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一字推敲读伤寒——试论《伤寒论》中的“表里内外”  

2016-12-16 23:56:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一字推敲读伤寒——试论《伤寒论》中的“表里内外”


1981年秋,我在日本神奈川县讲学。有缘与胜田正泰先生交往,承蒙他向我介绍了日本汉方医家讨论 《伤寒论》中“表里内外”问题的情况,并提供了有关资料,如长沢元夫教授的《中医的若干问题》和《康治本伤寒论的研究》等著作中的有关论述,山田光胤先生的专论——《外证之外在哪里》。并有机会与日本古方派著名医家藤平健先生当面讨论了《伤寒论》中的几个冋题。彼此尊重,各抒己见,获益匪浅。本文拟就此问题发表一些初步的意见,请国内外同道不吝教正。

对《伤寒论》的几点基本认识

一、《伤寒论》是我国第一部临床专著,主要的研究对象是外感热病,外感热病是全身性的疾病,在辨证施治时应该从整体出发看问题。每一脏腑、每一经络的病变也是要注意的,应该把它看作是全身疾病的―部分。既不忽视局部,更要注意整体。

二、《伤寒论》诊治外感热病的主要方法是“六经辨证。”六经辨证是以寒邪(阴邪)作为导致外感热病的基本病因,并且进一步研究寒邪侵入人体之后的发展变化;以人体的阳气作为抵抗病邪的基本力量(正气),并进一步研究阳气的盛衰和正邪斗争的形势。从而归纳出外感热病发展的六个阶段:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。《伤寒论》诊治外感热病的第二种方法是“汤方辨证”。这个方法是以《伤寒论》中的各个方剂的适应证为标准,分析病人的临床表现与哪个方剂的适应证相符合,并进一步分析其主证、兼证及变证。

三、研究《伤寒论》要从原文着手,逐条逐字地进行。在这方面日本同道做了许多深入细致的工作,值得我们借鉴。对这个问题,个人有五点体会:
1.要忠实于原文,不要象柯韵伯那样任意删改原文。
2.要紧扣原文,不要象陆渊雷那样离开原文任意发挥。
3.对原文的解释要有一定的灵活性,不要受个别字眼的拘束。如第4条(条文次序按重庆1955年版《新辑宋本伤寒论》,以下同)“伤寒一日,太阳受之”,一日应理解为初期,不要机械地理解为24小时。
4.要注意条文与条文之间的对比,即“互文见义”,不要孤立地理解,如39条大青龙汤证,不少人认为无法解释。如与38条联系对比,就可以看出:脉虽不是浮紧而是浮缓,身虽不痛而是身重,病虽时轻时重,只要发热、恶寒,不汗出而烦躁等主证不变,又不出现脉微弱等少阴证,仍可用大青龙汤。这就更进一步明确了大青龙汤证的主证与禁忌证,说明不是不可解释,而是一条很重要的条文。
5.要从整部《伤寒论》看问题,不要局限于一条一句。如40条小青龙汤的证候中有“喘”,而方后又有“若喘去麻黄”的记载。局限于这一条条文来看,前后两个“喘”是矛盾的。如果从整部《伤寒论》来看,喘有适宜于用麻黄的,如小青龙汤证、麻黄汤证和麻杏石甘汤证;喘也有不宜用麻黄的,如桂枝加厚朴杏子汤证、葛根芩连汤证等。由此可见,40条中的两个“喘”,非但不是矛盾,而是反映了中医辨证施治的精神。

最后,再重复强调一下,《伤寒论》是一部临床著作,研究《伤寒论》的结果,要接受临床实践的检验。

何谓“表”?

《伤寒论》条文正文(据398条本,即前述《新辑宋本伤寒论》)中有31个“表”字,分布在24条条文中。有4处原文就是“表证”两字连用,如46条、61条、121条和170条。这无疑是指表证,有22处虽非表证两字连用,而其涵义也是指表证。如29条、364条和372条的“攻表”或“攻其表”;34条、134条、164条和234条的“表未解”;40条和170条的“表不解”;152条和164条的“解表”与“表解”;91条中的“救表”;51条中的“病在表”;56条中的“仍在表也”;148条中的“必有表”;93条中的“汗出表和故也”。《伤寒论》中的表证是外感热病的初期,病位主要在人体的浅表,与外邪作斗争的主要是流行于体表的卫气,同时也影响到营气,也影响到肺和胃。可见表证的病变并非局限于皮肤。以上26个表字,所指都是表证。

此外:还有5个表字,如48条“面色缘缘正赤者,阴气怫郁在表”的表字是指肉眼可见其变化的皮肤表层;176条“表有热、里有寒”和225条的“表热里寒”的表字所指也是肉眼可见或用手能触及的体表;217条和218条中的“表虚里实”,表虚是指汗出之后,皮肤腠理疏松。总之,这5个表字不宜作表证解释,而是指皮肤或体表。

何谓“外”?

《伤寒论》中共有28个“外”字,分布在20条条文中。初步归纳,有17个外字的涵义是表证。如42条“太阳病外证未解,脉浮弱者当以汗解,宜桂枝汤。”44条“太阳病外证未解不可下也,下之为逆,欲解外者宜桂枝汤。”45条“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”这6个外字是指可以用桂枝汤治疗的太阳病,无疑是表证。这一点与山田光胤先生的看法不谋而合。

再如,146条柴胡桂枝汤证中所说的“外证”,显然所指也是表证。还有37条“太阳病十日以去,脉浮细而嗜卧者外已解也……”,106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下。下者愈,其外不解者尚未可攻,当先解外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,163条“太阳病外证未除而数下之……桂枝人参汤主之”,这三条条文中的5个外字,指的是太阳病中的外证,当然也是表证。又如,208条(原文过长从略)中以发热恶寒为外未解,汗出不恶寒为外欲解。恶寒未罢是表证的一个主要标志,因此,本条的2个外字指的也是表证。387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”对这条条文多数人认为是先里后表,身痛是表证,所以用桂枝汤解表;也有人认为,吐利止之后的身痛不是表证,而是肌肉关节的气血不和,用桂枝汤是调和气血。两种解释都有道理。暂且根据前面的一种说法,这个外字也作表证解释。

148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微。假今纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。……可与小柴胡汤。”本条所说的“半在里半在外”是与“必有表复有里”相呼应的。本条的证候是既有表证又有里证。本条的2个外字等于表字,是指表证。本条虽然可以用小柴胡汤治疗,但并非典型的小柴胡汤证。

以上17个外字指的都是表证。

182条“阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。” 228条“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者栀子豉汤主之。”这两条条文中的外字是指在体表可以觉察到的症状,如发热、汗出、皮肤潮红等。而腹满胀痛、饥不能食、心中懊憹等症状,虽然属于阳明病,但不属于“外证”。因此,这2个外字的确切涵义,既不是指表证,也不是指阳明病,而是指体表。

104条“……潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”231条“…外不解,病过十日,脉续浮者与小柴胡汤。”这2个外字是指柴胡汤证的发热,也是体表可以觉察到的症状。因此,这2个外字指的也是体表。
此外,317条与370条中的“里寒外热”,389条的“内寒外热”,380条的“外气怫郁”,这4个外字的涵义比较明显,所指也是体表。

以上8个外字指的都是体表。

至于53条中的“卫行脉外”,213条中的“津液外出”,这2个外字属于一般用语;53条中“外不谐”的外字是卫气的代名词,也属于一般用语。这3个外字对外感热病辨证来说意义不大。

“表”与“外”的比较

从以上分析来看,“表”与“外”的涵义是基本相同的。奥田谦藏先生在《伤寒论梗概》一书中也有这样的看法。表与外都可以指表证,在某些场合都可以指体表。需要说明的是:表字所指的表证,有单纯的太阳表证,也有阳明兼表证(234条)、三阴兼表证(91条)、水饮兼表证(40条、152条)、蓄血兼表证(124条)、痞证兼表证(164条)等等;外字所指的表证,也有单纯的太阳表证,还有少阳兼表证(146条)、阳明兼表证(208 条)、三阴兼表证(163条)、蓄血兼表证(106条)等等。从表证这方面来看,“表”与“外”没有范围大小的差别。表字所指的体表的症状,有属于二阳并病的(48条),有属于阳明病的(217、218条),也有属于三阴病的(225条);外字所指的体表的症状,有属于少阳病的(104、231条),有属于阳明病的(182、228条),也有属于三阴病的(317、370条)。从体表这方面来看,“表”字与“外”字也没有明显的范围大小的差别。只是在用字习惯上略有差别,表字较多地使用于典型的表证,外字则较多地用于不典型的表证,但这仅仅是数量上的区别,在医学涵义上是相同的。

何谓“里”?

《伤寒论》中共有32个“里”字,分布在27条条文中。经初步归纳,有14个里字是指“里证”。如56条“伤寒不大便六七日,头痛有热者与承气汤;其小便清者知不在里,仍在表也。……”,148条“……此为阳微结。必有表复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。……”,以及91条的2个“救里”,372条的“先温其里”和“温里”,93条和152条的“里未和”,208条的“可攻里也”,这12个里字都可以作“里证”解释,并且都是与“表证”相对应的。还有285条“少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗”,92条的“当救其里”,从字面上来看,虽然没有与表证相对应,但是,从条文的意义来看,还是与表证相对应的。以上14个里证中,6个是里虚寒证,8个是里实热证。

还有18个里字只能理解为“人体内部”,如217、218条的“表虚里实”,176条的“表有热,里有寒”,225条的“表热里寒”,317条和370条的“里寒外热”。这6个里字,在条文中都与表字或外字相对应。与其相对应的表字或外字都是作“体表”解释的(参见前文),因此,这6个里字也可以相应地作“体内”解释。

49条和214条的“里虚”,136条和168条的“热结在里”,262条和124条的“瘀热在里”,127条和392条的“里急”,259条的“寒湿在里”,245条的“阳绝于里”,151条的“紧反入里”以及350条的“里有热”。这12个里字,从医理来看也好,从文理来看也好,均宜作“体内”理解。

以上32个里字中,除392条“少腹里急”之外,31个里字,在《伤寒论》原文中都没有明确指出其病变的具体部位或具体的脏腑。由此可见,《伤寒论》中的里字,从整体观点出发,主要是泛指人体内部,不拘泥于某一个局部。但是,病变主要发生在哪个脏腑、哪个局部, 还是应该注意的。根据条文内容分析,32个里字所指的病变,主要在肠胃的有10处,主要在膀胱或小腹的有3处,主要在胁部的有1处。其余18个里字完全是泛指人体内部。

何谓“内”?

《伤寒论》中共有11个“内”字,分布在10条条文中。有3个内字,医学上的意义不大,可以作为一般用语理解。如134条的“膈内拒痛”,是膈部疼痛拒按的意思。233条的“津液内竭”,是指汗出太多,津液不足。121条的“此为吐之内烦也。”就是因呕吐而引起的烦躁不安。有3个内字是指“里证”。如30条的“阳明内结”,105条与181条的“内实”。这3个内字虽然可以作为“里证” 解释,而其意义也并不十分明确。

11个内字除“膈内”之外,10个内字都没有明确指出具体的脏腑位置。结合条文内容来看,有6个内字与肠胃有关。即“阳明内结”、“内实”(2个),“吐之内烦”、“内拘急”(353条)与“内有久寒”(352条)。还有4个内字不指具体脏腑而是泛指人体内部。即“内攻有力”(116条)、“阳气内陷”(134条)、“内寒外热”(389条)与“津液内竭”。

“里”与“内”的比较

“里”与“内”的涵义大体相同,或指里证,或指人体内部。“里”与“内”在用字习惯上有所不同。严格指里证时大多用“里”字而较少用“内”字。“内”字较多地作为一般用语使用。还要说明一点:里字指肠胃的有10个(10/32),内字指肠胃的有6个(6/11),可见内与里都可以指肠胃,内字并非专指肠胃。

“表里”两字连用与“内外”两字连用

《伤寒论》中表里两字连用的有8处。74条“有表里证”与252条和257条的“无表里证”,原文已经明确,是指表证与里证。163条的“表里不解者,桂枝人参汤主之”,所指也是表证与里证。49条“须表里实”,93条和153条的“表里俱虚”,168条的“表里俱热”,这4处的“表里”两字应该作部位解释,是指体表与体内,表里两字连用可以理解为“全身”。

《伤寒论》中“内外”两字连用的只有一处,即60条中的“内外俱虚”。所指也是人体的部位,与表里俱虚的意义相同。

可见,表里两字、内外两字连用或分别使用,其意义是相同的,并不因连用而有特殊的变化。

水平有限,错漏难免,请读者批评指正。并向给我很多启发的长沢元夫教授、山田光胤博士、胜田正泰博士和藤平健博士致谢!
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