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炙甘草汤的临床感悟:走出教材的“条条框框”  

2016-12-16 01:30:52|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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炙甘草汤的临床感悟:走出教材的“条条框框” (转载)

发表者:赵东奇 26人已访问

炙甘草汤三见于仲景之书,又名复脉汤。顾其名思其义,可治脉结代可知。是一首治疗心律失常之方剂,临床上不论是功能性的或是器质性的均可用之。曹颖甫用本方深有体会,他说:“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。此仲景先师之法,不可更变也。”可谓一语中的。仲景有治悸多方,但脉结代而又心动者,此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案,如唐君案:“素有心脏病,每年买舟到香港,就诊于名医陈伯坛先生,先生用经方,药量特重,如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬,药味奇辣,而唐君服之,疾辄良已。今冬心悸,脉结代又发,师与炙甘草汤,服至三五剂,心悸愈,结代渐稀……”深感粤沪两位经方大家,解读《伤寒论》虽各有见地,然审证用药则一也。是以曹氏曰:“此仲景先师之法,不可更变也。”可见方证对应是临床之不二法门。曹氏门人姜佐景曰:“余用本方,无虑百数十次,未有不效者。”

吾用此方治愈者不胜枚举。如一音乐制作人冯某,因患心脏预激综合征,每遇激动或惊吓,或动作过大即发,心率超出一百次,医院建议做消融术治疗,以炙甘草汤坚持服用三个多月,现已四年未再复发。又一亲戚,电脑工程师李某,患心房纤维震颤并发脑梗,双眼视野变窄。经西医治疗后,脑梗症状有所改善,房纤仍常发作。以炙甘草汤连服三个月,后每月服七八剂。坚持三年多,房纤未见再发。

此方乃养心阴、温心阳、益心气、补心血。姜佐景谓“盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。

原方:炙甘草四两,桂枝、生姜各三两,麦门冬半升,麻仁半升,人参、阿胶生地黄一斤。三十枚,

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。

此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤,更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁,连同清酒合共十味,在仲景方中堪称大方。动静结合,阴阳兼备,结构严谨,面面俱到,剂量特重,用宏效彰,用得恰当,每收奇效。临床应用时,如非明显真阴亏劫之象,无须去参、桂、姜、枣。如炙甘草汤之卢案,即后世之加减复脉汤是也。

此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄,仲景书中所载干地黄,应是现今之生地黄,如肾气丸、胶艾汤等,而所载生地,应是现今之鲜生地,如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅,唯以生地代之。本方虽以炙甘草为名,但方中生地黄(鲜生地)重用达一斤。故本方应以生地黄为主药。(防己地黄汤为二斤,绞汁。百合地黄汤用生地黄汁一升,按一升约今200ml,需多少鲜地黄方能榨取?有待考证)按柯雪帆氏考证,汉之一两约折合现今15.6g计,一斤相当于现今之249.6g。日三服,每服亦为83.2g。常用量是30~90g。

炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者,仲景方用甘草多为二三两,本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两,其养液之功亦不可忽视。

大枣用量三十枚,亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚,桂枝汤等方多用十二枚,曾称量过十二枚大枣约50g,三十枚则约为125g矣。

桂枝则为仲景治悸之要药,乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”促脉者,数而时止也,胸满者即含悸之意。刘渡舟认为:“在临床上,对胸闷、心悸、咳逆等证,凡属阴寒邪盛,胸阳不振者,用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。”可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜,并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可。要治“心中震震”、“脉细促,心中谵谵大动,甚则心中痛”,无异痴人说梦,徒有“复脉”之名,而无“复脉”之实矣!仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足,故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸,自会配以附子、茯苓等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰:“若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方》。”

本方水酒同煎是仲师之首创煎法,不可忽视。论中曰:“上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”按历代注家均谓:“清酒通经”。柯韵伯则曰:“清酒引之上行”。但细观仲师之地黄方,如胶艾汤亦与酒同煎,然胶艾汤乃止血方,无须通经,更无须引药上行,可见伤寒注家常落臆解俗套,非仲景原意也。试想药与酒同煎,汤成则酒味俱挥发殆尽,何以通经、上行?近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用,有利于地黄、麦冬等有效成分析出,应为仲师本意也。清酒注家多谓酒之清者,酒之浊者为白酒,故清酒应属黄酒,如花雕之类,汉时未有蒸馏酒,故不应用高粱酒之类。按近人刘渡舟谓:“一升合198.1毫升”,柯雪帆则谓:“一升合200毫升”,本人曾测量过,普通饭碗一碗水约为175ml。本方以清酒七升,即约1400ml,差不多3斤矣,水八升即约1600ml,约十碗水。煎成三升(600ml)。姜佐景谓:“吾师生之用本汤,每不用酒,亦效。”大多医者认为不用酒,效果较差,我等观察亦然。故病重者大多加酒。

临床常用本方剂量:生地30~90g、炙甘草15~30g、党参30g(病重者用高丽参10~15g)、大枣15~30g、阿胶15g、麦冬15~30g、麻仁30g(可改用枣仁或柏子仁15~24g)、桂枝10~30g(病重者曾用45g)、生姜10~15g。常以六到十碗水,煎至三碗,再加入花雕酒250~500ml(半支到一支),煎成一碗,去药渣,加入已预先烊化的阿胶,此时药液颇稠厚。再以水四碗复渣再煎,日服两次。

《伤寒论》第178条:“伤寒,脉结代,心动悸”,仅八个字已道出本方方证。第179条:“脉按之来缓,时一止,复来者,名曰结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者,必难治。”是进一步描述结代脉的脉象,并且指出代脉为难治。仲景书中言难治者除本方及麻黄升麻汤、四逆汤、硝石巩石散外,多不载方。可能心律不齐包括器质性和功能性者,器质性者当然难治。姜佐景谓:“其证以心动悸为主,若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。”

本方乃滋阴养液、温阳益气之方,可以说是补益之重剂,除“脉结代,心动悸”之外。《金匮要略·虚劳篇》:“虚劳不足,汗出而闷,脉结悸。”为另一组症状。而《肺痿篇》:“肺痿涎唾多,心中温温液液者。”又为另一组症状。临床上总以体倦消瘦,面色憔悴等虚羸见症为征,舌淡或光亮无苔,脉也可见细弱,代脉则更重,预后当更差。基于此,我常以此方治疗肿瘤化疗后、大病后身体虚羸者。更从仲景用鲜地黄如本方之心动悸,百合地黄汤之百合病,防己地黄汤之如狂状、妄行、独语不休,悟出用鲜地黄方多可治心神之证。常以此方治抑郁症之有心悸者。本方生地、麦冬、麻仁均可致泄泻,如果便溏易于腹泻者可去麻仁,生地减量。曾治一心动过速者服用本方则泻下如水样,日四五次,无奈只好去麻仁、生地,改用茯苓,亦效。话虽如此,《经方实验录》载曹颖甫与其学生章次公同诊一病下利,脉结代,章次公力排众议,以炙甘草汤除去麻仁而收效,又不以下利为忌也。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

I 版权声明:本文摘自《黄仕沛经方亦步亦趋录》。


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