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三泻心汤证比较+五种泻心汤的运用心法+门纯德经方心法—泻心汤+千古奇方半夏泻心汤 +泻心汤类方应用体会——胡希恕经方医学系列学习同仁文章+气——半夏厚朴汤  

2016-11-20 09:39:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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三泻心汤证比较


它们的病机是这个样子的


气机不畅病机

半夏泻心汤证,甘草泻心汤证,生姜泻心汤证均属脾胃不和,寒热互结,气机痞塞之证,临床表现为,心下痞,呕吐、肠鸣下利等共同症状。其不同处在于:半夏泻心汤证以呕吐为主要症状,吐出物多无食臭,下利多为稀便;生姜泻心汤证以嗳气有酸腐食臭味,下利如清水样便为特征;甘草泻心汤证则以下利一日几十次,水样便,带有未消化的食物,呕吐没有呕吐物,心烦不安为特点。以上临床表现符合现代的急性胃肠炎的诊断,半夏泻心汤证偏重于急性胃炎;生姜泻心汤证偏重于急性肠炎;甘草泻心汤证偏重于急性胃肠炎,而伴有水电解质紊乱者。

半夏泻心汤证


149.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具。而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

13、半夏泻心汤证.jpg

【方药】

半夏半升(洗)(9克) 黄芩、干姜 、人参 、甘草(炙)各三两(各9克)

黄连一两(3克) 大枣十二枚(擘)(4枚)


本证为痰气痞,以脾胃虚弱,气机升降失常为发病基础。胃气不降则生热,脾气不升而生寒,进一步寒热之气错杂于中焦,故此心下痞又属“寒热错痞’类。痰气痞特点:中见心下痞满不舒,上见呕吐或吐涎,下见大便泻利。舌苔白腻,脉多见滑。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。以半夏为主药,化痰和胃止呕;以芩、连苦寒清热,干姜辛热散寒;以参、草、枣补益脾胃。辛开苦降,寒温一炉,为脾胃不和,寒热错杂之第一方。后世师其法·凡睥胃虚弱,寒热错杂,升降失调,清浊混淆而致肠胃不和、脘腹胀痛、呕吐泄泻者,多用本方加减治疗。


生姜泻心汤证


157、伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

13、生姜泻心汤证.jpg

【方药】

甘草三两 人参三两 干姜一两 半夏半升

黄芩三两 黄连一两 生姜四两 大枣十二枚


伤寒通过汗而解,解者为愈,愈者表邪不见而表证亦除.太阳证消失,仅有胃中不和,胃中不和是转属阳明,它不是真正的痊愈,而是移经,胃中不和,主要表现在饮食上出现的问题,食在中,水溢边,食不化则心下痞硬.水不运则胁下水气.腹中雷鸣者水欲动而不行也,下利者水谷不能吸收,干噫食臭者食腐败而气逆.总由热入阳明,胃肠干扰,胃肠功能低下,消化吸收不良,水谷不化,运行不能,吸收不能,或泻或逆也。用生姜泻心汤。




甘草泻心汤证


158、伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

13、甘草泻心汤证.jpg

【方药】甘草四两(炙)(1 2克)  黄芩三两(9克)  半夏半升(洗)(9克)           

             大枣十二枚(擘)(4枚)  黄连一两(3克)  干姜三两(9克)(人参三两(9克))


本证为脾胃虚痞,证以痞、利俱甚,干呕心烦为主。故在半夏泻心汤基础上加重炙甘草用量,以取其调中补虚之意,适用于心下痞而脾胃虚转重者。




内容源于:

李赛美教授工作室、经方论坛APP,点击阅读原文获取更多资讯。

五种泻心汤的运用心法

五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”,为表证误下,胃气受伤,升降失常,寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一,故仲景特设五个“泻心汤”以治之。

1、半夏泻心汤

半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后,损伤中阳,外邪乘机而入,寒热互结,滞于胃脘,而成心下痞。

“痞”即气不能升降,满而不痛,按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡,但气痞耳”。《金匮要略》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”

寒热互结,气不升降,所以上为呕吐,下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热,复其升降,补其脾胃。程应旄说:“泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。

曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪夹饮尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相径庭矣。”

方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热,干姜、半夏辛温开结散其寒,参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配,寒热并用,辛开苦降,补气和中,自然邪去正复,气得升降,不必攻痞,而痞自消。

2、生姜泻心汤

《伤寒论》云:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱,水气内停,与入里之邪互结而致,故不仅有心下痞硬,肠鸣下利,而且有干噫食臭,腹中雷鸣

《灵枢·口问》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄不化。”

用生姜泻心汤,以散水止利,和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气;人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒;黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云:此方“备乎虚水寒热之治,胃中不和,下利之痞,焉有不愈者乎!”

3、甘草泻心汤

甘草泻心汤为半夏泻心汤加炙甘草一两而成。适用于伤寒或中风,本应汗解,而误下之,虚其胃肠,表邪乘虚而入,客于心下,因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外,更见“水谷不化,心烦不得安”,是“胃中虚,客气上逆”所致

《伤寒论》曰:“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

方中甘草、大枣甘温补中,缓中之急;半夏降逆止呕;黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热;干姜辛热,散阴凝之痞寒。全方共收益气和中,降逆止呕,消痞除烦之功。

4、大黄黄连泻心汤

大黄黄连泻心汤,适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。热痞有实热和虚热之分。成无己说:“心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也;心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也。”

而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”,因“按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤,渍大黄、黄连须臾,绞去滓,取其轻扬,以泻心除痞。

5、附子泻心汤

附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云:“心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。”唐容川说:“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实,水气虚,水中化气,即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”寒热并用,温阳泻心,攻补兼施,其效无穷

总之,五泻心汤主证的共同点是“心下痞”,而共用芩、连以清热消痞,但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚,而以半夏为君,降逆止呕,开结消痞;生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭,水不化而腹中雷鸣下利,故以生姜为君;甘草泻心汤证是因再次误下,胃气重虚,客气上逆,而用甘草为君,以资甘缓补中消痞;大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃,故用大黄以清热消痞;附子泻心汤证是邪热有余,胃阳不足,用附子以扶阳消痞

笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多,都收到满意效果,对此有所体会,今略举例于下。

1)治疗急性胃肠炎

急性胃肠炎多因饮食不洁,或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻,阵发性腹痛,腹中肠鸣,伴有头痛,寒战发热,口渴欲饮,小便量少,眼窝下陷,皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤,临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主;泄泻重者以甘草泻心汤为主;若兼有水谷不消,干噫食臭,肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。

例:李某,男,35岁。饮食不洁,突然出现恶心呕吐,腹痛泄泻,见大便呈稀水样,日7~8次,伴恶寒发热。T38℃,舌苔薄黄腻,脉数。遂投半夏泻心汤加味。

组方:半夏15克,黄连15克,黄芩15克,藿香15克,葛根15克,芍药30克,党参12克,生姜12克,甘草6克,大枣3枚。

1剂后呕吐止、发热退,又服1剂症状全消,嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。

2)治胃热所致的吐、衄血

吐血,其血由胃而来,经呕吐而出,血色鲜红或紫黯,常夹有食物残渣;衄血,以鼻衄和齿衄为多见。

其症状虽异,但均由胃火炽盛所致,临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。

例:徐某,男,40岁。因疲劳过度,加之天气炎热,胃火炽盛,以致吐血不止,邀余赴诊,症见面赤,心中烦热,唇燥,便秘、尿黄、舌红苔黄,脉象洪大,遂投大黄黄连泻心汤加味。

组方:大黄15克(后下),黄连12克,黄芩12克,生地30克,鲜茅根30克,1剂煎服。

药后当日吐血停止,次日守原方再服1剂,以资巩固。

按:大黄黄连泻心汤,唐宗海之《血证论》列为止血首方,其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效,古方之验,实为名不虚传也

门纯德经方心法—泻心汤

泻心汤 《金匮要略》
【组成】
川大黄9g    川黄连6g    黄芩9g
【主治】
心胃火炽,迫血妄行,以致吐衄便秘,或三焦积热,目赤口疮,或外科痈肿属于热毒炽盛者。
【方义体会】
本方为治疗实热火毒之基本方剂。火热为患,充斥三焦,故多见大热烦扰。血为热迫,上逆于肺窍,则为吐衄;热伤络脉,血溢肌肤,则为发斑;热塞肌肤,则为痈肿;热伤心神,则狂乱错语。故以川军泻热逐淤,推陈出新,黄连、黄苏清实热,泻心火,祛湿热,诸药合用,苦寒直折,泻火解毒。
【临床应用】
临证中,凡见实热或急性上焦出血,如吐血、咯血、衄血,常以本方加味,共效颇捷
一、 急性衄血
例:何xx,男,26岁,偶患鼻腔大量出血,流之不止,其母与棉堵之,则满口流溢,邻人传一法,以凉毛巾敷前额。仍不止,急召余治,视其面部潮红二脉象洪大,急拟川军9克,川连6克,黄芩12克,茜草9克,令煎好听用,并以川连、川军、黄岑各3克,令速炒为焦炭,研末,以前汤药一次送服之。服后一刻许,衄血停止,上床安卧,睡醒后未复流血,只觉头晕,遂令其停药养息。
二、 肺结核咯血
例:吕xx,男,30岁.患空洞性肺结核五年之久。一月前突因咳嗽阵发,咯出鲜血,经服西药维生素C、白阿胶,肌注链霉素,咯血仍不止,诊见:面红身热,寸脉有力,即与服泻心汤加茜草9克,阿麟9克(烊化)二剂后,咯血明显减少,面亦转为淡黄,精神略差,再拟归脾汤加味,令服十剂,咯血止.后嘱其长期服用雷米封抗痨治疗。
又例:伊xx,女,27岁,因肺结核咯血,并伴高热而住院,数日血痰不止,西医建议中医治疗。余诊其脉滑而数.面颊潮红,咯吐血痰,色鲜红,体温38。5℃.此系邪热犯肺,火郁迫血。故以钨心汤加茜草9克、阿胶9克(烊化)、小薊9克治之,次日痰中血少,胸痛干咳,又予“麦门冬汤”五剂,咳痰减少,未见有血。
三、 治疗高血压症之脑充血或溢血之急发症状时,可急与本方救洽,急发症已过,再不可施。
四、 急性充血性眼病
余每遇此类疾患,常拟泻心汤加生石膏18克、麻黄3克,并嘱热服之,二、三日即愈。
五、 舌炎
成人或小儿,舌赤而疼痛,状如火灼,流涎甚多,或舌赤肿,舌下又叠一舌,微痛流涎难忍者,服减量胃心汤加归尾,数剂可愈。
六、 经行吐衄(倒经)
妇人月经来潮,周期性出现鼻出血或吐衄者,谓之“经行吐血”,好象月经倒逆上行,故也称“倒经”、“逆经”,现代称为“代偿性月经”,此多由冲脉气盛,邪热上逆所致,常以泻心汤加淮牛膝15克,当归9克治之,效果很好。
七、 常以本方倍量,研末外敷,治疗湿疮、湿疹。
八、 充血性头痛
证见:面红口干,心烦尿赤,头胀痛便秘者,以泻心汤加生石膏18克水煎服,有速效。
九、 治疗急性热痢,热毒腹泻,脉数有力,痢赤而后重者,可与泻心汤加生白芍12克,水煎温服。
十、 治疗火毒疮疖,疼多于痒者,可与泻心汤加银花15克、蝉退9克、赤芍9克水煎温服治之。
十一、 治疗肝气郁甚。郁怒无常,头昏脑胀,面红唇焦者,可与泻心汤加龙胆草6克,栀子6克、柴胡9克、滑石6克水煎温服。
此方为治疗实热火毒之急症、重症,临证往往只投一、二剂则效,切不可久服之。

千古奇方半夏泻心汤

2005年诺贝尔医学奖的得主,是澳大利亚医学科学家巴里?马歇尔(Barry J.Marshall,临床医生)和罗宾?沃伦(Robin Warren,病理医生),他们的贡献是于1982年发现了导致胃炎和胃溃疡的幽门螺旋杆菌。自从发现了幽门螺旋杆菌导致胃炎的病因后,西医治疗胃炎和溃疡的理论转为抗菌疗法,采用简单的抗生素即可以大大提高胃炎和溃疡的治愈率,一个并不起眼的病理发现在短短地一二十年内为千百万胃病患者解除了痛苦,甚至挽救了生命。世界人民感谢他们,他们得到这个国际大奖也是无愧的。在祝贺这两位科学家得奖的同时,我更深深地钦佩张仲景。他虽然没有发现许多胃病是由细菌引起的,但他却知道这些胃病应该用黄连黄芩这些带有光谱抗菌作用的药物,而且知道黄连黄芩再配伍半夏、干姜、人参、甘草、红枣效果更持久,更稳定,病人服用汤液时口感更好。因为他记录了一张千古奇方——半夏泻心汤。

      这是一张治疗上消化道炎症的古方。遥想仲景当年,军阀混战,饥荒连年,百姓生活极端困苦。饮食不调,颠沛流离,惊恐不安,患有胃病的人必定很多。临床多表现为上腹部痞痛、或食欲不振、或呕吐腹泻等。这就是古代所说的痞症。张仲景经验,凡呕吐而肠鸣,心下痞者,都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症状,所以名半夏泻心汤。
《金匮要略》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说:“伤寒五六日,呕而发热者,……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)”这些条文,就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。呕吐是本方证的主要特征,往往患者见饮食物无食欲,或有恶心感,甚至入口即吐,或者进食不久以后,上腹部发胀,或者消化液返流。这种饮食不下出现上反。所谓痞,表现为上腹部不适,但按压后并不是硬满如石,也不是腹满如覆瓦,相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣,多伴有大便次数增加,或不成形等。

     近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多,总有效率均在90%以上,认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染,参与免疫调节,保护胃粘膜屏障功能以及止血等功效。本人经验,慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈,面色晦暗,舌质淡红的胃病,可以加肉桂5克。如咽喉疼痛,胸闷明显者,可加山栀、连翘,效果更好。糜烂性胃炎导致的出血,可加制大黄。

     胃病是中国人的常见病,多发病,而半夏泻心汤也是一张常用方、久经实践检验的古方。但是,现在能用半夏泻心汤原方治疗胃病者却不多。大多自拟一大方,其中有辛香药一队,草头药几把,虫类药几样,矿物药一堆,美其曰此方能消炎、止痛、制酸、抗变。临床疗效不能说没有,但总不如半夏泻心汤来得快捷,口感也没有半夏泻心汤那样苦得爽口。所以,我真心希望读者们多用此方,因为千百年来,有无数的医生用过这张方,而治好的胃病患者更是天文数字!中医不可能有动物试验,古人就是在人身上试出了这张配方。因而,这张配方更显得珍贵。

     我用半夏泻心汤的经验,是家乡名中医夏奕钧先生所授的。他是苏南地区伤寒派朱莘农先生的弟子。朱先生擅用半夏泻心汤。夏老也以用川黄连而得名,老百姓见其他的方子里往往川连打头,所以,给他起了个雅号“夏川连”。当然,夏老也不仅仅用黄连,而是用黄连、黄芩配伍半夏、干姜、厚朴、吴茱萸、肉桂等,所谓的苦辛配伍法。治疗许多胃肠道疾病、发热性疾病,往往药到病除。而黄连、黄芩配伍半夏、干姜的经验,正是半夏泻心汤的核心。他看病,要摸病人的上腹部,看看有无“心下痞”?然后要看舌苔是否厚腻?还有问病人的大便是否成形或腹泻?这套程序,实际上就教我们如何辨认半夏泻心汤证。

     要用好半夏泻心汤,还有几点要说一下。第一,本方是胃病的专方,虽有报道用于其他系统的疾病,但一般都伴有上消化道症状。第二,本方证多见于体质较好的中青年人,其唇舌红,多伴有睡眠障碍及腹泻倾向。舌苔多见黄腻,但脉象没有明显特征。第三,本方证的病机是寒热错杂,中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方,只要是胃炎,虽舌红不忌姜、夏,虽舌淡不避芩连。第四,方中人参,可用党参替代。第五,本方与黄连温胆汤相比,后者的精神症状更为突出,如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦,前者则以胃肠道症状为主。与香砂养胃丸也不同。彼方多用于面色黄、消化不良者,而本方多用于胃中有感染者,所以柯韵伯说“凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”(《伤寒附翼?太阳方总论》)夹热,是特征。第六,服用本方有效以后,需要小剂量守方常服,疗程常在3个月以上。即使停药以后,可常常食用生姜红枣汤。

泻心汤类方应用体会(之一)——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W010

作者/陈建国; 编辑/晓生

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写在前面的话:

我们在第130期刊载了中医经方学术研讨会抚宁站暨全国伤寒温病论坛的相关消息后,诸多同仁分别给我们回复,希望能够在微信平台分享讲座内容,让更多同仁能够有机会参与学习和讨论。我们在征得专家老师的同意后,选登部分文章,以飨读者:


正文:

半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这三个方子在组成上相差不大,我们叫暂称为泻心汤类方。这个类方在临床上应用的是非常广泛的,以此为例,我讲一下对经方临床应用的个人体会。

 

但在此之前我想简单的说一下我自己对经方的理解,经方的辨证,也许和平时理解的辨证有些区别,我有一些个人的体会。我们平时所说的在辨证,是在利用四诊资料后,确定的治疗疾病的原则,即最后落足到“原则”和“方法”上,而经方的辨证论治是在辨证的基础上还应该辨到方证、药证、量证,摄证。关于经方的六经辨证,胡希恕先生提到六经来自八纲,这句话很值得思考,也有一句话,我也是很关注的,说六经本可废,是否是这样呢,很值得思考,所以我在临床上就实践,是否用八纲可以解读许多问题,或是八纲的基础上是否有别的辨证方法作为补充;我通过观察分析,在《伤寒论》中除了六经辨证还有气血津液辨证,在这我有我个人特色的认识,我将其总结为十二个字:“辨八纲、精方证、明因果、分轻重”,简单的解读一下:

1.辨八纲:既然六经辨证是经方的辨证方法,六经又来自八纲,那我们就用辨八纲的辨证方法来分析一下,看看是否可以。

2..精方证:就是在辨证的基础上辨方证,要学会两步走,我们不仅要辨证还要辨到方证;

3.明因果:就像张仲景先师提出的三个境界,其中第二条说“见病知源”,就是说病人来了我们不但要知道这是什么病,如何治疗,还应该知道病是如何来的,每一个病并不会无缘无故的来,每一种症状都有其演变的过程,每一个疾病的发展都是有一定的规律可循的,要做到“见病知源”的程度。

4.分轻重:就像一些专家也提到,一个证有寒有热,那么热有几分?寒有几分?一个证有虚有实,那么虚有几分?实有几分?一个证有表有里,那么表占几分?里占几分?分别是多大的比例?还有在药物的用量上,用多少也是很有讲究的。

我们言归正题,半夏泻心汤应该算是千古名方了,在当今让一些名家拿出几个方子,那半夏泻心方算是前五名之内的,为什么很推崇这个方子呢,那我们来分析一下这个半夏泻心汤有什么特殊的地方:半夏泻心汤在中医方面的功用是:平调寒热,散结除痞。主治:寒热互结之痞证。证见心下痞,但满而不痛,呕吐,肠鸣下利,苔腻微黄。在现在临床上它是治疗胃炎的专方。为什么说它是治疗胃炎的专方就会如此重要如此有名呢?那我们看一看下面的数据就可知其中的缘由:①现代报道半夏泻心汤在治疗胃炎病方面有效率达为90%以上;②就国人而言,中国人胃炎的发病率为85%,也就是说10个人中就可能有8个多人患有胃炎;③经过胃病普查,慢性胃炎不但是一个常见病,而且还有癌变的可能;所以说胃炎作为一个常见病、多发病,而半夏泻心汤对于治疗胃炎又是一个这么有效的方子,不言而知半夏泻心汤就是很重要的方子。学好用这几个方子,对于年轻的中医在周边打开局面很有帮助,因为年轻的医生病人少啊,实践的机会少,就不容易提高,但准确的使用常用方,解决常见病,很容易得到患者的认可。

但是这方子不是新方,而是一千八百多年前的方子,而用于临床治疗时效果也很好的,而这么有用的方子在当今临床上却应用的很少呢,是古方不能治今病吗?其实并不是这样的。前一段时间我和一些专家们交流,有人提到:现在抄方子的人很多,像一名学生跟着老师学四个方子,学了三年,却什么都没有学会,这些方子在老师手里就如行云流水,疗效非凡,在学生手里疗效却大大打折扣,为什么呢,因为没有把这个方子消化掉,缺少了一种能力就是把老师的方子变成自己的方子,方子深层次的东西没学到,只是看到了外在现象却没发现内在本质,没用详细的了解掌握一个方子应用的临床指证,所以即使是很有效很实用的方子,但是自己却没有发现,自己看不见这个方子应用的指证,也就想不出用,没有把这些好方子变成自己的方子,就是这样,本来很有效的方子,在临床应用的就很少。

那么,怎样才能深人的了解一个方子的,如何才能将一个方子应用于临床,充分的消化吸收呢,发挥其应有的功效呢,这是很值得思考和深入的探索的问题,希望通过今天我给大家的讲解,能够启发大家的思路。

我首先将自己对经方临床应用的体会及具体思路,以实际的病例的形式和大家分享一下:

患者,女,67岁,2012年9月份首诊,烧心,反酸,胃脘不适半年,自3月份开始发现每到下午3点之后就不能吃任何东西,不能喝一口水,只要饮一口水,否则就会夜间出现烧心严重,甚至导致彻夜难眠。翌日出现晨起至上午10点即腹泻4次,因而求诊。

我用了生姜泻心汤合乌贝散,开了三付,患者吃了半付,就说半年以来持续的症状消失了,再服另外半付方巩固,一共也就吃了一付药,至今也没有再复发;也就在一周之内,那位患者的家人同样出现上述相似症状,她就吃了家中剩下两付药当中的另外一付,结果也好了。在一个月之内,这位患者的另外一位亲属,同样出现了类似的症状,开了两付半夏泻心汤,胃脘不适等症状也解除了。

从这一家人的几个病例中给了我不小的震动,抛去医疗水平的关系,像这样持续半年的病,不管是用中药治疗还是用其他任何方法治疗,都取得很好的疗效,并不足为奇。但是,只通过那么1~2付药就全部缓解症状,并且疗效持续的那么久,是令我比较惊奇的!并且,这些方剂的疗效不但经得起时间的考验,也经受住了可重复性的考验。这也说明一个道理,原来持续时间这么久的疾病,原来确实是可以通过服用准确的方剂在1~2付就可以达到愈病的效果。

这也很值得思考啊,这种治疗方法以及应用的药物就很值的研究,很值得思考的,很需要我们总结!那名医名方多了,但是有一个问题,就是这个方子如何应用,这个方子应用的指征是什么,分寸是什么,应用过程中需要把握的几个关键是什么,怎样应用一个方子才能使这个方子达到治病的效果,其实经方有很大的可重复性,在临床上要应用一个方子,要使这个方子达到最大的疗效,我们就要非常明确地,非常具体地弄明白这个方子应用的指证是什么,这样才有重复性,那老师治病能想到的自己也可以想到,老师用这个方子能达到的效果自己也可以达到。

慢性胃炎是什么,他的基本的症状我们应该很清楚,我们应用半夏泻心汤来治疗胃炎,为什么要用这个方子呢?那我们需要关注一下半夏泻心汤的由来,张仲景先师为什么创立了这个方子,他的思路是什么,应用的关键点是什么,我们在临床上在何种情况下才能应用这个方子;如果先师应用这个方子时是想的脏腑辨证,而我们应用的却是以卫气营血辨证,那我们的方向就走偏了,把握的指证不一样,那在治疗效果上就没有保障了,我们既然要了解这个方子,就要从源头上认识一下。

泻心汤类方应用体会(之二)——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W011

作者/陈建国;编辑/泉新
写在前面的话:

我们在第130期刊载了中医经方学术研讨会抚宁站暨全国伤寒温病论坛的相关消息后,诸多同仁分别给我们回复,希望能够在微信平台分享讲座内容,让更多同仁能够有机会参与学习和讨论。我们在征得专家老师的同意后,选登部分文章,以飨读者:

三泻心汤证比较+五种泻心汤的运用心法+门纯德经方心法—泻心汤+千古奇方半夏泻心汤  +泻心汤类方应用体会——胡希恕经方医学系列学习同仁文章+气——半夏厚朴汤 - 放下 - 放下


正文:

在《伤寒论》中149条讲:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,下为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏半夏泻心汤。”从这里至少可以知道半夏泻心汤有痞满的症状表现,前提条件还有偶尔发热,那我们看一下半夏泻心汤这方子的组成:半夏半升黄芩干姜人参炙甘草各3两黄连1两大枣12枚;

在《金匮要略》也有一条关于半夏泻心汤的记录:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,这总结的很精练。其实每一个名方,每一个值的大家体验的方子,都有其明确的治疗方向和应用指征。一个方子能治疗疾病,就代表这个方子能针对某一种疾病的病理状态,也就是说,病人在这种病理状态下适用于这个方子的。就说这个半夏泻心汤,是病人在心下痞满、呕吐、肠鸣下利的这样的症状下才应用它,这样一种病理状态是适合应用半夏泻心汤的。为什么我们不能很好的应用这个方子,只是我们对它认识的不够深入,不能熟练的掌握在何种病理状态下应用它,这个方子的适用症是什么,它所适应的疾病的指证是什么,如果我们熟练的掌握了这些那我们就能很好的应用这个方子,其实每一个方子的应用都有一定的规律在里面,只要我们摸索出这个规律,那你就可以把方子发挥到它最佳效果;

那么半夏泻心汤的应用指征是什么?仲景先师明确指出,就是“呕而肠鸣,心下痞者”,我们总结一下,就是上呕、中痞、下利,上中下三个重要症状。但是,这些我们在最早学习这个方子的教材当中都提到了,为什么还是不会用呢?我以前也是这样的,理解的应用指征了,但是还是不会用,原因是我们还是不理解,这到底是在治疗一种什么样的病理状态。后来,我觉得自己对这个方子的应用把握比较大了,也是通过另外一条仲景先师的原文解读,特别是看了胡希恕先生对这一条的解读,才认识更加深入了。这是一条关于甘草泻心汤的论述,对于我们理解泻心汤类方非常关键!

《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之”。

在这其中我们关注几点:

1、从症状来看,从上述中我们可以得到腹中雷鸣,心下痞满,干呕这几个症状,也就是说在甘草泻心汤的方证中会出现这样的症状,肠鸣甚者,就可以表现为下利,干呕也是呕之轻者,可见也是上呕、中痞、下利俱全的;

2、从发病过程来讲,这样一种病理状态(痞满,干呕,腹中雷鸣)是怎样得来的呢,从原文可知:这是伤寒中风误用了下法之后,导致胃虚,本来不虚,误下后虚了。另外,我们常说“邪之所凑,其气必虚”,正因为胃虚了,所以导致下法引外邪入里化热,也正是因为胃虚了,所以下面的寒也往胃这里凑,这样就形成了虚寒热并存的状态,这就是疾病演变的一个过程,这个过程对我们来说很大的启发。其实这个患者,可能平素就脾胃虚寒,感外邪后误用下法,引外邪入里化热,也出现了虚寒热共存的这样一个局面、一个病理状态。

甘草泻心汤乃半夏泻心汤加重炙甘草至四两组成,方中重用炙甘草的补虚调中缓急,适用于治疗脾胃损伤较重而见下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安之痞证。而生姜泻心汤乃是在半夏泻心汤的基础上将干姜的用量减至二两,再加生姜四两组成,善治脾胃气虚,水热互结中焦之痞证,除心下硬,肠鸣下利,尚可见干噫食臭,腹中雷鸣等症,方子重用生姜和胃降逆,宣散水气以消痞止呕;这是两者的辨证要点,那上述的都是书本上的,都是别人的辨证思路。生姜泻心汤为什么会水饮那么重呢,这个也好理解,脾胃虚寒了,就容易产生水饮。

我们看一下我们自己是如何来应用这个方子的,在临床上掌握哪些指征是才能用这个方子,我们要如何消化吸收掉这个方子呢,变成为自己所用呢?接下来我们看一下这个方子的组成,在这个方子中既有干姜又有黄连,这样寒热并用的组方在后世的方子中是很少见的,除了这几个泻心汤外,还有乌梅丸、黄连汤等,这是经方的一个特点。我们看一下方子的组成特点:人参、大枣、甘草用以治疗胃虚,干姜、半夏温里寒而降逆,黄芩、黄连有清里热的的作用。即这个方子的组成有三个部分,一个部分是用来清胃热的,一部分是用来温胃的,一个部分是用来补胃虚的。

那我们这种分析方法对不对呢?如果我们用自己的想法来分析,可能会偏离了方子的创作思路,离仲景的原意越来越远,那么我们用起来就不会像创作者呢吗得心应手了。但是我们是用经方的特点来分析的,那应该是跑不远的,因为我们用虚寒热来表述这个方子,就是经方的“本草石之寒温,量疾病之浅深”这样的思路,我们离先师创作这个方子的思路越近,那我们用的疗效也会更贴近,这方子中有三方面的特点,有补虚的,有清热的,有温里降逆。这样病人就有三方面的矛盾,有里虚,有寒,又有热;通过方子可以看出来,通过疾病症状的表现也可以分析出来,那这是怎么来的呢,怎么出现又有寒又有热呢,我们从原文中是可以学习到的,正如上面我们也提到了,因为脾胃虚寒,寒热都聚集于薄弱环节也就是中焦的脾胃,于是就出现了虚寒热三个矛盾并存的病理状态;通过自己在临床上的观察,还有一种过程也是可以出现虚寒热并存的状态,像有一个患者他前期就有脾胃虚寒的状态,之后经过一段时间后他的脾胃虚寒症状更加严重,逐渐出现饮食,水液运化功能的减退甚或失常,因为虚,就易使病理产物的积聚,水饮也停留在此,随着时间的推移,再加上虚寒,这些病理产物像食积,水饮等郁久就易化热,这就出现虚寒热并存的状态了,这就是一个演变的过程。

那这就是一个核心的问题了,那我们就可以知道这几个泻心汤应用的指证概括起来就三个字:呕、痞、利,具备了这三点,我们就可以用这个方子了,并且用了就有效,但是必须在辨证前提的基础上,后者也是很关键的。

那现在就有人说了“你说见到呕痞利症状的患者就用这个方子,但是这么多的病人,我为什么却看不见应有的指征呢?”当然,这样典型的病人是很少见的,其实一个疾病的发展说简单也简单,说复杂也复杂,如果来一个病人他正呕吐着,还告诉你他痞满,不一会就出现腹泻,这样在临床上是很少很少的;那这时大家就会出现这样一个问题,说古方不能治今病,经方不好学;其实不是,只是对经方认识的不够深入而已,其实呕痞利不是一个狭义的概念,不是单纯表面上的东西,而要广义深入的理解,那接下来我把我自己的临床的体会及发现和大家分享一下:大家都有这样一种问题,按书本上讲的症状来观察患者但是却发现大部分患者的症状都不像教科书中写的一样,那该怎么办,看不见证,那怎么按证下药治疗呢?有时还会深感困惑,自己看一个病人并没有应用某个方子的指征,但是跟着的老师却应有这个方子,而效果很好,那是怎么回事呢?另外,我们无论是辨证还是辨方证,都需要症状,症状获取的少,就容易出现无证可辨的尴尬情况。其实并不是没有症只是我们缺少了发现症的眼睛。

那我来讲一下我临床当中如何把握三泻心汤的主要症状,即对呕痞利三个症状如何把握的体会:

1、呕:狭义的呕我们是知道的,就是指多种因素导致胃失和降,胃气上逆而致胃中之物从口吐出的一种病症。那广义的来看,反酸也是呕,恶心也是呕,嗳气,呃逆也是呕,这些症状都是仲景先师所说的“呕”,为什么呢,其实说的呕是一种胃气上逆的表现,它不仅仅单纯的指的是呕的状态,反酸,恶心,嗳气,呃逆都是一种胃气上逆的一种表现,也是在“呕”的范畴之内的,那这样看来,呕这种表现的病人是很多的;

2、痞:像有的病人来了就说:我胃脘胀满呀,满闷呀之类的,反正就是胃脘不适,那这就是痞,这种是很好辨的;但有些病人来了并不见得有这般明显的症状让你看见,那怎么办呢,那你按一下他的胃脘处,患者就会不舒服,就会胀呀,闷呀什么的,不按无事,但只要一按就会出现,这种情况也是痞的一中表现,只是程度的问题;再有一种就是病人只要稍微多吃一点就会出现满闷,这种是在特殊状态,不是每个人吃了东西就会这样,那这就是这个患者的薄弱环节,这也是满闷,也就是“痞”;还有一种就是进食不当就会出现胃脘不适,病人会告诉我们说:我这个不能吃那个不能吃,吃了之后胃脘部就会发堵,发胀,这样一种状况是常遇见的,就也是“痞”的一种表现;

3、利:像肠鸣,便溏,便次多,这种利的症状是很容易把握的;再有就是吃了什么不对的东西就会出现肠鸣,腹泻;遇冷便溏、恶食冷凉之类的其实都属于“利”的范畴之内的,这样看来“利”的人在临床上我们也是不少见的。现在仔细想想原来在临床上具备这几个泻心汤病证的人其实是很多的。

我们仅仅单纯的把握好这些症状还不够,我们还必须从另一个角度把握:就是病机方面。这样全方面的考虑才能更有把握应用于临床,才能更好的达到治疗的目的,达到接除患者痛苦的目的;从病机方面也是可以延伸出来的一些症状,像因为脾胃虚,就容易出现一些常见的症状,像一些病人会说我这个不能吃,那个不能吃,吃了之后胃脘处就不舒服,食欲差,这就是一个薄弱的环节,这就是虚;还有就是食物多禁忌,病人常问我说:大夫我吃这个药需要禁忌一些什么东西吗?我就告诉患者说不用忌口,那病人就说:“我胃病怎么不用忌口的呢!”,那患者什么东西不能吃,都写在一张纸上,我这个不能吃,那个不能吃,我吃了这个后会怎么怎么样,吃了那个后又会怎么样,弄的比大夫知道的还多,许多东西都不能吃,那不正是他的薄弱环节嘛,从病机上来说也是虚的表现,我们需要整体把握;

寒:寒的表现在临床上见得也因该是很多的,像一些病人会说:“我的胃怕冷,睡觉时必须得盖着肚子”;甚至有一些病人更严重的,来就诊时,因为胃脘处怕冷,就在腹部绑个似棉被的东西;还有一些就是病人告诉我们我不能吃凉的东西,吃了以后就出现腹泻;在有就也是我们常常忽视的,就是寒性的食物不能吃,像绿茶,梨之类。

热:通过病机的表现及自己在临床的总结可见,病人会出现口干,口苦,口舌生疮,痤疮,烦躁,失眠,这种情况是容易辨别的;还有就是吃热的、吃温性的食物就会出现不适,像羊肉,病人说我吃一点,就上火了,就出现口舌生疮,口苦之类上火的症状,还有病人说:“大夫你千万别不能给我开补,一吃补药要我就上火”,那这就是判断热的依据;吃热的温的东西就容易出现上火,这不就是热吗,吃冷的寒性的食物就不舒服,这不就是寒吗?还有一种胃脘处又有热又有寒特还会出现一种特殊的表现,就是胃脘部的嘈杂感;还有病人说:我吃寒的不行,我吃热的不行,吃泻药也不行,吃补药不行,这其实也是一种寒热并存的一种表现,是一种依据。

泻心汤类方应用体会(之三)——胡希恕经方医学系列学习同仁文章W012

作者/陈建国;编辑/不忘初心

三泻心汤证比较+五种泻心汤的运用心法+门纯德经方心法—泻心汤+千古奇方半夏泻心汤  +泻心汤类方应用体会——胡希恕经方医学系列学习同仁文章+气——半夏厚朴汤 - 放下 - 放下

 

写在前面的话:

我们在第130期刊载了中医经方学术研讨会抚宁站暨全国伤寒温病论坛的相关消息后,诸多同仁分别给我们回复,希望能够在微信平台分享讲座内容,让更多同仁能够有机会参与学习和讨论。我们在征得专家老师的同意后,选登部分文章,以飨读者:


正文:

我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”,又从病机上延伸出很多症状,现在我们手中掌握的指征就很丰富了,应用这些指征到临床上,我们就会发现,原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。

我们来看看临床上是如何应用的,接下来用几个临床医案对经方的辨证思路做一个演示,详细说明一下(在此补充一下,下面的病例,看着也许很乱,可能会有重复的地方,但是它们绝对是真实的,最珍贵的,是第一手的、详细的、全面的临床资料;因为我个人有一个习惯,就是我在看病的时候,会把病人反映疾病的情况是怎么样的,是如何的,自己那不好,怎么不好,我会第一时间把把它打成电子病历,所以很真实,就显得有点乱了):

医案1

患者,男,20岁,2013-2-17,胃脘痞满10余年,患者从9岁起,就经常发作胃脘痞满,进食后容易出现症状,进食不当时症状加重,食饮冷凉后加重,口腔溃疡经常发作而较重难愈,大便每日1~2次,粘腻而不成形,平素恶食冷凉,口苦,多嗳气,不欲饮水,多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕,时有心悸,既往漏斗胸手术治疗,舌质淡,舌体大,苔薄白,脉细弦

在上述的病例中可见患者的病程是比较长的,但也是一个常见病,就是胃不适,那如何分析一这个病案呢,主要把握住以下这几点:

经常发作胃脘不适——痞;大便每天1—2次粘腻不成形——下利;容易出现嗳气,不喜饮水,饮水后胃脘痞满欲呕——呕;这样一看呕痞利症状俱全了,那我们就可以用泻心汤了吗?在这还不行,上面我们也提到了,要用一个方子,我们不仅要要辨方证还要辨证,所以在这需要注意,并不是你找出了“呕、痞、利”这几个典型的症状就可以用这个方子了,因为在大柴胡汤中也会出现“呕、痞、利”这样的症状表现,所以并不是所有的“呕、痞、利”都用这个泻心汤;那就到了关键的地方了,我们来分析一下:刚才只是在辨方证,我们还需要辨证,也就是说我们必须在辨证的基础上辨方证,或是在辨方证之后反过来看是否符合辨证,只有我们把辨证和方证都辨明白了,那应用那个方子也就明了了;如果是“呕、痞、利”,这样的症状,又有寒热错杂,那我们就可以用半夏泻心汤了,如果是“呕、痞、利”,而又是一个实证、热证,那我们就可能有用大柴胡汤的机会。我们为了解除患者的疾病痛苦,为了精准,一步见效,必须反复掂量,反复推敲;那上述的患者是否符合辨证,我们分析一下:

这个病人进食后或进食不当症状加重,饮水后胃脘痞满欲呕,这就是虚;平素不能食凉,食后加重,这就是寒;口苦,口腔溃疡经常反复发作特别难以愈合,这就是热;那虚、寒、热是有的,那我们就可以确定用泻心汤了,这个病人用甘草泻心汤是正确的。

临床当中,我们既辨了证,也辨了方证,那么方子用起来心里是有底的。我们看,张仲景先师用方,就是心里很有底的,他说得很坚决,一般的语气是“什么什么证,用什么什么方主之”,“主之”的语气,就是就用这个方,就可以好,并且是唯一选择,看看先师的语气多么的坚决。我临床当中体会,辨证加辨方证,应用得当,我们也可以“主之”!我临床也经常和熟悉的患者说,吃这个方子就能好,但唯一不确知的是:吃几付可以好,但是就是应用这个方子,不用改变什么,我可能还要在药量上做一下调整而已。

在临床上我们经常会遇到这样一种情况,就是虽然对于同一个病,学生和老师都用了一个方子,但是学生的疗效却逊于老师的,那这就要讲到一个细节问题了,那我们来看一下这个方子:因为患者以痞满为主,所以重用党参(人参),因为党参(人参)是治疗痞的要药;患者口腔溃疡反复发作,所以重用炙甘草,甘草泻心汤有治疗口腔溃疡的作用,或者是说口腔溃疡容易出现甘草泻心汤的方证,所以用炙甘草30g;脾胃虚寒兼水饮,加上了桂枝和茯苓,合上苓桂术甘汤,用以温通利水,方中未用白术,因为容易使之上火;因为常嗳气,所以加了陈皮,其实在方子的应用的时候要对症状做全面的分析,在用药上也要详细考虑,去那味药,加那味药其实都是有其依据的,都有其道理的。在上述中我们用到辨证,方证,药证,还用上了量证,考虑的就十分全面了,所以这个方子服用之后,患者病情大为好转。

医案2

患者,女,58岁,2012-11-22首诊,胃脘疼痛,饥饿时容易出现症状,腹胀,嗳气,眠差而入睡难,眠浅易醒,血压高而不稳定,心烦,进食不适时容易出现烧心,反酸,无恶心,大便不畅,量少,大便平素不成形,一般日一行,口干,耳鸣明显,腹部恶寒,恶食冷凉,舌质暗,苔薄,脉沉缓

我们分析一下:嗳气,反酸——呕;胃脘胀满——痞;大便平素不成形——利;进食不适容易出现烧心反酸——虚;恶食冷凉,大便平素不成形——寒;心烦、口干、烧心——热;这样“呕、痞、利”,“虚、寒、热”都有了,也就方证和辨证都具备了,那就用半夏泻心汤加味,那这个方子就对证了。在其中我们看:胃脘疼痛加了白芍,嗳气用我用了陈皮、枳壳,因为茯苓饮治疗嗳气是很有效果的,在其中“橘皮”是很重要的一味药,在临床上有用陈皮30克来治疗嗳气的经验,所以选用陈皮来治疗嗳气;烧心反酸加了乌贝散,在这里面思路是很清晰的,用药也是很精确的,不会乱加药,只是依据患者的症状,整体考虑加减用药的,所以患者服药之后症状大大减轻达到了预想中的效果。

医案3

患者,女,58岁,2013-1-28,天通苑,胃脘不适,烧心,时有疼痛,既往曾因服用阿司匹林片而加重,曾经住院治疗,诊断为慢性浅表性胃炎。晨起睑肿,时有腰痛,大便可,2~5日一行,无便干,纳可,恶食冷凉,咽痒,时有咽痛,时有恶心,舌质暗,苔白,脉沉细

从上述可见胃脘不适——痞,大便2-5日一行——利?在这看一下,大便2-5日一行是利吗?我们分析一下,一般我们看见这种症状大部分就会斩钉截铁的说这不是便秘吗,那我们看一下“利”的根本原因是什么,“利”的原因如果脾胃虚寒的话,那也就是说脾胃虚寒导致“利”这样一种症状出现,那寒就是下利的主要原因之一;我们其实也会在临床上发现有些病人是因为虚寒出现便秘,在临床上有重用白术治疗便秘的经验,那我们深入思考一下,脾胃虚寒会导致肠道蠕动慢,肠道蠕动慢了是会出现“便秘”的,其实从根本上说:在这的“便秘”和“利”的病机是完全相似的,因为虚寒所以便秘,这就讲通了;如果还是不理解,那我们从得从整体上看,综合分析,我们先往下看:恶食冷凉——寒,从这里可见便秘是虚寒导致,这就要整体的综合分析;烧心——热,结合来看,“虚、寒、热”都有,这个方子仍是有效的。时有咽痛、恶心,方中重用半夏加生姜,茯苓,有小半夏汤加茯苓的意思,烧心明显加了五味散,因为虚寒明显,把黄连减量,加重了干姜的用量;这样就在病机的角度下把所有的症状都兼顾了。

我们在这讲一个有趣的发现:我们把西医是如何治疗胃炎的一起看一下,结果是很有意思的,在西医中治疗胃炎是通过三联法来治疗的,具体的来简单的了解一下:消炎杀菌、抑制胃酸再加上中和胃酸,西医方面是这样的一种治疗方法,这样的治疗在临床上也是很有效的;我们再来看一看半夏泻心汤,方中黄芩、黄连清热,还有抗菌的作用,举一个例子来看:曾经有个病人,他患了糜烂性手藓、脚气皮肤都溃烂了,来找我看病,说是用抗真菌药物治疗,我应用抗菌药物一方面疗程比较长,别外抗真菌价格很昂贵,我于是给他开了一个方子,其中就有黄芩,黄连,整个方子用药没有超过五味药,外用泡手脚之后症状就就好了,从中我发现黄芩黄连的抗菌作用是很强的;抑制和中和胃酸的作用,加了浙贝和乌贼骨;西医经常用莫沙比利来促进胃肠蠕动,其实中医早就有,像人参,甘草,大枣都有健胃的作用,其实中医的三联也都具备,这样看来我们中医和有西医在治疗思路上是很相似的,我们并不是按这个思路用这个方子,我们是在传统的基础上,在辨方证及辨证的基础上来应用这个方子的,这样回头看来,中医和西医在治疗胃病方面原来是殊途同归。

医案4

患者,女,41岁,2012-10-4,首诊,口腔溃疡反复发作3年余,大便干而粘,2~5日一行,口干而多饮,无烧心、无泛酸,近一段时间因咽痛、咽痒、声嘶,用半夏厚朴汤和半夏散而已,舌质暗,苔薄,脉寸浮尺沉

我们接下来分析一下,这位病人这次来主诉口腔溃疡反复发作3年余,在回头看一下这些资料,发现“呕、痞、利”这些症状在病例中并未体现,那我们该如何分析呢,在遇见这种情况下那我们就从病机的方面来入手分析,看它是否符合病机;口干而多饮属热,在这我们需要注意:前一段时间因为咽痛咽痒声嘶来就诊,那患者其实在来找我看病前长时间的口服清热解毒的药物,像牛黄解毒片之类的,诉吃完药之后晨起出去,遇凉之后感觉咽痛咽痒,声嘶加重,天气变冷也易加重,当时我给开了半夏厚朴汤合半夏散,我们来看在这付药之中都是一派热药,经过验证用这个方子是有效的,大家普遍的认为咽痛就是上火,其实我在临床上见到大部分咽痛的病人应用凉药之后,症状不见好转反而会严重,那上述的这个患者的咽痛症状,给予热药治疗之后痊愈了,所以并不是所有的咽痛都是热;我们再来分析:既然寒凝于腿上,腿就会痛,那寒凝于咽也是否会出现现咽痛的,那是可以的;那我们大部分人为什么说所有的咽痛都是热呢,所有的腿疼大部分否是寒呢,那只是我们一贯的想法,我们总是先入为主,并没有具体的深入的了解某一个症状它的发展过程怎样的,患者是由于什么原因才会出现这样或那样的症状,是一个什么样的经历才导致了这样的一种情况,要做到见病知源,要详细的了解疾病的演变过程,甚至每一个症状的演变的过程,我们才能更好的辨证,才能正确的用药;通过上述我们得知其中有一个很重信息,就是这个人素体虚寒,那口干就是热吗?其实这需要我们整体考虑来看了。我选用了甘草泻心汤加了石膏,用了一剂就见效了,三剂药就痊愈了,其实在临床我对于这种情况是很感兴趣和关注的,这样的病吃了一付药就好了,这是值得研究的,说明用的这付药对症;我们经常遇到这种情况,你说甘草泻心汤治疗口腔溃疡,这是一个经验,其实在古书上也是有记载的,可是自己用了之后却效果不佳,即使会用却无法灵活的应用,这其实是很值得思考和反思的问题;就我来说,首先我看到这个病人,他有口腔溃疡,那以我的经验,我知道甘草泻心汤可以治疗口腔溃疡,那接下来在看他是否有甘草泻心汤的方证,如果有就可以用,如果没有,那就看是否有符合这个方证的病机,从上述可知他是具有寒热错杂的病机的,所以选用这个方子是正确。其实我们要使一个方子达到良好的效果,我们一方面要掌握它应用的指证,如果我们从患者身上没有看见这个方子应用的方证,那我们就从病机方面来分析,这样就可以正确的选用适合病证的方子。

我在经方应用思路上总结为这十二个字:“辨八纲、经方证、明因果、分轻重”,要想应用经方就必须对经方有一个源头的认识,掌握它应用的指证是什么,不单纯是表面上的,而是深层次的,不仅要辨证还要辨方证,还要从病机方面来分析,在用药上也是,用哪味药,不用哪味药,用多大的量,这都需要我们反复掂量,推敲的;临床上要用对一个方子,用好一个方子,就要学会全面的分析,上述的病例演示也体现了,经方不是作为丰碑来赞美的,而是用于临床造福人类的!上述的就是今天的汇报内容,如果我的认识对大家如果有一些临床参考借鉴的意义,那怕有那么一点,我就非常满足了!感谢大家的聆听!谢谢!

作者介绍: 陈建国,副主任医师,武警北京市总队第三医院中医科主任,武警部队中医经方临床中心主任,北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长,北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主任。

气——半夏厚朴汤 (转载)

发表者:赵东奇 3677人已访问

今天我通过讲中医经典名方,告诉大家,中医的基础理论之一,气的特点,以及我们中医在生理、病理等各种情况下,怎么运用调整气机来治病的辩证思维。

我首先问大家一个问题,什么是气。

气虚的气,气滞血瘀的气,在前面补阳还五汤里,在说明气血关系里,都会一一提到,今天我讲的是生气的气。

我举一个例子,有个女病人,年龄看起来40多,愁眉苦脸,来的时候,说胃里胀,心口窝下面堵个大疙瘩,按也按不到东西,顺时针逆时针揉都不好使,而且大便困难,不干燥,但每次都蹲很久,排气后缓解,旋即加重。中医讲究四诊合参,我对望诊很喜欢,因为通过望诊可以判断一个病人的性格情绪等等情况,而这个情绪和性格,与一个人的体质以及疾病的特点,关系非常大。我观察她,说话的时候,啰啰嗦嗦,喜欢卡嗓子,自我关注度大,——这明显是一个家庭关怀不够,缺乏安全感,性格压抑的女人。这样的情绪,最容易导致,阳气虚弱,或者气郁,有的人还有内火,虚火。本人也跟我说,家庭关系紧张,儿女操心,最近儿子工作的事情,让她正发愁,舌淡红,苔腻而微黄,脉弦弱。

大家和我一起来诊断一下。(互动)

这个疾病基本可以确诊:气郁痰阻。

我开了一个小方子,半夏,厚朴,茯苓,生姜,瓜蒌。

病人吃了2副,就已经感觉胃里胀闷的感觉减轻了很多,原方略作调整,继续服用一个星期,并做心理辅导。包括痞满的感觉,以及卡嗓子的症状基本就消失了。

我这个方子来源于哪里呢?医圣张仲景的《金匮要略》。后世国家级医典《和剂局方》、《圣济总录》、《普济方》、《医宗金鉴》,名医名家《千金要方》、《赤水玄珠》、

《金匮要略》里曾经记载:“妇人咽中如有炙脔”。所谓“炙脔”,是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎,吐之不出,吞之不下。明代名医孙一奎的《赤水玄珠》首先确立了该病的病名为梅核气:“生生子曰:梅核气者,喉中介介如梗状,又曰痰结块在喉间,吐之不出,咽之不下是也。”该病主要表现为有咽喉中异物感,吞吐不得,情志不畅,舌苔白腻,脉弦滑。可伴有胸胁满闷,或咳或呕,或有痰涎等。

名为梅核,说明其咽中异物之感状如梅核大小。

加个气字,用意有二:

①                  首先说明其病机与气有关——与气有关的脏腑有哪些?

总结:肺主一身之气,且主咽喉,并为水之上源。(肺气足,则可吸入足够的清气营养周身)

肝主疏泄,尤其侧重于气机的疏泄。

脾胃为气机升降枢纽,脾升胃降。

肾主纳气,保持呼吸的深度,可以理解为降气。

从仲景的这首方子里看,反过来看当时的情形,应该是情志不畅,肝气郁结,肺胃宣降失职,不能运化和敷布津液,于是湿聚为痰,与气相搏,逆于咽喉,遂呈仲景时代的梅核气一病:咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下的症状。

②                  其次说明其有异常之症状,而无可见之形状,与气之有质而无形之特点相似,即该病咽内检查无异常发现。该病以妇女多见,亦可偶见于男子,正如《医宗金鉴》所言:“此证男子亦有,不独妇人也。”

梅核气,又名梅核、梅核风、回食丹。在西医耳鼻喉科认为是慢性咽喉炎、咽部神经官能症或咽喉压力症候群,喉球症之类的疾病。通常经过耳鼻喉科的咽喉部详细检查,大多只是咽喉部粘膜微红、微有肿而已,其它大致是正常的。 一般我们要排除咽喉以及邻近器官病变,多发于中年女性。

说了半天,怎么治疗呢?

《金匮要略》里曾经记载:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

 半 夏 厚 朴 汤  

〖方源〗 《金匮·妇人杂病脉证并治第22》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”

〖组成〗  半夏 厚朴 茯苓 生姜 苏叶

〖用法〗  以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。 

〖主治〗  梅核气:咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下,胸膈满闷,或咳或呕,舌苔白润或白腻,脉弦缓或弦滑。

〖功用〗  行气散结,降逆化痰。  

  君——半夏——和胃降逆,化痰开结,行气开郁,下气除满。

臣——厚朴——苦辛而温,行气开郁,下气除满,助半夏以降逆散结。

(君臣的主攻点在于:气。)

    ┌茯苓——甘淡渗湿健脾,助半夏以化痰。

  佐 │

    └生姜——①辛散温行,助半夏和胃而止呕,并佐制半夏毒。

                 ②辛能散结化痰。

③鼓舞胃气以杜生痰之源。

使——苏叶——芳香疏散,宣肺疏肝,助厚朴行气宽胸,宣通散结之气。   

1.临证加减:

气郁甚者,加香附、郁金——增强其行气解郁之功

胁痛者,加川楝子、玄胡——以疏肝理气止痛

咽痛者,加玄参  、桔梗——以解毒散结,宣肺利咽

2.原方本身—适用于:癔病、胃神经官能症、慢性咽炎、慢性支气管炎、食道痉挛等属气滞痰阻者,均可用之。  

3. 津伤较重或阴虚者不宜使用。如见有咽干颧红,舌红少苔,阴伤津少者,虽有梅核气之特征,亦不宜使用本方。

由上述分析可以看出本方经典主治的两大特点:一是病位多在咽喉,二是病性多为自我感觉的异常——“如有炙脔”,非常形象,并不是真有,如果真有,首先要考虑肿瘤占位等痰浊瘀血郁火毒邪阻滞为害。而现在只是“如有”,可以知道,乃是气郁为害,我们要进一步了解的,是究竟气郁在何处的问题。

但是,大家发现没有,我开篇时候提到的病人,疾病的主要症状并不是卡嗓子,慢性咽炎,而是胃脘部心口窝下堵个大疙瘩,按之不硬。怎么和这个梅核气掺和到一起去了呢?

这就反映了两点:

1, 对中医名方的理解,不应该拘泥,要活学活用。

2, 对气机的认识,应该从五脏六腑去着眼,而不是盯着症状本身。

【阐述】

谁说这个方子只能治疗“咽中如有炙脔”?仲景只是说,“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” 却没有说:“半夏厚朴汤,只主,妇人咽中如有炙脔。” 对不对?

仲景提出了一个很好的概念——“如有”。

“如有”提示我们,这是一种感觉异常的疾病,类似西医的癔症,神经官能症。能查到有问题的指标么?通常经过耳鼻喉科的咽喉部详细检查,大多只是咽喉部粘膜微红、微有肿而已,其它大致是正常的。

那么我们人体除了慢性咽炎的自我感觉异常,其他部位就没有了?

(互动)大家想想,还有哪些不适?是检查不出来的?

比如我们开篇的这个妇女,她的主要症状在胃脘部,也是自我感觉的异常,也是表现了气郁,痰阻的证候——舌苔脉象,以及各方面指证(排便困难,久蹲难出,排气舒畅),——所以,我们完全可以以此方加减使用。

那么具体怎么加减呢?因为肺开窍于喉,肺主咽喉,所以半夏厚朴汤原方,以苏叶为使药,引诸药至肺窍咽喉,达到行气祛痰之功效。

那么,该妇女,病位在胃脘,而且舌苔微黄,提示内有痰热,再加大便困难,所以去苏叶,加全瓜蒌。中药瓜蒌分三个:

瓜蒌皮——清肺化痰,利气宽胸。

瓜蒌仁——润肺化痰,润肠通便。

全瓜蒌——兼前二者功效。

根据病情,选用全瓜蒌。

瓜蒌是味好药,除了上面的功效之外,对于肺热咳痰,黄痰有效,并且,单味药还可以治疗冠心病,对于冠状动脉供血不足有一定疗效,还可以解毒散结,常用治肺痈、乳痈等,对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌等,都有很好的抑制作用。

清代名医叶天士,在其《临证指南医案》中也曾经诊治一个病人,姓胡,46岁,悲泣,乃情怀内起之病,病生于郁,形象渐大,按之坚硬,正在心下,用苦辛泄降,先从气结治。

川连,干姜,半夏,姜汁,茯苓,连皮瓜蒌。

其实体现了仲景另一首名方“半夏泻心汤”的辛开苦降的思路,但是由于这个妇女本身,心下痞结按之软,并没有明显寒热互结(脾阳虚衰,与邪热结于心下)的情况,所以去黄连和干姜,而独取半夏厚朴汤的方义来调治她的气郁。

所以,就半夏厚朴汤而言,我们能够理解中医对病理情况下,脏腑和气机的关系,尤其是情志对气机的影响。

刚才我们探讨了脏腑与气的关系。

总结:肺主一身之气,且主咽喉,并为水之上源。(肺气足,则可吸入足够的清气营养周身)

肝主疏泄,尤其侧重于气机的疏泄。

脾胃为气机升降枢纽,脾升胃降。

肾主纳气,保持呼吸的深度,可以理解为降气。

后世曾有医家把这个芳名改为“七气汤”。讲的是,人有,喜、怒、悲、思,忧、恐、惊七气。结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下,此七气所为也;或中脘痞满,气不舒快,或痰涎壅盛,上气喘急,或因痰饮中结,呕逆恶心。

就半夏厚朴汤所主梅核气一病而言,本病多因七情不遂,郁怒伤肝,或饮食不节,劳倦伤脾所致。肝气郁结,疏泄不利,加上脾胃虚弱,运化失健,故津液气血运行不畅,凝滞胃痰,痰气循环互结于咽喉,从而发病。

若进一步变证——情志不遂,肝郁化火,火炼津液成痰,痰热互结,气机上逆,阻塞咽喉,发为本病。或因燥邪伤肺,辛温燥烈药物伤肺或风热袭肺,肺失宣降,聚津生痰,火邪挟痰,阻于咽喉,气机不利而致。若气滞痰凝,日久不愈,阻滞脉络,则痰瘀同病,发为本证或加重症情。

另外,我们通过这个半夏厚朴汤所治疗的慢性咽炎,食道痉挛、更年期综合征常见的烦躁、焦虑、抑郁、失眠、多疑,等等各种目前现代医学找不到明确病因的神经官能症、癔症,还因为半夏,厚朴,茯苓本身理气化痰的作用,可以治疗包括慢性支气管炎,慢性胃炎等各种疾病。

那么肾主纳气的这个怎么没有体现呢?

我在治疗不孕不育症时,曾经研究过明代名医孙一奎的一个方子——

天雨菽(天上下雨,豆子发芽,预示种子之意)

处方:大生地1两,野白术1两,厚朴1两,青皮1两,杜仲1两,破故纸1两,巴戟1两,陈皮1两,茯苓1两,苁蓉1两,小茴香1两,川椒1两,戎盐1两。

制法:

用新汲水同入砂铛熬浓汁,滤去滓,以拣净黑大豆2升拌匀,慢火细煮,收干药汁为度,凉干,瓷器密收。

大家看这个方子,我从新排列一下:

【补肾】:大生地1两,杜仲1两,破故纸1两,巴戟1两,苁蓉1两,戎盐1两(产于青海盐湖,凉血明目,纲目认为功同食盐,也就是说可以作为药引子入肾)。

【温补脾胃】:野白术1两, 小茴香1两,川椒1两,

【理气疏肝健脾】:厚朴1两,茯苓1两  +  青皮1两, 陈皮1两,

我们是否可以理解,补肾也不能傻补,恶补,应用补肾药物的同时,要学会在调理脏腑气机呢?

中医“气”的概念非常复杂,我今天仅以半夏厚朴汤一个方子,讲述了气病的一个方面——气郁致病,以及相应的治法。中医博大精深,值得我们认真去探讨,并用之于临床为病人解忧。

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