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麻黄附子细辛汤,原来还可以这样用!+麻黄附子细辛汤临床应用技巧+ 麻黄附子细辛汤临床应用新解+临床应用麻黄附子细辛汤 医案分析+麻黄细辛附子汤胸痹案  

2016-11-09 19:52:08|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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麻黄附子细辛汤,原来还可以这样用!

导读:病窦是因为窦房结及其周围组织发生器质性改变所致。汤氏使用麻黄附子细辛汤治疗该病,取得较好疗效。

麻黄附子细辛汤,原来还可以这样用!

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,主治太少两感,病偏少阴(心肾里虚寒证)者。病窦是因为窦房结及其周围组织发生器质性改变所致。汤氏认为病窦中医辨证多属心肾阳虚、寒滞经脉。其症状可见:面色白或萎黄,胸闷心悸,头晕乏力,四肢欠温,舌淡紫,苔白腻,脉沉迟或结代。汤氏使用麻黄附子细辛汤治疗该病,取得较好疗效。兹结合病案介绍如下。

1.通阳祛寒,增脉复律

病窦好发于素体阳虚、心气不足的中老年人。汤氏认为病窦属于中医学“心悸”范畴,以心肾阳虚、气虚血瘀为基本病理。《治脉撮要》曰:“迟来一息,阳不胜阴,气虚血寒。”《兰室秘藏》云:“三阴三阳经不流行,而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛汤为主。”汤氏对心肾阳虚,寒滞经脉,脉沉迟,心率40次/分左右,但无严重晕厥、黑蒙等心源性脑缺血的息者,用麻黄附子细辛汤合益气活血之品,以通阳祛寒,增脉复律。

病案1:王某,男性,61岁。患者因头晕心悸、心率缓慢10余年,经食道心房调搏等测试,诊断为病窦。近日常感胸闷气短,心慌心悸,头晕乏力,面色萎黄,手足欠温,喜暖畏寒,食欲不振,夜寐多梦,二便调,舌淡红,边有瘀斑,苔白腻,脉沉细而缓。心电图:窦性心动过缓。阿托品实验阳性。中医辨证为心阳不振,气虚血瘀。治宜通阳祛寒,益气活血,增脉复律。方用麻黄附子细辛汤加减:炙麻黄6g,细辛3g,熟附片6g,丹参15g,川芎10g,黄芪20g,神曲12g,山楂15g。日1剂,水煎服。服上方20余剂后症状缓解,心率65次/分。随访半年未复发。

2.温经通络,散寒止痛

病窦常伴发于冠心病。由于冠状动脉狭窄或痉挛,心肌供血不足,不仅可以诱发心绞痛,而且可以导致缺损。汤氏指出,中医辨证为心阳不振,寒凝血滞。症见脉沉迟或沉细而弦缓,伴胸闷胸痛、心悸气短,遇寒或受凉加剧。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行。”“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛。”故可用麻黄附子细辛汤温经通络,散寒止痛。钱天来曰:“麻黄……以解在表之寒,以附子温少阴之里,以补命门之真阳,又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,温散兼施……无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂。”

病案2:黄某,男性,67岁。患者有冠心病心纹痛病史3一4年,一周前因遇寒而诱发胸痛。症见面色白,冷汗自出,手足不温,胸闷胸痛,心悸气短,遇寒加剧,得温稍舒,渴喜热饮,神疲乏力,夜尿频,舌淡紫,边有齿痕,舌下脉络瘀曲紫暗,脉沉迟而结代。心率46次/分,律不齐。心电图:V1一V4呈缺血性改变。辨证属胸阳不振,寒滞经脉,血瘀脉络。治宜温经通络,散寒止痛,活血化瘀。方选麻黄附子细辛汤加减:炙麻黄6g,细辛5g,熟附片9g,黄芪25g,党参15g,丹参15g,川芎10g,水蛭6g。日1剂,水煎服。服上方15剂后症状缓解,心率66次/分。

3.温肾化气,振奋心阳

急性心肌梗死后,部分心肌缺血坏死,窦房结、房室结及部分传导系统受累,常出现缓慢性心律失常,亦称急性病窦综合征,可伴有急性心功能不全。临床上多见脉沉迟或细缓而结代,伴四肢厥冷,甚至晕厥,胸闷气促不能平卧,小便短少,双下肢浮肿等心肾俱寒、阳虚水泛证。汤氏认为可在强心、利尿的基础上配合麻黄附子细辛汤温肾化气,振奋心阳。《冉注伤寒论》云:“水气由手少阳三焦并注寒水之脏,即为少阴始病,水气下注,故脉沉……水脏之寒不与表气相接,故于麻黄附子汤中,用气辛味烈之细辛,温水脏而散其寒,使水气与表热相和而作汗。”然对于阳虚水泛严重者,可合五苓散或五皮饮等渗下利水,或配合三拗汤以宣上,平胃散以运中,共奏宣畅三焦之功。

病案3:杨某,女性,65岁。患者因急性下壁心梗而入院一周。经治疗胸痛好转,但出现房室传导阻滞和急性心衰。症见:胸闷气短,心悸心慌,动则喘促,面色白,四肢厥冷,神疲乏力,食欲不振,小便短少,双下肢浮肿,口唇及舌淡紫,舌边有瘀斑,舌下络脉瘀曲紫暗,苔白腻,脉沉迟而结代。心率46一52次/分,律不齐。心电图:急性下壁心梗,并II度房室传导阻滞。中医辨证为心肾俱寒,阳虚水泛。治宜温肾化气,振奋心阳,泻肺行水。方选麻黄附子细辛汤合葶苈大枣泻肺汤加减:炙麻黄6g,细辛5g,熟附片9g,黄芪25g,红参15g,丹参15g,川芎10g,葶苈子10g,桑白皮15g,木通15g,泽泻10g。日1剂,水煎服,另强心、利尿剂继续使用。3剂后小便清长,自觉胸闷气短、心悸心慌缓解。续服上方7剂后,胸闷气短、心悸心慌明显缓解,四肢回温,双下肢不肿,心率70次/分,复查心电图示窦性心律。

来源:现代名中医冠心病治疗绝技,版权归原作者所有。

麻黄附子细辛汤临床应用技巧

发表者:赵东奇 9363人已访问

    麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇,原文“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成,麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒,特别是高龄患者感冒的治疗,后世加减变化扩大了应用范围,现举例如下。

    1 痹证痹证是人体机表感受风寒湿邪,闭阻经络,气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛,酸楚、重着、麻木、关节肿大,屈伸不利的病证。其寒邪重者,疼痛剧烈,甚则痛如锥刺为痹痛,临床上用本方合当归四逆汤加减,温经散寒止痛,祛风除湿,合而用之,则寒湿得除,气血通畅[1],通则不痛。

    2 少阴咽痛始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

    3 少阴头痛起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。

    4 过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞,鼻痒,流清涕。喷嚏连作,受寒则加重,舌质淡红,苔薄白,脉浮。此为肺气不足,卫外不固,日久可伤及阳气,加之风寒外侵,鼻窍失司而发,治宜辛散寒邪,益气固表,本方中麻黄,细辛发散风寒,宣通肺窍,附子温肾助阳,加防风,蝉衣祛风止痒,辛荑辛温而善通肺窍,黄芪益气固表,则卫表固,风寒祛,鼻窍自通。姜春华临床经验:“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的应激能力。”

    5 慢性喘息性支气管炎具有病情顽固,反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史,冬春发作频繁,症见咳喘气急,动则加剧,甚则不能平卧,痰多稀白,胸闷如窒,倦怠乏力,手足不温,鼻流清涕,恶寒头痛,舌淡苔白,脉沉细。治拟温阳宣肺,化痰平喘,麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作,因阳虚正衰,正不胜邪,故喘咳而不愈,复感风寒束肺,宣肃失司,且寒邪伤阳,阳气益亏,摄纳无权,以致出现内外合病,虚实夹杂之证,表邪不解则阳气难复,故用本方加味以达温阳解表,宣肺平喘。

    6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络[3],心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等[4]。

    讨论综上所述,麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛,且取得较好的疗效。现在药理研究表明,麻黄的有效成分是麻黄碱,可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快,心肌收缩力增强;附子强心,增强冠脉血流量,从而使心率加快;细辛含甲基丁香酚挥发油,辛香走窜,有升浮之性,内可上行,横走通行全身之气,又辅附子温肾扶阳;外可温散风寒,又入肾纳气,为治喘咳之要药,共同温经达表,扶正祛邪。

    此一方多用,是仲景观其脉症,知犯何逆,随证治之指导思想的延伸。经方依证而立,方证相对应,方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现,即《伤寒论》精辟之一。


麻黄附子细辛汤

    麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。

    一是以心动过缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。因此,可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。

    二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳萎也随之好转,后用补肾养阴药,反无效,再用麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过,这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面书生,就要慎用了。

    三是用于感冒、鼻炎哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病,可作以下加减。感冒合葛根汤;鼻炎合玉屏风散、桂枝汤;哮喘合小青龙汤;急性腰扭伤合芍药甘草汤;腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤;闭经合阳和汤、温经汤;嗜睡合葛根汤;遗尿合五苓散。余国俊:谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法

    《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。

   1.方证对应法 

   方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。 

   《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 

    2.病机推求法 

   《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。

    3.体质辨证法

   人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。

    回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!

麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇,原文“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成,麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒,特别是高龄患者感冒的治疗,后世加减变化扩大了应用范围,现举例如下。

    1 痹证痹证是人体机表感受风寒湿邪,闭阻经络,气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛,酸楚、重着、麻木、关节肿大,屈伸不利的病证。其寒邪重者,疼痛剧烈,甚则痛如锥刺为痹痛,临床上用本方合当归四逆汤加减,温经散寒止痛,祛风除湿,合而用之,则寒湿得除,气血通畅[1],通则不痛。

    2 少阴咽痛始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

    3 少阴头痛起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活[2]。治之头痛自愈。

    4 过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞,鼻痒,流清涕。喷嚏连作,受寒则加重,舌质淡红,苔薄白,脉浮。此为肺气不足,卫外不固,日久可伤及阳气,加之风寒外侵,鼻窍失司而发,治宜辛散寒邪,益气固表,本方中麻黄,细辛发散风寒,宣通肺窍,附子温肾助阳,加防风,蝉衣祛风止痒,辛荑辛温而善通肺窍,黄芪益气固表,则卫表固,风寒祛,鼻窍自通。姜春华临床经验:“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的应激能力。”

    5 慢性喘息性支气管炎具有病情顽固,反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史,冬春发作频繁,症见咳喘气急,动则加剧,甚则不能平卧,痰多稀白,胸闷如窒,倦怠乏力,手足不温,鼻流清涕,恶寒头痛,舌淡苔白,脉沉细。治拟温阳宣肺,化痰平喘,麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作,因阳虚正衰,正不胜邪,故喘咳而不愈,复感风寒束肺,宣肃失司,且寒邪伤阳,阳气益亏,摄纳无权,以致出现内外合病,虚实夹杂之证,表邪不解则阳气难复,故用本方加味以达温阳解表,宣肺平喘。

    6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络[3],心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等[4]。

    讨论综上所述,麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛,且取得较好的疗效。现在药理研究表明,麻黄的有效成分是麻黄碱,可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快,心肌收缩力增强;附子强心,增强冠脉血流量,从而使心率加快;细辛含甲基丁香酚挥发油,辛香走窜,有升浮之性,内可上行,横走通行全身之气,又辅附子温肾扶阳;外可温散风寒,又入肾纳气,为治喘咳之要药,共同温经达表,扶正祛邪。

    此一方多用,是仲景观其脉症,知犯何逆,随证治之指导思想的延伸。经方依证而立,方证相对应,方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现,即《伤寒论》精辟之一。


麻黄附子细辛汤

    麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少,其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药,对全身多器官都有较好的兴奋作用。我在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下三个方面。

    一是以心动过缓为表现的心脏病,如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎,病人除了心跳过慢,往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力,此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快,在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。因此,可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过,临床应用,常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。

    二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳萎也随之好转,后用补肾养阴药,反无效,再用麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过,这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子,如果体格瘦弱的白面书生,就要慎用了。

    三是用于感冒、鼻炎哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗,皮肤干燥,体格壮实,唇舌不红,无血压高、糖尿病,心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病,可作以下加减。感冒合葛根汤;鼻炎合玉屏风散、桂枝汤;哮喘合小青龙汤;急性腰扭伤合芍药甘草汤;腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤;闭经合阳和汤、温经汤;嗜睡合葛根汤;遗尿合五苓散。余国俊:谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法

    《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。

   1.方证对应法 

   方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。 

   《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 

    2.病机推求法 

   《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。

    3.体质辨证法

   人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。

    回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!

 麻黄附子细辛汤临床应用新解 (转载)

发表者:赵东奇 97人已访问

      麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇,原文“少阴病,始得之,反发热,脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成,麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒,特别是高龄患者感冒的治疗,后世加减变化扩大了应用范围,现举例如下。

       1 痹证 痹证是人体机表感受风寒湿邪,闭阻经络,气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛,酸楚、重着、麻木、关节肿大,屈伸不利的病证。其寒邪重者,疼痛剧烈,甚则痛如锥刺为痹痛,临床上用本方合当归四逆汤加减,温经散寒止痛,祛风除湿,合而用之,则寒湿得除,气血通畅,通则不痛。

       2 少阴咽痛始因受寒起病,恶寒、咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈,恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽,痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂,舌苔白滑,脉沉细而兼紧,不渴饮。此系寒入少阴,误用苦寒清热,致便阴邪夹寒水上逼,虚火上浮,少阴虚寒,经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒,引阳归舍之法,加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒,麻黄开腠理,散表寒,得细辛之辛温,直入少阴以湿散经脉寒邪,并能协同附子纳阳归肾,邪去正安,少阴咽痛自愈。

       3 少阴头痛 起初因受寒而起病,又误服辛凉之剂未效,病经十余日,头痛如劈,热不可忍,午后则恶寒体痛,脉沉弱无力,舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴,阻碍清阳不升,复以辛凉耗散真阳,正虚阳弱,邪正相争,而成少阴头痛,加味麻黄附子细辛汤治之,以辅正除邪,温经散寒。组成:附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活。治之头痛自愈。

       4 过敏性鼻炎 属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞,鼻痒,流清涕。喷嚏连作,受寒则加重,舌质淡红,苔薄白,脉浮。此为肺气不足,卫外不固,日久可伤及阳气,加之风寒外侵,鼻窍失司而发,治宜辛散寒邪,益气固表,本方中麻黄,细辛发散风寒,宣通肺窍,附子温肾助阳,加防风,蝉衣祛风止痒,辛荑辛温而善通肺窍,黄芪益气固表,则卫表固,风寒祛,鼻窍自通。姜春华临床经验:“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的应激能力。”

       5 慢性喘息性支气管炎 具有病情顽固,反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史,冬春发作频繁,症见咳喘气急,动则加剧,甚则不能平卧,痰多稀白,胸闷如窒,倦怠乏力,手足不温,鼻流清涕,恶寒头痛,舌淡苔白,脉沉细。治拟温阳宣肺,化痰平喘,麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作,因阳虚正衰,正不胜邪,故喘咳而不愈,复感风寒束肺,宣肃失司,且寒邪伤阳,阳气益亏,摄纳无权,以致出现内外合病,虚实夹杂之证,表邪不解则阳气难复,故用本方加味以达温阳解表,宣肺平喘。

       6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴 表现为心悸,胸闷乏力,头昏,心率在50次/分以下,脉沉细缓,舌质淡红,苔薄白或白滑,舌底脉络迁曲,用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒,活血通络,心动过缓总因阳虚瘀阻而致,而本方意在补火助阳散寒,淫羊藿助附子补肾壮阳,同补心肾之阳,活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全,心律失常,风心病、过敏性休克等。

       讨论 综上所述,麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛,且取得较好的疗效。现在药理研究表明,麻黄的有效成分是麻黄碱,可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快,心肌收缩力增强;附子强心,增强冠脉血流量,从而使心率加快;细辛含甲基丁香酚挥发油,辛香走窜,有升浮之性,内可上行,横走通行全身之气,又辅附子温肾扶阳;外可温散风寒,又入肾纳气,为治喘咳之要药,共同温经达表,扶正祛邪。

       此一方多用,是仲景观其脉症,知犯何逆,随证治之指导思想的延伸。经方依证而立,方证相对应,方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现,即《伤寒论》精辟之一。

临床应用麻黄附子细辛汤 医案分析 (转载)

发表者:赵东奇 467人已访问

临床应用麻黄附子细辛汤,不必拘泥于有表寒的存在。但有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。

河北中医学院李士懋教授是第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省十二大名医之一。他临床强调溯本求源,平脉辨证,并善于温阳散寒。下面,笔者将通过李士懋对临床常用的麻黄附子细辛汤的论述,简单阐释其学术特色。

灵活运用 平脉辨证

《伤寒论》第301条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”后世医家对此多有阐释。《医方考》中记载:“麻黄附子细辛汤,病发于阴者当无热,今少阴病始得之,何以反发热也?此乃太阳经表里相传之证耳。盖太阳膀胱经与少阴肾经相表里,肾经虚,则太阳之邪由络直入肾脏。余邪未尽入里,故表有热。寒直入肾,故里脉沉。”

由此可以看出,麻黄附子细辛汤的应用是有表邪存在的。现代著名医家刘渡舟教授亦是这么认为,“太阳在表风寒之邪未解,而少阴里阳已虚。”(《刘渡舟伤寒论讲稿》

临床中,李士懋平脉辨证,对麻黄附子细辛汤的应用更广泛、灵活。他认为该方适用于以下三个方面:一是阳虚,寒束肌表者。二是阳虚,寒邪直中少阴,而不在表者。三是阳虚阴寒凝泣者。


他临床应用该方,不拘泥于有表寒的存在,因而大大扩展了该方及其变方的应用范围。但这里有两个关键点:一是阳虚,二是寒象。此寒象包括寒邪客于肌表而产生的恶寒发热、头身疼痛……,亦包括寒邪直中少阴而产生的阴冷、阴缩……,寒客于经络关节而导致的肢体运动不利,还包括由于阳虚阴寒内盛而产生的虚寒之象。

临床中,如何把握这两个关键点呢?要诀在于脉。

李士懋重视脉诊,强调平脉辨证,遵循景岳“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息”之旨,强调脉诊以虚实为纲,而虚实又以沉侯为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。人身血脉所充无非气血,“气以煦之,血以濡之”,是故阳虚,所充有亏,故而脉沉取无力或力减。(减:脉力介于脉力正常与脉无力之间,乃虚之轻症。)

那如何判断寒的存在呢?

李士懋认为判断寒邪袭人有三个要点:一是痉脉,二是疼痛,三是恶寒;而其中尤以脉诊为重。痉脉是其独创的一部脉象,亦是一部反映寒邪特性的典型脉象。

《素问·举痛论》曰“寒则气收”,气血被寒邪所束不得鼓荡血脉而脉沉。《素问·举痛论》亦云:“寒气克于脉外则脉寒,脉寒则蜷缩,蜷缩则脉绌急”,这种因寒克而绌急,有种紧绷而抽搐之感即弦而拘紧之脉,脉沉弦拘紧即所谓的痉脉。当然,若是由于纯阳虚而阴寒凝泣,亦可以产生类似拘紧的寒性之脉,不过此时的脉必按之力减或无力。

诊得“痉脉”,再结合疼痛或恶寒之症即可判断寒邪袭人,若脉沉弦拘紧而减或无力,即可判断阳虚寒凝,故而就可运用温阳散寒的方法治之。

在跟师学习的过程中,笔者见李士懋非常善于运用该法治疗一些疑难杂症,如阳虚寒凝而导致的冠心病、高血压、脑中风、干燥综合征等。然而要想灵活准确辨证治病,就必须善于脉诊,他曾说“对仲景所写的每条经文,只要领悟懂了其脉象意义,这条经文就容易理解与运用灵活了。”而麻黄附子细辛汤的典型脉象特征就是脉沉弦拘紧减或无力。

方药分析 溯本求源

古人云:用药如用兵。善用兵者,必熟谙兵法;善用药者,必精于药性。明其药性,才能明了配伍之精妙。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤原方的用量“麻黄二两,去节,细辛二两,附子一枚,炮,去皮,破八片。上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,煮取三升,温服一升,日三服。”

附子,《本经》曰:“味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥瘕积聚,血瘕,寒温,痿。”辛能行能散,温能散寒助阳,后世医家多用其温助阳气。《本草汇言》云其:“乃命门之要药”、“服之有起死生之殊功”。《本经》中记载其能“破癥瘕积聚,血瘕”,其本在于阳气虚衰,气血凝滞不通,故而产生积聚、血瘕。《本草崇原》曰:“癥瘕积聚,阳气虚而寒气内凝也。”附子温阳化气,使气血得运,自然不会再生癥瘕积聚。

麻黄,《本经》云:“味苦温,主中风伤寒头痛温疟,发汗,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥瘕积聚。现代医家对麻黄的认识多为“发汗解表之要药”,其功效大致为发汗解表,宣肺平喘,利水消肿之类,而李士懋却强调其“发越阳气,解寒凝”的功效,也就是说麻黄不仅发散在表之寒邪,亦可以发散在里之寒邪,还可以助阳气的输布,消除因阳虚而产生的阴寒凝泣之象。

这一点其实可以在《本经》的记述中得到印证。麻黄主“发汗,出汗,去邪热气”,从中就可以推断出麻黄性善透散,能发越阳气。麻黄能使人“出汗”,就是因为其能鼓荡阳气,蒸腾津液,“阳加于阴”故而化汗而出,并使邪气随汗而解。

《本草崇原》中记载“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上”从中可以看出,麻黄能将冬日闭藏于地中之阳气发越出来,以致覆盖的白雪融化。人与天地相应,麻黄作用于人,亦能将人体内的阳气发散出来,只是须强调的是当人体阳气不虚时,麻黄可据病情正常施用,但当人体阳气虚时,麻黄就须在配伍扶正药物的基础上使用且相对少用,以恐更耗伤阳气。

细辛,《本经》曰“味辛温,主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。”细辛的常用功效是解表散寒,祛风止痛,通窍,温肺化饮。而李士懋却认为其有“启肾阳,散沉寒,且能引麻黄直达于肾,散直入肾经之寒达于肌表而解。”

笔者初始对此甚是不解,为什么细辛能入肾而且还能够“启肾阳”。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”,《素问·五藏生成篇》云:“诸髓皆主于脑”,而“肾主身之骨髓”。且《素问·痿论》、《本经》中载细辛主“脑动”所以细辛能入髓入肾。《本经》又载细辛主“百节拘挛”,“百”者,大也,多也;“节”者,骨节也。“百节”即涵盖了全身大大小小的骨节,更能说明细辛能入肾,且其性善于走窜,能到全身极细极微之处,故能够助肾阳的布散,将凝闭于里、于细微之处的寒邪消散。

附子善于温阳,麻黄善于鼓荡阳气,散寒凝,细辛能启肾阳,并能助附子、麻黄走窜于人身极细极微之处。三药配伍,相得益彰,共奏温阳散寒之奇功。李士懋谓其为“温阳散寒之祖方”。

医案分析

王某,男,35岁。2008年10月13日初诊。

患者诉:头紧懵,小腿酸,寐不安。有高血压病史2年,服用降压药物控制在150/100mmHg。脉弦拘而迟,舌淡,苔白。

证属:阳虚寒凝。法宜:温阳散寒解痉。方宗:麻黄附子细辛汤主之。

组方:麻黄8克,炮附子18克,细辛7克,干姜8克,半夏15克,茯苓15克,全蝎10克,蜈蚣12条。

3剂,水煎服。加辅汗三法,取汗。停服西药。

10月16日二诊:药后得汗,降压药已停。头顶尚紧,寐亦可,小腿已不酸。血压140/115mmHg,脉弦迟无力,舌淡。

上方加吴茱萸7克。

11月13日三诊:患者共服上方14剂,蜈蚣加至15条。头略沉,他症除。血压降为120/80mmHg,脉弦缓减。上方继服14剂。

按:高血压是当今社会最常见的,亦是危害人类健康最大的慢性疾病之一,中医治疗多从肝肾或痰瘀入手,通过温阳散寒来治疗高血压的并不多见。此案中,李士懋能够用麻黄附子细辛汤治疗高血压,并取得疗效,很重要的一点是对寒邪致病的灵活理解——寒客于肌表,可以温散;寒客于血脉亦可以温散;纯阳虚而致阴寒内生亦可温散。

寒主收引,血脉被寒所克,拘挛不舒,自然引起血压升高。应用麻黄附子细辛汤温阳散寒,阳气得复,阴寒得散,血脉舒展,血压自然下降。至于其头懵,小腿酸,乃是寒凝筋脉导致筋脉不舒所致。寐不安,阳气不能“精则养神”也。二诊加吴茱萸,暖肝之阳气,实亦助肾之阳气,“肝肾同源”不仅体现在“精血同源”阴的方面,也体现在阳气的相互助用上。

溯本求源,灵活应用中医传统理论,去认识现代的常见病或疑难杂症,并凭借脉诊加以识别区分,辨明证型,即使再新再复杂的疾病,中医亦可以依法施治。


麻黄细辛附子汤胸痹案
一、胸痹( 冠状动脉粥样硬化)
赵× × ,女,71岁
患者近年来,经常胸闷气短,动则憋气。午后或夜间时有胸痛彻背感,心电图检查:心率48次/分,T波:Ⅲ、avf、V1一6双向。诊断:“ 冠状动脉供血不足” 。经西药扩冠解痉止痛,中药活血化瘀等方法,治疗无效,于2002年2月住阜外医院,行冠状动脉造影发现:RCA第一转折后100%闭塞,LM近中段钙化分叉前40%偏心性狭窄,LAD起始部及近中段弥漫性斑块,第一间膈处发出 前后 70%狭窄,完全呈弥漫性斑块。诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,自发性心绞痛,心律失常,偶发房、室性早博。短阵室上性心动过速,长时间心动过缓。建议必须行冠脉搭桥术,否则后果严重。因家属和本人担心风险太大,未同意手术.转诊中医求治。阅病历,多用合心爽、复方丹参、舒降灵、氨酰心安、阿司匹林、保欣宁、安心胶囊、血府逐瘀汤、半夏瓜蒌薤白汤、生脉饮等药物,均罔效。就诊时,病人表情淡漠,不愿讲话,行走困难,疲乏无力,胸闷痛,后背烧灼感,但有手掌大面积却如冰块,口唇发绀,舌暗苔白,脉沉微细,应指迟缓,偶有结代。此乃少阴太阳两感之证。治则:温经通阳益气散寒,急施麻黄细辛附子汤加味。疏方:
初诊:2003年3月4日
党参15g 桂枝15g 炙甘草10g
麻黄10g 细辛8g 附子20g 黄芪30g 菖蒲10g(为引)
日服三次,十剂药后,患者顿感精神转佳,诸证缓解,语言有力,纳寐俱佳,能自由行走。三十剂服后,胸痛憋气消失,后背感觉正常。在此方基础上加减进退,经半年巩固治疗,患者脉律整,心率64次/分,心电图恢复正常,操作家务、外出购物等活动无大障碍。
二、胸痹( 冠状动脉搭桥术后) 吴× ×,男,66岁 初诊:2003年4月5日
患者因冠状动脉粥样硬化,于2002年6月在阜外医院行“ 冠状动脉搭桥术” 。术后胸闷气短,胸痛症状一直未能缓解,稍做活动如干家务即感心悸、憋气、胸痛,夜间频发。背部恶寒发热,体疲无力,易外感。心电图T波低平,仍有缺血表现,虽长期服用抗凝、解痉、止痛、化瘀等中西药品,但症状改善不明显。刻诊:面色晦滞,口唇发绀,精神疲惫,四肢厥逆,背恶寒,胸闷憋气,午后或阴天时加重,夜间胸痛彻背感频发,舌暗苔白,脉细按之无力。辨证:少阴心阳不足,太阳阴盛经脉不利,属少太两感之证。治则;温经通阳消阴散寒。处方:麻黄细辛附子汤加味。
麻黄6g 细辛6g 附子15g 黄芪30g 党参15g 桂枝15g 炙甘草10g 干姜6g 菖蒲l O g(为引) 上方加减先后共用三个月后,心电图恢复正常,胸痹诸证皆消失· 追访至今未见复发。 三、胸痹( 风心病并发心房纤颤) 姜× ×,女,74岁 初诊:2003年1月10日
麻黄6g 细辛6g 附子15g 黄芪30g
患者既往有风心病史多年,近年来,心慌气短,经常感冒,胸前刺痛,稍有劳作,有气上冲于喉,害怕窒息,背部恶寒,并有一种辣椒样灼热感,经常吸氧才能缓解,当地医院超声心动检查发现:心脏左室扩大,二尖瓣狭窄伴闭锁不全。心电图示:心房纤颤· 因年龄偏大,未能做心脏瓣膜置换术。给予强心利尿、纠正心律不齐等药品治疗。入冬以来,病情加重。望诊:患者两颧如霞( 二尖瓣面容) ,口唇发紫,心悸憋气,动则喘息,恶寒、手足厥逆,胸痛控背,感冒后病情加重。听诊:心尖部有明显双期Ⅲ级以上杂音,心电图示:各导均有F波改变。舌暗苔白水滑。脉沉而细。辨证为少太两感之证。治法:温经通阳益气散寒。疏方:麻黄细辛附子汤加味。 红参10g 茯苓30g 白术10g 桂枝15g 炙甘草10g 龙骨30g 牡蛎30g 菖蒲10g(为引)
上述四则胸痹寨,虽是不同心血管疾病,但均属中医少阴太阳两感之证。皆可用温经通阳散寒法。因此,用麻黄细辛附子汤都取得了显著疗效,充分说明中医辨证论治的科学性。
上方加减治疗五个月后,房颤消失。后因外感复发一次,经加大附子、桂枝用量,症状很快得到控制。为防久用桂枝附子燥热伤阴,以白芍、玄参、麦冬之润燥之品佐之,并合玉屏风,四逆散等治之,病人至今未患外感,房颤未发。诸症痊愈。 四、胸痹( 术后心脏预激综合证) 陈× ×,女,52岁 患者于1998年因右肾鹿角型结石,肾功能丧失,行右肾摘除术后,诱发心慌,阵发性心动过速,经检查诊断为心脏预激综合证。六年来,中西医治疗无效。经人介绍求治。 初诊:2003年1月20日。患者主诉阵发性心慌气短,胸闷痛,发作时四肢发冷,后背发热,眩晕,不能行走站立,只能右侧卧位睡觉。喜热饮,恶风寒,溲清且频,舌淡润苔白,脉沉细无力。辨证:少阴太阳两感之证。治法:温经通阳散寒。处方:麻黄细辛附子汤加味。 麻黄5g 细辛5g 附子15g 黄芪30g 桂枝15g 白术10g 泽泻30g 太子参30g 菖蒲10g(为引) 上方加减先后治疗四个月余,心电图多次检查均为阴性,症状痊愈。
刘渡舟教授多次告诫:近世医者,只知心主血脉,一见冠心病、心绞痛,两眼只盯住心血管的瘀塞,一味大最输入液体。大剂量给予活血化瘀之品,欲通心血管之瘀塞,临床效果并不满意。殊不知心的生理特点,是以阳气为先,非以血脉为先,何以见之?《素问.六节脏象论》说:“ 心者,生之本,神之变也? ? 为阳中之太阳,通于夏气。” 它说明心为生命力之根本,主宰神明变化,心有这么大的功能,在于它有强大的阳气所决定的,心属火脏为阳,在上居于胸,胸为阳位似天空,故心有阳中之太阳之称号。心主血脉,主神志,必须建立在心阳督守之下而实现。
临床实践证明.中医治疗胸痹证,既不能按西医的病理解剖概念只能支架扩冠,也不能单一的活血化瘀,一定要按中医脏腑、阴阳进行辨证施治,才能达到治疗目的。从一、二病案中看出其治疗失败的主要原因,是忽视了‘’心为阳中之阳” 的阴阳辨证观、整体观。病案三、四治疗失败的原因,是按心脏瓣膜和传导路的解剖理念去认识病症,缺乏中医脏腑辨证思维。中医认 为,“ 心为君主之官” ,是人体生命活动的重要脏器,它的功能是由两个方面构成。一是心的阳气推动,二是心的血脉约束。“ 一阴一阳谓之道” 才能维持心脏正常运动,如只知“ 心主血脉”不知“ 心为阳中之太阳” ,就会有失偏颇。 长期大量输液,会导致阴损及阳,久用大剂活血化瘀之品,可破气耗阳, 这样不但心阳受损而虚衰,而且加重心脏负担,影响心脏的动力,造成血脉运行不利,血管瘀塞非但不能解除,反而会使血脉流通更加缓慢,从而加重心脏血管凝滞梗塞。这就是当前临床治疗心血管病的一种误治。
还有一点指出,少阴太阳两感之证,发病时间多为冬季寒冷季节,尤以阴天、夜间症状明显,这是诱发胸痹的原因之一,证明了中医“ 天人合一” 理论的正确性。
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