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附子、半夏配伍临床应用举隅  

2016-11-28 18:18:35|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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附子、半夏配伍临床应用举隅

《广州中医药大学学报》

 附子与半夏在临床中都是常用中药,二者是否可以同用,古今都争议颇多。在归纳历代医家有关附子、半夏配伍的论述,并尝试运用附子配伍半夏治疗中医病机属于阴盛阳虚、寒痰湿阻的多种疾病,发现只要辨证准确、合理运用、煎煮方法得当,两者配伍能大大提高疗效,现作介绍如下。

一、历代医家对附子、半夏配伍使用的认识

附子与半夏均首载于《神农本草经》。附子辛温大热,入心、脾、肾经,走而不守,通行十二经脉,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,具有峻补元阳、回阳救逆、温中止痛、散寒除湿之功。黄宫绣《本草求真》称其“为补先天命门真火第一要药”,对命门火衰、下元虚冷,脾阳不运,阴寒内盛之证有明显功效。又附子气厚味薄,可升可降,无所不至,故张元素称其“为诸经引用之药”。半夏辛温,入脾胃二经,豁痰逐饮,消痞散结,降浊止呕,降气平喘,具温化痰饮水邪之效。《医学启源》称其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳,大和胃气,除胃寒,进饮食。治太阳痰厥头痛,非此不能除”。然而附子、半夏是否能配伍使用,历代医家一直存在分歧:不赞同者认为《神农本草经》中“十八反”明言半夏反乌头,虽未明言半夏反附子,但疑附子与乌头子母同性,应畏而不用。《中华人民共和国药典》据此亦在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下指出:附子不宜与半夏同用。但另一方面,附子半夏同用最早见于医圣张仲景《金匮要略》附子粳米汤,乃仲景治疗寒邪内阻,阴寒湿浊上犯出现腹中雷鸣疼痛、胸胁逆满呕吐之证而设;另《千金方》之半夏汤、附子五积散,《证治准绳》之小半夏汤,《张氏医通》之附子散等等均是附子、半夏同用,故部分医家却认为,在熟谙药性和运用经验的基础上可大胆运用之。随着近三十年对“十八反”的研究逐渐深入,两种论调的争鸣也达到新的高度。

二、正确认识附子、半夏配伍

反对者认为附子有神经和心脏毒性,生半夏原生品有急性毒性和刺激性,两者配伍有毒性增加之虑。然而据陈馥馨统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反药对的共411方,以半夏配伍附子的方数最多,达163方;李文林等统计811首乌头、附子与半夏配伍的方,共有主治病(症)145种,广泛用于内、外、妇、儿等多种病症的治疗,配对应用具有普遍性;杜敏综合历代应用及现代研究成果后分析认为,两者配伍应用广泛,疗效显著,且安全度较高。近来也不断有学者报道,在临床实践中,部分相反、相畏中药配伍使用后并未发生明显毒副作用,且有相辅相成的作用。张志祯指出,半夏反附子毕竟是前人教训经验的总结,出现了毒性,可能因于生品鲜品,毒性过大;或炮制不得法,毒性残留;或用量过大,毒性增加;或煎药时间过短;或煎煮方法不当;或药后饮酒、温浴;或季节、环境温度过高,中毒因素增加;或个体差异导致等等。有人对1989年以前共54篇十八反动物实验研究的结果进行分析发现:乌头(具体品属及生制条件不详)与半夏配伍的共14篇,其中结果2篇报告有毒性增加,其余85.7%未见毒性增加。实验研究的结果不一致,有毒性增强的结果,但大多数显示毒性不会因为相互配伍而增加。考虑动物试验与人体病理生理条件的差异、人体与动物反应性差异等问题,都会导致实验结果与临床事实不符。故笔者认为,对其安全性的评价需以临床观察和历代医家的应用情况为主要参考依据。恩师李可老中医常在急危重症中使用超大剂量附子半夏,并言二者配伍后“相反相磨、相激相荡、相辅相成,功效倍增”,每年用生半夏数百斤,40余年用生半夏超过3吨,经治老人、孕妇、小儿各种危急重症,无一例中毒,临床疗效确切;郭长贵老中医则认为,反药同用取相反相成之功,它们彼此相忌,如将之畏帅,能各立其功,故临床疗效捷快,确能愈顽疾,起沉疴;姜春华、朱良春、颜德馨等当代中医大家也都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。况自仲景首创附子粳米汤至今历代均出现半夏汤、附子五积散、十四味建中汤等附子、半夏配伍使用的方剂,可见附子、半夏配伍使用也是经过历史传承方能使用至今。临床应用实践亦证明,附子半夏配伍,只要注意防范,如法应用,则不必禁忌。附子温阳散寒,半夏燥湿化痰,两者配伍,辛开燥降,相辅相成,可散脏腑经络、肌表上下的寒痰水饮停滞,使阴寒得散,脾肾得温,水湿得化,痰饮得消,则阳虚寒凝痰浊痞痛呕泄等诸症自除,尤适于脾肾阳虚、阴寒内盛,痰湿不化,水饮停滞者。诚如刘沛然云:“半夏附子合用对阳虚寒痰冷饮的病症能斩关夺将,使阳气回,寒痰化,沉疴起,病邪除”。笔者的经验是只要抓住“阳虚阴盛、寒湿痰阻”的病因病机,即可放心将二者配伍使用,非但不会发生不良反应,且可获药到病除、效如桴鼓之功。兹举笔者验案数例,以飨同道。

三、病案举例

1.胃恶性淋巴瘤伴腹泻、胸痛

李某,男,68岁,2009年3月3日至广东省中医院就诊。患者于2007年10月因上腹部疼痛、消瘦在广东省人民医院查胃镜及正电子发射计算机断层扫描(PET-CT),确诊为胃非霍奇金淋巴瘤。因不能耐受毒副反应,行CHOP(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)方案化疗1程后予停止化疗。患者反复上腹部隐痛,伴有腹泻约8次/天,西医制酸止痛、止泻等对症治疗效果不佳,1月前左胸壁出现局部小疱疹伴麻木疼痛,在我院皮肤科诊断为带状疱疹,予对症处理后疼痛无明显缓解。症见:神疲,乏力少气,畏寒肢冷,上腹隐痛,饭后明显,喜暖饮,稍进寒凉则腹泻,腹胀肠鸣,矢气则舒,左胸壁见暗红色疱疹伴麻木疼痛,舌淡苔白,脉弦细无力。脉证合参:证属脾肾阳虚,湿痰阻滞,兼正气不足,外邪流驻肋下。处方:熟附子25g,生半夏25g,生姜25g,细辛10g,鸡血藤60g,苡米30g,炙甘草50g,砂仁15g(后下),党参20g,炒白术30g,茯苓20g,干姜30g,肉桂5g(后下),五爪龙60g,日一剂,水煎服。服14剂后复诊:左胸壁疱疹麻木疼痛明显减轻,腹泻减少至约3次/天。继续以上方加减,气短懒言甚则加北芪、红景天大补中气,纳差明显则加四君子健脾,服药30剂后则患者左胸疱疹疼痛及腹泻均已消失,以后定期门诊复诊至今,目前病情稳定。2010年11月入院复查:上腹部CT提示:胃体远端及胃窦粘膜稍增厚,与2009年10月旧片对比,大致同前。胃镜诊断:慢性浅表性胃炎伴胃体平坦糜烂。

按:祝味菊先生云:“苟气阳之不足,则精寒水冷,血凝为瘀,液聚为痰,废料潴积而为湿,向之资以为奉生之源者,转以为生身之累”【15】,患者神疲少气,畏寒肢冷,喜暖饮,腹痛腹泻,乃脾阳不足;胸壁麻木疼痛,乃脾虚生湿,聚而成痰,外邪挟痰而驻,不通则痛。治以温补脾肾、化痰除湿止泻、散寒通络止痛,以附子理中汤合小半夏汤加味,配合细辛、鸡血藤走窜通络,五爪龙益气温阳,辩证得当,随手凑效。

2.胃癌腹痛

徐某,男,59岁,2009年03月17日至广东省中医院就诊。患者2009年2月因胃窦癌伴腹膜淋巴结、胰腺转移在我院肿瘤科化疗1程,后因不能耐受化疗毒副反应拒绝再行化疗,要求门诊中药治疗。因左上腹部疼痛剧烈,住院期间给予曲马多缓释片0.1g 口服 bid,芬太尼贴剂8.4mg 外贴 q3d,但疼痛控制不佳。症见:面色青黄,左上腹绞痛,连及后背,平卧、进食则加剧,弯腰稍舒,日夜均发,喜热饮热食、畏寒肢冷,纳眠欠佳,二便可,舌胖大边齿痕暗紫,苔白腻,脉沉细。脉证合参:证属阴盛阳虚、寒痰阻滞。处方:熟附子30g,生半夏20g,炮姜炭30g,干姜60g,炙甘草60g,砂仁15g(后下),细辛15g,肉桂15g(后下),白芷15g,补骨脂30g,元胡30g,7剂,日一剂,水煎服。后每周复诊均以上方加减。5月19日复诊,患者诉疼痛已明显减轻,已停口服曲马多。效不更方,加大熟附子用量至60g、生半夏用量至30g并以上方加减,气短加北芪、红参益气,腰酸乏力则加补骨脂、山萸肉补肾,大便不通则加大黄通便治标。服药40剂后8月4日复诊:患者已无上腹疼痛等不适,自诉7月底已停用西医镇痛药物。以后继续门诊中药治疗(每方均有附子、半夏配伍)以巩固疗效,稳定病情。2010年3月随访复查上腹部CT提示:胃部肿瘤累及胰头,中有坏死,病灶范围大致同前。目前一般情况良好,无腹痛发作,体重稳定,生活可自理。

按:阳虚则畏寒肢冷,寒痰凝聚,阻滞气机,不通则痛。治以温阳化痰、散寒止痛,以炮姜炭、干姜、炙甘草配合附子温建中阳,细辛、砂仁、肉桂、白芷配合生半夏温化寒湿,附子、半夏先以小剂量“投石问路”,药已对证,则可逐渐加量使用。逐渐加量也是附子、半夏大量应用的法则之一。

3.小儿哮喘

古某,女,3.5岁。2010年10月13日至广东省中医院就诊。父母代诉患者体质较弱,平素容易感冒,自1.5岁时在当地医院诊断为小儿哮喘,天气变化或受寒时诱发,发作后需住院使用抗生素、激素及支气管扩张剂方可缓解。昨日外出受凉回家后出现喷嚏、偶咳、流鼻涕,家长未予重视,今晨5点出现喘促明显,喉中痰鸣,痰难咯出,立即至当地医院给予西医对症处理后稍缓解,时查血常规:白细胞计数:21.6×109/L,中性粒细胞:17.5×109/L(81%),患儿家属拒绝住院使用院激素、抗生素治疗,求治于中医来我院就诊。症见:精神倦,发热,面色青黄,畏寒无汗、时喷嚏、鼻涕青稀,咳声重浊,咳时喘促,喉中痰鸣,咯痰不畅、纳差食少,大便烂,舌淡水滑,苔白厚浊腻,脉沉细滑。查体:体温38.3度,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。脉证合参:证属脾肾阳虚,太少两感,寒痰阻肺。处方以麻黄附子细辛汤合小青龙汤加减:麻黄10g,熟附子30g,生半夏30g,细辛10g,生姜30g,炙甘草60g,五味子10g,桂枝10g,白芍20g,干姜10g,黄芥子10g,蜜紫菀10g,蜜款冬花10g,莱菔子10g,山茱萸30g,带壳白果15g。服药1剂后微汗出热退,咳嗽痰喘大为减轻,复查血常规白细胞降至11×109/L,5剂服毕复诊,已无发热及咳痰喘促,查白细胞及中性粒比例均恢复正常,双肺未闻及哮鸣音,诸症消失而病愈。

按:患儿先天之本不足,脏腑柔弱,猝受外邪侵袭,形成上实下虚、阳虚寒痰之候。又久用抗生素等寒凉药物冰伏病邪,激素药物发越阳气,本虚标实之象愈加明显。治当以散寒解表、温阳补肾、化痰降逆、纳气平喘,投大剂量熟附子、生半夏挽病情于水火之中。注意本案药物应久煎1.5小时以上,初剂先少量频服,见微汗出热退,正盛邪却,即知取效。

4.急性咽喉炎

陈某,男,38岁。2010年4月4日至广东省中医院就诊。诉平素体虚易感冒,3天前憎在空调房里熬夜工作,翌日上午开始出现咽喉不适,未引起重视,后发展为疼痛和有异物感。患者自觉为上火,自购新癀片一盒服用,服药后咽痛未见缓解,且出现左颌下肿痛不适,伴吞咽不利。即至附近社区卫生院诊治,服用滋阴泻火类中药后诸症不减反重并出现纳差、腹泻、疲倦乏力等不适,即来我院就诊。症见:神疲乏力,嗜睡,身体酸痛,畏寒恶风,无汗,咽喉灼痛剧烈,左颌下肿痛异物感,影响睡眠,咽痒干咳,吞咽不利,纳差食少,喜热饮,大便溏,舌胖暗红,苔薄腻,脉弦细滑。查体:咽红,咽后壁部见暗红色滤泡,双侧扁桃体未见肿大,左颌下触及3×3cm肿大淋巴结,有压痛。西医诊断:急性咽喉炎。中医脉证合参:证属太少两感,风寒郁滞,寒痰客阻咽喉。治以散寒通阳、涤痰开结、消肿止痛。处方以麻黄附子细辛汤合半夏汤加减:麻黄10g,熟附子30g,生半夏30g,细辛10g,生姜30g,桂枝20,炙甘草60g,白芷15g,干姜10g,牡蛎30g,浙贝15g,玄参10g,防风10g,苍术15g。服药1剂后咽痛大减,左颌下淋巴结缩小至1×2cm,余症各有明显减轻,3剂后诸症消失而病愈。

按:“少阴之为病,脉微细,但欲寐”“少阴病,咽中痛”,素体本虚,又神疲乏力嗜睡,少阴病可知;畏寒恶风,表邪未解可知;咽中痛,病邪客于咽喉可知。熬夜受寒为发病之外因,然又反复服用寒凉药物,无异雪上加霜,“上火”“清热解毒”之害可谓深矣。3剂病痊,附子半夏居功之伟矣。

四、讨论与体会

上述4个病例虽病名不同,临床表现各不相同,辨证处方也不尽相同,但均有畏寒怕冷的症状,最关键是都存在着“寒湿”、“痰阻”致病的中医病机,故均在辨证用药上配伍以半夏、附子,疗效明显,且未见不良反应。笔者近年在门诊运用附子半夏药对1000人次以上,用量少则10g,多则上百克,均未见中毒现象。

附子与半夏配伍“相反”不是绝对禁忌,临床运用如辨证准确、合理运用、煎煮得当,附子与半夏配伍亦安全无毒、疗效显著。

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