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绍奇:伤寒论,金匮要略----方札记。  

2016-12-17 02:26:29|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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绍奇:伤寒论,金匮要略----方札记。

 (转载)

发表者:赵东奇 646人已访问

金匮要略札记

一.脏坚癖不止

妇人杂病脉证并治第二十二载:

妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。

“脏坚癖不止”,文义不通,传抄之误也,应作:“脏坚癖,中有干血,下白物不止。”

二.人参汤

胸痹心痛短气病脉证并治第九载:

胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。

人参汤方即理中汤,用于此证,不能无疑。心阳虚衰,阴霾充塞,理中汤恐难以胜任。当是伤寒论太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两),用桂枝温通心阳,以人参、甘草益气,白术、干姜健脾温中为继,于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

三.百合病,见于阴者,以阳法救之

百合病多属阴虚内热,治以百合地黄汤诸方,即“见于阳者(阳热症状,如口苦小便赤,脉微数)以阴法(养阴清热)救之”,此无疑义。但仲景又说:“见于阴者,以阳法救之”,是因为世间万事,有常就有变。百合病即以阴虚内热为常,以阳气虚馁为变,故养阴清热为常法,温养阳气为变法。原文未出变法之方,而甘麦大枣汤一方,呼之欲出。

四.胁下偏痛

腹满寒疝宿食病脉症并治第十载:

胁下偏痛、发热、其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

胁下者,胁以下也,所指不仅止胁下一处,还当包括少腹、睪丸,而这些地方恰值足厥阴肝经所过,于理当通;证诸实践,此方亦常用于慢性痢疾,慢性结肠炎、睪丸炎(偏坠、肿大)。

五.赤小豆当归散

见惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六:

下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。

此肠风、痔瘘、肛裂之出血,药用赤豆、当归,清热利湿,活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验,与黄土汤不可同日而语,可见同是仲景之方,也有有效无效,不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会,用地榆、槐花、侧柏叶、黄连、银花、大黄当有效。

六.赤丸

见腹满寒疝宿食病脉证并治第十:

寒气厥逆,赤丸主之。

赤丸方:茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两。上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸,如麻子大,先食,酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。

此证为阳虚阴盛,证见厥逆,故治当破阴返阳,方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药,茯苓只是作赋形剂用,少许朱砂只是作标记之用而已。从来释此方者,皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆,看其用量仅用麻子大三丸,便知不过是想当然耳!

仲景时代尚无“十八反”之说,此方即乌头、半夏同用者。新世纪教材金匮要略说:“方中……用茯苓、半夏化饮,降逆以止呕,再用朱砂重镇降逆,并调和乌头与半夏两味反药之性……”,朱砂有这个作用么?请教。

“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

七.口呙僻不遂

见中风历节病脉证并治第五:

古今注家,无一例外地将“口呙僻”解释为“口眼歪斜”。其实,仲景只是说口歪,并没说眼也歪。说文解字谓“口呙,口戾不正也”;“僻”,“宛如右僻,一曰从旁牵也”,也是说口歪。只言口歪而不及于眼,可见仲景当时观察之细,用词之准。

八.病痰饮者,当以温药和之

见痰饮咳嗽病脉证并治:

论者咸以“病痰饮者,当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则,也就是说,是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为此方是狭义痰饮即水在胃肠的主方。如以此为总则,则欠妥。

痰饮即水饮,当乘其停留未久,正气尚可支持之时,视水饮所在而因势利导,或发汗,或涌吐,或利尿,或泻下,攻之使去,因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。

试问,悬饮水在胸胁,溢饮水在四肢,支饮饮气相结,如何“温药和之”来解决?张子和说“饮当去水,温补反剧”,就是指此而言。和,就是调和,虽然重要,但并非万能,饮邪结实之时,呼吸都困难了,其可调和乎?当攻不攻,势必遗害无穷!

当然,强调攻邪也非不考虑正气,而是要眷眷以正气为怀,在仲景处方中,如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣,小青龙汤在用麻、桂、辛、夏、姜的同时,又以甘草、芍药、五味子相配,使散中有收,刚柔相济。但不能说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方。

九.乌头煎

见《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:

寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉见紧者,大乌头煎主之。

病属阳虚寒凝,腹痛绕脐,手足厥冷,脉紧,皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”,历来有许多不同说法,以我的经验,无非是因疼痛剧而大汗出。李某,与我素相识,一日,在县医院不远遇见,弯着腰,坐在门坎上,唇色惨白,口吐白沫,浑身冷湿。我问他哪里不舒服,李某说早晨来赶场,还好好的,一下子肚子疼痛厉害,县医院医生说是阑尾炎,要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧,手足冰凉,腹痛正好在脐周,口吐白沫,舌淡苔白。我说这是寒疝,即肠痉挛,李某点头说,类似这样的发作一年有两三次。于是我用川乌头15克,蜂蜜三勺,老姜一块,煮四十分钟,顿服。李取药后即在亲戚家煎药,一服而痛止汗收。

十.肝着

见《金匮要略、五脏风寒积聚病脉证并治》:

肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。

旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。

肝之气血郁滞不行,故谓之“着”。胸胁相连,故言胸,实包括胁。尤怡说:“此肝虽着,而气反注于肺,……蹈之欲使气内鼓而出肝邪,”显然失之迂腐。“蹈”,注家有多种解释:1.足踏;2.“蹈”乃“掏(右边为舀)“之误,掏(右边为舀)为用手迫击;3.动也,按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是;4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此,不得通畅,很不舒服,想请人用足去踩一踩,这样,气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热,也无非是气血得热而行的意思。

原文有方名而无方,注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇,此方主“半产漏下”,恐未合,用于肝着,郄很对证。旋覆花,《神农本草经》谓“主结气,胁下满,下气”;新绛,即绯帛,清人医案中还用,后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根,所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”,有活血行血通络的作用。至于葱,则取其辛通。

叶天士对此方大为欣赏,称之为“络方”,在《临证指南医案》胁痛门,如沈案、朱案、汪案,都用旋覆花汤加味。

附录笔者治验一例:

肖某、女、57岁,大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天,刺痛夜甚,影响睡眠。眼眶周围黑,舌淡黯,脉沉弦。已去医院作过多项检查,仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着,由肝气郁滞,久而入络所致,用旋覆花汤加减:旋覆花10克、茜草10克、当归须10克、桃仁10克、丹参15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蒌30克、降香6克、青葱管6根,6帖,应手而愈。

小青龙汤

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,或少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

见《伤寒论》太阳上篇第39条。

伤寒表不解五字,即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成,缘于水气积蓄在体内,影响所在脏器的功能,射肺则咳、喘;留胃则噎、干呕;蓄于中,则阻遏气化,津不上承而渴;在下则小便不利,而少腹满;水聚于肠,则下利(水泻),变证多端,不一而足。外寒与水气,同属阴邪,内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散,故用麻桂,水饮宜温化,故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮;而又恐辛散太过,又用白芍以监麻桂,五味子收敛肺气,正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利,真神剂也。”

四十多年来,我用小青龙汤甚多,只要是外寒内饮之证,往往投杯即效。三十多年前,在四川,有两个双胞胎男孩,其时方二岁多,生下来不久即患喘咳,此次又发作而住院治疗,我查房时,见两个孩子站在床上,不能卧下,张口喘气,状甚可怜。我用小青龙汤二剂,一剂即喘平大半,再剂即双双获愈。

又有董某,咳嗽月余,痰稀如水,夹风泡,背冷如掌大,脉沉弦,已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命,判刑三年,出狱后即来致谢,说我开给他的药吃完后就进去了,几年来在里面一直未犯过咳嗽。

小女何沂,体质偏寒,最近因咳嗽不已来电话索方,询知其在空调车、空调房中即咳,此刘渡老所谓“空调病”也,即投小青龙汤,仅一服即止。

小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息,短气不得卧,其形如肿,小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”,可见单是痰饮,即无外寒,亦可用之,盖麻桂同用,可宣可温,大可用于肺寒气逆之证。

小青龙汤的方后注,仲景有加减法:若渴者,去半夏,加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴,不过此渴乃水饮阻遏,津不得上承之假渴;真渴,则真的是津液亏耗,久病咳逆者多有此证,其证必咽干口燥,舌红而干,所以去半夏加天花粉,此为仲景的权变之法,天花粉不滋腻,和天麦冬不一样,不至有留邪之弊。

若微利,去麻黄,加荛花如一鸡子。利是下利,这里是因为饮邪走下,水饮去,则利自止。荛花,为瑞香科植物之花,《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载,谓其辛苦寒,有毒,入肠胃,功专泻水饮,治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花,花叶相近,而荛花不常用,当时已不多得,故改用芫花,以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂,泻水力相当峻猛,若单用芫花一味,且用小剂量入汤剂中,不是作散剂,则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者,喘满并作,颇以为苦,张先生即用小青龙汤加芫花五分,泻水数十遍,次日即喘平肿消。能有如此之效,以我的阅历,则非作散剂不可。

若噎,去麻黄,加附子一枚(炮)。这里的“噎”,《外名》作“饮食噎者”,水饮挟胃气上逆,吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热,干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化,胃气安和矣。

小便不利,少腹满,均是水饮停蓄于下之故,所以加茯苓利水。喘去麻黄,加杏仁,取杏仁降逆下气之功,利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄?过去不少注家对此方后注表示过怀疑,认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”,也就是说,上述五证都是里证,所以去麻黄之散外寒,以免分散主攻方向,但仍然保留桂枝,以桂枝既可解外,又可治内,有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。

以我使用小青龙汤的经验,这五个加减法都不大常用。最重要的,有三种见证,一是外寒内饮,又郁热在里,不得发越,而烦躁脉数者,加石膏,见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥,饮邪挟热最常见,故常加石膏,俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体,证见畏寒喜嗳,背心足底发冷、舌质淡,苔水滑,脉沉弦者,加入附子,其效立见。(半夏不反附子,完全可以同用。)

此外,年老体弱或有心悸怔忡病史,不任发越者,我常用以下三法,一是学叶天士去麻黄、细辛;二是学范文虎法,除半夏用10克外,余者仅用数分;三是学张锡纯服小青龙得效后,即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂,见效后当改用苓桂朮甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅朮理脾化饮。张吴两位的用药,各有取义,吾侪当视其不同见证,临病制方,师其意不泥其方可也。

半夏泻心汤及其变方

《伤寒论》的五个泻心汤中,生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心,生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。

原文说“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,”可有三种情况:一、“柴胡证仍在者,复与柴胡汤”;二、“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之”;三、“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

半夏泻心汤的主证,这里点明了,是“痞”。心下,即胃,也就是胃部痞满。叙证简略,以其用药测证,还当有恶心、呕吐、肠鸣、下利与其它消化系的症状。

误下必致中虚,中虚则纳与运,皆受影响,这当然与患者平素脾胃就不健,中气虚寒夹湿有关,少阳之热邪乘虚而内陷,遂至“中虚-寒-热”错杂,中焦失其升降之机故痞满;胃气当降而反上逆,故呕恶;脾气当升而反下降,故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚,而用人参、甘草、大枣;加上半夏、干姜辛热散寒,黄芩、黄连苦寒泄热,即为补中兼辛开苦降法,中气健,寒热去,升降复常,痞满呕利自已。证之临床,当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”,但也有痞满而兼疼痛者,此外,也未见得是在外感病太阳、少阳“下后”出现此证,只要是平素中虚挟寒湿,复患热邪,或寒湿久蕴而化热,都可出现半夏泻心汤证,这样的病机在杂病颇为多见。

邝某,年70余,华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀,自诉就像甚么东西搁在胃部不走了,必等二、三个小时后才缓解,下一餐又复如此,颇以为苦,因此而饮食减少,便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相间而腻,脉滑数,重按无力。此痞证也,用半夏泻心汤三付。上午服药,下午即来电话,说药后胃部叽叽咕咕,一付后,顿觉开快,欣然能食矣。

生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成,其证“胃不和,心下痞硬”,与半夏泻心汤相似,半夏泻心汤“但满不痛”,胃部按诊是软的,生姜泻心汤有痞满,按之却稍硬一些,此外更多“干噫食臭”“胁下有水气(胁痛),腹中雷鸣、下利”,显然与半夏泻心汤同证又挟水饮,即胃部停水,此外还有不消化之饮食、气机滞塞不通,如无有形之物还好,夹有形之物,症状然就会重一些。处方依然以和中消痞为法,但重加生姜为君,既能散水,又可健胃。

甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两),《伤寒论》脱人参,林亿谓是脱落,诚是。其证“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕、心烦不得安”,此下利较之生姜泻心汤更重,原文指出是太阳病误下,而为胃痞,医“谓病不尽,复下之”而成,显然是一逆再逆,重虚胃气,故其痞不仅不除,反而更甚,正虚邪陷,故重用甘草以补其虚,半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞,呕吐下利亦都可以解决了。

痞为上下不通泰之意,原文说:“干呕心烦不得安”,点明上热;下利、肠鸣、谷不化,点明下寒,也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上,其证本来就是中虚而寒热错杂,胃热肠寒也好,胃寒肠热也好,此方都能用的。三泻心汤证大同小异,用药于小异中有变化,足见仲景辨证用药之细微严密,学者若能于此用心探求,将大有益也。

于某,年30余,首钢工人,因高位截瘫住解放军某医院。胃痛胀半年余,始终不见好,某老医长期用疏肝理气药不效,近日又加入延胡索、罂粟壳,痛胀仍不止,乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻,脉滑数,询知嘈杂善饥,食后脘痞,我认为病属中虚湿热,治宜补中消痞,用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英,二付后疼止,痞满亦消。痞证的特点是“但满不痛”,我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”,此例则痞而痛。痞证也有可能出现疼痛的,中虚失运,寒热错杂,气机痞塞,不通则痛,于情理上当如是。

黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。

黄连汤即半夏泻心汤去黄芩,加桂枝而成,去一味,加一味,遂变治中焦痞呕之方,为平调上下之剂。黄连用量也有变化,由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证:“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛、欲呕吐”,论者多以为胸中就是胸中,胃有邪气,即胃有寒,如此竟与肠无关了。实际上仲景叙述部位,往往不那么准确,例如他说胃,很多时候就是指肠。大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”,就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃,波及于心胸,于证,当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷”(胸中有热);所以重用黄连,独力泻心胃之火;下寒指肠,于证当见寒凝气滞的“腹中痛”,所以用干姜温下散寒。桂枝之用,并非为兼表证而设,事实上,与表证一点关系也没有。而是取其通达上下之力,使上热下寒,欲呕、腹痛的局面得以归于和解之途。其余用药,人参、甘草、大枣之补虚和中,半夏之助黄连降逆,桂枝之助干姜散寒,就不难理解了。

干姜黄芩黄连汤,从其药物组成说则半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成,大体仍以寒温并用为法,治疗上热下寒之证,上热则心胸烦热(胃热熏蒸),饮食入口即吐,下寒则腹泻腹痛,故用芩连清胃,人参干姜温脾,苦降则呕吐可止,不烦半夏之降逆;温脾则泄利自愈,无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者,不利于砂橘半,服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐,心烦舌红苔黄脉数者。

旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方,即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味,加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较,相同的有“心下痞硬”,不同的是生姜泻心汤,还有“腹中雷鸣,下利”。又“旋”方“噫气不除”,“不除”,噫气频频之谓,“生”方“干噫食臭”,噫和干噫同义,都是指嗳气,即只是嗳气,而无食物随之而出;食臭,则指有不消化食物的腐馊气味,此则为“旋方”所无。所以楼全善说“病解后,心中(下)痞硬,噫气,若下利,此条旋覆代赭汤也。”若不下利者,前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说:“此乃痞已向愈,中有留邪,在于心胃之间﹐与前泻心汤法,大约相约。”

旋覆代赭汤多用于杂病,其人必脾胃素虚,因痰气上逆而致心下痞硬,噫气频频者。方用人参、甘草、大枣,补脾胃。生姜用量独重,比甘草泻心汤之四两还多一两,是因其既能健胃,又能降气化饮。半夏既能温化痰饮,又能降气散结。旋覆花既化痰又行气,赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用,故于痰凝气结的病机十分切合。

此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆,反胃。最善以此方化裁,更由消化系病扩大到呼吸系多种疾病的,是张锡纯先生。其自拟之参赭镇气汤、镇逆汤,治疗虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血,治验颇多。“诚以临证日久,凡药之性情能力及宜轻宜重之际,研究四十多年,心中皆有定见,而敢如此放胆,百用不至一失。”

近世论者多认为此证为胃虚,标则为痰气,所以仲景赭石用量较小,唯恐其用量过重再伤胃气,此固一说也,证之实践,也不尽然。有谓赭石苦寒性味恐伤胃阳,因此每剂只用3克,赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》,其实何苦之有?张锡纯《赭石解》说赭石“性质和平,虽除逆气而不伤正气”,“心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中,有很多重用赭石的记载,如一人上焦满闷,难于饮食,胸中觉有物窒塞,用赭石六钱,研末,浓煎人参汤送下,须臾腹中如爆竹之声,胸次胸中俱觉通豁,至此饮食如常。”他感叹说:“如此良药,今人罕用,间有用者,不过二、三钱,药不胜病,用与不用同也。”张锡纯常用生赭石研末数钱吞服,汤剂则每用一、二两以上,效如桴鼓而不伤人。原书俱在,可复按也。

风湿三方

见《伤寒论》太阳篇174、175条:

伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。(桂枝四两、附子三枚(炮)、生姜二两、大枣十二枚、炙甘草二两)。

风湿病是伤寒病的类证,风湿相搏,似应作“风湿相抟”,“搏”与“抟”,可能是形近之误,风与湿皆为病邪,何以相搏?应作“抟”。“抟”者,合也。风寒湿先后杂至,合而为痹,以至身体疼烦,转侧都困难。甚么是“疼烦”?即是疼痛剧烈,又表示无休无止。何以只言“风湿”不及于“寒”?寒湿同气故也。所谓“风湿”实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴,是说病与少阳、阳明无涉,还在太阳。浮,表示病邪在表,虚则无力之脉,卫阳不振也;涩,则营卫为湿邪所郁之象,治用桂枝汤为基础,则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实,那就是麻黄加术汤证,无用桂枝汤之理了。用桂枝汤,为何要去掉方中的芍药?是因为主要矛盾在卫外之阳不振,芍药酸寒,反而牵肘,故去之,更增桂枝量,再加附子之大辛大热,旨在温经散寒振阳镇痛。附子用至三枚,则至少在30克以上了,此为仲景方用附子之最大量者,殊堪注意。历来用此方尚属对证,而效不佳者,恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹,附子总在每剂30克以上,只要单味先煮40分钟,即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者,连续用药四年,已服附子数十斤之多,疗效不错,也未见蓄积中毒。

同一条文中,又有白术附子汤证:

若其人大便硬,小便自利者,去桂,加白术汤主之。

从前许多注家和研究者如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师,对此条都表示过怀疑,认为当改作“大便溏,小便不利。”

我认为:(1)这一段文字,是承接前文来的,也就是说,风湿在表,并且是在用过桂枝去芍加附子之后,卫阳不振,风寒虽去,而湿邪犹留,身体仍痛,不能自转侧。

(2)大便硬(《金匮要略》作“大便坚”),小便自利,正是点明湿不在里,不要以为这就无湿了。风去,则无须桂枝之辛散走表;湿留,故有取于白术,术得附子,逐湿之功益着,盖湿为阴邪,非温不解也。何以知术附能逐在表之湿?其方后注云:“右五味以水六升,走取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服却尽,其人如冒状,勿怪,此以附子术并行(《金匮》‘行’作‘走’)皮内(《金匮》‘皮内’作‘皮中’),逐水气未得除,故使之耳”。(《金匮》“故使之耳”作“故耳”。)

好一个“附子、术并行皮内,逐水气”(湿)!不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么?

(3)表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明“伤寒八、九日”,就可见其病程不长,还在表,在太阳,不是表里同病,不是中外皆湿。

(4)当然,如果真是表里都有湿,外见身痛不能自转侧,内见“大便溏,小便不利”,用此方则表里之湿并逐,亦属正治。

如留聚于关节之寒湿失治,而见骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧(寒主收引,主痛,寒湿相合,更加留连不解),小便不利(湿无出路),身微肿(亦是湿聚),仲景又续出甘草附子汤一方,因为病久(不止八、九日),而表卫不固,汗出恶风不欲去衣,更加短气(阳气受伤),诸证合而观之,乃为表里之阳俱虚,风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳,白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性,黏滞缠绵,不能遽除,故以甘草名方,示人以缓而行之之义。玩味此方用药,是将桂枝去芍加附子汤,桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成,如果说桂枝去芍加附,偏重于风(寒),去桂加白术,偏重于湿(寒),那么此方则表里之阳共振,风寒湿邪并祛之法也。

饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤,竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方,方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表,白术祛湿于里,用附子既助麻黄桂防姜祛风寒于表,又助白术祛湿于里,一物两用,相得益彰。至加芍药、知母的意思,多以病久,风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热,所以只用芍、知兼顾其热。临床我以为应用本方可见多种情况:一、全身怕冷,局部肿痛灼热;二、虽无局部肿痛灼热的症状,但有口燥、咽干;三、甚么局部有热的症状也没有,也无口干,但要长用久用,用知、芍防止热药化燥伤阴。

姜春华老师曾经指出:桂枝芍药知母汤,对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子,不用则无效。我在这里还要补充一点自已的体会:附子用量不足亦不效。

桂枝加附子汤

此为太阳病治疗不当引起的变证。太阳之治,本当发汗,仲景善用汗法,但特别谨慎,不说表实证之用麻黄汤了,就是表虚证的桂枝汤,也反复叮咛﹕要取微似有汗,不可如水流漓,否则病必不除。太阳病,既可能是麻黄证、大青龙汤证过汗,也可能是桂枝证误用麻黄汤而汗漏不止,一“漏”字形容汗出不止历历如绘,似比“如水流漓”更重,盖“如水流漓”犹有止时,“漏”则无休无止之谓,其病机则为卫阳虚不能固密。“其人恶风”是指阳虚失于温煦,“小便难,四肢微急,难以屈伸”,既与阳气失养,气化不行有关,也与汗出太多大伤津液不无关系。

仲景因此而用桂枝汤加附子,调营卫,固表阳,则汗可止,汗止则津液自复。前人有说此条是误汗而阳气阴津两亡,似乎言之过重,如是亡阳那就要用四逆汤回阳救逆,而非此方所能治的了。

此证多见,患者一旦伤风感冒,便中西药杂投,遂至大汗不止者,比比皆是。转思前人畏麻桂如虎狼,不知今之胡乱用药,更远逾麻桂矣。犹记78年一个夏天,正值抢种抢收季节,一女青年因夜晚加班干活受寒,头痛恶寒发热无汗,医者既注射安乃近针,服APC,再加中药荆防败毒散,冀其速愈,遂至汗漏不止,恶风,盖三床被子,门窗紧闭,犹自呼冷,已近半月矣。我用桂枝附子汤合玉屏风散,调治多日始愈。又,七十年代末,我在北京读书时,岳美中先生的女婿唐老师,患感冒,自用速效感冒胶囊4个,即汗如雨下不止,手足拘挛不能屈伸,恶风,小便难,急召时振声老师往诊,时即用桂枝加附子汤,又输了几瓶盐水才好。

桂枝加厚朴杏子汤

《伤寒论》太阳病上篇,桂枝加厚朴杏子汤证,历来有两种不同的句读,一作﹕“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”一作“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。”前一种读法,是说平日素有喘病,今又发作(作,作“发作”解);后一种读法,是说平日素有喘病者,用桂枝汤(作,作“用”解)。当以后者为是。为甚么要作(用)桂枝汤?说明必有桂枝汤证如恶风、发热、汗出、脉浮缓也;何以会有桂枝汤证?太阳中风,营卫不调也。此必喘病宿疾,为非时之感引动,所以在处理主证用桂枝汤的同时,更加厚朴、杏仁下气平喘照顾宿恙也。“喘家”所患的也可能是麻黄汤证,也可能是小青龙汤证,也可能是越婢加半夏汤证,都可以依此原则处理。小青龙汤方后即有“若喘者去麻黄加杏仁半斤(去皮尖)”,可为例证。

一“佳”字,颇觉亲切。佳者,好也。这可以是仲景信笔记下的心得体会,也可以理解为仲景当日“博采众方”留下的一点痕迹。

一老人,有喘病史,每年冬天都要因呼吸道感染住一、二次医院。今值隆冬,因开窗透气感寒而病,其证恶风发热,微汗、气喘、脉浮滑、舌淡紫,我用桂枝加厚朴杏子汤后一剂知、二剂已。我学用仲景书的方法是﹕方证完全相符者,可以径用原方,如本患者是;方证大体相符者,用原方加减;方证不符者,即当另觅处方或独立思考,因“证”用药,不拘于原方。

关于理中汤的两种加味

仲景原文并没有把理中汤、丸作为太阴病主方。理中丸见于《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇。太阴病以吐、利、腹痛、腹满为特征,属太阴脾虚寒证,仲景提示治法是“当温之”,“宜服四逆辈”。理中丸由人参、白术、干姜、炙甘草组成,当属“四逆辈”。理中丸及汤的加减法中,本有腹满(阳虚寒凝),去术加附子一枚,寒者加干姜,足证其当属“四逆辈”。正是由于如此,后世才移用此方作为太阴病主方。

理中汤的加味方很多,在我用理中汤的经验中,有一热一寒的两味药的加入最为重要。

一.理中汤加附子

这就是理中汤与四逆汤的合方。加附子是为了振奋脾肾之阳,是虚寒之象的进一步发展,也可以是太阴传少阴,太阴少阴同病。其证除吐、利、痛、胀外,尚见手足逆冷。

周某,女,8个月。体质弱。先因伤食,医用消导不应,改硝黄下剂,即腹泻不止,后来改用西药,不意服硅碳银、活性炭后,药亦随大便排出,泻出物皆稀水,日十余次,精神萎顿,头额冷汗,肢厥,舌淡。补液后腹胀。病在太阴,脾阳衰败,累及少阴,虚寒证也,用理中汤加附子、灶心黄土,一帖泻止,易以异功散调理数日而安。

左某,男,64岁。初春某日,晨起放牛上山,归家即呕吐、腹泻、肢厥,昏睡不起,察其舌淡苔白,脉沉细。初议用四逆加人参汤(红人参10克,附子24克,干姜15克,炙甘草6克),后采纳会诊医生意见再加白术、龙牡,浓煎以进,一服即酣然入睡,尽剂而安。

周某本脾虚不足之体,由误下而致太阴虚寒,累及少阴。所服活性碳亦随之泻出,中阳不振也;补液更增腹胀,中虚失运也,此际若至用理中汤,犹嫌药力不足,必得附子之大力,姜附协力,始可回阳救逆,挽回败局。左案则为寒邪直中太阴、累及少阴,非“四逆辈”不可为功。

二.理中汤加黄连

方出丹溪《证固脉治》。张潞说本方主治“胃虚挟食,痞满发热”,戴复庵说“盛暑逼于外,阴冷伏其中”,俱难得其要领。我的理解,无非脾胃虚寒而又挟肠热,多年来用此方治疗泄泻屡收捷效。

黄某、女、76岁,久患糖尿病,最近突发不明原因的泄泻,日四、五次,在某医院治疗半月不效,腹部隐痛,时胀,食不下,口不渴,察其舌质色淡而苔黄腻,断为中寒而挟肠热,用连理汤三剂而愈。

谢某、女、56天,腹泻52天,体重不增,某医院用过消导健脾药多付不效。精神萎靡,面色苍白,皮肤干皱,啼哭不宁,而肛门红灼,遂用连理汤,二剂泻即止,易方调理而愈。

小陷胸汤

小陷汤方(黄连6克、半夏9克、全瓜蒌30克),见《伤寒论》太阳病篇138条。

小陷胸汤,原文颇简略:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。心下,言其病位;浮滑脉主痰热,言其性质。按之痛,则痰热结滞,陷于胸脘,气机不得升降宣通之故。

考《伤寒论》、《金匮》二书中,均无“痰”字,《内经》亦然,然则仲景时代,岂无痰热之病乎?有之,此方即典型的痰热方。半夏,痰饮之常用药,体滑性降,而不免于辛温,合黄连、瓜蒌,则辛以开结,寒以泄热,能通能降,药虽寥寥三味,却至精至当,后世方几无与匹敌者也。

小陷胸汤证多见于:慢性支气管炎急性发作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黄疸肝炎等疾病过程中,凡表已解,痰热阻滞,病在胸脘(呼吸系、消化系),证见:1.脉浮滑而数;2.舌质红、舌苔黄腻;3.咳喘而咯痰黄稠胶黏;4.黄疸;5.便秘;6.胃部痞满;7.胸膈或胃部“按之则痛”者皆有卓效。我很惊讶,仲景的观察竟如此细致!记得几年前我为一87岁老人重症肺炎会诊,病已一周,病情日重,已上呼吸机。我按他的胸膈部及胃部,他虽不能讲话,神色却立见痛苦之状,投以小陷胸汤,立见转机。

小陷胸汤证,多见于伤寒在表误下而致者。需要提醒:误下,不要片面理解为是用芒硝、大黄,大凡表未解者,苦寒之剂在某种意义上皆与攻下剂相同,表邪内陷而冰伏,邪热熏灼津液为痰,而酿成痰热结于胸脘之候。当然,也有痰热久蕴,为外邪引动,或热邪直接由表入里炼津为痰者,未必都是表证误下所致。

小陷胸汤在《外感温热篇》中,叶天士称作“苦泄法”或“苦辛开泄”。用于温邪传入气分,痰热互结,黏滞难解。叶氏强调小陷胸证“必验之于舌”,而典型的小陷汤舌象便是他说的“舌黄”“或黄或浊”。王孟英则强调此证真伪,“必察胸脘,如按之痛或拒按,舌红、苔黄厚腻,脉滑数者,必先开泄,即可用小陷胸汤”。都是对仲景叙证的重要补充,盖仲景书独详于脉而略于舌诊也。

栀子豉汤

“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”

“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”

“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”

这三条原文都明确指出:栀子豉汤证是因为误治而造成的。证之临床,也有不因误治,而在热病病程中自然形成的,常见于在表不解而初入于里之时。

虚烦,一“虚”字,点明非是热邪入里与有形之痰、水、宿食互结,故此“虚”亦非虚弱之虚,而是空虚无物之虚。有人说“虚烦虽无实邪,但却是火热之郁”,这句话有语病,甚么叫“实”?“邪气盛则实”,火热是实邪,不过火热为无形之邪而已。

栀子豉汤的主证是“烦”(虚烦、烦热)、失眠(不得眠)、“胸闷”(胸中窒)、“心中结痛”;烦甚则“反复颠倒,心中懊憹”。其么叫“反复颠倒”?《医宗金鉴》说“烦,心烦也,躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊憹,三阳热证也。懊憹者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也”。这里有三点值得商榷:烦与躁不尽相同,栀子豉汤证只说“烦”,未说“躁”,所以不应该混入“躁”。把“反复颠倒”强分为“心之反复颠倒”,“身之反复颠倒”亦有悖于原意;懊憹云何?说是烦扰不宁是对的,但哪里有“欲吐不吐”的意思。柯韵伯说:“反复颠倒”四字,切肖“不得眠”之状,为“虚烦”二字传神”。实际上“反复颠倒”就是说翻来覆去睡不看,卧起不安。“心中懊憹”就是说郁闷心烦不可名状;我曾问过几个河南人,都说是这个意思,并且说现在河南口语中也有“心中懊憹(读“恼”)得慌”。

胸中窒﹕胸闷,胸有窒塞之感。

心中结痛﹕或谓“绞痛”,或谓“支结疼痛”,或谓“火邪郁结而作疼痛”,或谓“如物支撑作痛”,俱觉不妥。实则胸中窒,较之“烦热”重一些,“心中结痛”,较之“胸中窒”又重一些,既然是无形热邪,上扰心胸,只有热,而无痰水相合,即无所谓“结”。这里的“结”,是“聚”的意思,热邪壅滞不散,气机不利,故“胸中窒”,气机因热邪而窒塞不通。最严重的后果,就是心胸疼痛了,也都是热邪无从发越、聚结不散的缘故,故“结痛”之“结”,是言其原因,“痛”是言其后果。由于烦热不得眠、胸中窒、心中结痛都是由邪引起的,所以用栀子豉汤祛热,热去则胸无留邪,胸中气机流通,则诸证自已。

过去很多注家包括教材都说栀子豉汤证是热扰胸膈,与一般的心火、肺火、肝火等不同。不知烦热,不得眠,甚则反复颠倒,心中懊憹,胸闷窒痛,无一不是心肺之病,即使是热在胸膈,火性炎上,也必定会扰乱主神明的心,主气化的肺,影响心肺的功能,而出现上述症状。

临床用栀子豉汤,最多、最巧的,当推清代叶天士。王旭高说此方“治温邪之的方”,他指出叶氏温热论“温邪上受,首先犯肺”未出主方,只说“挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加入芦根滑石之流”,没说加入何方之内,实际上当是此方。读《临证指南医案》,风温门叶案(风温入肺,肺气不通,热渐内郁……心中懊憹,脘中痞满,犹是气不舒展),郭案(风温入肺,气不肯降,形寒内热……胸痞,皆膹郁之象);温热门某案(温邪入肺),陈案(热病后不饥不食不寐);温门李案(时今湿热之气,触自口鼻,由募原以达中道,遂至清肃不行,不饥不食)都用栀子豉汤加味。至于杂病中的气火上郁,用栀豉“开通壅过”,心痛“肝阳直犯胃络”;肠痹,“便不通,不能纳食,乃气痹为结”;黄疸,“一身面目发黄,不饥溺赤”;喘胀,“气壅不通,便不通爽,弱短浑浊,嗽血,痰多纳减脘闷”,也都用栀子豉汤加味。大旨无非解其陈腐郁热,宣其陈腐郁结而已。今人之临床运用,尚不能出叶氏范围。

栀子豉汤是阳明清泄之方,而绝非涌吐之剂,柯韵伯认为栀子并非吐药,唯豉之腐气能令人吐,并以瓜蒂散取用豉汁合服为证。王旭高于此提出批评,他说瓜蒂本是吐药,用豉汁调服,是因为豆豉有调中下气的作用,恐过吐伤其中气,非瓜蒂必得豉而吐也。

豆豉究竟有甚么作用?过去都认为它有发汗解表作用,如谓豆豉发汗,读仲景原文就说不过去,既指出“发汗、吐下后”,岂有再发汗之理?姜春华先生曾经指出,豆豉并无发汗作用,也没有催吐作用,先生总结其用有四﹕1.除烦;2.调理肠胃;3.有轻微解热作用;4.作治寒性哮喘的砒制剂紫金丹的赋形剂。(上海成药名寒哮丸)。乡前辈李孔定先生则认为豆豉为滋阴之品,功能滋肾宁心,开胃消食,其滋阴之力不及地黄麦冬,但无地麦之呆滞碍胃,因此用于内热尚盛,阴未大虚者,与栀子合用,颇为合拍。外热尚盛,微见阴虚,与葱白合用,亦甚相宜。豆豉加盐即为食品,李时珍曾说它“香美绝胜也”。今天对其成份的研究证实了:豆豉富含蛋白质,并分解出多种氨基酸,此外还含钙、铁、磷及多种维生素,有帮助消化,增加食欲,消除疲劳,增强脑力,减慢老化,提高肝脏解毒能力的作用。所以在初起恶风发热无汗,配葱白之发汗(葱豉汤);太阳初传阳明,虚烦不眠心中懊憹,胸闷,配栀子之清热(栀子豉汤);温毒热入营血,发斑,配生地黄(黑膏),皆取其平和之性,香美之味,既有滋养营阴,又调气和中之长。

奔豚气病

仲景所论的奔豚气病,是一种发作性的疾病,以患者自觉气从少腹上冲至心胸为特点,其状如猪之奔突,发作时恐惧莫名,甚至有濒死的感觉,但移时冲气渐平,即和常人无多差异。

此病在西医学中很难找到与之近似的疾病,而临床时有所见,我曾留心查阅过近三十年的有关资料,粗计亦有数十例之多。

仲景认为奔豚气的病因是起于惊恐。《诸病源候论》在“惊恐”之下,又添“忧思”二字,说明多种情志变化皆可引起脏气不平,发为奔豚。

奔豚汤以“气从少腹上冲至胸”为主证,“腹痛”,“往来寒热”为兼证,(非必具症状)。方用李根白皮、黄芩、葛根,凉肝清热;半夏、生姜,降逆平冲;芍药、甘草合当归、川芎,缓急止痛。其病位在肝,病性属热,病机为肝郁化火,气逆上冲(气有余即是火)。于证,当有舌红(边尖),苔薄黄,脉弦滑数,口苦、咽干、心烦、腹痛或往来寒热。

[笔者治验]

刘宪章,男,37岁,山西省襄垣县电业局。病起于惊恐,已二年,呈发作性,发作时气从下腹上冲至胸、咽,惊慌莫名,伴腹痛、冷汗,严重时甚至昏仆,不省人事(但无口吐白沫、四肢抽搐及遗尿),约20分钟~30分钟可自愈,但觉浑身乏力。在当地曾做各种相关检查,未明确西医诊断,中医诊断为“奔豚气”,曾用过桂枝加桂汤等方,久治无效。其人清瘦黝黑,平素性情急躁,痰多,常失眠。舌红、苔黄腻,脉弦滑数,病属中医所称奔豚气无疑,桂枝加桂方非不佳,无如其不对证何!拟以降火、平冲、坠痰为治,用黄芩15g,黄连6g,桑白皮30g,葛根20g,丹参15g,赤、白芍各10g,当归6g,川芎6g,茯苓15g,姜半夏10g,生姜3片,服12剂。另用礞石滚痰丸9g,1日1次。药后3日内竟无动静,至第4剂,大便始通,日4~5次,混有鲜血及痰涎状物;再服,血止。尽剂。此系我1987年在西苑医院门诊接诊者,至今已十余年矣,未再发作。饮食增进,睡眠亦安,易方调理。随访多年,一切安好。

李根白皮,即李子树根白皮,废用已久,药肆无售,只好代之以桑白皮。桑白皮功擅清肺平喘,利尿消肿,清金以平木,用于肝气肝火痰热,于理可通。

桂枝加桂汤仲景原书认为“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚”,注家亦多以“外寒从针孔而入”为释(尤怡),独《医宗金鉴》认识到乃“其人素寒阴盛也”。征诸实际,也不必一定是由误汗、烧针引起的。奔豚有寒热二证,热证已如上述,寒证即桂枝加桂汤证也。

关于此方是加桂枝还是加肉桂的问题,历来有不同看法。岳美中老师认为是加桂枝,一则根据《伤寒论》“气从少腹上冲心……与桂枝加桂汤,更加桂二两也”,果加肉桂,应云“当加”,不可云“更加”;二则《伤寒论》有“其气上冲者,可与桂枝汤”,是桂枝原治气上冲证,若加重剂量,自可治气上冲之奔豚了。柯韵伯更赞扬此方说:“更加桂者,益火之阳而阴自平也。桂枝更加桂,治阴邪上攻,只在一味中加分两,不于本方内求他味,不即不离之妙如此。”尤怡及近人曹颖甫、余无言等主张:加桂应是加肉桂或桂心,因为肉桂味厚下行,能散少腹之积寒。曹、余等皆有医案证明。实际上,仲景全书无用肉桂者,如建中汤、五苓散、肾气丸之当用肉桂者亦用桂枝,这是因为汉代桂枝、肉桂混用不分的缘故。后世本草著作认为肉桂、桂心均为温里寒药,气味俱厚于桂枝,因此加用肉桂或桂心,用于奔豚气病更为合宜。如张璐的《本经逢源》中谈到:“肉桂辛热下行,入足太阴、少阴,益火消阴,大补阳气,下焦火不足者宜之,其性下行,导火之源,所谓‘肾苦急,急食辛以润之’,元素言补下焦不足,沉寒痼冷之病,下部疼痛,非此不能止……桂心独取中心甘润之味,专温营分之里药,故治九种心痛,腹内冷痛。”《本草汇言》更明确指出肉桂可治“奔豚寒疝而攻冲欲死”。

[笔者治验]

徐庭良,男,64岁,军人,2001年10月13日。平素体健,忽于今年春末某日,感觉小腿“刷”地一下,一股气上冲至腹部,胸部、咽喉,周身冷汗,难受之极,惊恐莫名,但一分钟即过。此后,或一天有1~2次发作,或多至10多次,睡在床上也发,也有十天半月安然无恙者。去空军总院住院检查一个月,无何发现,未予确诊。此奔豚气病也。察其脉沉而弦,舌质淡,边有齿痕。拟以调营卫,降冲逆为治,用桂枝加桂汤加味:桂枝18g,赤、白芍各10g,炙甘草6g,大枣七个,生姜20g,肉桂10g,生龙骨30g,牡蛎30g,7剂。服毕,多次随访,未再发作。

上述桂枝加桂汤证实用药历代者作中也有些足资参考的资料,医者可从中得到启发。如《肘后方》用吴茱萸、生姜、半夏、桂心、人参、炙甘草;《千金要方》用桂枝甘草汤;《外合秘要》引《广济方》用半夏,吴茱萸;《太平圣惠方》用甘李根皮、吴茱萸、生姜;《经方实验录》用吴茱萸汤合理中汤、桂枝加桂更加半夏;《爰庐医案》用附子、茯苓、白芍、川芎、半夏、橘核、李根白皮;《张伯臾医案》用真武汤合苓桂术甘汤,二陈汤加菖蒲、远志、白金丸,桂枝加桂更加紫石英、茯苓等。

至于苓桂甘枣汤,其证非奔豚气病,仲景已指明只是“欲作奔豚”而已。“脐下悸”多系水饮为患,临床时有所见,桂、苓通阳而降逆,甘、枣培土以制水,苓桂术甘汤之类方也。用甘澜水煎药,意在不助水邪,这是古人的经验,也属于东方哲人之思。不能说什么水不就是H2O,干嘛还要这么麻烦,用勺子把它搅来搅去干什么?

酒客与桂枝汤

《伤寒.太阳上篇》云:若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

注家多认为平素好酒之人,湿热在中,如患桂枝汤证,汗出恶风发热,但因为桂枝汤甘温,服后因甘碍湿、温助热则呕。酒客确喜食辛辣焦香,而不喜甜腻。至于“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血”,则不仅因为湿热,而且还包括阳热内盛之人,所谓“桂枝下咽,阳盛则毙”。如恽铁樵说“当阳盛得桂枝,胃不能受而呕,则其后当见血”,但他指出“可疑处在“脓”字,当是讹字。”舒驰远说:服桂枝汤而吐者,我见过,然“其后果必吐脓血乎?”“从未之见也!”姜春华先生认为:“古人偶有所见,则笔之于书,桂枝本非吐药,即或服后偶有吐之者,亦未必吐脓血。”

在我的阅历中,用桂枝汤吐血者时或可见,如雷某之儿子,平素不慎饮食,喜饮酒,胃痛,十多年前适逢前辈蒲辅周先生百年诞辰,名医云集梓潼,遂请为其诊治,其中一位诊为胃溃疡病,虽舌红苔黄脉数,医仍用黄蓍建中汤数帖,不意一服便呕,随即吐血盈碗,送县医院急诊,诊断为溃疡病出血。黄蓍建中为桂枝汤之变方,较之桂枝汤,以有黄蓍、饴糖,就更为甜腻,湿热内蕴者则颇不相宜。此辨证既误,又未了解患者病史及生活喜好,只照某病某方套路,误用甘温,而至吐血之变。

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