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泻心汤类方应用体会+名医大家:谈五“泻心汤”  

2016-12-02 20:53:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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泻心汤类方应用体会

2016-09-02 陈建国 复兴中医网

半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这三个方子在组成上相差不大,我们叫暂称为泻心汤类方。这个类方在临床上应用的是非常广泛的,以此为例,我讲一下对经方临床应用的个人体会。

但在此之前我想简单的说一下我自己对经方的理解,经方的辨证,也许和平时理解的辨证有些区别,我有一些个人的体会。我们平时所说的在辨证,是在利用四诊资料后,确定的治疗疾病的原则,即最后落足到“原则”和“方法”上,而经方的辨证论治是在辨证的基础上还应该辨到方证、药证、量证,摄证。关于经方的六经辨证,胡希恕先生提到六经来自八纲,这句话很值得思考,也有一句话,我也是很关注的,说六经本可废,是否是这样呢,很值得思考,所以我在临床上就实践,是否用八纲可以解读许多问题,或是八纲的基础上是否有别的辨证方法作为补充;我通过观察分析,在《伤寒论》中除了六经辨证还有气血津液辨证,在这我有我个人特色的认识,我将其总结为十二个字:“辨八纲、精方证、明因果、分轻重”,简单的解读一下:

1.辨八纲:既然六经辨证是经方的辨证方法,六经又来自八纲,那我们就用辨八纲的辨证方法来分析一下,看看是否可以。

2. 精方证:就是在辨证的基础上辨方证,要学会两步走,我们不仅要辨证还要辨到方证;

3.明因果:就像张仲景先师提出的三个境界,其中第二条说“见病知源”,就是说病人来了我们不但要知道这是什么病,如何治疗,还应该知道病是如何来的,每一个病并不会无缘无故的来,每一种症状都有其演变的过程,每一个疾病的发展都是有一定的规律可循的,要做到“见病知源”的程度。

4.分轻重:就像一些专家也提到,一个证有寒有热,那么热有几分?寒有几分?一个证有虚有实,那么虚有几分?实有几分?一个证有表有里,那么表占几分?里占几分?分别是多大的比例?还有在药物的用量上,用多少也是很有讲究的。

我们言归正题,半夏泻心汤应该算是千古名方了,在当今让一些名家拿出几个方子,那半夏泻心方算是前五名之内的,为什么很推崇这个方子呢,那我们来分析一下这个半夏泻心汤有什么特殊的地方:半夏泻心汤在中医方面的功用是:平调寒热,散结除痞。主治:寒热互结之痞证。证见心下痞,但满而不痛,呕吐,肠鸣下利,苔腻微黄。在现在临床上它是治疗胃炎的专方。为什么说它是治疗胃炎的专方就会如此重要如此有名呢?那我们看一看下面的数据就可知其中的缘由:①现代报道半夏泻心汤在治疗胃炎病方面有效率达为90% 以上;②就国人而言,中国人胃炎的发病率为 85%,也就是说10 个人中就可能有 8个多人患有胃炎;③经过胃病普查,慢性胃炎不但是一个常见病,而且还有癌变的可能;所以说胃炎作为一个常见病、多发病,而半夏泻心汤对于治疗胃炎又是一个这么有效的方子,不言而知半夏泻心汤就是很重要的方子。学好用这几个方子,对于年轻的中医在周边打开局面很有帮助,因为年轻的医生病人少啊,实践的机会少,就不容易提高,但准确的使用常用方,解决常见病,很容易得到患者的认可。

但是这方子不是新方,而是一千八百多年前的方子,而用于临床治疗时效果也很好的,而这么有用的方子在当今临床上却应用的很少呢,是古方不能治今病吗?其实并不是这样的。前一段时间我和一些专家们交流,有人提到:现在抄方子的人很多,像一名学生跟着老师学四个方子,学了三年,却什么都没有学会,这些方子在老师手里就如行云流水,疗效非凡,在学生手里疗效却大大打折扣,为什么呢,因为没有把这个方子消化掉,缺少了一种能力就是把老师的方子变成自己的方子,方子深层次的东西没学到,只是看到了外在现象却没发现内在本质,没用详细的了解掌握一个方子应用的临床指证,所以即使是很有效很实用的方子,但是自己却没有发现,自己看不见这个方子应用的指证,也就想不出用,没有把这些好方子变成自己的方子,就是这样,本来很有效的方子,在临床应用的就很少。

那么,怎样才能深人的了解一个方子的,如何才能将一个方子应用于临床,充分的消化吸收呢,发挥其应有的功效呢,这是很值得思考和深入的探索的问题,希望通过今天我给大家的讲解,能够启发大家的思路。

我首先将自己对经方临床应用的体会及具体思路,以实际的病例的形式和大家分享一下:

患者,女,67 岁,2012 年 9 月份首诊,烧心,反酸,胃脘不适半年,自 3 月份开始发现每到下午3点之后就不能吃任何东西,不能喝一口水,只要饮一口水,否则就会夜间出现烧心严重,甚至导致彻夜难眠。翌日出现晨起至上午10点即腹泻4次,因而求诊。

我用了生姜泻心汤合乌贝散,开了三付,患者吃了半付,就说半年以来持续的症状消失了,再服另外半付方巩固,一共也就吃了一付药,至今也没有再复发;也就在一周之内,那位患者的家人同样出现上述相似症状,她就吃了家中剩下两付药当中的另外一付,结果也好了。在一个月之内,这位患者的另外一位亲属,同样出现了类似的症状,开了两付半夏泻心汤,胃脘不适等症状也解除了。

从这一家人的几个病例中给了我不小的震动,抛去医疗水平的关系,像这样持续半年的病,不管是用中药治疗还是用其他任何方法治疗,都取得很好的疗效,并不足为奇。但是,只通过那么1~2付药就全部缓解症状,并且疗效持续的那么久,是令我比较惊奇的!并且,这些方剂的疗效不但经得起时间的考验,也经受住了可重复性的考验。这也说明一个道理,原来持续时间这么久的疾病,原来确实是可以通过服用准确的方剂在1~2 付就可以达到愈病的效果。

这也很值得思考啊,这种治疗方法以及应用的药物就很值的研究,很值得思考的,很需要我们总结!那名医名方多了,但是有一个问题,就是这个方子如何应用,这个方子应用的指征是什么,分寸是什么,应用过程中需要把握的几个关键是什么,怎样应用一个方子才能使这个方子达到治病的效果,其实经方有很大的可重复性,在临床上要应用一个方子,要使这个方子达到最大的疗效,我们就要非常明确地,非常具体地弄明白这个方子应用的指证是什么,这样才有重复性,那老师治病能想到的自己也可以想到,老师用这个方子能达到的效果自己也可以达到。

慢性胃炎是什么,他的基本的症状我们应该很清楚,我们应用半夏泻心汤来治疗胃炎,为什么要用这个方子呢?那我们需要关注一下半夏泻心汤的由来,张仲景先师为什么创立了这个方子,他的思路是什么,应用的关键点是什么,我们在临床上在何种情况下才能应用这个方子;如果先师应用这个方子时是想的脏腑辨证,而我们应用的却是以卫气营血辨证,那我们的方向就走偏了,把握的指证不一样,那在治疗效果上就没有保障了,我们既然要了解这个方子,就要从源头上认识一下。

在《伤寒论》中 149条讲:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,下为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏半夏泻心汤。”从这里至少可以知道半夏泻心汤有痞满的症状表现,前提条件还有偶尔发热,那我们看一下半夏泻心汤这方子的组成:半夏半升,黄芩、干姜、人参、炙甘草各3两,黄连1两,大枣12枚;

在《金匮要略》也有一条关于半夏泻心汤的记录:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,这总结的很精练。其实每一个名方,每一个值的大家体验的方子,都有其明确的治疗方向和应用指征。一个方子能治疗疾病,就代表这个方子能针对某一种疾病的病理状态,也就是说,病人在这种病理状态下适用于这个方子的。就说这个半夏泻心汤,是病人在心下痞满、呕吐、肠鸣下利的这样的症状下才应用它,这样一种病理状态是适合应用半夏泻心汤的。为什么我们不能很好的应用这个方子,只是我们对它认识的不够深入,不能熟练的掌握在何种病理状态下应用它,这个方子的适用症是什么,它所适应的疾病的指证是什么,如果我们熟练的掌握了这些那我们就能很好的应用这个方子,其实每一个方子的应用都有一定的规律在里面,只要我们摸索出这个规律,那你就可以把方子发挥到它最佳效果;

那么半夏泻心汤的应用指征是什么?仲景先师明确指出,就是“呕而肠鸣,心下痞者”,我们总结一下,就是上呕、中痞、下利,上中下三个重要症状。但是,这些我们在最早学习这个方子的教材当中都提到了,为什么还是不会用呢?我以前也是这样的,理解的应用指征了,但是还是不会用,原因是我们还是不理解,这到底是在治疗一种什么样的病理状态。后来,我觉得自己对这个方子的应用把握比较大了,也是通过另外一条仲景先师的原文解读,特别是看了胡希恕先生对这一条的解读,才认识更加深入了。这是一条关于甘草泻心汤的论述,对于我们理解泻心汤类方非常关键!

《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之”。

在这其中我们关注几点:

1、从症状来看,从上述中我们可以得到腹中雷鸣,心下痞满,干呕这几个症状,也就是说在甘草泻心汤的方证中会出现这样的症状,肠鸣甚者,就可以表现为下利,干呕也是呕之轻者,可见也是上呕、中痞、下利俱全的;

2、从发病过程来讲,这样一种病理状态(痞满,干呕,腹中雷鸣)是怎样得来的呢,从原文可知:这是伤寒中风误用了下法之后,导致胃虚,本来不虚,误下后虚了。另外,我们常说“邪之所凑,其气必虚”,正因为胃虚了,所以导致下法引外邪入里化热,也正是因为胃虚了,所以下面的寒也往胃这里凑,这样就形成了虚寒热并存的状态,这就是疾病演变的一个过程,这个过程对我们来说很大的启发。其实这个患者,可能平素就脾胃虚寒,感外邪后误用下法,引外邪入里化热,也出现了虚寒热共存的这样一个局面、一个病理状态。

甘草泻心汤乃半夏泻心汤加重炙甘草至四两组成,方中重用炙甘草的补虚调中缓急,适用于治疗脾胃损伤较重而见下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安之痞证。而生姜泻心汤乃是在半夏泻心汤的基础上将干姜的用量减至二两,再加生姜四两组成,善治脾胃气虚,水热互结中焦之痞证,除心下硬,肠鸣下利,尚可见干噫食臭,腹中雷鸣等症,方子重用生姜和胃降逆,宣散水气以消痞止呕;这是两者的辨证要点,那上述的都是书本上的,都是别人的辨证思路。生姜泻心汤为什么会水饮那么重呢,这个也好理解,脾胃虚寒了,就容易产生水饮。

我们看一下我们自己是如何来应用这个方子的,在临床上掌握哪些指征是才能用这个方子,我们要如何消化吸收掉这个方子呢,变成为自己所用呢?接下来我们看一下这个方子的组成,在这个方子中既有干姜又有黄连,这样寒热并用的组方在后世的方子中是很少见的,除了这几个泻心汤外,还有乌梅丸、黄连汤等,这是经方的一个特点。我们看一下方子的组成特点:人参、大枣、甘草用以治疗胃虚,干姜、半夏温里寒而降逆,黄芩、黄连有清里热的的作用。即这个方子的组成有三个部分,一个部分是用来清胃热的,一部分是用来温胃的,一个部分是用来补胃虚的。

那我们这种分析方法对不对呢?如果我们用自己的想法来分析,可能会偏离了方子的创作思路,离仲景的原意越来越远,那么我们用起来就不会像创作者呢吗得心应手了。但是我们是用经方的特点来分析的,那应该是跑不远的,因为我们用虚寒热来表述这个方子,就是经方的“本草石之寒温,量疾病之浅深”这样的思路,我们离先师创作这个方子的思路越近,那我们用的疗效也会更贴近,这方子中有三方面的特点,有补虚的,有清热的,有温里降逆。这样病人就有三方面的矛盾,有里虚,有寒,又有热;通过方子可以看出来,通过疾病症状的表现也可以分析出来,那这是怎么来的呢,怎么出现又有寒又有热呢,我们从原文中是可以学习到的,正如上面我们也提到了,因为脾胃虚寒,寒热都聚集于薄弱环节也就是中焦的脾胃,于是就出现了虚寒热三个矛盾并存的病理状态;通过自己在临床上的观察,还有一种过程也是可以出现虚寒热并存的状态,像有一个患者他前期就有脾胃虚寒的状态,之后经过一段时间后他的脾胃虚寒症状更加严重,逐渐出现饮食,水液运化功能的减退甚或失常,因为虚,就易使病理产物的积聚,水饮也停留在此,随着时间的推移,再加上虚寒,这些病理产物像食积,水饮等郁久就易化热,这就出现虚寒热并存的状态了,这就是一个演变的过程。

那这就是一个核心的问题了,那我们就可以知道这几个泻心汤应用的指证概括起来就三个字:呕、痞、利,具备了这三点,我们就可以用这个方子了,并且用了就有效,但是必须在辨证前提的基础上,后者也是很关键的。

那现在就有人说了“你说见到呕痞利症状的患者就用这个方子,但是这么多的病人,我为什么却看不见应有的指征呢?”当然,这样典型的病人是很少见的,其实一个疾病的发展说简单也简单,说复杂也复杂,如果来一个病人他正呕吐着,还告诉你他痞满,不一会就出现腹泻,这样在临床上是很少很少的;那这时大家就会出现这样一个问题,说古方不能治今病,经方不好学;其实不是,只是对经方认识的不够深入而已,其实呕痞利不是一个狭义的概念,不是单纯表面上的东西,而要广义深入的理解,那接下来我把我自己的临床的体会及发现和大家分享一下:大家都有这样一种问题,按书本上讲的症状来观察患者但是却发现大部分患者的症状都不像教科书中写的一样,那该怎么办,看不见证,那怎么按证下药治疗呢?有时还会深感困惑,自己看一个病人并没有应用某个方子的指征,但是跟着的老师却应有这个方子,而效果很好,那是怎么回事呢?另外,我们无论是辨证还是辨方证,都需要症状,症状获取的少,就容易出现无证可辨的尴尬情况。其实并不是没有症只是我们缺少了发现症的眼睛。

那我来讲一下我临床当中如何把握三泻心汤的主要症状,即对呕痞利三个症状如何把握的体会:

1、呕:狭义的呕我们是知道的,就是指多种因素导致胃失和降,胃气上逆而致胃中之物从口吐出的一种病症。那广义的来看,反酸也是呕,恶心也是呕,嗳气,呃逆也是呕,这些症状都是仲景先师所说的“呕”,为什么呢,其实说的呕是一种胃气上逆的表现,它不仅仅单纯的指的是呕的状态,反酸,恶心,嗳气,呃逆都是一种胃气上逆的一种表现,也是在“呕”的范畴之内的,那这样看来,呕这种表现的病人是很多的;

2、痞:像有的病人来了就说:我胃脘胀满呀,满闷呀之类的,反正就是胃脘不适,那这就是痞,这种是很好辨的;但有些病人来了并不见得有这般明显的症状让你看见,那怎么办呢,那你按一下他的胃脘处,患者就会不舒服,就会胀呀,闷呀什么的,不按无事,但只要一按就会出现,这种情况也是痞的一中表现,只是程度的问题;再有一种就是病人只要稍微多吃一点就会出现满闷,这种是在特殊状态,不是每个人吃了东西就会这样,那这就是这个患者的薄弱环节,这也是满闷,也就是“痞”;还有一种就是进食不当就会出现胃脘不适,病人会告诉我们说:我这个不能吃那个不能吃,吃了之后胃脘部就会发堵,发胀,这样一种状况是常遇见的,就也是“痞”的一种表现;

3、利:像肠鸣,便溏,便次多,这种利的症状是很容易把握的;再有就是吃了什么不对的东西就会出现肠鸣,腹泻;遇冷便溏、恶食冷凉之类的其实都属于“利”的范畴之内的,这样看来“利”的人在临床上我们也是不少见的。现在仔细想想原来在临床上具备这几个泻心汤病证的人其实是很多的。

我们仅仅单纯的把握好这些症状还不够,我们还必须从另一个角度把握:就是病机方面。这样全方面的考虑才能更有把握应用于临床,才能更好的达到治疗的目的,达到接除患者痛苦的目的;从病机方面也是可以延伸出来的一些症状,像因为脾胃虚,就容易出现一些常见的症状,像一些病人会说我这个不能吃,那个不能吃,吃了之后胃脘处就不舒服,食欲差,这就是一个薄弱的环节,这就是虚;还有就是食物多禁忌,病人常问我说:大夫我吃这个药需要禁忌一些什么东西吗?我就告诉患者说不用忌口,那病人就说:“我胃病怎么不用忌口的呢!”,那患者什么东西不能吃,都写在一张纸上,我这个不能吃,那个不能吃,我吃了这个后会怎么怎么样,吃了那个后又会怎么样,弄的比大夫知道的还多,许多东西都不能吃,那不正是他的薄弱环节嘛,从病机上来说也是虚的表现,我们需要整体把握;

寒:寒的表现在临床上见得也因该是很多的,像一些病人会说:“我的胃怕冷,睡觉时必须得盖着肚子”;甚至有一些病人更严重的,来就诊时,因为胃脘处怕冷,就在腹部绑个似棉被的东西;还有一些就是病人告诉我们我不能吃凉的东西,吃了以后就出现腹泻;在有就也是我们常常忽视的,就是寒性的食物不能吃,像绿茶,梨之类。

热:通过病机的表现及自己在临床的总结可见,病人会出现口干,口苦,口舌生疮,痤疮,烦躁,失眠,这种情况是容易辨别的;还有就是吃热的、吃温性的食物就会出现不适,像羊肉,病人说我吃一点,就上火了,就出现口舌生疮,口苦之类上火的症状,还有病人说:“大夫你千万别不能给我开补,一吃补药要我就上火”,那这就是判断热的依据;吃热的温的东西就容易出现上火,这不就是热吗,吃冷的寒性的食物就不舒服,这不就是寒吗?还有一种胃脘处又有热又有寒特还会出现一种特殊的表现,就是胃脘部的嘈杂感;还有病人说:我吃寒的不行,我吃热的不行,吃泻药也不行,吃补药不行,这其实也是一种寒热并存的一种表现,是一种依据。

我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”,又从病机上延伸出很多症状,现在我们手中掌握的指征就很丰富了,应用这些指征到临床上,我们就会发现,原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。

我们来看看临床上是如何应用的,接下来用几个临床医案对经方的辨证思路做一个演示,详细说明一下(在此补充一下,下面的病例,看着也许很乱,可能会有重复的地方,但是它们绝对是真实的,最珍贵的,是第一手的、详细的、全面的临床资料;因为我个人有一个习惯,就是我在看病的时候,会把病人反映疾病的情况是怎么样的,是如何的,自己那不好,怎么不好,我会第一时间把把它打成电子病历,所以很真实,就显得有点乱了):

医案 1

患者,男,20岁,2013-2-17,胃脘痞满10余年,患者从 9岁起,就经常发作胃脘痞满,进食后容易出现症状,进食不当时症状加重,食饮冷凉后加重,口腔溃疡经常发作而较重难愈,大便每日 1~2次,粘腻而不成形,平素恶食冷凉,口苦,多嗳气,不欲饮水,多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕,时有心悸,既往漏斗胸手术治疗,舌质淡,舌体大,苔薄白,脉细弦

在上述的病例中可见患者的病程是比较长的,但也是一个常见病,就是胃不适,那如何分析一这个病案呢,主要把握住以下这几点:

经常发作胃脘不适——痞;大便每天 1—2次粘腻不成形——下利;容易出现嗳气,不喜饮水,饮水后胃脘痞满欲呕——呕;这样一看呕痞利症状俱全了,那我们就可以用泻心汤了吗?在这还不行,上面我们也提到了,要用一个方子,我们不仅要要辨方证还要辨证,所以在这需要注意,并不是你找出了“呕、痞、利”这几个典型的症状就可以用这个方子了,因为在大柴胡汤中也会出现“呕、痞、利”这样的症状表现,所以并不是所有的“呕、痞、利”都用这个泻心汤;那就到了关键的地方了,我们来分析一下:刚才只是在辨方证,我们还需要辨证,也就是说我们必须在辨证的基础上辨方证,或是在辨方证之后反过来看是否符合辨证,只有我们把辨证和方证都辨明白了,那应用那个方子也就明了了;如果是“呕、痞、利”,这样的症状,又有寒热错杂,那我们就可以用半夏泻心汤了,如果是“呕、痞、利”,而又是一个实证、热证,那我们就可能有用大柴胡汤的机会。我们为了解除患者的疾病痛苦,为了精准,一步见效,必须反复掂量,反复推敲;那上述的患者是否符合辨证,我们分析一下:

这个病人进食后或进食不当症状加重,饮水后胃脘痞满欲呕,这就是虚;平素不能食凉,食后加重,这就是寒;口苦,口腔溃疡经常反复发作特别难以愈合,这就是热;那虚、寒、热是有的,那我们就可以确定用泻心汤了,这个病人用甘草泻心汤是正确的。

临床当中,我们既辨了证,也辨了方证,那么方子用起来心里是有底的。我们看,张仲景先师用方,就是心里很有底的,他说得很坚决,一般的语气是“什么什么证,用什么什么方主之”,“主之”的语气,就是就用这个方,就可以好,并且是唯一选择,看看先师的语气多么的坚决。我临床当中体会,辨证加辨方证,应用得当,我们也可以“主之”!我临床也经常和熟悉的患者说,吃这个方子就能好,但唯一不确知的是:吃几付可以好,但是就是应用这个方子,不用改变什么,我可能还要在药量上做一下调整而已。

在临床上我们经常会遇到这样一种情况,就是虽然对于同一个病,学生和老师都用了一个方子,但是学生的疗效却逊于老师的,那这就要讲到一个细节问题了,那我们来看一下这个方子:因为患者以痞满为主,所以重用党参(人参),因为党参(人参)是治疗痞的要药;患者口腔溃疡反复发作,所以重用炙甘草,甘草泻心汤有治疗口腔溃疡的作用,或者是说口腔溃疡容易出现甘草泻心汤的方证,所以用炙甘草30g;脾胃虚寒兼水饮,加上了桂枝和茯苓,合上苓桂术甘汤,用以温通利水,方中未用白术,因为容易使之上火;因为常嗳气,所以加了陈皮,其实在方子的应用的时候要对症状做全面的分析,在用药上也要详细考虑,去那味药,加那味药其实都是有其依据的,都有其道理的。在上述中我们用到辨证,方证,药证,还用上了量证,考虑的就十分全面了,所以这个方子服用之后,患者病情大为好转。

医案 2

患者,女,58岁,2012-11-22首诊,胃脘疼痛,饥饿时容易出现症状,腹胀,嗳气,眠差而入睡难,眠浅易醒,血压高而不稳定,心烦,进食不适时容易出现烧心,反酸,无恶心,大便不畅,量少,大便平素不成形,一般日一行,口干,耳鸣明显,腹部恶寒,恶食冷凉,舌质暗,苔薄,脉沉缓

我们分析一下:嗳气,反酸——呕;胃脘胀满——痞;大便平素不成形——利;进食不适容易出现烧心反酸——虚;恶食冷凉,大便平素不成形——寒;心烦、口干、烧心——热;这样“呕、痞、利”,“虚、寒、热”都有了,也就方证和辨证都具备了,那就用半夏泻心汤加味,那这个方子就对证了。在其中我们看:胃脘疼痛加了白芍,嗳气用我用了陈皮、枳壳,因为茯苓饮治疗嗳气是很有效果的,在其中“橘皮”是很重要的一味药,在临床上有用陈皮30克来治疗嗳气的经验,所以选用陈皮来治疗嗳气;烧心反酸加了乌贝散,在这里面思路是很清晰的,用药也是很精确的,不会乱加药,只是依据患者的症状,整体考虑加减用药的,所以患者服药之后症状大大减轻达到了预想中的效果。

医案3

患者,女,58岁,2013-1-28,天通苑,胃脘不适,烧心,时有疼痛,既往曾因服用阿司匹林片而加重,曾经住院治疗,诊断为慢性浅表性胃炎。晨起睑肿,时有腰痛,大便可,2~5日一行,无便干,纳可,恶食冷凉,咽痒,时有咽痛,时有恶心,舌质暗,苔白,脉沉细

从上述可见胃脘不适——痞,大便 2-5 日一行——利?在这看一下,大便 2-5日一行是利吗?我们分析一下,一般我们看见这种症状大部分就会斩钉截铁的说这不是便秘吗,那我们看一下“利”的根本原因是什么,“利”的原因如果脾胃虚寒的话,那也就是说脾胃虚寒导致“利”这样一种症状出现,那寒就是下利的主要原因之一;我们其实也会在临床上发现有些病人是因为虚寒出现便秘,在临床上有重用白术治疗便秘的经验,那我们深入思考一下,脾胃虚寒会导致肠道蠕动慢,肠道蠕动慢了是会出现“便秘”的,其实从根本上说:在这的“便秘”和“利”的病机是完全相似的,因为虚寒所以便秘,这就讲通了;如果还是不理解,那我们从得从整体上看,综合分析,我们先往下看:恶食冷凉——寒,从这里可见便秘是虚寒导致,这就要整体的综合分析;烧心——热,结合来看,“虚、寒、热”都有,这个方子仍是有效的。时有咽痛、恶心,方中重用半夏加生姜,茯苓,有小半夏汤加茯苓的意思,烧心明显加了五味散,因为虚寒明显,把黄连减量,加重了干姜的用量;这样就在病机的角度下把所有的症状都兼顾了。

我们在这讲一个有趣的发现:我们把西医是如何治疗胃炎的一起看一下,结果是很有意思的,在西医中治疗胃炎是通过三联法来治疗的,具体的来简单的了解一下:消炎杀菌、抑制胃酸再加上中和胃酸,西医方面是这样的一种治疗方法,这样的治疗在临床上也是很有效的;我们再来看一看半夏泻心汤,方中黄芩、黄连清热,还有抗菌的作用,举一个例子来看:曾经有个病人,他患了糜烂性手藓、脚气皮肤都溃烂了,来找我看病,说是用抗真菌药物治疗,我应用抗菌药物一方面疗程比较长,别外抗真菌价格很昂贵,我于是给他开了一个方子,其中就有黄芩,黄连,整个方子用药没有超过五味药,外用泡手脚之后症状就就好了,从中我发现黄芩黄连的抗菌作用是很强的;抑制和中和胃酸的作用,加了浙贝和乌贼骨;西医经常用莫沙比利来促进胃肠蠕动,其实中医早就有,像人参,甘草,大枣都有健胃的作用,其实中医的三联也都具备,这样看来我们中医和有西医在治疗思路上是很相似的,我们并不是按这个思路用这个方子,我们是在传统的基础上,在辨方证及辨证的基础上来应用这个方子的,这样回头看来,中医和西医在治疗胃病方面原来是殊途同归。

医案 4

患者,女,41 岁,2012-10-4,首诊,口腔溃疡反复发作3 年余,大便干而粘,2~5日一行,口干而多饮,无烧心、无泛酸,近一段时间因咽痛、咽痒、声嘶,用半夏厚朴汤和半夏散而已,舌质暗,苔薄,脉寸浮尺沉

我们接下来分析一下,这位病人这次来主诉口腔溃疡反复发作 3年余,在回头看一下这些资料,发现“呕、痞、利”这些症状在病例中并未体现,那我们该如何分析呢,在遇见这种情况下那我们就从病机的方面来入手分析,看它是否符合病机;口干而多饮属热,在这我们需要注意:前一段时间因为咽痛咽痒声嘶来就诊,那患者其实在来找我看病前长时间的口服清热解毒的药物,像牛黄解毒片之类的,诉吃完药之后晨起出去,遇凉之后感觉咽痛咽痒,声嘶加重,天气变冷也易加重,当时我给开了半夏厚朴汤合半夏散,我们来看在这付药之中都是一派热药,经过验证用这个方子是有效的,大家普遍的认为咽痛就是上火,其实我在临床上见到大部分咽痛的病人应用凉药之后,症状不见好转反而会严重,那上述的这个患者的咽痛症状,给予热药治疗之后痊愈了,所以并不是所有的咽痛都是热;我们再来分析:既然寒凝于腿上,腿就会痛,那寒凝于咽也是否会出现现咽痛的,那是可以的;那我们大部分人为什么说所有的咽痛都是热呢,所有的腿疼大部分否是寒呢,那只是我们一贯的想法,我们总是先入为主,并没有具体的深入的了解某一个症状它的发展过程怎样的,患者是由于什么原因才会出现这样或那样的症状,是一个什么样的经历才导致了这样的一种情况,要做到见病知源,要详细的了解疾病的演变过程,甚至每一个症状的演变的过程,我们才能更好的辨证,才能正确的用药;通过上述我们得知其中有一个很重信息,就是这个人素体虚寒,那口干就是热吗?其实这需要我们整体考虑来看了。我选用了甘草泻心汤加了石膏,用了一剂就见效了,三剂药就痊愈了,其实在临床我对于这种情况是很感兴趣和关注的,这样的病吃了一付药就好了,这是值得研究的,说明用的这付药对症;我们经常遇到这种情况,你说甘草泻心汤治疗口腔溃疡,这是一个经验,其实在古书上也是有记载的,可是自己用了之后却效果不佳,即使会用却无法灵活的应用,这其实是很值得思考和反思的问题;就我来说,首先我看到这个病人,他有口腔溃疡,那以我的经验,我知道甘草泻心汤可以治疗口腔溃疡,那接下来在看他是否有甘草泻心汤的方证,如果有就可以用,如果没有,那就看是否有符合这个方证的病机,从上述可知他是具有寒热错杂的病机的,所以选用这个方子是正确。其实我们要使一个方子达到良好的效果,我们一方面要掌握它应用的指证,如果我们从患者身上没有看见这个方子应用的方证,那我们就从病机方面来分析,这样就可以正确的选用适合病证的方子。

我在经方应用思路上总结为这十二个字:“辨八纲、经方证、明因果、分轻重”,要想应用经方就必须对经方有一个源头的认识,掌握它应用的指证是什么,不单纯是表面上的,而是深层次的,不仅要辨证还要辨方证,还要从病机方面来分析,在用药上也是,用哪味药,不用哪味药,用多大的量,这都需要我们反复掂量,推敲的;临床上要用对一个方子,用好一个方子,就要学会全面的分析,上述的病例演示也体现了,经方不是作为丰碑来赞美的,而是用于临床造福人类的!上述的就是今天的汇报内容,如果我的认识对大家如果有一些临床参考借鉴的意义,那怕有那么一点,我就非常满足了!

名医大家:谈五“泻心汤”

《伤寒论》里有著名的五种泻心汤,本文作者将五种泻心汤比较分析,文末有运用举例,便于理解记忆,也很实用。劝君一睹,必有收获。


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五“泻心汤”


1.半夏泻心汤

2.生姜泻心汤

3.甘草泻心汤

4.大黄黄连泻心汤

5.附子泻心汤


五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”,为表证误下,胃气受伤,升降失常,寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一,故仲景特设五个“泻心汤”以治之。


一、半夏泻心汤


半夏,黄芩,黄连,干姜,党参,甘草,大枣


半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后,损伤中阳,外邪乘机而入,寒热互结,滞于胃脘,而成心下痞。“痞”即气不能升降,满而不痛,按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡,但气痞耳”。《金匮要略》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”

 

寒热互结,气不升降,所以上为呕吐,下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热,复其升降,补其脾胃。程应旄说:“泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪夹饮尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相径庭矣。”

 

方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热,干姜、半夏辛温开结散其寒,参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配,寒热并用,辛开苦降,补气和中,自然邪去正复,气得升降,不必攻痞,而痞自消。


二、生姜泻心汤


半夏泻心汤 + 生姜

 

《伤寒论》云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱,水气内停,与入里之邪互结而致,故不仅有心下痞硬,肠鸣下利,而且有干噫食臭,腹中雷鸣。

 

《灵枢·口问》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄不化。”

 

用生姜泻心汤,以散水止利,和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气;人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒;黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云:此方“备乎虚水寒热之治,胃中不和,下利之痞,焉有不愈者乎!”

 

三、甘草泻心汤


半夏泻心汤 + 炙甘草(一两)

 

甘草泻心汤适用于伤寒或中风,本应汗解,而误下之,虚其胃肠,表邪乘虚而入,客于心下,因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外,更见“水谷不化,心烦不得安”,是“胃中虚,客气上逆”所致。

 

《伤寒论》曰:“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使鞭也。甘草泻心汤主之。”

 

方中甘草、大枣甘温补中,缓中之急;半夏降逆止呕;黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热;干姜辛热,散阴凝之痞寒。全方共收益气和中,降逆止呕,消痞除烦之功。 


四、大黄黄连泻心汤


大黄,黄连,黄芩

 

大黄黄连泻心汤,适用于热邪壅聚的热痞。


《伤寒论》云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说:“心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也;心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也。”

 

而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”,因“按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连、须臾,绞去滓,取其轻扬,以泻心除痞。


五、附子泻心汤


大黄,黄连,黄芩,附子

 

附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云:“心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。”唐容川说:“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实,水气虚,水中化气,即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”寒热并用,温阳泻心,攻补兼施,其效无穷。


总之,五泻心汤主证的共同点是“心下痞”,而共用芩、连以清热消痞,但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。

 

半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚,而以半夏为君,降逆止呕,开结消痞;

 

生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭;水不化而腹中雷鸣下利,故以生姜为君;

 

甘草泻心汤证是因再次误下,胃气重虚,客气上逆,而用甘草为君,以资甘缓补中消痞;

 

大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃,故用大黄以清热消痞;

 

附子泻心汤证是邪热有余,胃阳不足,用附子以扶阳消痞。


笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多,都收到满意效果,对此有所体会,今略举例于下。

 

1. 治疗急性胃肠炎:急性胃肠炎多因饮食不洁,或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻,阵发性腹痛,腹中肠鸣,伴有头痛,寒战发热,口渴欲饮,小便量少,眼窝下陷,皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。

 

治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤,临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主;泄泻重者以甘草泻心汤为主;若兼有水谷不消,干噫食臭,肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。

 

例:李某,男,35岁。饮食不洁,突然出现恶心呕吐,腹痛泄泻,见大便呈稀水样,日7~8次,伴恶寒发热。T38℃,舌苔薄黄腻,脉数。遂投半夏泻心汤加味:半夏15克,黄连15克,黄芩15克,藿香15克,葛根15克,芍药30克,党参12克,生姜12克,甘草6克,大枣3枚,1剂后呕吐止发热退,又服1剂症状全消,嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。

 

2. 治胃热所致的吐、衄血:吐血,其血由胃而来,经呕吐而出,血色鲜红或紫黯,常夹有食物残渣;衄血,以鼻衄和齿衄为多见。其症状虽异,但均由胃火炽盛所致,临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。

 

例:徐某,男,40岁。因疲劳过度,加之天气炎热,胃火炽盛,以致吐血不止,邀余赴诊,症见面赤,心中烦热,唇燥,便秘、尿黄、舌红苔黄,脉象洪大,遂投大黄黄连泻心汤加味:大黄15克(后下),黄连12克,黄芩12克,生地30克,鲜茅根30克,1剂煎服。药后当日吐血停止,次日守原方再服1剂,以资巩固。

 

按:大黄黄连泻心汤,唐宗海之《血证论》列为止血首方,其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效,古方之验,实为名不虚传也。

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