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仲景方剂组成及运用仲景方剂组成及运用要领经验谈+仲景用方+张仲景用方解析浅析+张仲景苦辛法的临床运用+浅谈张仲景脉法的运用+仲景脉诊浅谈  

2016-12-05 01:43:14|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景方剂组成及运用仲景方剂组成及运用要领经验谈

在中国医学史上,对仲景方较有研究且整理得较有条理系统的前贤,除了王叔和先生还有两位。其一是明朝的柯琴(又名柯韵伯)先生,另一位是明朝的徐灵胎先生,又名徐大椿。

  柯琴先生将《伤寒论》研究并整理成《伤寒来苏集》。「苏」应与「疏」同义,意指说明与解释,所以《伤寒来苏集》的第一部分,是针对《伤寒论》原条文逐一解释说明。第二部分〈论翼〉,是柯琴先生本身学术思想的重点,也就是柯琴先生对《伤寒论》的看法,内容包含六经病解,而最精彩的内容是「制方大法」,读完制方大法几乎就已读完《伤寒论》。第三部分〈附翼〉是柯琴先生将伤寒百余方,从桂枝汤开始逐一解说,因为内容丰富,也就被清朝宫廷御医吴谦先生编纂之《医宗金鉴》收录伤寒方义四十余方在集注部分。

  另一位明朝的徐灵胎先生,将《伤寒论》分为十二大类,例如桂枝汤系列、麻黄汤系列、白虎汤系列、承气汤系列、栀子豉汤系列……,称为《伤寒约方》。这本《伤寒约方》被民国初年姜佐景先生纳入《伤寒论精简读本》一书内,姜佐景先生属近代人物,民国六十年左右往生。

  要谈仲景方,应该从《内经》的七方谈起。柯琴先生的《伤寒来苏集?伤寒论翼》最后一篇,就是谈仲景的制方大法,完全符合《内经》精神。《内经》的七方就是大、小、奇、偶、复、缓、急。有所谓的大方、小方。大方如大青龙汤、小青龙汤,大承气汤、小承气汤,大柴胡汤、小柴胡汤,大建中汤、小建中汤,大陷胸汤、小陷胸汤,就是所谓的大小。我们所举的方剂都出自《伤寒论》,唯一的例外是大建中汤。

  至于大小的区分,如照柯琴意见是以组成药味多、用药剂量比较重的为大。但往往并不全然,如大青龙汤七味、小青龙汤八味,大承气汤四味、小承气汤三味,大建中汤四味、小建中汤六味,所以不拘药味。而剂量也未必,例如大小承气汤的大黄就等量,只是大承气汤的厚朴用八两,小承气汤的厚朴用二两,大承气的枳实用五枚,小承气汤枳实三枚,有些符合柯琴所说,有些又并非如此。

  奇方与偶方意思是指组成药味单数称奇方,偶数的称偶方。单一味药是奇方,甘草汤即是,小柴胡汤七味、四逆汤三味、桂枝汤五味,组成都是单数,称为奇方。偶数如芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤都是二味,麻黄汤四味、麻杏甘石汤四味,就是偶方。不过,桂枝汤五味称奇方,麻黄汤四味称偶方;桂枝汤组成是五味称奇方没错,但从剂量上又不尽然,如桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两,加起来共十二两,加红枣十二枚,所显示的都是偶数,不妨称为偶方。麻黄汤称偶方,但麻黄用三两、桂枝二两、甘草一两,合计六两,杏仁用七十枚,呈现出偶数,也代表了奇偶的数据,称偶方不在话下。如药味加起来虽然偶数,但剂量却奇数可称奇方,如苓桂?甘汤的茯苓四两、桂枝三两、白?二两、甘草二两,四味药剂量十一,称奇方未尝不可。所以有时可以总组成药味的单数偶数为奇方偶方,也可从剂量轻重区分。

仲景用方

仲景用方,“博采众方”。[伤寒论]所载113方不是疾医一家处方,有巫医的,如:白虎汤,大小青龙汤,十枣汤[巫家名:朱雀汤],小柴胡汤又名黄龙汤。有来源命名的如:越婢汤。有以作用命名的如:泻心类。有以症侯命名如:四逆类。以主药命名如:桂枝汤,麻黄汤,竹叶石膏汤等。由此可见仲景是传方人而非制方人。张仲景博集前世众方,施之当时,临床观察方药丝丝入扣者以传后世。其经方特点:味简量适,幅度大,涵盖广,可加减成新义,可真增损量以易主辅,可调煎法,服法------。病变方亦变,变化无穷,应用无穷。
    试举二例处方观其涵盖与幅度。
    大青龙汤:  麻黄   桂枝   甘草   杏仁   生姜   大枣   石膏
    通过组方分析,本方有五个成方组成:1 甘草麻黄汤 2 麻杏甘石汤  3 桂枝去芍汤  4 麻黄汤  5 越婢汤。看单方个有证治,合一可为两解[内 外]而设,“内有热,外有寒”。太阳与阳明合病发热恶寒,热多寒少而无汗出者适用此方。 
    小柴胡汤:  柴胡  黄芩  人参  半夏  生姜  甘草  大枣
    小柴胡汤虽在临床上以“胸胁苦满”为主证,但在以往文献及报导和实习期间指导老师讲述还划不出一个比较明确的应用范围,几乎中医各科都涉及本方,[伤寒论]条例所举主证只是其一小部份,一些杂病也以小柴胡完主剂。如:淋巴疾患,月经失调,精神失常及诸多炎证.血证都在其治疗范围。若再加减和变量应用所涉及面就更广泛了。有医用于肺结核,有医用于治耳.喉患。有用于治肿疼,治肝病肾病。日医汤本求真说“至于具体能治那些病,要在应用上的灵活”。在古方中使用频率最高.涉及面最广小柴胡汤可算在最前列。无怪有医毕生用小柴胡当看家方,可见变化无穷,应用无穷。中医复方只所以堪称伟大,小柴胡方组就是一面旗帜。

张仲景用方解析

上篇 经方的理论概述 第一章 张仲景是经方杰出的传人
      张仲景所用的方药属经方,这里首先要弄清什么是经方。张湛曰:“夫经方之难精,由来尚矣。”人们自古崇尚经方,但真正认识经方是非常不容易的。常可听到人们议论“经方派”、“时方派”等,但什么是经方?一般人很难说得清楚,即便是中医工作者也各说不一。如有人认为:“经方者,乃经典著作中之药方也,或曰:经,常也。经方者,谓其乃医家所谓常用之药方也。”[1]《中医词释》谓:“指汉代以前的方剂:①《汉书?艺文志》记载经方十一家,实际上是指汉以前的临床著作;②指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂;③指《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂。目前持此说的人占多数”。《辞海》谓:“经方,中医学名词,古代方书的统称,后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方,与宋元以后的时方相对而言。”还有人认为:“所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。经方的涵义,在中医界有两种看法,一是指宋代以前各医家所收集和积累起来的有效方剂;二是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。而一般多指后者。”[2]造成说法不一的原因,一是中国尚缺乏一部权威性的医学史书,更主要的是缺乏对经方的真正了解。
      一、经方的源流
      《汉书?艺文志?方技略》记载有:“医经七家,经方十一家”。医经七家,指《黄帝内经》十八卷、《扁鹊内经》九卷、《白氏内经》三十八卷、《旁篇》二十五卷、《外经》三十七卷、《外经》十二卷、《外经》三十六卷。经方十一家,系指《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷、《金创?瘛方》三十卷、《妇女婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。这可能是有关经方的最早记载。这些书多数已失传,抄录这些书名,从中可以分析,经方最初的含义确是指古代临床著作、记载经验之方。其中有一些著作,已不仅仅是方药组成及治何病(证)的简单记载,而是有了方剂理论。[3]这在班固所加的批注中可以看出:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”经方治病,是以药味的寒热温凉不同属性,来治疗人体不同部位的寒热虚实疾病,使人体达到阴阳平衡。治病时分辨病位的深浅,用药辨别五苦六辛及寒热温凉,已体现了中医八纲辨证论治精神。梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》详述了经方源流:“陶隐居云:依《神农本草经》及《桐君采药录》,上中下三品之药凡三百六十五味,以应周天之变,四时八节之气。商有圣相伊尹,撰《汤液经法》一书,为方亦三百六十首。上品上药为服食补益方者百二十首。中品中药为疗疾祛邪之方,亦百二十首。下品毒药,为杀虫避邪痈疽等方,亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范,苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首,备山中预防灾疾之用耳……检用诸药之要者,可默契经方之旨焉……外感天行经方之治,有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”[4]《汤液经法》是商代的伊尹所著让人难以置信,但其书名在《汉书?艺文志》有记载,其书确行于世可信,且在《辅行诀脏腑用药法要》看到经方六十首,即以道教大小、二旦、六神为方剂名称的五十首,再加急救、杂方十首。并且还记载了张仲景据《汤液经法》撰成《伤寒杂病论》。
      对照《汤液经法》和《伤寒杂病论》,可看到方剂的组成和方剂的适应证是大致相同的,如《汤液经法》中的小阳旦汤,方药组成为:桂枝三两,芍药三两,生姜三两,切 甘草(炙)二两, 大枣十二枚。 适应证为:治天行病发热,自汗出而恶风,鼻鸣,干呕者。《伤寒杂病论》中的桂枝汤,方药组成为:桂枝三两,芍药三两, 生姜三两,切 甘草(炙)二两, 大枣(擘)十二枚。适应证为:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者。不同的是《伤寒杂病论》中的桂枝汤在适应证前冠以太阳病,并且论述更详。更不同的是,《伤寒杂病论》论述了以桂枝汤加减治疗不同的适应证有三十多方证。又如《伤寒杂病论》的小柴胡汤源自于《汤液经法》的大阴旦汤,两者的方药组成和适应证基本相同,只是小柴胡汤去掉了芍药。可见张仲景通过临床实践,对方剂组成进行了加减,使方证更加完善。
      《汤液经法》中的大小、二旦、六神等方,不但总结了前人的方证经验,也孕育了经方理论。《汤液经法》原书已失传,但一些内容被梁代陶弘景记载于《辅行诀脏腑用药法要》。陶弘景以道家思想总结应用经方的理论,如《辅行诀脏腑用药法要》曰:“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主;补寒之方,以人参为主;泻通之方,以大黄为主。此八方者,为六合,八正之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。”张仲景以医家经验,总结经方的方证撰写《伤寒杂病论》时“避道家之称,故其方皆非‘正名’,但以某药名之,亦推主为识之义耳”。即方证来自《汤液经法》,但根据医疗实践进行了改进、总结、整理,方剂名改道家习称,以主要药为方名,一看方名便明了方剂主要组成及功能。更重要的是从八纲辨证总结提高为六经辨证,这便是《伤寒杂病论》的主旨。也就是说,经方发展到《伤寒杂病论》,已有丰富的方证和以六经辨证为指导的理论体系。其形成过程见简图所示。
      《神农本草经》→《汤液经法》→《伤寒杂病论》
      道家思想文化→方证丰富积累→方证经验总结提高
      古代诸多医方医理八纲辨证六经辨证
      春秋战国西汉东汉
      由以上可看出,经方在东汉以前就已出现,至东汉《伤寒杂病论》著成,形成了完整的辨证论治体系。《辞海》所称“与宋元以后的时方相对而言”,显系画蛇添足。不过《辞海》冠以“后世称”,因后世有了“时方”才与“经方”相对,这确是不少人的观点。这些划分主要是从时间前后着眼,并不能概括两者的特点。事实上“时方”中都有如桂枝汤、小柴胡汤、泻心汤、肾气丸等经方,之所以不再叫经方,主要是指导用方的理论不同了。“经方之旨”,不仅是指其代表的方剂,还指其代表的方证及指导理论。
      由以上也可知,赖有《伤寒杂病论》一书,我们能看到经方的方证和完整独特的理论体系,张仲景不愧是经方的杰出传人。
      二、经方的特点
      许多人称赞经方:“经方的特点:药少而精,出神入化,起死回生,效如桴鼓。”[5]这主要是评价经方方剂的功效,当然是经方的特点之一,但经方更突出的特点则是独特的理论体系。
      经方发展到《伤寒杂病论》,已形成了完整的中医学派――经方学派,它具有独特的、科学的理论体系。对其科学性公认无争,对其独特性尚缺乏足够的认识,其原因不止一端:东汉后至宋朝《伤寒论》被秘藏江南而不传;王叔和整理,成无己以《内经》注《伤寒杂病论》,于是有张仲景依据《内经》撰写了《伤寒杂病论》之论,经方理论与《内经》也就没有什么独特之处。随着考古、考证及临床实践,人们渐渐发现经方具有独特的医疗体系。刘渡舟老师在晚年终于悟到中医有派系之分,他说:“我从‘仲景本伊尹之法’、‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的,张仲景乃是神农学派的传人。”[5]这正告诉我们,从学派不同入眼,可洞察经方的主要特点。
      1?北?承道家思想
      从《辅行诀脏腑用药法要》已知,经方的发展,是从《神农本草经》《汤液经法》等到《伤寒杂病论》,其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神等。就是说,经方的框架根源于道家,受道家思想影响。[6]从《伤寒杂病论》的主要内容看,老子《道德经》“道法自然”的思想影响着经方的理论和治疗。如表证,是人体患病,正邪相争于体表,人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出,此时借助药力发汗解表,所用方剂如麻黄汤、桂枝汤(表阳证)、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)等,是顺应人体欲借汗出驱邪的自然良能来治愈疾病。又如里证,邪热在下,用大承气汤、小承气汤等攻下;邪热在上,用瓜蒂散吐法;邪在中,用白虎汤等清法(里阳证);里中寒,用理中汤等温中法(里阴证);半表半里证,邪居半表半里用和法,治用小柴胡汤(半表半里阳证)、乌梅丸、柴胡桂姜汤(半表半里阴证)等,皆是顺应人体自然的良能,即经方的治病之道,皆遵循“道法自然”的思想。 
      2?辈挥梦逍醒?说
      从《伤寒论》的内容看,不见五行的踪影,这是因为,经方重视症状反应,略于逻辑推理。先由经验方的积累,到诸多方证,由诸多方证分类而产生八纲、六经辨证,也就无须用五行学说去推理。六经辨证是区别于其他中医理论的关键。此外,在《伤寒论》中可以看到近似于《马王堆汉墓帛书》的内容,如冬葵子治小便不利、乌头治痹痛、烧?散治瘥后劳复阴阳易、风引汤除热瘫痫等,说明《马王堆汉墓帛书》也是经方派系,“书中看不到五行学说”,[3]也示经方不用五行学说。以此分析,当知《金匮要略》第一篇显不属经方理论体系,著名经方研究者胡希恕先生指出:“此篇文章声调和学术源流显与辨伤寒例脉证并治诸篇为一家之言,而与仲景所论大相径庭,当系叔和撰次之文。”日本的“古世方”派兴起后,认清了这一点,在研究经方时,“剔除了阴阳五行笼统的推测与假说,重视仲景学说的方证相对,以证定方”,[7]也是证明。从经方形成特点“药少而精,出神入化,效如桴鼓”来看,不屏弃五行学说是做不到的。例如遇有:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚”这一证候时,如用五行、五脏辨证则会出现两种甚至两种以上的辨证结果,而经方辨证从症状反应认证只有一个结果、一个方证,那就是桂枝加桂汤。
      3?倍捞氐睦砺厶逑?
      经方发展到《伤寒杂病论》已形成了辨证、用药完整独特的理论体系。它的独特之处,即是六经辨证和方证体系。这里要特别注意的是,《伤寒杂病论》以方名证,如书中有桂枝汤证、柴胡汤证等,这些方证名,不仅代表其方药组成及功用,而且还代表了病位、病情,即六经所属。如桂枝汤证,它代表方药组成是桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草,功用是调和营卫、发汗解表,病位属太阳病。又如小柴胡汤方证,它的方证概念包括方药组成,即柴胡、黄芩、人参、生姜、大枣、炙甘草、半夏,又包括其功用,即适用于太阳病不解,致血弱、气尽、腠理开,邪气因入,出现往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的半表半里之证,即少阳病。诸多方证不同,治疗疾病不同,有规律、按八纲分类即形成六经辨证体系,体现了中国医学辨证论治的独特体系,[8]也即经方的主旨。
      4?奔戎渭毙圆∫仓温?性病
      急性病中既包括传染病伤寒、温病、瘟疫,也包括普通热病感冒、咳嗽、痹痛等杂病。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》提到“外感天行经方之治”即是指急性传染病,当时称天行、瘟疫。因此,学好经方不但能治慢性病,也能治急性病、急性传染病伤寒、温病、瘟疫。
      总之,经方是具有独特理论体系和方证体系的中医学派之一,其代表著作是《汤液经法》、《伤寒论》等,其主要特点是用六经辨证(而不用脏腑经络辨证)和辨方证。
      下篇 方证各论 第一章 桂枝汤类方
      一、桂枝汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,甘草(炙)6克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚。
      【用法】水煎温服,服药少后,进食热稀粥一碗,以助药力,同时盖棉被床上而卧,使身体微似有汗出,不要让出大汗。服一剂汗出病解,则不再服药。若不见汗出,可依照前法再服,如不见汗,可照服三四剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
      歌诀:桂枝汤方治中风,发热汗出又恶风,
      桂芍姜草枣饮粥,调和营卫建奇功。
      【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝有降冲逆作用,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,而升发之力不强,虽合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂、姜的辛散,又用以助枣、草的滋津。尤其药后少进食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热”。
      甘温除热之热不是一般的热,而是胃气不振,津血有所伤所致之热。有关汗出身热的机理,在《内经》有类似的论述,如《素问?评热病论》说:“有病温者,汗出辄复热而脉燥疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者,精无俾也。”这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚,汗出为精液外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不完全同于《内经》所说的阴阳交之证,但常用于“天行病发热(传染病、瘟疫)”,其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除,也即甘温除热的道理。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
      解析:外为阳,内为阴。脉见阳浮而阴弱,是说脉象表现为浮于外而弱于内,即轻取见浮,重按则弱之脉。由阳浮脉可知发热,由脉见阴弱可知有自汗出。啬啬恶寒,是形容缩缩恶寒的样子;淅淅恶风,是形容洒淅畏风的样子;鼻鸣干呕,是说明表不解,气上冲之象。这样综合分析,判定为太阳中风证,治疗用桂枝汤。
      按:关于中风的定义《伤寒论》第2条说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,即是太阳表虚证。与之相对的是太阳表实证,称之为伤寒。《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”中风和伤寒,为太阳病两类不同的病证。中风由于汗出而敏干恶风因名之中风;伤寒由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于身体自然功能所限,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者指中于肌腠内。名曰中风者,以示在表之邪深入了肌腠;或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者,伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅在也。中风、伤寒都属病证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是违背仲景观点的,不足为凭。桂枝汤治疗中风,也就是治疗表虚证,并不是治伤于风或伤于寒。
      《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
      解析:这里的“太阳病”,是指症状具备太阳病提纲特征者。如果又见头痛发热、汗出恶风症状,则可用桂枝汤治疗。此是继上条,阐明桂枝汤主治太阳中风证,还用于太阳病见发热、汗出、恶风者,言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方。
      按:头痛、发热、汗出、恶风,为桂枝汤正证,凡病(不论急性病、慢性病)见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。
      《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
      解析:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为病在表,宜汗不宜下,用下法是错误的治疗,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,病还在表,故可给服桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,则再不能给服桂枝汤。
      《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
      解析:桂枝汤本为解肌而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。症见脉浮紧、发热、汗不出者,为表实,则宜用麻黄汤发汗解表。若误给服桂枝汤,则必导致实实之祸。作为医生,必须认识这一点,决不能进行错误的治疗。
      按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,可使得因汗出而表解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,则宜用麻黄汤发汗解表,则邪气与汗一起被排出体外,病即解,若误给服桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至,即呈实实之祸。
      《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
      解析:太阳病呈现桂枝汤证,给服桂枝汤治疗则病当解而不烦,今初服药后反烦不解者,并非药有所误,是邪盛气郁药力受阻的关系,遇这种情况,可先针刺风池、风府各穴,而后再给服桂枝汤便可治愈。
      按:初服桂枝汤出现反烦不解,有针刺风池、风府辅助治疗一法,不可不知。
      《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
      解析:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤条的脉洪大,必是传抄有误,错乱于此。本条可分二段讲解:
      没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤,这种不合法的治疗导致患者大汗出,故病不解。如诊其脉见脉浮,则病仍在外,可考虑用桂枝汤和前法治疗。
      若患者的脉浮而症状形似疟疾,一日再发寒热者,让其发微汗则解,适宜用桂枝二麻黄一汤治疗。
      《伤寒论》第43条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
      解析:太阳病外证未解,暗示服过其他发汗药,而在表的外证还未解除,如脉见浮弱,当以桂枝汤汗以解之。
      按:在《伤寒论》中,称桂枝汤解肌,麻黄汤发表,为示二者的区别,论中常称桂枝汤证为外证,麻黄汤证为表证,须注意。
      《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
      解析:太阳病,外证未解,意同上。外证不解,当用桂枝汤发汗解,慎不可用攻下的方法,下法是逆治,欲想解除外证,宜用桂枝汤。
      《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
      解析:太阳病,先发汗不解,是说先用麻黄汤发汗治疗,而病不解。此时医者不详审其原因,却又错误用下法治疗,如果当时脉见浮,则病必然未愈。因为脉浮为病在外,法宜汗解,而反用下法,故使病不愈。今脉浮,知病仍在外,所以必须用桂枝汤解外当愈。
      按:汗下后表仍不解者,则适宜桂枝汤解之,这是因为汗下后津液损耗,不会再有表实证,而多呈现表虚桂枝汤证。
      《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气皆和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
      解析:病常自汗出的原因,不是由于在脉内的荣气,而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致。荣自行于脉内,卫自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故形成经常自汗出的症状。桂枝汤因有调和荣卫的作用,故给服桂枝汤复发汗,使荣卫和则愈。
      按:古人把人体的体液分为二类,行于脉内者称为荣血,行于脉外者称为卫气。荣血的作用称为荣,卫气的作用称为卫,二者均来自谷气,化生于胃,人体赖之以生存,故又统称为养人的精气。脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和,本条即论述卫不和于外的证治。
      《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
      解析:脏无他病,是指无其他内脏病的病症。言外之意是病在外。时发热自汗出者,是说发热自汗出有定时。此也是因为卫气不和所致,治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈。
      按:病常自汗出和时发热自汗出,均是常见病,用桂枝汤多效,宜注意。
      《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
      解析:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的证候,故可用承气汤下之。不过里热明显者小便应见赤色,其小便清者知病不在里,仍在表,当然用发汗解之;假设头痛剧烈者必致鼻衄,此证发汗治疗宜用桂枝汤。
      按:该条首冠以伤寒二字,可知身无汗,即病在表亦不可用桂枝汤,必须头痛而衄者,始可用之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而是脉浮弱可知,临证时须细辨。
      《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
      解析:太阳伤寒证,治当用麻黄汤发汗,汗后证已解,但半日许,其人又出现心烦,再诊其脉见浮数,可知病还在外,这种情况可再用发微汗法治疗,适宜给服桂枝汤。
      按:太阳病服麻黄汤后,表不解,不可再用麻黄汤,而宜用桂枝汤;服桂枝汤后,表不解,亦宜再与桂枝汤,而不可与麻黄汤,这被视为经方的定法,须记。
      《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
      解析:清谷,即排泄完谷不化的大便。清便自调,谓大便正常。太阳伤寒本当发汗,而医者竟用下法,这种误治使患者连续腹泻,而且清谷不止,使其病由表传里,转变为虚寒在里的太阴病。此时,虽身疼痛表还未罢,亦宜用四逆汤急救其里,而后再治身疼痛。若误下后,没有出现下利清谷,只见身疼痛者,当然宜用桂枝汤急救其表。
      按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此也是经方的定法,须记。又服四逆汤后,下利清谷止,而身疼痛不解者,当然也应用桂枝汤,自在言外。
      《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。
      解析:太阳病发热汗出者,为中风证,汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,卫强则浮而不固,荣弱则虚而不守,荣卫不和,故使发热汗出不已。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。
      按:欲救邪风句,有语病,后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病的斗争中,虽然能总结出证治的规律,但限于当时的科技水平,对于病理的解说往往出现主观臆测,当注意客观对待。
      《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜用桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
      解析:伤寒本不宜下,大下之已属逆治,下后表不解,亦宜用桂枝汤解肌,而又错误地用麻黄汤发汗,更是错上加错,使邪入里而出现心下痞。因有恶寒,知表还未解,这种情况,应先用桂枝汤解表,表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。
      按:表里并病,若里实适宜攻下者,宜先解表而后攻里,此亦是经方定法,须记。
      《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
      解析:阳明病,常多汗而不恶寒,今虽汗出多,但仍恶寒,提示表还未解,可知脉迟是因表虚,故可用桂枝汤先发汗以解表。
      《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出而解,又如疟状、日晡发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
      解析:病人烦躁,汗出则解者,这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出而解。但之后又如疟状、日晡所则发热,这种情况下要注意有两种可能,如果脉见沉实,则知已传阳明无疑,病热传变如此迅急,故应用大承气汤急下之;如果脉见浮虚,则知病仍在表,故宜用桂枝汤以发汗。
      按:时发热,自汗出,为桂枝汤证;但发热于日晡所,为阳明病里实证,两者很难鉴别,验之于脉亦是一法,须知。
      《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
      解析:这里的太阴病当指腹痛、下利等症。下利脉浮为表里合病之属,如再细审有桂枝汤证,则宜用桂枝汤发汗解表。
      按:下利脉浮,为表里合病,病欲从表解,可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之。本条所述,脉浮当是浮弱,并且症有自汗出。若脉浮紧无汗,则宜用葛根汤,不可用桂枝汤。这里的太阴病脉浮,暗示了表里合病有虚实之别,并说明,这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病,否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里,不可用桂枝汤先攻其表。读古人书不能死于句下,学者当细悟。
      《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
      解析:下利而腹胀满,是指虚寒下利,故虽身疼痛,治疗时要先温其里,而后攻其表,温里宜用四逆汤,攻表宜用桂枝汤。
      按:本条所述乃真的太阴病下利,故虽身疼痛的表证在,仍宜用四逆汤先温其里,而后乃可用桂枝汤攻其表,可见上条(第276条)非真太阴病甚明。
      《伤寒论》第387条:吐利止,而身疼痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
      解析:霍乱吐利止后,而身疼不休者,这是里和表未和,治疗宜少量给服桂枝汤小和其外。
      按:霍乱上吐下泻,损伤人体津液甚烈,吐利止后,遗有表证未解,治疗宜发汗解表,但不可使汗出过多,应宜少量桂枝汤消息和解之。小和之,当是少量治疗的意思。或行一剂桂枝汤,多次分服法,见微汗即止。这里可知,经方的量证用药,亦是一法。
      《金匮要略?妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。
      解析:产后风,系指妇女产后患太阳中风证。因其临床特点是连绵数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕,汗出。这是桂枝汤证未罢的表现。病的日子虽久,而桂枝汤证持续存在,这种情况可用桂枝汤。
      按:汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名,在上篇已说明。《伤寒杂病论》的方证主要源自《汤液经法》,桂枝汤在《汤液经法》称小阳旦汤。本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。
      【临证思考】《伤寒论》对桂枝汤论述最多,也说明桂枝汤的临床应用面是很广的。从现代医学角度来看,不但应用于急性病,而且也应用于慢性病;不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等,也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病。陶弘景在《诀脏腑用药法要》中说,小阳旦汤(即桂枝汤)“治天行病发热”。“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫。不过要记住,只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤。中医与西医的主要不同是,中医是根据患者症状反应出的特点用药,即有是证,用是方。每一个方剂都有其适应证。桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,因而谓之解肌,与麻黄汤专于发汗解表不同,故其应用以津液有所虚损为先决条件。有关仲景运用本方的具体适应证,可归纳以下几点:
      1?碧?阳病,发热、汗出、恶风而脉浮弱者。
      2?辈〕w院钩觯?或时发热汗出者。
      3?狈⒑够蛳轮?,而表未解者。
      4?碧?阳、阳明病,汗出多而表证未罢者。
      5?辈∠吕?,而脉浮弱,或自汗者。
      6?被袈彝吕?止,而身疼不休者。
      【辨证要点】太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证。
      【验案】例1熊某,女,56岁,1964年8月20日初诊。3个月来,每日下午3:00~5:00发热,两臂肘窝发紧,肩背拘急,热后汗出,舌苔薄白润,两脉缓。此属“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗”治之,故与桂枝汤:
      桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
      结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸症全消。
      例2贺某,男,8岁,1965年10月23日初诊。外感发热1周不退,每日上午11∶30出现发热(体温38℃左右),汗出,至夜12∶00后热自已,饮食精神均好,大便隔1~2日一行,他无不适,舌苔白润,脉虚数。证属太阳病之表虚证,主在荣卫失调,治以调和荣卫,与桂枝汤:
      桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
      结果:上药服两剂,上午已无发热,下午1∶00后尚有低热(37??2~37??5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏,服三剂,诸症解。
      二、桂枝加桂汤方
      【方剂组成】桂枝15克,芍药9克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:桂枝加桂治上冲,用量不同治不同,
      汗出上虚是主因,桂枝降逆要记清。
      【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
      解析:《金匮要略?奔豚气病》有“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
      病在表,当发汗,但用烧针的方法迫使患者出大汗,是不得法的治疗,不但使病不能解除,而且不慎针眼受寒被感染,则出现红肿如核状,更易导致气从少腹上冲心的奔豚证,这时的治疗宜在其核肿处灸一壮,以治疗针眼感染,同时给服桂枝加桂汤以解外,并治奔豚气病。
      按:关于奔豚病的原因,《金匮要略?奔豚气病》曾提到“皆从惊恐得之”,很难理解。经多年的研究和临床体验,乃知所谓惊恐,并非指来自可惊可恐的外在刺激,而是指自身发惊发恐的神心证。例如痰饮、瘀血等,常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗,更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”;“太阳伤寒者,加温针必惊也”。奔豚病,即多在这些惊恐神心证的基础上而发生。本条所述的烧针令其汗,亦正犯太阳伤寒加温针的错误,再加针处感染,给人体以强烈刺激,很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过,更易导致急剧的气上冲,故称必发奔豚。又练气功不得法使气上逆,也可引发奔豚。
      《金匮要略?奔豚气病》第4条:发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
      解析:本条是上条在《金匮要略》重出,而在前加“发汗后”三字,是衍文,应去之。
      【临证思考】仲景关于本方的论治仅此一条,但已很清楚说明,桂枝加桂汤证,是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。
      【辨证要点】太阳病,桂枝汤证又见气上冲者。
      【验案】张某,女,1965年12月13日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠,舌苔白润,脉缓,证属荣卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆,治用桂枝加桂汤:
      桂枝15克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
      结果:上药服三剂,气上冲已,但有时脐下跳动。上方加茯苓12克,服三剂,脐下跳动已,睡眠仍差。继服酸枣仁汤加减善后。
      三、桂枝加芍药汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:桂枝加芍为建中,表里并病腹满疼,
      芍药加倍为缓急,虚劳里急常为宗。
      【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛作用。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
      解析:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解,并且因误下使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候,因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时的腹痛也非太阴病的寒痛,而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病,但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外,更加芍药以治腹满痛。
      【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实不明显者,可选用本方。
      【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。
      【验案】刘某,男,30岁,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年,伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细。证属表虚挟腹肌不和,与桂枝加芍药汤:
      桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克。
      结果:上药服五剂,胃脘疼减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀子豉枳实汤继调服而解。
      四、桂枝加大黄汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克,大黄6克。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:桂枝加大黄汤方,本于桂枝加芍汤, 
      虽然都是表里病,今有里实加大黄。
      【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄,故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
      解析:本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析,兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里,里实、腹满痛甚,因以大实痛称之,此时呈太阳阳明并病的里实证,故治疗须加大黄攻下里实。
      【临证思考】腹痛是临床常见症,可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等,凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实明显者可选用本方。
      【辨证要点】腹痛大便不通里实明显,而外见桂枝汤证者。
      【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热,经用西药治疗热退,近3天左右腹刺痛、腹胀,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明显,伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行,左腹按之痛,舌苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属太阳阳明并病,表虚挟瘀,与桂枝加大黄汤:
      桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,大黄6克。
      结果:上药服一剂,大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛、汗出、恶风悉除。
      五、桂枝加葛根汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,葛根12克。
      【用法】以水先煮葛根数沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。
      歌诀:桂枝又加葛根汤,表虚更显项背强,
      葛根解肌有特功,加强解热略清凉。
      【方解】葛根甘平,《神农本草经》谓其“主消渴,身大热”。可见是一清润性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
      解析:“几几”是形容短羽之鸟,尚不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病,汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。
      【临证思考】本方是桂枝汤的延伸,是以桂枝汤证为主,项背强几几为辅,因此当见项背强几几时,要详审是葛根汤证?还是桂枝汤证?这样才能确断本方证。
      【辨证要点】桂枝汤证,又见项背强几几者。
      【验案】任某,女,21岁,1965年12月10日初诊。昨日感冒,头痛头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,舌苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几,与桂枝加葛根汤:
      桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,葛根12克。
      结果:上药服一剂,症大减,二剂症已。
      六、栝楼桂枝汤方
      【方剂组成】栝楼根9克,桂枝10克,芍药10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
      【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。
      歌诀:栝楼桂枝治拘急,是因津虚肌失养,
      桂枝汤本调营卫,花粉补虚续绝伤。
      【方解】栝楼根亦称天花粉,性味苦寒,《神农本草经》谓:“主消渴,身热,烦满,大热,补虚安中,续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,以治桂枝汤证而身拘急者。
      【仲景论述解析】
      《金匮要略?痉湿?病》第11条:太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
      解析:太阳病,其证备,是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮,今脉见沉迟故称反,由此可知为组织枯燥的痉病,应以栝楼桂枝汤主之。
      按:《金匮要略?痉湿?病》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”本条所述,当是柔痉的证治,此可对照葛根汤条分析。
      【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证,但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。
      【辨证要点】痉挛拘急症,又具桂枝汤证者。
      【验案】冯某,女,35岁。低热已1年余,近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛,舌苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝楼桂枝汤证,治以栝楼桂枝汤方:
      栝楼根12克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
      结果:一剂差,三剂已。
      七、桂枝加黄耆汤方
      【方剂组成】桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,黄耆10克。
      【用法】煎服法同桂枝汤。
      歌诀:桂枝汤本治表虚,营卫不和是病机,
      而今汗出恶风甚,益气固表加黄耆。
      【方解】黄耆,味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾……补虚。”从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚主要是补表气的不足,故若表气虚衰、邪留肌肤不去,为湿、为水、为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。加于桂枝汤中,更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
      【仲景论述解析】
      《金匮要略?水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发汗不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
      解析:本条可分五段解析:
      黄汗由于表虚,表虚则气上冲而虚于下,故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。
      食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固、津液亡失之证,故称之为劳气。
      汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转,则组织枯燥,其身必出现甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出现恶疮。
      身重汗出辄轻者,为有水气,时间久了必身,即所谓水气相击冲逆,病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛,故即胸中痛。
      气冲于上,故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下,故腰髋弛痛。水气在皮中,故如有物在皮中。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋痛,而且全身疼重,烦躁不安,小便不利,这也是气上冲的结果,此为黄汗证,无论症状轻还是重,宜用桂枝加黄耆汤治疗。
      《金匮要略?黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。
      解析:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。
      按:由本条可知,黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适证选用之,不可不知。
      【临证思考】本方仲景所论仅两条,主要论述治黄(黄疸和黄汗)。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症,但必见有本方证者,方可用之。
      【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。
      【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治:
      桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。
      嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。
      结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
      按:本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。
      又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。
      还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。
      八、黄耆芍药桂枝苦酒汤方
      【方剂组成】黄耆15克,芍药9克,桂枝9克。
      【用法】以水三杯,苦酒半杯,煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。
      歌诀:耆芍桂酒治黄汗,身肿痹痛亦可见,
      黄耆补虚在实表,米醋救液功在敛。
      【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜,而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满,去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表,加苦酒为敛汗救液,故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。
      【仲景论述解析】
      《金匮要略?水气病》第26条:问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜耆芍桂酒汤主之。
      解析:状如风水,是说身体肿,发热汗出,与风水的证候表现很相似,但风水脉浮,而黄汗脉沉。最不同的是,黄汗所出之汗,色黄如柏汁,且质黏沾染衣服,也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤,故口渴明显,此种黄汗,宜用耆芍桂酒汤治疗。
      按:文中所说“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,是略举黄汗的原因之一。所举两例验案,无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明,这种黄汗为表虚水气外郁之证,故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗,分为不渴者,用桂枝加黄耆汤;渴者,用本方。苦酒,即指米醋,有酸敛阻止汗出的作用,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。
      【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛,如见黄汗且渴者,用本方。
      【辨证要点】黄汗,汗出恶风而口渴者。
      【验案】李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:
      生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。
      结果:上药服六剂,诸症尽除。
      九、桂枝加附子汤方
      【方剂组成】桂枝10克,芍药9克,甘草(炙)9克,生姜(切)9克,大枣4枚,炮附子6~12克。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:桂枝汤中加附子,加重温阳祛寒力,
      太阳已转少阴病,强壮解表是玄机。
      【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢机能的作用,无论表里证,若陷于阴证者,多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者,如陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
      解析:本来是太阳病的桂枝汤证,由于医生误用麻黄汤大发其汗,遂使汗流似漏而不止。其人恶风,半由于桂枝汤证未解,半由于已陷入阴证(少阴病)。小便难,是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸,亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种,纯属于误治,使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病,故以桂枝加附子汤主之。
      按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,本条是说误治可造成本方证,但不因误治而呈现本方证者,临床更为多见。
      【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子治少阴病即表阴证,有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。
      【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
      【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊患者,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,舌苔白舌质淡,脉沉细。证属在表之阴证,为桂枝加附子汤证:
      桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣4枚,制附片10克。
      结果:上药服三剂,痛减,四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。
      十、桂枝加芍药生姜各一两
      人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克,芍药12克,生姜12克,大枣4枚,甘草(炙)6克,人参9克。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:新加汤增芍姜量,更添人参使胃棒,
      汗出身痛表里虚,扶正祛邪效能彰。
      【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
      解析:发汗后身疼痛,为外未解,治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以养津液。
      按:表证而有里虚之候,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若只着眼于表证不解,连续发汗,表热虽得一时减退,但不久反复如故,此时惟有用本方法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发汗治疗,必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述,只是脉沉迟,里虽虚但尚未见阴寒重证,故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证,本方则不能再用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。
      【临证思考】本方证常见于急性病后期,或各种慢性病中,当有表证和胃气虚症状时,可进一步细审是否有本方证。
      【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。
      【验案】宋某,女,35岁。2个月来,每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差,乏力,舌苔白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟建中益气、扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤:
      桂枝10克,白芍12克,生姜12克,炙甘草6克,大枣4枚,党参10克。
      结果:服一剂后,发热向后延时,且时间缩短,三剂后热除,诸症悉愈。
      十一、桂枝加厚朴杏子汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,甘草(炙)6克,大枣4枚,厚朴6克,杏仁6克。
      歌诀:桂枝汤中加厚杏,外寒内饮见咳症,
      咳喘新久若如此,解表化痰皆能正。
      【方解】杏仁主咳逆上气,厚朴理气化痰、消胀除满。此两味加于桂枝汤中,故治桂枝汤证兼见咳逆喘满者。
      【仲景论述解析】
      《伤寒论》第18条:喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。
      解析:喘家,是指素有咳喘的患者,当其反复发作时,表现为太阳中风桂枝汤证时,用桂枝汤治疗则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。
      《伤寒论》第43条:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
      解析:微喘是气上冲的证候。太阳病宜汗不宜下,下之后微喘,知是表未解,依法当与桂枝汤,但因有微喘之症,故以桂枝加厚朴杏子汤主之。
      【临证思考】咳喘患者不论新久,不论是慢性气管炎、咽喉炎,还是感冒等病常出现本方证。要排除热实证,再审有本方证则可用之。
      【辨证要点】咳喘,见桂枝汤证者。
      【验案】张某,男,38岁,1966年4月4日初诊。近1周来,咳嗽吐白痰,鼻流清涕,汗出恶风,腰痛,胃脘动悸,舌苔薄白,脉浮缓。此属表虚气逆,治当调和荣卫,理气化痰,与桂枝加厚朴杏子汤:
      桂枝10克,赤芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,杏仁10克,厚朴10克。
      结果:4月23日来诊告知:上方服二剂咳即止。
      十二、桂枝加龙骨牡蛎汤方
      【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚,生龙骨9克,生牡蛎9克。
      【用法】水煎温服。
      歌诀:桂枝汤加龙牡敛,惊悸梦遗不得眠,
      皆因汗出伤津液,调营和卫使其安。
      【方解】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药,治疗烦惊、不眠、多梦等心神症,尤其有治胸腹动悸的特能,故桂枝加龙骨牡蛎汤,其适应证为桂枝汤证又见胸腹动悸、烦惊不安梦交失精等。
      【仲景论述解析】
      《金匮要略?血痹虚劳病》第8条:夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目弦发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
      解析:少腹弦急阴头寒症,是阳气下虚;目弦发落症,是虚火上亢;脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精等症之脉,皆为虚损的证候。因此,在临床上脉见芤动微紧,则可知男子患梦遗失精,女子患梦交。此是桂枝加龙骨牡蛎汤方证。
      按:失精、梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦

浅析张仲景苦辛法的临床运用

苦辛法是将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用,苦寒药物能清热燥湿、泻火解毒、坚阴止利,并有健胃作用;辛温之品多能发散行气、行水蠲饮、温中散寒、燥湿化痰、降逆止呕,且有辛辣之味,也能刺激食欲。二者相伍,一阴一阳,一寒一热,一升一降,一开一泄,谓之辛开苦降;能斡旋中焦、调理气机、升清降浊、疏通胃肠,增进食欲,且辛散无动阴之弊,苦寒无碍阳之害,相得益彰;目的在于调和胃肠、肝胆气机,所以,也属于和解法,此法亦被后世医家所推崇和拓展。



  1.痞证  以胃脘部胀满不适为主症,《伤寒论》131条:“病发于阴,而反下之,因作痞也”,151条:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”是谓胃气素虚,寒从中生,因而误下,表热内陷,两相搏结,以致寒热互结,升降失司,痞塞于中。《内经》指出:“清气在下,则生餮泄,浊气在上,则生月真 胀。”故可见心下痞满,呕而肠鸣,腹痛下利等症。此时必须斡旋中焦气机,以使升降相因,仲景列有半夏、生姜、甘草三泻心汤(149、157、158条),为苦辛法的代表方剂,目的在于和中泄痞,均用半夏、干姜辛温散寒开结,黄芩、黄连苦寒泄热燥湿,人参、大枣、甘草甘温补虚,辛苦合用,有降逆止呕,开结散痞的作用。三方之别,在于半夏泻心汤重在痞而兼呕;若见干噫食臭,胁下有水气,食滞为主者,上方减干姜(至二两),另加生姜(四两)为君,名生姜泻心汤,以和胃散水泄痞;若重在脾虚,下利日数十行,完谷不化,不取生姜之辛散,而加重甘草(至四两)为君,以健脾泄痞,即甘草泻心汤(当有人参)。观此三方,病机为寒热错杂,虚实互见,主症为心下痞满,兼症亦有侧重,故在开结泄泻的前提下,仅用一药之变易。
  另有狐惑一证,颇类似口、眼、生殖器三联症。仲景亦用甘草泻心汤,意在甘草与芩连清热解毒,配以干姜苦辛杀虫。



  2.呕利  痞证可见呕利,但并不为其主症,若因寒热错杂,上下不和,以呕利为主者,应用辛开苦降法以调和胃肠功能。原文172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”《金匮要略?呕吐哕下利》篇亦云:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。”是谓太少合病,少阳里热偏重,或肠中湿热,暴注下迫自利;而胃有寒饮,上逆而呕,出现呕利并见的上寒下热证,故有黄芩汤清肠热而止利,加半夏、生姜温胃寒降逆止呕。
  若上热下寒,胃为客热,肠中寒凝,胃肠不和,传化失司者,因胃热气逆欲呕或食入即吐,肠寒不得成聚,腹痛或下利者,则用黄连汤(173条)或干姜黄芩黄连人参汤(359条)。前者即半夏泻心汤去芩加桂枝,以助干姜之温通;后者以干姜、人参逐寒扶正,芩连清上热止呕,且有通寒格反佐之意。



  3.小结胸  结胸的成因与痞证有别,谓“病发于阳,而反下之,热入因作结胸。”(131条)证有大、小结胸及寒实结胸之方,仲景用苦辛之品为主治疗小结胸证,目的在于清热化痰。就小结胸证而言,由于内有痰饮,表证误下,邪热内陷,以致痰热互结于心下,症见心下满,按之则痛,不按不痛,脉象浮滑。饮邪宜化,邪热宜清,用小陷胸汤(138条)清热开结涤痰,方中黄连清热开结,半夏燥湿化痰;苦辛相配,配以甘寒滑润的瓜蒌实,以增清热涤痰之功。《千金方》的黄连温胆汤,《医方考》的清气化痰丸,立意与小陷胸汤相同,且更臻完备。
  以清热化痰的角度而言,仲景的泽漆汤、鳖甲煎丸、侯氏黑散均伍以黄芩、半夏、生姜之类,意趣相同。



  4.奔豚  《金匮要略》对奔豚症状的描述,谓“少腹有气,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”相当于现代医学的神经官能症、癔病等,因诱发因素不同,有肝发与肾发奔豚之分。肝发奔豚,由于情志因素(惊恐刺激),肝郁气结,化热上冲,兼有腹痛,往来寒热等症,当以泄肝安胃、降逆止痛治之,故仲景用奔豚汤,方中李根白皮为君,亦用黄芩泄肝清热,半夏、生姜和胃降逆。



  5.蛔厥  胃中虚寒,隔上有热,蛔虫喜暖恶寒,又善钻小孔,以致蛔动不安,上扰胸膈,窜入胆道,造成寒热错杂的蛔厥证。原文338条云:“晟厥者,其人当吐虫尤,今病者静,而复时烦者,此为脏寒,虫尤上入其膈故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,虫尤闻食臭出,其人常吐虫尤。虫尤厥者,乌梅丸主之。”根据前人经验,蛔虫得酸则静,得辛则伏,得苦则下,故借乌梅之酸,敛肝安蛔;黄连、黄柏与干姜、川椒等药苦辛相配,苦酸辛甘合用,共奏温脏安蛔之功,亦寓苦辛杀虫之意。
  张仲景对芩、连与姜、夏的配伍运用,目的在于开结泄痞,调和胃肠,清化痰热,泄肝(胆)和胃,化湿杀虫,温脏安蛔等方面,主要应用指征有:(1)胃脘部胀满不适;(2)干呕或呕吐;(3)肠鸣或腹痛下利;(4)不欲食或饥不欲食。
  苦辛法的运用,并非苦味药与辛味药等量齐投,而以苦为主,以辛为辅,苦多辛少,故说是清热和解法之变通。但具体情况,又当分别对待,如寒重热轻者,亦应辛温重于苦寒,如黄连汤,则用黄连三两,而半夏半斤,干姜三两,且尚有桂枝,故非绝对而论。当然对湿胜阳微者,应用不宜。同时根据病情,针对病机,伍以补中,宣表、化痰、祛瘀、利水等法,灵活运用。
浅谈张仲景脉法的运用
《伤寒杂病论》包抱伤寒和杂病两部分,平脉辨证乃其辨证论治之精髓。《伤寒论》凡22篇,其中《平脉法》,《辨脉法》 两面篇,着重论述了脉学的理论及实践;辨六经病各篇,合398条,113方,其中脉证并举的有135条之多,共叙述了60种脉象(单脉18种,相兼脉42种)。《金匮要略方论》共三卷25篇,包括40多种疾病,载方205首(其中四首只载方名而未见药味,不包括后三篇),脉证并举者有120余处(论述单脉18种,相兼脉51种)。此书中非脉学专书,但对脉象的论述已基本开成体系,它既不同于《内经》的理论阐述,双有异于后世诸家之论,具有理论与实践相结合之辨治特色。
(1)       以阴阳为辨脉总纲。阴阳学说不但是辨证的总纲,而且也是辨脉之总纲。仲景首先将脉分为阴脉阳脉,然后借以辨别阴证阳证。如《辨脉法》问曰:“脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大浮数动滑,此名阳也;脉沉涩弱弦微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”又如“问曰;脉有阳结阴结者,何以别之,答曰;其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。。。。。。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名阴结也”。可见仲景脉法应用阴阳的大体,首先以脉象分阴阳。如浮、大、数、动、滑为阳脉,沉、涩、弱、弦微为阴脉。所谓阳脉,即以脉来有力,较平脉有余,为太过之脉;所谓阴脉,即脉来无力,较平脉不足,为不及之脉。有余之脉,多为阳证实证;不足之脉,多为阴证虚证。其次,诊脉部位分阴阳,以寸脉为阳,尺脉为阴。寸主上焦,如寸口微,上焦阳不足,无以温煦肌表,故恶寒;尺脉弱,下焦阴不足,阴虚而发热,据此可诊为阴阳俱不足,而致恶寒发热(《辨脉法》)。还可以浮沉取法分阴阳,如阳浮而阴弱,辨寸口脉之浮沉,浮取为阳,沉取为阴,阳浮则为卫气强,故见发热,阴弱则为营气虚,阳不敛汗,故汗自出(《伤寒论》第三12条)。总之,阴阳用之于脉法,可分脉象之阴阳、证候之阴阳、取脉部位之阴阳、取法浮沉之阴阳,从而辨别病在表、在里、在气、在营、在上、在下等不同情况,故阴阳为脉法之总纲。
(2)脉与四时相应。四时气候之变化,对人体生理病理有着一定的影响,脉象也有相应的变化关系,这种天人相应的观点,是中医整体观的内容之一。《内经》对此论述甚为详尽,在《伤寒杂病论》中,因时辨脉的思想也是有论述。如《平脉法》曰:“春弦秋浮冬沉夏洪”又云:“问曰:二月得毛浮脉,何以处言秋当死?师曰:二月之时肺当濡弱,反得毛浮者,故知秋死。二月肝用事,肝属木,脉应濡弱,反得毛浮者,是肺脉也,肺属金,金来克木,故知秋死。他皆仿此。”从而体现 了应时辨脉的特点。
由于中时气候不同,人体五脏各有当旺之时,故五脏气血盛衰于脉中亦可察见。四时脉象有微小的变化,这是正常的生理现象。如春主肝,其脉微弦;夏主心,其脉微洪;秋主肺,其脉微毛;冬主肾,其脉微沉。反之,若脉与四时不相应,有太过不及或相克脉象则为病脉,并可根据脉象以判断疾病之轻重和预后之吉凶。如春见纯弦无胃气之脉,为太过,是肝之真气伤,故预后不良,夏脉来微弱,脉去反大,为正气不足,邪气反胜,其病在里。凡此,皆说明五脏正常脉象受四时之气的影响。因此,无论外感或内伤病对脉象的判断,理应考虑四时不同气候对脉象产生的影响。
(3)脉与体质相关。由于人的体质 素有肥瘦之殊,对脉象也有一定影响,故要因人辨脉。如《平脉法》曰:“脉肥人责浮,瘦人责沉。肥人当沉,今反浮,瘦人当浮,今天反沉,故责之。”又如《金匮要略.中风历节病脉证并治》篇曰:“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致”。可见人的体质肥瘦和脉有一定关系。肥盛之人,肌肉丰厚,其脉不易显露,故一般为沉脉;体质 消瘦之人,肌肉浅薄,脉象易于显露,故一般多为浮脉,此乃正常现象。若肥盛之体,反见浮脉,消瘦之体,反见沉脉,皆属异常之象。但体质肥盛者,脉虽沉而气血充盛,其脉当沉而有力,如出现涩小或微涩之脉,亦为气血不足之象,每易感外邪而发历节痛。
(4)脉与证治并举。《伤寒论》以“辨xx病脉证并治”、《金匮要略》以“xx病脉证并治”为每篇命题,说明仲景诊疾论病是以脉、证、治三者相互结合的。原文中包括有病因、症状、脉象和治法,说明仲景脉法的特点在于平脉辨证,以定治则。如《伤寒论》42条“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”;51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”等,即论述了桂枝汤和麻黄汤的脉证和治法,又可见两者脉、证之异。一属表虚证,一属表实证,故一以桂枝汤调和营卫,一以麻黄汤解表发汗,从而说明脉象对指导辨证治疗具有非常重要的意义。但是有时脉、证、治并非皆在一条原文论述,故需要前后互相参照。如《伤寒论》35条重在论太阳伤寒之证治,而第3条则明确指出“脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。《金匮要略》的论述亦与此类同。因此可以说《伤寒杂病论》之脉法是以脉、证、治并举为特点,其所论脉比《内经》重在理论上的论述有所发展,也与后世脉学论脉有所差异,平脉辨证是其特长。
(5)诊脉部位多样。《伤寒杂病论》的脉法,是继承了《内经》和《难经》之脉法而又有所发展。在《内经》,有遍诊法(上中下,天地人)、人迎寸口对比诊脉法、少阴诊脉法、独取寸口诊脉法等不同,而《伤寒杂病论》则对独寸口诊脉有很大发展,在诊脉中占有绝大部分,并发展了寸尺脉对比诊脉法、寸口趺阳对比诊脉法以及尺脉趺阳对比诊脉法等,也有单独诊趺 阳脉或少阴脉的方法,这以指导临床实践具有一定的意义。
2、仲景诊脉法归类
(1)寸口诊脉法。独取寸口诊脉法出于《素问。五脏别论》。在《伤寒杂病论》中,凡提到寸口脉或单提脉象者,皆属于诊寸口之脉法。其中不但在脉象上有充分的发挥(如提到20种脉象及50多种兼脉),而且在诊脉方法上,亦进一步突出了寸、关、尺三部及浮、中、沉九候取脉法。如〈〈平脉法〉〉曰:“问曰:脉有三部,阴阳相乘,营卫气血,在人体躬,呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通,随时动作,效象形容。。。。。。脉有三部,尺寸及关,荣卫 流行,不失衡铨。。。。。。三部不同,病各异端,太过可怪,不及亦然。”此段突出了寸口脉的诊法及其意义,反映了五脏六腑、上中下三焦之病变。这种诊法取脉方便,颇为实用。
(2)趺阳诊脉法。趺阳为足阳明胃脉,在足背冲阳穴处。胃为后天之本,诊趺阳脉可以候知脾胃之气。《伤寒杂病论》中应用趺 阳诊脉法者甚多,常见脉象有十三种,即浮、数、浮数、浮芤、浮涩、沉数滑、滑紧、微紧、紧数、微弦、伏、伏涩等。不同脉象,主病各异,如《金匮。消渴小便不利淋病脉证治》曰:“趺 阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲 数而即坚,坚数相搏,即为消渴”。又如《伤寒论》247条曰:“趺阳脉浮而涩浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,棒脾为约,麻子仁丸主之”。 〈〈平脉法〉〉曰:“趺阳脉滑而紧,滑者吸气实,紧者脾气强,持实击强,痛还自伤,以手把刃,坐作疮也”。以上趺 阳脉的不同表现,直接反映出了脾胃疾患的病理变化。
(3)少阴诊脉半。少阴脉指足少阴肾脉,位于太溪穴处。少阴肾为阴阳气血之本,《问素。三部九候论》中有“下部地,足少阴也”之论。但亦有指手少阴心脉者,其位在神门穴,脉之可候心气盛衰,《问素。三部九候论》有“中部人,手少阴也”之谓。少阴脉常见有细、紧、沉、滑数、弱涩、浮弱等6种脉象,甚者则现其脉不至。少阴心肾,为人体生命之根,病则精气虚损,如《金匮。水气病脉证治》曰:“少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”。又如《平脉法》曰:“少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸膈,宗气反聚,血结心下,阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸厥。”可见诊少阴脉象,可辨心肾之气的盛衰。
(4)寸口趺阳诊法。寸口主五脏,为脉之大会;趺阳主脾胃,以候中焦。故曰寸口和趺阳脉合诊,即可诊断五脏之候,特别是心肺之气血的有余与不足和脾胃之气的强弱。二者合参,更为全面,辨证亦更准确。如《金匮。水气病脉证并治》曰:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷,。。。。。。腹满肠鸣。。。。。。”。可见心肺俱虚,气血不足,则寸口脉迟而涩;脾胃气衰,则趺阳脉微而迟,又感于寒,阳不外达,则手足逆冷,阴寒内盛则腹满肠鸣,甚者影响膀胱而小便不利。
(5)趺阳少阴诊脉法。趺阳主脾胃,少阴主心肾。趺阳与少阴脉对比诊脉法,可察后天之本与先天之根的强弱。如《辨脉法》曰:“趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也,以少阴脉弦而浮(一作沉)。才见,此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也”。本段说明趺阳脉浮而涩,是脾胃气虚,故见下利之证,若是浮而大,当为有热,故应鉴别。同时少阴脉正常,为下焦无病。如果少阴脉出现滑而数之象,为下焦湿热伤及血络,故见下利脓血,自非中焦有热所致。
(6)寸部尺部对比诊脉法。寸口脉又分为寸关尺三部,因寸关尺三部脉象所主脏腑不同,故寸部与尺部相对比,对分别脏腑的不同病证,亦具有一定的意义。常见的脉象主病有数种,如寸尺脉平为缓,《辨脉法》曰:“阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名日缓也。”寸为阳尺为阴。寸尺相等,无大无小,脉来和缓,不疾不躁,故为缓脉,即正常之象。又如有寸微尺弱,寸浮数尺涩,寸尺俱浮,寸微尺紧,寸浮尺涩,寸沉尺微,以及寸尺脉独见等不同的情况,各自反映五脏六腑表里、寒热、虚实不同的病变,从而指导着辨证论治。
(7)诊尺脉法。单诊尺脉多候下焦疾病,特别是对肾及妊娠等的病理反映,有着重要的参考意义。如《金匮。妇人妊娠病脉证并治》篇有对尺脉小弱的论述;“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。育龄妇女,身无大病,但见呕吐,不欲饮食,无寒热见症,为妊娠恶阻,即所谓“身有病而无邪脉。”只见尺脉小弱为妇人胎气始成,经血养胎,胎气未盛之故,宜以桂枝汤化气调营,使脾胃和,胎气自安。妊娠多见滑数之脉,此处尺脉弱,乃妊娠恶阻之征。
(8)尺脉趺阳诊脉法。尺脉主下焦,主候肾;趺 阳主中焦,候脾胃。故以尺脉与趺阳对比,可诊断脾胃及紧的疾患。如《金匮。黄疸病脉证并治》篇曰:“尺脉浮则伤肾,趺阳脉紧则伤脾风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊。浊气下流,小便不通,阴破其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰黄疸”。尺脉浮为肾虚有热;趺 阳脉紧为寒盛伤脾,脾湿内停,湿热相搏,则为黄疸。
(9)诊关脉法。关脉主中焦脾胃病有一定的参考价值。如《伤寒论》154条曰:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”。关脉以候脾胃,浮脉又主阳热,故法以清热主治。又如《金匮。胸痹心痛短气病脉证治》篇曰:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”。寸口脉沉而迟为胸阳不振,痰饮上乘;关上脉小紧并见,为中焦痰饮积聚,故为胸阳闭阻。治以宣痹通阳,瓜蒌薤白白酒汤为宜。总之,《伤寒杂病论》诊脉法,理论充实,诊法多种,紧密结合实践,内容十分丰富。但限于篇幅,本文仅作概要论述,对其脉法的诊治机理,尚有待进一步探讨。

仲景脉诊浅谈

《伤寒杂病论》原序中以批评的语气说:“观今之医,……省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参。”如此对病人不负责任。而张仲景本人则是:“勤求古训,博采众方,……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》。”书中标题均以××脉证并治为名,由此可知仲景对脉诊的重视。

  
1.寸关尺三部:陈修园说:“按论中言脉,每以寸口与趺阳、少阴并举。又自序云:按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参等语,是遍求法,所谓撰用素问九卷是也。然论中言脉,不与阳少阴并举者尤多,是独取寸口法,所谓撰用八十一难是也。……凡寸口与趺阳、少阴对举者,其寸口是统寸、关、尺而言也。与关、尺并举者,是单指关前之寸口而言也。……且足太溪穴属肾,足趺阳穴属胃,仲景用少阴、趺阳字眼,犹云肾气、胃气,少阴诊之于尺部,趺阳诊之于关部,不拘泥于穴道上取诊,亦未始不可也。”据此论点,在经内如见趺阳脉则察两关,见少阴脉则察两尺。如《金匮要略?腹满寒疝宿食》中:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两?疼痛。”《金匮要略?消渴小便不利淋病》中:“趺阳脉数,胃中有热。”《金匮要略?水气病》:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”又如同篇:“水之为病,其脉沉小,属少阴。”


寸口脉的划分与其所主:一般脉书均把寸口脉分为寸、关、尺三部,左心肝肾,右肺脾命。而仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚》中记述则有不同:“寸口,积在胸中,微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左,脉出右,积在右;脉两出,积在中央,各以其部处之。”比寸、关、尺之分更如细致具体。


由于仲景把寸口脉(桡动脉)采用上述划分法,也就是寸前有“微出寸口”,寸关之间有“上关上”,关尺之间有“微下关”这样的提法,所以在《伤寒论》中又有:“脉浮大,上关上……”《金匮要略?血痹虚劳》:“关上小紧……”“寸口、关上微,……”


2.《金匮要略?胸痹心痛短气》有:“夫脉当取太过、不及。”《内经?玉机真藏论》中说:“其气来实而强,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此为不及,病在中。”张令韶说:“阳气刚则有余,大浮滑动数,具刚之体,而主有余,故名阳;阴气柔软不足,沉涩弱弦微,具柔之体,而主不足,故名阴。”


经文中常提到某证所具某脉,有的是指寸、关、尺三部而言,有的则为某部脉的突出表现。前者如《伤寒论》中之:“太阳之为病,脉浮。”以及:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《金匮要略?痰饮咳嗽》:“膈间支饮,其人喘满,……其脉沉紧。”后者如《金匮要略?惊悸吐衄》:“师曰:夫脉浮,目睛晕黄,衄未止。”《金匮要略?血痹虚劳》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。”《伤寒论》:“少阴脉不至,肾气微,少精血。”“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。”《金匮要略?黄疸》:“尺脉浮,为伤肾,……趺阳脉紧为伤脾。”《金匮要略?惊悸吐衄》:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”

  
3,仲景诊脉不但注意脉搏的位置(浮沉)、速率(迟数)、强弱(虚实)、形态(弦滑洪细涩)、节律(结代促)等,而且注意各部位的脉动形状。如《伤寒论》:“若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇,名日动也。”《伤寒论》还说:“动则为痛。”如在胃脘部出现不适时,上关上脉形变粗,滑动也较其余各部明显,因而定名为上关上滑”。又如胃的幽门和十二指肠部出现梗阻时,微下关脉形变粗,滑动较明显,因而定名为“微下关滑”。如心下有痰饮的病例,在整个关部(包括上关上、_关上、微下关)脉形如纺锤体,两端较细,中间粗,出现滑脉。又如经文说:“少阴之为病,脉微细……”在临床上所遇到的多为左尺部微细,两寸、关不一定微细。另外,寸尺的太过和不及,在不同的病证中也有明显的不同,应当四诊合参。


4.脉证合参:诊脉是诊断疾病的手段之一,为诊断确切,就应当脉与证合参,以免有误。《医宗金鉴?伤寒论?平脉法》云:“病人若发热,身体痛,病人自卧,师到诊其脉,沉而迟者,知其差也,何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。假令病人云腹内卒痛,病人自坐,.师到脉之,浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。”《金匮要略?妇人杂病》说:“其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。”同是咳喘,由于脉有浮沉,则其处方全然不一,如《金匮要略?肺痿肺痈》说:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。”

    
5,为了进一步说明仲景脉学在临床上的应用,现举例说明如下:


(1)上关上滑,脉形表现已在前面说过,这种脉象可出现于胃脘不适的多种疾病中,脉虽相同,但临床症状不同,治疗时采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者,应采用桂枝甘草汤;胃脘有顽痰,精神错乱,骂詈不避亲疏者,则宜用瓜蒂散;如为胃脘部按之疼痛较硬的小结胸证,则宜用小陷胸汤;如为发热汗出,口渴心烦,上腹痛拒按,甚或谵语,不大便的阳明腑实证,则宜用调胃承气汤;如为呕而不渴,或有眩悸,心下痞的心下支饮证,则宜用小半夏汤或小半夏加茯苓汤;如为胃脘憋胀,按之濡软,纳呆,有的腹中雷鸣,有的于呕食臭,有的恶寒汗出,则依不同病情而采用不同的泻心汤。


(2)寸尺细,关脉中间粗,略呈纺锤体形的滑脉在临床上也经常遇到。如病人上腹部胀满,胸部憋闷,气短,甚至咳喘者,宜用厚朴大黄汤;若心下满硬,发热恶寒,下利者,宜用桂枝人参汤;如为妇女瘀血证,少腹冷痛拒按,口唇干燥,手掌烦热,月经不调,有血块,痛经,则宜用温经汤;如为发热,全身发黄,腹胀便秘,小便不利,纳呆厌油,恶心,但头汗出的黄疸证,则宜用茵陈蒿汤;如为头晕目眩,胸胁支满,心悸的心下痰饮证,则宜用《金匮要略?痰饮篇》的苓桂术甘汤;如出现上热下寒,食入口即吐,并下痢时,则宜用干姜黄芩黄连人参汤。

  
(3)六脉沉紧,临床上常见于几种疾病,具体选方大致如下:①耳源性眩晕时,宜用《伤寒论》苓桂术甘汤加味治之;②喘满,心下痞坚,而色黧黑的膈间支饮证时,则宜采用木防己汤;③如腹部胀满,消化不良,纳呆的脾胃疾病,则宜采用厚朴生姜半夏甘草人参汤。


上述脉例为临床上最常遇到的,其余脉象,可根据此理和经文类推,不再赘述。
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