医师:桂枝汤证的基本病机是营卫不和,营卫不和有三种证型:营弱卫强、营和卫弱、营卫俱弱。在《伤寒论》中,这三种证型都是使用桂枝汤治疗的:①营弱卫强:太阳病,头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓,如12、97、13条;②营和卫弱:病常自汗出者,病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,如53、54条;③营卫俱弱:太阳病误汗、误下,损伤津液,而外邪未解,当须解外但又不可发汗,如45、57、93条等。另外,仲景还用桂枝汤治杂病、妇人病,都不是为了发汗。


有人抓住“当以汗解”、“可更发汗”、“复发其汗”等语,断言桂枝汤为发汗剂。其实,王好古在《此事难知》中早已解释清楚了。他说:“汗家不得重发汗,若桂枝汤发汗,是重发汗也。凡桂枝条下言‘发’字,当认作‘出’字,是汗自然出也。非若麻黄能开腠理而发出汗也……如是则出汗二字,当认作营卫和,自然汗出,非桂枝开腠理而发出汗也。”


余国俊医师:不仅仅是以文害辞,以辞害意的问题。有的文章反复论证桂枝汤是发汗剂,但不少提法明显地不合事理,使人看了如坠五里雾中。譬如:说桂枝汤用大枣12枚,是方中主药;又说综合桂枝汤中每一味药的个性,便可以得出桂枝汤的共性,好像共性就是个性的相加;还说桂枝汤有不同的功能,但这些功能必须建立在特定的病因病机基础上,好像方剂的功能不是本来就有的,而是由病因病机派生出来的,等等。此外,文章作者还把张仲景、吴鞠通称为“古今注疏家”。


刘方柏医师:我认为引起争议的主要原因,在于《伤寒论》原文中有“可发汗,宜桂枝汤”和“病常自汗出者……宜桂枝汤”两种看似自相矛盾的提法,并非桂枝汤在临床上真有两种截然相反的效果。因为桂枝汤针对的病机是“阳浮阴弱”,只要紧紧抓住病机这个核心,全面考察有关桂枝汤方证的19个条文,则不难发现,仲景反复论述的,只不过是“阳浮阴弱”在不同情况下的不同表现罢了。在提及桂枝汤“可发汗”的10条中,竟有4条为“自汗出”、“发汗已解”、“汗出多”,1条为“脉浮虚”,而这些证候恰恰应当禁止发汗。再联系“外证已解”、“欲解外者”、“当须解外”等均使用桂枝汤来看,仲景在这里显然是把“发汗”与“解外”作为同一概念来使用的。而桂枝汤的“解外”,实质上就是解肌和营卫,但有人把“桂枝本为解肌”作为桂枝汤是发汗剂的论据,且不说是混淆了解肌与发汗两个不同的概念,就连同一条的“发热汗不出者,不可与之也”也解释不通,难免顾此失彼,自相矛盾。


江尔逊副主任医师:研究桂枝汤的作用,要注意三个问题。一是要忠于仲景原文,对原文的关键处要字斟句酌。仲景说:“发热、汗出、恶风者,桂枝汤主之”,又说:“桂枝本为解肌……汗不出者,不可与之也”,显然不属于发汗剂。二是要以药物的配伍化合,即复方的、动态的角度进行综合研究,而不要孤立地、静止地研究单味药的性味功用。如桂枝,《神农本草经》未言发汗,但在麻黄汤中,桂枝助麻黄发汗;麻黄,《神农本草经》言其发汗,但麻杏甘石汤却治“汗出而喘”。可见复方的配伍化合作用,绝不是单味药作用的机械相加。只重视单味药的作用,实为学用经方的大忌。三是要精研病机。桂枝汤证作为《伤寒论》中具有典型与代表意义的基础方证,其病机绝不仅仅限于外证的营卫不和。有诸内必形诸外,反之,形诸外者必因于内。如果没有内证的血气、阴阳不和,怎么可能产生外证的营卫不和呢?


当然我并不否认风寒袭表这一外因,但风寒袭表,见证不一,有的发热无汗脉浮紧,有的发热汗出脉浮缓,这是由于体质因素不同。所以我们要外因内因一起看,顾念内因,重视体质病因。近年来,我常常强调营卫血气阴阳一体论,即营卫不和于外者,血气阴阳必定不和于内,就是重视体质病因。桂枝汤能调和在外的营卫,就能调和在内的血气阴阳,而这恰恰完美地体现了仲景治病求本,本于阴阳的根本大法,所以后世誉之为群方之魁,变化应用无穷。我们说桂枝汤既不是发汗剂,也不是止汗剂,而是和剂,其道理就在于此。


你知道吗?桂枝如此神奇!

桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》,为太阳病之首方,主治太阳病中风。清代名医柯琴曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”


‖桂枝“侵”的力量

现在人体受到病毒的干涉,机能混乱了,桂枝汤可以拆解这个局面。桂枝汤里一共有五味药:桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣,我们先来看看桂枝这味药。


肉桂树这种植物,中国古代叫它做“梫”树,因为它具有一种“侵”的力量。在肉桂树的周围几公尺的范围,是长不出其他杂木的,“风气=木气”会被它净空、排除。

而这力量有多强呢?中国人也做过实验:把肉桂木做个小木桩,钉到其他树上,那棵“被害树”第二天就死掉了。它可以把木气打到魂飞魄散,无法再留存于树中支撑那棵树的生命力。

那这种“侵”的磁场,是正义的,还是邪恶的呢?我们来借一个西洋传说来看看:

肉桂树(cinnamon)在西方还有一个别名,叫“Judas Tree”(犹大树),传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的。一个人,被鬼迷了心窍,做了坏事,好死不死走到这棵树下,他身上的邪灵被这棵树的磁场赶走了,于是就良心发现,上吊自杀了。肉桂树“侵”力的传说,在西方人的集体潜意识中,似乎也留下了痕迹。

‖与“心”同气相求

肉桂、桂枝的药性是辛甘温热的,质地是油润肥厚的,这种树的木头亦是鲜艳的橙色,它的气味嗅起来好比说加了肉桂粉的卡布基诺咖啡,给人一种很开心、热情、不很理性的、情感洋溢的调子。这调性正好就像人的“心脏”。所以,桂枝在入脾胃以后,它的能量会先“同气相求”往“心脏”归并。

《伤寒论》治心阳虚亦是以桂枝、甘草二味药组成的“桂枝甘草汤”,而因为我们取的是它的树枝嫩尖。照中医的理论,一样药物入了人体,它灵魂的记忆,会使它的能量想跑回它原来的位置,于是和心脏结合后,桂枝药性就会沿着动脉往人的四肢末梢冲去,而冲入脉管中的能量,自然就成为人体“营气”的一部分。

其“侵”力令尚未侵入营分的风邪无法进入营分,这种预防的措施,也是仲景“治未病”的一种思考。其实,即使寒邪钻入了营分,桂枝辛热的药性也可以驱赶它,所以麻黄汤也需要加桂枝这一味药在营分中镇压,才能用麻黄开汗孔,再把它送出去。

‖“通阳”——特殊功效

桂枝还有一个层面的药性,在论桂枝汤时不必提到,但和一些其他的方子有关系的,就是它“通阳”的特殊功用。所谓的“通阳”就是把人体中隔绝四散的阳气,再重新打通贯、串起来。如果请读者想像前述桂枝的能量沿着脉管飞奔出去的画面,应该是不难理解。

也因为这样,在《神农本草经》中,说到桂枝,会说它“治吐吸”。所谓“吐吸”,就是一个人呼吸的时候,会感到自己的呼吸很浅,好像才吸进一口气,就马上要呼出来了。


从“病理”和“心理”两个层面分析药性。

‖心理层面

西方心理学晓得,人的肉体并不只是肉体,它同时也是和心灵有相关性的。当一个人有情绪压抑时,就会把一部分的能量封死在肉体的某一部分,而让那一块肉体变得紧紧的、死死的、失去弹性。所以这样累积的压力大了,人就会觉得身体这里僵那里紧。而在人可以主观感觉到的,就是觉得自己“呼吸变浅了”。

就纯解剖,而言其实一个人的呼吸也就是肺中空气一出一入而已,无所谓深浅。可是,如果一个人身上没有压抑的情绪,他一吸气,全身的肉都是活生生有感觉的,所以会觉得全身都随着呼吸在流动,庄子说:“真人之息以踵,众人之息以喉”,如果不论练内功练通了,真的气会通到脚底的那种典型范例,在此也是颇具象征意义的。如果是有压抑的人,因为他有很多肉都僵死、麻木了,所以他本人感觉到的呼吸一定会比较“浅”。

桂枝系的补药,像桂枝龙牡汤、小建中汤之类的,多吃、常吃的话。

你一定会发现:一个原来脾气很好的人,却变成愈来愈会发脾气。这是因为这人的情绪本来就相当压抑,当隐藏的封印被桂枝冲开时,就是会有这种现象。

而一般所谓“少根筋”的神经质的人,吃了桂枝龙牡汤之后,你也会发现:原来代表“神经质”的脉象“肝脉分岔成两三条”,很快就归并成完整的一条。可是,这个人原来不怕、不气、不紧张的事,现在却变成会怕、会气、会紧张了。

不过,这其实都是好现象,和平的“假象”远不如“真”来得可贵。所以,若有人觉得桃园一带的某位医师怎么那么凶,那只是人家比较老实。有些人赢得一辈子“好好先生”“好好太太”美名,会把脉的人一搭他们的肝脉,反而会发现其实这些人的脾气并不好!


‖病理层面

一般说呼吸浅的人是“肾不纳气”,所以桂枝或肉桂“通阳”的药性,在这里也很有用。如果去翻翻《傅青主男女科》就会发现:若要直接补肾的话,傅青主多半会加一点炮附子。可是,放在大剂滋阴药队中用来“引火归元”的方,就一定是用“肉桂”。

《神农本草经》说肉桂这味药是“为诸药先聘通使”。除了本身温补肾阳之力之外,“通阳”的效果亦为其他药物形成了一种“搭铁轨”的效果。这个药性特征在桂枝汤本方不显著,可是在桂枝龙牡汤、天雄散、桂甘龙牡汤、肾气丸之中,就成了相当重要的主结构之一。

‖桂枝的秘密在于剂量

如果把桂枝“通阳”的性质也考虑进来,《神农本草经》中,它主“上气”、“咳逆”、“结气”、“利关节”等效果,也就不难理解了。

如桂枝汤中的桂枝从三两加到五两,变成治“奔豚”的“桂枝加桂汤”。一般说“清气出上窍,浊味出下窍”的道理。只是在说某味药的气味决定它进入人体后运行方向,可是《伤寒论》却会以人工调整的方式来改造一味药或一首方的走向。

其调整的诀窍就在“浓度”。当桂枝的浓度增加时,它在一服药汤中的比重就相对地变成“浊味”。于是,当心阳虚连带命门火衰,肾中的冷水闹叛变上攻心脏而形成冲逆之气时,加了浓度的桂枝,就不往上发表解肌,而变成一棵树倒挂下来的姿态,反过来向下去压制这股寒水气了。

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