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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒论六经学习总结  

2016-11-05 00:12:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、(知止老师的)太阳篇学习总结

太阳病

太,是大的意思。太阳就是指机体气化过程中阳气最盛大的那一类过程。阳者,卫外而为固,所以太阳之气化最明显的体现是卫护一身肌表。故前人有云“太阳为一身之藩篱,主肤表而统荣卫”。这是说太阳之气化过程,主要是卫气在起作用,如温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合等等。而卫气要起作用,必然离不开荣气(营气)的支持。所以后人在解释太阳时多以荣卫论之。当然这种解释只是为了理解和掌握,在实践运用中,还是要直接以“象”来判断阴阳,这样才能整体而直捷。但这决不是以所谓的“症候群”搞对号入座,而是要“有者求之,无者求之”,在动态中把握当前的主证所在。为了便于理解,还可以再以肺主表、足太阳膀胱经布于肌表最广等来联系脏腑、经络理解。但这只能说明用“太阳”即可涵摄上述内容,不能颠倒主次地把这种直捷的阴阳辨证再异化为脏腑或经络辨证等,在思维中反倒不能以主证之象直接去辨明阴阳,因而不能真正地掌握三阴三阳辨证。《素问·阴阳应象大论》中提出:“察色按脉,先别阴阳。” 这就是“以象之谓”、就是阴阳辨证的指南。

太阳既然主肤表而统荣卫,又涉及肺、膀胱等脏腑,所以外邪中于肤表之后引起太阳气化所主的荣和卫、脏腑和经络的病理反应就叫作太阳病。譬如外邪侵入,太阳之气为了抗邪,必然会调动气血津液等趋于体表,就会出现脉浮、发热,同时正常的卫外、温煦功能受到影响,就必然恶寒,那么些主要发生在体表的异常表现,也就是太阳病必有的症状了。脉浮、发热、恶寒,虽然是太阳病必见的症状,但来严格来说,这还只能叫做表证,仅凭这几个症状来确定太阳病是不够的。因为在其他阴阳失和的类型中,其前驱阶段有的也会出现这样的表证。因此,要确定太阳病,还必须在表证的基础上还有“头项强痛”这一表现,这就说明病变不但在肤表,而且也在太阳的经络,把太阳气化的领地完全地波及到了,这样才是最典型的太阳病。当然,不完全具足太阳病的典型表现,只有其中的一个或几个,再结合全身的情况分析,也还是可以确定此时病变是否属于太阳病的。但这需要比较深入地理解、掌握这种辨证方法才能做得到。这也正是我们学习它的目的所在。

后世用“开合枢”来比拟阴阳的工作机制,以“开合”来概括气化过程中的升降出入运动,再加上一个“枢”来说明这些运动的调控与承接。用开合枢来比拟人体的生理现象首见于《内经》中的“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”和“太阴为开,厥阴为合,少阴为枢”。后世以此理解《伤寒论》的三阴三阳病,虽然不是取《内经》中关于“开合枢”比喻的原意,但这样以开、合、枢来比拟阴阳工作的方式和关系,很有利于理解和掌握阴阳在整体上的变化过程,所以我们应对这种思想加以重视。“开合枢是认识六经的关键,也是研究《伤寒论》的方便法门。”(《刘力红·思考中医,107广西师范大学出版社,2003》

太阳为开,太阳的“开”是指机体中的阳气在工作中处于开发、外达而为用,一直到其发挥到最为盛大阶段的气化过程。阳气外达所发挥的作用有宣发、卫外、温煦等等,这些都是太阳的开机才能正常维持。太阳出现了病变,必然是它的“开”出了问题,因而不能正常发挥上述作用,从而表现出相应的病证。“太阳的开机为什么会发生异常呢?这个原因可能来自内部,也可能来自外部,或兼而有之、外部的因素往往比较典型,如我们常见的伤寒、中风,就是因为外邪侵袭,障碍、束缚了这个开机,使阳气的开发受限,于是太阳病就发生了。除了外因,内在有哪些因素呢?有阳气虚,本身的力量不足,太阳这个开的作用会成问题,或者由于水饮、湿等因素障碍了阳气外出,太阳的开机也会出现问题。”“所以太阳病见得最多的是表病,表病就是因为阳不卫外,遭受外邪侵袭所致。另外,阳不化气,水液代谢就会失调,从而导致水液代谢障碍相关的疾病,我们看看整个太阳篇,表证、水气、痰饮、蓄水占了绝大多数,这些都是与阳用的障碍有关,都与太阳开机不利有关。因此,从太阳开机不利的角度去理解太阳病,就抓住了它的纲领。(思考中医·111)

由上述可知,太阳气化最典型的病变是表证,也就是卫气的功能发生异常变化。从而表现出“脉浮,头项强痛而恶寒”的提纲脉证。太阳病在卫气职能方面的改变,不但能表现为发热恶寒,还必然影响其司开合的功能而表现为有汗或无汗。在正常情况下,卫气总是能开能合,以适应人体体温的调节和汗液的排泄。但受邪后就不同了,有的人是卫气但开不合,有的人是但合不开。但开不合的就有汗,有汗是疏泄外散之象,可见脉象浮缓,是风邪致病的特点,叫做太阳中风。但合不开则无汗,是寒主收引的凝敛之象,寒束表气不能,则身疼痛、脉浮紧,叫做太阳伤寒。这就是太阳病的两大类型。这两种类型的太阳病所表现的开合异常,只是太阳之气开发于表而受邪,肌表气机出现的异常,并不是全身阳气的开合异常。所以由太阳为开的角度看,不过是开的不及和开得太过而已。由于感邪轻重及人的体质不同,这两大类型的太阳病还可以有很多的兼夹证。在正邪交争的过程中,病情还会出现各种演变,但整个太阳篇所涉及的病变,在性质上基本都以寒为主。因为寒伤阳气,寒邪最易导致在太阳领域的功能异常。如果是热邪扰及阳气最多的太阳,热性炎上,就会影响一身阳气的合敛而使病变转属阳明。

此外,太阳病中较为重要的就是水液代谢异常的病变了。三焦是人体气化的场所,又是“决渎之官,水道出焉”,太阳开机不利,不能发挥正常的气化功能时,也会影响三焦出现水液代谢异常。我们者知道气帅血行、气帅津行,血以载气、津以载气的道理,这一关系说明了什么呢?最起码的一点是说明了正常情况下机体阳气最多的地方,其津液或阴血也必然相应为最多。因为气之与津、血,是须臾不可分离的。我们知道人体的津要比血多,且“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”(《灵枢·邪客》),血藏于肝,统于脾,五脏六腑都要由血来濡养。所以在肌表与太阳相配的阴气,主要是津,也就是在三焦气化的水液。这样一看,不仅仅是太阳病必然影响及水液代谢,事实上是所有的太阳病,必然同时也是水液代谢或运行出现了病变。就是最典型的太阳中风与太阳伤寒,不也是水液为汗失守或水液不能外出为汗吗?再看《伤寒论》太阳篇涉及到的主要方剂,麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤、五苓散、越婢汤,也都是能治水的方剂。一如刘力红先生在《思考中医》总结:“治太阳就是治水”。这样从阴阳两方面看,太阳病的主要内容就容易掌握了。

那么可不可以说太阳病就是水液病、是阴病呢?显然不是,因为太阳病的主导因素是阳气出现了问题,我们知道同时水液也一定有问题是因为中医学的整体观就是这种思维方式,要“知阳者知阴”。阴阳两方面都了解了,才能全面把握病情。但矛盾的主要方面在阳,所以是阳病。我们了解太阳病还是要抓住阳的病变特点。如果矛盾的主要方面在阴,且在于代表着最多阴气的水液,那就是太阴病了。

另外,太阳的阳热之气郁久或循经入腑,还会伤及血分,出现衄血、便血、发狂等病证。但这些已经不是简单的太阳病了,这类病变往往更易于辨识,认清其特征表现即可,不用三阴三阳这样整体宏观的系统方法也是可以的。

综上所述,太阳病有以下三个要点:一,病位在表;二,病性多寒;三,开机受病。从这三方面来认识,就可以在复杂多变的病情中抓住太阳病的“主证”。那么是不是太阳病就是从病位、病性、气化运动的方向这三方面来分析病情呢?或者说是不是以这三方面的辨证结果综合起来,也同样可以得到一个和三阴三阳辨证所得到的太阳病相同的认识呢?答案是否定的。因为这三方面的综合并不能详尽太阳病的全部内涵。这些还只是在人体上的表现,太阳病患者的表现可以是仅仅如此,但太阳病这个概念同时还具有天人合一的内涵。三阴三阳的辨证是最具整体观念的辨证方法,真正地把人放在天地的大系统内来认识,不是只在人体的层次上进行的多角度认识的概括。这一思想在《伤寒论》的“欲解时”条文中有所体现。如“太阳病欲解时,从巳至未上”。所谓“欲解时”就是说疾病有可能解除、或有可能痊愈、或有可能减轻的时间区域。我们知道人体具有着精密的自我调节能力,凡有病变,机体自身都会本能地产生保护性反应对以抵抗致病因素的影响、修复受伤的组织及其功能。也就是说人体本身就有愈病的机能。太阳病在某一个时间内 “欲解”,就是说在这个时间段内机体正气的工作机制正好有利于增强其自愈反应。太阳病的欲解时是“从巳至未上”,即在巳、午、未这三个时辰内,也就是上午9时至下午3时之间。这一时间内机体的正气有什么特点呢?《素问·生气通天论》说:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”。太阳病的欲解时正属日中,“日中而阳气隆”,与 “日西而阳气虚,气门乃闭”相对,就是指阳气外达盛于肌表,有利于“气门”打开,汗液排出。天时助人体的阳气外达,也就是助太阳的开机。阳气外达肌表则敷津为汗,而太阳病的主要治法也就是取汗。可见以开机不利,需要取汗可解的太阳病,在巳、午、未这个时段内机体会自然出现治疗它的机制,所以在这个时间段内就有可能或有利于解除病变。这是天人是相应的必然结果。就象春温、夏热、秋凉、冬寒一样,“时立气布”,到了某一时间,天地间就必然呈现相应的阴阳之气,这又必然影响着人体的阳阴。如《灵枢·顺气一日分为四时》说:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之,以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。” 就象夏天或正晌午时人们会热、会出汗一样。这是人生存在天地间必有的规律,我们需要的就是认识、掌握并加以运用。有了这个天人相应的认识角度,我们不但能够知道某类病在什么时间易于治愈,还能根据病变所呈现出的时间规律来判定其病理属性。如某种病情,每于“巳、午、未”这个时段内就自然减轻,其他时间则维持原样或有所加重,那我们就要考虑这是否属于太阳病了,这个时间规律至少能起到提示思路的作用。象前面提到的《灵枢·顺气一日分为四时》篇所讲,中医辨阴阳是“以象之谓”的,一年分四时,一日也可以分为四时,其道理就是分时所依据的阴阳之应象是相同或相类似的。据此原则,一日分作十二时,一年也相应的是十二月,都是以十二地支来划分,因为每一支所代表的阴阳之气及其应象是类同的。阴历以“寅”为正月,则“巳、午、未”即阴历四、五、六月,正值夏季,为一年中最热的时节。显然,这时天人相应的特点都是“阳气隆”。如果某些常年不愈、反复发作的疾病总是在夏天减轻甚至完全消失,而天冷或遇寒时又重,如风湿性关节炎、老慢支、支气管哮喘之类。我们就可以考虑从太阳论治。事实上太阳篇的桂枝附子汤、小青龙汤也正是治疗这些疾病的有效方剂。我们还知道,这一类疾病不但是到天热时“欲解”,如果是北方人患此类疾病(事实上也是北方人患这类疾病的比例高),到南方或偏于南方之地住上半年、一年或仅住一个夏天,他的病情一般都会得到明显的改善。也就是说不但时间因素能带来“欲解”,空间因素也能带来“欲解”。这是因为时空因素都有其阴阳属性,巳、午、未是“阳气隆”之时,南方则是“阳气隆”之地,只要是阳气隆,就会增强人体太阳气化的过程,就会形成对太阳病欲解因素。可见,太阳病的概念可以包括天地人这个大系统中的一切相关因素,一提到太阳,这些因素就全包括在内了。所以我们辨太阳病,乃至辨三阴三阳病,都需要以天地人这个大系统为背景,以阴阳为纲,在整体上寻找病变的主要矛盾。不可以把这种整体性的辨证方法分解成对这一系统内各要素的分别辨证。因为这样做只是对三阴三阳辨证的异化,还是没有掌握阴阳辨证的要领。《伤寒论》中所创立的三阴三阳辨证是最具全科意义的诊断方式,我们应该通过熟悉原文、熟悉中医经典来寻求辨识阴阳思维方式,从而掌握这一辨证体系。

二、(知止老师的)阳明病学习总结

阳明病

阳明的概念是“两阳合明”。这里的合,不是汇合、叠加的意思,而是与开相对应,是合拢、聚合的意思。“是把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来,使它转入蓄积收藏的状态”。(思考中医?227) 阳明的合承接太阳的开,是发布、外散为用的阳气转为敛降、内收为用的气化过程。如果说一身升降出入的气化过程中,太阳的开主要是使阳气升、出,那么阳明的合就是以降、入为主。在人体中那些生理功能是以阳气的入内、下降为主呢?很显然是胃肠,阳气入内以腐熟、传化水谷,并以通降为和。故知阳明的气化所涵摄的主要内容是以胃肠为主的“宜降则和”的生理功能。这些功能发生了异常变化,就是阳明病了。所以《伤寒论》对阳明病提纲契领地概括为“胃家实”。 “胃家”即整修消化道,它不但肩负着腐熟水谷的消化作用,而且也肩负着排泄粪便的传导作用。如原文中即有“胃中必有燥屎五六枚”之说。既然涉及到了胃,那当然与会与脾有关联;涉及到大肠,还和肺有关联。所以这个“胃家实”不但包括胃与肠所出现的实证,还涉及到以此为主的一系列相关的气化功能。如《素问?阴阳应象大论》说:“六经为川,肠胃为海”,这是以海纳百川为喻,说明“胃家”可以汇集诸经之气。这一点正与阳明之合承接太阳之开的比拟相吻合,因为太阳的开是开出一身阳气,阳明的合当然也就是合拢一身之阳气。可以认为,凡所诸经中开发盛大的阳气转入敛降的过程出现障碍,阳气当合而不能合,都属于阳明之病。所以阳明病不但有腹实不降的承气证,还有阳气不能合入、热势外张的白虎证。这也就是阳明病的两大主要类型。

阳明病是如何发生的呢?就《伤寒论》中所载,有以下几种情况。一是素体津液亏少,或感邪后治疗不当,津液耗伤,以致无津载气下行而出现阳明病。如“本太阳病,初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。(185)” 、“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。(181)” 二是素体阳盛,感邪后邪从热化或邪热与肠胃中宿食、粪便相结。即论中所谓的“正阳阳明”。此外,还有一种是体质稍偏阳虚的人,并没有伤津的原因,但感邪后正邪交争日久,至七八日后正气得胜,但阳气来复太过,也可以出现阳明证。还有一种“阳明中寒”的情况,表现为“不能食,小便不利”、 “大便初硬后溏”,这是由于“胃中冷,水谷不别”的原因,导致津液不能正常分布,虽然体内津液并没有亏少,但脾胃阳气不足以运化之,还是可以出现大便 (初)硬,小便少或不通畅,甚或口干舌燥等形似燥性的病变,所以也可以称作阳明病。但这种情况的主要矛盾已经不在阳明,而是在与之密切相关的太阴之脾,所以《伤寒论》阳明病篇中并不对这种情况作更多的讨论。我们也在太阴病中再加以探讨。

由上述可知,阳明病主要有两种情况:一是津液亏少所导致的燥,二是阳气过盛导致的热。病重者还可以燥、热同见。综前所述,从病变性质上看,内在的燥与热是阳明病的主要特征;从气化运动的方向上看,阳明病的主要特点是不合、不降。以这两点的有无和表现程度,就可以判定或辨别阳明病了。

阳明病的欲解时是“从申至戌上”即申、酉、戌这三个时辰内。这个时段内太阳开始西行西下直至夜幕降临,“人亦应之”,人体的“太阳”也在这个时段内开始收敛回藏,转入阳明。还是人天相应的道理,人体的阳气在这个时间内回收内合的机能是最佳的,而阳明病的特点就是气机不合,在这个机体内合机能最佳的时候当然就会有自愈或减轻的机会。但阳明病中有一个典型的症状,即“日晡所发潮热”,如《伤寒论》212条所说,这种情况下“微者”要大承气汤主之,“剧者”而又见涩脉是要死人的,也就是说,在“日晡所”,即日落的时段内病情有所加重。为什么在欲解的时间或欲解的情况下,病情反而加重呢?这是一个问题!

这个问题能比较集中地反映出中医学认识疾病的方式,我们不妨以前面介绍过的中医全科病理观来作一分析:中医学认为一切病变的发生与发展都是正邪交争过程的结果及其体现,所以各种疾病的症状也不外乎是某一正邪交争机制的特征表现,所有的症状都是同时反映了正气与邪气两方面的状态及其关系。那么阳明病的这个日晡所潮热是怎样的正邪关系呢?我们看《伤寒论》阳明篇中,潮热是阳明腑实证的特征症状,是用承气汤的一个重要指征,“其热不潮者,未可与承气汤”。可见这个邪的因素是腑实不通,甚至有“燥屎五六枚”。此时正气的因素如何呢?我们知道人体具有精密的自我调节能力,在有燥屎结滞的情况下,机体必然会启动“欲解”机制――气帅津行、调动津液下行以润燥。但此时体内没有充足的津液以供调动,显然这一自愈机制就无法达到预期目的。并且这种情况下,本来是机体启动阳气帅津下行,现在仅仅是阳气下行而无津液同来,则不但不能润下燥结之邪,反而会进一步加重原有的燥热之势。所以阳明腑实证往往会很快地发展到燥极热盛的危重地步,因而阳明篇中有“急下”之训。再看这个日晡所潮热,正是因为日晡所是欲解时,机体此时的自愈机能增强,如上所述,虽“欲解”而津液不足,病解的条件不具各备,所以不但未解,反而因下行之阳气被燥实所阻,使得热势更盛、如潮汹涌。由此可知,正常情况下的欲解时是因为正气得助,正气强则病邪退而疾病向愈,但在邪实顽固,未能祛除之时,反而会因为正气太盛而导致正邪对峙之势增强,从而使病证更为加剧,因而出现欲解反剧的情况。可见,正进邪退则向愈为常,正进邪不退而反剧为变;欲解时向愈为常,欲解时反重为变;病情虽有常变,轻重之别,但其机理都不外乎是邪与正的相对关系。所以中医学特别强调正气,强调在整体、动态中掌握正气的运行规律,强调知常以达变。唯有如此,才能正确地认识病情的发展与变化。

“知常达变,是中医辨证论治的基本思维方法之一。阐常述变,则是《伤寒论》六经辨证的基本特征之一。(《伤寒思辩》山东大学出版社,1995,12: 1)”这个欲解机制中的常变思维尤其需要我们充分重视,因为不仅是时间因素,空间因素、治疗因素乃至其他一切干预因素所产生的“欲解”机制,都有可能因为邪气顽固而出现欲解反剧的情况。这种情况下如不能明确此中的常变关系,必然会对此时正常的欲解机制产生怀疑甚至是否认,从而在治疗方向上改弦易辄,丧失进一步辅助、推进此正确的欲解机制的机会。例如《伤寒论》24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风他、风府,却与桂枝汤则愈。”说的就是这种情况。太阳病,一开始用桂枝汤治疗,不但不解,反而增加了心烦症状,分明是病情加重了。但是不是治疗错误了呢?显然不是,否则就不可再用桂枝汤了。这不过是风寒之邪约束得较重,服桂枝汤后正气得助,正邪交争之势加剧,正气受郁,同时又激发了风邪上扰,所以出现烦证。先刺风池、风府二穴,帮助机体疏通治风之机,解除正邪对峙的局面,再服桂枝汤就会治愈了。这一条说的是药物治疗后出现的欲解反剧。药物出好,时间也好,任何因素导致的“欲解”机制都是一样的,都是助正胜邪,以完成机体在患病后所启动的自愈过程

三、(知止老师的)少阳病学习总结

少阳病

阳气是充满全身,周流不息的。根据其作用于机体各部所需多少及其运动方式,可一分为三来认识。如前所言,阳气开发,敷布于体表为用的,叫做太阳;阳气向内,入于中焦以腐熟水谷的,叫做阳明。除此以外,还有充斥于表里之间,流布于三焦上下,生机活泼,对人体起着温煦长养作用的阳气,叫做少阳。少阳之阳,以三焦为通路,周行一身,不亢不烈,犹如日之初升,故又名“少火”,它的特点是流通畅达,所以少阳又叫“游部”,即《素问·阴阳类论》所说:“一阳为游部”,“一阳者少阳也”。少阳为少火,为游部,于一身通行自在,不郁不结,升降自如为其常,一旦出现少火郁滞或与邪搏结,流行不畅,就是发生了少阳病。

少阳被郁,郁则化火。火性炎上,上寻出窍,最常表现为口苦、咽干、目眩等证,所以这些症状被作为少阳病的提纲。少阳内结,多结于少阳经脉之部位,就会出现胁下苦满或痞硬。一般情况下少火被郁只是少阳气化失常而为病,多是感邪后机体自发的反应,属于典型的少阳病。邪结胁下则是少阳的经络为病而影响少阳气化,多由太阳转属而来。

少火被郁,多由外感风寒所致。风与寒的性质不同,因而在引起火郁的口苦、咽干、目眩等证同时,又各有不同特点。风性升散,故又有目赤、耳鸣如蝉、胸中满而烦等证。这是风热之邪挟少阳本经之火循经上煽所致,在《伤寒论》中叫“少阳中风”。寒为阴邪,则无上述目赤烦满等证,而有头痛、发热、脉弦细等证。

外邪侵入少阳所主的经脉,也可以阻滞少火流通而出现少阳病。例如太阳病未愈,而身体的气血已虚,则外邪乘虚而入,正气驱之无力,则邪结在胁下少阳之域,就会出现胸胁苦满,甚或胁下痞硬之证。邪结于经,少阳不能舒发条达,就会胸中烦满,默默不欲言语。少火郁结,克犯于胃,还会有不欲饮食,常常作呕等证。邪已内陷,说明太阳之气不足以拒邪于外,正气退缩、邪向内迫进,则机体正邪交争无力,不能发起来热,只觉恶寒;但正气尚能在阳分坚守,待阳气蓄极而通,向外散邪,则作发热而不恶寒;如此则表现为寒热往来之证,也些都是病在少阳的典型症状。

少阳病的机制基本如上,并不复杂。但是,凡病在阳分,大都会有不同程度的少阳病机存在,因为少阳相火游行三焦、遍布周身,故身体各部之病证都会或多或少地影响到少火的周行。所以除了明确的太阳病与阳明病外,诸多典型或不典型的阳性病证几乎都可以归属于少阳。故知少阳病的证见反而是最为复杂的。那么对于复杂的病证如何能判定其属于少阳呢?《伤寒论》在少阳主方小柴胡汤的运用中给出了这样的原则:“但见一证便是,不必悉俱”。也就是说,在辨别出病变属阳后,又能辨明主证不属于太阳、阳明,则只要见到一个少阳病的典型症状,就可以确定为少阳病。很显然,这就要求我们在掌握少阳病时更需要整体分析,绝不能简单地对号入座。

少阳为枢,枢,就是维系着开合的枢纽。在人体中,维系开合的这个枢不要具有枢转、调节的作用,还要具有支配的作用。如何支配呢?对有序运动的支配当然要通过提供信息与能量才能完成。少阳的气化过程是主司相火,相火即是一身之能源。相火流行三焦、游布周身而为“少火”。少火生气,主生发推动、温煦长养,正具备维系开合机制的调节与支配作用,所以少阳为枢。

少阳病欲解时,从寅至辰上。寅、卯、辰时正是天地阳气生发之时,人应之而少火流通畅达,故诸少火郁结之病变有向愈之机。同前述欲解反剧的机理一样,少阳病郁结重者,也会出现欲解时病证加重的情况。比如少阳病最常见的口苦,在未愈之时,往往就是晨起时加重。

四、(知止老师的)太阴病学习总结

太阴病

人体的阴气,若从物质上来指实,就有津液、精气和荣血等不同。将阴气一分为三来看,津液来源于水谷,敷布于周身,为阴气的最主要成份,所以三阴中的太阴— 阴气最多者,自然也是以津液为主了。津液的吸收与输送,与脾和肺的关系最为密切。与脾有关,就一定和胃也有关联,且脾主为胃行其津液;与肺有关,也一定会和大肠有关联。所以太阴的气化过程主要包括了津液在脾、胃、肺与大肠间的输布与运用。当然这一过程同时还与一身之整体密切相关。如《素问?经脉别论》说: “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”还说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏”。可见,若把太阴的气化过程结合到脏腑的功能来说,主要就是指脾、肺而言。

正常情况下脾气散精,脉气流经,津液被利用,人就健康无病。反之,如果脾、肺因虚寒而失职,尤其是脾气散精的功能失职,不能为胃行其津液、不能“散精”,则饮食摄入的水谷精微不能敷布为用,留滞在相应的脏腑或经络中,出现“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”等寒湿内盛的症状。这就是典型的太阴病。

正如太阳气化过程中阳气最多,所需的水液也最多一样,太阴气化过程中涉及的阴气最多,当然也需要最多的阳气。同样是最大,所以都叫“太”。气化过程中以阳为主要方面,则为太阳。阳在外,故太阳主要是讲在表的气化过程。以阴为主要方面,即为太阴,阴在内,故太阴主要是讲在内的气化过程。那么这个在内的,以阴津为主的气化过程所需的最多的阳气从哪里来呢?一个主要的来源就是阳明之合所收敛回藏的阳气。阳明与太阴为表理,太阴之开承接阳明之合。阳明之合,需太阴之开;太阴为开,亦需阳明之合。这完全是一个过程的两个方面。太阴为开,也就是开启体内的阴津来迎接阳明合入的阳气,把阳气藏于阴分以完成内里的气化。并进一步以精的形式藏伏于少阴,以完成阳气的休养生息。上述的典型的太阴病,也就是太阴所藏的阳气不足以完成对水液的代谢所致。阳虚则内寒,水液不化又生湿,所以太阴病的病理主要就是寒湿。这与阳明病的燥热正好相反。二者都有腹满证,但阳明病的腹满属实,不吐不利;而太阴病的腹满属虚,自吐自利,且越吐利越伤中阳虚寒越重,从而腹满也越重。阳明病口渴,太阴病不渴。可见太阴病在表现上也与阳明病相反。正常情况下脾胃共同完成对饮食水谷的消化与吸收,此气化过程中燥湿相济,升降相因,阳明与太阴为此过程的两个方面。病变时二者不相协调,则表现为:实则阳明,虚则太阴;热则阳明,寒则太阴;燥气有余,湿气不足,是为阳明病;湿气有余,燥气不足,则为太阴病。

太阴与阳明如此密切相关,其病变也一定会互相影响。如阳明不合,热耗于外,太阴不得阳气回入,则可继发太阴病。人在盛夏时易患腹泻在根本上讲也就是这个原因。如太阴不开,水津不能上济阳明,也可以出现明阳失其通降之病。如《伤寒论》所讲的“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”,就是这种情况。这种情况非常容易引起医者的误诊,我们一定要特别注意。因为大便不畅之证最易引起胃经郁热,这种病人常常可以伴有舌苔黄厚腻,口臭,或面起痤疮,甚至是大便数日一行。初与硝黄泻叶之类也有效,但会反复发作,久服则乏效,且病情加重。这种情况下其舌苔虽黄厚腻,但其舌体一般都是胖大,或有齿痕。有的病人甚至是虽然大便数日一行,但其舌象一派阴寒。其有痤疮者,面色也多是偏白或萎黄,或伴下眼睑青黑,绝无面色缘缘正赤之象。还有一点最为关键的是,这种便秘不论是几日一行,其必然是初硬后溏,也就是说大便的初始部分可以非常干燥难下,但后面的就不那么干、硬了,基本上到后面都不能成形,只是成堆状。多数情况下,尽管后面的大便不硬、及至不成条,但便出仍不通畅,自觉粘滞不爽。还可见到大便数日一行,但排便的当天会便二、三次或更多,这种情况有时第一次大便可以都是干燥或成形的,但后面的一定是湿软成堆。便秘是临床常见的症状,绝大多数的便秘都可以在阳明与太阴中寻求治法,我们一定要详察病情,明辨阴阳,才不至误诊误治。这种太阴湿困所导致的便秘只有温开太阴才是正治,与治太阴自利一样,也是 “宜服四逆辈”。不过太阴自利服温药后则大便转干;阳明中寒者服温药后多见矢气频作一至十数日,大便方渐渐增多变稀,或时干时稀一段时间,最后才恢复正常。对于这种临床极常见的胃肠表现,一定要辨清其阴阳属性,否则虽可间或取效,最终无不贻害病人。

太阴病的欲解时是在亥、子、丑这三个时辰内。这是夜半阳气入里、行于阴分的时间。里虚寒的太阴病得到入里阳气的温煦,故有欲解之机。所以,胃家实的阳明病有腹胀满,会“胃不和则卧不安”。而太阴病的腹胀满就不会这样,它反而是夜卧则安。其实,很多脾虚的人食后腹胀,吃完饭就犯困、吃完饭就想躺着,也是这个道理。“阳气者,烦劳则张”,机体欲调动阳气入内,必然就会发出困倦的指令。人卧则静,阳不外张,则里虚得到缓解,正气才能够去解除太阴的寒湿。夜半时是人的睡眠最深,阳气入内也最充分,是天地之气所赐的固定的欲解时。食后腹胀困倦的小睡,则是不过是人体自发的临时“欲解时”。时虽不同,其欲解之机并无差异。由此我们可以看出,睡眠时就是太阴病欲解时。也就是说,睡眠就能促进太阴病的欲解、睡眠和缓解太阴病可以是同一个过程。那么,治疗太阴病,促进太阴病的欲解,是不是也可以促进睡眠呢?事实上确实如此:太阴虚寒的病人在经过散寒、温补的治疗后,都会出现一个阶段总想睡觉,睡得也很香、很沉。有的病人因此而治愈了素有的失眠。中医学如何认识睡眠呢?阳气入于阴分才能睡眠。如《灵枢?营卫生会》所说:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六府,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故阳气至阳而起,至阴而止。故曰:日中而阳陇为重阳,夜半而阴陇为重阴。故太阴主内,太阳主外,各行二十五度,分为昼夜。夜半为阴陇,夜半后而为阴衰,平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇,日西而阳衰,日入尽而阴受气矣。夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,平旦阴尽而阳受气,如是无已,与天地同纪”。卫气平旦行于阳,日入尽行于阴,行于阳则起(醒),入于阴则止(睡),夜半而万民皆卧,与天地同纪。这个天人相应的寤寐机制,不就是从太阳到太阴的开合机制吗?显然,这个太阴病还直接涉及到了失眠的问题。其实,太阴病所涉及的问题何止上述这些内容,内在的太阴气化失常可以表现出多种多样的症状。但我们只要抓住了这些现象背后的气化过程,就能作出方向正确诊断与治疗。清?柯韵伯谓“六经钤百病”,清?陆九芝也有"废六经则百病失传"之说,我们从上述的思路中是不是也能得出这样的认识呢?有什么病不是机体的气化失常呢?把一身的气化过程分成六步来认识,还有什么病变能逃出这六步之外呢?所以清?何秀山说:“病变无常,不出六经之外”;俞根初还特别强调说“以六经钤百病,为确定之总诀”。(何廉臣,通俗伤寒论?上海科技出版社铅印本,1959)我们把这个辨识三阴三阳气化的“六经辨证”作为全科中医的基本辨证方法,道理就在于此。

太阴病在欲解过程中也会出现病情加重的现象,如《伤寒论》278条所说:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”。上面讲的,阳明中寒治以温药后矢气频多、大便增多而稀,也就是这个“脾家实,腐秽当去”的过程。

五、(知止老师的)少阴病学习总结

少阴病

少阴,是阴气较少的意思。

太阴主司的气化过程,主要内容是完成水谷精微与水液的吸收、布散,并化生血液、精气奉养五脏六腑,其中五脏六腑之精还要进一步收藏于肾。此过程所化生的精与血从形质上讲明显少于太阴所主的水液。所以从阴气所指实的物质多少而分,血和精就属于少阴。也就是说少阴的气化过程主要是针对血与精。

心主血脉,肾主藏精,所以在脏腑而言,心和肾属于少阴。即然是少阴-阴气少,那么其气化过程中所需的阳气也相应会少,是不是少阴气化就是一个阴阳俱虚的过程呢?显然不是,少阴气化也是机体正常生理功能的一阶段,是常态。如果是阴阳两虚,那就是病态了。事实上这个阴与阳俱少的气化过程只是就人体的“用”的角度而言,因为气化活动本身就是一种功用。“用”是由“体”而起,有体才能起用,少阴的气化主要是生命活动中对于这个“体”的充养过程。所以少阴以藏为用,其气化过程就是对阴阳二气的浓缩、精炼与收藏。

血是阴气中的精华,如《素问·痹论》中说:“营者,水谷之精气也”。《灵枢·邪客篇》说:“荣气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”。已经生成之血“以荣四末,内注五脏六腑”由心所主,是少阴的一个方面。已藏之精由肾所主,是少阴的另一个方面。“从严格意义上说,‘精’实际上指的是阳气的蓄积状态,能量的蓄积状态就叫‘精’”。(《思考中医》85)可见,这个“精”从形迹上说,属于阴、属于水,藏于肾中,而它又是阳气的物质基础,是阳气的“体”,由是可知,少阴阶段是机体一个生长收藏气化周期的结束,是下一轮生长收藏过程的基础。从这个意义上讲,它所蕴含的阴阳之气不但不是最少,反而应该是最多。此为少阴气化之常。

所谓的少阴病,也就是少阴阶段没能贮藏到应有的阴阳之气。如果少阴所藏的阴气少,而阳气不亏,则有阴血虚不能敛藏阳气之证,例如303条“少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之”,也就是所谓的“少阴热化证”。如果少阴所藏的阴气不少,而封藏的阳气不足,则有阳虚内寒诸证,如“身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”的附子汤证;“腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”的真武汤证;“下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝”的通脉四逆汤证以及内寒下利的白通汤证等等。即所谓的“少阴寒化证”。如果是阴阳俱不足,则会出现“脉微细,但欲寐”,“自利而渴……小便色白”等一派虚象,这就是最典型的少阴病了。此外,还有一种少阴表证,即机体感受了风寒之邪之后,出现了表证所见的发热恶寒,但脉并不浮。这是因为机体没有能力调动气血津液趋于体表去散邪,风寒之邪直接进入到少阴的领地而引发少阴病。如301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”这种表证虽然有发热,但不会很重,也不会持续太久,因为发热是正邪交争的外在表现,此时阳气已虚,虽能作一定程度的抗争,但本已不足以帅津液外趋作汗,所以它也无力抗争得太久,如任其发展,待其消耗得更虚之后,就不能再抗争作热,终归于少阴寒化证。可见,这种表证其实就是少阴里证的前驱期,其一开始就是个少阴病,所以论中把这种情况叫作“少阴病,始得之”。

以上是少阴常见的几中病变类型。

少阴关乎水火阴阳之体,少阴发生病变就会伤及这个一身气化的体。所以病到了少阴,多是体用皆衰,很容易出现“死证”,是人体病情发展中的危重阶段。但并不是所有的少阴病都会这么危重,手少阴心与足少阴肾的气化失常,其轻者也可仅在相应的经络循行部位出现症状。如心经上挟咽,肾经循喉咙,客邪侵入时会出现少阴咽痛。此外,下利导致津液下脱,虚热循经上逆也会出现的少阴咽痛。此外,气化失司而有水气内生,水阻于下,心火不得下交于肾,则有水气上溢下趋与心火浮郁于上并见的下利、咳而呕、渴、心烦不得眠等证。少阴阴精不足,复因误用温燥等原因还会出现燥屎内结,口燥、咽干、自利清水、腹胀不大便等证。这些虽不是真正的少阴病,但都可以出现在少阴气化失常之中 —- 引起少阴气化中最重要的心肾相交的常态不能维系,所以也是我们认识少阴病时所在要注意的。

手少阴心经络于小肠,寒湿如果郁滞在小肠,还能出现下利带血及白冻的症状,如同足少阴肾经络于膀胱,少阴阳不足,膀胱失气化而出现小便不利等证属于少阴寒证一样,这种症状虽已涉及阳经,但其性质属于阴阳俱不足,病性属阴,所以还是属于少阴病。如正气不虚而能出现正邪交争剧烈的阳性病证,那就是正气有祛邪外出之机,就属于太阳病了。由此也可以理解少阴是太阳的底面,少阴与太阳相表里。

  少阴病欲解时在子、丑、寅三个时辰内。从子时起阴尽阳生,正是阴开至极,阳归于体,一阳来复,开始启动新一轮阳生阴长的时间。少阴病为体用不足,得此时天地阴阳之气相助,故有欲解之机

六、(知止老师的)厥阴病学习总结

厥阴病

上述从太阴的阴阳俱多发展到少阴的阴阳俱藏,这个太阴的开即达到了极点。开极必合,收藏到极点之后也必然要转为释放。这个在阴分主司从收藏转向释放的过程,就是厥阴。厥阴为合,指的就是对太阴之开的闭合。太阴所化藏于少阴,少阴所主之血藏于肝,少阴所藏之精也是通过肝木转为释放,所以少阴可视为太阴开与厥阴合的枢纽,主司厥阴的脏腑主要是肝。心包为手厥阴之脏,有名而无形,为相火寄于胸中所成,亦与厥阴之气化密切相关。

我们知道,重阴必阳,阴极则阳生,那么上述这个太阴开到极点时也应该是阳生之时。此时的一阳始生,也就是蓄积的精开始启用、开始转为阳气的释放,这个初始启动的一阳,当然就是少阳了。可见,厥阴的合与少阳的发生又是一个同步的过程。厥阴的合主要是在阴分、在体上起作用,以使一阳之少火能畅达于三焦之中,游布于脏腑之内而起用。所以二者是相为表里的同一过程的两个方面。此过程中游布畅达的少火与水谷精气化合后,外达于肌表而为用,即是太阳。所以厥阴的合所承接的是太阳的开。这个相为表里的厥阴-少阳气化过程,上下维系着太阴与太阳的开。如果厥阴之体受邪,影响了其合机及其表里上下的气化过程,就会发生厥阴病。

如厥阴之体感受寒邪,同时其人阳虚,所藏的精不足,则少火无以生发,就会出现四肢厥冷、脉微弱甚至周身肤冷,躁无暂安的“脏厥”证。如果是寒盛阳衰太甚,就会直接危及生命,如《伤寒论》厥阴篇所讲的“伤寒六七日,脉微、手足厥冷、烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。”、“伤寒发热,下利、厥逆、躁不得卧者,死” 等等。在这阴尽阳生的关键时刻阳气不能生出来,人体的生机自然也就无法持续,这是厥阴病中最为危重的病情。赶紧用灸法散寒回阳,才有一线生机。此外,还有可能出现阴盛格阳,见里寒外热,下利清谷、汗出而厥等证,这也是及其危险的,需要以四逆汤或通脉四逆汤等回阳救逆。如果阳虚不甚而厥阴之体有寒邪所束,阳气尚能与厥阴之寒邪抗争,出现干呕、吐涎沫、头痛等证,只需用吴茱萸汤散寒扶正即可。如果厥阴之体本虚,藏血不足,复受寒邪,则可出现“手足厥寒,脉细欲绝”之证。这时不可妄用温热之品以防更伤阴血,要治以养血的同时兼以散寒通阳,用当归四逆汤。只有确定体内积有久寒时,才可以再加入吴茱萸、生姜之类。这些都是厥阴病中常见的阴寒证,以内藏的阳气不足为其共同特征。

如果机体内藏的阳气不虚,只因为厥阴之体受寒邪之收引,少阳相火不能从厥阴中发出,则内郁之火必然会向外抗争,欲散寒邪。若终能正胜邪散,而没有郁热太甚,就会平稳地自愈。如(336)条所说“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈”。如果阳气郁久,抗争太过,虽寒邪得解,但会出现痈脓、便脓血、咽中痛、喉痹等郁热上下攻冲之证;如果寒邪重,阳气不能得胜,则最终还是病情加重。如(341)条“伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多者,其病当愈;四日至七日热不除者,必便脓血”;(342)条“伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也”;(334)条“伤寒,先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹”等。这是厥阴受邪而正气不虚时最常出现的三种情况。病进或化热是两种常见转化的结局,在这个转化过程中,机体会表现出许多寒热并见的症状,如“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”等等,这就是典型的厥阴病了。治疗时即要用热药散寒,又要用寒药清热,更要用酸味药把这个寒热药规范在厥阴的领域之内。厥阴阶段的热证是郁在里面的阳气不得正常分布而发挥作用所致,这个“热”本来是人体的好东西,只是没有用好而已。所以,对于这种“热”只要加以引导、利用就行了,不可以用攻下、清除的方法来治疗。因为对这种寒热相争的病变采取攻击里热的治疗方法,是在释邪攻正,把内在的正气损伤了,寒邪必然会乘虚而入,出现“下之利不止”的情况,从而出现前面所讲的厥阴寒证。厥阴病中还有一种情况是误治之后而得,例如伤寒六七日一经将尽、阳气来复之时,被误用大下之法,挫伤了少火的来复的外达之机,使少火郁在厥阴之分上冲下犯,也出现“咽喉不利,唾脓血,泄利不止”等火郁内之证,同时还有“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”等阳气不能外达于四肢之证。这时即不能清在里之热以免更伤大下后虚弱之阳,又不能温补阳气以免加重内少火内郁之证,虽然表现的是寒热并见之证,用药的寒热之间确甚难决择。只能先把郁住的少火透达出来,辅以轻微的平调寒热即可。治以麻黄升麻汤。

由上述可知,厥阴病变很容易出现寒热并见的情况,寒热并见是厥阴病最重要的特征之一。但并不是所有的寒热并见之证都属于厥阴病。例如病人本有太阴病,中寒下利,如同前面讲的阳明中寒欲作痼瘕一样,这种太阴有寒往往可以导致阳明不能合降而有一些上胃经郁热之证。这时如只针对在上之热而用攻下法,就会进一步加重在下之寒,使上热下寒的格拒之势更重,出现上吐下泻,“饮食入口即吐”等证。这时要用辛开苦降法开太阴、合阳明,用干姜黄连黄芩人参汤来治疗。寒热错杂以及四肢厥冷、下利等都是厥阴病所常见,所以《伤寒论》的厥阴篇还把其他性质的此类病证附在厥阴篇之后作为对比,以至于厥阴篇显得颇为杂乱。但只要我们抓住厥阴与少阳相表里这层关系,再随着各部的邪正关系分析此中的气化过程,还是不难把握厥阴病的。

除了上述的厥阴寒证与寒热并见证外,厥阴病还可以出现纯热证,这当然得是在阳气充足的情况下才能发生。究其缘由,还是阳不出阴或阳出不畅所致。如阳郁于内下迫作利,而寒邪已全然消散,这时就可以用纯寒的白头翁汤来治疗。如厥阴所郁之阳终于发出,但仍不能畅行其部,而有“呕而发热者”,这时的病变性质已经是少火被郁的少阳病了,即需以小柴胡汤主之。这种病情由阴转阳的过程其实是疾病向愈的一种情况,不可以认为疾病发生了变化或在表现上有所加重就是病进。

厥阴病欲解时,从丑至卯上。丑时是阴尽阳将生之时,寅、卯又是少阳病的欲解时。这一时段的天时之气从阴出阳,人亦应之,正可助厥阴与少阳这一气化过程。

本文转载自民间中医网http://www.ngotcm.com/forum/thread-61187-1-1.html

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