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黎崇裕:浅谈真武汤与附子汤之别+真武汤方证  

2016-11-08 21:05:20|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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黎崇裕:浅谈真武汤与附子汤之别
一、来源
真武汤和附子汤都来源于伤寒论,仲景之方因证而设,方随证出。首先来看真武汤和附子汤的证:
真武汤:
1、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。(82)
2、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)
附子汤:
1、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。(304)
2、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)
3、妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。(《金匮要略》第二十篇)
两方相同症状有发热,腹痛及身体疼痛(如四肢沉重疼痛或身体痛或骨节痛)。不同者,真武汤条明确指出其病机是“有水气”,水气变化良多,故而口中不和而有呕,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地,小便利或不利,下利,咳嗽。附子汤条明确指出其病机是“子脏开”,可见背恶寒,手足寒,少腹如扇,故而以附子汤温其脏。仲景用真武汤重在解决水气,附子汤重在温其脏,两方的使用目的不同这个是区别一。
二、处方组成
真武汤:
茯苓三两 芍药三两 附子一枚,炮,去皮,破八片 白术二两 生姜三两,切 
附子汤:
茯苓三两 芍药三两 附子二枚,炮,去皮,破八片 白术四两 人参二两
通过两方组成对比可发现两方相同的药物有茯苓,芍药,附子,白术,不同的是真武汤有生姜,附子汤用的是人参而无生姜,另外茯苓、芍药在两方中剂量一样,附子、白术药对附子汤的用量是真武汤的一倍,另外不同的是真武汤用生姜三两,附子汤用人参二两。先抛开剂量的问题,我们首先在探讨药物的组成方面,两方的不同药物对本方的走向起决定性的作用,要不无需改变药物,通过药物剂量亦可改变本方的走向,比如仲景用桂枝汤,桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤,通过改变桂枝和芍药的用量,其他药物不变即可改变方剂的走向,但如果变化要更大那就需要改变药物,方中药物增加或者减少或者用别的药物代替,故而一个桂枝汤加减化裁后可通治六经。既然如此,想要了解真武汤和附子汤的异同,首先得了解仲景使用方中两个不同药物生姜和人参在其方剂中的运用规律。
1.生姜
姜在我国两千多年以前已有种植,作为一种食料,历史久远,早在春秋时期《论语·乡党》中记载孔子“不撤姜食,不多食”。战国时期《吕氏春秋》亦有“和之美者有杨朴(西蜀)之美”的记载。在马王堆西汉古墓出土的文物中亦发现有姜、桂皮、花椒等。《管子·地负》篇即有“群药安生,姜与桔梗、小辛、大蒙”的记载。现存最早记载以姜为方的书籍当推西汉时期的《黄帝内经》一书。《灵枢·寿夭刚柔》载:“黄帝曰:药熨奈何?伯高答曰:用淳酒十斤,蜀椒一斤,干姜一斤,桂心一斤,凡四种,皆咀,渍酒中。”至东汉《神农本草经》,将干姜作为药味载入,列为中品,并详细记载其性味主治:“干姜,味辛,温。主胸满,咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。生川谷。”由以上记载可以看出,在《本经》之前,亦即东汉以前及东汉早期,医家对干姜、生姜不分,混称为“干姜”。干姜可以说是姜的一个别名,理由有二:一是《内经》只记干姜而无生姜,而《本经》在干姜条下有“生者尤良”的记载,可见,《本经》所指之干姜即为今之姜,唯未加工之生品药性较好而已;二是从《本经》所载干姜之功效来看,“胸满,咳逆上气”、“出汗”当是生姜之功用,而“温中止血”、“逐风湿痹、肠下利”当为干姜之功效,《本经》将它混列于干姜条下,可见干姜即为姜之别名。【1】直到东汉末年仲景才把生姜和干姜区别开,仲景在其“生姜半夏汤方”、“橘皮汤”等方中明确用生姜或其汁液,仲景用生姜主要是用来发汗解表,和胃降逆,止呕化饮;而在治肺痿的“甘草干姜汤”中用干姜,仲景用干姜主要用来温中散寒,回阳通脉,温肺化饮。至梁代,陶弘景《名医别录》将生姜作为单独一味药物列入,并详细记载了它的功效主治:“归五脏,除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐,去痰下气。”至此,生姜、干姜作为两种不同的药物已从药理上作了严格的区分。
《伤寒论》113方中,姜附配伍较为常见且富有特色。附,有生附、炮附之异:生用附子的功效多是以其大辛大热之性而达急救回阳之功,多用于阴邪内盛格阳于外的急证、重证,如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。而炮附子则是取其温经复阳的功效,多用于阳气虚不能充达于四肢之证,如附子汤、真武汤、桂枝加附子汤,桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝附子汤、乌梅丸。姜,有生姜、干姜之别;程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用,生姜少资熟附之散也”。诚如斯言,在《伤寒论》中干姜常与生附同见,而生姜则和炮附共用。但唯一例外的是乌梅丸,方中使用的是干姜和炮附。【2】所以一则仲景习用生姜配炮附子,二则真武汤本用与发散水气,生姜是走而不守,而干姜是守而不走,故而真武汤需选用生姜配炮附子,这样才能把水气发散出去,而非干姜配炮附子。
2.人参
《伤寒论》中有23 首方用人参,其功效现多以大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津止渴来解释。《神农本草经》云:“气味甘,微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,开心、明目、益智。”《名医别录》记载其“出上党及辽东”,“微温,无毒。主治肠胃中冷,心腹鼓痛,胸胁逆满,霍乱吐逆,调中,止消渴,通血脉,破坚积”。附子汤中用来温其脏故而用人参,因人参本身有“主补五脏”“主治肠胃中冷,心腹鼓痛”的作用。
3.不同医家对于真武汤与附子汤的理解
梁华龙:《伤寒论》304条和305条的附子汤证见身体痛、手足寒、骨节痛口中和、脉沉,其病理机制在于阳气虚弱,水气弥漫。由于阳气不足,鼓动无力,加之水性沉下,所以其脉沉;四肢为诸阳之本,一则水寒之气弥漫敷布,二则虚弱之阳,难以温煦,故手足寒;阳气虚衰,不能温养筋骨肌肉,寒湿之气不化,留滞着于肌肉节之间,故见身体痛,骨节痛;口中和乃少阴病阳虚寒湿证的审证要点,所谓“口中和”指口中不苦、不燥、不渴,表明里无邪热。背为督脉循行部位,阳虚而寒湿凝滞,督脉先受影响,故背恶寒。治疗以附子汤以温经驱寒除湿利水,使阳气复而寒湿去,则诸证可除。
本证与真武汤证相较,虽同属阳虚有寒,水湿泛滥。但一为有形之寒水,泛滥于三焦表里上下;一为无形之湿气,弥漫于筋肉骨节之间。寒水盛则损伤脏腑,湿气多则殃及筋骨。故虽皆有身体疼痛,但真武汤证偏于四肢沉重,而附子汤证偏于筋骨疼痛。附子汤证与真武汤证,同属肾阳虚兼水湿之邪为患,但附子汤证阳虚较甚,寒湿之邪凝滞于筋肉骨节之间,以身体痛、骨节痛为主;真武汤证为阳虚而水气浸渍内外,以腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利,或咳,或小便不利,或下利,或呕为主。两方的药味大部相同,皆用附术苓芍,所不同处,附子汤术附倍用,并伍人参,重在补阳气,散湿气;真武汤附术半量,更佐生姜重在温散水饮。【3】
闫云科:真武汤:同属温阳健脾之方。不同者,真武汤证为阳虚水饮停蓄,以头眩心悸、水肿、小便不利为主症。附子汤证为寒湿内盛,以骨节疼痛,手足冷,背恶寒为主症。【4】(闫云科.经方躬行录[M].北京:学苑出版社,2009.454.)
三,为何附子汤中白术附子量大?
附子汤中白术附子的量刚好是真武汤的一倍,仲景除了附子和姜常用外,白术和附子亦常用。《金匮要略》白术附子汤条下云:其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中逐水气,未得除故耳。
本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_a3d866ea0102w6be.html

太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤[rún]动,振振欲擗地者,真武汤主之。

太阳病者,三阳中的表阳症,当与“汗法”,以启开三阳中的太阳,内经上称为:“以阳加阴,谓之汗”,我们看一下内经上是如何说清楚这个汗的,这里只作借用,以说明“汗”的的来源以及预后的重要意义。

内经《评热论篇》曰:“有病温者,汗出则复热,而脉燥急,狂言,不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者邪气也。汗者,精气也。今汗出则复热者,是邪气胜也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也”。这就是说胃中的“谷气”者,是精之本,元阳之所用,正好二阳相对于二阴,从谷气与元气中,我们就清楚的认识到了二者相对中的重要意义,“汗出热退,而且能食者”,谷气生,精气充,虽汗出热未退,但能食者,营气有源,正阳之气不为汗衰。

如果是“发热汗出,而且不能食者”,说明“谷气”虚,“胃气”衰,也同时说明邪气者,正处在进行性的加重期。脉是“急燥”的;症是“狂言”的;后天之“胃气”,“谷气”者,又是衰败的;元阳之气,无水谷之气的充养,“汗出”者,阳释而不敛;“发热”者,由表阳症,发展到了少阴病中的虚阳浮越的“发热”症。

无后援的水谷之气,胃气先衰于释而不敛的三阳之中,导致邪气长驱直入,最终竭其汗之后方的谷气,精血衰败,虚阳浮越而亡。

所以恢复太阳的“开”机,虽驱除表阳中的邪气,相对中的太阴,才是营卫的根本之气,少此“谷气”而无所谓为“汗”法,否则“汗”法者,处于劫伐的状态,使阳气者,释而不能固敛,处于消耗状态。

是因为以阳加阴者,是邪气所调出来的元阳之气,加临于三阳中的表阳,表阳之气,在元阳之气的作用下,加温加热,使表阳处于旺盛的阶段,这个旺盛阶段者,正是脉浮数滑紧的阴寒之气(水阴)的加临,是量变与质变的关健点,在外为汗液,在内为气血,在表阳为营卫,以利表阳在元阳之气的作用下,以驱除表阳中的邪气者,正是以阳加阴,以阴济阳的过程,但是“汗不如法”,“汗出而发热不解”呢?

如果是“发热,汗出,恶风,头痛,脉浮紧”者,表阳症仍在者,仍当以汗法。

今“其人仍发热”,且无表阳症中的脉症,而且见到的是“心下悸,头眩晕,身润动,振振欲倒地者”,是邪气从表阳内陷少阴之为病,这是因为汗法,损伤了元阳之气。

“其人仍发热”者,是虚阳外浮之假热,所以这时就没有用桂枝汤方症的温散之剂,用之则为劫伐之嫌,所以这时的桂枝汤方症中,在真武汤的方症中只存留了“生”与“芍药”。“生姜”者,合“白术”开三阴之枢机,以济营卫之源;“白芍”固敛浮散之气津;“附子”气雄力壮,追还元阳之气的温煦;以“茯苓”行化阴寒之气凝,使阳通气透,三阴开则谷气能纳。关健处就是“术附”,“姜附”的配合,虽曰追复元阳之气,实为恢复二阳中“胃气”的斡旋功能,因为只有二阳中的“胃气”得以存留,二阴中的元阳才得以最后复活,因为这是谷气与精气能量转换。

我们在看一下症,这里省略了脉象,因为在少阴篇中有详细的述说,其中脉在少阴篇中有“服汤已,脉暴出者,死,微续者,生”,更是说明了胃气的重要性,更需点明的是“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆辈”。

少阴为坎离之卦象,主持水火之封藏,其体为水阴,所用为阳火,李克绍先生说得最好,因他老人家是以脏腑辨症而论的,所以我给他总结了一下,就是一句话:“精是火热的储量,火热是对精的温养”,元阳之气,随汗释而不能固敛者,精无阳火之气的温养,化为有形的病理产物,也就是水气之为病,本虚标实中,更虚衰及胃气,谷气乏源,是从根本上动摇生命中的原动力,轻则三阳失温,重则虚阳浮越,也就是《金匮要略  水气篇》所曰:“甚者则悸,微者短气”,有形之水气上冲,则为颠疾,阴寒之上乘,则发为奔豚,言外之意,重则“或脉暴出而脱,或发为除中”,均是无“胃气”而死的险症。

“心下悸”:一是因为汗不得法,使元阳之气释而不敛,虚及三阳中乾阳离火,二是三阴中的坤阴坎水,产生阴寒之水气上乘,三是三阴中的水津化为蓄水之聚,四是水聚而不能敷布,阴血失养,血脉凝滞,亦可导致“心下悸”之症状。从“心区”发展期到胃脘部位的“心下”,所以《金匮要略》又曰:“心下有留饮,其人背寒如掌大”,也是从桂枝甘草汤与茯苓甘草汤的方症,发展到了真武汤方症。桂枝甘草汤的方症是太阳释而不敛,损及三阳中的二阳,胃失温失养而衰竭;茯苓甘草汤,则是水聚凝滞不化,三阳中的二阳,亦少滋养而衰竭,水气内滞而导致二阳中的胃气衰竭,殊途同归者,皆是少水津之气的滋养而衰及胃气,也因为水津缺少阳气的温摄而不能运化,所以《金匮要略  痰饮篇》中曰:“病痰饮者,当以温药和之”。

“头眩”:元阳虚损,上元失养失温。头为诸阳之汇,脑为髓之海,阳与气,阴与血,精与神,日与月,昼与夜,坎与离,升与降,上与下,水与火,是形成生命中枢之要。同时脑代肾用事,精神以静而养,以动为耗,以思虑而耗真气,静养以保全真之气。今皆因于汗的释放而损及了元阳的滋养与温煦,后世所说的:“无虚不作眩,无水不作眩,无痰不作眩,无实不作眩,无风不作眩”等,内经也有:“诸风掉眩者,皆属于肝”之说,所以此“眩”者,虚阳之气上脱外露之象,也是“少阴之为病,脉微细,但欲寐”中的一个症状的加重期的表现。

“身瞤[rún]动,振振欲僻地者”:也就是肌肉跳动与整个身体在振动中的倾斜度。内经曰:“阳气者,柔则养筋,静则养神”,又曰“凡阳阴之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度”。元阳之气,因于发汗之动而被耗损,不足以处静以养精神,处动以温柔筋骨血脉,筋骨血脉失温失养而不能支立,则振振欲倒地者,也属于桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓白术干姜甘草汤方症中的“腹重如带五千钱”的加重症型。

所以桂枝去桂枝加茯苓白术汤者,只有“心下满微痛”,是以阴滞结而碍阳气的升发,并不是阳的虚弱。

茯苓桂枝甘草大枣汤者,是“发汗后”,阳虚滞于上,阴欲上乘于脐上,而欲发作奔豚之气。

茯姜术草汤者,是“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”的太阴湿浊,下损元阳之方症。

茯苓桂枝白术甘草汤者,邪气内陷三阴中的太阴,致“心下逆满,再与汗法”,劫伐正阳之气,使邪气内陷少阴的脉症病治,属于真武汤主之的范畴。以真武汤法,镇摄元阳之气以归宅,畅达血脉之源以归壑。

我们分析一下,三阳中的表阳症,从桂枝汤法的第一次离合,到后来的无限性的离合,均是以阴阳为线索,随着桂枝汤的方症而展开,引领我们进入论中的深处,从桂枝甘草汤,芍药甘草汤,桂枝去桂汤,桂枝去芍药汤,一直跟踪到邪气内陷于太阳相对中的太阴之中,出现了苓桂术甘汤方症,再进入表阴症中的少阴之为病,出现了真武汤的方症。我们不难看出,这是由浅到深,于表入里,由上入下,分属于三阴三阳的频率之中,让我看到其中的无字之中。论中或详于症而略于方,或详于方而略于症,或论脉不论症,或论症不论脉的相互省文之笔法,但是用一二三的脉法贯穿之,则会让我们看到其左右之源,空间结构中的增减,质与量的转化。

这一条也是让我们从太阳篇中看到少阴病的“脉症病治”与“真武汤”的方症学的起源。一是有误治而邪气内陷的,如此条“发汗不解,其人仍发热”,就是少阴虚寒中的虚阳浮越之“假热”;二是太阴虚寒过甚,下损元阳之气使邪气内陷少阴的,如“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”;三有阴寒过甚而迫使正元不支,邪气内陷者,如“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,这就给了我们以观全局的制高点

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