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身出名门的小柴胡汤+《伤寒论》调治妇科病最常用方——小柴胡汤+刘志龙: 柴胡四大证究竟传递了什么样的信息?+小柴胡汤合方治杂病——贾春华  

2016-11-19 04:26:12|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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身出名门的小柴胡汤

小柴胡汤是中医十大名方之一,出自《伤寒论》,可谓出身名门,是医圣张仲景根据邪犯少阳,致少阳枢机不利而设,历来被认为是“和法”的代表方。

小柴胡汤

【经典配方】柴胡半斤,黄芩三两,半夏半升,人参三两,甘草三两,生姜三两,大枣十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。(《伤寒论》《金匮要略》)

【常用剂量】柴胡15g,黄芩10g,制半夏10g,人参10g(或党参12g),生甘草6g,干姜6g,红枣20g。

【功效】柴胡的功效调理体内气机,疏肝理气等;黄芩是一味苦寒的药,有清泄邪热之功,属于清热药;半夏、生姜调理胃气,都有“降”的作用,可以止呕;而人参、炙甘草和大枣都是补药,可以增强人体的正气以帮助抵御外邪。此方共有七味药组成,所谓“寒温并用,升降协调,攻补兼施”,可以“疏立三焦,调达上下,宜通内外,和畅气机”。

【类似方证鉴别】

1、小柴胡汤与大柴胡汤:都可以治疗寒热往来,胸胁苦满,口苦目眩。小柴胡汤证是少阳证,无阳明证,故而无腹痛拒按等阳明内热症;而大柴胡汤证属少阳阳明合病证,必有腹痛拒压,大便燥结等腑实症状。

2、小柴胡汤与柴胡加芒硝汤:小柴胡汤证是属于少阳证;而柴胡加芒硝汤证是少阳证即将进入阳明证,故而病情较小柴胡汤证重、但比大柴胡汤证轻,介于二者之间,为中气虚弱,已经成实而尚未全实者。

身出名门的小柴胡汤|中医十大名方

黄煌教授表示“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”是小柴胡汤病的主要指征。小柴胡汤剂应用范围非常广,很多疾病都适用,它的治疗范围不能用现代医学的某一种病来概括,简单的说小柴胡汤治疗的就是“小柴胡汤病”,小柴胡汤证就是小柴胡汤病,又是“小柴胡汤综合症”。

主治疾病

一、反复发热:如感冒引起发烧、白血病引起的发热、外伤或手术后反复发热以及女性经期发热等。

二、抑郁症:用小柴胡汤原方或根据病情加减能有效环节抑郁症状。

三、更年期症状:临床应用表明本方可有效改善心烦、哄热、失眠等更年期症状。应用失眠时,半夏的量要适当加大。

四、白血病等自身免疫性疾病:由于我们生活环境的改变,现代患自身免疫性疾病的病人越来越多,如白血病、红斑狼疮、类风湿性关节炎、淋巴系统疾病。这一类疾病有很大一部分可用小柴胡汤治疗取得满意效果。

五、皮肤病:该方对很多皮肤病有效,如荨麻疹、手足口病、湿疹、硬皮病、皮炎等。

六、肝胆系疾病:如肝炎、胆囊炎等均有应用本方的机会。

七、淋巴系统的疾病:扁桃体炎、淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、淋巴细胞白血病等。

★名家医案

黄煌治疗干燥综合症医案

王某某,女,58岁。形体瘦小,脸色暗黄。患者初诊时诉口干没有唾液3月余,服用养阴药多剂后,口渴依然,更增腹泻,鼻中干,有堵塞感。患者曾有肠炎病史,容易腹泻,吃饭时舌体疼痛,吞咽面食困难,唇暗淡,舌暗胖。

用小柴胡汤合五苓散加减:柴胡6g,制半夏6g,黄芩10g,党参10g,生甘草3g,白术12g,茯苓12g,猪苓12g,肉桂6g(后下),泽泻12g,白芍12g,当归6g,川芎6g,干姜6g,红枣20g。药后一周患者症状改善,吃饭、睡觉口干的感觉明显好转,大便正常。

对此病案,黄师以其脸色暗、唇暗舌胖、大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症,前医以人瘦口干等作阴虚治故乏效,给以小柴胡汤合五苓散治疗,合当归芍药散养血利水。

刘渡舟治头痛医案

李某,女,34岁。患血管神经性头痛,经多方求治,疗效甚微。头痛每星期发作3次,剧烈难忍,欲以头冲撞墙壁,每次发作时多伴喷射性呕吐,周身燥热,时有胁下作痛,素常月经量少。脉沉,舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位,治用小柴胡汤法。

柴胡12克、黄芩10克、半夏12克、党参6克、生姜12克、大枣3枚、炙甘草6克、白芍30克、丹皮12克、夏枯草10克、龙胆草9克。

一个月后复诊,告知上方服用十二剂,效果明显,头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次,痛势明显减轻。效不更方,又继续服上方近十五剂,头痛得以控制。

解说:小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视,但《伤寒论》中曾指出:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳也”。说明了头痛也是少阳病的常见证状之一,所以,从辨证角度看,头痛而兼有其它少阳证者,即可以用小柴胡汤加减进行治疗。

黎崇裕治经常感冒咽痛医案

黄某,18男,福建人,学生,64kg,皮肤偏白,面色发青。2012-11-16决诊,四个月前因发烧、肺炎,输液治疗半个月后痊愈。但后来老是感冒不断,经常喉咙一疼就引起发烧,不及时治,喉咙就会溃疡、肿胀,发病时疲乏无力、咽喉干燥,吃几天抗生素即愈,下个月又反复。头顶及后枕部头晕昏,双目干涩,鼻塞不通,鼻涕清黄,咽干痛,口干渴,喜温饮。喜面食,平时易困倦。睡觉磨牙,老爱踢被子。夜寐不安宁,喜欢动来动去。大便干,有时二天一次,有时一天一次。无不良嗜好,口唇淡红,舌苔白厚舌质偏红,脉不详。这个主要是柴胡证,葛根汤只是副证,脸色发青,舌根苔厚的很,应该是阳郁,郁而化热,所以老是扁桃体出现问题。

柴胡10克,黄芩6克,姜半夏10克,南沙参10克,生姜3片,红枣5枚,炙甘草6克,葛根15克,枳实6克,白芍10克,桂枝10克, 5剂,水煎温服,一天一剂。后回访:诸证愈。

《伤寒论》调治妇科病最常用方——小柴胡汤

中医十大名方之一、源自《伤寒论》的小柴胡汤,在仲景的众多方剂中,此方是一个疗效显著、适用范围极广的方剂,后世对此方的评价也甚高,可为是中医众方中一个出类拔萃的方剂。在妇科病的治疗上,小柴胡汤也有很独特的功效,今且一起来学习小柴胡汤在妇科病中的运用吧!


第96条云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……或咳者,小柴胡汤主之。”在《伤寒论》中用小柴胡汤的有17条条文,涉及太阳、阳明、少阳、厥阴、差后5篇。其中12条明文指出有发热,有胸胁满痛等症的有9条,该法寓于众法之中,适用于邪犯少阳,枢机不利,肝胆俱病的柴胡证。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草组成,既可疏利肝胆,清散郁热,透邪外出,又可调和肝脾、胃肠、气血、营卫,协调阴阳,畅达气机,通行津液,扶正祛邪。其主要通过调和脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,和解表里寒热虚实错杂的证候,以祛除病邪,达到治疗目的。小柴胡汤主要用于治疗外感寒热之邪,内伤七情引起的妇科疾患。其应用指征是在错综复杂的疾病中只要具有往来寒热、胸胁苦满、情绪异常、恶心呕吐、口苦、咽干、目眩、脉弦等其中一二症或一组确实无误地反映肝脾或肝胃或气血营卫失调,或气机不畅,肝胆郁热,或邪在半表半里,或病有休作者皆可用之。临床应用甚广,故小柴胡汤为《伤寒论》调治妇科病最常用的方药,主治的病证最多,且疗效可靠。

1.主治热入血室

经期,外感风寒后,头痛、发热恶寒,3日后经水净,烦躁,意识模糊,夜间则胡言乱语,食欲欠佳,舌质淡,中有瘀斑,苔厚,脉沉弦。因妇人中风,初起当有发热恶寒等表证,七八日后续得寒热,发作有时,以其得病之初,月经已来,发病之后,邪热内传,月经不当停而停,必有瘀血而与邪热相搏,血室瘀阻,气血不通,正邪相争,故使寒如疟状。治当因势利导,用小柴胡汤和解枢机,通调三焦,助正达邪,使邪从外出,邪去则寒热除,血结自散。以小柴胡汤加桃仁、牡丹皮、焦山楂治疗。单以小柴胡汤治疗热入血室尚嫌不足,因为少阳病是半表半里之热证,况且热入血室是一种血热证、血瘀证,故加入活血凉血之品更为合拍,也是祛瘀退热法的良好体现。

2.崩漏

因某些不良精神刺激或感受外邪,使肝胆郁火迫经妄行或肝脾不和统摄无权,冲任失固致崩漏。症见月经提前,经期延长,甚至经乱无期,经血淋沥不净或量多,色鲜红,时有血块。伴有头痛或头眩,口苦,心烦,舌淡红苔薄黄,脉沉弦者,以大剂量小柴胡汤疏达气机,调和肝脾,透热散火,宁血固崩

3.围绝经期诸症

有些妇女围绝经期常出现一些特殊症状,如月经紊乱、面部潮红、阵汗、心悸、失眠、烦躁易怒或抑郁、耳鸣、眩晕、食欲不振、口苦泛恶、腹胀、乏力等,可反复迁延2~3年,患者常痛苦不堪影响正常的生活与工作。因妇女在这一阶段常有肝肾不足,冲任虚衰,阴阳失调,故治宜补益肝肾,调理冲任,平衡阴阳,虽为治本之法,但缓解病情较慢,若能灵活应用小柴胡汤调理冲任,畅达气机,扶正祛邪,平衡阴阳,则可速奏捷效。

4.产后发热

产后营虚血弱感受外邪或感染邪毒等,邪热与瘀血相结,正邪相争则寒热时作,以午后为甚,头身痛,口苦而干,思饮,心烦厌食,腹痛,恶露量多或少而不畅,色紫暗有块或败酱臭秽,舌红苔黄,脉弦涩。产后气血多虚,也不可忽视外邪内瘀之邪实,治不宜过于攻邪,也不可纯补其虚,宜小柴胡汤调气血、解表里为主,可酌加当归、川芎、丹参、益母草等活血祛瘀,若瘀重恶露不畅者,与生化汤合用,若热结便秘者,与桃核承气汤合用。


5.产后排尿异常

本病因产后外感所致,病人自觉小便不利,或小便不通,甚至不能自解,小腹胀满或胀痛,经多法治疗不能缓解,伴全身不舒,微有寒热,口苦,心烦,舌红苔黄,脉弦数。此为产后体弱,邪乘机侵入少阳,枢机不利,胆火上炎,三焦决渎失司,气化不行,故宜小柴胡汤合猪苓汤加减,和解少阳,通利三焦,清热利尿,使小便利则诸症自解。

6.产后麻疹

本病少见,仅见于自幼未出过麻疹者,因产后气血虚弱,麻疹病毒乘虚侵袭内陷,使正邪相争,气血不畅,则将时有恶寒发热,甚则高热不退,目赤眩晕,呕吐,乳胀胁满,口腔可见麻疹黏膜斑,舌红苔薄,脉弦数者用小柴胡汤和解表里,透邪外出。

7.阴痒

凡因卫生不洁、感染湿毒或情志不畅所致外阴及阴道瘙痒不堪,甚则痒痛难忍,带下量多色黄如脓或伴有血丝,伴心烦易怒,头晕失眠,口苦而腻,纳差,舌红苔薄黄腻,脉沉弦,此乃肝胆郁滞,湿热内蕴,治宜疏肝胆、理脾胃为主,用小柴胡汤或加白鲜皮、白芷、土茯苓等清热解毒、除湿止痒药,使气机条畅则三焦通利,肝脾得和,热清湿除痒止。

8.乳痛

因产后体虚或精神紧张,劳逸失常或情志内伤致肝郁脾气不健,湿热蕴结,或因乳头破损、畸形等使排乳不畅,乳房红肿热痛,甚则破溃流脓,初起红肿未溃仅见恶寒发热,周身不舒,胸胁满闷,呕恶欲吐,口渴,舌苔薄黄,脉滑数,宜疏肝通乳,清热解毒,消肿散结,透热外达,用小柴胡汤加王不留行、穿山甲、漏芦之类通络下乳,或加连翘、青皮、蒲公英、金银花、瓜蒌、夏枯草等清热解毒散结类药。

【本文选自《吕绍光临证经验撷萃》(中国中医药出版社出版,李红编著),

刘志龙: 柴胡四大证究竟传递了什么样的信息?

小柴胡汤  

       《伤寒论》96条中“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”历来被称为小柴胡汤的“四大证”。这四大证究竟给我们传递了什么样的信息呢?

 

第一个信息:小柴胡汤证不能和少阳病主证混同。

  263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,这是少阳病的提纲条,但常被误读为小柴胡汤的主证,事实上,两者不能等同。少阳证多为外邪侵犯少阳,邪在半表半里,枢机不利;小柴胡汤证,则多是由太阳病或其他病变演变发展而来,是少阳病的一个部分或者一类征候表现。裴永清《伤寒论临床应用五十论》说:“少阳证其义狭,柴胡汤证其义广,两者不是同一概念,少阳证仅仅是柴胡汤证中之一证。”

 太阳主开,阳明司合,少阳为枢。少阳者,主一身气机之升降,升而不能升,宣泄不及则郁而化热,故而口苦;火热薰灼肺金,当降而不能降,是以咽干;正气已衰,升降失常,于是目眩。是以少阳之为病,多见口苦、咽干、目眩也。少阳病的临床表现比较复杂,除提纲证外,还包括了《伤寒论》中小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证等的一部分证候。

 而小柴胡汤证,多是由太阳病或其他病变失治之后发展而来,伤寒五六日后,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”(97条),出现“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等证。因此,小柴胡汤证除了少阳病的“口苦、咽干、目眩”外,还有“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”四大证,和“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳”七个或然证。

可见,少阳病非小柴胡汤一方可治,小柴胡汤亦不限于少阳病。小柴胡汤的功效包括扶正祛邪、和解表里、疏利肝胆、调和脾胃、理血散结等,后世已将小柴胡汤广泛用到了内、外、妇、儿各科。将小柴胡汤限定于少阳病的使用范围,甚至将少阳病与小柴胡汤证等同,都是值得商榷的。

 

第二个信息:小柴胡汤证的病位在“胸胁”。

“胸胁苦满”是明确小柴胡汤证的病位在“胸胁”。《伤寒论》97条对于小柴胡汤证的病机进行了解释:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪纷争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”此条解释中提出了小柴胡汤证的病位:胁下(胸胁)。

    《伤寒论》中,小柴胡汤所主治的病证,几乎皆可见胸胁满、痛,诸如:

    37条:太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

    96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

    99条:伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

    104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

    229条:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

    230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解。

    231条:阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

    266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

    或为胸、或为胁,同为胸胁,乃胸腹二大腔间,诸脏器所在之地,病邪郁集于此体部,往往涉及某一脏器或某些脏器发病, 肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房、甲状腺、胸锁乳突肌、头颈部的两侧,少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁,即黄煌教授所谓“柴胡带”。

   

第三个信息:小柴胡汤证的病性特征是寒热往来。

“寒热往来”是小柴胡汤证的病性特征,它虽常热化,但决不是阳明病的但热不寒;虽可以转寒,但也不是太阴病的的但寒不热;同时它还不同于太阳病的寒热并见。方有执《伤寒论条辨》说:“小柴胡汤者,出表入里,往来寒热之主治也。而热入血室者,乃下往上来之寒热,似不相同,亦以之为主治,何也?曰:出入上下虽不同,其主往来寒热之少阳则一也。”


    寒热往来是指恶寒与发热交替发作之证,因邪入少阳半表半里,正邪分争,邪胜则寒,正胜则热,故寒热往来。其热时自热而不觉寒,其寒时自寒而不觉热。与太阳病的恶寒发热同时并作不同。《类证活人书》:“往来寒热者,阴阳相胜也。阳不足则先寒后热,阴不足则先热后寒。” 《类证活人书》卷八进一步指出:“往来寒热有三证,小柴胡汤、大柴胡汤柴胡桂枝干姜汤。有表证而往来寒热者,用小柴胡汤也;有里证而往来寒热者,大柴胡也;已表或已下而往来寒热者,皆可用柴胡桂枝干姜汤也。”

黄煌教授理解往来寒热有三种情况,很有现实指导意义:

一是指发冷或发热持续了较长的时间,这种情况多指体温不正常。许多发热性疾病,尤其是不明原因的发热,而且持续了多日,可以看作是往来寒热。 二是指一种寒热的交替感,这纯粹是病人的自我感觉。这种自我感觉包括四种情况:有的是一会恶风怕冷,浑身打哆嗦,一会又身热心烦。有的是心胸热而四肢寒。有的是上半身热下半身寒,或是下半身热上半身寒。有的是对温度的变化特别敏感,比如特别怕风,怕吹空调等。

三是指一种过敏的状态,这种情况是在第二种情况上的延伸。这个阶段不仅仅是对温度的变化敏感,而且对湿度,气压,光照,气候,居住环境,音响,气味等都可能过度敏感,乃至导致心理上会非常敏感。这就可以给病人带来肉体和心理上的种种不适。很多人不知道这是病,其实不然。

 往来寒热与体温的高低不完全一样,有发烧的,也有不发烧的,不是发烧这么简单的。往来寒热是个症,也可以是个症群,可以出现在很多疾病中,如病毒感染性疾病,精神神经性疾病,免疫性疾病,女人的月经病等等。

 

第四个信息:小柴胡汤证的传变特点。

“心烦喜呕,默默不欲饮食”明确了小柴胡汤证的传变特点。胆火内郁,肝胆之气疏泄太过,木气逆则土被侵,横逆侵犯脾胃,于是变为喜呕,不欲饮食的脾胃消化功能障碍。

太阳伤寒,如果不及时治愈,病邪进一步发展,就传至少阳。少阳病的变化,有两个方向,一是由表外解病愈;一是向内传变而病深。从96条所列“或胸中烦而不呕,或渴,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳”等小柴胡汤的诸多或然证来看,仲景独把“心烦喜呕,默默不欲饮食”纳为小柴胡汤证的四大证,说明向阳明的传变是少阳病发展的必然趋势,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,因此小柴胡汤在用药配伍上,安排了人参、半夏和甘草等脾胃之药。以人参补益脾胃之气,半夏既能和胃安胃以治呕吐,甘草调和诸药、甘守津回,共同起到调和脾胃的作用,以防病证进一步传变而失治。由此亦可反证三阳病表里相传的顺序,是太阳而少阳,少阳而阳明的传变关系。

小柴胡汤合方治杂病——贾春华 (转载)

发表者:赵东奇 7人已访问

1慢性萎缩性胃炎———小柴胡汤合四君子汤、枳实芍药散加减
某,男,41岁,于2014年2月25日初诊。病人自述胃脘部痞满疼痛,甚则痛引两胁腹,食少纳呆,眠差,小便可,大便数日一行,经西医确诊为慢性萎缩性胃炎。刻下症见:面色晦暗,尤其眼窝下明显,舌暗,苔黄腻,脉弦细涩。拟以小柴胡汤合四君子汤与枳实芍药散加减,方药为:柴胡6g,黄芩10g,清半夏6g,生甘草6g,党参10g,枳实10g,白芍10g,茯苓15g,炒白术6g,当归10g,丹参25g,香附10g,陈皮10g,炒鸡内金10g,1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂。二诊时,患者表述药后胃脘部不适感明显改善,但仍偶而失眠,由于患者主症未变,故效不更方,原合方再配以夜交藤30g。三诊时,病人表示胃脘部症候基本缓解。
此少阳枢机不利,气滞于中而痞满疼痛,致使上焦不通而津液不行,故大便数日一次,应予以小柴胡汤和解少阳,使木不被土困,进而上焦得通则心下不满而欲食,津液得下则大便自下。又该患者胃脘痛年久不愈,罹及肝脾之络,并且其两目周围呈现环状黧黑,为血分有滞之象,应采用活血通络之法;加上食少纳呆,气血生化无源,无以奉养心脑,致使神志不宁而不寐,故治当以调气和血。枳实芍药散虽出自《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》,但具行气散结、和血止痛之功,再合用陈皮、香附、四君子汤加减则行气活血、建中益气;因久病入络,方中伍以丹参入血份之药,活血有利于理气,从而达到“通则不痛”的效果;再配伍鸡内金健胃整肠、助益消化。此外,在治疗慢性萎缩性胃炎时,适量配以如当归之养血药以防理气药苦温香燥太过,劫伤肝胃之阴,使胃失润降,加重病情。全方共达健胃止痛、调和气血之功效。
2反流性食管炎———小柴胡汤合左金丸加减
某,男,32岁,于2014年4月6日初诊。患者自述晨起反酸严重,平卧加剧,胃胀,口苦、口臭,便干、便难,小便黄,经西医诊断为反流性食管炎,由于西药治疗后胃部不适感加重,遂改寻求中药治疗。刻下症见:面色萎黄,腹不满,舌淡,苔微黄稍厚,脉细数。小柴胡汤合左金丸加减,方药:柴胡6g,黄芩10g,清半夏6g,生甘草6g,生姜10g,红枣10g,黄连5g,吴茱萸3g,茯苓15g,炒白术6g,煅瓦楞子12g,炒白芍12g,炒鸡内金6g,陈皮10g,蒲公英15g,生黄芪10g,1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂。二诊时,患者自述药后胃胀明显缓解,晨起仍有反酸,于原方中去生黄芪、加枳实10g,白蔻仁6g。三诊时,病人自述病情大部分改善。
反流性食管炎病位在胃,主要的病机为胃失和降。由于胃主受纳、腐熟水谷,胃气以降为顺,而胃胀、反酸、便秘皆为胃失通降、邪气壅塞胃肠而产生气滞、气逆之象,正如吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》所言:言胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠居于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可”。此病证符合《伤寒论》第230条之病机,予以小柴胡汤和胃降逆:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。配伍治疗吞酸、呃逆、上呕之常用方———左金丸,是用黄连之泻热来直折火热上炎之势,吴茱萸温胃降逆而引热下行,两药合用辛开苦降、泻火疏肝、行气止痛。两方相合,对于治疗肝胃气滞而郁热型之反流性食管炎尤其有效。方中再用瓦楞子制酸,炒鸡内金消食健胃,芍药、黄芪寓有黄芪建中汤之意,并少佐陈皮、蒲公英等理气、清热之品,使全方得以疏肝和胃,补而不壅。
3肝硬化———小柴胡汤合逍遥散合金铃子散加减
某,男,44岁,于2013年2月26日初诊。病患自述经某三级甲等医院诊断为“肝硬化”,平日肝区疼痛,胸胁胀满,背、臂时发酸麻胀痛,时感倦怠乏力,大便偏干。刻下症见:面色焦黑,舌质紫暗有瘀斑,舌苔厚腻,脉弦涩。生化检查:ALT:48U/L,AST:44U/L;B超示:弥漫性肝硬化,脾稍大。拟小柴胡汤合金铃子散加减,方药:柴胡6g,黄芩10g,半夏6g,甘草6g,延胡索10g,川楝子6g,茯苓15g,白术10g,黄芪15g,当归15g,白芍15g,白花蛇舌草30g,生薏苡仁30g,山甲5g,鳖甲6g,陈皮10g,鸡内金6g。1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂,并嘱其药后用药渣热敷肝区。复诊时病人表示疼痛症状减轻,于原方随证加减。3个月后,患者诸症消失,在某三甲医院之检查结果为ALT:36U/L,AST:22U/L,B超所见:弥漫性肝硬化,胆胰脾肾未见异常。
此病患病性虚实夹杂,证属瘀血阻滞、脾虚运化失司,其病机为邪毒入侵,内舍于肝而肝血滞,肝木克土,脾气郁,气血不和,气滞、血瘀、痰阻,积聚成块;又肝木克土日久而脾虚气损,气血生化失健则气血俱亏;并且脾虚生湿,湿阻生痰,遂而痰与瘀互结。《医学从众录·心痛续论》中指出“乳下两旁,胸骨尽处痛者,乃上下阴阳不和,少阳枢转不利也,伤寒病中每多此痛,当助其枢转,和其气血,上下通调则愈矣,宜小柴胡汤加味”;又言“两胁之上痛者,少阳
之气不和也,宜小柴胡去参、枣加牡蛎、青皮之类”。根据“郁结者疏之,瘀积者活之,湿阻者化之,虚损者补之”的治疗原则,采用理气活血、益气软坚、疏木培土等攻补兼施的治法,拟用小柴胡汤配伍治疗痛证之要方———金铃子散,以金铃子、延胡索二药一气一血、一寒一温,疏肝泄热、行气活血,而方中再加以黄芪益气,当归、白芍补肝体、助肝用,生薏苡仁、白花蛇草利湿清热解毒,鳖甲、山甲攻坚散结,陈皮、炒鸡内金化痰理气消食,全方通畅气血,以鸣“调气以和血,调血以和气”之效。
4经行头痛———小柴胡汤合四妙丸加减
某,女,26岁,于2013年2月26日初诊。病人自述经常性经行前一周开始头痛至月经结束,经量少、质稠、秽臭,平时带下色黄,小便黄,腰腹胀痛,面起痤疮一年,痤疮颜色鲜红。刻下症见:面色晦暗,有黄褐斑,舌边红有瘀斑,苔薄略腻,脉细数。选小柴胡汤合四物汤与四妙散加减,方药:柴胡6g,黄芩10g,清半夏6g,生甘草10g,当归10g,白芍12g,川芎10g,生地黄12g,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,生薏苡仁30g,茯苓15g,炒白术6g,土茯苓30g,败酱草25g,蒲公英25g。1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂。1个月后,患者陈述病情改善甚多。
《伤寒论》中对小柴胡汤证的论述中有“休作有时”之谓,其‘休作有时’一证,即指所有发作性疾病,都是小柴胡汤之证。因此不仅“往来寒热”的休作有时可用小柴胡汤,其他只要有“休作有时”的情况如头痛、关节痛、胃痛、乃至腹痛等病证,都可用小柴胡汤治疗。因此,使用小柴胡汤,除“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之外,“休作有时”四字也是辨证的重点。此外,少阳枢机不利是经行头痛的重要发病机制,而肝郁脾虚是其缠绵难愈、反复发作的重要病机,故治疗当以和解枢机、养血疏肝、培土建中为根本。妇女以血为本,治病必治血,而四物汤扶正活血,为补血调血之祖方,小柴胡与四物汤相合则气血相和、阴平阳秘而头痛自愈。再加上四妙散清热利湿、健运脾胃,土茯苓、败酱草、蒲公英、徐长卿等药清热解毒、活血利湿。以上诸药相伍,共奏效如桴鼓之功。
5痫证———小柴胡合二仙汤加减治疗
某,女,53岁,于2014年2月25日初诊。患者自述两年前因车祸受惊,复因感冒而发热、抽搐,经治疗基本痊愈;于半年前复发,经常突然仆地,抽搐,口吐白沫,约每15d发作1次,或每因焦急郁怒而诱发;曾在省某院确诊为癫痫,给予苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、卡马西平等药治疗,效果不佳。平时口苦口干,焦燥易怒,便秘。刻下症见:舌边红,苔薄
白,脉弦数。小柴胡合二仙汤加减,方药:柴胡6g,黄芩10g,清半夏6g,生甘草6g,知母10g,黄柏10g,仙灵脾10g,巴戟天10g,生白术6g,茯神15g,胆南星6g,天竺黄10g,珍珠母15g(先煎),白芍12g,女贞子15g,1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂。二诊时,患者自认身体较为轻快,焦躁易怒次数降低,目前持续治疗中。
痫证其病在气、在血,病位在脑,涉及肝、肾。肾主骨生髓,充脑,藏真阴而寓元阳,为生命活动之根;又《素问·举痛论》中云“怒则气上”“恐则气下”“惊则气乱”,由于患者气机逆乱,导致气血阴阳不相顺接,是以作痫证,故以小柴胡汤调解气机、二仙汤双调阴阳,即用仙灵脾、巴戟天补肾壮阳、补益精血,知母、黄柏清泻肝火,以保肾阴,诸药相配,“阴中求阳,阳中求阴”;方中再配伍白芍、女贞子滋补肝肾,胆南星、天竺黄、珍珠母清热祛痰、安神定惊,从而气血阴阳调和,则诸症缓解。
6突发性耳聋———小柴胡汤合升降散加减
某,男,60岁,于2014年2月26日初诊。病人自述因知家中发生变故,突发耳聋,烦躁,口渴,腹胀,纳呆,便秘,小便黄。刻下症见:舌红,苔黄白相兼,脉数。采用小柴胡汤合升降散加减,方药:柴胡8g,黄芩10g,清半夏8g,茯苓15g,炒白术6g,僵蚕10g,蝉蜕10g,姜黄6g,生大黄6g(后下),石菖蒲6g,辛夷花10g,甘草6g,1剂/d,水煎温服,早晚各1次,7剂。二诊时,患者自述药后听力恢复,偶有耳鸣,出现咽痛,咳嗽,加桔梗10g,金银花10g,金果榄10g。三诊时,病人病情几乎改善。
《灵枢·根结》篇云:“少阳根于窍阴,结于窗笼,窗笼者,耳中也”,《素问·厥论》篇云“少阳之厥则暴聋”、及《素问·脏气法时论》篇云“肝气逆则耳聋不聪”,可知耳部为少阳胆经所循,若少阳经被邪气所郁则耳部病变。此人痰火郁结,以致清阳不升,浊阴不降,从而气滞血瘀,少阳枢机不利、升降失和,火郁于里,耳窍经脉痞塞而致聋,治当化滞疏机、升清降浊。升降散增加小柴胡汤上下通达的力量,小柴胡汤与升降散共伍使得全方药性趋于平和;方中再配伍辛夷花芳香通窍、石菖蒲豁痰化湿,于是得见气机疏利、升降相施、表里两清、周身气血流畅之疗效。

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