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五苓散须知:病机及辨证要点+五苓散治疗水样腹泻+“五苓散”的妙用!  

2016-11-19 04:21:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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五苓散须知:病机及辨证要点

 作者/余秋平

     《伤寒论》里有7处(编者按:应为8处,分别为第71-74、141、156、244、386条)讲到五苓散证,《金匮要略》里也讲到五苓散证。

《伤寒论》里71条:“太阳病,若脉浮,微热,小便不利,消渴者,五苓散主之。”这一条“脉浮微热”,是邪在太阳经未解,而小便不利口渴难解者,是膀胱气化严重受阻,故饮入之水不能气化为津液解口渴。

72条:“太阳病,发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”太阳病脉浮数,也是邪留在太阳经表,烦渴不解,仍然是饮入之水,无法气化转化为津液上达,提示外邪留于太阳经表,影响了膀胱的气化。

73条:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”伤寒,仍然是寒邪在太阳经,发汗是正确的治疗方法,不应该口渴很严重,据此用药,可知仍然是寒邪仍有未尽,仍留于太阳经表,影响了膀胱的气化功能,故而口渴不解。

74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”中风发热,有表证,可见风邪在太阳经表未解,又有里证,渴欲饮水,水入则吐,是口渴难解,饮入之水,不能化为津液解渴,甚至于饮入之水,停留于胃里,再多饮水则吐出,也是外邪留于太阳经表,影响了膀胱的气化功能,从而导致水不能化为津液,反而内停于胃。

156条:“(太阳病)本以下之,故心下痞…其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”太阳病,本不当下,错用下法后,出现了心下痞,口渴特甚,小便不利,可见仍然是膀胱气化不利,饮入之水不能化为津液所致,而且有水停心下成痞,据此推断其因必是表邪未解,影响了膀胱的气化功能。

386条:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。”头痛发热,身疼痛,邪在太阳表也,吐泻不止,胃肠功能紊乱,水饮不化而内停也,渴欲饮水,津液气化功能受阻也,目前津液无法气化与水饮内停并见,且外有表邪不解,综合分析,必是邪袭于表,影响了膀胱气化功能,导致了水饮内停于胃肠,从而导致了吐泻不止。

由以上分析得知,五苓散证的形成是外邪留表,影响了膀胱的气化功能,从而导致了水液代谢的失常,饮入之水不能化为津液,故口渴难解,同时又有水饮内停。可见五苓散用桂枝,主要是解表邪,并走膀胱,恢复膀胱的气化功能,白术茯苓猪苓泽泻,是健脾并利尿排出多余的积水停饮。桂枝走膀胱经与太阳经表,是其主要特点之一。

《金匮要略》里:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”瘦人,肌肉中水分不足也,脐下悸,水饮动于膀胱处,吐涎沫,胃中水饮过多也,癫眩,水饮上冲逆于头目也,可见也是既有水饮不化,内停于胃,停于膀胱处,更有水饮上冲于头目处,也有水饮不化为津液滋养肌肤,病机也是膀胱气化不利所致,从其用桂枝来看,应该是有邪留伏于膀胱经表,从而导致膀胱的气化失常。

五苓散的比例是:泽泻5份(15g),白术、茯苓、猪苓各3份(9g),桂枝2份(6g)。水液代谢紊乱严重者,用米汤冲服散剂最好;不严重者,可以做汤剂内服。

五苓散证的病机和辨证要点:一是有外邪留表(太阳经表)如左脉浮,如鼻塞流涕鼻痒,身痒眼痒,皮肤病,身体腰背酸痛,肢体不适,兼见水饮内停;二是有水饮水湿内停,兼见消渴、口渴明显或者人消瘦(津液不化导致了口渴或者津液不充肌肤);三是小便不利兼水饮不化或者水饮内停;四是小便不利,口渴,并兼有胃肠停饮,如饮水胃胀,心下痞满,甚至呕吐,腹泻不止,口水多,心下悸动等;五是水饮上冲导致了眩晕头痛癫痫,兼见小便不利;六是尿频次多,或有不利,饮水即尿,兼口渴,甚至人特消瘦者。

总之,外有表邪在太阳经表,内有膀胱气化不利,水饮代谢紊乱。一方面水饮不化而内停,或停于胃肠,或上逆于头目,或充斥于肌肤,或停于局部;一方面饮入之水不能化为津液解渴或者充养机体肌肤而消瘦。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_138ba8b160102wczm.html

五苓散治疗水样腹泻

秋季腹泻是小儿的常见病、多发性,主要症状是腹泻水样便,伴有蛋花样不化之食,中医称为“水泻”。多由感受风寒湿,水湿内停,脾虚不运,水津偏渗大肠所致。西医认为是感染轮状病毒所致,缺乏特效药物。

笔者常用《伤寒论》名方五苓散化气行水,健脾止泻,即使用改垄沟的方法,将偏渗大肠的水液改入膀胱,这就是中医所说的“利小便实大便”的止泻方法。

方药配制:猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药,按《伤寒论》原方药物剂量的比例配制。共研细末,装瓶备用。

病例介绍:王某某,男,14个月,1985年10月17日初诊。因着凉于四天前发热、呕吐、腹泻,经用西药后发热已退。腹泻、呕吐反重。每日腹泻7~8次,始为绿色,后呈水样便伴蛋花样不化之食,烦躁哭闹、渴而喜饮、饮入即吐、不欲饮食、小便量少,证属小儿水泻、水湿停留。予五苓散一克,用米汤或面汤分二次频频送下。10月18日二诊:昨日11点服药后小便增多,下午4点再服药一次,到今天中午共计小便十余次,没有发生腹泻和呕吐,哭闹停止,精神恢复。傍晚大便一次,已成形,便质如常。

应用体会:五苓散常用于阳不化气、水湿内停,表现有水肿、腹胀、小便不利、呕吐、腹泻等。五苓散治疗小儿秋泻,一般用药1~3天可愈,经济、安全。笔者运用此法治疗小儿秋季腹泻30多年,治疗病例超过一千人,效果满意。

本法主要适用于水湿内停的腹泻,即以水样便为主证的。里热明显者不宜应用。

(杏花岛作者王叔文,河北赞皇县执业中医师)

“五苓散”的妙用!  

之前学习《伤寒论》,对于五苓散证的认识,囿于“膀胱蓄水”说,一直误以为五苓散是一种“利尿剂”。看完此文,才对五苓散的应用有了新的认识。

一、原文导读

“五苓散”的妙用!《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六株,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日二服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

发汗已,脉浮者,烦渴者,五苓散主之。

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴,茯苓甘草汤主之。

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水人即吐者,名曰水逆,五苓散主之。

病在阳,应以汗解之;反之,冷水撰之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒热结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。


二、名医方解


【刘渡舟方解】

① 小便不利为主要症状的病症

多数患者以小便不利为主要症状来就诊,小便不利是五苓散证的首要症状,最初见于伤寒汗后损伤正气,邪气由太阳经表传至经府,致膀胱气化不利,症见小便不利,微热消渴,刘氏用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机,凡小便不利兼膀胱气化不利者皆用五本散,与原文中一样的外感引起者可以应用,其他原因引起的同样应用,实际上后一情况在临床上更为多见。

比如人至中年,正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能,这时仅是功能失调,不会有畏寒、肢冷等阳虚症状,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。

五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化,仅轻轻温通而已,药后气化功能正常,小便即可通利。这时,一般医家往往用肾气丸治疗,而刘氏却用五苓散,以病机分析来看,用五苓散要更为适宜,肾气丸显然过于滋腻厚重了。

② 小便不利为兼症的病症

气的运行直接影响水的运行,邪逆而向上,四处为患,水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿;水饮凌心可致胸憋心悸;水饮凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞;水停下焦可致腿肿,这时让水有出路诸症方能解决。

注意意询问病人的小便,如次数多不多,每次尿量多不多等。选用五苓散,如果不详问,是很难用到五苓散的,对于水气病患者,舌象也很重要,应见舌胖苔白水湿之象。

另外,五苓散还用于治疗没有小便不利症状的病症,比如患者体胖咳嗽痰多,化痰利肺止咳,见效却不能根治,痰总是绵绵不绝,以五苓散健脾通阳,渗利水湿,药后尿量增而咳嗽痰多明显减少,胖人多湿,痰湿一家,用五苓散渗利水湿,湿去则痰不生,此乃正本清源之法。

【黄煌方解】

黄氏深入研究经方,提出“方一病一人”的诊疗模式,强调方(证)、病病、人(体质)三者之间的对应,井把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样,对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说。

① 着重机制。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄氏主张,对于古代的理论,应该尽量用现代语言进行阐释。因此,首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方,适用于所有机体水液代谢失常的病证。

② 明判体体质。五苓散的体质特征,按照体型分为2型:

体胖者,面多油光,腹大而按之松软,大多缺少运动,易疲乏,能食而腹泻或大便不成形;

体瘦者,面多黄白,或黄暗,多无油光,易头晕而心下、脐下动悸,患者容易出现水肿,多为晨起睑肿,或下肢水肿。

以上2型,舌质多淡或黯紫;舌苔多薄白或白腻,甚者水滑,体胖者舌苔多厚腻;舌体多胖,常有齿痕,或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。

③ 方证归纳及说明。

五苓散主治的口渴是一种患者自觉的口渴感,常烦渴不欲饮,或不能多饮,多饮水则腹胀难耐,也有喜热饮者。

腹泻,包括大便次数增多或仅质地略稀溏,一般是水泻,量较多,相反也有便秘者。

小便不利,包括小便的次数、排尿量的改变,通常小便量少、次数少,也有次数增加甚至尿崩者。

水肿,包括轻度的水肿,如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀,以及明显的肢体水肿或体腔积液,如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。

④ 适应病谱。黄氏对于方证的研究,强调要弄清方剂的疾病谱,探索方剂与疾病之间的对应关系。当出现上述疾病,同时具有五苓散证或五苓散体质者,就可考虑使用五苓散。

⑤ 合方、加味验方。对于病情单纯或方证典型者多使用原方,病情复杂或方证不典型时常合方或加味。

合小柴胡汤,作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方;合桂枝茯苓丸,用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。

加生姜和大枣,主要是考虑矫味的作用,便于服用;加牛膝,用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者;加葛根,用于头痛、颈项、肩背不适,或血压高、嗜酒者;加连翘,主治淋巴结肿大或烦热汗出者;加茵陈,多用于胆红素增高或者出现黄疸者。

⑥ 用方说明。关于方中桂枝的使用,黄氏认为张仲景所用者应该是肉桂。本方用汤剂有大、中、小3个剂量段:一般用中量,大量用于严重水肿时,小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。本方用散剂时,多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水,避风。

【傅元谋方解】

① 病机方面:历代医家众说纷纭,傅老比较认同现行的说法,但“气化不行,水津输布不利”乃其共同之处,故在辨证用药时,不必拘泥,只要抓住“气化不利,津液不布”这个病机关键即可。

② 用药方面:傅老认为,虽然五苓散的病机关键是“气化不利,津液不布”,但用药时也要分而论之,根据具体情况适当调整各药问的比例。

若属膀胱气化不利,水液不布,蓄于下焦者,五苓散中应重用猪苓与泽泻,轻用桂枝、茯苓,白术用量居中。因此时病位在下焦,猪苓、泽泻归肾与膀胱二经,功专于行水,可以泻蓄于下焦之水湿。然水蓄下焦,倘若气化宣通太过,反易使水液泛滥,流于全身,不能归于正途。故桂枝轻用,宜小于全方用量的八分之一,取其轻宣之性。

若属津液不足,兼有输布障碍者,则应重用白术、茯苓,轻用泽泻、猪等,桂枝用量居中。脾胃乃气血、水谷津液化生之所,脾胃健,则津液化生有源。白术健脾气以化水,使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁,变化为赤,是为血”的重任。

茯苓此处重用,一则健脾化湿;二则其色白人肺,可使金气清降,宣水之上源,还可人肾、膀胱经以利水道。故重用苓术,健脾输津。

轻用泽泻、猪苓,一者,可化气输布水津,使之四布而不偏渗膀胱;二者,因本属津亏,重用利水药,恐有更伤津之虞。

桂枝此处用意有二:一者,温阳化气,助术苓输布津液;二者,桂枝本身有健脾助运之功。另在服用本方时,要多饮水,以资津液之源。

若属于津液内停,脾不转输者,则宣重用桂枝、茯苓,轻用泽泻、猪苓,白术用量居中。此时病位在中焦脾胃,脾主运化水湿,主升津液,脾脏自虚或湿邪困脾,脾之运化升清功能失职,则水湿内聚,津液不布。

重用茯苓,健脾利水。加大桂枝用量,主要取其健运脾胃的作用,至于桂枝在本方中健脾的作用,历代医家鲜有论述,其实,仲景在伤寒论中常以桂枝作为推动脾胃运化之力的主药。如论中的小建中汤、桂枝加芍药汤等、泽泻、猪苓轻用,亦取其免于渗利太过,使水津可以布于周身也。

五苓散不仅能使津液下行而利小便,还能使津液上升而止渴,津液外输以发汗润肤,兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病症,皆可使用。

【陈瑞春方解】

陈老认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;同样气化失司,水不化气,也可表现为尿多之证。因此,掌握了五岑散之病机为“气不化水”,在临床上便可灵活运用,治疗各种疾病。

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。

用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无裨益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的。

但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。

陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

三、名医医案


精神性多饮多尿症(消渴)

患者,女,39岁。1995年8月6口初诊,自述口渴,多饮多尿8年。曾去上海、北京求治,排除糖尿病、尿崩症等病,诊断为精神性多饮多尿,但一直未能治愈。

现症:渴欲饮水,饮不解渴,多饮多尿,饮一溲一,一日约喝10kg水,仍不解渴。且有一怪症状,每感口渴多饮之前,先有咽部发痒欲咳,小便处挛急难忍,不可名状,及时饮水后症状缓解。脉眩,舌淡,苔白滑。

此为水饮内停,三焦气化失司所致,治以健脾渗湿,通阳化气为主,方以五苓散化裁:

猪苓10g,泽泻15g,云苓10g,白术10g,桂枝6g

3剂,水煎服。

8月10日二诊,服药后口渴减轻,效不更方,原方3剂,水煎服。

8月14日三诊,述口渴十去七八,惟感气弱乏力,上方加人党参12g,黄芪20g,3剂水煎服。

8月18日四诊,述口渴基本痊愈,气弱乏力也减。此水饮已化,用香砂六君子汤加减,以资巩固。1年后随访,愈后未复发。

按语:此病经多次化验及其他西医检查,排除糖尿病、尿崩症及泌尿系感染,最后确诊为精神性多饮多尿症。此病与中医消渴似有相象,但脉症又不尽相符。且前医已用过滋阴降火,生津止渴等剂而无效。

据脉诊分析,辨为水饮内停,三焦气化失司所致,因水饮停于内,使三焦气化之通路受阻,气化不行则津液不能正常敷布而致口渴欲饮,虽得饮水,但水不能化为津液上承,反而为尿液直接排出体外,故虽多饮而口渴不解,敷布周身,欲使水化为津必使三焦气化正常。

而仲景五苓散气化行水之经方,方中猪苓、泽泻利水蠲饮,白术、茯苓健脾化湿,桂枝通阳化气,诸药合用,使脾健而水饮化,饮除而阳气通,使体内大气运转,三焦通利,津液上承而口渴自止,诸症可随而除之。故取而用之效如桴鼓。

外伤性尿潴留(癃闭)

患者,男,46岁。1994年9月26日初诊,6天前从房顶坠下,致腰椎压缩性骨折,外伤性尿潴留。因经济困难而在家中调治,因小便不出致腹部胀满,虽经热敷及数次导尿,但效果不佳,导尿管拔出后便闭如故。

现症:病者卧床,表情痛苦,小腹硬满拒按,大便1周未解,急则治其标,此时应以通利小便为首务。

治则:活血化瘀,化气行水,方用五苓散加减。

泽泻20g,猪苓15g,茯苓20g,白术15g,桂枝10g,桃仁20g,大黄30g,乌药18g,沉香6g,2剂水煎,多次少量频服。

9月29日二诊,2剂后大便已解,小便已通,但仍感涩滞不爽,上方去大黄、沉香,加枳壳12g,滑石30g,续服2剂而小便如常。 .

按语:此病因外伤引起,伤后致瘀血内停,气机被阻,膀胱气化不行,而致小便涓滴不出。治疗应以活血化瘀,气化州都,通利小便为首务,故用五苓散行水而通州泄续。加桃仁、大黄活血化瘀,而助二便通利。加沉香、乌药理气止疼而疏通气滞,以促气化,诸药合用而使血瘀得化,气滞得行,气化运转,州都开泄,而小便自出矣。

湿疹

张某,男,19岁。2003年7月12日就诊。

症见:面部皮肤出现粟粒状红色丘疹,糜烂面有浆性渗出,并伴有剧烈瘙痒,口中黏腻,大便不爽,舌质淡红、苔白厚,脉滑数。

辨证为素体湿盛所致,故用健脾渗湿之法,方用五苓散加减:

泽泻18g,猪苓15g,茯苓20g,地肤子20g,白鲜皮20g,滑石20g,白术10g,蝉衣10g,槟榔10g,甘草6g。

7剂,水煎服,日两次。

二诊,皮疹明显减少,渗出消失,继服7剂,湿疹痊愈。

按语:本病多发于素体湿盛之人,五芩散功专利水渗湿,加用白鲜皮,蝉衣,地肤子等祛风止痒,内湿即除,外湿自主,湿去则疹自消失。

前列腺增生(癃闭)

郑某,56岁,自诉排尿困难、尿不尽半年,夜尿4次/晚。

行B超检查提示:前列腺增生(49mm*42mm*36mm),残余尿阳性。

舌质胖,边有齿痕,苔薄白,脉缓。

药用:桂枝15g,猪苓12g,泽泻12g,茯苓12g,白术12g,黄芪30g。

每日1剂,早晚分服,用药3天后,患者症状缓解,守法14天后,患者症状基本消失。

按语:此案患者病情尚处在“太阳膀胱蓄水证”阶段,其病机属膀胱气化不利,故予五苓散温阳化气利水,合黄芪摄尿、利尿双重调节作用,疗效甚佳。如伴见腰膝酸冷、四肢不温等肾阳虚之征象者,则可加大扶阳之力,配合使用炮附子、肉桂等温肾通阳之品。

文摘自王阶等《经方名医实践录》

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