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《伤寒论》方临床应用举隅+仲景用药组方之规律原则探讨  

2016-11-09 19:53:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》方临床应用举隅

发表者:王继弟 1904人已访问

医案医话

《伤寒论》方临床应用举隅

王继第  张素君

(淄博市中医院,山东 淄博255300

[关键词]伤寒论;四逆汤;麻黄附子细辛汤;吴茱萸汤;消渴;心悸;头痛

[中图分类号]R222.2   [文献标识码]B   [文章编号]0257-358X(2006)08-0563-02

笔者临床常用经方治疗常见病,疗效显著,现将应用《伤寒论》方四逆汤、麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤治疗情况报道如下。

1  消渴

     女,60岁,因左侧肢体不适伴多饮、口干4月,于200592日入院。自今年5月开始,感左侧肢体麻木不适,发凉较甚,有如冰敷之感,以左上肢及左背部为甚。胸闷、失眠、口舌干燥、多饮、多食、多尿。经查血、尿糖,诊断为糖尿病,间断服用降糖药物(具体不详)疗效不佳。近日上证加重,夜间因肢体寒冷、疼痛,不能入眠。经CT检查,除外脑梗塞。既往体健。BP:17.33/10.66Kpa,舌淡、苔薄白、脉沉细弱。诊断:消渴、血痹(气阴两虚、血虚受寒),糖尿病性神经病变。治以益气养阴、活血通脉。当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。当归15g,太子参30g,白通草10g,桂枝12g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌活15g,独活15g,桑寄生30g,鸡血藤30g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,生姜9g,大枣3枚,水煎服,日1剂。96日二诊,服上方3剂,左侧肢体凉感及麻木感明显减轻,精神好转、二便调。效不更方,上方继服。至99日,又服上方3剂,病情明显好转,肢体轻微凉感、麻木感,已能睡眠,胸闷减轻,精神转佳。述平日自汗、易感冒,舌淡,苔薄白,脉细弱。上方加玉屏风散、附子等,固表止汗,温经散寒:处方:当归15g,太子参30g,白通草10g,肉桂10g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌活15g,独活15g,桑寄生30g,鸡血藤10g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,防风10g,白术15g,制附子15g(先煎), 生姜9g,大枣3枚,水煎服、日1剂,服上方6剂,病情明显好转,肢体凉感、麻木感已不明显,睡眠佳,已无明显胸闷,精神转佳。自汗减少。好转出院,继以益气活血之剂,巩固疗效。

体会:糖尿病神经病变临床多见,属于血虚受寒者,多见肢体发凉,甚至如卧冰窖,属《伤寒杂病论》厥逆、血痹范畴,因病久肌体虚弱,寒邪易于侵入,寒邪凝滞,气血运行不畅,机体、四肢失于温养,故有肢体寒冷疼痛,脉细欲绝等。若寒邪凝滞于心胸者,可致胸阳不振,导致胸闷等。治以当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤。前者温通血脉,后者温阳行痹,故能收到良好疗效。符合《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。

2         心悸 

男,74岁,因心悸、乏力、胸闷2d入院。既往有冠心病、心律失常、室性早搏病史10余年。刻下脉搏频繁停顿,气短、胸闷,精神不佳,似睡非睡,有恐惧感。自服“心宝、速效救心丸”等无效。舌胖嫩、苔薄白、脉微细结代。辅助检查:心电图:频发室性早搏、心肌供血不足。诊断:心悸、胸痹(心气不充、胸阳不振)冠心病,心律失常。治以益气、活血、通脉。以“参麦注射液、血栓通”中药制剂静脉点滴。经治疗,心悸、乏力等症状有所缓解,但于次日早间洗漱时,复感胸闷气短、明显乏力、心律缓慢达4050/分,脉沉细欲绝。辨证:少阴病,心肾阳虚。治以温阳散寒、益气生脉,麻黄附子细辛汤合生脉散加减:处方:生麻黄15g,制附子30g(先煎),细辛15g,麦冬30g,黄芪120g,党参60g,五味子10g,枳壳10g,水煎服。服上方1剂,精神有好转,脉搏较前有力,心率70/分左右,无口唇麻木、汗出等不良反应。舌淡、苔薄白。根据患者平素纳呆,乏力,口淡,大便偏稀等脾气虚弱的特点,同时予以标本兼治,加用健脾和胃之剂、以固后天。方用香砂六君子汤加减:党参60g,白术12g,茯苓20g,甘草6g,香附15g,砂仁10g,鸡内金15g,焦三仙各15g,枳实10g,黄连3g,苏叶12g,藿香10g,佩兰10g,清半夏10g,陈皮10g,柴胡10g,生姜6g,水煎服3剂。3日内,共服麻黄附子细辛汤、生脉散加减3香砂六君子汤加减2剂,刻下精神转佳,纳食好转,乏力减轻,疗效满意。继以上两方加减调服出院。

体会:该患者年事偏高,心病既久,此次发病主要表现为,精神状态不佳,神志恍惚,而呈似睡非睡之状,以至对看望者亦不欲睁眼搭话,自认为病情重笃难愈,悲观、恐惧。入院时仅用益气生脉之“参麦注射液”等静点,虽有疗效,但由于病重药轻,病情未能控制。于晨间起床洗漱时,病情复发。《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神”,即指此意。在治疗上,我们采用辨病与辨证相结合,用麻黄附子细辛汤、生脉散加减,温通心肾、益气生脉。同时伍用香砂六君子汤加减,以固后天之本。使肾气温,脾气健,气血充足,则病情得以较快好转。此例重用生麻黄15g、制附子30g、细辛15g,由于煎煮时间均在50分钟以上,服用后未见不良反应。

3         头痛 

男,24岁,2005322初诊。诉右侧头痛半个月,颞及眼眶部为甚,畏寒,戴棉帽则舒,面色灰暗,大便不爽,无耳鸣,口不干,舌暗胖嫩,苔薄白,脉沉细。头颅CT无异常。诊断:头痛。辨证:肝胃虚寒,浊阴上犯,阻塞清窍。治以温经暖肝、散寒止痛,吴茱萸汤加味:吴茱萸12g,党参30g,生姜10g,细辛3g,制附子12g,川芎12g,柴胡15g,藁本12g,元胡15g,干姜6g,白芷15g,防风10g,水煎服。上方服用3剂,头痛大减,已脱棉帽,感腹胀,舌红,脉弦细,辨证,里寒已减,有化热之象。上方改党参20g,加枳壳12g,钩藤12g,以清肝和胃,水煎服。共服用上方9剂,头痛愈,已能正常工作。

体会:剧烈头痛,面色灰暗,阳春三月仍需戴棉帽,其阴寒程度可见一斑。病机系阴寒内盛,浊阴上犯,《伤寒论》原文378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,本方用吴茱萸辛苦温为主药,以温胃散寒降逆止呕,配以生姜辛温散寒止呕,人参甘温,大枣甘平,补虚和中。本方有散寒暖肝,和胃降逆的作用。制附子,加强温里作用,使在经之寒尽快祛除,辅以引经药载药直达病所,加防风固护肌表,以起篱藩之用。

仲景用药组方之规律原则探讨
2012/11/18 14:54:00 来源: 作者:
《内经)之组方理论为仲景撰写《伤寒杂病论》奠定了坚实的基础,透过经方配伍可以看出仲景对《内经》所述。君臣佐使”、“七方”、“气味阴阳配伍”、“升降浮沉”、。反佐”等经旨进行了全面的实践,并以此构建了特有的方药配伍理论体系。经方组成,精明简练,配伍恰当,药少效宏,经过千百年的实践验证,其价值永盛不衰。
仲景用药规律
综观仲景临床施治,始终从全局出发,而不是追寻一个个症状去处理。
1.针对病机,注重药物组合。仲景用药有专病使用专药,充分发挥单味药的功效。如茵陈退黄、百合以治百合病等均含有专病专药的意义。但这种专病专药的情况少之又少,单味药的加减多在整体方阵中发挥作用,更多的还是依据病机,运用药物组合成方。
在《伤寒论》和《金匮要略》中,由多首类方分析发现,有些药物常与其他药物以组合方式出现,发挥多种协同功能。如桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等,在这些方剂中,桂枝与甘草为其唯一相同的药物组成,显示出这二者之间存在着稳定的配伍关系,这个配伍是针对主治病证中心阳虚的病机而设置的,并且这种配伍关系并不是由同类功效药物单纯地、任意地叠加构成,具备着一定的规律性[1]。再如桂枝汤、桂枝加杏仁厚朴汤等方中,桂芍组合,调和营卫;五苓散、苓桂术甘汤,桂苓组合,化气行水等。又如附子的组合应用,配干姜回阳救逆;配白术温散寒湿;配大黄温阳通便等,不胜枚举。如上述,药物的原有功能经过组合既可增强疗效,又能扩大应用范围,从而形成许多“药对”,是仲景用药的一大特长,为后人揭示了用药规律。
2.针对病机,灵活化裁药物。唐容川在《金匮要略浅注补正》说:“仲景用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。”这正是在辨证论治、治病求本的前提下,当病机发生变化时,随证用药的典范。对药物的变化采用如下方法:其一,药味增减:如太阳中风证,用桂枝汤调和营卫,解肌祛邪;若阳虚漏汗者,加附子,成桂枝加附子汤;若兼项背拘急不舒者,加葛根,成桂枝加葛根汤;若太阳病下后,脉促胸满者,桂枝汤去芍药;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤等。其二,药量增减:如桂枝加桂汤,加重桂枝用以平冲降逆;小建中汤倍芍药以缓急止痛,健运中气;通脉四逆汤重用干姜温阳散寒等,均是药物剂量的增减而增强或扩充了方剂的功用,体现了仲景用药既有按法立方,又有据病机化裁的灵活性。
仲景组方的原则
仲景是在辨证立法的基础上,选择适当的药物组合成方。
1.审机辨证,立法用方。仲景组方的一大特点,是以“凭脉辨证”为基础,根据四诊所获得的具体资料,严格依据病证病机而确定立法组方的原则。仲景指出“病皆与方相应者,乃服之”,可见组方要以调和病机整体功能关系失调,恢复机体正常的功能关系为标准和依据。处处体现“观其脉证,知犯何逆,随证治之”严谨的组方原则。如风寒表证,风寒袭表,肺卫郁闭之表实证当发汗,用麻黄汤;风邪袭表,营卫不和之表虚证当解肌,用桂枝汤;里证热实,当攻下清里,则用承气剂;里证虚寒,当建中温里,则用建中、理中剂;表寒里饮、表寒里热,当表里双解,则用青龙剂等等,皆是先行审机辨证,继而立法,然后用方,这是固定不变的原则。同时,在方剂加减变化时,亦严格遵守“方随证变”的原则,即在辨清主要病机的基础上,查明兼症,根据主方加减变化,如太阳中风证兼喘,治以解肌祛风,兼以平喘,用桂枝加厚朴杏子汤;少阴病阴盛戴阳证,服白通汤发生格拒之象,治以破阴回阳,宣通上下,兼以咸寒反佐,用白通加猪胆汁汤等。诸如此类,充分说明运用方剂及其加减变化,均以审机辨证为用方的恒定原则。
2.综合药效,组合成方。仲景尊重《内经》组方理论,在辨证立法组方的基础上.通过选择功能恰当,疗效卓越的药物并组合使之成为组方的基本功能单元。如被誉为“群方之冠”的桂枝汤.是在辨清基本病机为“营卫不和”的基础上,尊《内经)。辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴”,“风淫所胜,平以辛,佐以苦甘,以甘缓之,以酸收之”,“风淫于内,以甘缓之,以辛散之”的经旨和治则,选择以桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五药组合,辛甘化阳,酸甘化阴,共奏疏风散邪、解肌和营卫、化气调阴阳功效。仲景所组之方,结构层次分明,配伍协调,功能明确.充分发挥药物组合后的整体综合药效。也有两味药物组合成方的,如桂枝甘草汤,辛甘化阳,针对心阳虚的病机;芍药甘草汤,酸甘化阴,针对肝阴血虚的病机而设.是最简明的药物组合方式。
此外,仲景组方中还有一方之中包括不同治疗途径的药物组合,与复杂病机相适应,达到综合药效的作用。如:①开合相济法:桂枝汤治太阳中风证,病机为风邪外袭.营卫不和。方中桂枝通阳解肌祛风,芍药和营养阴固表.挂芍相配,一开一阖,相济而彰。②寒热并用法:半夏泻心汤治疗寒热错杂之痞满证,方中黄芩、黄连苦寒以泄热;干姜、半夏辛热以散寒,寒热并用。③阴阳两补法:炙三草汤治阴阳气血皆不足,以阴血不足为主之“脉结代,心悸”,方中炙甘草、人参、桂枝益心气壮心阳;生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁养心血滋心阴,甘温壮阳,甘寒滋阴,阴阳互根,两补皆受益。④攻补兼施法:十枣汤治悬饮,方中甘遂、芫花、大戟逐水攻邪,大枣甘温益气而扶正,乃收攻补兼施之效。⑤滋利共用法:猪苓汤治阴虚之小便不利证,方中二苓、泽泻、滑石淡渗清热利水,阿胶益阴润燥,而收利水不伤阴、滋阴不碍湿的效果。⑥润燥同治法:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病兼气化失常证,方中干姜、天花粉具有润燥同治之功。诸如上述,仲景组方往往使用一方多途,综合调节以适应错综复杂的疾病中存在着的相互矛盾的病理机转,而收卓效。这一组方方法,开拓了临床辨证和治疗用方的思路[2]。
3.合并病机,创立合方。“合方”之词,始见于林亿等校注《伤寒论》时的按语中。合方是指两首或两首以上固有的方剂(经方或时方)相合而组成的方剂。《伤寒论》中合方之用有两种命名,一是以合方之名直接标出者,如桂枝麻黄各半汤等;二是重新命名者,如厚朴七物汤、大柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤等,此虽无合方之名,但行合方之实[3]。
合方的产生,基于审机辨证的需要,合方的依据,须从两方面考虑。其一,病机病证的转化是合方的前提,如桂枝去芍药加麻辛附子汤,是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。若仅从主证上去分析,两方无相同的主证,但于病机上却更多接近,皆有阳虚阴凝的病机要点。其二,方剂功效的对应是合方的条件。由此,合方也可以看做是两方或多方各自作为一个大的药物规律性组合,针对具体适应的证机而用。此为将复杂的病机条理化、复杂的问题简单化的有效途径[4]。
合方的优势在于将不同方剂依据病机进行再组合,能扬长避短,既有原方功效的协同,又可产生新的功效。仲景合方论治堪称创举,是仲景组方的一大特色,对后世医学的发展影响深远。
结语 。
仲景用药组方的规律、原则,始终是遵循“审机求属”,药物有机组合成方来调整人体脏腑使之臻于平衡协调。在临证中如能“审机求属”准确辨证后,注重仲景的用药组方规律和原则去论治,能更好地为中医临床服务。
参考文献
[1]蒋明.药物的规律性组合研究及其方剂学意义.中医杂志,2006,47:243—246.
[2]聂惠民.论《伤寒杂病论》的组方特色与经方创研优势.中医杂志,2006,47(11):806-808.
[3]聂惠民.聂氏伤寒学.北京:学苑出版社,2002:14.
[4]赵厚睿,姚建平.论方证之证的特点.中国医药导报,2007,4(32):74—75.
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  • 来源:唐汉中医药网   网址:http://www.TH55.cn
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