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日志

 
 

李士懋:应用发汗法的辨证要点  

2016-12-04 16:47:29|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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俗云:“中医难,难在识证”,诚然。识证,亦即辨证。中医辨证论治的核心是证。病人的症状,往往纷纭繁杂,千头万绪。欲识其证,关键在于把握证的要点。这个要点,叫法不同,有的称为标准,有的称为主证,有的称为要素,有的称为要点,实质意思是一样的。识证,当然要望闻问切,四诊合参。但四诊之中,其权重不同,笔者在长期学习与实践中,逐渐形成了以脉诊为重心的辨证论治方法,亦即平脉辨证。


如何辨证论治,有很多提法,虽见仁见智,然亦不乏模糊、混淆之谈,尤其近来提倡创新,新的学说更是层出不穷,使人莫衷一是。在这纷纷攘攘的各种学说中,以孰为是,以孰为非,唯一的办法是溯本求源。源在何处?尽人皆知,是张仲景创立了辨证论治体系,欲正本求源,就要深入领悟仲景的辨证论治方法。


仲景的辨证论治方法,一言以蔽之,就是平脉辨证。我有一个深切的体会,对仲景所写的每条经文,只要悟懂了其脉象的意义,这条经文也就容易理解和灵活运用。我临床看病也是这样,只要把每个病人的脉象看明白了,对该病也就基本看明白了,治起来心中也就有一定把握。


那么,寒邪袭人的要点是什么?我总结的要点有三:一是脉沉弦拘紧,笔者将此脉称之为痉脉;二是疼痛;三是恶寒。依其在辨证中的权重划分,脉占80%,疼痛占10%,恶寒占5%,其他舌征、体征、症状,可占5%。此乃约略言之而已。


  • (一)痉脉


痉脉的特征就是沉弦拘紧。这种脉摸起来有一种呈痉挛状态的感觉,故称之谓痉脉。


沉:沉主气,或为邪气阻遏,气血不能外达以充盈鼓荡血脉而脉沉;或正气虚衰,无力充盈鼓荡血脉而脉沉。邪阻者为实,脉当沉而有力;正衰者为虚,脉当沉取无力;以沉取有力无力以别虚实。


寒邪所犯,因寒主收引凝泣,气血亦随之收引凝泣,脉焉有不沉者。寒邪袭表,因表为寒邪痹郁,气血不得外达,所以此时脉并不浮,反以沉者为多见。若寒袭经脉筋骨恶寒而痛者,其脉亦沉,此亦因寒邪凝泣收引所致。若邪犯于里者,恒因里之正虚,寒邪得以内传或直犯,其脉当沉弦拘紧之中,按之无力。无力为正虚,脉痉为寒凝,证属虚实相兼,治当温阳散寒,扶正祛邪。正虚的程度有轻有重,轻者,脉力稍逊,笔者以脉减相称,即介于脉实与脉虚无力之间。


弦而拘紧:寒主收引凝泣,血脉亦拘紧,乏舒缓之象,呈一种痉挛状态。拘紧之象越著,则寒凝越重,寒的轻重与脉的拘紧程度呈正比。寒闭于表者,脉即沉紧而拘,寒犯于里者,脉亦沉而拘紧。寒闭表者,因正气尚强,其脉沉而拘紧有力,伴恶寒、头身痛、无汗。寒闭于里者,脉沉而拘紧力减,伴疼痛、畏寒。


桂枝汤证乃太阳表虚,实质是虚人外感,且所客者为风邪。风邪属阳,其性升浮轻扬,其症为发热、恶风、自汗,脉浮缓或浮弱,故脉不是痉。予桂枝汤加辅汗三法,实为扶正祛邪法。


若湿邪所犯,湿为阴邪。阴湿者,脉多兼濡软;然湿又能闭阻阳气,故脉亦兼弦紧。阴湿之脉当沉而弦拘之中,兼见濡软之象。湿盛则濡,湿盛则阳微,脉亦可见沉拘紧无力,症多伴痠、沉、胀、僵,头沉、胸痞、畏寒,苔白腻等。

若温邪袭肺而兼表闭者,脉可浮数,因温邪其性属阳,当热郁而伸时,故脉浮数。表闭的特征为无汗或汗不彻,恶风寒,伴头身痛等,此时亦可以辛凉之剂加辅汗法,令其汗出,透解表郁,此亦通常达变之法。


  • (二)疼痛


关于疼痛的病因病机,经典中有详尽的描述。


《素问?举痛论》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”这段经文明确指出寒邪外客,引起脉的踡缩、绌急。表现在脉象上,则沉弦拘紧,呈一种痉挛状态,此即痉脉。脉既已痉,且外引小络亦绌急而痉,气血运行受阻,故必然不通而痛。


若寒客于外者,表现为头身痛、骨节痛,恶寒、无汗;寒客于肺者,则胸痛憋气、咳喘;寒客于肝者,则胸胁痛、头痛、少腹痛、阴痛、阴缩;寒客于心者,则胸痛彻背、憋气、心悸怔忡;寒客于肾者,则小腹痛、腰痛、阴痛、小便不利、水肿、头痛、肢厥;寒客于脾胃则脘腹痛、吐利。


总之,疼痛是一主要见症。但引起疼痛的原因甚多,虚实寒热皆可引发疼痛。何以知为寒邪引起的疼痛?脉沉弦拘紧可知。脉为寒凝之脉,则此疼痛属寒凝所致可知。不论疼痛或轻或重,或表或里,或暂或久,皆属寒邪所引发。


  • (三)恶寒


寒邪所客,因寒能痹阻阳气,且寒胜伤阳,阳气不能温煦则寒。寒客肌表者,恶寒是一主要见症,其程度或轻或重,时间或短或长,只要脉沉弦拘紧,皆为寒邪所引发。若寒入里者,恒因阳虚而寒邪传变入里或直入,其寒象以畏寒、肢冷为多见。其寒,或隐或显,或暂或长,或局部或周身,若脉沉弦拘紧而减或无力者,皆为寒所引发。


痉、痛、寒三者,笔者作为寒邪所客的主要指征。除此三征之外,当然还有兼邪者,兼气血阴阳之虚者,出现诸多兼症,只要此三点具,症状与体征再多,亦以寒客论之,皆予汗法治之,或纯予辛温发汗,或扶正发汗祛邪,有兼邪者兼顾之。

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