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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

四逆加人参汤: 茯苓四逆汤:当归四逆汤:苓桂术甘汤:灸甘草汤:黄芪建中汤: 栝蒌薤白半夏汤  

2016-11-17 06:05:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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﹌当归 
四逆加人参汤
1.休克:证见神志模糊,两目上视,呼吸表浅,鼻鼾,难以平卧,唇紫,全身汗出淋漓,四肢厥逆,小便失禁,脉细欲绝,予四逆加人参汤治疗
2.急性中毒:证见神志不清,面色苍白,全身大汗淋漓,四肢冰冷,大小便失禁。用四逆加人参汤( 重用甘草)
3.小儿遗尿:肖氏用四逆加人参汤加茯苓、益智仁治疗小儿遗尿30例,1日1剂,1周为一个疗程。两个疗程内治愈18例,1例无效。认为四逆加人参汤能温经回阳、益气生津。加益智仁、茯苓增强补脾益肾固本,恰中遗尿病机。
4.产后血崩:患者产后4小时,少腹剧痛,继则阴道下血不止,色紫暗兼有痕块,势如泉涌,患者随之出现神识昏迷,呼之不应,面色暗黄,口唇、爪甲、眼睑色白,牙关紧闭,四肢冰冷,呼吸短促微弱,口鼻气冷,大汗淋漓,六脉微细若有若无。证属血脱亡阳,当以回阳复阴,益气救脱,方用四逆加人参汤。服药约2小时,口鼻气息转温,肢厥稍缓,又经2小时后,汗血渐止,继服药汁至六时许,血汗全止,手足转温,神志渐清,能出语声,脉息起复。
雷某,四岁,1958年冬患麻疹、高热、咳嗽气喘,曾入某医院服中西药治疗一星期,热退疹收,病愈出院。出院后第三天忽然腹泻,日十余次,神疲纳呆,5天后来诊。患儿困倦异常,神志时清时昧,身热冷肢,腹泻7—8次/日,粪水清稀,睡眠露睛,囟门凹陷,呼吸急促,脉微弱而数,乃予四逆汤加味:熟附子、干姜、炙甘草加吉林参、五味子。服2剂,利止热退。继用异功散合生脉散调理而安。
本案患者麻疹治愈后,出现困倦异常,神志时清时昧,身热冷肢之少阴病“ 但欲寐” 、四肢逆冷、身热、脉脉微弱而数之阳虚象,又下利7-8次/日,囟门凹陷是为津液耗伤之象,其病机正是阳虚液脱,此正四逆加人参汤之使用指征,故选用四逆加人参汤治之。服药2剂,即利止热退。
 
茯苓四逆汤
发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。( 69)
本条条文给出的症状很少,仅见烦躁一证。对于此烦躁证的病机解释历代医家众说纷纭,莫衷一是。历代医家对本条主证烦躁病机的认识归纳起来大概为以下两种:一、认为“ 阴阳俱虚” ,邪独不解,故生“ 烦躁” 。并谓用四逆汤以补阳,用参苓以益阴。自金· 成无己倡此说后,同意者甚众,如柯琴的《伤寒来苏集》、陈修园的《长沙方歌括》、南京中医学院主编的《伤寒论译释》、湖北中医学院主编的《新编伤寒论》等皆持此说。二、认为“ 表里两虚,阴盛格阳” ,“ 当以四逆汤壮阳胜阴,更加茯苓以抑阴,佐人参以扶正气” 。如《医宗金鉴》、王朴庄《伤寒论注》等皆持此说。关于此烦躁之证,条文明言,烦躁一证是由误汗或误下所致。而外感一经发汗或攻下即出现阳虚欲脱之证,可见患者素禀阳虚。由于素禀阳气不足,误用汗下,会更加损伤阳气,使得阳损及阴,阴阳两虚,而阳虚尤甚。阳虚则气化温煦无力,水湿阴霾易于凝集弥漫。且太阳误治,损伤阴阳之气,使得病传少阴。误汗误下损伤心肾阳气,使得肾阳气化无力,肾水无以气化而水气内停于下;心阳受损,不得下行以暖肾,肾水无以蒸化,加之心阳受损,阴乘阳位,下焦水寒之气上泛,心神不宁则见烦躁。另外以方测证,对茯苓功效的把握,也是认识茯苓四逆汤证病机的关键。关于茯苓之用,原有争议,有认为以“ 泄热除烦",有认为以“ 健脾宁心安神” ,有认为茯苓、人参有“ 益阴” 之功,殊不知仲景用茯苓之意乃取其化气利水、平降水逆之效。又基于对原条文的统计比较,不难发现仲景用茯苓多来“ 伐水邪” 而更有说服力的是茯苓用至四两的其他各方中都有渗湿利水消饮之功效而无安神养阴之用法。另《本经》上对茯苓的记载“ 久服安魂魄、养神",这就说明茯苓虽有安神的作用,但其作用是缓慢的,在四逆加人参汤这样一个回阳救阴的急救方中,用其来养心安神,未免牵强,但其养心安神作用亦不能忽视。因此,茯苓四逆汤证的病机应当为阴阳两虚兼有水气。以方测证,茯苓四逆汤可看作四逆汤或四逆加人参汤而来,故四逆汤证和四逆加人参汤证的证候,茯苓四逆汤证也可能会有,故其也可以出现手足逆冷、恶寒、下利清谷,口干、脉微细等证。针对此阴阳两虚兼有水气之烦躁证,采用回阳救阴安神利水治法。方用茯苓四逆汤。方中四逆加人参汤回阳救逆,益气生津,人参又可补五脏、安精神,定魂魄,用茯苓四两一方面可助姜附通阳利水以消阴翳,另一方面又可协助人参宁心安神除烦。综上所述,茯苓四逆汤的使用指征有:1.烦躁、手足逆冷、恶寒、下利清谷、口干、脉微细;2.病机为阴阳两虚兼有水气。另本证和干姜附子汤证,均为阳虚烦躁,但同中有异。本证烦躁的特点,是烦躁不分昼夜,以阳虚为主,兼有阴伤和水气,故以茯苓四逆汤治之,回阳益阴利水安神,药分两服:而干姜附子汤证的阴盛阳虚所致的昼日烦躁,夜而安静不同,干姜附子汤证只有阳虚,且证情较急,故以干姜附子汤急救回阳,顿服而安。
后世医家对本方的运用:1.《方机》:治手足厥冷,烦躁者;肉瞤筋惕,手足厥冷者; 心下悸,恶寒,腹拘急,下利者。《类聚方广义》:治四逆加人参汤证而心下悸、小便不利、身瞤动、烦躁者。
现代应用:1.心血管疾病:风湿性心脏病,证见鼻衄不止,面浮足肿,按之凹陷,面色苍白,心悸胸闷,腹胀肢冷,舌质淡、苔薄白,脉细;冠心病,面色萎黄少泽,胸闷胸痛,恶心肢冷,动即喘甚,舌淡红、苔白,脉沉细;肺心病,证面色见黯,唇及指甲紫绀,咳嗽少痰,喘促不能平卧,心悸,肢冷,舌质紫黯、苔白,脉伏,均可使用茯苓四逆汤加减治疗。
2、慢性头痛:证见头痛、恶心以晨起较重,睡眠欠佳,畏寒,以背部、下肢冷感明显,四肢厥冷,表情抑郁,食欲不振,易疲劳,易感冒。舌胖大有齿痕,苔薄白黄润,脉沉细弱紧。
3、慢性腹泻:证见腹痛肠鸣,大便溏泻日4—5次,遇寒冷尤甚,历时已久,服药少效,平素畏寒肢冷,喜热饮食,食油腻加甚,舌淡红、苔薄白,脉细,证属脾肾阳
虚,治用茯苓四逆汤。
4、烦躁:证见两目欲脱,烦躁欲死,面色青黑,精神疲备,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝,急服茯苓四逆汤治之。
5.发热:证见发热,面色白无华,精神恍惚,形体消瘦,凉汗大出,汗流满面,语声低微,气息奄奄,四肢厥逆,六脉欲绝,治以茯苓四逆汤。
医案举例:段某,素体衰弱,形体消瘦,患病一年余,永久不愈。证见两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉初起微烦头痛,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效,病反增剧。面色青黑,精神疲惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。拟方如下:茯苓30g,高丽参30g,炮附子30g,炮干姜30g,甘草30g。急煎服之,服后烦躁自止;后减其量,继服十余剂而愈。
该患者以烦躁为主证,医者以热证烦躁而治,患者素质虚弱,不耐攻伐,病情不减反剧,而出现面色青黑,精神疲惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝之证,则知该患者烦躁之证当为阴阳两虚之证。此正是茯苓四逆汤证,故予茯苓四逆汤以回阳益阴安神,则烦躁证自除。
当归四逆汤
一、结核性骨髓炎
周XX,男,38岁,渔业人员,1989年7月在鱼塘作业。觉左下肢小腿疼痛.因工作忙,未能及时治疗。一周后疼痛加剧,低热,下肢漫肿,小腿胫骨压痛。半月后肿痛加剧,但肿不红。二月后,胫骨前侧溃疡,流出稀脓液。经查血常规:W BC:4200m m?dl ,P33C,320mm?/dl ,淋巴细胞56%,脓液培养:有抗酸杆菌生长。诊断为左下肢胫骨结核性骨髓炎。时见患者面色萎黄,消瘦,畏寒,肢软乏力,饮食无味,舌质淡,苔白,脉沉细。脉证台参,乃气血虚弱,阳虚寒凝,脾虚痰阻之证。故以当归四逆汤化裁;当归9克,桂枝9克,白芍9克, 细辛9克,甘草9克,通草9克,夏枯草15克,牛筋草3
0克,乌附片9克,党参15克,苍白术各1
5克,法夏9克,茯苓9克,川贝母9克。每日一剂,一日三次,浓煎,饭后温服。另以蛇葡萄,芥菜,金头蜈蚣各等量,碾成粉末.过筛,消毒后,用丝棉纸捻成线条状,拈药粉塞入溃疡瘘道,共治3月.瘘管消失,伤口愈合。至今未复发。
 结核性骨髓炎,俗称“ 流气” ,“ 流痰” .“ 流疰” ,“ 银花瘤” ,日久骨质破坏,成为终身残疾。盖肾主骨,肾气旺则骨质坚,若肾气亏损.寒湿阻滞,邪气留恋而为痰,则成“ 流痰” ,用当归 四逆汤化裁,补肾散寒,扶正祛邪而中病所。现代药理学方法研究表明,方中有多种药物具有抑制和杀灭结核杆菌的作用。
二、结节性环形红斑
付XX,男,46岁,工人,双下肢散在性皮下结节已5年,大者为雀卵,小者为蚕豆,质硬,压痛,表面光滑,皮胀红肿,发热畏寒,下肢疼痛反复发作,发则行走困难,疼痛加剧。此次就诊时,已发作七天,测体温腋下39℃,脉搏102次/分。查血常规:W BC:24.000m m?/dl ,RBC:420m m?/dl,中性粒细胞86%。诊断为结节性红斑。时见恶寒,发热.下肢疼痛,手足凉,脉沉细· 证属阳气虚弱夹有湿热,治以温阳通脉,利湿清热。方用当归四逆汤化裁:当归9克,桂枝9克,白芍30克,细辛6克,甘草6克,通草6克,黄芩24克,炒栀子9克,柴胡12克,杏仁9克,滑石30克。每剂药先内服,一日3次,饭后温服,一日一剂。药渣煮水熏洗患部,共服6周,诸症悉除。继以上方去黄芩,栀子,滑石,柴胡,加用红花,桃仁,牛膝,仙灵脾做成丸剂巩固疗效。至今已七年未复发。
三、静脉炎
康XX,男,72岁,退休干部。患者右下肢漫肿3年余,多次治疗漫肿不消。后经静脉造影,诊断为右下肢深部静脉炎。来诊时.右下肢浸肿,走路时右下肢重坠,皮肤温度低,舌质淡,苔白,齿印,脉沉细。证属阳虚血弱,痰瘀阻络,方用当归四逆汤化裁:当归9克,桂枝9克,赤白芍各15克,细辛9克,甘草6克,牛膝9克,杏仁9克,乌附片9克,仙灵脾9克,红花9克,桃仁9克,川芎12克,干姜6克,通草9克。一日一剂,一日3次,饭后温服,共治疗7周,诸症悉除。至今2年未复发。
四、糖尿病肢端坏疽
张xx,女,68岁.退休工人。有糖尿病史20余年。近二年来,右下肢近踩关节处及右足底疼痛,走路时加剧,进行性加重,局部红肿灼痛。3月前,右足底近趾端发生溃烂,右踝关节上约4×3cm?,3×7cm?一表面有白色脓液,溃疡面周围皮肤色黑,右足背动脉搏动较左侧明显、减弱,舌质淡,苔白,脉沉细滑。证属阳虚气弱,湿热挟瘀,方用当归四逆汤化裁:当归9克,桂枝9克,白芍15克,细辛9克,甘草6克,通草6克,葛根15克,牛膝9克,黄芪15克,红花9克,桃仁9克,川芎12克,赤芍9克,五倍子15克,杏仁9克,巴戟天15克,仙灵脾15克,蒲公英30克。一日一剂,一日3次,饭后温服。局部用生肌散外敷,每日换药一次。共治疗4周,溃疡愈合。守上方继续服用2周,以巩固疗效。今已5年未复发。
五、尾闾痛
单XX,女,52岁,教师。尾闾部疼痛20余年。每因天气变化,久坐、久立则加剧,蹲时尤甚,多次做医技检查未发现异常。治疗效果亦不理想。遂转中医院诊治。时见面色恍白,手足不温,舌质淡,苔白,脉沉细无力。此乃肾阳虚弱,寒凝气滞,气血不通使然。方用当归四逆汤化裁;当归9克,桂枝9克,白芍30克。细辛9克,甘草6克,通草6克,附片9克,干姜6克,仙灵脾15克,骨碎补15克,金毛狗脊15克,青皮9克。炮甲6克,血竭6克。一日一剂,一日3次,饭后温服。药渣布包热敷患处。治疗半月,多年之宿疾尽除。
本例乃寒凝督脉,气滞血瘀使然,故用本方而获效。
六、舌麻症
汤xx,男,48岁,公务员。患者2年前自觉舌头发麻,且进行性加剧,寐则舌无所苦。寤则舌麻,尤以讲话、咀嚼时舌麻加剧。多处求治无效,遂就诊于中医。时见患者精神萎靡,面色无华,语言低微,舌质淡略,苔白稍腻,脉细软。此乃阳虚气弱,痰阻心络。方用当归四逆汤化裁:当归9克,桂枝9克,白芍30克,细辛9克,甘草6克,通草6克,葛根15克,仙灵脾15克,牛膝9克,赤芍9克,川芎12克,葫芦巴15克。苍白术各15克,川椒6克,小茴香6克,剌蒺藜15克。一日一剂,一日3次,饭后温服。连服1周,舌麻已不再出现,患者恐舌麻再现,续守上方10剂后停药,至今已一年,舌麻未作。
七,子宫肌瘤并不孕症
邹xx,女,31岁。体胖,结婚后7年未孕,经前胸乳胀痛,腰痛,小腹坠胀疼痛,经来最多,经色暗黑有血块,淋漓难尽,经后腰痛,白带多,清稀,手足不温,舌质淡,舌体胖大,苔白,脉沉细无力。方用当归四逆汤化裁:当归9克,桂枝9克,白芍30克,细辛9克,甘草6克,通草9克,三棱12克,莪术12克.红藤30克,败酱草30克,法夏9克,炮甲6克,路路通9克,石见穿15克,皂角刺9克。一日一剂,一日3次,饭后温服。药渣布包热敷小腹部。经期更方为:熟地15克.赤芍9克,当归15克,川芎9克,蒲黄生炒各6克,太子参15克,覆盆子15克,菟丝子15克。牛膝9克,前仁9克,苍白术各15克,仙灵脾15克,仙茅9克。一日一剂,一日3次,饭后温服。连续治疗二月.B超检查提示:子宫形态、结构无异常,诸症悉除。越一年,家人来告生一子。
痛经一症,病因很多,临床多见命门火衰,脾肾两虚。痰瘀阻滞胞宫等,导致痛经不孕。本例乃子宫肌瘤,肌瘤为有形之邪,寒凝气滞,痰瘀阻滞,故致痛经不孕,用当归四逆汤化裁,温阳散寒,化瘀止痛,使寒散痛消,气血畅达,阴阳调和,经来不痛,故能受孕生子。
综上所述,当归四逆汤用来治疗厥阴病.无论现代医学诊断为什么病,但见阳虚阴甚皆可应用。其辨证要点为:“ 手足厥寒,脉细欲绝者.” 其使用指征不必二者悉俱.但见一证便可使用,只要用法得当,随证加减,都可收到不可估量的疗效
苓桂术甘汤
1、蒙某,男,56岁。眩晕,胸闷,心悸气短,疲乏无力,下肢水肿半月。既患有高血压病、冠心病、窦性心动过缓等疾病。近日检查心电图示:窦性心动过缓( 心率每分钟40次) ,左心室肥大,心肌缺血。诊断为“ 水心病” ,拟苓桂术甘汤加减治疗,处方:桂枝15克、茯苓30克、白术15克、灸甘草6克、红花10克、茜草10克、桃仁6克、瓜蒌10克、薤白10克、细辛6克、丹参15克、麦冬10克、五味了10克、红参3克( 另煎冲服)、 半夏10克。上方服用5剂后,眩晕,胸闷心悸,气短乏力明显减轻,下肢水肿基本消失。以上方为基础方 加减服药30余剂,无胸闷,眩晕,水肿,轻微运动已不感到心悸气短乏力,上方10剂为末服之以巩固。
2、闫某,女,70岁。慢支,肺心病40余年,近半年全身水肿,喘息气短,不能平卧端坐,面唇青紫,几次住院治疗,稍有缓解,近病情再次加重,喘息气短难续,氧气须臾不离,稍有移动即有断气之虞,家属无策,病人待毙。一亲友邀余诊视,以作决断。余视之,病人端坐,面唇青紫,张口抬肩,气短难续,询之病痛,气微难语,几日未进食,仅饮少许温水,小便少,病人全身肿胀,皮肤发青冰凉,腹胀如蛙腹,双下肢肿胀如桶,按之凹陷不起,寸口脉沉无力,舌体胖大青紫,舌苔簿水滑。诊为“ 水心病” 之重症,用苓桂术甘汤,真武汤加减治之,处方:茯苓
30克、桂枝10克、白术15克、灸甘草6克、附片15克( 先煎)、 生姜10克、人参6克( 另煎冲服)、泽泻1O 克、三剂。煎取药汁合煎浓缩,以小勺时时灌服,服药不呕吐,无其它不适,如常法,病人用药三日,尿量大增,水肿逐渐消退,喘息气短稍有减轻,索食少许,效不更方,嘱原方再服五剂,每日1剂,患者服用十余剂后,水肿明显消退,喘息气短大减,已能进食,间断吸氧,可稍许活动。遂送病人住院进一步治疗后缓解,约一年后因感冒病情加重而去世。
3、马某,女,72岁。眩晕,心悸,气短乏力,动则更甚,浮肿半月余。既往有高血压病多年,查心电图异常,左心室肥大,现胸闷,口淡乏味,难以入眠,尿少不利,双下肢浮肿,按之凹陷,舌淡,苔水滑,脉沉弦。处方:茯苓20克、桂枝10克、白术10克、灸甘草6克、泽泻10克、红参63克( 另煎冲服) 、附子10克( 先煎)、 瓜蒌10克、薤白10克、赤芍10克、丹参lO 克。服用降压药不变,服用上方10剂后,诸证均明显减轻,继服5剂后,隔日一剂,一月后已不眩晕,水肿完全消退,平常走动亦不觉费力。上药为散,每次5至10克,每日2~3次,?以巩固之。
灸甘草汤
1、高血压 冠心病心绞痛
李某某,女,74岁,2004年3月30日初诊。自诉高血压病10年余,冠心病心绞痛数年,多年服降压药等。近几年阵发性心前区憋痛,连及后背,头晕时甚,少寐,大便日1次稍稀,舌紫,脉 弦按之少力。彩超示:冠心病。血压180/l O O m m H g,拟炙甘草汤加减:炙甘草12g,党参15g,桂枝10g,麦冬30g,生地40g,炒枣仁20g,桑寄生30g,丹参10 g,川芎5g,瓜蒌15g,生姜15g,大枣6枚,黄酒100m l 入煎,10剂,水煎服。2005年4月1日复诊:诉服上方10剂后,诸症明显减轻,一年来一直未复发。查血压140/80m m Hg。近日时感心前区隐隐作痛,时发时止。脉弦虚,舌暗苔薄白腻,上方加薤白10 g,7剂。一周后电话随访病情缓解。
 按):年高久病者,临床表现常不典型。此例患者病程较长,就诊以阵发性心前区闷痛为主,即“ 汗出而闷"之症;虚阳上亢,故头晕时甚;心阴不足,心神失养,故少寐;心阳虚无力推动血行故舌紫;脉弦而按之少力提示以本虚为主。所以辨证为心阴阳两虚兼夹瘀血阻滞。故以炙甘草汤加减治之。于原方去火麻仁,加瓜蒌以宽胸散结,炒枣仁以养血安神,丹参、川芎以养血活血。由于方证相对,加减得法,故不但心病显效,而且血压亦下降至正常水平。临床观察,虚性血压高,正虚得到恢复,血压随之正常,且停药后血压仍能较长时间保持稳定。以上验案便是例证。
2、室上性心动过速 阵发房颤 偶发室早
张某某,女,45岁,2005年4月1日初诊。自诉7年前一次夜间恶梦惊醒后心悸,大汗出,胸中憋闷不适。此后,心悸时发。数月来心悸频作,近1个月来几乎每日均有心悸发作,一直服用西药抗心律失常的药物,但仍不能控制发作。且证见双目干涩,飞蚊征,月经提前,量多,有血块,左乳下常隐痛,入睡困难,恶梦纷纭,时有便秘。4个月前曾于某医院检查后诊断为“ 室上速",建议手术治疗,患者拒绝手术。后又于某地胸科医院诊断为“ 房颤,室上速” 。又经当地医院查动态心电图诊断为“ 室上速,阵发房颤,偶发室早"。舌质偏暗红苔薄白,左脉弦细,右脉缓略弦( 当时心悸未发作,若发作,则脉象或促、或结或涩) 。血压13.3/8kPa( 100/60m m H g) 。拟炙甘草汤加减:炙甘草15g,生地40g,麦冬30g,太子参15g,西洋参5g,桂枝10 g,桑寄生20g,炒枣仁20g,火麻仁10g,五味子5g,生龙牡各20g,生姜10g,大枣10枚,黄酒100m l ( 入煎) 。7剂,水煎服,日1剂,分日3夜1次服。患者1周后来电话说,服药期间,心悸未作,夜眠好转,大便通畅,精神爽快。嘱守方服7剂。4月19日:电话自诉又服上方7剂后,心 悸未发。3日后,加之稍有劳心,心悸复发。嘱其再按原方服7剂。4月29日第3次电话告知,病情稳定。
 按):炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉。古今注解该方最入理者,当数柯韵伯,引述如下:“ ??用生地为君,麦冬为臣,炙甘草为佐,大剂以峻补真阴,开来学滋阴之一路也。反以甘草名方者,藉其载药入心,补离中之虚以安神明耳。然大寒之剂,无以奉发陈蕃秀之机,必须人参、桂枝佐麦冬以通脉,姜、枣佐甘草以和营,胶、麻佐地黄以补血,甘草不使速下,清酒引之上行,且生地、麦冬,得酒力而更优也。"《伤寒来苏集· 伤寒附翼· 卷下》炙甘草汤煎煮法为“ 以清酒七升,水八升",只煮取三升,如此久煎则药力醇厚,酒力不峻,为虚家用酒之法。据现代药理研究报道,加酒久煎,利于药物有效成分析出,且地黄、麦冬乃阴柔之品,得酒之辛通,使补而不滞,故有“ 地黄麦冬得酒良’’之说。
黄芪建中汤
1)黄芪建中汤在慢性胃炎中的应用
慢性胃炎是胃黏膜损伤与修复的一种慢性过程,其病因主要是幽门螺杆菌感染、长期不良饮食习惯、吸烟、饮酒、十二指肠液反流、免疫因素、服用非甾体药物等,目前西医主要以对症治疗为主,如烧心反酸者予抑酸护胃,H P感染者予三联或四联抗HP,但仍有相当一部分病人治疗症状缓解不明显,且停药后复发率高。中医认为慢性萎缩性胃炎属本虚标实之证,形成本病的病理机制有二:一为胃阴损伤。或为外感温邪,内传入里,化热化燥,邪伤胃津劫夺胃液,或为内伤情志,肝气郁丽化火,木旺侮土,郁久化火,因火灼伤阴,致胃体萎缩。或久患胃病或其他慢性消耗性疾病之人,不能正常进食而致伤及胃阴,胃阴消亡者。二为中阳不振,过食生冷,寒湿伤中,中阳不振,胃体失于温养而致萎缩。虽以胃阴不足为重要病机,但临床所见单纯胃阴不足却较少见,而以气阴两虚,中虚气滞、肝胃不和型更为常见,实为中气虚弱而虚实夹杂。治疗当针对中气虚衰的病机特点,助其建立中气,复其纳化、和降为本。可选黄芪建中汤补建中气,或合六君健运脾胃,或合四逆左金疏肝和胃为用。若外寒客胃者,以辛温疏散之剂。中气不足伴发寒凝者,常与气候转冷、冷食密切相关,于益气健脾或他方中酌添一至数味温热药即可,如良附丸、吴茱萸等。选药中亦需考虑疏肝莫忘和胃,理气须防伤阴,选方用药“ 忌刚用柔” 。对气郁尚未化热候,适当佐入质轻性平、理气而不辛燥伤阴之品,如香附、枳壳等。已有化热趋势或已化热者,应从“ 火郁发之"的原则,遵叶天士之“ 慎勿用苦燥劫伤胃汁” 之告诫,短时内以辛散疏利、清热之品。相关实验研究证实,黄芪建中汤能增强自然杀伤细胞、白细胞介素-2及免疫干扰性的活性,整体调节机体的免疫功能;能改善胃肠道血液微循环,扩张局部血管,增加黏膜血流量,改善组织血氧状态等。是为临床证实的治疗虚寒型胃脘痛的良方。
2)黄芪建中汤在消化性溃疡中的应用
现代医学认为溃疡的发生除与饮食不规律及精神因素有关外,主要是胃、十二指肠黏膜屏障被攻击因子破坏,胃酸分泌增高致消化道黏膜受损而发病。故抑制胃酸分泌、清除H P可使溃疡愈合。消化性溃疡属中医“ 胃脘痛” 等范畴。该病病程迁延,反复发作,日久不愈,以周期性上腹部疼痛为主要临床表现。中医认为消化性溃疡的发病机制有二:一为中虚,即脾胃阳虚内寒中生,脾胃功能失调,寒湿内阻,中焦虚寒,升降失司:二为瘀滞,肝气不舒肝胃不和,气机失调,脾失健运胃失和降,导致气食湿痰火等邪气搏结于胃脘。正虚多为脾之气虚和阳虚,少数为气阴两虚,邪实多为肝气犯胃、气血郁滞和实热内阻。临床选用多以中焦虚寒为主,因此临床可用黄芪建中汤合方附子理中温理中焦、良附丸温化行滞,乌贝散专方护膜。选药多合用海螵蛸、乌贼骨敛疮生肌,制酸止痛,为治疗消化性溃疡要药;贝母清热散结,同海螵蛸合用能中和胃酸和吸附胃蛋白酶,起到保护胃黏膜作用:黄连苦寒通降,燥湿运脾。诸药合用,共奏益气通阳、敛酸生肌之功效。临床试验表明黄芪建中汤加减运用中具有明显促进溃疡愈合的特点。现代药理研究也表明黄连、甘草对Hp有直接杀灭作用、三七对H p有抑杀作用,党参、黄芪可调节免疫系统功能,并能调整肠道菌群失调,乌贼骨含弱碱性磷酸钙,能中和过多的胃酸,其所含胶质与胃中有机质和胃液作用后,可在溃疡面上形成保护膜,白及收敛止血、消肿生肌,含有膜性物质,其性粘,具有保护胃粘膜、收敛止血及生肌作用,并能促进红细胞及血小板凝聚。
临证加减
临证处方时常需随症加减:伴有口苦、烧心、上腹灼痛、心中嘈杂的,是脾气运化失司,气机不畅,水湿阻滞,郁而化热,水热相结所致。可加用黄连或合用半夏泻心汤以稍清燥湿热,以利清气之通达,脾气得复,又能迅速缓解症状。寒甚腹中冷痛剧烈的加用川椒、细辛、吴茱萸以加强散寒温中之效;伴有吞咽梗阻、咽喉痰阻的合用半夏厚朴汤以行气散结,降逆化痰。腹中胀满、排便费力的可用生白术,佐以少量枳壳、厚朴、槟榔。其中白术与参芪同用,鼓舞脾胃之气以运化通降,对于脾虚之便秘最宜,又生白术含较多油类,可增其润肠之功,故当用生而不用炒。虚中夹实,若一味只是健脾,而已阻之气不得通达,反加重壅滞,故稍佐枳、厚、槟之消痛除满,推动气机,又引浊气下达,使补而不滞。有水样便、肠鸣明显的合用五苓散。此为脾虚合并水湿内停之泄泻,以五苓散分利小便,去湿止泻。伴有失眠、心悸、心慌之症的常加用龙骨、牡蛎。中焦虚寒而致心气失养、心神涣散,龙骨牡蛎“ 能安神志、安魂魄、镇惊悸” ,以之固护沉降涣散之心气。
3)黄芪建中汤在心律失常中的应用
中医认为心律与宗气关系密切。《医门法律》中说:上气之虚,由胸中宗气之虚,故其动之应手者无常耳:乃知无常之脉,指左乳下之动脉而言,有常则宗气不虚,无常则宗气大虚,而上焦之气始饮惬之不足也。从中医其病理机制说,心律失常可归纳为经隧不通或阴阳不交二条。如《伤寒论集注》中载:“ 结代之脉??皆气血两虚,而经隧不通,阴阳不交之故。又如《内经》谓心藏神,心主血,按心神的调节,体现在阴阳之动静,心血的循环端赖气血之流畅。因此心律失常的发病原理不越两端:一为《内经》谓“ 宗气不下,脉中之血凝而留之",而导致经隧不通、血行失度,相当于冲动传导失常所引起,二是《素问· 举痛论》所说“ 惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣,致使阴阳不交、调节失常,相当于冲动起源失常所引起。然而两者间的关系,既有区别,又可互为作用的。而临床心律失常的辨证,根据脉证表现偏属于中虚不足者,均可以黄芪建中汤为主治疗,旨在取其益气建中,能使阴阳平调,脾胃健运,营卫协和,气血充旺。在临床使用时,又要随证变通,如黄芪补气炙用,气虚甚者重用,益气固表生用.气衰血瘀亦生用,《别录》谓其“ 能逐五脏间恶血” 。阳气偏虚者重用桂枝,生姜易干姜,阴分偏虚者,倍用芍药。早搏频繁者甘草加量15~30克,《别录》谓甘草能“ 通经脉,和血气",蜜炙后更可加强温中补益作用,可合生脉散、炙甘草汤为用。
4)黄芪建中汤在血液系统中的运用
《灵枢· 决气篇》云:“ 中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。因于脾胃损伤则中土失运,气血生化无源,脾虚不能统血,可见便血皮肤出血,血虚则心无所主可见心悸气短、面唇无华,气虚卫弱可见畏寒自汗。李东垣日“ 血不自生,须得生阳气之药,血自旺矣.‘’故可投黄芪建中汤益气、温阳、生血,加附片以助温阳之力,配当归、阿胶伍白芍以养阴补血,侧柏叶、干姜炒炭以止血。也可以配合归脾丸益气补血健脾养心,方药中的可收良效。本病多属中医的虚劳范畴,一般辨证多为气血两虚。如果只按气血双补治疗,不加补肾药物,疗效多难满意。临床选用黄芪建中汤调理阴阳气血,多伍以补骨脂、淫羊藿补肾温阳,熟地、枸杞、首乌补血滋阴益髓,鹿角胶益精血补肾填精,党参助黄芪益气健脾。从而使方剂具有健脾补肾、滋阴温阳、益气养血与填精益髓之功,可在临床起到更好的疗效。
 
栝蒌薤白半夏汤
栝蒌薤白半夏汤出自于 《 金匮要略· 胸痹心痛短气病》 篇,为治疗胸痹心痛不得卧的常用方剂。 原文云: “胸痹不得卧, 心痛彻背者, 栝蒌薤白半夏汤主之。 ”胸阳不振, 水饮结聚, 痰浊壅阻,气机不通, 而致心痛彻背, 甚至不能平卧, 故治以栝蒌薤白半夏汤。方中瓜蒌宽胸豁痰, 薤白辛温通阳宜痹, 白酒轻扬以行药势;三药相合, 名栝蒌薤白白酒汤, 为治疗胸痹心痛之基本方, 加半夏以祛痰浊、 降逆气, 增强其效力。正如尤在泾所说: “胸痹不得卧, 是肺气上而不下也; 心痛彻背者, 是心气寒而不和也, 其痹为尤甚矣。 所以然者, 有痰浊以为之援也, 故于胸痹药中, 加半夏以逐痰饮。 ”诸药相合, 以奏通阳泄浊、 豁痰开结之功效。 故本方为通阳泄浊的代表方, 凡痰浊壅盛之冠心病心绞痛、 慢性支气管炎、 肺气肿、 肺心病、 心律失常等, 症见胸痛胸闷, 或痛引肩背, 咳嗽痰多, 舌苔白腻者, 均可以本方加减化裁, 疗效甚佳。
1、冠心病心绞痛
刘某, 女性, 71 岁, 2004年 2月 20日初诊。 患慢性支气管炎伴肺气肿 30余年,平时咳嗽多痰,心悸气促。6个月前突发胸痛,胸痛难忍,至某医院诊断为冠心病, 服用心律平、 心血康等, 胸痛时好时作。 近 1月加重, 时常于夜睡中痛醒, 含服硝酸甘油不能完全缓解。诊时胸闷如窒, 发作时痛引肩背; 形体肥
胖, 痰多, 喉间痰鸣, 气急喘促, 舌质胖, 边有青紫斑块, 苔浊厚腻, 脉滑。辨证属痰瘀交阻, 心脉不通。治拟祛痰泄浊, 活血通痹。方选栝蒌薤白半夏汤加味:瓜蒌壳 20g,法半夏 10g,薤白10g, 陈皮 10g, 厚朴 10g, 郁金 10g, 丹参 15g, 石菖蒲 10g, 甘草6g, 川贝母 12g, 鱼腥草30g, 制百部 10g。 水煎服, 每日 1剂。 2月31日二诊: 服药 10剂后, 患者胸闷症状缓解较为明显, 未再发生夜晚入睡后心绞痛发作, 偶咳嗽, 痰量少, 舌胖, 舌边尖有瘀点、瘀斑,苔白腻,脉滑。上方去鱼腥草、百部,丹参用量加至30g, 并加乳香 10g, 太子参 20g, 黄芪 12g, 白术 12g。服法同前。
3月 11日三诊: 服药 10剂后, 患者心绞痛基本消失, 仅在过累、过饱情况下有胸闷感觉, 偶有咳嗽, 咯少量稀薄痰液, 无气急喘促, 舌边瘀斑瘀点有明显改善, 脉滑。复查心电图有明显改善,ST 段下移不明显。 再守上方 10剂。 3月 23日四诊: 患者胸痛未再发作, 咳嗽气促亦基本消失, 偶有眠差、 心悸、 舌边瘀斑较少,脉滑略弦。仍守上方, 加酸枣仁 12g, 夜交藤 20g 以巩固疗效。
 按): 冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、 “厥心痛” 范畴, 其基本病机为本虚标实, 以脏气亏虚为本, 气滞血瘀、 痰阻寒凝为标, 诸
因素交互为患而发病。 本病以痰浊壅塞和心血瘀阻型最为多见, 痰浊和瘀血是本病两个最为重要的病机, 而痰浊于冠心病心绞痛的致病作用更为广泛。 本例长期罹患肺系疾病, 肺失
通调, 痰饮内生; 肺不朝百脉, 宗气不能布于胸中, 心脉则失养,心气虚而致瘀,故其舌边尖有青紫瘀斑;加之体质肥胖者多痰湿, 痰饮内阻而伤脾, 故有较多痰浊壅塞的表现。患者病情较为复杂, 本虚有心、 肺、 脾等脏之虚衰, 而标实则主要为痰浊瘀血,尤其是痰浊为甚。 故治疗上先以宽通为主, 以栝蒌薤白半夏汤加川贝母、 鱼腥草、 百部祛痰止咳, 陈皮、 石菖蒲、 厚朴行气祛痰, 丹参、 郁金活血祛瘀。待患者痰涎壅塞症候明显改善, 则减用祛痰药,并加强活血行气力量;并针对其本虚加用平补之品以治其本, 达到补虚而不碍祛邪的目的。
2、慢性支气管炎、 肺气肿、 早期肺心病
王某, 男性, 73 岁, 2004年 1月 21日初诊。患者胸闷咳喘10余年, 加重伴气短半个月。 在某医院作 : 线胸片检查, 诊断为慢性支气管炎、 肺气肿、 早期肺心病。近日胸闷气短, 咳嗽喘息,痰多稀白, 双下肢浮肿, 时有心悸, 舌淡苔厚腻, 脉滑。辨证属心肺两虚, 痰浊阻滞。 治拟宽通胸阳, 化痰平喘。 予栝蒌薤白半夏汤合三子养亲汤、 生脉散加味: 瓜蒌 20g, 薤白10g, 法半夏 10g, 紫
苏子 10g, 白芥子 10g, 莱菔子 10g, 太子参15g, 麦冬 12g, 五味子12g。 水煎服, 每日 1 剂。 10剂后, 胸闷咳喘减轻, 腻厚苔减半, 舌质暗红, 守前方加活血化瘀之丹参 15g, 赤芍 10g, 川芎 10g。 又服10剂后, 胸闷除, 脚肿消, 咳痰少, 仍继用栝蒌薤白半夏汤加减善后。
 按):慢性支气管炎、肺气肿、肺心病属中医学 “咳嗽”、“哮喘”、 “肺胀”、 “肺心病”等范畴。 肺为华盖, 居于五脏之上, 外合皮毛, 职司清肃, 故外邪入侵首先犯肺, 致肺气宣降不利, 上逆而为咳, 升降失常则为喘, 久则肺虚; 若肺病及脾, 子耗母气, 脾失健运, 则肺脾两虚; 肺为气之主, 肾为气之根, 肺伤及肾, 肾气衰惫,摄纳无权, 则气短不续, 动则益甚。肾阳衰微, 则气不化水, 水邪泛溢则肿, 上凌心肺则喘咳心悸。 心肺同居上焦, 肺虚治节失职,则血行涩滞, 循环不利, 血瘀肺脉, 肺气更加壅塞, 致肺病及心。本病的产生责之于肺, 继则影响脾肾, 后期病及于心。栝蒌薤白半夏汤祛逐痰饮, 使肺司肃降有权而水道得以通畅, 辅以健脾补 肾之药, 脾旺则水湿无以生, 肾阳秘则摄纳有权。故可以认为,
栝蒌薤白半夏汤加减治疗肺系疾病的机制是通过在温通胸阳的
基础上调节肺脾肾三脏而达到祛逐痰饮、 通调水道、 健脾化湿、
收摄肾气的目的。
3、心律失常
李某, 女性, 43岁, 2002年 2月 12日初诊。 患者 5年前因感冒后而致病毒性心肌炎, 心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。 近 5年反复头昏, 心悸, 胸闷, 1周前感冒后加重且咯白色粘痰, 舌质淡暗, 苔白腻, 脉弱。方用栝蒌薤白半夏汤加味: 瓜蒌 20g, 薤白12g, 法半夏 10g, 太子参 15g, 黄芪 15g, 丹参 15g, 陈皮 10g, 厚朴10g, 甘草 6g。水煎服, 每日 1剂。2月 23日二诊: 服药 10剂后,胸闷、 心悸及咯痰明显减轻, 舌质暗, 苔微腻, 脉沉。 前方去陈皮、厚朴, 加桂枝 6g, 丹参 20g, 红花 10g, 枳壳 12g。 又服 10剂后, 心悸、 胸闷消失, 偶有咯痰, 仍以栝蒌薤白半夏汤加减善后。
 按): 中医学认为, 心律失常患者存在程度不同的阳气不足、胸阳不振、 水饮及痰邪阴乘阳位病机。痰为阴邪, 易伤阳气; 阳虚之时阴邪乘虚而入, 阴邪内生; 阳弱气虚, 不能温煦, 阴邪独盛, 进一步耗伤阳气, 阻遏心阳, 致阳虚水不化气。同时, 心律失常患者表现的心血不足、 痰饮瘀血阻滞又是心悸的病理产物, 更加重心悸。患者多表现出“胸痹, 心痛彻背”的症候, 因此运用温通心阳、 祛痰下气之栝蒌薤白半夏汤为主治疗, 使痰饮得除, 胸
阳振奋, 血脉充足而心有所养, 加丹参、 红花活血化瘀通心络。 共呈化痰祛瘀之功, 故症状得以改善。对不同类型的心律失常, 在本方基础上辨证治疗, 均可取得较好的临床效果。
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