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浅谈仲景对麻黄的应用+浅谈张仲景运用芍药的经验  

2016-12-12 00:10:26|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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浅谈仲景对麻黄的应用

刘培民

《伤寒论》和《金匮要略》中对麻黄应用甚广,配伍严谨灵活,药量变动不居,运用出神入化。总观全书运用麻黄,条文达五十多处,涉及的方剂将近三十个。其应用主要有以下几个方面:

麻黄配桂枝、发汗散寒。

仲师曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。(3)“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。(35)论中所述,太阳伤寒必俱恶寒、无汗、脉浮紧之特点。感受寒邪,恶寒是必有之症;寒邪郁表,腠理固密,故无汗出;卫气抗邪,表气不宣,则脉浮紧。这此都是太阳受邪后的病理改变,即卫遏营闭之症。用麻黄汤发汗以解表,即麻黄与桂枝相须为用,取麻黄开腠以发汗,为本方主药。但一味麻黄,发汗泄营尚有单行力薄之弊,故配桂枝温经解肌散寒先开卫气之邪,助麻黄发汗以解表邪。两者合用,则发汗之力强,驱邪之功大。如大青龙汤,葛根汤,小青龙汤,桂麻各半汤等都含有桂枝助麻黄发汗这一现实意义。

麻黄配葛根、解表升津舒经。

仲师曰:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之”。(31)方即桂枝汤加麻黄,葛根。桂枝汤加麻黄,增强发汗祛邪;加葛根升津舒经,并助麻、桂解表。二药合用,共奏解表升津濡经,以免过汗伤阴之弊。“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”。(十二)本条论述欲作刚痉的证治。太阳病无汗为表实,是由邪来表,卫气闭塞所致。一般而论,有汗则小便少,无汗则小便多,今无汗而小便反少,是在里之津液已伤。无汗则邪不外达,小便少,则邪不下行,势必逆而上冲,口噤不得语,是筋脉痉挛所致。以上症状虽没有到背反张的地步,但却是发痉的先兆,所以说:“欲作刚痉”。用葛根汤中麻黄开泄腠理,发汗祛邪,葛根升津滋养,舒缓筋脉。故仲师急以桂枝汤调营卫,加麻黄、葛根开泄太阳阳明之邪以治刚痉。(32)(33)发汗解表兼以止利之功。
麻黄配石膏、清宣肺热。

仲师曰:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。(63)风寒在表,发汗可解。但当外邪闭郁,肺有蕴热之时,若用辛温发汗,则使肺热加重。邪热迫肺,肺失清肃,故见喘息。肺热蒸腾逼迫津液外泄,而见汗出。因此,汗出而喘便成肺热不清的明证。此证汗出而喘,但不恶风寒,反映表无寒邪,所以不可更用桂枝加厚朴杏子汤;汗出而喘,并非“汗出而渴”,也不可用白虎汤。即无太阳表证,也无阳明热证,乃是肺热作而无疑。然肺合于卫而主皮毛,所以此证亦可见到发热,甚至高热不退,故不可被“无大热”一语所局限。所以治疗重在清宣肺热,选用麻杏甘石汤。麻黄配石膏,清宣肺中郁热而定喘。石膏用量多于麻黄一倍,借以监制麻黄辛温之性而转为辛凉清热之用。如“饮热郁肺的喘咳”越婢加半夏汤;“烦躁而喘”小青龙加石膏汤。

麻黄配附子、温阳解表。

仲师曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。(301)少阴病是里虚寒证,一般不发热,今始得之即有发热,所以谓之“反发热”,以别于单纯太阳表证。太阳病,脉必浮,现在不是脉浮而是脉沉,沉脉主里,为少阴里虚寒的确据,脉证合参,因知是少阴兼表证。那么,自当以温少阴为主,兼发汗解表,可用麻黄附子细辛汤。方中麻黄解表,附子温肾阳,可见麻黄配附子发中有补,细辛味辛烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表,三药合用,于温阳中促进解表,于解表中不伤阳气。仲景之旨微矣。“微发汗,麻黄附子甘草汤。”(302)

麻黄配升麻、发越郁阳。

仲师曰:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。(357)本证属上热下寒,但不是厥阴肝病,而是肺热脾寒。阳陷于里,郁而不伸,故寸脉沉而迟,下部脉不至,阳郁不达四末而手足厥冷。大下后,阴阳两伤,阴伤而肺热气痹,故咽喉不利,肺络损伤而唾脓血;阳伤脾虚而气陷,故泄利不止。本证病机为正伤邪陷,肺热脾寒,不但虚实混淆,而且寒热错杂,单捷小剂势难兼顾,所以用麻黄升麻汤之制。方中重用麻黄升麻为君,目的在于发越郁阳,所以方后有“汗出愈”的医嘱。以当归为臣,取其温润养血以助汗源,且防发越之弊。

6. 麻黄配杏仁、宣肺平喘。

仲师曰:“太阳病,……无汗而喘者,麻黄汤主之”。(35)“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。(36)方中麻黄、辛温发汗、宣肺平喘。杏仁,宣降肺气,增强麻黄平喘之力。太阳与阳明合病,孰轻孰重?主次如何?从本文专门列出喘而胸满等表寒外来,肺气被阻之证,而对阳明腑实证只戒不可攻下,提示病证以太阳伤寒为主,所以宜用麻黄汤解表定喘。变辛温为辛凉,如麻黄杏仁薏苡甘草汤,麻杏甘石汤等。

7. 麻黄配射干、宣降化痰。

仲师曰:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄主之”。(六)本条即临床所见的哮喘病。由于寒饮郁肺,肺气不宣,所以上逆喘咳,痰阻气逆,气触其痰,而喉中痰鸣如水鸡声,这是寒饮咳喘的常见症状,治当散寒宣肺,降逆化痰,用射干麻黄汤。射干消痰开始降逆气,麻黄宣肺平喘发邪气。生姜细辛散寒行水,款冬、紫菀、半夏降气化痰,五味子收敛肺气,与麻、辛、姜等辛散之品同用,使散中有收,不致耗伤正气,更助以大枣安中,调和诸药,使邪去而正不伤,为寒饮咳喘常用有效的方剂。

8. 麻黄配白术、解表除湿。

仲师曰:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜……。”(二十)论述寒湿在表的证治。“身烦疼”,是指身体疼痛剧烈而兼有烦扰之象,由于阳为湿阻所致。用麻黄加术汤,可知本证必挟风寒之邪,出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解,而湿邪又戒过汗,所以用麻黄加术。麻黄得术,使发汗而不致太过,以达到风寒湿邪缓缓而去;麻黄得白术,寓微发汗,利小便两法于一体,以并行表里之湿,更因白术具有扶土、治水两功,脾主肌肉,配以白术尚有健脾实肌表之治本用意。足见仲景运用麻黄造诣之深。

9.麻黄配甘草、发汗利水。

仲师曰:“里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之”。(二十五)本条说明皮水有两种治法。挟里热的用越婢加术汤治疗,义见第五条;无里热的用甘草麻黄汤治疗,以甘草和中补脾,麻黄宣肺利水。越婢加术汤证是有汗的,而且汗很多,汗多的原因,是由于内热所迫。甘草麻黄汤证是无汗的,无汗原因是表实。麻黄配甘草,调和诸药,如麻黄汤、小青龙汤、桂枝二麻黄一汤、大青龙汤等方中的甘草调和诸药且能防麻黄发大汗而伤津。“少阴病,得之三四日,麻黄附子甘草汤微发汗……。”王晋三说:“少阴无里横证,欲发汗者,当以熟附子固肾,不使麻黄深入肾经劫液为汗。更妙在甘草缓麻黄于中焦,去水谷津液为汗,内则不伤阴,邪从表散,必无过汗亡阴之虑矣。”通过以上各方中可以看出麻黄配甘草,可和缓发散,并防汗多伤津。

《伤寒论》、《金匮要略》中麻黄之用,是仲景长期精心探索,匠心巧运的宝贵经验总结。其阐述精当,分析入微,药证丝丝如扣。
浅谈张仲景运用芍药的经验

湖北中医杂志 1999年第8期第21卷 方药纵横

作者:潘炳祥

单位:南京市下关激光医院(210015)

  笔者试对仲景应用芍药的经验,探讨如下。

  1 敛阴和营,配桂枝调和营卫

  太阳中风,表现头痛发热,汗出恶风等证,其病机为卫气不固,营阴失守,主治之方为桂枝汤,其中以桂枝配芍药为主药。考芍药酸、苦,微寒。能“养血、平肝、敛阴、收汗、缓中、止痛”。似乎与外感之病不相吻合。但仲景根据辨证而得,认定太阳中风属风寒表虚证,用芍药敛阴和营,加强营阴内守之功,与桂枝为伍,一散一收,调和营卫,使发汗而不伤阴,止汗而不敛邪,以成相反相成之用。凡属营卫不和,不论外感、内伤杂病,皆可应用。故王子接认为,桂枝汤不是解表剂,而是和剂。该方不但能解表,同时也能和里,对外感病初期,见头痛发热、鼻流清涕、干呕、汗出、恶风、不烦不渴、舌苔薄白、脉浮缓者,无论寒冷季节的感冒,或夏令炎热,汗出当风后之感冒,皆可应用,或患者平素但觉有时形寒,有时烘热,但体温并不高,而倦怠无力,食欲不振,或伴干呕,或见腰痛等证,均属营卫失调范畴,用桂枝汤皆有效。

  2 通顺血脉,配甘草舒挛止痛

  芍药一味,其和血止痛作用早有记载。如《神农本草经》称芍药可“止痛”,能治“邪气腹痛,除血痹,破坚积”。但真正用于临床治疗各种痛证的当是张仲景。《伤寒论》芍药甘草汤宗《素问。阴阳应象大论》:“肝苦急,急食甘以缓之”之则。芍药配甘草,酸苦甘温相合,化阴和血,濡养筋脉,其突出的功能就是舒挛止痛。在仲景方中,很多都是芍药甘草同用的。桂枝新加汤,将桂枝汤中芍药用量加大至四两,配生姜、人参,补其营血津液,而除遍身疼痛。方中芍甘合用,可取舒挛止痛之效。桂枝加芍药汤,方中芍药用量达六两,殆为腹满痛而设。许宏曰:“腹满时痛者,乃脾虚也,不可再下,与桂枝加芍药汤以止其痛”。方中芍甘合用,酸甘化阴,和脾通络,缓急止痛。小建中汤,《伤寒论》中治“伤寒腹中急痛”。《金匮要略》治虚劳里急,腹中痛,四肢疼痛,妇人产后腹中痛等。此方止痛效果确切,尤对虚寒性腹挛痛效果较好。再如真武汤中用芍药治腹痛、四肢沉重疼痛,附子汤中用芍药治身体痛、骨节痛等证。一般医家认为是取附子白术诸药之功效,殊不知在此方剂中,白芍在止痛方面起了重要作用。芍药和阴气,且引附子入阴散寒,所谓响导之兵也。说明芍药不但本身可以止痛,还可以引他药共同发挥止痛作用。

  3 导滞除痹,配黄芩清肠止痢

  芍药治痢,仲景书问世以前,并未明确提出。《神农本草经》只言其主“邪气腹痛”。《伤寒论》代表方黄芩汤,作为治太阳与少阳合病自下痢的主方。用以治疗热痢、泄痢腹痛,里急后重,下痢脓血稠粘。考仲景之本意,当是利用其“除血痹,破坚积”、“通顺血脉”、“利膀胱大小肠”的功能,来调和气血。使血行则便脓自愈,气调则后重自除,导滞除痹,痢停痛止。后世治痢之方,皆从该方化裁发展而成。

  4 补肝养血,配当归通脉调经

  《神农本草经》称芍药有“除血痹、破坚积”的功效。而仲景将芍药的通泻作用一变而为通补作用。以致后世将芍药列为补血门中,如当归四逆汤治疗手足厥寒,脉细欲绝。当归芍药同用,助阳生阴,芍药是作为养阴之药而用的。女子以血为本,阴血不足,每致经事不调。仲景在治疗妇科疾病中,每每当归芍药并用,漏下、半产等用胶艾汤,妊娠腹痛用当归芍药散。

  应用极广的逍遥散和四物汤,逍遥散中,归芍并用,补其体以制横逆之气,广泛用于一切因肝郁血虚所致的各种病证。四物汤既是补血剂的常用方,又是代表方,主治血家百病。凡血虚之证,多以此方化裁。妇科经产诸疾,大有舍此莫可为方之势。而这些方剂都是从仲景方中变化而来的。
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