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日志

 
 

中药「桂枝」不传之秘+漫话桂枝汤+漫话麻黄汤及其类方+麻黄杏仁类方治疗疑难杂病+麻黄汤临证“守方”与“活法”  

2016-11-20 09:14:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中药「桂枝」不传之秘

  导 语

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝,味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用。临床上不同剂量桂枝的应用,其疗效各有所长。那么临床上该如何随心所欲灵活应用呢?桂枝的配伍又要注意哪些方面呢?临床中药学郑虎占教授今天就来讲解你不知道的中药桂枝的临床应用!

中药「桂枝」不传之秘+漫话桂枝汤+漫话麻黄汤及其类方+麻黄杏仁类方治疗疑难杂病+麻黄汤临证“守方”与“活法” - 放下 - 放下

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝,味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用,擅治风寒表虚之发热、汗出、恶风、脉缓等。枝可达肢,上以亲上,桂枝系在上之嫩枝而性温,故治痹证,长于横行手臂,主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分,是治疗寒凝血瘀之痛经、闭经的要药。

临床使用桂枝应注意三点,药性、用量与配伍。

桂枝味兼辛甘,辛甘化阳,知其性温热,故证涉阴虚或火旺者应慎用。又,桂枝味辛能发散,可治风寒表证,但味甘能缓能补,使其发汗力和缓,其药性特点是有汗能止、无汗能发,固主治风寒表虚之有汗证。此与麻黄之发汗力猛,主治风寒表实无汗证有别。桂枝又擅疗痹证,其与威灵仙均可治疗上肢痹痛,但桂枝重在通经,新病者适宜,而威灵仙重在通络,久病者允当,二药配伍治疗风寒湿痹证,新久皆宜。

临床上我体会较深的是,不同剂量桂枝的应用,其疗效各有所长。

小剂量使用,可达宣阳行痹之功,治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝,有一两、三两、四两、五两等不同,经方中的一两,现今可按3g使用。经方用桂枝一两,可视作小剂量使用。《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤,方中用桂枝一两,且后下。一般而言,同一味中药,小剂量使用,作用偏于上;大剂量使用,作用偏于下;轻煎偏走表,达上焦;久煎多入里,至下焦。该方用桂枝,小剂量而又后下,旨在宣通胸中阳气,以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此,临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等,常常小剂量使用,并且后下,每取佳绩。

如樊某,女,65岁,自述胸背掣痛一月余,伴易于感冒,胃中有振水声,大便初硬后溏,神疲乏力,畏寒肢冷,两目干涩,脉左滑右沉细,舌淡苔白润。辨证属脾胃虚寒、胸阳痹阻。治宜宣阳行痹,温中散寒。方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减:枳实10g,厚朴12g,全瓜蒌15g(后下),薤白10g(后下),桂枝3g(后下),党参10g,生白术10g,干姜10g,生甘草10g,川芎6g,龙胆草6g。7剂,水煎服。药后胸痛显著减轻,继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。

上方不仅桂枝后下,瓜蒌、薤白也后下。医圣张仲景用瓜蒌、薤白治疗胸痹病时,或用酒煎,或者后下。之所以酒煎,是因为酒制可以升提,酒煎可使药物达于胸中,且能通行血脉。至于后下,是因为后下者,煎煮时间缩短,能走上焦,通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”,故本案效法仲景药法而将三药后下。

桂枝大剂量使用,擅长平冲降逆,治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用,是指每剂药用四两五两者。《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两,该方专治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起,上冲胸咽,发作欲死,复还止”,即阵发性的逆气自下向上攻冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两,该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股”。大剂量桂枝为何能够降逆气?徐大椿在《伤寒论类方·桂枝汤类一》中阐述道:“重加桂枝,不特御寒,且制肾气。又药味重,则能达下,凡奔豚症,此方可增减用之。”清代医家叶天士指出,上升之气,自肝而出。据此,降上冲之气,当注意治肝。“桂”能抑肝,《本草从新·卷七》,“木得桂而枯,削桂钉木根,其木即死”,肝在五行属木,“桂”能使木枯,故可抑肝平肝,大量使用,能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验:“湖北张某,一日延诊,云近得异疾,时有气痛,自脐下小腹起,暂冲痛至心,顷之止,己而复作,夜间尤甚,诸医不能治,已一月有奇……审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤……一剂知,二剂愈。”

桂枝常规剂量使用,发表祛风解肌之功显著,适宜治疗风寒表虚感冒。桂枝在经方中用三两,可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两,主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈,取得较好疗效。

如治一男性患者,系艺人。患者经常努力吹笙,气泄于皮腠。气泄则肺气耗伤,腠理常开,易感风邪,感受风邪之后,因气虚无力祛邪,致使感冒月余不解。就诊时适逢暑期,谓周身不适,恶风,易于汗出,头昏,轻度鼻塞,诊脉浮弱。考虑为风寒表虚证,用桂枝汤加味治疗:桂枝10g,赤白芍各6g,炙甘草6g,贯众10g,生黄芪15g,生姜10g,大枣3枚,3剂,水煎,药后病愈。

至于桂枝的配伍,也应根据具体病情,斟酌考虑。桂枝配麻黄治疗无汗之风寒感冒,有助麻黄发汗解表的作用。配白芍治疗有汗之风寒感冒,有调和营卫、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草汤,治疗心阳虚之心悸怔忡,该方系补益心阳之祖方。配茯苓治疗水肿、小便不利,有通阳化气行水的作用。配附子治疗风湿痹痛,有祛风除湿、散寒止痛的作用。

漫话桂枝汤

安徽省郎溪县中医院  温兴韬
            八六年在母校上方剂课时,方剂教研室的徐宝圻老师讲述了自己在实习时的一则医案,对我产生了极为深刻的影响。当时一患儿被诊为血小板减少性紫癜,屡屡用药不效。所用的方药多是些清热凉血止血等。后来进行科室大讨论,众说纷纭莫衷一是,而徐老师提出用桂枝汤,即刻遭到众人反对。好在主任比较冷静,问徐老师为什么用桂枝汤,徐老师认为既然久用凉血止血药不效,就说明病机不对,不如反其道而行之。主任真的同意用桂枝汤,随后患者病情逐日改善直至康复。
由于这一医案的影响,我在随后的《伤寒论讲义》学习中对桂枝汤类方特别关注。当时讲义上的56条后附有李士材医案,“一人伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利,脉洪而大,众议承气汤下之,李力排众议用桂枝汤,及夜笑语皆止,明日大便自通。”当时已上完内科,对常见病的诊疗已有一些基本的认识,无法想象对谵语的病人可以用桂枝汤来治疗。除了好奇惊叹外只是茫然,当即在此案旁写了:此法非常人可效!
有一次学校安排到合肥市一院见习,在病房见一病人每日发热出汗,已治疗两月不效,在所用的众多药方中,如今我记忆清晰的就是他正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条,患者是位退役海军,他的皮肤细腻而白嫩,舌淡红润苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤,却未予认可。上课之余我常到附院看老中医门诊,一直到后来的毕业实习,也很少见用桂枝汤。有一次寒假回家,听家父说用桂枝加厚朴杏子汤治一小儿哮喘五剂而安,虽然对我讲解一番但我依然懵懵懂懂。依稀记得在一本书上看到,一脑疽患者,众医治之无效,后求治丁甘仁先生,认为是太阳病,用桂枝汤数剂而愈。这如同李士材案给我的感觉一样,依旧是惊叹茫然。
毕业后,最初的几年虽然用经方,但桂枝汤用的很少,偶尔一用亦心中无底,找不到感觉,不知道如何下手。宋.许叔微曾言“此方在仲景一百十三方内独冠其首,今人全不用,何哉?…只后人看不透,所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何,可我却仍不甚了了。直到九五年在南京进修,随恩师黄煌教授系统学习经方,从方证体质入手,才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案,而此时已能理解。通过近十年的努力,才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历成长过程,真正让我入经方之门,学会用桂枝汤的只有恩师黄煌教授。
2006年我听人说,黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤,其七八十年代每日门诊量达几十人,而桂枝汤的应用达百分之七八十。随后我去黄山开会,特抽空去拜访殷老先生。一见面殷老师得知我的来意非常高兴,毫无保留的对我讲述自己用桂枝汤的经验。他认为:“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难,脾阳虚的多,故多用桂枝汤,胃口不好,没有精神,乏力,似象非象感冒,苔白。大便软,不坚硬,似恶寒,贫血貌。面稍青白乌,全身不舒服。病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉,咽喉红肿绝对不能用桂枝汤,麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍,感叹中医时局的艰难,对我鼓励再三。回来后我反复思考殷老师所讲的一切,认为殷老师虽不能算是经方家,但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指针。他对桂枝汤功效及适应症的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。
此后通过不断地学习思考临床实践,对其适应症的掌握亦更加灵活,最近几年随着经验的积累,我应用桂枝汤的频率越来越高,使用范围越来越广,将之广泛应用于内外妇儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述,正如稻叶克所言:“桂枝汤方,诚然尽善尽美,方中意味无穷,而其应用之妙,不可尽言。”并言:“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂,此乃肤浅之见;又以其主治气上冲者,亦尚未深得其要。”
仲景在大论101条言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。”我根据对大论(包括《金匮要略》)中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践,体会到桂枝汤亦有如此的特性。清.柯琴在《伤寒附翼》 中桂枝汤条后亦言:“但见一症便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言:“但见一症便是,不必悉具,不仅仅是对柴胡证而言,在中医学中,它适用于所有的病证。”               
对于如何应用桂枝汤及其类方,我有以下几点体会:
 适应症
柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主,却另有种种不同,如洪大(25), 浮数(57), 迟(234),其类方中或有微弱(27),沉迟(62),沉紧(67),或但言证而不言脉(43,64)。至于自汗出,虽有很多条文明言自汗出,但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。
我的体会是,根据黄煌教授的体质方证学说,从体质方证入手,即简便易行又准确可靠。当然从方证入手,并不能机械的按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的,如今的时方习惯用病机来解释方剂,但用病机是远远无法解释功能丰富而灵活多变的桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效,将之与时方比较,并总结为:益气解表功类补中(益气汤),养血祛风功类荆防(四物汤)。经方与时方在功效上往往有交叉的地方,可以互用,但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面深刻的认识,当从大论原文入手,反复研读对比。从基本的方证入手,进而探求不典型的方证,从细微的方证变化入手,从类方中反复探求方证药证间的动态对应关系。历代经方家无不着力解此方,然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方” (马堪温语) 。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色—方证对应。
病症有显隐之别,有些疾病有较明显的方证,而有些疾病的方证则比较隐晦,不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈,后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言:“惟能识证者方能治病”。我临证对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者,常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等,或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润,苔多薄白或底黄罩白。至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地,但又不可执着,临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证,用桂枝汤取效者。另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润,多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着,不能著象。柯韵伯言:“可以神求,不可以象求”。观李士材案,可知其既没有象12条那样典型的脉证,且与56条脉证亦不完全相符。
临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点,切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者,询知其卧时双腿卷曲双手捂胸。便结合大论“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”而用此方一剂患者酣睡不醒。若从病着眼,纵然查遍方书,亦难以想到用此方。 切莫见他人用桂枝汤治某病取效,不辨方证如何即用之。
此外不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风,桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现,在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。
2 外证、内证与兼证
在大论42、44条等处有外证一词,然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证,亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证,恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝证由两部分组成:“1.发热或自觉热感,易出汗,甚或自汗,恶风,对寒冷感觉敏感,关节痛;2.自觉腹部有上冲感或搏动感,动悸,易惊,烘热,失眠。”其前半部分为桂枝汤外证,后半部分即是桂枝汤内证。 凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒,及易出汗、挛急,易迎风流泪,流清涕等外证,若伴心悸、气上冲胸等内证则为桂枝汤的证。曾有一患者因肝功能异常年余久治不效来诊,伴有高血脂、肥胖。症见:心烦易怒,口干,视力下降,腹胀满,纳丰,颈僵,右手麻木,两膝以下冷而恶风,形体壮实,大腹便便,舌淡红润苔薄黄,脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根五剂,月后复诊,诸症大减,诉药后泻下甚多油腻状褐色便,体重下降五公斤,腹围明显减小,膝恶风大减,视力改善。原方大黄减半五剂。一患者心肌病多年,曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救,我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方,疗效不甚理想。一日来闲聊,自诉胃脘胀满,然饮食如故,稍受凉即加重,询之其兼心悸出汗,腿时挛急,便秘腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白,脉右浮按之滑,左弦滑。予厚朴七物汤五剂,药后来诉诸证缓解。此两案皆有“腹满饮食如故”,然前案是典型的大黄体质,因见其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证,而用本方。后案虽是典型的桂枝体质,内证、外证兼具,然初未察其腹满饮食如故一证,而至乏效。其实如厚朴七物汤中的“腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证,方能更好地运用桂枝汤及其类方。
3煎服方法
大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌症,而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别,如何掌握?我的临床体会是,如12条这样具有典型的外感症状,需温服、啜热稀粥、温覆取汗,而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可 。
4 禁忌症
大论中16条,“若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”即是最典型而明确的禁忌症。15条、17条等亦不可忽视。而29条,虽有“脉浮,自汗出,微恶寒”似桂枝汤证,但因其有“小便数等症”,属阴阳两虚兼外感,不宜简单发汗解表,否则易亡阳伤津变症蜂起,是一条特殊的禁忌症,不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者,但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化,虽不解却不可用桂枝汤。此外对于温病要特别慎用此方。大论第6条“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,对那些但热不寒者多属温病范畴,不宜用桂枝汤,这方面历代医家多有论述。 凡素有湿热之人,以及阴虚阳旺之体,桂枝汤辛甘温散,不宜使用。《温病条辨》其“开宗明义”第一方亦是桂枝汤,然其后“但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主子”说的很明确。 经方家武简侯言:“患者体质素强而内热充实者,不需用之。若内热充实,而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”
5体质与腹诊
大论中有很多腹诊内容,但后世注家关注的很少。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点—“体型偏瘦,皮肤较细,肌表湿润,肌肉较硬,腹肌比较紧张,目有神气等。”掌握体质、腹诊对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴,给我的启发很大。让我对桂枝加芍药、桂枝去芍药等方证有了更清晰的认识。腹诊往往是临床诊断选方的重要依据。曾有一患者在某外企任高管,因工作压力大,渐厌食,极度消瘦。查胃镜示:糜烂性胃炎,服中西药数年不效。后来我处求治,观其所服中药达数百剂,大多为疏肝健脾益气养血等,从时方的角度来看,并无不妥。刻下见患者为典型的桂枝体质,伴心悸、失眠等证。查其腹扁平而两腹直肌挛急明显。当即决定用小建中汤加味,药后颇适,症状逐渐改善,服用六十剂后,饮食睡眠正常,体重明显增加。后又续服三十剂,恢复如常。
6 加减
大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂,或加桂加芍,或去桂去芍,或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败,临证如不从细微处入手,则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的,大多数伴有兼夹证,需要对原方进行加减。仲景在大论中作了详尽的演示,示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心,在实践中是难以用好桂枝类方的。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧,不可能穷尽所有的治疗方法,仲景在序言中说的很明白–若能寻余所集思过半矣。后人当遵循大论的精神原则,结合临床实际情况而作相应的加减。我根据29条的精神,对有所谓肺肾阳虚(姑且借用病机术语)而见桂枝汤证者常加干姜(桂枝加甘草干姜汤),重则加姜附(桂枝四逆汤)。其他如桂枝理中汤,桂枝肾着汤,桂枝陷胸汤,桂枝栀豉汤,桂枝吴茱萸汤,桂枝合半夏泻心汤,桂枝生脉饮,桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方,如厚朴七物汤 、炙甘草汤等。
7疗效
有效自然是方证合拍,对于无效的情况却各有不同。最常见的当然是方证不对应,但也有方证合拍而不效。这又有剂量、煎服方法等不同原因。如大论12条方后言:“若不汗,更以前法。…病证犹在者,更作服。”另有24条 论述的是太阳病邪滞经络,经气不畅,初服桂枝汤反烦不解的特例,需先刺风池、风府。
8错简
自明清以来,错简之风甚行,一些医家未真正领会经方奥秘便轻言错简。其中桂枝去桂加茯苓白术汤的争论犹多。我以前对此方亦缺乏足够的认识。曾有一同学带其八十高龄的父亲来求诊,原在他院住院半月余疗效不佳而来,检查为肺炎、心功能不全等。因见其气喘不宁嘱住院,不想父子二人拒不住院,非要我开中药不可。诊察之际发现其有头项强痛、心下满微痛、小便不利等证,恰与28条方证相符,遂予原方五剂,数日后同学来求方,言其父服药后诸症大减,已可平卧,求方再服,予原方五剂。我时常惊叹:仲景为何在那样久远的年代,能够发现这些独特的脉诊组合,并有如此高效的方药治之。故学经方不宜轻言错简而要重视实证。
其他如恶风、恶寒等虽是桂枝汤的基本方证,但又并非桂枝汤所专有,如168、169条白虎加人参汤即有“时时恶风、背微恶寒”,353条四逆汤证亦有“恶寒”。 临证切不可一见恶风恶寒就认定是桂枝汤证。另大论中有麻黄汤之后可用桂枝汤,而桂枝汤后不可用麻黄汤。此外对服桂枝汤后的种种变症及应对方法要有充分的了解。
验案举偶
1 陈某 女 胸腔积液  因胸痛高热入院,胸片示大量胸腔积液,准备予以抽胸水,但因寒战高热头身疼痛胸闷喘促难以平卧,不便施行。观其有身痛项强恶风汗出心悸等证,予以桂枝汤加葛根葶苈子三剂,药后诸证若失,复查胸水消失。我在病区工作时,治疗胸腔积液的病人并不少见,但病重如此者仅此一例,而疗效如此又实出我意外。此案让当时刚调我院的一位西医内科专家惊叹不已,他连连惊呼:“水哪去了水哪去了?”完全改变了他对中医的看法,这也是促成他发奋学习经方的几则重要医案之一。
2 王某 女 病毒性角膜炎  右眼疼痛视力下降多年 屡经中西医诊疗不效,西医诊断为病毒性角膜炎,亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治年余,每月往返一次,费用可想而知,却仍不效。后又复来我处求治,诊察间知其仅右眼处恶风,当即决定用桂枝汤,历时五六年的眼病仅十剂药而愈。
3 陈某 女 乳腺炎 一年春节前两天,该患者来诊,两乳红肿热痛,当时未加思索便处以家传验方,无非是清热解毒为主,并嘱患者若未痊愈正月初四我值班可来复诊。谁料患者复诊时病情依旧,大出我意外,赶忙静下心来认真诊察,此时突然发现患者两乳虽红肿热痛但却恶风明显,令人匪夷所思,予以桂枝汤五剂,许久未来复诊。两月后路遇其嫂,千恩万谢,说其妹初在他医处诊治,花费数千元不效,在我处仅花几十元即愈。我当初因过于自信,未详细了解其发病及治疗经过,好在未酿成大祸,及时改正。本案给我很多启发,此后无论遇见轻重患者,皆不敢草率从事,必认真仔细用心诊察。
4 汪某 男 右足跟痛   一亲戚诉数月来右足跟痛,诊脉之际正思考如何下手,患者自言自语道“就这边脚跟每天象有凉风往里吹”,予以桂枝加芍药汤五剂而愈。
5 易某 男 头痛  一同学来诊,诉自幼即时常头痛,八四年高考即因头痛发作而未考取理想的学校。交谈之际得知其平素独头部恶风,每年盛夏颈部以下可吹电扇,惟头部不可,予以桂枝汤数剂而愈。
6黄某 男 面瘫  患者为一卫生院院长,面瘫数日,输液不效来诊,问诊知其独患侧面部恶风,予以桂枝汤三剂而愈。不久其单位一医生面瘫来诊,亦是面部恶风予桂枝汤三剂而愈。早年治面瘫很多,然多针药并用。曾治愈一面瘫达三年之久的患者,他医均认为不可能治愈。当时我颇引以自豪,但那时根本想不到面瘫的治疗与桂枝汤有关。
其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风 、咯血、糖尿病、及疑难杂病等不胜枚举,脉证有典型者亦有不典型者,然而要想把理说的很透彻清楚明白,却又很难。 我深知自己的认识水平很有限,临证时难保有很多桂枝汤证还未被发现,或有一些非桂枝汤证误用桂枝汤。祈盼恩师及各位同仁高手不吝赐教!

漫话麻黄汤及其类方

安徽省郎溪县中医院 温兴韬242100
麻黄汤被称为还魂汤,可见其功效非凡。然晚近江浙沪一带医家用之颇少,畏之如蛇蝎,避之如虎狼。或有终其一生极少用之。经方大家徐灵胎曾批叶天士,“此老独不喜用柴胡”,其实通观《临证指南医案》,可知叶氏对麻黄的应用亦很少。
幼时,某年盛夏,三伯父患重感冒,众人摇扇纳凉,而三伯父却裹着厚衣。家父据其脉证,开了一剂麻黄汤。拿药时,老药工斥责道:“哪有三伏天用麻黄汤的道理?”谁料竟是一剂而愈。
后来我上安徽中医学院,不论是平时看的前人医案,还是到附院跟师抄方,均难得一见用麻黄汤者。可查阅汉唐中医典籍麻黄类方所占的比例相当多。
八九年毕业,初分在一乡卫生院,当时小儿咳嗽颇多,大多经西医打针输液治疗,费用大、疗程长,疗效不理想。本院一老中医常用杏仁、川贝、桔梗等药,疗效参半。我从汉唐古方中得到启发,用三拗汤合二陈汤,称之为宣肺运脾汤。用于治疗小儿外感咳嗽,常常一剂而愈。多年来用此方治愈的小儿外感咳嗽难以计数,每每有患者慕名来看咳嗽,因而享誉一方。后将此经验整理成文发表在南京中医药大学学报。
次年,调到另一卫生院,一患者因咳嗽,西医予以输液治疗数日不效,奇怪的是每于输液时即大汗淋漓。众人纳闷,邀我会诊。我认为这是典型的麻杏石甘汤证,用原方一剂而愈,令同仁刮目相看。
九一年调入中医院工作, 有位族叔因心悸胸闷,初到县医院检查治疗不效来诊,是严重的心动过缓,每分钟只有三十几次,西医说没办法,嘱其去外地治疗,因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤, 服药数剂诸症减轻,后随证加减,调治数月恢复正常。这位族叔如今仍健在。可此案用麻黄的量却在当时引起很大的非议,褒贬不一。待进修后对本方的认识更加深刻,将之广泛用于治疗感冒、心血管病、性功能障碍等疑难治病。
九三年一肾病综合征患者,全身浮肿,阴囊肿如茶壶,用中西药不效,使用大计量速尿,小便仍很少。患者已是奄奄一息,无奈之下用麻黄汤合五苓散一剂,服药后十几分钟即全身大汗淋漓,小便通畅,次日浮肿大减。当时医护人员均感到惊讶。原本开了三剂,结果只服了一剂因浮肿消退而改方调治。回想当时用此方并不是遵循经方的理念,而是按照时方提壶揭盖、宣肺利尿、温阳化气利水的思维。
当时有一中年女患者就诊,主诉头颈肩背等处疼痛多年,形体消瘦,皮肤白中略带青黄,舌淡红润苔薄白,脉细弱。予以益气养血温经通络治疗。如此间断治疗达一月,诸症减半。一日患者从某杂志抄来一方让我开此方给她服用,我仔细一看这正是防风通圣散原方。在我当时的认识是这方很霸道,她这种柔弱的身体岂能用 。但因两家关系很熟,她竟执意要我开,没完没了。无奈之际只好照原方小计量开了三剂,并嘱服后一有不适立即停药。岂料一周后患者来看我,不仅诸症若失,精神气色判若两人,大出我意料之外。此后的几年对此方仍是不甚了了,但在平时学习时常常留意于此。
特别是当时本院一位大学同学,常常批评我滥用麻黄,说麻黄的副作用如何如何。并引上海龙华医院的论文为据,可我一直没见到那篇论文。
如今回想工作之初用麻黄汤等方还是比较少,认识上更是肤浅。到九五年去南京进修,有幸随恩师黄煌教授系统学习经方。渐渐对经方的特色及理论体系有了更清晰的认识,渐渐放弃了时方思维而改为经方思维,对麻黄汤等方的适应症有了更清晰的认识,也就渐渐扩大了使用范围。
2003年非典肆虐之时,某日门诊来了两位年龄、体貌、病状极相似的患者,均是发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧。前者予以大青龙汤一剂而愈,后者却坚持要住院输液治疗,结果住院十天才出院,其费用可想而知。后来听说倪海厦认为非典应该用大青龙汤,但我觉得还是要因人而异,可能用此方的概率要大些。
而另外一则特别的医案让我对《伤寒论》39条有了更深刻的认识。外省一位患者慕名来求治,主诉全身困重多年,然生活工作一如常人,屡经检查治疗无效。我初用多方调治不效,先后用了真武汤、肾气丸等方。后来突发奇想用大青龙汤,不料数剂而愈。该患者此后连续多年来看望我,也让我得以观察到他的远期疗效。
对《伤寒论》38条易于理解,但39条历代医家争论颇多,大多认为是错简。我因此案的启发,后来治疗类似的患者多例,皆获良效。也渐渐加深了对39条的理解。为什么同样的方子,方证迥然不同? 另外在《金匮要略》痰饮咳嗽篇亦有本方。结合本条不难理解,39条所治的正是水饮,通过汗法将水饮祛除。其脉浮缓但并不微弱,尤其强调“无少阴证”,这是辨证的眼目。经方家李翰卿解释此条时,强调“但发热恶寒,不汗出而烦躁之主证还是应该具备的。”对此我难以苟同。
在经方中常常有一方多处出现,而方证往往并不相同,这就是方证的多面性。然而后世一些医家,每每要将方证归纳合并起来,形成一个统一的适应症,反令经方大失旨趣。
小青龙汤是治疗咳喘的要方,有外散表寒,内化水饮的功效。临床上应用的几率很高。我曾在某一全国著名的三甲中医院学习,期间有位哮喘患者,每日咳吐大量清白痰液,管床的老师用一些时方不效,并联合西药仍不效,后考虑合并霉菌感染,加用德国进口的抗霉菌药,可依然无效。期间我屡屡建议用小青龙汤加味治疗,却未被采纳。后来该院一位领导来查房,他是中医名门之后,当即认为应该用小青龙汤。待领导走后,那位老师说:“小温啊,你怎么知道用小青龙汤?”
在临床上应用此方,有时要注意适当的加减。《金匮要略》中有小青龙加石膏汤,这是咳喘兼有烦躁口渴等,按时方来说就是有化热的趋势。我在临床上还常常用小青龙汤加参、附。就是有典型的小青龙汤证,但尺脉沉迟无力。常常会有些迂腐的人说经方不能加减,岂不知大论中很多方剂均有详细的加减。
随着学习经方的深入,渐渐对续命类方有了更深刻的认识。《金匮要略》载有《古今录验》续命汤。本方不仅是时方家难以理解,亦有很多大名鼎鼎的经方家不能理解。
本人多年来用此方治疗脑梗塞常常一剂显效,其实本方并不限于治疗中风,只要领会组方用意,可以治疗很多疾病。曾用其治疗一哮喘重症一剂缓解。
该方的组成恰是大青龙汤的加味方,我记忆本方的口诀就是:大青龙合参归芎。书中没有提及脉象,本人的体会是脉略偏浮,但尺脉不任重按。至于剂量当根据患者的体质等情况调整。
本方治疗中风,主要是脑梗塞类的,以体质偏虚,面色略偏暗,缺乏光泽,舌淡红,脉略偏浮弱,尤以两尺脉不任重按。对那些体质壮实,满面红光,神志不清,脉滑数的脑溢血患者万万不可用。即便是脑梗塞,如果出现上述脉证,亦不可用,否则一剂毙命。我形容这些体壮、面红、脉滑数的中风患者为火山爆发,首选三黄泻心汤加味,常常一剂见效。
2010年五月,某日在铁四局医院工作的二弟来电,说他的病床上有位重症脑溢血病人,突然出现全身燥热,赤身裸体,连一条很薄毛巾也不能覆盖。请来安医附院的专家会诊亦无良策,嘱予以大剂量镇静剂,仍无效果。问我可否用中药,我根据二弟所描述的症状,予以:黄连、黄芩、黄柏、生甘草各15生地60生石膏50知母30粳米、生大黄、全瓜蒌20。一天后二弟来电告知一剂而安,令同事刮目相看。去年到合肥开会,其子女邀我上门为其父诊治,观其表情略显淡漠,行动迟缓,心烦易怒,脉滑数,两手灼热。我便询问其病史,谁知老伴滔滔不绝的诉说上次脑溢血住院,及用中药的效果。并说近年的状况不太好,可到合肥各家大医院都说没好办法,想来想去还是想请你开点中药调调。当时据其脉证开了一方,并嘱其清淡饮食。
2010年七月我在西藏旅游,接到无锡一位亲戚的电话,说其丈夫徐先生因右侧半身麻木乏力入院,查为脑梗塞,经输液一周不效。得知其因劳累受热彻夜吹电扇,次日即发病。且在病房中稍觉恶风,腿挛急。根据对其以往体质的了解与当下的症状,试着开了一方:麻黄、桂枝、生姜、甘草、杏仁、大枣各10党参、当归、川芎、生石膏各15白芍30先服三剂再联系。
    几天后刚回到家,便收到徐先生短信,言服上方大有起色,已可步行,并诉服第一剂右侧肢体即舒展轻快。我嘱其续服三剂。此后其身体一直很健康。
其实在汉唐古方之中,续命类方颇多,古人常常用续命类方治疗中风,从方名足以体会到古人对本方功效的肯定。但到金元以后医风大变,时方占据主导,对中风的发病机理渐渐倾向于内风说,用续命类方治疗中风俨然成为医家大忌。
张山雷在《中风斟诠》中极力抨击续命等方,并抨击喻嘉言、陈修园仍然引用此方,并称“论者新奇,病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜,不知枉杀多人。”陆渊雷亦叹曰:“唐宋以来,医书未见方之治验。”当代经方派大师胡希恕也说:“临床中风用此方当慎”,“本方难以治此病。”
特别是有位慢性糖尿病患者,一直在外院用西药治疗,血糖控制不理想,慕名来我处求服中药,初据其有疲劳乏力脉弱等认为属气阴两虚,以益气养阴的验方治疗, 血糖无明显下降,后据患者有轻微头痛,每晨好喷嚏,排便不畅,每次大便约一小时以上,甚为苦恼,然大便并不坚硬。按时方来说系风寒郁表,腑气不通,从经方来说与麻黄汤方证相符,而予以小剂量麻黄汤五剂,岂料复诊时诸症若失,查血糖正常。
此案令我深思,一是症状改善可以理解,为什么血糖会因此而正常?二是为什么很多久治不效的疾病,换个医生或换个思路就会有立竿见影的疗效。最主要的还是辨证的思维、着眼点不同。并不是说慢性病就一定要很长的疗程,只要辨证准确,某些久治不愈的慢性病完全可以速愈。
这期间所阅读的古今大家的医案,更加深了我对麻黄汤及其类方的的认识。其中有宋许叔微用麻黄汤治咯血案、清舒驰远用麻黄汤治难产案。这些是我以前闻所未闻,不敢想象的,更是时方家无法理解的。令我感触最深的是近代经方家恽铁桥先生,其共有四子,前三子因患伤寒,请来时方名医治疗乏效,相继而亡。待第四子患伤寒,初仍请来时方名医治疗仍是乏效,病情危急,已是奄奄一息。恽氏本人素喜《伤寒论》,看看孩子的病症似麻黄汤证,可为什么这些名医就是不用呢?故与夫人相商,如其坐而待毙不如铤而走险,遂自开麻黄汤 ,让孩子服后热退病愈。恽氏后来弃文从医,成为近代杰出的经方大家,堪称中医史上的佳话。有感于此口占一绝:四子三殇情怎堪?麻黄一剂小儿安。幡然踏上经方路,着手成春莫等闲。
另外有则特殊的医案颇值得玩味思考。一患者气喘二十余年,屡治不效,完全失去劳动能力,步行艰难。家中备有制氧机,供其吸氧之需。屡屡在上海、杭州等处治疗不效。初来我处观其有阳痿,小便不畅等,先后用肾气丸、封髓潜阳丹等方疗效欠佳。一日复诊时,我抬头忽然发现其两眼突出,当即想到《金匮要略》越婢加半夏汤。遂用原方,却有非常之效。若非原文言之凿凿,岂敢用此方治疗。
除此方之外,在多年的临床实践中,偶有遇到特殊的脉证与原文相符,径用原方获效者不乏其例。令人困惑的是, 古人在那么久远的年代,如何能发现这些特异性的脉证组合?并能找到恰当的方药与之对应,并有非凡的疗效。
用葛根汤加减治疗的疾病亦太多。经方家李翰卿言本方:“此辛温解表,兼滋生津液,并能引胃气上行,升举内陷之邪气使之外出。”真的入木三分。柯琴曾言“阳为阴郁,非汗不解。”可谓一语中的。如今空调普及,肌肤受寒的太多,很多疾病或多或少兼有表寒内陷,用此方加减调治有事半功倍的效果。
有一个现象颇值得玩味,即桂枝汤中没有麻黄,而麻黄汤中有桂枝。前者的方证是脉浮弱易出汗,后者脉浮紧无汗。两者的方证可谓泾渭分明,然而大论中又有桂枝、麻黄诸合方。关键是这些合方的病情相对轻浅,药量也明显小的多。经方的量效关系非常严谨,不可忽视。
二十多年的临床实践,麻黄类方约半数以上用过, 但有一方,看的准却未敢用,诚为憾事。十余年前遇一患者,顽固性高血压伴扩张型心肌病,多次晕厥。后来我院求治,观其面青黄,不任劳力,顽固性头痛,口渴贪饮,脉浮紧。与《金匮要略》之文蛤汤证相符,但方中麻黄量之大,从时方的角度来说,与患者的血压及心脏很不适宜。服药后若有闪失,则百口莫辩。
对麻黄功效的认识古今区别较大,当今的院校教材《中药学》载:发汗,平喘,利水。《神农本草经》载:主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。这大概是阳和汤为什么用麻黄的原因。明繆希雍的《神农本草经疏》中有:通腠理,疏伤寒头痛,解肌等。这可能是本人用葛根汤加减治疗那些肩颈、腰背肌肉紧张或脉紧的颈椎病、高血压等各类疾病获效的机理。
通观《伤寒论》及《金匮要略》,麻黄类方所占的比例很大  。本人多年的临床,切身体会到经方中某类方出现的频率与临床上该类病症出现的频率相近。也就是说在日常门诊中,麻黄类方出现的频率很高,应用的机会应该较多。
可为什么在平素的医疗实践中,那些时方医们甚至部分经方医却很少用麻黄类方?特别是大青龙汤、续命汤之类等方。
由于中医在金元以后风气大变,渐渐的时方化,对人体疾病及古代方药功效的认识,出现了很大的分歧。近代所形成的时方体系让中医严重的退化俗化,特别是如今的院校教育是以时方为主体,长期受时方思维的熏染,结果导致对经方思维难以理解,甚至格格不入。

                                  2015-3-4于卧云斋

麻黄杏仁类方治疗疑难杂病

麻、杏为手太阴肺经主药。肺主气,属卫,外合皮毛,咽喉、鼻腔为肺气之通道。李培生先生治疗病属上焦及有关毛腠的诸多疑难杂病,常以麻杏类方化裁而频频获效,非常值得我们学习。麻黄杏仁类方治疗疑难杂病

文/李培生

一、理论探微

麻杏类方,是指麻黄与杏仁相配伍而组成的一系列方剂而言。举例言之:

如《伤寒论》麻黄汤治太阳病伤寒“无汗而喘者”。(宋本35条,宋本下同)

大青龙汤治太阳病“不汗出而烦躁者”。(38条)

麻杏甘石汤治发汗后“汗出而喘,无大热者”。(63条)

桂麻各半汤治“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,……一日二三度发,……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒。”(23条)

麻黄连翘赤小豆汤治“伤寒瘀热在里,身必黄。”(262条)。

《金匮要略》尚有麻黄加术汤治“湿家身烦疼。”

麻杏薏甘汤治“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者。”

(以上均见《痉湿暍病脉证治第二》)

厚朴麻黄汤治“咳而脉浮者”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)。

后世用麻杏配伍之方而卓有成效者,如三拗汤、华盖散、定喘汤等皆是。

再以麻黄、杏仁两药之性能来作进一步分析:麻黄杏仁类方治疗疑难杂病

麻黄气味苦温无毒,主治“中风伤寒头痛温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”(《本经》)。

“治身上毒风疹痹,皮肉不仁”(甄权)。

“散目赤肿痛,水肿风肿,产后血滞”(时珍)。

麻黄杏仁类方治疗疑难杂病杏仁气味甘苦温冷利而有小毒,主治

“咳逆上气,雷鸣喉痹下气,产乳金疮,寒心贲豚。”(《本经》)

“除肺热,治上焦风燥,利胸膈气逆,润大肠气秘。”(元素)

“杀虫,治诸疮疥,消肿,去头面诸风气?皰。”(时珍)

综合麻杏药治的资料来推阐,苟能扩而充之,灵活而运用之,则麻杏类方所治当不限于以上成方所云。

二、临床体验

麻黄、杏仁为手太阴肺经主药。肺主气,属卫,其合皮毛,而咽喉、鼻腔为肺气之通道。据中医学理论,临证权变,遣方用药,常以麻杏类方化裁,治疗病属上焦及有关毛腠诸疾获效。案例如次:

(一)水肿

《金匮》云:“水之为病,其脉沉小者,属少阴,浮者为风。无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者,宜杏子汤。”杏子汤方未见。

然《金匮》又云:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”

(以上引文见《水气病脉证并治第十四》)。

故水邪久郁于里,须借肌表为出路者,则麻杏并用,适当加入通利水道之药,确能内宣肺气,外透皮毛。肺气得宣,水道通利,自能使水势下达膀胱,而无壅遏之虞。

曾治永安乡一陈姓男孩,年龄10岁。患肾炎水肿,尿蛋白+++,以前注射抗炎、利尿针剂,旋消旋发,最后不敢注射。服中医利尿排水之药,或用攻坚通腑之法,亦随消随发。

牵延八个月,来诊:其证全身漫肿,头面为甚,阴茎亦肿,阴囊微有积水,喘促不能平卧,腹部膨满,而不能多进饮食,小便短少而黄,脉弦数,舌苔白厚。此证当属阳水一类。

细阅中医处方,治水实证套法,从前均已用过,此实难以措手。

病家坚请设法,因思此病水肿,喘促为甚,是病之重心实在上焦。肺气不能肃降,胃气不得下行,因而水势弥漫于三焦,充斥于表里,一发而不可遏止。

拟进疏上宣肺、利气消水之法,是三焦并治之法,亦即《金匮》里水治表之法。

遂用蜜炙麻黄、生杏仁、紫苏子、茯苓、橘红、炙桑皮、生姜皮、大腹皮、川厚朴、车前草、玉米须,水煎服。

服三剂后,肿势少退,喘促少平,病家认为此方有效,又将前方照服十剂,证候大趋好转。

后来复诊,仍用此法略为加减,连服药又至二十余剂,直至二便通利,胸腹宽舒,肿势退净,周身时得微汗,查尿蛋白消失,遂停药未服。

仍嘱其慎起居,禁盐味,而病全愈。

(二)百日咳

百日咳一名呷嗽,旧名顿咳,此病带有流行性,患者多为小孩,病势多缠绵难愈。

因忆某年寒假回乡,邻村远弯李某老丈偕两孙来诊,云孙儿患百日咳,服草药单方及多种抗生素未效,且愈发愈剧,病已数周。

视其大孩七岁,舌白不渴,咳时唾白泡沫痰甚多,仿寒饮治法,用小青龙汤加杏仁、炙紫菀以温肺化饮。

其小孩五岁,舌苔薄黄,咳时唾稠痰,汗多,索饮。用治热饮之法,以麻杏石甘汤加浙贝、紫菀、枇杷叶、冬瓜子、芦根以宣肺化痰。

二孩服后皆有效。

后当地孩童因此病来诊者甚众。见其只有咳嗽、别无其他异征者,则用蜜炙麻黄、生杏仁、紫苏叶、陈胆星、橘红、炙紫菀、浙贝母、炙甘草、桔梗等药,以理嗽化痰,皆可减轻症状,直至痊愈。

后乡间药店因此一时麻黄缺货,或用麻黄根代用,服后亦有定喘治咳之效。

(三)白喉

某年冬,天时亢旱,雨雪稀少,吾乡出现散发性白喉患者。诊治患此病者小孩数例,其证见喉头后壁出现灰白色假膜,时作犬吠声咳嗽,鼻翼煽动,呼吸迫促而张口抬肩,发热,脉数,舌苔白厚。

病家因故未送医院隔离医治,来求中药治疗。

用麻杏甘石汤以辛凉宣解为主,加山豆根、牛蒡子以利咽喉;川贝母、紫菀以化痰涎;银花、连翘、黄芩、芦根以清热解毒。

并用六神丸少许含咽(较小的患儿随药化开吞服),以加强解毒消结的作用。或局部吹以锡类散,用陈茶汁或淡盐开水漱口。

经过此种方法处理后,症状逐渐减轻,伴以卧床休息,守至月余而皆全愈。同事西医王君认为是咽白喉而症状较轻者。然中药对此病实有一定的效果,故特录之云。

(四)鼻病

肺开窍于鼻,鼻气通于肺,麻黄、杏仁是肺经要药。治鼻部疾患,有用成方无效者,而往往用麻杏类方之法治之有效。

曾治赵某某,女,年二十余。素患鼻渊,时愈时发,来诊,其证鼻部出气不利,常流清涕,时作喷嚏,头额亦痛,脉浮,舌白。

审视前医处方,大抵以宣上祛风,解表利窍之法为治,药用苍耳子、白芷、辛夷、川芎、薄荷、白僵蚕、菊花之类,多服未效。

因思以前所用鼻渊通治类方,自亦可服,惟服久无效,须略为变通,加入手太阴肺经之药为好。

遂于前方中加麻黄、杏仁、炙草,服三剂后,鼻窍忽通,头痛亦止。后虽有小发,即服上方,症状则可缓解。

又治一王姓妇女,年三十余。患鼻瘜肉,经手术摘除后,瘜肉旋又长出,如此已经过三次手术,病人深以为苦,来求配合一中药方试治。

遂用麻黄、杏仁、薏苡仁、浙贝母、蒲公英、连翘、昆布、牡蛎、海蛤粉之类,以宣上解毒,化痰软坚散结之品为治。

服五剂,瘜肉未见增生;后又服五剂,瘜肉萎缩,并至脱落,连服二十余剂,以巩固疗效。至今数年,未再复发。

(五)失音

失音一证,古人有形象化之比喻,所谓金实不鸣,金破碎亦有不鸣者。

盖肺主气而主声音,金破碎不鸣失音证,多属阴虚火旺证型,常见于肺痨及某些慢性咽喉疾病,得之则缠绵难愈。

唯金实不鸣之失音证,多见于风寒外感或喉肌一时麻痹而导致失音,则多能治愈。

如治艾家坮余某某,女,年26岁,未婚,月经正常。

初夏在田间操作,忽喉闭失音。经汉口某医院诊治,考虑喉肌麻痹,行局部手术,即愈。越数日又失音,再用前法罔效。

过二月,适愚暑假回乡,来诊,视其声音哑闭,作金实不鸣之证处治。

用蜜炙麻黄、杏仁、炙草、玉蝴蝶、桔梗、前胡等药为主,如化痰加浙贝母、紫菀,利气加枳壳、橘红;导下加瓜萎皮、胖大海。

前药服三剂后,声音即开朗。

后用此方治疗此证多例,均获痊愈。有民间医生用此方治失音不语,亦有良效。

后有医者专门撰文报道此方,因名为李氏宣肺开音汤,以纪其实耳。

文摘自《李培生医学文集》

麻黄汤临证“守方”与“活法”  

张英栋 山西晋中第三人民医院 


  已故著名中医学家刘渡舟曾提到:“现在还有人对我说‘你还给学生讲麻黄汤么?你用过麻黄汤吗?’其言外之意让人啼笑皆非。”此处“言外之意”,即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地,刘老也不会用过此方。如果还给学生讲,是在纸上谈兵。而刘老的“啼笑皆非”则是认为问话之人不曾“识得麻黄汤证”。

  麻黄汤效果如何?以笔者临床体会及前贤论述,使用恰当,确可效如桴鼓。为何不能广泛使用?近代著名医家祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》中道出了原因,“凉药阴柔,隐害不觉;阳药刚暴,显患立见……譬如水火,水寒火热,犹药之有温凉也……水能死人,而人不知畏;火有殊功,而狎之者鲜。”麻桂剂属于典型“阳药”,如果用错,会“如君子之过,路人尽知”,医者避之属于“人之常情”。但同时说明麻黄汤犹如烈马,驾驭得当才可作用非凡。如何驾驭而免使良方“以其峻猛而束之高阁”,正是本文写作的初衷。

  创造条件也可用麻黄汤

  麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多“不可”,后世注家多认为“不可”是使用禁忌,而祝味菊却云“夫暴性之药,配置得宜,亦可化暴为良……脉虚血少,兼滋则麻黄可发”。流传年深月久,麻黄汤禁忌越多,如“热证不能用麻黄汤”,“盛夏不得用麻黄汤”,“江南不宜用麻黄汤”,“虚人不可用麻黄汤”等。议方时设置太多障碍,难怪临证时百无一用。以下数案讲的正是麻黄汤在“禁地”如何使用。

  《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人“坚决”使用麻黄汤的记载:“……盖被卧,恶寒甚,覆以重衾,亦不能温。口角生疮,而目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。温覆已久,汗仍不出,身仍无热。当以天时炎暑,但予:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再作一剂,麻桂均改为三钱,仍不效。更予一剂,如是续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无所出。计无所出,乃请章次公来商。次公按脉察证,曰:先生胆量,何其小也?曰:如之何?曰:当予麻桂各五钱,甘杏如前。服后,果热作,汗大出……”曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤,没有动静。但章次公“按脉察证”,继续处方以麻黄汤,麻桂加量,果然“不满半小时”即知。

  有麻黄汤证,就一定要用麻黄汤方。条件成熟马上用,条件不成熟时创造条件也要用。宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案,就是创造条件,等候时机成熟再用的范例。许叔微认为“须顾其表里虚实,待其时日”。“昔有乡人丘生者病伤寒,予为诊视,发热头疼烦渴,脉虽浮数无力,尺以下迟而弱……虽属麻黄证,而尺迟弱……未可发汗。予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔,其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊矣。予忍之,但只用建中调营而已。至五日尺部方应,遂投麻黄汤,啜第二服,发狂,须臾稍定,略睡,已得汗矣……”。最初就有“麻黄证”,但“尺迟弱”,如果马上发汗,得到的结果是“暂时得安,亏损五脏,以促寿限”。用药须识“次第”,治疗不仅要看眼下的效果,更要关注患者整体、长久的健康。作为伤寒大家,许叔微用了5天时间“建中调营”,虽“其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊”,也不乱“次第”,直到“尺部方应”,才“投麻黄汤”。

  守方活法显奇效

  岳美中有“治慢性病要有方有守”之论,从上述医案可以看到治急性病也须“有方有守”。只要识得“麻黄汤证”在,即使有诸多“禁忌”,也要“守方”不移,并且要敢于“加量”、“促其间”。只要识得“麻黄汤证”在,暂时不能用,可待条件成熟,一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础,这也叫“守方”不移。上面两例提到的是麻黄汤原方的使用,实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减,此为“守方”基础上的临阵“活法”,近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。

  《经方实验录》载“予友沈镜芙之房客某君,十二月起,即患伤寒。因贫无力延医,延至一月之久……察其脉,浮紧,头痛,恶寒,发热不甚,据云初得病时即如是。因予:麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱。又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片,红枣两枚,急煎热服,盖被而卧。果一刻后,其疾若失。按:每年冬季气候严寒之日,患伤寒者特多,我率以麻黄汤一剂愈之,谁说江南无正伤寒哉?”加“生姜三片,红枣两枚”是曹先生的临证“活法”,与许叔微的“建中调营”有异曲同工之妙。

  《医学衷中参西录》里为麻黄汤契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其热不复还表而内陷益深,其热必将日增,此即太阳转阳明之病也……用麻黄汤时,必加知母数钱以解其内陷之热……其寒润之性入肺中化合而为汗……”;“其人阳分虚者,又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗……诊其脉六部皆无……于麻黄汤原方中加生黄芪一两,服药后六脉皆出,周身得微汗,病遂愈。”;“阴分素亏,脉近六至,且甚弦细……恐不可用麻黄强发其汗……加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后,若至两点钟不出汗,宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之,周身得汗而愈矣。”甚至还加用了西药。又“小便色黄……加知母八钱,滑石六钱”等,一言以蔽之,“宜因时、因地、因人细为斟酌”。

  笔者曾学习先贤“守方”、“活法”,以麻黄汤加减成功治疗一“衄家”。患者女性,15岁,确诊再生障碍性贫血已9年,因患银屑病6月就诊,治疗3月,始终以麻黄汤法,取效甚佳。用辛温发汗法治愈银屑病的同时,“衄”不仅没有加重,症状和各项指标均较前为好,至今随访半年,情况良好。足证《伤寒论》中诸“不可”只是强调以引起重视之意,应理解为慎用、缓用、不可贸然使用、创造条件才可用,绝非禁忌。

  综上所述,麻黄汤在当今不仅有其用武之地,通过用心体会还能发现并不难用,大可不必视“麻桂如蛇蝎终生不敢一用”。方虽“峻猛”,恰合“良医以活人”之旨。

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