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日志

 
 

梁华龙:《伤寒论》:六经病传递方式:防汛排涝真武汤  

2016-12-17 00:00:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》:六经病传递方式:传经与经传 中国中医药报 作者:梁华龙

关于六经病的“传经”方式,在《伤寒论》中,有“传”“转属”“转系”的描述,如原文第4条“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”第5条“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”又如第181条“太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”188条“伤寒转系阳明者,其人然微汗出也。”266条“本太阳病不解,转入少阳者。”

    从这些原文内容可以看出,《伤寒论》对于传经的表述,有“传”和“转”两种不同方式,所谓“传”即是未经治疗或叫“失治”而引起的传经;所谓“转”,包括转属、转系,是因误治而引起的传经。

    历代医家对于“传经”这种六经病的传变方式,研究的较为系统和透彻,对其传经方式进行归纳,包括循经传、越经传、表里传、首尾传等等。但在六经病中,还有另外一种传变方式,却无人注意到,更鲜有人提及,这就是“随经”和“过经”。

    《伤寒论》第124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”是太阳经邪气循经入里,侵袭所连属的小肠之腑,与血互结形成蓄血证。第103条说“太阳病,过经十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”和第123条“太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦”是邪气从阳明经传到阳明腑胃。而第105条“伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”和第217条“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之”是邪气从阳明经传到阳明腑大肠。

    “随经”是太阳经邪气由经到腑的传变,而“过经”则是阳明经邪气由经到腑的传变,由于二者都属于本经邪气由经到腑的传递,为区别与两经之间的传递,所以在此不妨称之为“经传”。

    传经和经传都属于伤寒六经病的传变方式,六经病各经之间的“传经”方式的传变和一经病经腑间的“经传”方式的传变,构成了六经病传变的完整体系,两者缺一不可。由于传经和经传两种传变方式的范围和方向不同,所以它们的方式、条件和结果也就不同。

    【传经】

    概念:六经病从一经传递到另一经,完全演变成另一经病。

    方式:传、转属、转系。

    条件:正气强弱、感邪轻重、治疗当否。

    结果:寒、热、虚、实及夹杂证。

    【经传】

    概念:一经病从经传递到腑,即有经证传变为腑证。

    方式:随经、过经。

    条件:病程迁延、内有宿邪。

    结果:由无形邪气传变为有形实邪。

    同为“传经”,有因失治而传的“传”,也有因误治而传的“转属”和“转系”;同为“经传”则有太阳经病从经传入腑的“随经”和阳明经病从经传入腑的“过经”。

    然而,为什么太阳病邪气自经入腑叫“随经”,而阳明病邪气自经入腑叫“过经”呢?原因如下:太阳病邪气随足太阳经入于足太阳腑膀胱,寒邪与水互结,留滞于膀胱,小便不利,可以形成蓄水;表热随手太阳经入里,进入手太阳小肠,与瘀血搏结,可以形成蓄血。是由太阳经自感邪气,沿着太阳经顺势而入太阳腑,从本经进入本腑,所以称作“随经”;而阳明病的经邪入腑多是从太阳经或者少阳经而来的传经邪气,到阳明经并经过阳明经而入阳明腑,进入阳明胃或者阳明大肠,所以称作“过经”。

    之所以认为“过经”是阳明病的本经经传,主要有以下理由:

    一、第103条及123条,是太阳病邪,经过阳明经之后,入于胃中,医者因有似可下之证而误下。

    二、第105条及217条是邪气本在阳明,前者在经中,后者经腑同病,未全入腑成实,一候邪过阳明经而尽入腑成实,即可攻下,过经是过阳明经,与太阳无干。

    三、原文中“过经”前后,都是病起于外感邪气,止于阳明之腑,虽有阳明胃和阳明肠的区别,但中间经过者,唯阳明经而已。

    四、一般太阳证罢,邪入阳明,仲景都称作“传”,而不称为“过”。如“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为传也”,“针足阳明,使经不传则愈”等等。

    五、太阳经邪入腑仲景称为“随经”,而太阳之邪入阳明(包括经、腑),仲景称为“传经”,则阳明经邪入腑则称为“过经”。因此,邪自阳明本经入本腑,为区别于传经而称为“过经”。

    那么为什么只有太阳病和阳明病有“经传”,而其他经为什么没有提及呢?存在有两种原因:一是太阳经和阳明经两经的经腑证候之间有明显区别,从经证到腑证可以明显看出变化的轨迹;二是其他经也存在经传现象,只是没有明文提及,比如少阳病从气郁发展到气滞、气结、水郁和气水同郁,就是一个从经病到腑病的经传过程,只是其经证和腑证同时存在而有所侧重而已。

《伤寒论》:防汛排涝真武汤 中国中医药报 作者:梁华龙

《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

    太阳病表证当发汗,但汗出病不解,是原有表证不解,还是汗后又产生了变证而病不解呢?根据后述症状可知,此病不解是指原有的太阳表证没有完全解除,所以其人仍发热,“仍发热”的“仍”字,说明了发热的归属。尽管是原有表证不解,其人仍发热,但病证已经发生了变化,无论是从其他症状还是治疗用药来看,发热的表证已经退居次要地位,而主要证候则是过汗以后出现的变证。

    太阳病过汗,汗多损伤了阳气,阳气不足,失却了“精则养神,柔则养筋”的功能。阳气虚而精微部分不能养神故出现头眩,不能养筋故出现身瞤动,振振欲擗地。其里阳虽虚,然表邪未尽,故说“仍”发热。心悸一症,既有阳虚失于鼓动而发生心悸,又提示肾阳虚后,以致不能镇摄水气,使水气冲动,上凌于心而心悸。但毕竟是见于过汗之后,阳虚较轻、病程较短,只是下焦无形水气上凌于心,所以还不至于有形之水饮泛溢凌心。

    《伤寒论》第316条说:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

    本条是少阴病,二三日不已,至四五日,本已属于三阴病证,阴经病本来就比阳经病重,而且又经过了一些时日,无论其病情或者病程,都与第82条不同。第316条的真武汤证由于病程较长,阳气久虚,水饮停滞多而久,外则留滞于皮肤、肌肉、筋脉,阻遏阳气,使其失于温煦,寒气凝滞,经气不畅而见四肢沉重疼痛;内则阳虚寒滞,脏腑失于温煦,故满腹疼痛。同时,水饮停滞,无处不到,既可上干肺气而生咳嗽,又可中伤胃气而致呕吐,还可停滞下焦而成下利、小便不利等症。可见,其水饮泛溢表里内外,上中下三焦皆受其害,成为阳虚有寒,水饮停滞的典型证候,其治疗亦用真武汤。

    真武汤,即梁?陶弘景所著《辅行诀脏腑用药法要》收录《汤液经》中的“治天行病,肾气不足,内生虚寒,小便不利,腹中痛,四肢冷者方”的小玄武汤,后代因避讳改名为真武汤,由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子5味药物组成。

    本方粗看不过是一首利水的方剂,细细玩味,却寓意深刻。该方从功能上看,集茯苓利水、生姜散水、芍药搜水、附子化水、白术制水为一体。从作用部位上看,茯苓利下焦之水,白术燥中焦之湿,生姜散肌肤湿气,芍药泄孙络水湿。从作用脏腑上看,茯苓既渗脾湿又利肾水,白术擅燥脾湿。可以说是一首全方位、多层面、多功能的标本兼治、攻补同施的利水方剂。

    全方五味药物,附子熟用能够温补肾阳用以治本,生姜能够宣肺散水行治节而走上焦,白术健脾祛湿助运化而补中焦,茯苓利水化气消蓄水而走下焦,芍药泄孙络利水气偏走肌肉筋脉。附子配伍生姜,能宣散寒水自表而出;附子配伍白术,能温补脾肾,强健先天与后天;附子配伍茯苓,可助膀胱化气利水;附子配伍芍药,附子属阳走气分,芍药属阴走血分,共同起到散利筋脉及肌肉中水气的作用。从方药配伍可以看出,真武汤不仅能够通利表里及上中下三焦之水,同时生姜入肺助卫阳、白术入脾补脾阳、附子入肾温肾阳,所以该方又能够温补三焦、表里之阳气。

    82条与316条虽然都用真武汤进行治疗,但它们的病因不同,病理机转也不尽相同。

    肾主水,是人体水液代谢的主要器官。肾藏真阴真阳,为一身元气的根本。肾中阴阳之气是肾水代谢的基础和动力,肾水则又是肾中阴阳之气的源泉。不论肾阴还是肾阳不足,都会导致肾水代谢的失常,而肾水的不足或潴留,也会影响到肾阴、肾阳功能的发挥。肾阴、肾阳的不足有轻重程度的不同,而肾水代谢失常,水湿停留,也有水气或水饮的不同及蓄多或蓄少的区别。若肾阳先虚且程度轻而病程较短,肾水尚能代谢而未至潴留,大多表现为阳虚。若肾阳久虚且重,肾水代谢失常,则大多表现为水停。

    临床上,总是先见无形之阳虚,尔后才会出现有形之水停。在治疗时,张仲景使用同一首方剂,其中,第82条的真武汤证是汗出过多,损伤阳气,鉴于阳气易伤而难复,水湿易停而难消,所以肾阳损伤之初,即早补阳气,以杜绝病情进一步发展至水湿停留,此未雨绸缪,防患于未然之意。第316条的真武汤证,则是由于病程日久,阳气重虚,肾的水液代谢失常,已致水湿停留,形成内涝,亟须排水抗涝。若从真武汤重在“治水”的角度来看,那么第82条所列病证用真武汤就是为了防汛,而第316条所列病证用真武汤则是为了排涝。无论是防汛还是排涝,都是为了恢复正常的自然环境——两条同用真武汤,都是为了恢复肾的水液代谢功能。

    在真武汤的配伍和临床使用中,需要重点理解芍药和附子两味药物,真武汤证出现四肢沉重疼痛,是由于水湿之气浸渍经络、肌肉、骨骼、关节,在皮表以内,脏腑以外,既非麻黄桂枝可以发越水气,亦非苓术、泽泻可以通利水湿,故配伍芍药,能够利血脉、行郁滞、泄孙络,通泄经脉肌肉关节中的水气。芍药的利水作用,在于它能够活血行血,古人云:血不利则为水。水气内停,行血即可以利水,这正是《神农本草经》所载芍药能够“利小便”的缘故。

(责任编辑:高继明)
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