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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

郝万山老师伤寒论研究生讲座讲稿2  

2016-12-04 01:14:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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三 桂枝汤的使用禁忌(共五点)  
典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)所谓单纯,指不合并1.前述表证兼里实热,先解表,可用桂枝汤。2.前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤,芍药酸收。 
酒客病。(17) 酒客,后世2种理解:1.长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。因辛甘温,甘助湿,温生热。可去甘味+芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩兰等。2.饮酒过度造成湿热内盛,阻滞营卫气血,气血失和-见周身酸懒不适头痛,发(烘)热汗出,怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证:a.饮酒史 b.舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔) c.胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数,大便粘腻不爽。
吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰:“桂枝下咽,阳盛则毙(内热);承气入胃,阴盛以亡(阳虚)。”临床可用他药兼制,如,桂枝汤治痹证,桂枝可用30g+胡黄连制之。 
以上(二)、(三)条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。 
阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。 
汗吐下后,表证已发生变化者。(15、16) 
四 仲景关于桂枝汤的加减应用。 
桂枝加桂汤(117)火针,粗似车条,治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多+受惊恐怯,致心阳虚,下焦寒气上冲,发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止。(受凉易发,舌淡,苔薄白)豚:指小猪,五行属“水畜”。3类病因(《伤寒》《金匮》)a.心阳虚,下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;b.心(脾)阳虚,下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起头面轻度浮肿,晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者,苓桂枣甘汤;无脐下悸动者,苓桂术甘汤。c.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。红肿热痛为何用灸法?郝按:只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。 
桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者,属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利,病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪,气血失和。太阴中风-桂枝汤。)+芍-养血柔筋,和里缓急。经脉受邪,气血失和后发展:1.虚:气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。(阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。)2.实:气滞血瘀,大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉)。提示:《伤寒论》中汤证相对偶统一:如,麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);小青龙,大青龙汤;桂枝+芍药,桂枝+芍+大黄;小柴胡,柴桂汤…。现代应用:肠痉挛,肠淋巴结炎。280条-宜减之。脾阳虚,中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑,不见便、利。不同于理中汤。)对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。 
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证),“脉迟,血少故也”(营卫不足,气血失养。)“不荣则痛,失养则痛,虚则痛”不通则痛-郭士奇;失养则痛-任应秋。二者互为因果。方义:芍,养血;人参,补气;生姜,引药达表。刘渡舟,治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效,汗出。 
桂枝加附子汤(20)恶风-阳虚,肌肤失温。小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足(两虚)。四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。 治法:解肌祛风,固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。 
桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本,北京三本均有钩挑。几几,jǐ.成无己《注解伤寒论》作  shū。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为,短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为紧,古作qiān。紧与几通假。原则:或同本以互证,或别本以见义。《说文》连绵词,无定字。功效:太阳经脉邪气盛,经脉不利。寒邪,应无汗,反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。加葛根,a.疏通经脉邪气,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起阴气,滋润经脉。郝案例:怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜枣可不用),+鸡血藤30g。止痛不效可+祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如,威灵仙30g,秦艽10g,姜黄(上肢),等。 
桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条:喘家新感中风,引发宿喘,以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。43条:太阳病,下之微喘者,主之。新感中风,误下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。(郝按:手太阴肺为何未放在太阴病篇?认为:六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床,是臆测。)适应症:风邪袭表,继而风邪壅肺。区别于a.麻黄汤-寒邪闭表,无汗而喘;b.麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘;c.小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。 
桂枝去芍药汤(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。病机:胸阳心阳不振,表邪内陷胸中(虚性代偿,如上楼喘促)。去芍,纯辛甘化阳,温振胸阳,祛邪达表。无自汗出,失去芍药治疗作用,且芍酸敛阴柔,壅遏气机,不利胸中气机畅达。提示:仲景二个用药原则①凡脐下悸,脐上悸,均不用术(如,苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术)。②凡胸满,均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛,活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。 
桂枝去芍药加附子汤.(22) 
若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之. 
许多版本作”脉微恶寒”解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成. 
桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓,病窦综合征者(中医认为是心阳不足,胸阳不振者),多用麻黄,细辛(可达30g). 
当归四逆汤(351)手足厥寒,脉细欲绝者,主之.血虚寒厥.桂枝汤-姜+倍大枣,+归养血,+细辛通经散寒止痛,通草(即木通,注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题).美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤(养血通络).当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚,冷,痛.如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防,特别对周围循环不好者如南方人,未发及未破者可改善微循环,内服加泡手,郝妻35年未复发);雷诺氏征:冷痛,肢端动脉痉挛症,有人有效. 
其他:桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第一类辛甘化阳者如下: 
桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.冒词源在”冂”部,<说文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作为①遮盖,②头晕目眩讲.此二意,<伤寒论>均见,在此作①.阳明病篇的”喘冒不得卧”作②.桂枝四两(60g),甘草二两(30g).顿服,温补心阳急救.说明上为急重症.心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.(参考北京阜外医院经验.) 
桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗.逆,错用),下之(下:误用泻下),因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之.以方测证:心阳虚衰,心神浮越.温补心阳兼潜镇安神. 
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂:因惊而似狂.卧起不安:在似睡非睡时大叫而起,心神不能潜敛者.蜀漆:常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心,故加化痰药.区别:桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现,心主血脉失调.本方-心主神志功能异常(神经衰弱).桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误,从症候严重性讲:桂甘汤>桂甘龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 
桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下: 
芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方):(29)阴阳两虚表未解,先调补心阳.阳虚则厥,阴虚则脚挛急.<说文>脚,胫也.小腿.此指小腿腓肠肌痉挛.功效:酸甘化阴,养血荣筋,解痉止痛.解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心,肾,胃,胆,痛经),骨骼肌,支气管平滑肌痉挛,血管神经性头痛,带状疱疹后遗的疼痛.注意:血管扩张性头痛(充血性),效果不好.松解肌肉效优,甚至可致肌肉”软弱无力”.<朱氏集验方>名”去杖汤”,治脚弱无力,行步艰难.郝案:患者,受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,苏梗.自服60付,凡是关节疼痛无效,抽筋者有效. 
桂枝汤加减衍化思路及后世方例. 
1.解肌和营卫:<金匮>栝楼桂枝汤:+天花粉.桂枝加附子汤:固阳摄阴.后世如:<皇汉医学>桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛.原书:咽痛,咽部有粘痰难以咯出.<世医得效方>桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛.后世治荨麻疹(夜重受风发作重)+蝉衣,防风,荆芥祛风止痒.有时可见效.余根初<  伤寒论>桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛,胸脘痞闷.<医学衷中参西录>加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳+黄芪补气,防风温散,知母黄芪温性.治过敏性鼻炎方:1978年<新中医>寒风刺激-桂枝汤+甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气,防风6g散,一收一散,辛荑10g只要无舌红,咽痛有效.见黄浊涕者加鹅不食草10g(鼻炎专药) 
2.祛寒利血脉 
桂枝,生姜,甘草-辛甘化阳,祛寒疏络。芍药,甘草-酸甘化阴,养血活血。 
当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤:桂枝汤-甘草+黄芪,用于血痹,肌肤不仁,游走性疼痛。有益气和营,通阳行痹的功效。郝案:多次注射预防乙肝疫苗,引起周身疼痛,开始用新加汤无效,后动则气促,考虑气虚,用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤:桂枝汤-枣+麻黄,白术,知母,附子,防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹,邪气初化热见全身关节肿痛,肿处灼热,形体消瘦,头眩短气温温欲吐。。以温散+清热,通阳行痹,祛风胜湿,养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤+当归+干地黄+蒲黄),祛寒利血脉,用于产后虚弱,血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用,故以之加减可治疗冻疮,落枕,肩周炎,坐骨神经痛等。
3.化气调阴阳。辛甘化阳+酸甘化阴=调气血,阴阳,脾胃,营卫作用。用于多种内伤病,如前述的桂枝加大黄汤,桂枝去芍药汤等。炙甘草汤=桂枝汤-芍药+人参,生地,麻子仁,麦冬,阿胶……气血双补,阴阳双调,通阳续脉,养血补心,用于伤寒脉结代,心动悸的气血不足,心神失养症。黄芪建中汤的温中补气,和里缓急之力胜于小建中汤,用于“虚劳里急,诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤+当归,有温中补血,缓急止痛的作用,用于产后虚弱,腹中疼痛,呼吸少气或小腹拘急,痛引腹背。 
4.温阳祛阴邪,强调辛甘化阳,如桂枝甘草汤。 
5.养血柔筋脉,强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方),如芍药甘草汤。 
桂枝汤的双向调节作用。 
双向调节现象:1.对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒,及肝经循行部位冷痛)。2.对汗液。3.对心率。发热病人心率快,减慢心率。桂枝甘草汤证,桂枝去芍药汤证的脉促胸闷,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。4.对血压:黄芪建中汤(助心阳,补脾胃),可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩,劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度,心脾受伤,痰浊不运而上扰的血压高,可用黄芪建中汤+龙牡或和温胆汤。 中医重调功能,西医重去病因。郝案:用莪术,白术等软坚散结,保护脾胃法治疗肝癌,未用白花蛇舌草等。  
第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤) 
组成方义: 
知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合 以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。换算:一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g 辛寒清热代表方。 
石膏……辛甘大寒;知母……润-生津液,合用清热而不伤津。粳米,甘草补中气护胃气,防寒凉伤阳。(粳米:旱稻-无利尿作用;大米:水稻-有利尿作用。二者均补中气。俗谚云:吃稻米尿〔念suī〕多,烧稻米灰多。扩展:机乎所有利尿药都长在水多潮湿地,其不腐烂而能生长,因为有抗水作用,我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米,利尿伤津,不宜。 
仲景用白虎汤。三条 
(176)伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。《桂林古本?伤寒杂病论》为:此表无寒,里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌,“里有热”为白虎汤适应症。脉浮,浮主热,里有热鼓动气血,气盛血壅,而浮。-在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。(250)伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”,此为白虎加人参汤的脉证。)厥-邪热内伏,使阳气内郁造成的,《伤寒论》名之热厥,即先热后厥,见厥而热不退。有发热又四肢厥冷,不能辨其是①热厥②真阳衰微,阴盛格阳,需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄,小便短赤,大便干燥。且“厥深者,热亦深,厥微者,热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻,清热多效。成人多感染中毒性休克,应重视。)里热未成实,白虎汤证。成实者:“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤,通过清里热,通畅气机,改善机体功能,治疗休克。②见脉微细,但欲寐。(219)三阳合病,腹满,身重难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。+自汗出,以阳明热症为主。腹满-热邪壅滞阳明经脉,气不利则满,血不利则痛。身重-论中多归于热病,为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞,身重是经脉气机不畅之象,如(6),伤阴热甚者如(219)。后世多归于湿热。“口不仁,面垢”-阳明病邪热充斥内外,面部失于荣养。“谵语”-阳明经上达心,上扰心神。“遗尿”-热盛神昏所致。“发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗:汗出如油,粘而不流,临终者,汗久留不走。里热迫津之汗:濈然汗出,汗如流水不断。用清法&下法的关键是:全身毒热+大便情况综合判断。使用禁忌:(170):脉浮发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎,有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒,白虎易冰覆寒邪。 
以下四方之间的关系,对发热者怎样把握。 
麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤 
证候 寒邪闭表里热,烦躁 邪热壅肺 
纯表寒 表寒>里热 里热>表寒 纯里热 
用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏(鸡子大,古为柴鸡子,小于今日鸡蛋) 石膏>麻黄 只用石膏 
由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段 
如肺炎的演变:发热初起-麻黄汤,肺炎早期未实变-大青龙汤→汗出而喘-麻杏石甘汤,白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)→承气汤证(有报道) 
仲景用白虎加人参汤 白虎汤+人参。人参-益气生津。〔仲景用的人参,据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹),而今党参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津,介于西洋参,人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共5条原文。(26)(168)(169)(170)(222)综合此五条见下面症候:1.发热:(168)热结在里(热源在里),表里俱热(弥散周身,充斥内外)。比较大承气,调味承气,小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(169)无大热-热郁于里,未结实,心烦(里热甚,热扰心神)。2.汗出:(26)大汗出后。阳明病法(理)多汗。3.脉:(26)脉洪大,似宽阔的河水来势猛,来盛去衰,表示邪盛于顶峰,正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。4.渴:五条均提到了渴,(26)大烦渴不解;(168)大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(169)口燥渴。(170)渴欲饮水。(222)渴欲饮水,口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重,热甚伤津,内有所缺,必外有所求-引水自救,而热盛耗气,气不化津,故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。综上,渴,汗,发热,脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。5.其他临床表现:时时恶风,背微恶寒。病机:汗出汗孔开张,不胜风袭;热盛耗气,气不固表。-提示正衰的临床特征。禁忌:同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后,立秋前乃可服,立秋后不可服,正月二三月亦不可服之,与之呕吐腹痛,……得之则腹痛而利,温之当愈。是谁的话?-提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性,冬日室温高亦可吃西瓜,冬日若见此症亦可用。) 
白虎汤,白虎加人参汤的现代应用。 
感染性和传染性疾病。湿热外感,张锡纯用本方+连翘。中暑,麻疹,痘疹,斑疹之热毒盛者,乙脑等白虎汤加板兰根,大青叶,竹茹。必要时加银翘散。发热重+芩连清热,再重…白虎汤+承气汤。肺炎(双球菌感染,耐药不敏感),中毒性肺炎:白虎汤+犀角(水牛角),生地,丹皮,菖蒲,连翘,也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热:白虎汤+桂枝,苍术,表现在关节痛,心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少:白虎汤+何人饮(首乌,人参,苡仁米,当归,常山,陈皮,神曲)。化脓性脑膜炎:白虎汤+公英,地丁。流感:见白虎汤证(高热汗出)白虎汤+连翘,葛根,桑皮,瓜蒌仁。流行性出血热:白虎汤+生地,玄参,连翘,板兰根。提示:反对中药过渡提纯,中医研究院-青蒿素抗疟原虫的研究,后抗青蒿素疟原虫的研究;58年痢疾大流行:原三棵针提取的黄连素无效,黄连却有效。-中药提炼太纯,效果反而越差。 
杂病:糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁,用白虎加人参汤治胃热津气两伤,服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病,神经性多饮多尿症,尿崩症(效差,垂体病变?),高血压。糖尿病可白虎汤+六味地黄丸,益胃汤,生脉饮-胃热津气两伤,以口渴为主症者。 
竹叶石膏汤:白虎汤+人参汤去知母+竹叶,半夏,麦冬。清热力<白虎加人参汤,养阴和胃作用↑-用于热病后期,形气两伤,余热在胃。(397)伤寒解后,虚羸(形伤)少气(气伤),气逆欲吐(余热在胃),不闻荤腥。清余热育气阴,和胃降逆。应用:消渴(中消,渴而能饮),神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏+生地,知母,天花粉,五味子),牙龈肿痛,胃热盛者(除外龋齿,感染,牙周炎)。  
第八讲 治水诸方的临床应用 
《伤寒论》中治水包括:①水气病:苓桂术(枣)甘汤。②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。 
关于水液代谢的名句:《内经》“饮入于胃,游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑:①肾阳虚衰②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 
苓桂枣甘汤(65):发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。成因:汗后。以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”:如平素心阳不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则,参见桂枝去芍药汤)苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。 
苓桂术甘汤 (苓桂剂的代表方)(67) 伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。-外感误治,心脾阳气被伤,下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。头眩-水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”,苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术甘汤善后。本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,水邪上逆者即可应用。 
苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤)-中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)主症1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声;2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声(如囊裹水)。鉴别:1.口渴 水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不渴。2.小便 膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦与小便排出无关,故小便利。用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃液储留。 提示为何胃病易反复发作?胃气刚复,纳健后常饮食过度,故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 
桂枝去桂加茯苓白术汤: 
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停 
为何会汗下之?因膀胱气化不利见下面症状:1.“头项强痛,翕翕发热,无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。2.“心下满微痛”,误为里实用下法。分析:“小便不利”提示水饮内停,阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”;经气被郁见“翕翕发热,无汗”;水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。 后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气,苓桂同用化气行水。个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述“桂枝加芍药汤”),苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝,助疏泄,促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者,常加白芍30g或更多,以利小便。陈慎吾:本方把握治水病,治低热3年,见小便不利,头项强痛,无汗,胃脘胀满,三剂见效。 
上述诸方关系:茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦);苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚,水邪上犯)。 
五.真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄,利小便。  太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。 
 少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)-素体肾阳不足,从阴化寒,水邪上犯。两条症状归纳如下: 
四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿;心下悸(水邪凌心);咳(水邪犯肺);吐利(水邪浸渍胃肠);头眩(水邪上冒清阳);身瞤动,振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉,苓桂术甘汤身为振振摇的变证);小便不利\清长(肾阳虚衰,气化不利,固摄失司)。 
临床应用:治证属阳虚水泛的各类水肿,如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期,洋地黄量不易掌握,加服本方几日后有↑心肌储备力的功效,↑心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽,可用本方善后(前述)。扩展治疗范围:慢性胃肠炎的吐利-消化系统;头眩-美尼尔等病;振振欲擗地-帕金森氏综合征,美尼尔,小舞蹈病等,可试用。心下悸-心脏;咳-肺;白带多,阳虚水寒下注。 
(山西一老医,善用家传药粉施吐法治疗癫痫,患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之,是否可用镇吐药止吐,使药留胃中久些,定可延长药效。用镇吐的爱茂?止吐,患者不久即大汗淋漓,面色苍白,昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液,排泄毒素,同时带走了很多毒物,并非真有痰涎。提示,中医治病给邪以出路,镇吐则闭其出路,毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例,栝楼薤白白酒汤,用今白酒煎药,患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。) 
六.五苓散:白术,泽泻,猪苓,茯苓,桂枝。泽泻用量最多,桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕,一方寸匕药匙(2.3cm),本法便于吞咽,防止药粉末引起咳嗽。每服5~6g。白饮在此非补胃气,量少,米饭不补胃气?一点白饮无用。功效:太阳蓄水霍乱。成因有2个1.太阳表证,表邪不解,循经入腑,膀胱气化不利。2.太阳表证,抗邪于表,正气不足(膀胱气化机能低下者),饮水过多,水停下焦。膀胱气化不利见:1.津液不能输布上承:口渴,消渴(渴而多饮饮不解渴),渴欲饮水。2.排出废水功能下降见:小便不利(小便少,非涩痛不利)。 五苓散症非癃闭,组织间隙水液停滞。如流行性出血热,病毒细菌抑制肾功能一时不全,一二日可改善。3.少腹苦里急。4.心下痞:下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机(兼证)5.渴欲饮水,水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证)6.表证:脉浮/浮数,身微热。(兼证) 本方外疏内利,表里两解。郝案:小儿脑积水,长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小,服用半年~1年。用于轻症,其中一例已上中学。重症需手术,甚死亡。 
猪苓汤:清热利水育阴。《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。 误下后,伤下焦之阴,水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺,外邪从阳化热,热与水结-阴虚水热互结。见三个主症:1.小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤,尿道热痛-水热互结,水湿下泄。2.渴欲饮水-水热互结,津液不化,阴虚津乏。3.心烦不得眠-阴虚阳亢,心肾不交。或见证:水热邪气犯肺-或渴;犯胃肠-或呕或利。水热互结,阴虚有热-发热(浮脉又主热,前述)。本方加减:血尿或镜下红血球,+三七,白茅根30g仙鹤草。wbc,脓血球多+清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。 
第九讲 治痞诸方的应用 
概述:心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证;桂枝人参汤证(163);十枣汤(152);大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤:人参汤(理中汤)+桂枝:脾虚寒下利兼太阳表证,可兼见心下痞(或见症);十枣汤证:水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症:1.少阳不利兼阳明里实;2.胆腑热实证(前述)三大症:呕不止,心下急,郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤;旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。 
痞证的成因:中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机:中焦-脾升胃降为半上半下之?枢-关系到心火肾水相交,肝气生发,肺气肃降,主调气机上下。中焦脾胃对人体气机,水火有主动的调控作用,此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入,为半表半里之枢。 
在1.胃气虚,2.邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰);十枣汤(胸中水饮);桂枝人参汤(寒湿中阻);大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。 
(提示:肝之疏泄为气向四周输布,如男女精经病,气机下降,肺-肃者,缩也-内收,下降。对五行气的运动的理解。五行-五材,天生五材,民毕用之。行,人之步趋也(运行,运动)汉《白虎通》:五行谓金木水火土,…言行之,欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒:“天地之气,合二为一,分为阴阳,列为四时,判为五行,五行者,所行不同(-气的运行不同。),比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文(太阳),俯察地理(昼夜),中知人事”-研究化育人类的大自然。昼,温暖明亮-阳;夜-寒冷黑暗-阴。天气-太阳光和热,地气-地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律,28天月经期,四季节律(脉春弦...)大自然的节律;人身的元素与自然大海相同,阴阳-气的性质,脏腑运动升降出入,收缩舒张.五行-气的运动.北斗七星的周年视运动.春,展放-木代之(植物向四周送营养);夏上升-火代之;秋,内收-金代之.冬,潜降-水代之. 
木 火 土 金 水 
←↑→  ↓ ↑ 平稳过渡 →↓←  ↑ ↓ 
阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴 五行相生相克.-生克制化-化育了万紫千红的世界.年轮树木,牙齿,贝壳,五行山,跳出三界外,不在五行中.无不打上了自然界阴阳的烙印.五行-五脏,如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能.真正化育生命的是自然界的规律,是气是道,不是具体的器.自然界本来什么都没有,无中生有.看得见的器是形而下的,是不能化生生命的.红色-红纸洞房;灵堂孝服-黑白二色,气内收.借土补土(偏爱黄色者-脾虚?)音乐-心理乐感;古典音乐-补,迪斯科-泻. 
角3 徵5 宫1 商2 羽6 
木 火,利上升 土 金,利气内收 水 
酸 苦(降) 辛(散) 
木(展放) 火(炎上) 金(收) 
《内经》五行,五运阴阳者,天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本,本于阴阳。《伤寒论》天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生,高等教育出版社。 
半夏泻心汤: 
组成方义:小柴胡汤-柴胡(定位变化和解,半上半下中焦气机,半表半里少阳气机)+黄连,用干姜代生姜。半夏干姜-辛温辛开散结。和胃降逆,化痰止呕。温脾散寒,止泻。芩连-苦降-泄满清上热。参草枣-甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。 上热下寒(中焦气机不畅,寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里,半上半下枢机) 
仲景用半夏泻心汤(149)伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。战汗作解,小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。误下后,中气虚斡旋失司,中焦枢机不利,气机痞塞,寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕;肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎,呕吐便溏,苔厚腻。兼寒邪干扰。和大陷胸汤鉴别(水热互结,心下痛,按之石硬。)前者(心下痞,按之濡,无形邪气)。《内经》中满者,泻之于内,通畅中焦气机之壅滞。) 
(三)现代用半夏泻心汤。胃肠疾患,胃肠炎,神经性呕吐。溃疡病,消化不良《千金要方》吐泻寒甚+附子,口渴+天花粉,呕吐+陈皮,胃痛+当归。 
二.生姜泻心汤。半夏泻心汤-干姜量为一两+四两生姜。共八味药。干姜(老姜,姜母)生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157)干噫(饱食读ài=嗳,叹词念yì)食臭《说文解字》-气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣-水邪干扰,舌水滑,小便不利,轻度水肿。重则+茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。 
现代应用:消化系统,慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方,调理脾胃治肝炎。治肝癌,攻毒药难取效,养肝血效差。补脾土,从脾胃论肝病有前途。 
三.甘草泻心汤: 
(一)组成:半夏泻心汤,甘草加至四两。赵开美本-甘草泻心汤无人参,六味药。《千金》》外台》《金匮?狐惑》均有参,有人认为一方二法。本方-中气虚,斡旋失司,中焦疏机不利→心下痞硬的主症,下利日数十行谷不化。;胃气不降,脾气不升,客热(外来)上扰,胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚,但古人白虎加人参汤热更甚,为何用参呢?认为应有人参。伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158) 
“下利日数十行谷不化”三方中最重。《金匮》狐惑病-白塞氏综合征。寒热错杂,虚实兼见者用之有效。郝案:一患用之无效,玉女煎略见效。 
现代应用:胃肠炎,消化不良,溃疡,胰腺炎,免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染,常疲乏无力。) 
半夏泻心汤 中虚痰阻 呕恶,舌苔厚腻 
生姜泻心汤 兼水气。可+苓 舌苔水滑,小便少,浮肿。 
甘草泻心汤 下利为主 
四.大黄黄连泻心汤: 
组成:大黄二两,黄连一两 2:1-泄热清热 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)主症:濡同软字,上腹柔软-无形邪气,浮主热(重按滑数有力),关-中焦……无形邪热留扰中焦,壅滞中焦气机,未和有形产物相结。因未见上热下寒-胃气上逆的呕吐,心下痞,故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾,约十分钟左右,取大黄寒凉之气,以清中焦无形之热,薄其苦泻之味,防直下肠胃。大黄开水浸泡-清热解酒,10~15分钟煮泻下作用最好,煮30分以上,泻下作用下降,鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。临床应用:1.充血性或出血性疾病,如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮,取其泻热作用,且常用三黄(芩连大黄)同用,大黄化瘀止血。2.血热造成的各类皮肤病:本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛;血热咽病咽痛;血热口腔,牙齿舌肿痛。3.炎性胃肠病,如急性胃肠炎,痢疾-通因通用。有人不加辨证用大黄30g生甘草15g治痢疾,或捷效或留下久泻痢。 
附子泻心汤:三黄加炮附子,附子温肾阳,三黄清中焦之热。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155)心下痞-大黄黄连泻心汤;恶寒汗出-肾阳不足,表阳不固。寒热错杂(中焦有热,肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸-清热,炮附子10g水煮30分钟以上,破坏乌头碱,若30g以上必须煮1个小时。日本高压锅20分钟。临床应用:寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用+攻补兼施,优于附子泻心汤,因加入人参甘草似理中汤。 
旋覆代赭汤 3次量,七味药:旋覆花三两,代赭石一两,一次量分别为15g,5g,与现代临床不同,化痰重镇降逆;半夏生姜,化痰降逆和胃消水;参草枣,补中气(同三泻心汤中补中药)。作用:胃虚痰阻。症见:心下痞硬,噫气不除-八个字。其中噫气不除-1.本症顽固久久不消除2.心下痞硬症不因噫气而消除-因为是有形痰浊阻滞,非纯气机阻滞。前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者,故代赭石不可重用,否则重伤胃气,多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛,施今墨指出本药包煎上浮,药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》,噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止,而呃逆即哕,为膈肌痉挛,有节律。北京地区,嗳气、呃逆均名打嗝,应分清。哕,宋前指呃逆-膈肌痉挛;宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病,消化系统,神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆,膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。  

第十讲 四逆汤类方的临床应用 
四逆汤类方指以下两类:1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。 
回阳救逆类方: 
四逆汤:生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子,起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外,为干姜炮附子同用以温脾散寒,温里祛寒。 
  四逆汤适应症:1.畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴),手足厥冷,四肢痛。-肾阳虚衰,肌肤四末失温,阳不摄阴。2.下利清谷,自利而渴,吐利不止,内拘急(腹痛)。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷,拉不消化的食物。……肾阳虚衰,火(命门火)不暖土,腐熟无权。自利不渴者属太阴-寒湿下注,升降紊乱,无伤津,与热痢相区别;自利而渴者属少阴-肾阳虚衰,气化失司,津液不化,见喜热饮而不多饮。(提示:结石并非均用利湿通淋,阳气虚衰,津液不化亦可结成结石,并郁而化热。其根本问题是寒湿,王永炎肾结石,通阳法-附子10g肉桂20g。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主,不是以呕吐,肾阳虚衰阴寒内凝-腰痛。小便利-清长-阳虚不能摄阴,重则尿比重下降;小便不利-少-阳虚气化失司。精神症状1.但欲寐-精神萎靡不振,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清。2.燥烦-肢体燥扰不宁。燥烦的病机a.阴精阳气虚衰,心神精神失养。b.真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜-肢体躁动不宁的表现,而不自知,甚则撮空理线,循衣摸床,均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病,休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦,如大青龙汤阳热扰心,大承气汤实热扰心,栀子豉汤无形郁热。脉象:脉沉(轻者)-脉微细,微者,薄也,浮中沉取衡量-阳气不足脉气无力;细者小也,阴血不足,脉气无力。少阴病:阴阳虚衰,又以肾阳虚衰为主者,具有全身性正气衰微的表现。再重-脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热-虚阳外浮,不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。 
通脉四逆汤:前症-畏寒蜷卧+身热反不恶寒-阴盛格阳。病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(011)-阳虚阴盛。有畏寒发热-四逆汤,无畏寒+身热反不近衣者-本方。例:再障(易出血)病人,宋孝志,饮冷水实验,身厚衣,畏寒蜷卧,身大热反不欲近衣。用炮附子20g干姜15g红参10g炙甘草6g即四逆加人参汤。每天降低半度退热。 
兼其人面色赤-白通汤症,为阴寒盛于内,戴阳于上,与阳明经缘缘面赤不同,颧部浮红如妆。-葱白为主药,附子干姜-破阴回阳,交通上下。(314)(315) 
可能见格拒。下利不止,厥逆无脉,干呕烦者-寒症用热药,药量不足而格拒。加人尿(童便),猪胆汁。人尿止血止吐,抗休克,可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有2用1.引阳入阴,防格拒,反佐。2.滋阴生津,纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”(刘老语)。 
 四逆加人参汤:(385)恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。恶寒,伴脉浮表证,伴脉微-肾阳虚衰,表阳不足,温煦失司。畏寒后世才有,即指此现象。下利-肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,。亡血-泛指阴液,下利耗伤阴液,阴液枯竭,利无可利。本方益气生津,以生津液为主。(前述,汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液,中人参益气为主,具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向,参脉生脉,有些升压药,用上撤不下来,血压维持偏低,四末厥冷,久可能致DIC,配合口服、静点协同西药升压保持稳定,助撤药。 
干姜附子汤: 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(061)表证兼里实应先解表后攻下,汗下失序,伤及肾阳,肾阳虚衰而烦躁,应是燥烦(四肢躁动不宁,而不自知,重则撮空理线,循衣摸床,为真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜,见此症)古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”,如太阳病,寒邪闭表,邪郁化热,阳热扰心的大青龙汤症;热扰胸膈的栀子豉汤症;白虎汤的大烦渴不解;大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心,心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴,除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出,经各种病历分析,未见导致发热的原因,认为是药源性,停所有抗生素后T下降。)昼日-自然界阳气盛,助体内弱阳,可与阴邪相争;夜-阳气衰微,难与之相争。脉沉微-真阳衰微,一锤定音。身无大热-鉴别诊断,身大热反欲得衣者,热在皮肤寒在骨髓也,为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗:联系以下几条:太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(038)伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(039)?桂枝二越婢汤 28,23指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同,联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较,甘缓-药物作用温和,药效时间延长。  

顿服,救急,不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓: 
调胃承气汤 大承气汤 小承气汤 
泻热为主 即泻热又通便 通便为主 
+甘草 
只有硝黄则直下肠道。+甘草,作用温和时间延长,将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸,水热互结胸膈,如柔痉状,迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪,故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤:水饮胸膈,三药直下胃肠,作用猛烈,很难除胸膈悬饮,十枣为名,驾驭诸药,缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。 
二.温里祛寒 
真武汤,见前治水诸方。 
附子汤,上方(芍姜苓术附),本方(芍参苓术附)。参+附 提高了补元气,温阳利水作用。1.功效:温阳益气,祛寒湿,治身痛。少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304) 少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症,见两痛两寒。两痛-身体痛,骨节痛;两寒-手足寒,背恶寒。两痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节;两寒为肾阳虚衰,四末失温,背阳补充(背为阳)。脉沉,鉴别太阳表证,寒邪闭表者。脉沉,沉为在里,阳虚鼓动无力,除外了伤寒表实,寒邪闭表。阳明胃热弥漫,津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒,时时恶风。鉴别之,言口中和(口不苦,不燥,不渴)。主症,主脉,所有鉴别诊断,(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗,扶阳气,祛寒湿。可灸,如太溪,气海,关元,命门。2.附子汤适应症:a.寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚,浮肿,小便不利,怕风,体倦乏力)四肢痛为主+桂枝走四肢,腰腿痛为主+川断,牛膝,寄生。b.治嗜睡,整日昏沉,吃饭掉筷子,走路跌倒。脉沉迟,甚不语不食,闭目倦卧。温阳祛寒湿,醒神窍,+炙芪,仙茅,仙灵脾振奋阳气。 
理中汤(?将本方归入四逆汤类方,因:从药物组成接近;自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)归于四逆汤;自称张仲景的46代孙张少祖保存的12版《桂林古本伤寒论》277条云:宜服理中四逆辈。)组成:人参干姜白术甘草各三两,一次各一两。各15g一次。丸剂,各等分,研成细粉,炼蜜为丸。今早晚各一丸,量太小。霍乱病篇云:日三四夜二服,腹中未热,增至三四丸,所以可能一天8~10丸。然不及汤,所以临床用理中丸,附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159)(印会河,50年代,撰文据此说仲景辨证不精,以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员,印老至死对此耿耿于怀。)郝认为此误,此处为仲景用此种行文手法列举治利四法:a.泻心汤-燮理升降法,在上:或呕或心烦…在下:或肠鸣下利。b.理中汤-温中补虚法,治脾阳不足,寒湿下利。c.赤石脂禹余粮汤-涩肠固脱法。d.五苓散-利小便实大便法。(此处未举方名,在霍乱病篇举方名了)。印老《新编内科学》-倾向辨病论治,见病名即用药。太阴病提纲证:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273)脾阳脾气虚,运化失司,寒湿内盛升降紊乱。-基本病机,脾虚寒。主症两组:a.腹满,时腹自痛-寒湿之气凝滞气机,无有形湿邪痰阻,故时轻时重,喜温喜按,温按后缓解。腹满时减,减不足言。联系《金匮》腹满时减,复如故,此为寒,当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方 虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤,寒湿阻滞气机不畅,时轻时重,上午轻,下午和傍晚重,不喜按;理中汤-虚;大承气汤-实。b.吐食不下,自利益甚-寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解:#下利本身越拉越重-太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚(附子理中丸)→更重少阴下利,四逆汤。#呕吐利-后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主,应责之以胃寒,利重,责之脾虚。#吐,食不下,均伴随下利→越伤脾阳,他症更重。(举烛-衍文)自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)此条为何不说××汤主之?因为里虚寒证有轻重之别:轻用理中汤,重四逆汤,甚至通脉四逆汤。自利:脾阳脾气虚,升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷,完谷不化,肾阳虚衰,气化失司可见渴。霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)霍乱:霍-突然,乱-逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征,下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初,见吐利-寒湿盛就是太阴病-也可叫霍乱。大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396)差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知,愈也,当病愈解。间非不间歇,三者均指病愈。以知为度。胸上有寒-即胸上有寒饮,脾肺两太阴虚寒,饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。  
(243)-阳明胃家虚寒,受纳无权。少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309) -胃寒气逆剧烈呕吐,造成气机升降紊乱。干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)-胃寒气逆,清稀涎沫唾液分泌过多。头痛-厥阴肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒-吴茱萸汤,肝胃虚寒,寒饮不化;脾寒-理中丸,两太阴虚寒,寒饮不化。(提示:唾液古美其名为金津玉液,上池之水或神池之水。传统健身法,吞津口腔操,轻叩齿36次,舌搅36次-刺激唾液腺,分三小口,带声引入丹田。具养阴,灌溉四肢荣润面容,轻身不老,促进消化液分泌,胃肠气机调畅,吸收好。紧张者口干,唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。)服汤如食顷,啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用,《伤寒》见三方以粥助药力:×桂枝汤热粥助药力外散;×理中汤丸粥助药力内温;×三物白散,寒邪痰水互结,寒实结胸,见吐利,热粥助药力辛热之性,助排邪,因为诸药毒性太大不可妄加量,利过不止,饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少,用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤,补助正气,非助药力) 
第十一讲 关于六经辨证 
六经的含义:《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。 
二.三阴三阳本义:《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕育生命同时,也为其准备了延续生命,纠正健康失调的事物。中医基本思想认识,天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三:阳-太阳(三阳);阳明(二阳);少阳(一阳)。阳气逐步↓少阳-幼阳稚阳嫩阳;太者,巨也;少者,小也。阴-太阴少阴厥阴,厥-极也,阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名-按接受阳光照射的多少命名:先,人俯行,四肢着地-太阳照在面背;阳明经,在前部足腿;少阳-侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大,肾少阴主水,肝厥阴藏血,最浓缩最精华。 
三.三阴三阳在《伤寒论》中的含义 
汉代连绵广流行的传染病(序),收集大量病历,进行分类归类规律-六经分类。含义:六经-病位。太阳病包括,太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛,太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段,故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性:阳证,阳证初起阶段。生理上:太阳,《内经》称三阳,巨阳。虽然最多阳气,总营卫…肥腠理、司开合-温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上:一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭,阳气无力抗邪,成阴证;反之,抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力,故而。阳明经,阳明腑,二阳<三阳阳气,为《内》称“盛阳”故感热邪,在表寒邪入里化热造成两阳相加,阳证之极期。见口渴汗大出等经热,与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳-手足少阳经腑。病性-寒在经,为正邪交争,往来寒热,互有进退(邪胜则寒,正胜则热);热在腑,见呕而发热(热郁胆腑)。生理:少阳本阳气少,故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较: 
太阳 阳明 少阳 
阳证阶段 初起 中期 末期 
病人不一定会见上述发展全程。 
太阴:足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳↓);邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气,故强调阳气盛衰,故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段,只及中阳盛衰,未及人体根本阳气。无手太阴肺,在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。 
少阴-手足少阴经脏-心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰,以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候);另一情况以寒盛伤阳为主,可自愈。正虚为主的太阴,少阳均不可能自愈,如仲景所说,属太阴…,当温之宜服四逆辈;少阴病…急温之,宜四逆汤。伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧,可见于-太阳病,寸关尺均浮紧,寒邪盛于表,寸关尺均沉紧,寒邪盛于里。 
厥阴病:赵开美本有小字 厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病,厥阴病实质。陆渊雷:《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示:无规律,或愈或死,或寒或热,或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包,为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上,伴厥阴相火的衰竭-“脏厥”四肢厥冷,其人躁无暂安时,予后极差,仲景未云治疗方法。阴尽阳盛,物极必反。阴证转阳的条件-阴寒邪气盛,寒邪郁遏厥阴相火,而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。 例如:寒郁厥阴之脏见干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复,阳复阴退-自愈,但惯性多矫枉过正,阳复太过,阳盛则热,成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子,均非正衰为主,而阴盛为主。厥阴病-咽痛发热不止,发痈脓.厥热胜负/寒热错杂,上热下寒.厥阴病-阴证末期,物极必反,也可发展致死.病位不完全等同于<素问?热论>.病性:三阳.多阳热证,三阴多阴寒证.病势-病情发展趋势.阳明病只有热病吗?食谷欲呕,属阳明也…吴茱萸汤主之.杂病与之鉴别. 
四.六经的传经:(8)使经不传则愈. 由此经到彼经,后世名传经.<伤寒>规律:┈┈┈笔记. 
由太阳→阳明 称太阳阳明;阳明太阴升降相依,纳化相因,燥湿相济.太阳阳证下之,...桂枝加大黄汤主之.太阳误治传少阴.邪气与腑实相结不可能传他经.阳明...无所复传.而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴,见目不了了.上迫肺见喘等均不是传而是伤.少阳→阳明.小柴胡汤 人参大枣甘草-扶太阴里气防邪内陷太阴.(277)太阴→少阴.四逆辈.少阴→厥阴.四肢厥冷脏厥,躁无暂安时.少阴→外出太阳.表里经,寒盛伤少阴阳气,阳气恢复外出太阳.脏邪还腑,阴病出阳,一身手足尽热者.太阳少阴始得之,麻黄附子细辛汤,麻黄甘草汤.实则太阳虚则少阴-生理表里,水腑脏,病理-(61)(82).干姜附子汤. 
阳明病过用泻下,致太阴(脾阳脾气虚)<伤寒>内无此条.太阴病外出阳明.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。(187)厥阴-少阳,疏泄谋略决断.厥阴病篇,呕而发热者,小柴胡汤主之.厥阴?
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