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《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)+为什么要学《伤寒论》和怎样学《伤寒论》+“伤寒学”、《伤寒论》与“《伤寒论》学”+《伤寒论》方法与学《伤寒论》的方法+文献学方法是《伤寒论》研究不可替代的方法(原创)  

2016-11-19 02:40:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

李心机http://blog.sina.com.cn/s/articlelist_3283968677_0_1.html

《伤寒例》的作者是谁?讨论已有数百年,本文不再辞费。肯定的一点是,不论作者是谁,而《伤寒例》却是赵开美翻刻宋本《伤寒论》中不可分割,不可缺略的内容。既然近百年来,研究《伤寒论》的人都在自称是以赵刻宋本为依据,那么赵刻宋本《伤寒论》中的《伤寒例》当然应该是研究的内容。但,《伤寒论》研究史表明,《伤寒例》作为《伤寒论》的“例”,还有待进一步深入地校读、研究。本文仅就“二十四节气七十二候决病法”试诠释之,以就方家教正。

【原文】立春正月节斗指艮  雨水正月中指寅   惊蛰二月节指甲   春分二月中指卯

清明三月节指乙    谷雨三月中指辰   立夏四月节指巽   小满四月中指巳

芒种五月节指丙    夏至五月中指午   小暑六月节指丁   大暑六月中指未

立秋七月节指坤    处暑七月中指申   白露八月节指庚   秋分八月中指酉

寒露九月节指辛    霜降九月中指戌   立冬十月节指乾   小雪十月中指亥

大雪十一月节指壬冬至十一月中指子  小寒十二月节指癸大寒十二月中指丑  

二十四气,节有十二,中气有十二,五日为一候,气亦同,合有七十二候,决病生死,此须洞解之也。                                                

《阴阳大论》云:春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰列(律以上下文例作冽是),此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。凡时行者,春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。夫欲候知四时正气为病及时行疫气之法,皆当按斗历占之。九月霜降节后宜渐寒,向冬大寒,至正月雨水节后宜解也。所以谓之雨水者,以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后,气渐和暖,向夏大热,至秋便凉。从霜降以后,至春分以前,有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。九月十月寒气尚微,为病则轻,十一月十二月寒冽已严,为病则重。正月二月寒渐将解,为病亦轻。此以冬时不调,适有伤寒之人,即为病也。其冬有非节之暖者,名为冬温。冬温之毒与伤寒大异,冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重,为治不同,证如后章。从立春节后,其中无暴大寒又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于冬时伏寒,亦为温病。从春分以后至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月四月或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻。五月六月阳气已盛,为寒所折,病热则重。七月八月阳气已衰,为寒所折,病热亦微,其病与温及暑病相似,但治有殊耳。十五日得一气,于四时之中,一时有六气,四六名为二十四气。然气候亦有应至仍不至,或有未应至而至者,或有至而太过者,皆成病气也。但天地动静,阴阳鼓击者,各正一气耳。是以彼春之暖,为夏之暑;彼秋之忿,为冬之怒。是故冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也;夏至之后,一阳气下,一阴气上也。斯则冬夏二至,阴阳合也。春秋二分,阴阳离也。阴阳交易,人变病焉。此君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。小人触冒,必婴暴疹。须知毒烈之气,留在何经,而发何病,详而取之。是以春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必病疟;秋伤于湿,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温。此必然之道,可不审明之?伤寒之病,逐日浅深,以施方治。今世人伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医,医人又不依次第而治之,则不中病,皆宜临时消息制方,无不效也。今搜采仲景旧论,录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者,拟防世急也。

上述原文是《伤寒例》的开篇,可分为两部分讨论。第一部分是十二个月二十四节气配天干地支,条分缕析,体现出天地气候寒热的变化规律。第二部分是对第一部分的解说,强调人或人体对天地四时八节七十二候气候变化的适应,气候正常与异常对人或人体的影响。为讨论方便,本文对两部分分别诠释之。

1 二十四节气与四维、八干、十二支相应解

第一部分分列四时八节二十四节气与四维、八干、十二支的关系,强调天人相应,为后文阐述人体在不同的四时背景下,感受不同的外邪后,引发多种不同的外感病进行理论上的铺垫。

四时八节七十二候是古代历法中的术语。历法史研究认为,二十四节气是黄河流域中原地区先民根据农耕需要,在生产劳动中总结出来的反映季节寒热、物候现象、气候变化、降水多寡的历法成就。在中国历法史研究中,有学者据《尚书》推算,认为殷商时代即已能测定出二分二至了。在中医学经典中,《灵枢·九宫八风》中已有立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分、立冬、冬至的表述。在今存的典籍文献中,完整的二十四节气当首见于《淮南子·天文训》。 

二十四节气分两大部分即节气与中气

正月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

立春

惊蛰

清明

立夏

芒种

小暑

立秋

白露

寒露

立冬

大雪

小寒

中气

雨水

春分

谷雨

小满

夏至

大暑

处暑

秋分

霜降

小雪

冬至

大寒

 在二十四节气中,立春,“立,始建也,春气始而建立也。”;立夏,“万物至此皆长大”;立秋,“禾谷成熟,暑去凉来”;立冬,“冬,终也,藏也,四時尽,天地不通,闭塞而成冬”。此称为之四立,表述四时。春分、秋分,《春秋繁露·阴阳出入上下篇》曰:“阴阳相半也,故昼夜均而寒暑平”,此称之为二分。夏至,阳气至极,阴气始至,阴气始生,而阳气始衰;冬至,“阴极之至,阳气始生;日南至,日短之至”。此称之为二至。二分、二至、四立合称之为八节。《阴阳应象大论》中所言之“天有八纪”即是指立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分、立冬和冬至在天球的固有位置。

“在汉代,常用十二支来表示方位,如子代表北方,午代表南方。”“用四维、八干、十二支代表二十四个方位。四维是用艮表示东北,用巽表示东南,用坤表示西南,用乾表示西北。八干是甲乙丙丁庚辛壬癸。十二支是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。[①]此所谓“天气始于甲,地气始于子”(《素问·六微旨大论》)。中国天文学史研究认为“十天干”“产生于渔猎时代的原始社会”,当“起源于中国古代伏羲”时代,十二地支则当是“夏人的创作”。天干与地支在以后的历史年代中,成为传统的表示次序的符号。由于汉字具有指事、象形、形声、会意、转注、假借之造字原理,故天干与地支,计二十二字,尽管作为符号使用,但却寓有特定的蕴意。

二十四节气中之处于奇位者,即上述原文中之左列,含立春、惊蜇、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪、小寒,位在月初,谓之十二节。节,寓节序、节分之意。此十二节是按天干甲、乙、丙、丁、庚、辛、壬、癸八干的顺序排列,其中立春、立夏、立秋、立冬是用四维艮、巽、乾、坤表述。

二十四节气中之处于偶位者,即上述原文中之右列,含雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至、大寒,位在月半,谓之中气。气,寓气序之意,五日谓之候,三候谓之气,蕴每月气候特征之标识。此十二气是地支顺序排列。节是区分、判别,气是特征、昭著,言节则气必在其中。

七十二候”是把二十四节气中的每一个节气再分为三个时段,并按时序,分别远取诸物,选三种“物”以应“候”,从而使每一种物候都成为时间变化客观标志的自然现象。《素问·六节脏象论》云:“五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁。”候,候应;是24节气之下的节气细化,植物的候应有植物的芽萌、开花、结果等;动物候应有动物的蛰眠、复苏、换羽、迁徙等;非生物候应有始霜、解冻、雷发等。如立春三候:一候东风解冻,二候蜇虫始振,三候鱼陟负冰。三候十五天为一个节气。六个节气九十天谓之时,即三个月为一季。四个季称之年,为三百六十天。一个季六个节气,一年二十四个节气,七十二候。

先民以昼夜更替之周期为日,以月相朔弦望晦变化之周期为月,以“往则暑来,暑往则寒来,寒暑相推而岁成焉”(《周易·系辞下》),把一年三百六十五日分为十二个月,用十二支名称表示十二个月,并标记方位。

寅:正月 位居东北方   卯:二月位居东方     辰:三月位居东南方

巳:四月 位居东南方   午:五月位居南方     未:六月位居西南方 

申:七月 位居西南方   酉:八月位居西方     戌:九月位居西北方

亥:十月 位居西北方   子:十一月位居北方   丑:十二月位居东北方    

文曰“立春正月节斗指艮”,立春是24节气之首。正月,在中国历法史上,选定那一个月为一年的开始即岁首正月,在不同的时期,有不同的选定。据历法史学者考证,夏以寅月为正月(岁首,一年的第一个月),商以夏历十二月(丑月)、周以夏历十一月(子月)为正月(《史记·历书》)。汉武帝修《太初历》,以冬至所在之月为十一月,以寅月为岁首,为正月。以季冬(冬季的第三个月)十二月(丑月)为年终。“汉之时,立春为正月,惊蛰为正月中气,雨水为二月节,春分为二月中气。至汉之末,以雨水为正月中,惊蛰为二月节。故《历律志》云,正月立春节,雨水中,二月惊蛰节,春分中,是前汉之末,刘歆作《三统历》改惊蛰为二月节。” []

斗,北斗七星,第一至第四为魁,第五至第七为杓( biāo),合而为斗。《生气通天论》有云:“欲如转枢”,此处之“枢”是指言北斗星,北斗七星的第一星曰“天枢”,转枢,即言北斗星围绕太一(北极星)自东向西旋转于外,据斗柄旋指以定四时八节十二辰,此称之为斗历。

《鹖冠子·环流第五》有云:斗柄东指,天下皆春;斗柄南指,天下皆夏;斗柄西指,天下皆秋;斗柄北指,天下皆冬。立春、立夏、立秋、立冬又用八卦中的艮、巽、乾、坤表述方向。

“斗柄指东北为立春”,以艮代表方位,此所谓立春正月节斗指艮”;斗柄指东南为立夏,以巽代表方位,此所谓“立夏四月节指巽”; 斗柄指西南为立秋,以坤代表方位,此所谓“立秋七月节指坤”; 斗柄指西北为立冬,以乾代表方位,此所谓“立冬十月节指乾”。

历法的目的是为了记时,是对年、月、日、时的设定;是为了掌握寒暑温凉的变化,以持循作物的种、生、长、收、藏等农事劳作的需要。人,生活在地球上,与作物、动物一样离不开太阳、月亮,因此,历法也在一定程度上,粗线条地反映出人的生命、生活活动规律;反映出先民已经认识到气候环境与人的生存、健康的关系,认识到气候环境的异常变化是疾病发生的重要因素。

文曰“决病生死”,谓辨别、判断疾病发生与生死预后;决,断也,判也。即是根据四时八节二十四节气气候正常与异常,如“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”(《金匮要略·脏腑经络先后》),来辨别四时八节二十四节气之顺与逆。“逆则变生,变生则病”,从而揆度人发病与病情的预后。

2 二十四节气阴阳升降与伤寒发病释                        

第二部分讨论四时八节七十二候对外感发病的影响,指出伤寒、温病、暑病、寒疫发病时节与病机不同。

为便于讨论,兹将这一部分再分为八节。自“《阴阳大论》云”至“以其最成杀厉之气也”为第一节,讨论四季正气,指出伤于四时之气,皆能为病,并以伤寒为例,强调发病中的正邪关系。本节共三句,可分三个层次理解。首先,本节言四时正气之序。黄河流域中原地区,春天气清而温阳,万物出生;夏天气热而炎暑,万物生长,华英成秀;秋天凉风至,暑气消,万物就成;冬天天寒地冻,万物生机潜藏。春暖,夏热,秋凉,冬寒,阳气由动而生而升而隆,日渐而敛而降而沉而藏,此属四时的正常气候,天地阴阳的正常变化。此属人类进化中,在物竞天择,适者生存的自然法则下,中原地区先民生息繁衍,安居长养必不可少的环境条件。

其次,提出“伤寒”二字作为病名、概念或术语。冬时,天寒地冻,此非一日而至寒,而是自夏至日始,阳气至极,阴气始至,人体阳气随大自然阳气启动了潜敛沉降之机,而日渐“深藏”。人体阳气的深藏反映在内外两个方面,一是脏腑元气谨守,二是肌肤腠理固密。君子,所谓持守养生之道者,坚持护佑阳气,故人体“则不伤于寒”。此即所谓“正气存内,邪不可干”。若违背了“万物深藏”之道,冒犯了人体潜敛之阳气,使阳气外泄,则必感受到外来的“冬时严寒”之伤害而发病,此名之曰“伤寒”。虽是同样之“冬时严寒”,若“君子固密”而不伤于寒,则此之“严寒”仍属四时正气;若“小人”不能做到“固密”阳气,致使阳气外泄,此“冬时严寒”冒犯人体,则属邪气。

最后,提出“四时之气,皆能为病”,表达出“正气”与“邪气”是“四时之气”一体两面之意蕴;彰明了“君子固密”,顺应四时则四时之气不能伤害;若阳气不固,虽四时之气亦能害人之道理。最后指出,在四时之气引发的病证中,以“伤寒”最为严重,因为寒气一旦成邪,则更显得暴厉凛烈。

自“中而即病者”至“非时行之气也”为第二节,讨论伤寒、温病、暑病发病之病机不同。本节文意上承前节,“冬时严寒”,“触冒之者”,可分为两种变转,一是“中而即病者”,中(zhòng受到,遭到。人体遭受到寒邪,腠理闭拒,阳气郁而为热,即时发病,此为突变,所谓“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”其特点是发热恶寒,脉浮紧。

二是中而“不即病者”。人体感受到寒邪之后,腠理闭、阳气郁是潜匿的默化,所谓“寒毒藏于肌肤”即是指此病机变化过程,而非可视可触之“寒毒”真实的藏在肌肤。此潜匿默化之郁阳,至立春之际,随天阳之升发而伸张,阳热充斥内外,恶寒轻,以壮热为特征,此命之曰“温病”。至夏至之际,天阳隆盛,暑热炽盛,人体潜匿默化之郁阳,随天阳之隆盛炽热,而鸱张于内外,“热极重于温”,壮热而不恶寒,此命之曰“暑病”。“暑病者,热极重于温也”属自注句,是对前一句“暑病”的阐释。

文中举辛劳困苦之人为例,此因生活困窘,衣食不周,机体阳虚气馁,故虽冬令时气,也极易触冒寒邪,引致虚阳郁闭,至春夏之际,随天阳升发而热势弥漫,发病急骤,以壮热为特点,微恶寒或不恶寒,此为温病或暑病,非春夏时行之气所犯。

本节虽讨论了伤寒、温病与暑病之不同,但从《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也”的命题来看,本节之伤寒、温病与暑病同是热病,同属伤寒,但病机与症状不同,可见此伤寒非彼伤寒,在经典的论述中,伤寒历来就有广义与狭义之分。

自“凡时行者”至“此则时行之气也”为第三节讨论时行之气的特点。

本节语义上承前节“春夏多温热病者,皆由冬时触寒所致,非时行之气也”,对时行之气进行阐释。前文云“春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰列,此则四时正气之序也”。若四时气候反其常,“非其时而有其气”,在一年之中,因气候反常引发的病证,不论长幼,其证候特点多有相似,则属流行之病证,此所谓“时行之气也”亦称“疫气”(见下文)。                  

自“夫欲候知四时正气为病”至“即为病也”为第四节以四时八节二十四节气所蕴含的气候变化,揆度预测四时正气发病与时行疫气的流行。

本节以霜降为节点,以节气分层次讨论即时发病与“为病轻重”。“斗历占之”一句,是对前文第一节中“四时八节七十二候决病法”与“决病生死,此须洞解之也”两句话的呼应,是对“四时八节七十二候决病法”的阐释。斗历,北斗星围绕太一(北极星)旋转于外,据斗柄旋指方向,用四维、八干、十二支代表二十四个方位。用上述二十四个方向,以定四时八节十二辰;占,意犹推测、窥察。

“九月霜降节后”,历经十月斗指乾立冬、斗指亥小雪,十一月斗指壬大雪、斗指子冬至,十二月斗指癸小寒、斗指丑大寒进入“冬气冰列”时节,所谓“向冬大寒”,此是一个“宜渐寒”的过程,故属时令正气。大寒之后斗指艮立春,阳气始升,东风解冻。立春15日斗指壬为雨水,冰雪散而为水,化而为雨,此所谓“雨水正月中”。在此节气时令期间,正值“从霜降以后,至春分以前”,其时由凉至寒,由寒至温,属时令正气,在此若干节气中,“凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也”。按,“所以谓之雨水者,以冰雪解而为雨水故也”,属自注句。

至二月,斗指甲惊蛰后15日,斗指卯春分,“气渐和暖”;历经清明、谷雨,至四月,斗指巽立夏,再至五月,斗指午夏至,“向夏大热”;至六月斗指未,至七月,斗指坤立秋,“至秋便凉”。此是由温至热,由热至凉的过程。此亦属时令正气。

“九月十月”历经寒露、霜降、立冬、小雪四个节气,初入冬时,天阳初沉,人体阳气始趋潜敛,外界“寒气尚微”,属气候由凉至寒阶段,其时虽“触冒霜露”,但由于正气尚盛,邪微尚微,故“体中寒即病者”,“为病则轻”。

“十一月十二月”历经大雪、冬至、小寒、大寒,正值“寒冽已严”阶段,其时天阳沉降,人体阳气固密,然外界天寒地冻,触冒寒冽凄冻,必正邪交争,其“即病者”,“为病则重”。

正月二月”历经立春、雨水、惊蛰、春分,天阳初升,“寒渐将解”,属气候由寒至温阶段,其时人体阳气随天阳初升而趋向隆振,此虽触冒微寒而即病,然体内阳气隆振,故其邪微证缓,为病亦轻。

上述发病,外缘四时正气犯人而为邪,内缘人体阴阳平秘失宜,此所谓“冬时不调”。四时正气本不侵袭为病,只缘“冬时不调”而“适有伤寒”,适,偶然。人被寒邪所犯而即病者,名为伤寒。

自“其冬有非节之暖者”至“为治不同,证如后章”为第五节,讨论冬温与伤寒不同,治法不同。

“其冬有非节之暖者,名为冬温”,细细推敲这句话,包含二个意思,一是冬时本应天寒地坼,今却温暖如春,此属“非节之暖”,系反常气候。二是将此反常之暖,称之为“冬温”。此处之“冬温”尚不是言病。

冬时的这种反常的温热气候对人的伤害,文中称之为“冬温之毒”。此冬温之热毒与伤寒之寒毒不同。热毒伤人之阴,寒毒伤人之阳。故文曰“大异”。“冬有非节之暖”发生在“从霜降以后,至春分以前”,尤其在“十一月十二月”期间,可早可晚、可先可后,亦可重复发生。按重沓,重复也。冬温之毒所引发的“冬温”,与伤寒之治法不同。

自“从立春节后”至“但治有殊耳”为第六节,讨论伏寒温病与寒疫。

本节首先讨论伏寒温病。立春,阳气始升,气候回暖。立春后,历经春分、立夏、夏至,气候由寒转温,由温向热,此是渐进渐变过程。若在“无暴大寒又不冰雪”的情况下,人发病以凸显壮热为特征,此属“温病”。此温病不是触冒时令之温邪,而是冬日感受寒邪,未能即时发病,腠理匿闭,寒邪默化,至立春之后,寒郁化热,适值春日阳气升发之际,郁热鸱张,热势弥漫于内外,而暴发为温病壮热,此所谓“春时阳气发于冬时伏寒”。伏寒,虽名曰“寒”,却因“伏”而化热,犹郁热也。

其次讨论时行寒疫及其轻重缓急之异。自“春分以后”历经立夏、夏至、立秋、秋分,气候由温转热,再由热趋凉,此属时令正气,人与天地相应,阳气由生而升,由升而长,腠理由密而疏,毛窍由闭而张,其时若“天有暴寒”,暴,一是凌寒笃重,二是来势迅猛。暴寒袭人,腠理毛窍骤然束制,病发寒热,民皆疾也,此属寒疫。寒而称“疫”,一是证见类伤寒之寒热,二是证见“长幼之病多相似”。虽称之曰“寒”,却属热病。

虽同为寒疫,然由于发病气节不同,证亦有轻重缓急之异。

“三月四月”人体阳气随天阳始升,适遇“暴寒”,由于其时人体阳气尚弱,虽腠理毛窍骤然束制,但郁热尚未至炽盛,故“病热犹轻”。“五月六月”人体阳气随天阳始隆,适遇“暴寒”,由于其时人体阳气已盛,阴阳相搏,正邪交争,腠理毛窍骤然束制,郁热炽盛鸱张,故“病热则重”。“七月八月”人体阳气随天阳趋于敛束而始潜降,与“已盛”状态相比较显得“减衰”, 适遇“暴寒”,虽腠理毛窍骤然束制,然人体阳气处于敛降之势,热虽被郁,但终未至炽盛,故“病热亦微”。

其病虽称之曰“寒疫”,但与温病、暑病相类似,只是因发病节气不同,病因病机不同,寒热症状不同,其治疗亦各有不同,故文曰“有殊耳”。      

自“十五日得一气”至“详而取之”为第七节,讨论天地阴阳升降变化与气候正常、异常对发病的影响,强调顺其时养生,春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。

为便于理解,根据内容可把本节再分为四段“十五日得一气”至“皆成病气也”为第一段。本段首论四时八节二十四节气之正常气候,此与第一部分“四时八节七十二候”相乎应。时立四季,曰春、夏、秋、冬,气布二十四节,曰春分、夏至、秋分、冬至等,此所谓“时立气布”,乃天地阴阳之造化,“谨候其时,气可与期”,循四时节气之序,温热凉寒,必至期而至,有其时而有其气,此属四时正气。

次论虽然四立定四时,“其时”有定期,但温热凉寒气候之变化则是动态的,此种动态变化若超出常序范围,则表现为时节已到,而气候未至,或时节未到,而气候已至。此所谓其时而非其气,或是非其时而有其气,故文曰气候有“应至仍不至,或有未应至而至者,或有至而太过者”。以冬时为例,立冬之后,至冬至,气候当日渐寒冷,但若仍凉爽如秋,而不至寒冽,此所谓“应至仍不至”;若温和如春,却不见寒意,此所谓“未应至而至”;若天寒地冻,冰天雪窖,滴水成冰,寒冷异常,此为之至而太过”,如此气候变化,失却四时正气之序,而沦为致病之外邪,或泛称之为六淫,此所谓“病气”。

 “但天地动静”至“彼秋之忿,为冬之怒”为第二段至高在上”为之天,“地为人之下,太虛之中”,人在天地之间。天为阳,地为阴,故天地之变,即为阴阳之应;天地动静,阴阳升降,是以寒暑往来彰显其无形之变化动是变化,静是稳定,动不休亦静不止,故天地不断地运动,造化为四时八节二十四节气之周而复始,循环无端。天地之动与静,即是阴阳之离与合。鼓,犹振动也;击,犹碰撞也。所谓鼓击者即是离合之瞬间,亦是动静之刹那。由于天地阴阳的碰撞、离合、相搏,故节气有四立与二分二至,岁有春夏秋冬,四时恰好各守一气,曰春温夏热秋凉冬寒,此所谓“各正一气耳”。正,犹恰好之意。是以,连词,犹因此之意。

文曰“彼春之暖,为夏之暑;彼秋之忿,为冬之怒。”立足于在下之“此”,才有过往之“彼”,从“夏之暑”来看,其“暑”不是突兀而来,而是由“春之暖”渐变来的。“彼秋之忿,为冬之怒”,以拟人化的比附,借用人在秋时的怨忿与压抑,冬时的暴怒与发泄,表达秋天的萧瑟清冷与冬天的凛冽惨切。同样,此“怒”也不是突兀而来,而是积“忿”而成怒。

“是故冬至之后,一阳爻升”至“阴阳交易,人变病焉”为第三段。本段是从阴阳升降的层面对前一句“彼春之温……彼秋之忿……”进行深入分析。

“爻”是八卦中的基本符号,言及到“爻”,不能不提到《周易》,《系辞》:“爻者,言乎变者也。”《易经》中原只有符号“”与“- -”没有名称,至《易传》时,才称“”与“- -”为“爻”。“”称阳爻,“- -”称阴爻。本文中在此借用《周易》八卦术语表达天地阴阳气的升降离合。

十二辟卦是夏易,产生于夏代 [③],它所蕴含的十二个月二十四个节气的阴阳消长则是其丰富内涵寓意之一。

《坤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 之六爻全是阴爻,分直十月,节气为立冬、小雪。坤》卦虽六爻全阴,但阴阳互根,阴极阳生,微阳已隐藏于阴气的底面。

《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)   坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  初爻的阴变阳,分直十一月,节气为大雪、冬至。《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  一阳生,寓阴气虽盈盛,但阳气已初起,一阳来复。此即本文中所言“冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也”。如此演化下去,《临》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  二阳生,分直十二月,节气为小寒、大寒;《泰》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  三阳生,分直正月,节气为立春、雨水;《大壮》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  四阳生分直月,节气为惊蛰、春分夬卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  五阳生,分直三月节气为清明、谷雨;最后至乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  六阳生,分直四月,节气为立夏、小满。乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  六爻皆阳,阳极生阴,阴气已孕育于阳气之底面。

“一阳爻升,一阴爻降”动态地反映出从《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  至《乾》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创),阳爻一爻一爻地逐渐递增,从下往上升长,阴爻一爻一爻地递减,寓意阳气由生至升而至隆,逐渐增强,阴气从盛而降而沉,逐渐减弱。此过程象征着气候冬寒转向春温。

乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  六爻全阳,但阴气已始孕育。《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  由《乾》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  初爻的阳变为阴,分直五月,节气为芒种、夏至;《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  一阴生,寓阳气虽盈盛,一阴已初生尚微。《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  之后,》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 二阴生,《否》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 三阴生,《观》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  四阴生,《剥》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  五阴生,直至坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)。从《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  阳爻从上往下一爻一爻递降,阴爻从下往上一爻一爻递升,寓意阳气逐渐减弱,阴气逐渐增强。此过程象征着气候由夏暑转向冬寒。此即本文中所言夏至之后,一阳气下,一阴气上也”。

“斯则冬夏二至,阴阳合也。”斯,此也。对前文之冬至与夏至进行总结,并承前启后,继续讨论“冬夏二至”与“春秋二分”之“合”与“离”《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  由坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  初爻的阴变阳,一阳初生,上有五个阴爻,冬至时节,阴中有阳,为阴转阳的转折点。春温夏暑即由此阳气渐积而成。《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  ,由乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  初爻的阳变为阴,一阴初生,上有五个阳爻,夏至时节,阳中有阴,为阳转阴的转折点。秋凉冬寒即由此阴气渐积而成。故文曰:“冬夏二至,阴阳合也”。

《大壮卦》 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 四阳生,上有二个阴爻主春分时节。寓阳升阴降,由阴转阳,由寒转温。《观》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  四阴生,上有二个阳爻,主秋分时节,寓阴升阳降,由阳转阴,由暑转凉。

春分日与秋分日,昼夜长短相等,“分”即寓平分之意。春分是立春至立夏之中点,将约90天的春季分为两个45天左右。秋分是立秋至立冬之中点,将约90天的秋季分为两个45天左右。故文中曰:“春秋二分,阴阳离也”。

虽曰“分”,虽曰“离”,但春分秋分阴阳变化各有不同。春分时节是阳长阴消,是以阳长为主导。故《大壮卦》 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 四阳生,上有二个阴爻,是升阳逼阴退。气候是以走向温热为趋势。秋分时节是阴升阳降,是以阴升为主导。故《观》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  是四阴生,上有二个阳爻,阴长逼阳消。气候是以走向凉寒为趋势。

阴阳的“合”与“离”不是静止的定格,而是变化的动态。冬夏二至只是阴阳合的开始,从十一月冬至,《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  一阳生开始,至十二月《临》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  二阳生,再至正月《泰》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  三阳生,此属阴阳合的动态阶段。自二月春分,《大壮》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  四阳生至三月《夬》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  五阳生,此属阴阳离之动态阶段,直至四月乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  。乾卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  之后,一阴又生,从而开始新一轮的阴阳合阶段。

从五月夏至,《姤》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  一阴生,至六月》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创) 二阴生,再至七月《否》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)   三阴生,此属阴阳合的动态阶段。自八月秋分,《观》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  四阴生,至九月《剥》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  五阴生,此属阴阳离的动态阶段,直至十月坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  。坤卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  之后,又是《复》卦 《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)  ,一阳又生,从而开始新一轮的阴阳合阶段,走向周而复始。

卦名

大壮

卦象

胡说八道弄翻了《易经》第二卦  坤卦(1)

胡说八道弄翻了《易经》第二十四卦  复卦

临卦

《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

胡说八道弄翻了《易经》第四十三卦  夬卦

农历月份

十月

十一月

十二月

一月

二月

三月

节气

小雪

冬至

大寒

立春

惊蛰

谷雨

时辰

 

卦名

卦象

胡说八道弄翻了《易经》第一卦    乾卦(1)

胡说八道弄翻了《易经》第四十四卦 姤卦

《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

胡说八道弄翻了《易经》第二十卦  观卦(1)

  《伤寒例》二十四气七十二候决病法诠解(原创)

农历月份

四月

五月

六月

七月

八月

九月

节气

小满

夏至

大暑

立秋

白露

霜降

时辰

“阴阳交易,人变病焉”。天地阴阳变化,阳升阴降,阴升阳降,气候的寒温热凉,从总体上是一种渐变,但在二至与二分乃至四立之节点上,则寓有突变的意蕴。二至、二分与四立的背面隐伏着阴与阳之交替与变换。人体阴阳随天地阴阳变化而变化,人体气血顺天时之气而运旋。际天地阴阳离合期间,若形劳神倦,起居调养失宜,人体气血顺应不及而生变,故人易患病。

“此君子春夏养阳”至“详而取之”为第四段。通过前文的讨论,明白了四时八节二十四节气所蕴涵的天地阴阳升降变化之后,也就理解了天人相应,人生于地,悬命于天”,“人以天地之气生,四时之法成”的道理,人必须顺乎天地阴阳之变化。阳根于阴,阴以阳生,春夏顺应阳气升发之势,舒扬怡神以养阳,秋冬顺应阳气收敛之势,节欲藏精以养阴。阴平阳秘,正气存内,则邪不可干。

本段文中以君子与小人对举,泛指善养生者与不善养生者。善养生者,春夏以阳气疏泄为主导,阳化气,重在调神,以顺应春夏阳气之升发;秋冬以阴精固秘为主导,阴成形,重在藏精,以顺应秋冬阳气之收敛潜降,故生气不竭,身无奇病。而不善养生者,逆阴阳升降之势,逆其根,伐其本,必酿正虚邪犯,而突发急疾所谓“触冒,必婴暴疹”。按,刚柔,刚则为阳,柔则为阴;婴,触犯的意思;暴,犹急骤、猛烈也;疹,在此犹疾也,病也。

面对突发急疾,当追寻病因,探究经、腑、脏发病之病机。此正如《素问·四气调神大论》所言:“阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则疴疾不起。”

是以春伤于风”至“拟防世急也”为第八节。为方便讨论,将本节分为三段

      第一段自“是以春伤于风”至“可不审明之”。上承前文文义,举例“详而取之”之法。

按,“是以”,连词,因此、所以的意思。此段文字通过肝的脏象把人的肝与外界的风、木、酸联系起来。春分前后,春三月,阳气升发,人体阳气亦随之舒展,此属其常。风乃东方春生之气,通于肝,肝得春天之风气,肝气必旺于春令。

“春伤于风”,而未能即时发病,此“风”只能算是时气之风,而即时不能称之为邪。只有夏得飧泄,才能追溯春时曾“伤”于风,此引发飧泄之“风”,才能称之为邪。故风寒暑湿燥火属“六气”还是属“六淫”,全在于是否即时引发疾病。

常人肝气本应敷和阳舒阴布。今缘“春伤于风”,虽未即时发病,但风性鼓荡,日久酿郁,鼓舞肝气旺于常而太过,此属其异。肝气横逆克伐,木旺克土,脾不运化,故飧泄清稀。飧泄,大便水渣分离,完谷不化状,此所谓肝乘脾是也。

夏伤于暑,秋必病疟。只有秋发疟病,才能追溯夏时曾“伤”于暑。“夏伤于暑”,而未能即时发病,此“暑”也只能算是时气之暑,而即时不能称之为邪。只有引发疾病的“暑”才能称之为邪。夏至以后正值小暑、大暑之际,至后之第三庚日即始入伏。其时天暑地热,人在其中,暑热蒸腾,虽腠理开,肌肤松,濈濈腻汗,伤阴耗气,但依然属阴阳自和变化之范围。立秋之后,凉风习习,此时若冒犯秋凉,则腠理骤闭。或伏热郁蒸,壮热口渴或正邪交争,寒热休作而成疟。由于暑易夹湿,暑必耗气,故疟发其症多变,或有间日发,或有数日发。

秋伤于湿,冬必咳嗽只有冬发咳嗽,才能追溯秋时“伤”于湿在黄河流域中原地区,秋季属夏季与冬季之衔接,在气候上是由热转寒之过渡阶段,故秋季之六个节气中,前二个节气为立秋、处暑时节,立秋之后还有一伏,故气候仍以湿热为特点。从夏季的小暑、大暑至秋季的第五个节气寒露期间,夏秋时节,阴雨绵绵,气候潮湿。寒露之后,进入霜降时节,气候始转入以凉燥为特点。故本文中之“秋伤于湿”,当是夏秋交接期间。

所谓“秋伤于湿”,而未能即时发病,此“湿”亦只能属时气之湿,以与寒露后,金秋时节之燥气想对应。故寒露前之“秋伤于湿”,亦不能称之为邪。湿性腻滞,侵淫人体,日久缠绵,则蕴积成邪。在外可滞经络气血而易成痹,入内则着脏腑而多困脾。湿邪困脾,脾失运化,水停则内湿滋生,内外湿聚则酿成痰饮。随气候由秋凉转冬寒,若有寒邪外袭,则内外合邪,内饮寒化,寒饮犯肺,肺失肃降,则必引发咳嗽之疾。

冬伤于寒,春必病温。只有春发温病,才能追溯冬时曾“伤”于寒。所谓“冬伤于寒”,则未必即时发病。若机体感受到寒邪之后,肌腠密闭与阳气郁怫是缓慢潜匿之过程,立春之际,随天阳之升发,郁阳化热,热自内发,充斥内外,以壮热为特点,此所谓“春必病温”。

“此必然之道,可不审明之”,此一句与前文“四时八节二十四气七十二候决病法”中所言之“决病生死,此须洞解之”相呼应。所谓“当按斗占之”,即是强调必须掌握发病与时令之关系,此中有规律可循。道,规律也。

第二段自“伤寒之病”至“无不效也”。本段语意上承第二节第一句“中而即病者,名曰伤寒”。进一步强调伤寒发病是“逐日浅深”,症状由轻而渐重,病势由浅而渐深。应当根据病情病势之“逐日浅深”,制定治疗原则与方药。指出当世之人治疗伤寒之弊端,如发病早期未能及时治疗,或治疗不正确,或拖延病情,至病候加重,才延医治疗。按,久淹,犹长久滞留也。而医生又未能按病情之“逐日浅深”,确定表里先后之施治原则,故治不对证。文中告诫,医生应当根据当前病情变化状况,斟酌制方用药,如此才能药到病除。消息,犹状况、征兆、端倪也。

第三段自“今搜采仲景旧论”至“拟防世急也”。自元明时代以来,乃至今人,关于《伤寒例》出自何人之手,是否是张仲景《伤寒杂病论》原书中的内容,一直争纷不息。尤其“今搜采仲景旧论”一句,更是成为主张《伤寒例》原非仲景自撰的重要依据。其实以第三人称之叙述方式,在《伤寒论》六病诸篇中亦有存在,如第40条小青龙汤方后注与第233条之蜜煎方方后注均有“疑非仲景意”句,第68条芍药甘草附子汤方后注之“疑非仲景方”等,均表现出后世人之整理痕迹。故可以认为自《伤寒杂病论》问世以降,尽管几经传抄分合流传,仲景书之外壳形式已肯定有所变异,但其原文精神内核则是稳定而守真的。赵开美影刻宋本《伤寒论》计十卷,每一卷次之下均署名为“汉 张仲景述  王叔和撰次  林亿校正”等。而“张仲景述”与“王叔和撰次”正表达出,林亿等对张仲景与王叔和在《伤寒论》成书与流传中的定位。林亿校勘前之《伤寒杂病论》或《伤寒论》存在与流传状况,兹不赘述。至林亿校勘时,其对《伤寒论》的认定与定位则是张仲景“述”,述,著述、论述也。王叔和“撰次”,撰次,编辑、记述也。从中可以领悟,在林亿看来,张仲景是《伤寒论》的著述者,是主要文字的撰著者,同时肯定了王叔和作为整理者、编辑者、记述者,对文字、表达形式,乃至内容所进行过的加工。从这个角度看《辨脉法》《平脉法》与《伤寒例》都是宋本《伤寒论》不可分割的一部分。其内容也与六病诸篇融合承顺。故从“今搜采仲景旧论,录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者,拟防世急也”一段文字中,可以看出作为编辑者,王叔和如此忠实于仲景旧论,记载、抄录他所见到的仲景原作,从中也可看出王叔和对仲景原作所持有的严谨态度。按,旧论,原来的学说、文论。

(本文系作者原创,转发与引用请标明原出处与作者) 



[①] 中国天文学史整理研究小组中国天文学史.北京:科学出版社,1987,49

[] 梁韦《礼记月令》《吕氏春秋十二月纪》及《周髀算经》所记之节气长春:古籍整理研究学刊,2001,(5),10

[③] 王兴业试论十二辟卦济南:周易研究,1997,(1),3

 

为什么要学《伤寒论》和怎样学《伤寒论》(原创)

岁月的流逝,让我们在不知不觉中走过少年、步入青年,成为大学生。人生是一种渐悟,读《伤寒论》也是渐悟。

在中国医学史上,学习医学的人,师徒相授,在学习《黄帝内经》、《难经》、《本草经》或钦定的本草读物之后,学习《伤寒论》和《金匮要略》等,之后再学习一些有关的方书;南宋以后歌诀体本草、汤头类读物日渐增多,至明代则更为多见,所以,明、清及其以后,也有先学习《药性赋》、《汤头歌》等通俗读物启蒙入门后,再回过头来学习《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》与《金匮要略》的。上述两种学习途径是并行的,共同之处是都在先前学习理论的基础上,再一边读书,一边跟老师随诊学习,观摩老师诊病,经过几年观摩之后,在老师的指导下独立诊病。《伤寒论》与《金匮要略》担当的是指导初学的人诊病、用药、处方的任务。用现在的话说,《伤寒论》与《金匮要略》属于那个时代的临床学科。

在当今中医各临床学科已经逐渐分化的情况下,《伤寒论》已经不再是曾经的临床学科了。近20年来,把《伤寒论》、《金匮要略》和温病学放在一起称之为“临床基础学科”,这只是某些人仿照西三段式”的学科式课程模式,闭门造车掐把起来的产品。

《伤寒论》和《金匮要略》是二本书,温病学是上世纪50年代在若干温病经典、原著的基础上构建的一门学科,二本书加上一个学科就成为另一个学科,这是许多业内人士感得困惑和荒谬的一件事情。

把经典指称为学科,贬低了经典的永恒意义。

《伤寒论》还是《伤寒论》,对中医学术来说,它具有典范性、权威性,它是经过历史选择出来的最有价值的,最能表现中医学术精髓的一部典藉。

古今中外,每一个领域,不论是哲学、科学还是文化、艺术、宗教,都以拥有自己的经典而骄傲。

经典本身所具有的价置和意义,不论你怎样评价,也许都不会过分。由于中医临床学科日渐分化,由于传统文化知识的断层,所以今人学习《伤寒论》已经不再局限在具体的一病一证一方了,而是更突显在医学思想的熏陶,思维方法的培育,诊疗思路的训练。形象的说就是跨越时空做张仲景的徒弟,向张仲景学习怎样看病。

后世人要当张仲景的徒弟,已经不可能耳提面命了,只能从包括《伤寒论》在内的仲景书中求索。清代戏曲理论家·李渔尚云:尝怪天地之间,有一种文字即有一种文字之法脉准绳载之于书者,不异耳提面命。(李渔:《闲情偶寄·词曲·授曲》)李渔虽然讲的是“填词制曲”理论,但他所说的“载之于书”的具有“耳提面命”功能的“法脉准绳”,却与《伤寒论》对中医学术的影响,颇有些相通之处。《伤寒论》是载之于书的医学理论与诊疗实践相结合的“法脉准绳”,它执行着仲景耳提面命使命,肩负着仲景跨越时空的无形指导。

著名作家王蒙先生说:“汉字本身代表了一种思维的方法,它与西方的实际是以欧洲为中心、以欧美为代表的文化之间,有相当多的区别。”(《汉字与中国文化》文汇报2004年9月12日)从王蒙先生的这段文字中可以得到启发。《伤寒论》本身代表了中医学的思维方法,与以西医为代表的近、现代科学技术的思维方法之间,有着有巨大的差异。

思维方法是对思维方式的运用或体现。如果说思维方式是比较一般、抽象的东西,那么思维方法则是比较特殊、具体的东西。所以,后世人欲做张仲景先生的徒弟,企望得到先生耳提面命,从而在思维方式与思维方法上得到教益,那么,唯有学习仲景书,从中了解和学习张仲景是怎样看病,张仲景是怎样思考,张仲景是怎样辨证和用药,只有这样,才能达到目的。今人做张仲景的徒弟,更重在中医学的思维方法的训练,从较浅的层面上可以摹仿张仲景先生的方法和用药,在摹仿中学习、提高;从较深的层面上,就是学习张仲景先生是怎样实践《黄帝内经》的理论的,是怎样凝练、升华他自己提出的“观其脉症,知犯何逆,随症治之” 的医学思想和在整体观指导下的辨证思路。

《伤寒论》给人以示范,这就是经典,经典是永恒的。

意大利当代最有世界影响的作家卡尔维诺说过:经典是那些你经常听人家说‘我正在重读……’而不是‘我正在读……’的书。”“经典是一本每次重读都好像初读那样带来发现的书。”“经典是一本即使我们初读也好像是在重温我们以前读过的东西的书。”“经典是这样一些书,它们带着以前的解释的特殊气氛走向我们,背后拖着它们经过文化或多种文化(或只是多种语言和风俗习惯)时留下的足迹。”(伊塔洛·卡尔维诺.为什么经典

但是,经典难读。

尽管业内的人士都在说着《伤寒论》,但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。正象著名作家、诗人叶延滨先生所引用的关于经典的几种说法:①马克·吐温:“所谓经典,就是每个人都想读而不去读的东西。”② 学生:“所谓经典,就是不想读,却要去读的东西。”③大学教师:“所谓经典,就是都不读,却都在说的东西。” 套用作家叶先生的话:觉得其中教师下的定义,偏激是显见的,但是也说出了现实中的一种存在。在当老师、导师的人们中,不乏其人。口口声声《伤寒论》的未必读过几本仲景书,口口声声仲景书的可能也没时间去读原著。这是杂志、期刊上常说的事,不算青年教师的发现。当然,在教师行列里,不乏这样的人———常常引经据典,他知道的也就是引出的那几点而已。(《读者》杂志200 1年第10 期)

《伤寒论》是经典,《伤寒论》难读。

因为《伤寒论》难读,所以即使学习过《伤寒论》的人,未必能成为高明的中医专业的医生,而不学习《伤寒论》的人,则肯定高明不了。

我曾被一个问题困扰很久,即《伤寒论》研究领域中,怎么会有那么多根本不是《伤寒论》固有的内容,却能堂而皇之地加强给张仲景?从而搅合得使《伤寒论》更加难读?

“让张仲景为自己作注释”,“让《伤寒论》自己诠解自己”,“还《伤寒论》的本来面目”,这是我40多年来一直在思考、琢磨的问题,也是一直在努力去做的一件事情。

读《伤寒论》是为了学习张仲景的学问,这就要首先掌握读懂《伤寒论》的方法。只有真正读懂了《伤寒论》,才能知道张仲景先生在《伤寒论》里面,都讲了些什么道理。如果不掌握读懂《伤寒论》的正确方法,那么,只能是误读《伤寒论》、曲解《伤寒论》。《伤寒论》研究史上的“误读传统”已经证明了这一点。

我们常常所说的《伤寒论》的疑难问题,其实多数问题却并不是来自《伤寒论》本身,而是由于后世一代一代注家,其中也包括今人在内,往往不加证明地、“大胆地”把自己的臆测作为“独到的见解”或“研究的新成果”而强加给张仲景。于是形成了一代一代人不是在研究《伤寒论》,而是在研究后世注家们“见解”的现象。他们在不知不觉之中,进行着对成无己、方有执、张志聪、柯韵伯等《伤寒论》研究的研究。

如,“张机基本上采取了它六经传变的总原则,但每一病人是否都是按此顺序传变,以及什么时候传,则都认为没有一定,必须根据病人的的具体表现来判定。所以有的传,有的不传,有的为循经传,有的为越经传,还有的为直中某经;有的一经病,有的还可二经或三经并病或合病。(贾得道.中医学史略.北京:人民卫生出版社,山西人民出版社,1979.93)等等。不难看出,这一段作为张仲景的思想而引证的话,却并不是张仲景《伤寒论》本意,而是成无己杜撰的“传经”,《伤寒论》里根本就没有所谓的什么“循经传”、“越经传”、“直中”之类东西。这种拿着原本不是《伤寒论》的内容,却硬强加给是张仲景,而又再把它当作张仲景的东西去研究的现象,这在《伤寒论》研究史上可谓比比皆是,现今的一些有关《伤寒论》方面的书,也是这样乐此不疲地实践着。

那些在“仲景认为:”的冒号下,多是作者把自己的见解假冒成《伤寒论》的意蕴,硬硬地地塞给初学者,误导后学。

这是研究对象的错位。

研究《伤寒论》没有快捷方式,所谓的快捷方式有可能暗藏着引向歧路的木马病毒。有的只是笨方法,这就是原原本本地“用心读”。所谓“原原本本”,是强调学习的对象是《伤寒论》而不是所谓的“《伤寒论》研究”,不是后世人的注解;所谓“用心读”不只是勤奋、该苦、认真,更重要的是“用心”二字,要用心琢磨,这就必须打破“误读传统”,走出“误读怪圈”,一边思考,一边读,一边琢磨,一边读。这种深入扎实的校读方法,是带研究性质的读书方法,这是学习《伤寒论》的真正方法,只有积累到一定程度之后,方能悟出其中的道理。

我们可以把《伤寒论》看作是仲景先生的讲稿,把不同的传本看成是先生在不是时间或不同地方的不同的“讲稿”,要了解先生的思想,只读一种“讲稿”是不够的,还必须从不同“讲稿”字里行间的对照中,求索本证本训,从而领略先生思想的真谛。这种读书方法就是校读,通过校读,才能真正读懂《伤寒论》,判断前人的解释是否正确,要看他解释得是否符合文理、事理、情理、常理,更要符合医理;最重要的是自己的任何理解都应当有根、有据、有本证、有本训,不能违背《伤寒论》原文、原意而妄加臆测,从而达到“让张仲景为自己作注释”,“让《伤寒论》自己诠解自己”。通过跨越时空,做张仲景的徒弟,受教于仲景先生的无形指导,在学术上,在临床上才会更上一层楼。

岁月的流逝,让我们在不知不觉中走过少年、步入青年,成为大学生。人生是一种渐悟,读《伤寒论》也是渐悟。

在中国医学史上,学习医学的人,师徒相授,在学习《黄帝内经》、《难经》、《本草经》或钦定的本草读物之后,学习《伤寒论》和《金匮要略》等,之后再学习一些有关的方书;南宋以后歌诀体本草、汤头类读物日渐增多,至明代则更为多见,所以,明、清及其以后,也有先学习《药性赋》、《汤头歌》等通俗读物启蒙入门后,再回过头来学习《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》与《金匮要略》的。上述两种学习途径是并行的,共同之处是都在先前学习理论的基础上,再一边读书,一边跟老师随诊学习,观摩老师诊病,经过几年观摩之后,在老师的指导下独立诊病。《伤寒论》与《金匮要略》担当的是指导初学的人诊病、用药、处方的任务。用现在的话说,《伤寒论》与《金匮要略》属于那个时代的临床学科。

在当今中医各临床学科已经逐渐分化的情况下,《伤寒论》已经不再是曾经的临床学科了。近20年来,把《伤寒论》、《金匮要略》和温病学放在一起称之为“临床基础学科”,这只是某些人仿照西三段式”的学科式课程模式,闭门造车掐把起来的产品。

《伤寒论》和《金匮要略》是二本书,温病学是上世纪50年代在若干温病经典、原著的基础上构建的一门学科,二本书加上一个学科就成为另一个学科,这是许多业内人士感得困惑和荒谬的一件事情。

把经典指称为学科,贬低了经典的永恒意义。

《伤寒论》还是《伤寒论》,对中医学术来说,它具有典范性、权威性,它是经过历史选择出来的最有价值的,最能表现中医学术精髓的一部典藉。

古今中外,每一个领域,不论是哲学、科学还是文化、艺术、宗教,都以拥有自己的经典而骄傲。

经典本身所具有的价置和意义,不论你怎样评价,也许都不会过分。由于中医临床学科日渐分化,由于传统文化知识的断层,所以今人学习《伤寒论》已经不再局限在具体的一病一证一方了,而是更突显在医学思想的熏陶,思维方法的培育,诊疗思路的训练。形象的说就是跨越时空做张仲景的徒弟,向张仲景学习怎样看病。

后世人要当张仲景的徒弟,已经不可能耳提面命了,只能从包括《伤寒论》在内的仲景书中求索。清代戏曲理论家·李渔尚云:尝怪天地之间,有一种文字即有一种文字之法脉准绳载之于书者,不异耳提面命。(李渔:《闲情偶寄·词曲·授曲》)李渔虽然讲的是“填词制曲”理论,但他所说的“载之于书”的具有“耳提面命”功能的“法脉准绳”,却与《伤寒论》对中医学术的影响,颇有些相通之处。《伤寒论》是载之于书的医学理论与诊疗实践相结合的“法脉准绳”,它执行着仲景耳提面命使命,肩负着仲景跨越时空的无形指导。

著名作家王蒙先生说:“汉字本身代表了一种思维的方法,它与西方的实际是以欧洲为中心、以欧美为代表的文化之间,有相当多的区别。”(《汉字与中国文化》文汇报2004年9月12日)从王蒙先生的这段文字中可以得到启发。《伤寒论》本身代表了中医学的思维方法,与以西医为代表的近、现代科学技术的思维方法之间,有着有巨大的差异。

思维方法是对思维方式的运用或体现。如果说思维方式是比较一般、抽象的东西,那么思维方法则是比较特殊、具体的东西。所以,后世人欲做张仲景先生的徒弟,企望得到先生耳提面命,从而在思维方式与思维方法上得到教益,那么,唯有学习仲景书,从中了解和学习张仲景是怎样看病,张仲景是怎样思考,张仲景是怎样辨证和用药,只有这样,才能达到目的。今人做张仲景的徒弟,更重在中医学的思维方法的训练,从较浅的层面上可以摹仿张仲景先生的方法和用药,在摹仿中学习、提高;从较深的层面上,就是学习张仲景先生是怎样实践《黄帝内经》的理论的,是怎样凝练、升华他自己提出的“观其脉症,知犯何逆,随症治之” 的医学思想和在整体观指导下的辨证思路。

《伤寒论》给人以示范,这就是经典,经典是永恒的。

意大利当代最有世界影响的作家卡尔维诺说过:经典是那些你经常听人家说‘我正在重读……’而不是‘我正在读……’的书。”“经典是一本每次重读都好像初读那样带来发现的书。”“经典是一本即使我们初读也好像是在重温我们以前读过的东西的书。”“经典是这样一些书,它们带着以前的解释的特殊气氛走向我们,背后拖着它们经过文化或多种文化(或只是多种语言和风俗习惯)时留下的足迹。”(伊塔洛·卡尔维诺.为什么经典

但是,经典难读。

尽管业内的人士都在说着《伤寒论》,但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》。正象著名作家、诗人叶延滨先生所引用的关于经典的几种说法:①马克·吐温:“所谓经典,就是每个人都想读而不去读的东西。”② 学生:“所谓经典,就是不想读,却要去读的东西。”③大学教师:“所谓经典,就是都不读,却都在说的东西。” 套用作家叶先生的话:觉得其中教师下的定义,偏激是显见的,但是也说出了现实中的一种存在。在当老师、导师的人们中,不乏其人。口口声声《伤寒论》的未必读过几本仲景书,口口声声仲景书的可能也没时间去读原著。这是杂志、期刊上常说的事,不算青年教师的发现。当然,在教师行列里,不乏这样的人———常常引经据典,他知道的也就是引出的那几点而已。(《读者》杂志200 1年第10 期)

《伤寒论》是经典,《伤寒论》难读。

因为《伤寒论》难读,所以即使学习过《伤寒论》的人,未必能成为高明的中医专业的医生,而不学习《伤寒论》的人,则肯定高明不了。

我曾被一个问题困扰很久,即《伤寒论》研究领域中,怎么会有那么多根本不是《伤寒论》固有的内容,却能堂而皇之地加强给张仲景?从而搅合得使《伤寒论》更加难读?

“让张仲景为自己作注释”,“让《伤寒论》自己诠解自己”,“还《伤寒论》的本来面目”,这是我40多年来一直在思考、琢磨的问题,也是一直在努力去做的一件事情。

读《伤寒论》是为了学习张仲景的学问,这就要首先掌握读懂《伤寒论》的方法。只有真正读懂了《伤寒论》,才能知道张仲景先生在《伤寒论》里面,都讲了些什么道理。如果不掌握读懂《伤寒论》的正确方法,那么,只能是误读《伤寒论》、曲解《伤寒论》。《伤寒论》研究史上的“误读传统”已经证明了这一点。

我们常常所说的《伤寒论》的疑难问题,其实多数问题却并不是来自《伤寒论》本身,而是由于后世一代一代注家,其中也包括今人在内,往往不加证明地、“大胆地”把自己的臆测作为“独到的见解”或“研究的新成果”而强加给张仲景。于是形成了一代一代人不是在研究《伤寒论》,而是在研究后世注家们“见解”的现象。他们在不知不觉之中,进行着对成无己、方有执、张志聪、柯韵伯等《伤寒论》研究的研究。

如,“张机基本上采取了它六经传变的总原则,但每一病人是否都是按此顺序传变,以及什么时候传,则都认为没有一定,必须根据病人的的具体表现来判定。所以有的传,有的不传,有的为循经传,有的为越经传,还有的为直中某经;有的一经病,有的还可二经或三经并病或合病。(贾得道.中医学史略.北京:人民卫生出版社,山西人民出版社,1979.93)等等。不难看出,这一段作为张仲景的思想而引证的话,却并不是张仲景《伤寒论》本意,而是成无己杜撰的“传经”,《伤寒论》里根本就没有所谓的什么“循经传”、“越经传”、“直中”之类东西。这种拿着原本不是《伤寒论》的内容,却硬强加给是张仲景,而又再把它当作张仲景的东西去研究的现象,这在《伤寒论》研究史上可谓比比皆是,现今的一些有关《伤寒论》方面的书,也是这样乐此不疲地实践着。

那些在“仲景认为:”的冒号下,多是作者把自己的见解假冒成《伤寒论》的意蕴,硬硬地地塞给初学者,误导后学。

这是研究对象的错位。

研究《伤寒论》没有快捷方式,所谓的快捷方式有可能暗藏着引向歧路的木马病毒。有的只是笨方法,这就是原原本本地“用心读”。所谓“原原本本”,是强调学习的对象是《伤寒论》而不是所谓的“《伤寒论》研究”,不是后世人的注解;所谓“用心读”不只是勤奋、该苦、认真,更重要的是“用心”二字,要用心琢磨,这就必须打破“误读传统”,走出“误读怪圈”,一边思考,一边读,一边琢磨,一边读。这种深入扎实的校读方法,是带研究性质的读书方法,这是学习《伤寒论》的真正方法,只有积累到一定程度之后,方能悟出其中的道理。

我们可以把《伤寒论》看作是仲景先生的讲稿,把不同的传本看成是先生在不是时间或不同地方的不同的“讲稿”,要了解先生的思想,只读一种“讲稿”是不够的,还必须从不同“讲稿”字里行间的对照中,求索本证本训,从而领略先生思想的真谛。这种读书方法就是校读,通过校读,才能真正读懂《伤寒论》,判断前人的解释是否正确,要看他解释得是否符合文理、事理、情理、常理,更要符合医理;最重要的是自己的任何理解都应当有根、有据、有本证、有本训,不能违背《伤寒论》原文、原意而妄加臆测,从而达到“让张仲景为自己作注释”,“让《伤寒论》自己诠解自己”。通过跨越时空,做张仲景的徒弟,受教于仲景先生的无形指导,在学术上,在临床上才会更上一层楼。(转载、引用本文,请注明出处、作者)

“伤寒学”、《伤寒论》与“《伤寒论》学”(原创)

近几年来,《伤寒论》学术界经常有“伤寒学”的提法,关于什么是“伤寒学”,也很少有人认真地界定,给人的印象是很随意的提出了这么个说法。不加证明,没有论据地随意提出某种说法、观点,乃至“学说”,这在中医学术界也算是司空见惯的的现象。本文也担当不了界定所谓的“伤寒学”重任,只是谈点粗浅的想法,供同道参考。

《伤寒论》是1700年前的汉代张仲景撰著的。今人所见到的《伤寒论》是从《伤寒杂病论》在漫长的流传过程中析出的,研究认为,今名《伤寒论》有可能是南北朝或隋唐间人所取。[①]今人所见到的张仲景撰著的《伤寒论》,在中国医学史上是唯一的一部《伤寒论》,从目前的医史文献所见,还没有发现另有同名的中医学术专著。因此,在中医学术界只要提《伤寒论》,那就是张仲景撰著的《伤寒论》。

《伤寒论》虽然是后世从《伤寒杂病论》中折出的,其《伤寒论》的命名也是出自后世人,但就《伤寒论》三个字,却是准确地表达了论中条文意蕴和内涵,这就是“论伤寒”。

《伤寒论》就是“论伤寒”。就是论述“伤寒”的发病、脉症、辨证、诊断、治疗以及予后。若从《伤寒论》的源头讲起,《伤寒杂病论》就是“论伤寒与杂病”。

应当指出,在中国医学史上,“论伤寒”的人,不仅仅只是仲景一家;“论伤寒”的学说也不会只有仲景一派。

在仲景之前,可以上溯及“黄帝内经”时代---从《内经》的肇始,到西汉后期之完善,对“伤寒”的发病、脉症、辨证、诊断、治疗已有论及。

如《黄帝内经》中有关“伤寒”的的论述多散在《素问》的《热论》、《评热论》、《《刺热论》以及《灵枢》的《热病》、《寒热病》等诸篇中;“今夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒也,则为病热”成为“伤寒”的经典命题;在治疗原则方面,提出“其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已”,而在论述具体治疗方法时,多是用针刺。

现存世,1930年在甘肃汉代张掖居延郡尉遗址中出土的木简,其中一片记有“伤寒四物,乌喙十分,细辛六分,术十分,桂四分。今人称之为“伤寒方”。1972年甘肃武威出土的东汉医简,记有伤寒、大风、伏梁等病名,今人称为《治百病方》;《难经》中提出“伤寒有五”,把伤寒分为中风、伤寒、湿温、热病、温病》;《神农本草经》序录中,记载了包括伤寒、温疟、中恶、霍乱等30余种疾病。

《汉书·艺文志·方技略》记载有:“医经七家,经方十一家”:

《黄帝内经》十八卷,《外经》三十七卷;

《扁鹊内经》九卷,《外经》十二卷;

《白氏内经》三十八卷,《外经》三十六卷;

《旁经》二十五卷;

医经七家,二百一十六卷。

经方十一家含《五脏六腑痹十二病方》三十卷;

《五脏六腑疝十六病方》四十卷;

《五脏六腑瘅十二病方》四十卷;

《风寒热十六病方》二十六卷;

《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷;

《五脏伤中十一病方》三十一卷;

《客疾五脏狂颠病方》十七卷;

《金创瘲瘛方》三十卷;

《妇女婴儿方》十九卷;

《汤液经法》三十二卷;

《神农黄帝食禁》七卷;

经方十一家,共有274卷。

与“医经七家”相比较,“经方”已有了自己的特点,说明西汉时代,医学已有了流派雏形。

张仲景在《伤寒杂病论》序中虽批评:“观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,终始顺旧”,但从其中 “各承家技,终始顺旧”,“演其所知”,也可以看出,当时不同于仲景一家之“说”的其他各医家之“说”的“承”、“演”和“顺”的相对稳定。

与张仲景几乎同时代(或略早一点)的华佗对伤寒另有见解,他提出:“夫伤寒始得,一日在皮,当摩膏火灸之即愈,若不解,二日在肤,可依法针,服解肌散发汗,汗出即愈。若不解,至三日在肌,复一发汗即愈。若不解者,止,勿复发汗也。至四日在胸,宜服藜芦丸,微吐之则愈;若病困,藜芦丸不能吐者,服小豆瓜蒂散,吐之则愈也……”。[②]

今人已不确考此十一“家”都有哪些代表人物及其成就,但可以肯定的是,作为当时最为常见,最为多发、流行的伤寒的论治和方药则必是此“十一家”关注的重点之一。

魏晋时代的皇甫谧曾说:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》。中古名医有俞跗、医缓、扁鹊,秦有医和,汉有仓公。其论皆经理识本,非徒诊病而已。汉有华佗、张仲景。华佗奇方异治,施世者多,亦不能尽记其本末。若知直祭酒刘季琰,病发於畏恶,治之而瘥。”又云:“仲景论广伊尹《汤液》为十数卷,用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用。”

至东汉末年,张仲景撰著《伤寒杂病论》时,是书虽系统地阐述了伤寒的发病、诊断、治疗与方药,并被后世人尊为中医辨证论治理论的奠基之作,但是,在仲景前后那个时代,在众多“论伤寒”的诸家中,当只是一家之言,或是影响最大的一家,决不会是唯一的一家。

仲景之后,经陶宏景整理的西晋时期葛洪的《肘后方》,关于伤寒,记载有不同于张仲景《伤寒杂病论》的认识与治疗方法。

《外台秘要》引述了魏晋之后至唐代,许多今人已见不到的佚失方书,其中不乏关于“伤寒”的论述与治疗,如深师方、范氏方、集验方、崔氏方、张文仲方、许仁则方、刘氏方等。此反映出在仲景书还未得到广泛流传之前,医学对伤寒的认识。

在仲景之后,隋唐五代南北朝时期,由于《伤寒论》并没有得到实际上的流传,所以,《伤寒论》所论述的理论与方法,并不处于主流地位。可以认为,在那个时期,还有另外一些处于主流或非主流地位的,以治疗伤寒为代表的热病的理论和法则。所以,孙思邈说:“伤寒热病,自古有之。名贤睿哲,多所防御。至于仲景,特有神功,寻思旨趣,莫测其致。”

历史的偶然和必然,使今人只见到一部比较系统,比较完整的论述“伤寒”的学术典藉,这就是《伤寒论》。在中国漫长的医学史上,仅留下一部系统论治伤寒的专著,这在某种程度上,带有一定的偶然性。不能排除在中国医学史上曾经有过更多的关于论治“伤寒”的专著,只是由于二千年来,历史变迁,朝代更替,社会动荡,战争兵燹,水火灾害等,而湮没于世;另一方面《伤寒论》能够存世,也带有一定的必然性,这就是《伤寒论》及其折出之前的原型----《伤寒杂病论》,以其系统性,创新性,实用性,临床验证性的优势得到历代医生的喜爱,从而在民间得到更多人的收藏,此正如孙思貌所言:“江南诸师,秘仲景要方不传”,正因为“秘”,所以才有“藏”的可能;因为“秘藏”,所以才能够虽不流传,但却能得以“保存”。因此,《伤寒论》虽然在历史上几经隐显分合,但最终得以流传下来。它的流传,显示出它自身的实用价值和学术生命力。

至宋代治平2年林亿、高保衡等校勘《伤寒论》之后,《伤寒论》才逐渐彰显出它在医学中的地位,并得到流传的机会。可惜,林亿、高保衡等校勘的《伤寒论》未能得到持久的流传,至南宋时已流传不广,至明代万历年间,已少见于世。

《伤寒论》未能得到持久、广泛的流传,不能说世间没有伤寒病的流行,更不能说明世间没有论治伤寒的理论与方法。

《伤寒论》真正得到广泛流传,并真正成为中医学术的显学,则是借助于金代成无己的《注解伤寒论》。于是,至宋金以后,在医家中研究《伤寒论》才成风气。

其中有一些医家是在学习、研究《伤寒论》的基础上,结合自己的实践,在临床上探索治疗伤寒的方法、方药,在理论上重新认识伤寒的发病,总结治疗伤寒的新思路.

这些医家共同的特点是在《伤寒论》理法方药的基础上,结合自己的心悟,创造性地诊治伤寒,在诊治伤寒的实践中,探索治疗伤寒的新理论,新思路,新治法,新方药。有人把他们的成就说成是对《伤寒论》的补充,这种说法并不准确,因为作为一部专著,其他人是无法进行补充的。实质上,他们探索的方向主要是对伤寒病的新认识和新的治疗方法。

韩祗和认为伤寒发病始于阳气郁结,他重视阴阳虚盛辨证,提倡随天时气候阴阳消长,调整处方用药。按春夏时节变化,逐步减少温散力而酌增药物的清解力。他对张仲景麻黄汤和桂枝汤的辛温发汗方法,提出不同看法,他而于汗法、温法中参酌药力轻清而立方,创用辛凉解表之法,善用柴胡、簿荷、石膏、知母等辛凉清解之品。《伤寒微旨论》书中载四十余首方亦均为韩氏本人的经验方,仲景方只强调了三个承气汤。另外,创立的温阳退黄的方法和方剂,对后世治黄影响很大。

又如庞安时特别提出伤寒的病因是“寒毒”。他说:“素问云,冬三月,是谓闭藏,水冰地裂,无扰乎阳。又云,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。是以严寒冬令,为杀厉之气也,故君子善知摄生,当严寒之时,周密居室而不犯寒毒。具有奔驰荷重,劳力之人,皆辛苦之徒也,当阳气闭藏,反扰动之,令郁以腠理,津液强渍,为寒所搏,肤腠反密,寒毒与营卫相浑,当是之时,勇者气行则已,怯者则著而成病矣。其即时成病者,头痛身疼,肌肤热而恶寒,名曰伤寒。”又曰,“桂枝汤自西北二方居人,四时行之无不应验,自江淮间地偏暖处,唯冬及春可行之,自春末及夏至发前,桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。自夏至以后,桂枝内又须随证增加知母、大青、石膏、升麻辈取汗也。”庞安时强调了伤寒发病是感着著寒毒”,且与素体禀赋、四时气候、地域关系密切。其学虽源于仲景,但却不泥于仲景。

刘完素从研究《黄帝内经》入手,提出了“六气皆从火化”的观点,认为“风、寒、暑、湿、燥、火”六气都可以化生火热病邪。他根据《黄帝内经》“今夫热病者,皆伤寒之类也。”“未满三日者,可汗而已,已满三日者,可泄而已”的论述,认为外感初起,多是怫热郁结,虽有表证,但若用辛甘热药发散,可有发之不散,反使热病笃热之虞,严重者,可有发黄、惊狂之变。他认为,只有应用辛凉、甘寒解表之剂,才能表解热退;并创造性地提出治疗火热病应用辛凉解表、泻热养阴等原则,一改以往用辛温法治疗外感热病的方法。他创制的凉隔散、防风通圣散、天水散、双解散等,已被后世临床验证是疗效极佳的方剂。

刘完素治疗外感热病,不同于仲景《伤寒论》“先解表、后清里”的传统治则,而是强调表里双解,这既是医学理论的创新,同时又是不同于《伤寒论》的伤寒学发展。

通过上述对韩祗和、庞安时、刘完素关于伤寒病的医疗实践和理论建树的简单回顾,纵观中国医学史,可以认为,自《黄帝内经》以降,2000余年间,医学从来没有间断过对“伤寒”的再认识和新探索,从而在中国医学史上,形成了庞大的“伤寒病学”或“伤寒学”。

什么是伤寒学?一个极简单的方法是把“伤寒学”与“温病学”并列对举加以认识。温病学的定义是这样表述的:温病学是研究温病发生、发展规律及其诊治和预防方法的一门临床基础学科。它的目的与任务是:阐明温病的病因、发病、病理变化及其转归,以揭示温病的本质,研究温病的诊断方法、治疗和预防措施,提高中医医疗水平。[③]

若借鉴温病学的定义,为伤寒学下一个定义的话,可以这样表述:伤寒学是研究伤寒发生、发展规律及其诊治和预防方法的一门临床基础学科。它的目的与任务是:阐明伤寒的病因、发病、病理变化及其转归,以揭示伤寒的本质,研究伤寒的诊断方法、治疗和预防措施,提高中医医疗水平。

《伤寒论》是庞大的《伤寒学》体系中的一支根深叶茂的主干。必须指出,《伤寒论》虽然是“伤寒学”的非常重要的内容,或最主要的内容,但《伤寒论》决不是“伤寒学”的全部。所谓“伤寒学”,虽然包括《伤寒论》的内容与方法,但决不等同于《伤寒论》。

因此,把《伤寒论》称为“伤寒学”或“伤学”是谬误的,是对中国医学史的扭曲。

宋金时代以后,历经明清,乃至当代,还有一批医家对《伤寒论》这部书进行训诂、考证、注释、诠解,包括对作者张仲景的研究,对《伤寒杂病论》的传本分合的研究,对论中的条文进行集注、方药疏证等;不论是逐条诠解,集各家之注,还是所谓的“类证”“类方”拆分组合,这些工作的目的都是为了让人读懂或是自己读懂《伤寒论》这部书。

如成无己对《伤寒论》全文注解,方有执“重考修辑”,“移整若干条,考订若干字”,对《伤寒论》删削移整,改订编次,按他自己的理解,对太阳篇改订为“风伤卫”、“寒伤营”、“营卫俱中伤风寒”三篇;又如林澜按自己的理解把太阳病分为若干证,沈金鳌、钱璜等按症状对《伤寒论》条文进行分类,柯韵伯尤、在泾按方分类,对条文重新进行编排等;近代,为教学需要,编了很多《伤寒论》讲义、教材等,这些研究的对象,都是《伤寒论》这本书。

同时还有一些读《伤寒论》的体会与心得,以及资料性的归纳与总结,如治水五法,治咳八法之类,其中也包括理论上的启发与心悟。这些工作的目的从主要方面讲,并不是在研究怎样治“伤寒”病,而是研究《伤寒论》这部书。更多的是为了从《伤寒论》中得到教益,学习张仲景先生的辨证和用药思路与方法,是为了提高医生自身的医学理论和临证水平。

以伤寒病为对象,研究伤寒病与以《伤寒论》为对象,研究《伤寒论》是二个不同的问题,虽然它们之间有联系有交叉,但不能混为一谈。

由于《伤寒论》这部书对中医学术发展产生重要影响,在中国医学史上具有极重要地位,所以,千年来,医家从未间断过对它的研究,代有著述,从而逐渐地形成了关于《伤寒论》这部书的学问,这就是所谓的“《伤寒论》学”。“《伤寒论》学”研究的对象就是《伤寒论》这部书。

此如同“《红楼梦》学”一样,胡适、俞平伯、周汝昌先生不论用什么方法研究,他们研究的只是这部大书内的社会文化背景,人物性格特点,人物之间的关系,写作手法,时代习俗,或者考证书中人物原型以及想象中的一些附会,或者研究这部书在中国文学史上的地位、意义等等。这在文学研究领域,称之为“红学”。“红学”研究的对象,就是《红楼梦》这部书。

如果象有些人那样,把《伤寒论》这部“书”,称为“伤寒学”,那么,杨继洲《针灸大成》这部书,能称之为“针灸学”吗?吴有性的《瘟疫论》这部书能称之为“瘟疫学”吗?同样,《黄帝内经》也是一部专著,用同样的逻辑,又应当称之为什么“学”呢?

今人所说的“温病学”和所见到的“温病学”讲义或教材,是近人在深入研究明、清时代若干关于论治“温病”专著的基础上,如吴有性的《瘟疫论》,叶桂的《临证指南医案》、《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》、薜雪的《湿热病篇》、吴瑭的《温病条辨》,以及章楠、王士雄、余师愚、陈平伯等清代温病大家的著述、注释,吸收、消化、融合了各家关于温病的发病思想、传化理论、病机辨证、治疗原则、用药方法等等,形成了关于温病的系统理论和治疗大法,从而构建起温病学的概念、理论、原则与方法。

与“温病学”对照,我们可以得出结论,目前所谓的“伤寒学”,并不是真《伤寒学》,而只能算是并完整的“《伤寒论》学”。

 (转载、引用本文,请注明出处、作者)



[] 张灿玾.中医古籍文献学.北京:人民卫生出版社1998.32

[] 孙思邈.备急千金要方卷第九·伤寒方·上

[③] 杨进主编.《温病学》.中国中医药出版社,2004,9

《伤寒论》方法与学《伤寒论》的方法

        

《伤寒论》的方法,内容丰富,从不同的角度,不同的侧面突现出不同特点,在此,仅就对中医学临床辨证与治疗影响较大的几个方面分述之:

                                                          一症与随证

  

《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”。虽然本条在论中讲的是于小柴胡汤的应用,实际上,“但见一症便是,不必悉俱”,它的意义,已经远远超出小柴胡汤的应用,在整个《伤寒论》的辨证中,它已具有了普遍的意义,贯串于《伤寒论》辨证的始终,反映出仲景对病机与症状关系的理解。此“一症”既不是孤立的,又不是固定的,而是动态的,变化着的,它与病机有着内在的整体联系。

譬如《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”在伤寒发热恶寒的过程中,仲景从“发热”一症决断病的阴阳属性。第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”在此,道出了,太阳病,虽或有“未发热”之时,但或早或迟,最终是必发热的。

又如第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”这是张仲景表述的典型太阳中风桂枝汤证的脉症。实际上,这样脉症面面俱到的典型的桂枝汤证是少见的,所以在第13条中,仲景又特别指出:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”此言,在太阳病发病过程中,“汗出”是中风,用桂枝汤;与此同是,言外则是“无汗”属太阳伤寒,是麻黄汤证。

又,第13条虽然说“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”但若“项背强几几”,则又不属桂枝汤证了,而是桂枝加葛根汤证,故有第14条所云:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

论中第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”本证原是“发热不喝”,服汤后,由“不喝”变化为“喝”,在此,病证解与不解,是从“渴”与“不渴”一症判断。

第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”在太阳病,外证仍在的情况下,不论是中风还是伤寒,只要脉是“浮弱”的,是浮而不紧的,都可以选用桂枝汤。此言,在“太阳病,外证未解”的前提下,但见“脉浮弱”一症,便可选用桂枝汤。

又如第208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”在本条中,阳明病,“有潮热者”,此外欲解,可攻里也。在此,“潮热”一症,是决断阳明病表症解与未解的重要指征。而“手足濈然汗出”,则是大便硬或不硬,是选用大承气汤的重要指征。同时,“微发热恶寒”又是表症未解的重要指征。

第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”本条表述,少阴病,无热恶寒,但欲寐,只要见到“脉沉”,就是少阴病阳虚寒盛,应当早用四逆汤急温之。在这里,“脉沉”,是确诊少阴病阳虚寒盛,“急温之”的重要指征。

仲景在自述里说:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”,《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主。按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生,以治无过,以诊则不失矣。”纵观《伤寒论》的辨证实践,无不贯串《素问》的这种诊断思想与技巧。

仲景之所以能达到“以治无过,以诊不失”的境界,是因为他具备了“以表知里”、“见微得过”的能力。《素问·阴阳应象大论》云:“以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”这里的所谓“以表知里”,就是通过发病人体的不同层次的表象,来洞察体内、体外的太过与不及;所谓“见微得过”就是病虽始于微萌,但能深得其过失之所在。

从《伤寒论》条文的字里行间,无不透散出仲景的聪颖智慧,它的条文看起来好象是简单直白,实则蕴含着复杂而又邃密精确的思维过程,这无疑是得益于先贤经典的真谛,此正如仲景自己所言,其不仅撰用《素问》、《九卷》,而且还特别提到《八十一难》。《难经·六十一难》有云:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”“望而知之者,望见其五色以知其病;闻而知之者,闻其五音以别其病;问而知之者,问其五欲五味,以知其病所起所在也;切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏腑也。”

又曰“经言以外知之曰圣,以内知之曰神。”仲景正是把握“神”、“圣”、“工”、“巧”,揆度合参,抓住要领,以表治里。病虽多变,其本则一。此正如《素问·至真要大论》所言:“知其要者,一言而终”。这里的“一”,就是要领,它既是诊断辨证的切入点,又是诊断辨证的最终点,而在仲景的《伤寒论》中,具体化为“一症”。

如前所言,“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”仲景用一个“发热恶寒”,而分定伤寒发病之阴阳,从“发热恶寒”切入,此既是切入点,又是终点,从而达到“但见一症便是”的境界。又如第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”仲景在此,以“呕多”一症,辨析阳明病病机趋势仍有向上向外之机,所以本证虽有可下之征,也不可攻下。

仲景强调“一症”在辨证中的义意,意在纷杂的病情病状中,寻求一个可把握的坐标。《伤寒论》这种执繁驭简的辨析疾病的方法,映射出仲景自己独有的临床思维特征。这种跳跃式的顿悟思维,影响了中医学二千年来的学术发展。孕育出一代一代名医。近人虞舜臣先生治一老妇,患脑疽病,周围漫延,其径近尺许,启其所盖膏药,则热气蒸蒸上冒,头项不能转侧。先生与余鸿孙先生会诊之,三日不见大效。四日诊时,天色已晚,见病者伏被中,不肯出。询其故,原来每日此时恶寒发热汗出。先生悟此为啬啬恶寒,翕翕发热之桂枝汤证,即用桂枝五分,芍药一钱,加姜草枣轻剂投之,次日病大减。遂逐日增加药量,到桂枝三钱,芍药五钱,余三味亦如此之,不曾加他药。数日后,竟告全愈。


本证脑疽,周围漫延,径近尺许,热气蒸蒸上冒,与这些突出的症状相比,发热恶寒,几乎是一个微不足道的症状。而恰恰“恶寒”这个症状,反映出本证病机的趋势。显而易见,虞、余二位先生是得益于《伤寒论》的方法。

仲景强调“一症”,此只是《伤寒论》方法的一个方面,在强调“一症”的同时,仲景还强调另一个方面,这就是“随证”。“一症”是辨证过程中若干脉症中的相对稳定的“定格”,或一个可把握的坐标,而“随证”则是辨证过程中可捕捉的变化态势,犹河水流动中的瞬间。“一症”与“随症”是相对的,是交融的,也是相互转移的。由一个脉症确定的“证”,是随着病情的变化而在不断地改变着。因此,一旦把“但见一症”看成是静止的,看成是孤立的,那么,此所谓的辨证,就象是在流动的河水中,“刻舟求剑”。

如前所述,第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当宜汗解,宜桂枝汤。”与第12条的桂枝汤证、第35条的麻黄汤证比较,本条表述的是太阳病的另外一种不同的过程,此一方面体现出“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的动态原则,另一方面,又依据但见“脉浮弱”一症,确定不论是中风还是伤寒,,只要是“脉浮弱”都是桂枝汤证。这样,桂枝汤的应用就从第12条中解放出来。

又如第209条:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”本条是阳明病的一个过程,从条文中的若干个“若”字,可以看出,在这个阳明病的过程中,它包含有多种变化的可能,而每一种可能,都会成为这个阳明病过程中的小过程。从这个意义上说,病是过程的复合。就本条所言的阳明病来说,要想认识它的病机,就必须了解它可能出现的小过程,从细微的变化中,把握病机。循着“观其脉症,知犯何逆”的思路,在细微中探寻疾病的变化。

张仲景从“但见一症便是”与“观其脉症,知犯何逆”两个方面,对变化中的病情进行定格,抓住疾病短暂的相结稳定状态,从而确定出具体的证,这才有可能再作进一步“随证治之”。

“但见一症便是”与“观其脉证,知犯何逆”,从静与动二个侧面勾勒出仲景《伤寒论》方法的基本框架。

“观其脉证,知犯何逆”体现出的是疾病的相对动势,“但见一症便是”体现出的则是疾病的相对静态。

 

                                分证与合证

 

对疾病进行分证不是张仲景的发明,《素问·阴阳应象大论》云:“察色按脉,先别阴阳。”“先别阴阳”,就是对任何疾病要认识它,治疗它,就必须先把它分为阴证与阳证。在《黄帝内经》时期,对疾病的认识主要还是粗线条的分类。张仲景具体地实践了《黄帝内经》的理论,《伤寒论》第7条开宗明义:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”伤寒发病,其脉症不论是比较单纯的,还是比较复杂的,无不纳入阴阳两大分类。但是,把伤寒发病仅仅分为二大类型,显然太粗糙,此不足以对伤寒作进一步的认识,尤其重要的是无法用药施治。于是,根据发病的正邪进退、病势的轻重缓急、症状的寒势虚实等等进行再分证,由此,才有了一阳分为三阳,一阴分为三阴,于是才有了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病(详见本书上篇《伤寒发病与三阴三阳分证》)。

但仅仅是太阳病或是阳明病、少阳病,仅仅是太阴病或是少阴病、厥阴病,病机仍是不够具体的,从治疗的角度看,仍未能细化至方便治疗与贴切用药的程度,于是仲景对六病作了进一步的分证。

一病多证。如同是太阳病,以不同的脉症为依据,可有发热、汗出、恶风、脉浮弱的太

阳中风,论中第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”;另可有发热、无汗、恶寒、体疼、脉浮紧的太阳伤寒,论中第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”;还可有发热不恶寒的温病,论中第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”

同是阳明病,一病多证。“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”(190)。故有口苦咽干、腹满微喘、发热恶寒、脉浮而紧的阳明中风;有“若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏”,“以胃中冷,水谷不别”的阳明中寒(191)。在《伤寒论》六病诸篇中,对伤寒的认识,在整体格局上,是一病多证,显示出仲景已经认识到伤寒发病的多样和多变。

一证多法。同是太阳伤寒,却有典型与非典型的不同,即使是典型的,也会有各种不同的表现,非典型的更是大同而多异,有各种不同的症状特点,故在治疗方面是一证多法。

虽同是解表发汗,但却有强弱、缓急、偏重、兼顾的不同。以不同的脉症为依据,对发热、无汗、恶寒者,选用开腠发汗的麻黄汤。如论中第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”

对发热、无汗、恶寒、烦躁者,选用开腠发汗、发越郁阳的大青龙汤;如论中第38条有云:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”

对发热而咳,呕、利、喘者,选用发汗解表散水的小青龙汤;如论中第40条云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,微喘者,小青龙汤主之。”

对无汗、恶风,项背强滞不舒者,选用开腠发汗、升津缓急的葛根汤,如论中第31条有:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”等等。

同是太阳中风,依据发热、汗出、恶风,选用发汗解肌、调和营卫的桂枝汤;依据发热、汗出、恶风、项背强滞不舒,选用解肌开腠、生津缓紧、调营和卫的桂枝加葛根汤。”

一法多方。《伤寒论》根据治疗的需要,一法可有多方,故有桂枝汤与桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等;有小柴胡汤与大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨蛎汤等;有白虎汤与白虎加人参汤;有四逆汤与通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤;有当归四逆汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤,有栀子豉汤与栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤;有大承气汤与小承气汤、调胃承气汤等等。多方是为了适应多证的需要,一法多方蕴含着法中之法。

一方多变。由于“随证治之”的需要,仲景所创立的“随机应变”之法,不仅包括一证多法、一法多方,而且还有“一方多变”。如小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、四逆汤、四逆散、理中汤等,在方后注中,都另有详尽的药物随症加减。多变是为了适应多适的需要,一方多变蕴含着方中之方。

有了分证的过程,于是,在太阳病,有太阳中风,有太阳伤寒,有表证,有里证,有虚证,有实证,有寒证,有热证;在阳明病,有阳明中风,有阳明中寒,有阳明表证,有阳明里证,有阳明热证,有阳明寒证,“实则谵语,虚则郑声”;在少阳病,有少阳伤寒,有少阳中风;在少阴病,有少阴中风,有少阴伤寒,有少阴表证,有少阴里证,有少阴热证,有少阴寒证等等。有了这种分证的思路和方法,才有可能对纷杂的疾病有比较详尽的认识和丰富多彩的表述,才有了辨证论治的的基础。

分证的过程就是辨证的过程,这是认识疾病的必经之路。仲景分证的实践,反映出仲景的理论与临证思路,此贯串于《伤寒论》之始终。

仲景的分证只是思路,不是法则。所以,在实践中,是能分则分,不能分则不分。分和不分,是由疾病的病机确定的。分证从一个方面反映了疾病的规律。

在认识疾病的过程中,证除了可以分,证还可以合。合证也是分证的过程与结果,它也是一种自然分类。于是,这就出现了表里同病,阴阳、寒热、虚实错杂之证。合证从另一个方面反映了疾病的规律。

病是过程的复合,因为病有若干个过程,所以也就有了若干个证。

《伤寒论》中的合病,不论是三阳合病,还是二阳合病,都属于合证的范围。除此之外,论中的表里同病,阴阳、寒热、虚实错杂之证也都是合证。

合证是用分治之法还是用合治之法,则视病情而定。如第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”本证下利腹胀满,身体疼痛,属表兼里寒。仲景在此选用分治之法,先温里后解表。

而第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”本证一则机体感邪后,具有表症,二则少阴阳虚。仲景则施以合治之法,温阳与解表同施,选用麻黄细辛附子汤。

又如第104条:“伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”方用柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣、芒硝。本条所述之证原本是太阳病柴胡汤证而兼有阳明里热,此本当应用大柴胡汤枢外清内,合而治之。但却误用了“丸药”攻下,而攻下后,“胸胁满而呕”这个症状未去,说明柴胡汤症仍在,“日晡所发潮热”反映出里热滞留的病机。仲景先用分治之法,先选用小柴胡汤以解外,再以柴胡加芒硝汤以清内。而柴胡加芒硝汤则又体现出合治之法---一则用小剂的小柴胡汤(约小柴胡汤原方的三分之一)枢转气机以向外,二则又用二两芒硝以清阳明里热。

再如第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外已解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方用桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝。本条之证是太阳病不解,表邪逐渐化热,邪热外滞于表,内迫于下焦膀胱。在本证中,仲景选用分治之法,并特别告诫,“当先解表,后攻里”。

又如第208条“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤”。仲景虽说“未可与承气汤”,但并不是说,不予治疗,而是强调“先解表,后攻里”原则。

解表攻里同治,在《伤寒论》中已见到雏形,这就是大柴胡汤。论中第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。大柴胡汤方用柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣。方后注云:“一方加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。”

在仲景时代,特别强调表里分治,如先解表,后攻里;先温里,后解表。至金、元以后,在认识上和实践上有了突破,对较复杂的病证,更注重运用合治之法,于是有了刘完素的解表攻里、疏风清热、泄热通便、表里同治的防风通圣散(防风、荆芥、薄荷、麻黄、川芎、当归、白芍、栀子、连翘、甘草、桔梗、黄芩、白术、滑石、大黄、芒硝、石膏)。

后世在仲景分证分治,合证分治,合证合治的启迪下,思路进一步活跃,在辨证和治疗方面都有所作为,有所突破,有所创新,于是,除了麻黄细辛附子汤所体现出的温阳解表之外,后世又发展和丰富了益气解表、养血解表、滋阴解表等等;在大承气汤峻攻、麻子仁丸润下的基础上,又创制出攻补兼施的黄龙汤,滋阴通便的增液承气汤等等。

仲景的分证思想,是对“《黄帝内经》疾病分类思想的继承的发展。《伤寒论》通过这种层层分证的方法,把《黄帝内经》的疾病分类思想具体化、细化。这个过程显露出仲景临床思维的轨迹。有了分证,然后才会有合证。张仲景通过分证,把握每一个证候的特点,而分证的依据,就是在若干纷杂的脉症中,找出能反映病机的脉症,这也就是前面所说的“但见一症便是”的具体实践过程。

分证体现出古代的辩证法思想,合证也体现出古代的辩证法思想。有分有合才使《伤寒论》的辨证论治理论更趋于完善。

 

                                                      对立与对比

 

仲景在认识疾病的过程中,善于抓住一些具有特定义意症状的对立与有无,进行对比,在比较中辨识疾病。这种方法对后世医家乃至中医辨证的发展有着重要的影响。

如第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”在本条中,对“已发热”与“未发热”进行比较,强调太阳伤寒,腠理闭拒,阳气郁聚肤表,虽有“已”与“未”的不同,但发热是本证重要的、必具的症状。

第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”本条突出脉象,对脉象的“静”与“数急”进行比较。脉“静”是说脉不急、不数,反映出正盛邪微,其人虽伤于寒,但却不发病,故为“不传”。而“脉数急”则反映出外邪束表,阳气郁遏于肤表,故病人必发热,脉必数急,必发为太阳病,这就是论中所说的“传”。

第6条:“太阳病,发热而喝,不恶寒者,为温病。”“恶寒”是症状,“不恶寒”,不是症状。本条,突出本不是症状的“不恶寒”,是强调“恶寒”在本证辨证中的重要义意。反映出,“冬伤于寒,春必病温”,邪从外而内,又从内而发的病机特点。突出与“或已发热,或未发热”,“必恶寒”的寒邪束表的“伤寒”之间的不同。

第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”本条对太阳病,下之后,气上冲与不上冲进行比较,得出两种不同的结论,两种不同的病机,两种不同的治疗方法。下之后,若气上冲,反映出机体正气向上向外的趋势,虽然受到顿挫,但表邪尚未内陷的病机,故在治疗方面,必须因势利导,仍用汗法。若下后,气不上冲,说明病势始有内陷之虞,此时已不宜再用汗法了。本条太阳病,下之后,气上冲与不上冲,成为辨证的要点,相对比而言,其他症状都处于次要地位了。

第48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒……”;第208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重……”此二条都强调“不恶寒”,本来“恶寒”才是症状,“不恶寒”不是症状,此处在辨证思路上,用强调“不恶寒”的方法,加强与“恶寒”的对立,从而强化排除表证的重要性。

其他类似的如:第61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热……”。本条的“不呕、不渴、无表证”本不是症状,在此特别加以强调,意在排除少阳病、阳明病与太阳病。“无大热”是与本证误下、误汗之前的“大热”对比而言。如此相似的第63条、第162条的“无大热”,也是与太阳表证的“大热”对比而言。

第70条:“发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也……。”本条用“恶寒”和“不恶寒”对比,旨在强调虽然同是太阳病,但发汗后,会有不同的变化,并且通过“恶寒”和“不恶寒”对比,表述虚证与实证的最重要特征。第73条:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”本条“渴”是症状,“不渴”不是症状。不能以“不渴”作为应用茯苓甘草汤的指征。仲景用“渴”与“不渴”的对比,意在强调气不化津,水停结聚的程度,在此,“渴”与“不渴”只是表达水不化津的程度,而不是表达水不化气病机的有无。

第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”本条中“心烦喜呕”与“胸中烦而不呕”进行对比。在此,心烦喜呕”之“心”是指“胃”而言,此如第326条“心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”之心。此处之“烦”是表述搅扰纠结的形象,此处之“心烦”是指胃中“恶心如吐”的感觉。所以,在此是“心烦”与“呕”对举。

“胸中烦而不呕”之胸中“烦”,才是真正现代意义上的心烦。此“烦”源于“胸中”,此“胸中”意表现代意义上的心。此“不呕”也不是证状,强调“不呕”是与前文之“喜呕”对比,意在表述其时病机虽已是热扰心神,但尚未干于胃。

第109条:“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满;自汗出,小便利……”本证“小便利”也不是症状,之所以在此加以强调,是与“小便不利”对比,意在表述本证从“小便不利”向“小便利”转化的过程,这个过程反映了机体中,肺的宣发与肃降功能正逐渐趋向自调。

第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸……”太阳病六七日,表证仍在,本当脉浮,今脉微而沉,与第135条:“伤寒六七日”,“脉沉而紧”,结胸热实对比,本条虽然也是“表证仍在”,脉沉,但没有“心下痛,按之石硬”的症状,所以强调“反不结胸”。

第125条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬;小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也……”本条“小便不利者,为无血也”,是仲景自注句以与“小便自利,其人如狂者,血证谛也‘对比。“小便不利者”,既“为无血”,那么,当是什么呢?身黄与小便不利并见,是湿热互结下焦。而“血证谛也”,则小便是“自利”,此“自利”意指正常。第126条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为无血也……”本条“小便不利”与“反利”也是强调对比,其意也是辨证“有血”与“无血”。

第166条:“病如桂枝证,头不痛,项不强……”本条“病如桂枝证”,是说证候虽不是桂枝汤证,但却有与桂枝汤证相似的地方,与典型的桂枝汤证对比,本证又特别强调“头不能,项不强”,那么,本证“如桂枝证”之处只能是“啬啬恶寒”、“淅淅发热”以及自汗出了。本条用这种对比辨证方法,既排除了桂枝汤证,又括清了寒凝胸中,胸阳不布的瓜蒂散证。

如第197条:“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛,若不咳不呕,手足不厥者,头不能。”本条通过咳、呕、手足厥、头痛与不咳、不呕、手足不厥及头不痛三组症状的对立与比较,表述了机体阳气不足时,阳明病发展趋势的不确定性,指出若热化燥化迟缓、无力,则可能引发寒邪主导病势。

《伤寒论》的这种对比反证的辨证方法,对后世有很大影响,如清代吴鞠通的《温病条辨》“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热……”本条强调“脉不缓”,是与伤寒病的太阳中风对比,“不紧”是与太阳伤寒对比,从“动数”之脉可辨风火相煽之象,从而排除了伤寒而辨证为温病。又如:“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也……”本条通过“渴”与“不渴”对比,强调虽然渴是温病的典型症状,但,当热入营分之后,证可能由“渴”变为“不渴”。再如“阳明温病,下后脉静,身不热,舌上津回,十数日不大便……”本条温病下后,十数日又不便,文中强调病人“身不热”,“身不热”虽然不是症状,但与运用下法之前的“身热”对比,更显示出“身不热”的辨证意义。结合脉象、舌象,从而辨证此“不大便”不是里实,而是津液尚未恢复。假若病人仍“身热”,则可能是里热复盛,十数日不大便,属里实又结。

综前所述,本文所讲的《伤寒论》方法,主要是从认识论的角度,探讨张仲景是怎样具体地认识疾病的,面对比较复杂的疾病是用怎样的方法和思路切入的。从大的方面看,是以“观其脉症,知犯何逆”为一端,以“但见一症便是”为另一端,从而把握疾病的发展趋势和基本定格,在动与静之间寻求疾病的基本属性。从小的方面看,是在这个过程中,运用比较的方法,观察主要症状的有与无、隐与显、是与否,对病证进行分层次的认识,从而达到具体的分阴阳、定表里、辨虚实、明寒热,于是有了阴证、阳证、表证、里证、虚证、实证、寒证、热证。而在分证的过程中,又是“观其脉症,知犯何逆”,随其自然,能分则分,不能分的则合,从而又有了合证,于是出现了阴阳同病、表里相兼、寒热错杂、虚实互见。

“观其脉症,知犯何逆”贯串于仲景辨证的始终。

仲景所达到的“神”、“圣”、“工”、“巧”,揆度合参,“形气荣卫之不形于外,而工独知之”的出神入化境界,以及其中所体现出的渐悟和顿悟的思维方式垂范后世。

《伤寒论》方法从本质上说,是张仲景读经典的体悟与临床心法的结合。《伤寒论》条文中所蕴含和体现出的仲景思维方式对后世的中医学术产生了极为深远的影响。二千年来,尤其宋金以后,仲景的思维方式、方法在中医学术的发展过程中,为多数人所采用,具有相当的广泛性、普遍性与典型性,为历代中医从业人员所学习,摹仿,采用。因此,伴随中医学术的传承,仲景的思维方式逐渐发展成为具有简洁化、习俗化和思维惯性特点的中医学固有的思维方式。

 

                                        

 

经常有学生,包括本科生和研究生问过我,我们为什么要学习《伤寒论》?怎样学习《伤寒论》?

我曾概括地、简单地回答说:学习《伤寒论》就是为了学会和掌握三种方法——

一是学会和掌握读懂《伤寒论》的方法。只有真正读懂了《伤寒论》,才能知道在《伤寒论》里,张仲景先生都讲了些什么内容。而想要真正读懂《伤寒论》,就必须学会和掌握读懂它的方法。如果不掌握读懂《伤寒论》的正确方法,那么,只能是误读《伤寒论》,其结果是曲解《伤寒论》。

《伤寒论》研究史已经证明了这一点。 

二是学习张仲景先生诊病、辨证、立法、用药的思路和方法。后世人或者当代人学习《伤寒论》,就是跨越时空,间接地做张仲景的徒弟。从《伤寒论》中了解和学习张仲景是怎么看病的,张仲景是怎么想的,张仲景是怎么辨证和用药的,从中寻求自己的感悟——从深层讲,就是学习张仲景先生的医学思想。

三是通过学习《伤寒论》,熏陶、孕育自身的中医学所蕴含的中国传统文化固有的思维

方法,从这个意义上说,读《伤寒论》是一种训练。对包括中医学在内的中国传统文化的各个学科领域来说,“经典训练应是一个必要的项目,经典训练的的价值不在实用,而在文化(朱自清·《经典常谈》)。朱自清先生强调学经典是不能讲实用主义的,文化强调的是熏陶、孕育,启发与升华。

《伤寒论》作为中医学的经典,它具有与《黄帝内经》共同的特点——它蕴含着中国传统文化所固有的思维方法。作为“经典”的《伤寒论》,只有读出它的原典含义,刻意寻求张仲景的思路,才有可能产生常读常新,读一遍,有一遍体会,读一遍,一个不同心得的感悟。是体会和心得,不是肤浅的摹仿。这个体会和心得不是《伤寒论》原有的,而是你在《伤寒论》的启发下,你自己的感悟。

要达到上面讲的第二个和第三个目的,首先必须读懂《伤寒论》这本书。怎样才能读懂《伤寒论》呢?

读或学《伤寒论》,可以分为入门级与提升级二个阶段。这里讲的主要是怎样提升。

《伤寒论》这本书,并不深奥,多数是作者用当时的大白话或者方言,把自己的想法、做法,包括看病的过程,记录下来。

总体讲,《伤寒论》的医学思想深遂,它的诊病、辨证方法富于辩证思想,用方、用药的思路清晰、朴实而富有特点;对后世极多启迪,影响近两千年之久,从而奠定了中医学辨证论治的基础。

但是,就《伤寒论》的每一个具体的条文,每一句话来说,由于历史的苍桑,却并不象后世人包括某些今人所说的那样所谓的“丝丝入扣,字字珠玑”。

要认真地、真正地把《伤寒论》弄明白,这就需要一个切实可行的“方法”。学习《伤寒论》的根本方法,就是了解、还原《伤寒论》本意的方法,也就是研究《伤寒论》的作者张仲景是怎么想的方法。“研究《伤寒论》的作者张仲景是怎么想的”,这是学习《伤寒论》最基本目标。根据这个基本目标来确定学习的方法。

研究《伤寒论》的目的可以是多方面的——如它的医学思想、理论、治则治法、药物、

方剂等等。(研究的是《伤寒论》,而不是伤寒,在中国医学史上研究伤寒发病与治疗方法,肯定不会只有张仲景一人)。而说到底就是研究张仲景是怎么想的,是怎样写出这本书的。研究的对象则只有一个——即张仲景的书,包括不同传本的《伤寒论》,尤其包括《金匮玉函经》。而研究《伤寒论》,途经只有一个,就是从张仲景的书中寻求、挖掘张仲景的思路。具体方法也只有一个,这就是用文献学方法,原原本本地潜心地读《伤寒论》。一面研究,一面思考,寻找张仲景的本意,寻找张仲景的辨证思路、用药思路。不能凭着自己的想象去臆测、去附会,也不能让后世的所谓注解、释义之类牵着你的鼻子走。你既然把学习《伤寒论》作为自己近期的目标或目的,如果你不认真地、原原本本地去读原序列、原条文怎么能达到这个目的呢?千万不能用学习《伤寒论》的注解或《伤寒论》讲义之类的读物代替读《伤寒论》原序列、原条文。《伤寒论》的注解或《伤寒论》讲义只是最初级的引导,它夹杂着注释者的己意,它把《伤寒论》的内容割裂,它只是《伤寒论》的辅导读物,作为入门是可以的,但做为学习或研究的对象或作为升堂入室的阶梯,则是会误入歧途的。

古今中外,任何经典问世都会应运而出现一些辅导读物。读《伤寒论》原著与学习《伤寒论》讲义是两个不同的概念,只有认真地读过《伤寒论》原著的人,才能算是读过《伤寒论》。而没有读过原著,仅只学习过《伤寒论》讲义的人,只能算是学习过《伤寒论》的辅导读物。这对于任何“经典”的学习都是这样,对于没有读过马克思《资本论》原著,只读过《资本论》辅导读物的人,是不能自称读过《资本论》的。对于没有读过克劳塞维茨《战争论》原著,只读过《战争论》辅导读物的人,是不能自称读过《战争论》的。对于没有读过创立宏观经济学体系的经济学家约翰·梅纳德·凯恩斯《货币改革论》、《货币论》原著,而仅仅只读过它们的辅导读物的人,是不能自称研究凯恩斯经济学的。同样,没有读过《三国演义》原著,只读过三国演义连环画书的人,也不能算是读过《三国演义》的。

对《伤寒论》的研究,千方法、万方法,最根本的入门方法就是文献学方法,这是研究经典的最基本的、不可替代的方法。只有先学透了原著的本意,然后才有可能谈“研究”、“创新”这四个字。用文献学方法学习《伤寒论》的最基本的要求,就是要做到对原文的理解一要符合文理,二要符合事理,三要要符合医理。任何不符合这三项原则的解释都是错误的。这就要求我们学习《伤寒论》不能随意的去发挥,不能臆测,不能用后世的想法去附会仲景原文的本意。在你还不明白张仲景《伤寒论》的本意时,所谓的“实验方法”和“临床方法”所“研究”的决不是《伤寒论》,而是南辕北辙,充其量也只能是研究中药学和方剂学的内容。

文献研究的基本原则是必须坚持以原始资料为依据。研究《伤寒论》就必须以《伤寒论》为依据。任何打着《伤寒论》研究的旗号,而做的不是研究《伤寒论》,那只能是挂着羊头,卖的则是狗肉。当然,狗肉是可以卖的,但是不能挂羊头,以免混淆视听,误导后学。   (转载、引用请注明原文出处与原作者。)

 

 

文献学方法是《伤寒论》研究不可替代的方法(原创)

《伤寒论》是中医学经典,是现存的中医学最重要的文献之一。对《伤寒论》的研究,千方法、万方法,最根本的方法是文献方法,这是研究经典的最基本的方法。

(一)遵照《伤寒论》的原文,不能以己意纂改原文

学习《伤寒论》只能以现在所能见到的各个传本为依据,研究其固有的内容,不能随意篡改内容。在《伤寒论》研究史上,以己见对《伤寒论》的内容进行改动,几成风气,如喻昌随意窜移条文,尤其是把有关柴胡汤的条文悉归并入少阳病篇,其影响及今。又如柯韵伯,对条文进行删改、合并,更不可取。今人则妄把有关四逆散的条文窜移到厥阴病篇或少阳病篇,并无视《伤寒论》原文称四逆散证为“少阴病”这样一基本事实。自从成无己删除厥阴病篇标题下“厥利呕哕附”五个小字,后世有人以管窥之见对厥阴病篇,妄加臆测以自得,随意编排,从而扰乱了现存的厥阴病篇的内容。恩格斯有一句至理名言,他说:“一个人如想研究科学问题,最要紧的是对于他所要利用的著作,学会照著者写这部著作的本来的样子去研读,并且最要紧的是不把著作中原来没有的东西塞进去。”这句话虽然是一个19世纪的大胡子欧洲人在为《资本论》写的序言中说的,但对于20世纪和21世纪亚洲大陆关于古老的《伤寒论》的研究,似也有颇多启示,也能说明一些问题。

(二)学习前人的注释,但不能囿于或盲从前人的注释

初学《伤寒论》者,借鉴前人的注释,作为入门的向导,本无不可,但初学《伤寒论》

的人,由于没有鉴别能力,往往会把前人错误的理解,当成正确的结论而接受。如成无己“创造”的“传经说”,张志聪及其传人“创造”的“标本中气说”等被历代的不少人奉为“学问”去研究。事实已经说明,在前人的大量注释中,不乏谬误之处。

如,句读误断而释误者:第86条,“衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴。”其中“汗出必额上陷脉急紧”,柯韵伯作“汗出必额上陷,脉急紧”。柯氏此解,影响及今。对此,钱潢曾驳正曰:“额骨坚硬,岂得即陷”。钱氏所言有理,此节句读当作“额上陷脉急紧”,额上陷脉,指额上两侧凹陷处搏动之经脉。按,陷脉,见于《灵枢》九针十二原和小针解,文曰“针陷脉,则邪气出”;“针陷脉,则邪气出者,取之上”,张介宾释之曰:“诸经孔穴,多在陷者之中,如《刺禁论》所谓刺缺盆中内陷之类是也,故凡欲去寒邪,须刺各经陷脉”。阴亏血虚的病人,误汗后,阴血骤然陡虚,反映在局部,额上两侧之经脉,搏动急剧劲紧,属亡阴之象。

又如,不明体例而释误者:第15条,“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”方有执释之曰:“气上冲者,阳主气而上升,风属阳,所以乘下后里虚,入里而上冲也。但上冲而不他变,则亦有可下之机,而不足为大误。然,终以不先解表,致有上冲之逆,故曰可与桂枝汤方用前法。言以桂枝汤与前番所下之汤法合汤,再行表里两解之,如桂枝加大黄之类是也。若不上冲,则非阳邪可知,故曰不可与之。”方有执把“方用前法”讲成是“言以桂枝汤与前番所下之汤法合汤”,这是错误的。“方用前法”在《伤寒论》中,和“如前法”同,论中多见,在有关桂枝汤及加减方的方后注中多出现,此指第12条桂枝汤方后注所要求的服桂枝汤后,啜热稀粥,温覆等。对此,柯韵伯曾驳正曰:“用前法是啜热稀粥法,与后文‘依前法’、‘如前法’同。若谓汤中加下药,大谬。”

又如,未详词义而释误者:第216条,“阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”本证阳明病,仲景诊断“此为热入血室”。张志聪认为“无分男妇而为热入血室,下血者,便血也”,柯韵伯认为“血室者肝也,肝为藏血之脏,故称血室”,“阳明热盛,侵及血室,血室不藏,溢出前阴,故男女俱有是证”按,“热入血室”,前见于太阳病篇第143条、第144 条、第145条,属妇人特有病证。又,本条另见于《脉经·卷九》,按,卷九系由妇人妊娠、产后、杂病及小儿杂病等九篇组成;本条还见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。本篇又云:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也”,本证之“少腹满如敦状”就是水与血结于血室的局部症状。就本条本证而言,“少腹满如敦状”,只能发生在子宫而不可能发生于冲脉、肝或血海。由此可见,在仲景的理论思路中,血室就是子宫而不是其他;第216条之“阳明病,下血”当属阴道下血无疑,“热入血室”特属妇人病。张志聪、柯韵伯之解说,未详其义,故其说非是。

又如,不详义理而释误者:第104条“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热”,“潮热者实也”,成无己解释曰:潮热,“若潮水之潮,其来不失其时也,一日一发,指时而发者,谓之潮热。若日三五发者,即是发热,非潮热也。”“潮热”这个术语在《伤寒论》中约出现10多次,从中可见:①潮热不等同于发热。即发热时不一定有潮热现象,故《伤寒论》中有“其热不潮”之说。②不论有无潮热现象,这些病证都有发热症状。即潮热是在发热症状持续存在的状况下的一种特殊发热现象。③虽《伤寒论》中多处提到日晡所发潮热,但日晡所发热并非都是潮热。同时,潮热也并非都发于日晡所。归纳起来,潮热不含有发热与时间的关系,而是表述病人发热的感觉,即在特续发热的同时,一阵阵地有如潮水上涌的烘热感,其时病人发热加重,反映出里热外蒸之势。这种发热现象,可以不定时地出现,而由于天人相应关系的影响,以午后四时前后尤为明显。在杂病,上午也可出现潮热,在阴虚火旺的病人,也可以于夜间潮热,并伴有盗潮。对于成无己的解释,日人伊藤凤山驳之曰:“此说非也,《阳明篇》曰,‘阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时。’果若如成氏所说,一日一发,指时而发者,谓之潮热,则‘发作有时’一句属蛇足。其说之非,可以知矣。”

在前人的大量注释中,正确的东西肯定是主要方面,但也不乏谬误之处,而且许多错误

的东西,往往被后世人大量引证、承袭,从而形成“误读传统”,一代一代的误导初学者。

(三)让《伤寒论》自己诠解自己

学习《伤寒论》一方面要审慎地借鉴前人的注释,另一方面还须谨防被谬说误导。在

《伤寒论》研究史上,因因相袭的思维定势尤为突出,注家们往往不求甚解地承袭前人注释,从而形成比较顽固的“误读传统”,它阻碍了对《伤寒论》的正确理解。

学习《伤寒论》,要学会运用校读的方法。这里所谓的校读法,如邵冠勇先生所说:“乃是一种读书的方法,即寓校于读中,将有关资料,进行比较研究的读书方法”,与一般阅读方法比起来,这是一种深入扎实的读书方法,是带研究性质的读书方法。比较是认识事物性质的重要方法,认识事物如此,读书,认识书中的内容也是如此。要想对古籍中的一些问题,获得较深入的研究,而不是想当然的臆测,就必须把一些有关资料拿来进行比较研究。

学习和研究《伤寒论》,要学会利用本证本训的方法。所谓本证本训,是指原著固有之证据和训释。此类内容,有的出自著者本人之手笔,有的出自其同时代或相近时代人的手笔,这是解释《伤寒论》中有关疑点、难点的重要依据。与今本《伤寒论》相关的资料,莫过于各个不同的传本,如现今学习《伤寒论》,主要是以赵刻宋本为兰本,因此《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》以及《太平圣惠方》中有关《伤寒论》的内容等都是校读的相关资料;同时赵刻宋本《伤寒论》中的《平脉法》、《辨脉法》、《伤寒例》以及诸可诸不可各篇,都是研读《伤寒论》不可少的校读资料。另外在药物和方剂方面,要与几乎与《伤寒论》同时代的《神农本草经》,和稍晚于《伤寒论》的《名医别录》中的相关资料进行校读。

校读是弄明白、读通《伤寒论》的重要方法。

比如,第35条中,麻黄汤方后注云:“先煮麻黄减二升,去上沫”。论中大凡方中有麻

黄者,多要求去“沫”。为什么要去沫?如果没有陶弘景的一句话,“去沫”也许不会引起后世人的关注。陶先生解释说:“先煮麻黄一两沸,去上沫,沫令人烦。”可谓一石激起千层浪,此后关于“去沫”,果真成为问题,而为历代人所关注。柯韵伯臆说为“去沫者,止取其清阳发腠理之义也”,近人张锡纯则臆测为“麻黄发汗之力甚猛烈,先煮之去其沫,因其沫中含有发表之猛力,去之所以缓麻黄发表之力也”云云。自陶弘景以降,1500年来,对麻黄先煮去沫的认识,一直停留在毫无根据的臆测之上。此属不明事理而释误。

其实在今本《金匮玉函经》卷七“方药炮制”中早已有合乎情理的解释。据钱超尘氏考证,《方药炮制》一节为南朝人所作。文曰:“凡煎药,皆去沫,沫浊难饮,令人烦。”“浊沫难饮”,一句浅显的道理,把问题讲清楚了。因为“浊沫难饮”,所以,“令人烦”。此处之“烦”是指胃脘中“搅扰纠结”的感觉,胃脘搅扰纠结、翻腾难忍,此乃是恶心欲吐之状。归纳起来,就明白了,原来“浊沫难饮”,令人恶心,所以要去其沫。在今人看来,不仅是麻黄沫,“浊沫难饮”,恐怕凡是“沫”,都会有令人恶心之感。

又如,今人讲“结胸证”时,都把“结胸证”的主要症状讲成是心下与脘腹部的症状,而导致“结胸证”反而没有“胸”部症状,这种讲法是不对的。关于结胸,论中第134条云:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸。”这一段讲的是结胸证的成因之一及病机和主要症状。其中一句“膈内拒痛”,方有执解释为“拒,格拒也,言邪气入膈,膈气与邪气相格拒,而为痛也。”喻昌亦云:“膈中之气与外入之邪气相格斗,故为拒痛。”今人则把“膈内拒痛”讲成是“胸膈部疼痛拒按”云云。此属不辨通文而释误

按拒,推而向外之意。《韩非子·杨权》:“数披其木,无使木枝外拒。”注曰:“拒,谓枝之旁生者也。”在“膈内拒痛”中,拒,当训为支,可引申为撑、胀。拒痛即是表述由内向外的支痛、撑痛或胀痛。《素问·六元纪大论》云:“厥阴所至,为支痛。”王冰注曰:“支,柱妨也。”按,柱通拄,拄妨,支撑也。《伤寒论》之“拒痛”犹《六元正纪大论》之支痛。又《伤寒论》第146条“心下支痛”,支痛即撑胀而痛。

又,前文“膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸。”其“心中懊”之“懊”,是一个什么样的症状?成无己注解谓:“懊者,懊恼之懊,者,郁闷之貌。即心中懊懊恼恼,烦烦憹憹,郁郁然不舒畅,愦愦然无奈,比之烦闷而甚者。”方有执则释之曰:“胸膈壅滞不得舒快也”。这些解释对后世影响很大,今人仍沿袭其说,或曰:“心中烦郁至甚,扰乱不宁,莫可言喻之状”,或曰:“心里烦郁特甚,使人有无可奈何之感”,或谓:“烦乱不宁”、“心中烦乱不安至甚”云云。这些解释都没有根据,都是想当然的臆说。此属未详词义而释误。

《伤寒论》第238条有云:“懊而烦”,在这里特别突出地把“懊”与“烦”对举并列,说明“懊”不同于“烦”,即在仲景的理论思路中,懊并无烦意。因此,可以得出结论:懊不是烦乱不宁。那么,懊是一种什么样的感觉呢?在第221条中“心中懊”与“胃中空虚”并列,在第228条中“心中懊”与“饥不能食”并列,反映出在仲景的理论思路中,懊和胃关系密切。《金匮要略·黄疸病脉证并治》云:“心中懊而热,不能食,时欲吐,名酒疸”,又云,酒疸下之“心中如噉蒜虀状”,从中可以领悟,“心中懊而热”是言胃脘部的感觉,而不是“心脏”懊而热,与“不能食,时欲吐”并见,显而易见,此“懊”是胃脘的症状,即仲景所言“心中如噉蒜虀状”。那么,“心中如噉蒜虀状”又是一种什么感觉呢?以今人容易理解的话说,就是“大蒜辣‘心’的感觉”,这是胃脘部的热辣感或烧灼感。

对这种感觉,其实在《伤寒论》中早有本证,惜为后世人所未闻。《辨不可发汗病脉证并治》有云:“伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,自呕者,下之益烦,心懊如饥……”。本条亦见于《金匮玉函经·卷五》,又见于《脉经》:“下之益烦,心懊如饥”。如此一句“心懊如饥”,讲清楚了两个问题,一是能引发饥饿感的只能是“胃”,所以此处之“心”是指“胃”而言。二是胃脘部“懊如饥”,即似饥非饥,只能是嘈杂感,而不可能是烦躁不宁或其他什么症状。

又如,《伤寒论》中多见“烦躁”这个词,同时也偶见“躁烦”一词。烦和躁,词义不同,表现不同。而两种不同的连接关系“烦躁”和“躁烦”却成为《伤寒论》研究史上的难点之一。问题缘于对第309条和第296的理解。第309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”第296条:“少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。”这两条表述的都是少阴病,都有吐利,都有手足逆冷,所不同者,一个是烦躁,一个躁烦,一个是用吴茱萸汤治疗,一个是死证。于是有注家认为,第296条之证之所以是死证,是因为其人躁烦;第309条之证之所以不是死证,是因其人烦躁。成无己说:“所谓烦躁者,谓先烦渐至躁也,所谓躁烦者,谓先发躁而迤逦复烦也。”成氏之说影响很大,后世人多从其说。此说非是。此属不明语言特点而释误。

48条:“若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处……”,本条在《辨发汗后病脉证并治》中复出时,“其人躁烦”作“其人烦躁”。又第239条:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁发作有时,此有燥屎,故使不大便也。”其中“烦躁发作有时”在《金匮玉函经·卷三》中作“躁烦发作有时”;而恰恰是第296条:“少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。”其中“躁烦”二字,在《金匮玉函经·卷四》同一条中作“烦躁”。这种一个词前后两个字相互置换使用的现象,不仅仅见于烦躁和躁烦,在今本仲景书中还见于“眩冒”与“冒眩”,“手叉”与“叉手”,“疼烦”与“烦疼”等等。这可谓是仲景时代地域性的语言习惯或特点。

通过以上举例,可以举一反三,掌握正确的学习方法,以提高研读《伤寒论》的能力和水平。

对《伤寒论》中的疑点、难点,若不下功夫,仅靠臆测、妄断,必谬误百出,而要作出正确的理解,得出正确的结论,其正确的方法,只能是充分利用本证本训,对《伤寒论》进行校读,进行还原分析,“让《伤寒论》自己诠解自己”。在这里特别推荐彭铎《古籍校读法》中的一段话:“所谓古籍校读,并不是什么新东西,它不过是汉代刘向、刘歆、杨雄等人古籍整理法的推广应用。按照他们的方式,‘一人读书,校其上下得谬误为校;一人持本,一人读书,若怨家相对为仇。’(《别录》)清代汉学家就学会了前一种做法,并把范围扩大到校正误字、衍文、脱文、错简以外的词义、句式、古字通假等方面来,我们现在可以再拓广一些,什么虚词用法、成分省略、语序颠倒、说话的逻辑、文章的繁简。乃至表现技巧,只要能比较的都一一悉心比较。”

“让《伤寒论》自己诠解自己”,既是研究《伤寒论》的方法论基础,又是学习和研读《伤寒论》重要的不可替代的具体方法。

 

(四)以《神农本草经》和《名医别录》为依据,从仲景书中求索用药思路

仲景书中的方,一是“博采”而来,一是心悟独创。其对药物的应用,反映了那个时代对药物的认识水平。仲景用药的依据一是《神农本草经》,一是自身和同时代人的临证经验。因此,要理解《伤寒论》中的方与药,首先必须弄明白张仲景选方用药的思路,即对论中的方药进行理论上的还原分析。

自《伤寒杂病论》问世,其所载方剂历经1800余年的临证应用,其功效除了论中所表述的之外,经过历代医家的临证探索,其应用范围大大的扩展了。经过后世人开发出的新功效,是《方剂学》研究的重要内容,它反映的是后世人在《伤寒杂病论》的启示下,在对药物认识不断深入的基础上,对仲景书原有方剂的持续开发应用。

如桂枝汤,张仲景的应用大体可以分为三个方面:一是以第12条的应用为代表,调和营卫,解肌发汗;二是以第387条的应用为代表,调和营卫,小和之。三是《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”此妊娠恶阻,以桂枝汤化气调阴阳。而后世人乃至今人对本方进行加减,其治疗范围扩展及内伤头痛、哮喘、心悸、口眼喎邪,中风昏迷、偏瘫、痢疾、肠痈、皮肤疮疡、湿疹、红斑等等,这些应用,是后世人的认识或发明,这是方剂学研究的内容。因此不能用后世人的开发应用来解说《伤寒论》的用药特点或规律。

又如,理解葛根汤,必须以《神农本草经》和《名医别录》为依据,葛根,《神农本草经》称其“味甘平,无毒,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”《名医别录》谓“疗伤寒、中风头痛,解肌发表出汗,开腠理,疗金疮止痛、胁风痛。生根汁大寒,疗消渴,伤寒壮热。”这是理解葛根汤中用葛根的唯一合理的依据,葛根在方中的作用应当是“解肌发表出汗,开腠理”,“起阴气”,生津液,舒筋脉。

后世有诠解《伤寒论》者,以葛根入阳明经解说葛根汤中之葛根,其说有误。葛根入阳明经之说源于仲景之后1000余年的金元时代的李东垣、张元素。

又如四逆散,论中第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”组成四逆散的药物,除了柴胡、芍药、枳实、甘草之外还有加减药物干姜、五味子、附子、桂枝、薤白等。其主要的药物柴胡,《神农本草经》谓:“味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”《名医别录》云:“除伤寒心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五脏间游气,大肠停滞水胀,及湿痹拘挛。”从中可以领悟,仲景在四逆散中用柴胡意在发越被寒湿郁遏之阳气,四逆散功在消阴霾,畅阳气,升清降浊。后世人讲四逆散为疏肝理气,是建立在后世人对柴胡的理解上,此属后世人的开发应用,不是张仲景的想法。若依据《神农本草经》和《名医别录》并连同加减法解说四逆散,则“疏肝理气”无从说起。柴胡入肝经,这是李东垣、张元素以后的认识。“平肝胆三焦包络相火”这是李时珍的认识。同样是四逆散,在《伤寒论》中和在《方剂学》中应有不同的讲法。《伤寒论》讲的是“源”,《方剂学》讲的是“流”,侧重面不同。以后世人对药物的理解为依据,解说《伤寒论》的用药,可以说是《伤寒论》研究中的误区之一。

在今本仲景书中,有不少“方”特别注明药物加减法,这在很大程度上反映出仲景对药物的理解和应用思路。如第117条桂枝加桂汤更加桂二两以治“必发奔豚,气从少腹上冲心者”,其在方后注明言,“所以加桂者,以能泄奔豚气也”。第386条理中丸方后注云:“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。”仲景用桂枝降逆,还见于《金匮要略》防己黄芪汤方后注:“气上冲者,加桂枝三分”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲”,服汤已,“冲气即低”,则桂苓五味甘草汤去桂。在仲景书中,对气逆上冲者,几乎都用桂枝。从中可见仲景用桂枝,除解肌之外,还善用于平冲降逆,这是仲景的创新。通过这样的校读,从仲景书之“本证”中,可以了解仲景用桂枝平冲降逆的思路。

又如,小青龙汤、小柴胡汤方后注云:渴去半夏。后世人认为半夏化痰涤饮,尤其“伤寒表不解,心下有水气”用小青龙汤,若渴去半夏,将何以化饮?实际上,渴去半夏是仲景刻意地加减。那么为什么在这里要去半夏呢?因为半夏有麻辣味。《灵枢·邪客》中半夏秫米汤用的是“治半夏”,这里所谓的治半夏,只不过是“用水洗令滑尽”而己。在仲景书中,方中用半夏只要求“洗”,这里的“洗”是什么含义?《名医别录》作出解释:“用之皆汤洗十过许,令滑尽,不尔戟人咽喉。”可想而知,仅仅“洗”过的半夏其麻辣味之甚。从中可见,仲景所用的“治半夏”与今人所习用的“制半夏”是不可同日而言的。因此尽管仲景用半夏化饮治水,但只用其止呕,而决不用其止渴。试想,若“渴”不去麻、辣、涩之半夏,岂不犹火上浇油、饮鸩止渴欤?运用校读之法,可以知道仲景为什么“渴去半夏”。

又如第279条,“太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之”。要理解仲景此处之用芍药,当与有关条文对勘。如第96条小柴胡汤方后注云:“腹中痛者”,“加芍药三两”;第317条通脉四逆汤方后注云:“腹中痛者”,“加芍药二两”;《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》之防已黄芪汤,“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者”用之,“胃中不和者,加芍药三分”,在《水气病》篇“风水,脉浮,身重,汗出恶风者”用之,“腹痛加芍药”。从中可以领悟,仲景用芍药治腹痛,意在用其开破之性,以破寒湿凝结之滞,通络以止痛。

又如第30条云:“附子温经”,关于“附子温经”的作用,可以通过对仲景书中的有关条文的校读,得以领略。第20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”,方用桂枝汤再加附子,名曰桂枝加附子汤。第22条接续第21条云:“太阳病,下之后,脉促,胸满者”,“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”第155条:“心下痞,而复恶寒汗出者”,方用大黄黄连泻心汤加附子,名曰附子泻心汤。《金匮要略·水气病脉证并治》之越婢汤方后注云:“恶风者加附子一枚。”上述诸证之所以用附子,均缘于其证或是恶寒或是恶风,或是恶寒、汗出,其用附子,意在温经、扶阳、止汗。从对这些条文的校读,可以了解仲景对附子温经扶阳的认识。

这种方法对研究仲景用药规律具有重要的意义,也是不可替代的学习和研读《伤寒论》的重要方法。

(五)不要把后世人的诠解混同为《伤寒论》的内容

《伤寒论》自成无己开全面注释之先河,其后,全文注解诠释者代有其人,这些诠解,极大地促进了《伤寒论》的研究和传播。与此同时,注家们在诠解过程中,无不把自己的理解参杂进去,从而在《伤寒论》研究史上,不乏违背历史与逻辑的现象,即把后世人的想法强加于《伤寒论》,尤其把金元以后的思想强加于张仲景,围绕《伤寒论》演绎出一些所谓的“理论”、“学说”、“术语”等,这些内容泛滥于《伤寒论》的解说或教材中,从而误导后学。于是《伤寒论》的注疏之作,虽汗牛充栋,但急功近利,空疏之风而导致之鱼目混珠者亦大有之。关于这一点,清代柯韵伯曾尖锐批评,他说:“何前此注疏诸家,不将仲景书始终理会,先后合参,但随文敷衍,故彼此矛盾,黑白不辨,令碔砆与美璞并登,鱼目与夜光同珍,前次之疑辨未明,继此之迷涂更远,学者将何赖焉!”

后世人,尤其明清以后,不少注疏之作多以自己的理解对赵刻宋版《伤寒论》的内容进行切割,对条文重新进行组合。

如以病证分类者:有明·林澜《伤寒折中》,他按自己的理解,把太阳病分列为:

中风表证、伤寒表证、风寒两伤证、表不解水停心下证、汗后余邪证、汗后坏证、误下表邪未解证、误下坏证、吐下汗下坏证、误与桂枝厥证、火劫坏证、误吐证、邪客胸中证、太阳桂枝加葛根证、太阳葛根证、太阳白虎证、太阳半表里证、半表里坏证、半表里支结证、半表里兼下证、太阳下证、结胸证、痞证、热结膀胱蓄血证、太阳传本证、太阳饮证、太阳腹痛证、悸烦悸动证、太阳四逆证、刺期门证、温病证、风温证等等。

与这种切割分类方法相似的还有清代沈金鳌的《伤寒论纲目》、钱潢的《伤寒溯源集》等,它们更多的是以症状为纲对原来的条文进行分类。这种分类方法含有较多的主观成分,其分列的标题,其中虽然也有《伤寒论》中的术语,如结胸、脏结、痞、协热利、惊、狂等,但更多的则是按作者们自己的想法拟定的。

有以方为纲分证、分类者,如柯韵伯的《伤寒论注》,对赵刻宋版《伤寒论》进行切割,以桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证等为纲。又如徐大椿的《伤寒论类方》,以“方”为标题,对赵刻宋版《伤寒论》进行分类。这种分类“证以方聚,条以方分”,有什么方就有什么证,客观性比较大。

有以法分证者,如吴人驹的《医宗承启》,把《伤寒论》的全部内容以发表、渗利、涌吐、攻下、和解、救内、清热、温里、针灸等,进行分类。又如尤在泾《伤寒贯珠集》,把太阳病篇的内容分列为:辨太阳病条例大意、太阳病正治法、太阳病权变法、太阳病斡旋法、太阳病救逆法、太阳病类证法。在每一法内,又分列若干证,每一证内,又分列若干方或条文。

在现代中医教育中,1964年由上海科学技术出版社出版的《伤寒论讲义》(二版),是“根据赵刻宋版为主,并参考《脉经》、《千金》、《註解伤寒论》等书,将原文作了部分修订,并另行顺序编号。”这种按赵刻宋本原顺序的体例,其优点是避免了编者以己见设置的小标题所架构起的先入为主的框框。

1979年《伤寒论选读》以后的各版《伤寒论》教材,都对赵刻宋版《伤寒论》原来的序列重新按照编者自己的理解设置章节,于是在《伤寒论》的教学中出现了大量的原本不是《伤寒论》固有内容的术语,如太阳经证、太阳腑证、太阳病本证、太阳病变证、太阳病兼证、太阳病轻证、太阳病类似证,热扰胸膈证、阳明经证、阳明腑证、阳明病变证、阳明病本证、阳明病兼证、阳明病类似证等等。于是一代一代学生经过学习、考试,最后对《伤寒论》的理解和印象只是一些以这样的标题术语架构起来的若干零乱知识点的集合,而这些学生成长为教师以后,又把这些夹杂着后世人“创造”的“术语”的零乱知识点,又传授给下一代。这些标题术语,在极大的程度上干扰了《伤寒论》的固有面貌和固有内容的传播。而《伤寒论》正是以这样的内容,这样的形象或面貌,通过各种教学途径(包括本专科教学、研究生教学、成人教学和自学考试)而流传于世。

《伤寒论》是中医学经典,学习经典只能是原原本本地教,原原本本地学。应当站在更宏观的角度上,对其进行更全面的微观分析,不应当仅仅就《伤寒论》而论《伤寒论》,不应当仅仅就宋本而论宋本。所谓更宏观的角度是立足于仲景书各传本之上,展开视野;所谓更全面的微观分析是通过对各传本的校读以超越传统的偏狭。   (转载、引用请注明出处与作者。)

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