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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【转载】订正仲景全书伤寒论注2  

2015-10-30 03:00:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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辨太阳病脉证并治中篇

太阳统摄之荣卫,乃风寒始入之两途,风则伤卫,寒则伤荣。卫气剽疾,统气而行脉外,其用疏泄而属阳,邪之犯也易,故其犯之也,则有汗,为虚邪。荣气专精,统血而行脉中,其体固密而属阴,邪之犯也难,故其犯之也,则无汗,为实邪。夫冬固寒令也,然春月余寒,秋末早寒,皆能致病,但有无汗,实邪证候显然,即可谓之伤寒,不必尽属隆冬也。然太阳经也,膀胱府也,由经视府,则经为表,而府为里矣。上篇用桂枝汤解肌,所以治风伤卫之表也,而未及卫分之里,故又立五苓散一方,佐桂枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗,所以治寒伤荣之表也,而未及荣分之里,故又立桃核抵当方,佐麻黄以攻荣分之里焉。至于汗下失宜,过之则伤正而虚其阳,不及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多,以太阳少阴为表里也。伤其阴,则从阳明阳化之证多,以太阳、阳明递相传也,此篇中所以又有四逆、承气之治也。

凡风伤卫之虚邪已列上篇,兹以寒伤荣之实邪疏为中篇,使读者先会大意于胸中,斯临证处分,自不致误矣。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

【注】

太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣,表阴也。寒,阴邪也。寒邪伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。

未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。

【集注】

方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶寒则定然即见也。

喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明此语以辨之。

程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。

魏荔彤曰:伤寒中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧;阳邪舒散故缓,阴邪劲急故紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒回异矣。

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之

【注】

此承上条而详言其证、以出其治也。太阳经脉起于目内眦,上额交巅,入络脑还出,别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客于其经,则荣血凝涩,所伤之处,无不痛也。荣病者恶寒,卫病者恶风,今荣病而言恶风者,盖以风动则寒生,恶则皆恶,未有恶寒而不恶风,恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中,每互言之,以是知中风、伤寒,不在恶寒、恶风上辨,而在微甚中别之也。无汗者,伤寒实邪,腠理闭密,虽发热而汗不出,不似中风虚邪,发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏,故逆而为喘。主之以麻黄汤者,解表发汗,逐邪安正也。

【集注】

成无己曰:寒则伤荣,头痛身疼腰痛,以致牵连骨节疼痛者,太阳经荣血不利也。

程应旄曰:头痛发热,太阳病皆然,而身疼腰痛,骨节疼痛,是寒伤荣室,若风伤卫,则无是也。恶风,太阳病皆然,而无汗而喘,是阳被壅遏,若风伤卫,则无是也。

得其所同,因以别其所异也。

沈明宗曰:太阳之邪从皮毛而入,郁逆肺气,以故作喘。且寒主收敛,伤荣则腠理闭密,故用麻黄汤发之。

 

麻黄汤方

麻黄(去节)三两桂枝二两甘草(炙)一两杏仁(汤浸,去皮、尖)七十个

右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沬,内诸药,煮取二升半,去渣,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【方解】

名曰麻黄汤者,君以麻黄也。麻黄性温,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性温,味辛而甘,其能在固表。证属有余,故主以麻黄必胜之算也;监以桂枝,制节之师也。杏仁之苦温,佐麻黄逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和内而拒外。饮入于胃,行气于元府,输精于皮毛,斯毛脉合精,溱溱汗出,在表之邪,必尽去而不留;痛止喘平,寒热顿解,不须啜粥而借汗于谷也。必须煮掠去上沫者,恐令人烦,以其轻浮之气,过于引气上逆也。其不用姜、枣者,以生姜之性横散于肌,碍麻黄之迅升;大枣之性泥滞于膈,碍杏仁之速降,此欲急于直达,少缓则不迅,横散则不升矣。然此为纯阳之剂,过于发汗,如单刀直入之将,用之若当,一战成功;不当,则不戢而召祸。故可一而不可再。如汗后不解,盒饭以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。

庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也,遂谓麻黄专能发表不治他病。

熟知此汤合桂枝汤,名麻桂各半汤,用以和太阳留连未尽之寒热;去杏仁、加石膏,合桂枝汤,名桂枝二越婢一汤,用以解太阳热多寒少之寒热;若阳盛于内,无汗而喘者,又有麻黄杏仁甘草石膏汤,以解散太阴肺家之邪;若阴盛于内而无汗者,又有麻黄附子细辛甘草汤,以温散少阴肾家之寒。『金匮要略』以此方去桂枝,『千金方』以此方桂枝易桂,皆名还魂汤,用以治邪在太阴,卒中暴厥,口噤气绝,下咽奏效,而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻,在温覆与不温覆也。此仲景用方之心法,岂常人之所得而窥耶!

【集解】

王肯堂曰:此方为元气不虚者设也。如挟时气者宜十神汤,挟暑湿者宜正气汤,挟寒者宜五积散,挟热者宜通圣散,挟食者宜养胃汤,挟痰者宜芎苏散。按肯堂之议诚当矣。然必证兼表里,邪因错杂,似伤寒而非伤寒者,乃可于诸方中斟酌选用。若脉证与麻黄桂枝吻合,自当遵仲景之法治之。即元气素虚,或平素有热,不宜麻桂者,亦必如刘完素、张洁古法,缓缓消息治之,庶不误人。临病之工,宜详审焉。

吴绶曰:凡伤寒,寒邪在表,闭其腠理,身痛拘急,恶寒无汗,须用麻黄辛苦之药,开发腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之时,虽有是证,宜加凉药方可用,如防风通圣散、三黄石膏汤是也。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

【注】

伤寒一日,太阳受之,当脉浮紧,或汗或未汗,若脉静如常,此人病脉不病,为不传也。初病或呕未止颇欲吐,若躁烦脉数急者,此外邪不解,内热已成,病势欲传也。

宜以大青龙汤发表解热,以杀其势;或表里有热证者,则当以双解汤两解之也。

【集注】

沈明宗曰:此凭脉辨证,知邪传与不传也。脉浮而紧,为太阳正脉,乃静是不传他经矣。若颇欲吐,或躁烦而脉数急,则邪机向里已着,势必传经为病也。

伤寒二、三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

【注】

伤寒二日,阳明受之,三日少阳受之,此其常也。若二三日,阳明证之不恶寒,反恶热,身热心烦,口渴不眠等证;与少阳证之寒热往来、胸□满、喜呕、口苦、耳聋等证不见者,此为太阳邪轻热微,不传阳明、少阳也。

【集注】

程知曰:伤寒一二日太阳,二、三日阳明,三、四日少阳,四、五日太阴,五、六日少阴,六、七日厥阴,此第言其常耳!其中变证不一,有专经不传者,有越经传者,有传一二经而即止者,有发于阳即入少阴者,有直中三阴者,有足经冤热而传手经者,有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传,若经实即不受邪而不传,阳邪胜则传,阴邪胜多不传;故经谓脉静为不传,脉数急为欲传也。又曰:足经自足上行胸腹头背,主一身之大纲,故寒邪入之,即见于其经,若手经第行于胸手,不能主一身之大纲也。邪既入足经,必传入手经,故感风寒之重者,头项痛,肩、背、肘、节、亦痛也。圣人言足不言手,足可该手,手不可该足也,非不传手也。夫五脏六腑十二经,气相输,络相通,岂有传足而不传手者哉!亦岂有伤足而不伤手者哉!虞天民谓热先手,寒先足,义亦可互通也。

程应旄曰:伤寒之有六经,无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖,故署之太阳;肌肉为阳明所辖,故署之阳明;筋膜为少阳所辖,故署之少阳云耳!所以华佗曰:伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就躯壳间约略其深浅,而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等,亦是画限之意,用以辖病也。

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

【注】

伤寒脉浮紧者,麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数,似不在发汗之列,然视其病皆伤寒无之表实,则不妨略脉而从证,亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之主之,而皆曰可发汗,则有商量斟酌之意焉。

【集注】

方有执曰:伤寒脉本紧,不紧而浮,则邪见还表而欲散可知矣。发者,拓而出之也;麻黄汤者、乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数,伤寒之欲传也,而亦宜麻黄汤发汗者,言乘寒邪有向表之浮,当散其数,而不令其至于传也。

程应旄曰:麻黄汤,为寒伤荣之主剂,然亦当于脉与证之间互参酌之,不必泥定「紧」之一字,始为合法也。脉浮无紧,似不在发汗之列,然视其证,一一寒伤荣之表病,则不妨略脉而详证,无汗,可发汗,宜麻黄汤。若脉浮数,邪势欲传于里,亦不妨略证而详脉,无汗,可发汗,亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之,其有脉见浮紧,证具伤寒,二者俱符,又何麻黄汤之必在禁例哉!

刘宏璧曰:但脉浮不紧,何以知其表寒实也?必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也?以脉兼浮故可汗也。

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

【注】

太阳病外证未解,谓太阳病表证未解也。若脉浮紧,是为伤寒外证未解。今脉浮弱,是为中风外证未解也,故当以桂枝汤汗解之。

【集注】

方有执曰:外证未解,谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱,此言太阳证凡在未传变者,仍当从于解表,盖严戒不得早下之意。

程知曰:外证未解,脉见浮弱,即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜误行大汗之剂。至于不可误下,更不待言矣。

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

【注】

伤寒服麻黄发汗,汗出已,热退身凉解,半日许复烦热而脉浮数者,是表邪未尽退而复集也,可更发汗。其不用麻黄汤者,以其津液前已为发汗所伤,不堪再任麻黄,故宜桂枝更汗可也。

【集注】

方有执曰:伤寒发汗者,服麻黄汤以发之之谓也。解,散也;复,重复也,既解半日许,何事而复哉?言发汗或不如法,或汗后不谨风寒,而复烦热,脉转浮数也,故曰可更发汗。更,改也,言当改前法,故曰宜桂枝汤。

喻昌曰:用桂枝汤者,一以邪重犯卫,一以荣虚不能复任麻黄也。

程应旄曰:改前发汗之法为解肌,则虽主桂枝,不为犯伤寒之禁也。

汪琥曰:仲景法脉浮而数者、可发汗,宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣,故当更方以发其汗,宜桂枝汤。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

【按】

发汗病不解之「不」字,当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今日反恶寒者,正所谓病解之义也,病解恶寒,始谓之虚。

【注】

伤寒、发汗病不解,则当恶寒,非表虚也,是表邪犹在不解,仍当汗也。今发汗汗出,病已解,不当恶寒矣。反恶寒者,非表邪也,乃阳虚不能卫外所致,故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳,芍药以补阴,甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。

【集注】

方有执曰:未汗而恶寒,邪盛而表实;已汗而恶寒,邪退而表虚,汗出之后,大邪退散,荣气衰微,卫气疏慢,而但恶寒,故曰虚。

 

芍药甘草附子汤方

芍药三两甘草(炙)二两附子(炮去皮,破八片)一枚已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。

【集解】

程应旄曰:伤寒发汗一法,原为去寒而设,若表已解,较前反恶寒者,非复表邪可知。缘汗外泄而表遂虚,故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表,得附子则补表,甘草和中从阴分,敛戢其阳,阳回而虚者不虚矣。

发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

【注】

伤寒发汗,汗出病解,必不恶寒,亦不恶热,始可为愈。若发汗后恶寒者,是阳虚也,宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒,但恶热,则是胃实也,故与调胃承气汤泻热以和胃也。

【集注】

方有执曰:发汗后不恶寒,其人表气强也。但热、亡津液而胃中干,故曰实也。当和胃气,以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实,而甘草则有泻中调和之义。

程知曰:汗后恶寒,则为荣卫俱虚;汗后不恶寒但发热,则为津干胃实,故有调胃通津之法。然曰当、曰与,则似深有酌量而不肯妄下,以重虚其津者。

调胃承气汤方见阳明篇脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然以荣气不足血少故也。

【注】

脉浮紧者,寒伤荣之脉也;身痛者,寒伤荣之证也。脉证皆表实邪,则当发汗,宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧,惟尺中迟者,则又不可发汗。何也?以其人平素荣气不足血少故也。由此可知,脉阴阳不俱紧,不可轻汗也。

【集注】

方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。

张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参二两,新加汤主之。

【注】

发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。

【集注】

成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者损之则安,虚者益之则愈。

喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗所虚,故于桂枝方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝

中之旧法也。

汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉变沉迟,非中寒比也。

 

桂枝新加汤方

桂枝一两芍药四两甘草二两人参三两生姜(切)四两大枣(擘)十二枚

右六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法。

【方解】

是方即桂枝汤倍芍药、生姜、加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人参者,补诸虚也。桂枝人参,大气周流,气血足而百骸理;人参桂枝,通内联外,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。

病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

【按】

身体疼痛之下,当有「下利清谷」四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知里寒,必是脱简。

【注】

病发热头疼,太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者,更以麻黄附子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。

 

四逆汤方

见少阴篇伤寒,若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

【按】

伤寒二字之下,当有「若汗」二字,盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

【注】

伤寒,若汗、若吐、若下后,七、八日不解,以致热结在里,时汗恶风者,结热在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗吐下后,津亡气弱,借此以益气生津也。

【按】

大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。

【集注】

喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,己自酌量,惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶!

程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。

汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。

 

白虎加人参汤方

见阳明篇发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之

【按】

脉浮数之下当有「小便不利」四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤

证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇,类此证者数条,唯一条水入即吐,水不下行,故无小便不利之文,此条应有「小便不利」四字。

【注】

发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳府病,膀胱水畜,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。

【集注】

方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。

伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

【注】

此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之(今惟曰汗出者,省文也)。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

【集注】

郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。

 

茯苓甘草汤方

茯苓二两桂枝二两生姜(切)三两甘草(炙)一两。

右四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】

是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪芩者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。

【集解】

汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之府是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入府表证已微,故方中只用桂枝一味主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中又用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。

脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

【注】

伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热。脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下心悸之里,则不可复发其汗,当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。

【集注】

喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。

张璐曰:误下身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。

伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

【注】

伤寒二、三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。

盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。

【集注】

王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉胘细,属少阳,不可汗,汗之则谵语胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病必求其本者此也。

程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌,心中悸而烦,则里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,除审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标,而缓则从本也。

 

小建中汤方

桂枝三两芍药六两甘草二两生姜(切)三两胶饴一升大枣(擘)十二枚

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。

呕家不可用建中汤,以甜故也。

【方解】

是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小谓立中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和荣卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,荣卫自和,津液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之

【注】

心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急,通行荣卫为主也。

【集注】

成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。

程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代,心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候,而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。

程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血、和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。

 

炙甘草汤方

甘草(炙)四两生姜(切)三两桂枝三两麦门冬半升麻子仁半筋大枣(擘)十二枚人参二两阿胶二两生地黄一筋

右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

【集解】

张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞,麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参桂枝以通阳脉,生姜大枣以和荣卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟板胶代之。

未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此。

【注】

未持脉时,病人叉手自冒其心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。

【集注】

喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

【注】

此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。

【集注】

方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中,合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。

程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不可,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。

魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣,宜发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。

 

桂枝甘草汤方

桂枝四两甘草(炙)二两

右二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。

【集解】

柯琴曰:汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按,则内有所根据,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药,得麻黄则今荣气外发而为汗,从辛也;得芍药则收敛荣气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。

故此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【注】

发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。

【集注】

程知曰:发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸也。谓之豚者,指肾气也。

喻昌曰:汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。

汪琥曰:奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似乎奔豚之状,非真脐下有积如豚也。

 

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半筋桂枝四两甘草(炙)一两大枣(擘)十五枚

右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

【方解】

此方即芩桂术甘汤,去白术大枣茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此治脐下悸,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪上干心也,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝甘草补阳气,生心液,倍加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪盛,又非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

【按】

去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤,曰余根据桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身□□微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草茯苓白术并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草茯苓白术,并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。

【注】

此条为汗下后表不解,而心下有水气者,立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。

仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓术之燥渗,使表里两解,则内外诸证自愈矣。

【集注】

『外台方议』问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆似结胸,但小便不利一证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。

 

桂枝去桂加茯苓白术汤方

桂枝汤方内去桂,加茯苓白术各三两,余根据桂枝汤法煎服,小便利则愈。

【按】

去桂去芍之义,详见上条经文下、正误文内。

【方解】

曰:余根据桂枝汤法煎服,谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤,而有生姜大枣,其意专在解肌,利水次之,故用生姜大枣桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤,不用生姜大枣,而加茯苓,其意专在利水,扶阳次之,故倍加茯苓,君桂枝,于利水中扶阳也,所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【注】

伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗当用麻黄汤,有汗当用桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实,不顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表,更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤余与扶阳并施,调卫与和荣共治也。

 

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两桂枝三两白术二两甘草(炙)二两

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】

身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜苓术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草苓术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。

发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。

【注】

发汗表未解,若下之,表邪入里,既不从实化而为结胸气冲,亦不从虚化而为痞□下利,但作烦热胸中窒者,以表邪轻,所陷者浅,故只为烦热,胸中不快也。栀子苦能涌泄,寒能胜热,豆豉轻腐上行,佐栀子使邪热上越于口,庶一吐而胸中舒,烦热解矣。

【集注】

方有执曰:窒者,邪热壅滞而窒寒,未至于痛,较痛为轻也。

程知曰:下之而阳邪内结,则以陷胸攻之;阴邪内结,则以泻心开之;至虚热上烦,则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰,则以瓜蒂吐之;已经下而胸中虚烦,则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法,既明且备如此。

林澜曰:阳受气于胸中,若汗若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,烦热窒塞,故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

 

栀子豉汤方

栀子(擘)十四枚香豉(绵裹)四合

右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

【注】

此承上条误下下利后,不见诸逆,惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者,是虚烦也,故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞□,则又为实烦,当用大黄黄连泻心汤矣。

【集注】

方有执曰:更烦本有烦,不为利除而转甚也。

林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。

按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦。

程应旄曰:热利则烦,若得之利后而心下不□者,此为虚烦,乃余热乘虚而客于胃中也。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊□,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

【注】

未经汗吐下之烦多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不能卧也。若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊□也。烦,心烦也。躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊□,三阳热证也。懊□者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤,顺其势以涌其热,自可愈也。有前证若更加少气者,是热伤其气也,加甘草以扶之;若呕者,是热迫其饮也,加生姜以散之。

【集注】

方有执曰:虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱,胃中不和也。剧,极也。反复颠倒,心中懊□者,胸膈壅滞,不得舒快也。所以用栀子豉汤,高者因而越之之法也。

程应旄曰:发汗若吐若下,或胸中窒,或虚烦不得眠,或反复颠倒,心中懊□,皆属三法后,遗热壅遏在上,客于心胸,是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁,大青龙无所用,诸法亦无所用,惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越,合以香豉能化浊为清,但使涌去客邪,则气升液化,而郁闷得舒矣。

汪琥曰:虚烦证奚堪再吐,不知虚者正气之虚,烦者邪气之实,邪热郁于胸中,是为邪实,吐证仍在,理宜更用吐法。所以「虚烦」二字,不可作真虚看,作汗、吐、下后暴虚看。

 

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内,加入甘草二两,余根据前法,得吐止后服。

 

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内,加生姜五两。余根据前法,得吐止后服。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

【注】

论中下后满而不烦者有二:一热气入胃之实满,以承气汤下之;一寒气上逆之虚满,以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者,亦有二:一热邪入胸之虚烦,以竹叶石膏汤清之;一懊□欲吐之心烦,以栀子豉汤吐之。今既烦且满,满甚则不能坐,烦甚则不能卧,故卧起不安也。然既无三阳之证实,又非三阴之虚证,惟热与气结,壅于胸腹之间,故宜栀子枳朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去,满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】

程应旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此与结胸心下痞相等,虽吐、下和解,各不同法,其为交通阴阳则一也。

沈明宗曰:下后微邪内陷,而无痰饮搏结,故无结胸下利,但邪陷胸膈,扰乱于上则心烦,邪入腹中,在下则腹满,两邪逼凑胸腹,所以心烦腹满。用此一涌一泻,亦表里两解法也。

 

栀子厚朴汤方

栀子(擘)十四枚厚朴(姜炙)两枳实(去穣,炒)四两已上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,温进一服,得吐,止后服。

伤寒医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

【按】

栀子干姜汤当是栀子豉汤;栀子豉汤当是栀子干姜汤,断无烦热用干姜,结痛用香豉之理。

【注】

伤寒表邪未解,医以丸药大下之,不至结胸痞□,犹未成逆也。然身热不去,表仍未罢也,微烦者,热陷于胸也。表热之在胸者,既轻且微,故不可下,亦不可清,惟宜以栀子豉汤,微涌其热,则微烦可除,而吐中有发散之意,身热亦可解矣。

【集注】

汪琥曰∶丸药误下,邪热不除,所以身热不去,邪气乘虚客于胸中,故令微烦也。

 

栀子干姜汤方

栀子(擘)十四枚干姜二两

右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

【按】

此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

【按】

此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。

【注】

伤寒五六日,邪气在里之时也。大下之后,若身热去,心胸和,是为欲解矣。今身热不去,邪仍在表也。心中结痛过下里寒也,故曰未欲解也。但此表热里寒之证,欲温其里,既碍表热,欲解其表,又碍里寒,故惟以栀子之寒,干姜之热,并举而涌之,则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉!此仲景立两难治法,其妙如此,余可类推矣。

【集注】

王肯堂曰:「身热不去」四字宜玩。结胸身不热,知热不在表也,今身热不去,惟宜越之而已。

程应旄曰:痛而云结,殊类结胸,但结胸身无大热,知热已尽归于里为实邪。此则身热不去,则所结者,因下而结,客邪仍在于表,故云未欲解也。

凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。

【注】

若汗、吐、下后,懊□少气,呕逆烦满,心中结痛者,皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间,或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实,则病势向上,即经所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下,而有是证,则为实邪,非栀子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者,虽有是证,但里既久虚,不可与服,若与之,即使客邪尽去,亦必正困难支,盖病势向下,涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂,仲景用之以为吐者,何也?栀子本非吐药,以其味苦能吐,故用之以涌其热也。

【按】

吐药不止栀子也,诸药皆可为之,惟要确审胸胃之邪,是寒、是热、是食、是水、是痰、是气,因何阻滞,使胸胃阳气不伸,遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒则以干姜桂皮之类,吐热则以栀子苦茶之类,吐食平胃食盐之类,吐水五苓生姜之类,吐痰稀涎橘皮之类,吐气流气枳朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散

,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐药出,再服一钟,亦随用指探吐药出,再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也,近世之医,以吐为古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也,若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与抑、知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也耶!

【集注】

程知曰:此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏,里虚也,又服苦寒,则不能上涌,而反下泄,故禁之。

张志聪曰:此言栀子而不言豉者,申明栀子之苦,能下泄,故病人旧微溏,不可与服之也。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八、九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已,微除,其人发烦目瞑;剧者,必□,□乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤

主之。

【按】

张兼善曰:「麻黄汤主之」五字,不当在阳气重之下,岂有□乃解之后,而用麻黄汤

之理乎?其说甚是。况服药已之上,并无所服何药之文,宣将此五字移于其上始合。

【注】

太阳病,脉浮紧,无汗发热身疼痛,八九日不解,谓伤寒表证仍在,当以麻黄汤发其汗也。服药已,微除者,谓已发汗,邪虽微除,犹未尽除也,仍当汗之,若因循失汗,则阳邪久郁荣中,不得宣泄,致热并于阳而发烦,热郁于阴而目瞑。剧者,谓热极也。热极于荣,势必逼脉中之血妄行为□,□则热随血去而解矣。所以然者,阳气重故也。

【集注】

程知曰:脉见浮紧,表证仍在,虽八九日,仍当以麻黄汗解,服汤已其病微除,至于烦瞑剧□,乃热郁于荣,阳气重盛,表散之药,与之相搏而然。然至于逼血上□,则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤,非□解之后,仍用麻黄汤也。

张璐曰:服药已微除,复发烦者,余邪未尽也。目瞑烦剧者,热盛于轻也,故迫血妄行而为□,□则余热随血而解也。以汗后复□,故为阳气重也。或言汗后复□,而热邪仍未尽,重以麻黄汤散其未尽之邪,非也。若果邪热不尽,则「□乃解」三字从何着落?

太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自□者愈。

【注】

太阳病脉浮紧,发热无汗,此伤寒脉证也,当发其汗。若当汗不汗,则为失汗,失汗则寒闭于卫,热郁于荣,初若不从卫分汗出而解,久则必从荣分□血而愈也。故太阳病凡从外解者,惟汗与□二者而已。今既失汗于荣,则荣中血热妄行,自□,热随□

解,必自愈矣。

【集注】

方有执曰:此承上条复以其证之较轻者言,以见亦有不治而自愈者,所以晓人勿妄治,以致误之意。太阳病脉浮紧,发热身无汗,与上条同,而无疼痛,则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治,得□自愈也。汗本血之液,北人谓□为红汗,即此说耳。

程知曰:言得□虽无汗,必自愈也。人之伤于寒而为热者,得□发越故愈。

张璐曰:□血成流,则邪热随血而散,夺血则无汗也。设不自□,当以麻黄汤发之,发之而邪解,则不□矣。发之而余邪未尽,必仍□而解。

伤寒脉浮紧,不发汗,因致□者,麻黄汤主之。

【注】

此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧,法当发汗,若不发汗,是失汗也。失汗则热郁于荣,因而致□者,宜麻黄汤主之。若能于未□之先,早用麻黄汤汗之,汗出则解,必不致□,其或如上条之自□而解,亦无须乎药也。

【按】

凡伤寒初起,但不甚恶寒,便知夹热后多得□。其热多寒少者,则热随□去,继而汗出,表与热均解也。其热少寒多者,纵热随□去,继必不汗出,表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未□之先发之,则汗□两解矣。若已经□后而汗不出,表不解,即用麻桂之药,以和荣卫,亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之,以护及阴血可也。

然大□之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯□家不可汗之戒矣。

【集注】

『活人书』云:□后脉浮者,宜麻黄汤,□后脉微者、不可行麻黄汤,宜黄芩芍药汤

。盖□后脉浮,表未解也;脉微,表已解也,于此见仲景用麻黄汤于□后之大旨。

方有执曰:伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微除,汗发不透而致□,上条以较轻得自□,此以寒多不发汗而致□,三条之所以辨差分也。盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以□也。□则阳邪之风散,麻黄汤者,发其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不发之□,仍宜温散也。不发汗而致□,是入荣之寒,不得泄越而然也。寒不尽则□不止,故仍用麻黄,不必待其□也。此与上条有寒热之别。

程应旄曰:大抵伤寒见□者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。

伤寒不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者,必□,宜桂枝汤。

【按】

若头痛之「若」字,当是「苦」字,苦头痛,方为必□之证,若是「若」字,则凡头痛皆能致□矣。

【注】

伤寒不大便六、七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲下则有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白,是热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里,若苦头痛者,是热剧于荣,故必作□,□则荣热解矣。方其未□之时,无汗宜麻黄汤,有汗宜桂枝汤汗之,则不□而解矣。

【集注】

汪琥曰:头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致□,须乘其未□之时,酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。

魏荔彤曰:此条之□,乃意料之辞,非已见之证也。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

【注】

太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如狂。如狂者、瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈,若不自下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可攻,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤;即调胃承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者,谓空腹则药力下行捷也。

【按】

太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本,犯本者,谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分,膀胱府之荣为血分,热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水与血,主治各不同也。

【集注】

喻昌曰:桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。

程知曰:太阳病不解,随经入府,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,有似于狂也,若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于谓胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳!

汪琥曰:膀胱乃小腹中之物,膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之形,为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦畜血,治少腹急结之药,实非通膀胱热结之药也。

 

桃核承气汤方

桃核(去皮、尖)五十个桂枝三两大黄四两芒硝二两甘草(炙)二两

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

太阳病六、七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当□满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。

【注】

太阳病六、七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证,而又不作结胸、藏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦之卫分,而结于下焦之荣分也。故少腹当□满,而小便自利者,而血蓄于下焦也。

下血乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。

【集注】

喻昌曰:蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者至也,乃至当不易之良法也。

张璐曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。

程知曰:脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。

程应旄曰:热结于气分,则为溺涩,热结于血分,则为蓄血,血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

 

抵当汤方

水蛭(熬)三十个□虫(熬,去头、足)三十个大黄(去皮,破六片)三两桃核(去皮、尖)二十个

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹□满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤。

【注】

此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹□,小便自利,其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。

【集注】

方有执曰:谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。

程知曰:身黄,脉沉结,少腹□,三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近,故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹□而小便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。

汪琥曰:按本文云:小便不利者之下,仲景不言治法。成注云:可与茵陈汤。『补亡论』云:与五苓散。后条辨云:属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。

【注】

此承上条而言证之轻者,以互发其义酌而其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于荣中,其血不随经妄行致□,则必随经下蓄膀胱,少腹者膀胱之室也,故少腹满。若小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。

【集注】

方有执曰:上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者荡也,丸者缓也,丸者缓也,变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。

程应旄曰:夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳!

 

抵当丸方

水蛭(熬)二十个□虫(熬,去翅、足)二十个桃核(去皮、尖)二十五个大黄三两

右四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬时当下血,若不下者更服。

【集解】

柯琴曰:膀胱为府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结□满,当小便不利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结于少腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而□满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣,故脉沉而结也。荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也,此皆瘀血之征,非至峻之剂,不足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,□虫之善吮血者,而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温,推陈致新,大黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未□

,则宜小其制为丸,以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳明之证,用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【注】

伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻里。若恶寒者,为表未尽也,表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者,以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也。

【集注】

『活人书』云:大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。

方有执曰:表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急之类是也。解表与发表不同,伤初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤。

张璐曰:大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞,方为合法。

 

大黄黄连泻心汤方

大黄二两黄连一两

右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。

【方解】

痞□虚邪,而用大黄黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使人解处。

盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤,渍大黄黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,不大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

【注】

伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧,是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者,谓不□不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

【集注】

程应旄曰:误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徙怫郁于心下,故作痞。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

【按】

濡字上当有「不」字。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?

【注】

此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻心汤主之。

心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

【注】

心下□痛,结胸也。□而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄黄连黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之,其妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。

【集注】

方有执曰:痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

李中梓曰:以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程应旄曰:此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者,缘发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶寒已罢,而复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。

 

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子(炮,去皮,破、别煮取汁)一枚

右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓;内附子汁,分温再服。

伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞□而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使□也,甘草泻心汤主之。

【注】

毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞□而满,干呕,心烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝人参汤两解之。医惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚,而邪气上逆阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。

【集注】

沈亮宸曰:半夏泻心,甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大黄泻心,因于内热;附子泻心,因于外寒,证既不同,药亦各异也。

喻昌曰:下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热而复下之。其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。

程应旄曰:仲景恐结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶两勿羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。

汪琥曰:其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞益甚,愈可知其非实证矣。若是实证。当必曰□而痛,不曰□而满矣。只此「满」字,而虚实之证了然。

魏荔彤曰:前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条重在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本,则一意耳。

 

甘草泻心汤方

甘草(炙)四两黄芩三两黄连一两干姜三两半夏(洗)半升大枣(擘)十二枚

右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方解】

方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕,芩连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻痞除烦,寒热并用也。

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞□,干噫食臭,□下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

【注】

伤寒汗出表解之后,余邪转属阳明,心下痞满□痛不大便者,必其人胃素燥热,因而成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼□下有水气,即不误下,而余热亦乘虚入里,以致胃中不和,谷气不化,故心下痞□,干噫食臭也。水气不行,故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者,其意重在散水气之虚痞耳。

【集注】

喻昌曰:篇中论结胸及痞之根源,云胃中空虚。此云胃中不和,以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃气所关之鉅,固若此哉。

程知曰:此为汗后,未经误下,心中痞□,水饮搏聚者,立治法也。外邪虽解,然必胃气通和,始得脱然无恙。汗出解后,胃中不和,饮食搏结,故心中痞□。中焦不能消谷,故干噫食臭。土弱不能制水,故□下有水气旁流。腹中雷鸣者,搏击有声,下利而清浊不分也。故于泻心汤内,君生姜以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程应旄曰:汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身荣卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止,恶寒身疼痛之证;有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热眩悸,身□动,欲擗地之证;有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证;有胃中之阳,为中焦水谷化生之主,此阳虚,遂有腹胀满,胃中不和,而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡阳一语,混同漫及之也。

 

生姜泻心汤方

甘草(炙)三两人参三两干姜一两半夏(洗)半升黄芩三两黄连一两生姜(切)四两大枣(擘)十二枚

右八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

【方解】

生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散□下之水气,人参大枣补中州之土虚,干姜甘草以温里寒,黄芩黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?

伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却产热汗出而解。若心下满而□痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

【注】

结胸兼阳明里实者,大陷胸汤证也;兼阳明不成实者,小陷胸汤证也。痞□兼少阳里实证者,大柴胡汤证也;兼少阳里不成实者,半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日,呕而发热者,是邪传少阳之病也。既柴胡证具,乃不以柴胡和之,而以他药下之,误矣。若柴胡证仍在者,此虽已下,尚未成逆,则当复与柴胡汤,必蒸蒸而振战,然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而□痛者,此为结胸,大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛,此为虚热气逆之痞,即有呕而发热之少阳证,柴胡汤亦不中与之。法当治痞也,宜半夏泻心汤主之。

【集注】

成无己曰:若下后阳邪传里者,则结于胸中为结胸,以胸中为阳受气之分也。阴邪传里者,则留于心下为痞,以心下为阴受气之分也。

程应旄曰:泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也,曰泻心者,言满在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其蓄满者,大相迳庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非实,故用苦寒以泻其热,兼佐辛甘以补其虚,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒热互用,若阴痞不关阳郁,即郁而亦未成热,泻心之法概可用也。

汪琥曰:少阳病误下,邪在半表半里,居阴阳之间,故有痞结证。夫人身、膈以下属阴,膈以上属阳,少阳居清道而介乎膈之间,亦为半表半里。此可征少阳病误下,邪气乘虚入里,而结胸痞气所由分也。

 

半夏泻心汤方

半夏(洗)半升黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两甘草(炙)三两大枣(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

【注】

本以下之早,故成心下痞。如绑定热成实之痞,则宜大黄黄连泻心汤,寒攻之法也,如系外寒内热之痞,则宜附子泻心汤,温攻之法也;如系虚热水气之痞,则宜生姜泻心汤,散饮之法也;如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤,折逆之法也;如系虚热益甚之痞,则宜甘草泻心汤,缓急之法也。今以诸泻心汤,审证与之,而痞不解,则当审其人,若渴而口燥心烦,小便不利者,非辨证不明,药力之不及也。盖水饮内蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外发内利,汗出小便利则愈,于此可类推矣。

【集注】

方有执曰:泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥烦,小便不利者,津液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所以又为消痞满之一法也。

程应旄曰:泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,燥烦,小便不利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主之者,使浊阴出下窍,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宜通气化,兼行表里之邪,使心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞□,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。

【注】

伤寒服汤药,下利不止,心中痞□者,误下之所致也。下利痞□,仍虚痞也,服泻心汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,利可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药以收全功。小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使水道通而利自止矣。

【集注】

郑重光曰:汤者荡也,即下药也。误下利不止,心下痞□,服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下伤肾,下焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱者肾之府也,肾主二便,开窍于二阴,利小便者,令藏府各司其事,庶水谷分而下利自止也。

 

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂(碎)一筋太乙禹余粮(碎)一筋

右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】

柯琴曰:甘姜、参、术,可以补中宫元气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚,故不宜于姜、附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利其小便矣。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞□,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。

【注】

伤寒发汗,若吐若下,解后,设表里俱清,自然胃和思食而愈。今邪虽解,而心下痞□,胃虚结也;噫气不除,胃气逆也。然治痞之法,无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤

方中,去芩、连、干姜,以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者,所以补虚宣气,涤饮镇逆也。

【集注】

方有执曰:解,谓大邪已散也。心下痞□,噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤,以养正而散余邪也。

喻昌曰:大意重在噫气不除上。既心下痞□,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降。所谓弦绝者,其声嘶;土败者,其声哕也。故用代赭石领人参下行,以镇安其逆气也。

汪琥曰:此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也。

沈明宗曰:误下成痞,观此之发汗解后,亦可成痞。盖发汗、吐、下,皆伤内气。然最虚之处,便是容邪之处,所以微邪从虚内陷,浊阴上逆冲心,则心下痞□,而噫气不除也。

 

旋覆代赭石汤方

旋覆花三两人参二两生姜(切)五两代赭石一两半夏(洗)半升甘草(炙)三两大枣(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

【方解】

罗天益曰:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞□,噫气不除也。方中以人参甘草养正补虚,生姜大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之敛浮镇逆;旋覆花之辛,用以宣气涤饮;佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上,浊降则痞□可消,清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌,用真武汤镇之;治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之,此胃虚气失升降,复用此法理之,则胸中转否为泰,其为归元固下之法,各极其妙如此。

伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

【注】

伤寒大吐、大下之后,津液极虚。其人面赤,表气怫郁,渴欲引饮,复与汤水,以助发其汗,因得哕。所以然者,大吐、下已虚其中,又发其汗,阳从外亡,故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤,温中降逆可也。

【按】

胃主纳,下通地道。若胃病失职,则不下输大小肠,不纳而反出也。物出无声,谓之吐;声物并出,谓之呕;声出无物,谓之干呕;干呕者,即哕也,以其有哕哕之声,故名曰哕也。论中以呕为轻,以哕为重。盖以胃中有物,物与气并逆,所伤者轻;胃中空虚,惟气上逆,所伤者重故也。哕,与三阴证同见者,为虚为寒;与三阳证同见者,为实为热。虚寒者,四逆、理中、吴茱萸等汤;实热者,调胃、大小承气等汤,择而用之,勿谓哕者胃败不可下也。论中云:伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声气,自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上,出口而作格儿之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即论中平脉篇所谓□□者,气噎结有声也。观呃逆之人,与冷水实时作格,哕则不然,自可知也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也,因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也。因过食伤食,过时作嗳有食臭气,故名曰噫气也。哕□嗳噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚实寒热,轻重新久之别也。甚至以欬逆为呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,皆不考之过,而得失利害系焉!不可以不辨:干呕即哕,欬逆即喘嗽。详在『金匮要略』中。

【集注】

程应旄曰:哕之一证,有虚有实。虚自胃冷得之,缘大吐大下后,阴虚而阳无所附,因见面赤,以不能得汗,而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁,复与水而发汗令大出,殊不知阳从外泄而胃虚,水从内搏而邪格,胃气虚弱矣。安得不哕!

汪琥曰:伤寒既大吐、大下之后,已极虚矣!复极发其汗者何也?以其人外气怫郁,面上之气,恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极,浮热之气上升于面,医人认以为邪热胃燥过极,不得汗,复与之水以助其汗,因而得哕。

音切沫音末内音纳合音鸽见音现饴音怡烊音羊欬溪介切眩匣绢切振平声窒陟力切暝音冥□汝六切蛭音质□音肓谛音帝当去声瘀影据切噫乙介切濡音软哕于月切

辨太阳病脉证并治下篇

太阳中风者,风伤于卫也;伤寒者,寒伤于荣也。其说已详上、中二篇。兹以风寒两伤,荣卫俱病者,疏为下篇。盖风寒二气,多相因而少相离,有寒时不皆无风,有风时不皆无寒。风寒并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙清两解之法,发其寒邪并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙汤两解之法,发其寒邪外闭,风邪内郁,不汗出而烦燥之汗也。然必审其人脉不微弱,无少阴证者,乃可与之。若误施之,则大汗淋漓,厥逆筋惕肉□

,必致亡阳之变,故又立真武一汤,以救青龙之误。夫表寒里热者,大青龙固所宜也。若表里俱热,则又非大青龙之所胜任,爰立白虎一汤,以辅青龙之不逮。至于寒热轻微者,则更出桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤,皆两解荣卫法也。合上、中二篇而熟读之,则三法了然,以之施治,庶不紊耳。

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉□,此为逆也。

【注】

太阳中风,脉当浮缓,今脉浮紧,是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者,太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也,寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗,阳热蒸于内则烦躁,此风寒两伤,荣卫同病,故合麻桂二汤加石膏,制为大青龙汤,用以解荣卫同病之实邪也。

若脉微弱,汗出恶风者,即有烦躁,乃少阴之烦躁,非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆,筋惕肉□之患生,而速其亡阳之变矣。故曰:此为逆也。

【集注】

成无己曰:风并于卫者,为荣弱卫强;寒并于荣者,为荣强卫弱。今风寒两伤,故为荣卫俱实,所宜大青龙汤主之也。

喻昌曰:大青龙汤为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异,因有烦躁一证兼见,则非此法不解。

程应旄曰:此汤非为烦躁设,为不汗出之烦躁设。若脉微弱,汗出恶风者,虽有烦躁证,乃少阴亡阳之象,全非汗不出而郁蒸者比也。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

【注】

伤寒脉当浮紧,今脉浮缓,是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼,今身不疼,是伤寒之病而兼中风之证也。身轻,邪在阳也;身重,邪在阴也;乍有轻时,谓身重而有时轻也。若但欲寐,身重无轻时,是少阴证也。今无但欲寐,身虽重,乍有轻时,则非少阴证,乃荣卫兼病之太阳证也。脉虽浮缓,证则无汗,属实邪也,故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示禁,此条以无少阴证发明,盖详审慎重之至也。此二条,承上篇首条、次条,中篇首条、次条,再揭太阳风寒两伤,以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒,涉于荣卫同病者,皆指此二条而言也。

【集注】

方有执曰:大青龙汤,一则曰主之,一则曰发之,何也?主之者,以烦躁之急疾,属动而言;发之者,以但重之沉默,属静而言也。

喻昌曰:无少阴证,「但重乍有轻时」,六字,早已指明。言但身重而无少阴之欲寐,其为寒因可审,况乍有轻时,不似少阴之昼夜俱重,又兼风因可审,所以力驱其在表之风寒而无疑也。若脉微弱,身重欲寐,则内顾少阴且不遑矣,敢发之乎?又曰:

细玩二条文义,伤风脉本浮缓,反见浮紧;伤寒脉本浮紧,反见浮缓,是为伤风见寒,伤寒见风,两无疑矣。又当辨无少阴证相杂,则用青龙,万举万当矣。故脉见微弱,即不可用大青龙汤,以少阴病脉必微细也。方氏注:泥弱字牵入中风之脉,阳浮阴弱为解。不思中风之脉,以及误汗等证,太阳上篇已悉,此处但归重分别少阴,以太阳膀胱经与少阴肾经合为表里,其在阴虚之人,表邪不俟传经,早从膀胱袭入肾藏者有之。况两感夹阴等证,临病犹当细察,设少阴不亏,表邪安能飞渡而见身重欲寐等证耶!故有少阴证者,不得已而行表散,自有温经散邪,两相绾照之法,岂可径用青龙之猛剂,立铲孤阳之根乎!

魏荔彤曰:身重一证,必须辨明,但欲寐而常重,则属少阴。误发其汗,变上厥下竭者,少阴热也;变筋惕肉□者,少阴寒也。其犯误汗之忌一也。

 

大青龙汤方

麻黄(去节)六两桂枝二两甘草(炙)二两杏仁(去皮,尖)四十枚生姜(切)三两大枣(擘)十二枚石膏(碎,绵裹)如鸡子大。

右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也。

【方解】

名大青龙者,取龙兴云雨之义也。治风不外乎桂枝,治寒不外乎麻黄,合桂枝麻黄二汤以成剂,故为兼风寒中伤者之主剂也。二证俱无汗,故减芍药,不欲其收也;二证俱烦躁,故加石膏以解其热也。设无烦躁,则又当从事于麻黄桂枝各半汤矣。仲景于表剂中加大寒辛甘之品,则知麻黄证之发热,热全在表;大青龙证之烦躁,热兼肌里矣。初病太阳即用石膏者,以其辛能解肌热,寒能清胃火,甘能生津液,是预保阳明存津液之先着也。粗工疑而畏之,当用不用,必致热结阳明,斑黄狂冒,纷然变出矣。观此,则可知石膏乃中风伤寒之要药,故得麻桂而有青龙之名,得知草而有白虎之号也。服后取微汗,汗出多者,温粉扑之。一服得汗,停其后服,盖戒人即当汗之证,亦不可过汗也。所以仲景桂枝汤中不用麻黄者,是欲其不大发汗也;麻黄汤中用桂枝者,恐其过汗无制也。若不慎守其法,汗多亡阳,变生诸逆,表遂空虚,而不任风,阴盛格阳,而更烦躁不得眠也。

【集解】

许叔微曰:仲景治伤寒,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝治风,麻黄治寒,青龙兼治风寒,不拘时候,施与脉证相对者,无不应手而愈。今人皆能言之,而未晓前人处方用药之意,多不敢用,无足怪也。

吴绶曰:大青龙汤,治伤寒发热,恶寒不得汗出,烦躁不安,脉浮紧或浮数者,急用此汤发汗则愈,乃仲景之妙法也。譬若亢热已极,一雨而凉,其理可见也。若不晓此理,见其躁热,投以寒凉之药,其害可胜言哉!若脉微弱汗出恶风者,不可用也;如误用之,其害亦不浅。所以脉证不明者,多不敢用也。

脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗而不可下也。

【注】

此发明风寒两伤,荣卫俱病之义也。浮,风邪脉也;风阳也,卫阳也。紧,寒邪脉也;寒阴也,荣阴也,各从其类而伤之。荣卫俱病,骨节烦疼,是大青龙发汗之脉证,虽发热烦躁,其热在肌而不在胃,不可下也。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩身□动,振振欲擗地者,真武汤

主之。

【注】

此申首条,示人以救逆之法也。首条言误汗,此条言过汗,互文以明其义也。盖二证皆属亡阳,故均当以真武汤主之,扶阳抑阴以救其逆也。大汗出,仍热不解者,阳亡于外也;心下悸筑筑然动,阳虚不能内守也;头眩者,头晕眼黑,阳微气不能升也;身□动者,蠕蠕然□动,阳虚液涸,失养于经也。振耸动也;振振欲擗地者,耸动不已,不能兴起,欲堕于地,阳虚气力不能支也。

【集注】

张璐曰:此为误用大青龙因而致变者立法也。汗出虽多而热不退,则邪未尽而正已大伤,况里虚为悸。上虚为眩,经虚为□,身振振摇,无往而非亡阳之象,所以用真武,把关坐镇之法也。

汪琥曰:或问治不在表,何以方中尚用生姜?盖病自过汗而来,虽无郁热可发,其内外寒邪犹在,用生姜者,乃温中有发也。

 

真武汤方

见少阴篇

太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便□,小盒饭数而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,榖气下流故也。

【注】

太阳病中风、伤寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龙汤证也。不以青龙汤发汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃热水竭,则烦躁谵语所必发也。

十有余日,邪正相持,持久必争,争必振栗作解,然解非汗出及下利,邪无从解也。

若自下利,此为欲从里解也;若自汗出,此为欲从表解也。今十余日不自下利,而有欲小便不得,反呕欲失溲者,是里不解也;不自汗出,而下身无汗,足下恶风者,是表不解也。里不解者,大便必□,小盒饭数而反不数,则知水留胃中,久必肠润,其久积之大便自应多下而解也。及多大便已,虽小便不得,诸病不解,其头卓然而痛,是里解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而从腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,诸在下之病。今虽里解,而其人头卓然而头者,是表之余邪上逆也。足心必热者,里之余热下流也。谷气者,即胃气也,言胃中热气随大便而下流也。此病皆由妄行火劫致变,难以拘定成规,当诊犯何逆,随证治之可也。

桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

【注】

桂枝汤,大汗出,病不解,脉洪大,若烦渴者,则为表邪已入阳明,是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴,则为表邪仍在太阳,当更与桂枝汤如前法也。服汤不解,若形如疟,日再发者,虽属轻邪,然终是为风寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黄一汤,小发荣卫之汗,其不用麻黄桂枝各半汤者,盖因大汗已出也。

【集注】

方有执曰:服桂枝汤,证转大汗出,脉转洪大者,乃风多寒少,风邪欲散而以微寒持之,两者皆不得解,而寒热如疟也。桂枝二麻黄一汤者,重解风而轻于散寒也。

 

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢芍药一两六铢麻黄(去节)十六铢甘草一两二铢杏仁(去皮、尖)十六枚生姜(切)一两六铢大枣(擘)五枚

右七味,以水五升,先煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。

【集解】

张璐曰:详此方药品,与各半不殊,惟铢分稍异,而证治攸分,可见仲景于差多差少之间,分毫不苟也。

太阳病,得之八、九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二、三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

【注】

太阳荣卫两伤,风多寒少之病,得之八、九日,有如疟状之寒热,热多寒少,其人不呕,小便清白者,此里和不受邪,虽为欲愈,然必审其人,如疟状之寒热,一日二、三度,轻轻而发。诊其脉微且缓,则知邪已衰,正欲复,表里将和,始为欲愈也。若脉微不缓,是正犹未复,恶寒是邪犹未衰,尚不能自愈,但已为前之汗、吐、下,虚其表里,不可更发汗,更下、更吐也。脉微恶寒,表里俱虚,则面色当白,今色反赤,犹有余邪怫郁于表,不能得小汗出,宣发阳气,故面赤身痒,未欲解也,宜桂枝麻黄各半汤,小小汗之,以和荣卫,自可愈也。

【集注】

吴人驹曰:此不专事桂枝,而兼合乎麻黄者,谓其面热身痒,邪在轻虚浮浅之处,惟麻黄能达也。

 

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢芍药一两生姜一两甘草(炙)一两麻黄(去节)一两大枣(擘)四枚杏仁(去皮、尖)二十四枚

右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。

脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者差迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。

【注】

此承上条,发明面赤身痒之义也。表阳气虚,故脉浮迟,邪气怫郁,故面热赤,正虚邪盛相争,故战惕也。至六、七日,则邪当衰,应汗出而解,若反发热,是邪未衰,故差迟也。迟者,正不胜邪也,阳微怫郁,其身必痒,以无阳气,不能宣发作汗故也。

【集注】

程知曰:此言阳虚不能作汗之脉也。浮则邪在肌表,迟则阳虚,气怫郁而不得越,则面热赤。正与邪争而不得出,则身战惕。至六、七日传经尽,当汗解之时,乃不得汗,反发热者,其差必迟。盖阳虚不能领汗外出,其热邪浮于肌肤,必作身痒也。

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

【注】

太阳病发热恶寒,热多寒少,此为荣卫兼病,风邪多而寒邪少也。若脉浮紧,或脉浮数,是表有阳邪郁蒸,则为无汗热多之实邪,以大青龙汤汗之可也。今脉阳微阴弱,乃为虚邪之诊,即有无汗热多之实邪,亦不可用大青龙汤更汗也。盖以脉微弱,是无太阳表脉也,故不可更大汗也。然既有无汗,热多、寒少之表证,麻黄、桂枝、石膏

之药,终不可无,故只宜桂枝二越婢一汤之轻剂,令微微似汗,以解肌表而和荣卫也。

【集注】

喻昌曰:此亦风多寒少之证。「无阳」二字,仲景言之不一,无阳乃无表、无津液之通称也,故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不能解,惟取桂枝之二以治风,越婢之一以治寒,乃为合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,当是不可更大发汗意,因其人脉微弱无阳也。此方比上小发汗之方更轻。

吴人驹曰:微乃微甚之微,非微细之微,但不过强耳。既曰热多,脉安得微。无阳者,谓表之阳邪微,故不可更大汗。热多者,谓肌之热邪甚,故佐以石膏。越婢者,发越之力如婢子之职,狭小其制,不似大青龙之张大也。

 

桂枝二越婢一汤方

桂枝十八铢芍药十八铢甘草(炙)十八铢石膏(碎,绵裹)二十四铢麻黄(去节)十八铢大枣(擘)四枚生姜一两二铢

右七味,以水五升,煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,乃桂枝汤二分,越婢汤一分。

【方解】

此方即大青龙汤以芍药易杏仁也,名虽越婢辅桂枝,实则大青龙汤之变制也。去杏仁,恶其从阳而辛散;用芍药,以其走阴而酸收,以此易彼,裁而用之,则主治不同矣。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二以和表而清肌热,则是寓微汗于不发之中,亦可识也。非若大青龙汤以石膏

佐麻黄,而为发汗驱肌热之重剂也。

【按】

桂枝二麻黄一汤,治形如疟,日再发者,汗出必解,而无热多寒少,故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤,治如疟状,热多寒少,而不用石膏,更倍麻黄者,以其面有怫郁热色,身有皮肤作痒,是知热不向里而向表,令得小汗,以顺其势,故亦不用石膏

之凉里也。桂枝二越婢一汤,治发热恶寒,热多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多;故用石膏之凉,佐麻桂以和荣卫,非发荣卫也。今人一见麻、桂,不问轻重,亦不问温覆与不温覆,取汗与不取汗,总不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是荣卫之药,若重剂温覆取汗,则为发荣卫之药,轻剂不温覆取汗,则为和荣卫之方也。

【集解】

吴人驹曰:发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热;其味薄,薄能走表。非若芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

【注】

伤寒身无大热,不烦不渴,口中和,背恶寒,附子汤主之者,属少阴病也。今伤寒身无大热,知热渐去表入里也。口燥渴心烦,知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证,似乎少阴,但少阴证,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背恶寒、非阳虚恶寒,乃阳明内热熏蒸于背,汗出肌疏,故微恶之也。主白虎汤,以直走阳明,大清其热,加人参者,盖有意以顾肌疏也。

【集注】

喻昌曰:此条辨证最细。脉必滑而带浮,浑身无大热,又不恶寒,但背间微觉恶寒,是表邪已将罢。其人口燥渴心烦,是里热已大炽。更不可姑待,而当急为清解,恐迟则热深津竭,无济于事矣。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

【注】

伤寒表不解,谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气,谓干呕而咳也。然水之一为病不一,故曰:或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,皆有水气之证,故均以小青龙汤,如法加减主之也。经曰:三焦者决渎之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。太阳受邪,若无水气,病自在经,若有水气,病必犯府。病府则膀胱之气化不行,三焦之水气失道,停上焦则或咳、或喘,或噎,停中焦则或渴、或干呕、或满,停下焦则或小便不利,少腹满,或下利,凡水所行之处,皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实,内散三焦之寒饮,亦汗法中之峻剂,与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁,一以治太阳表实之寒饮也。

【集注】

程知曰:此明伤寒表证未解,水积心下,散寒涤饮法也。

汪琥曰:『明理论』云:青龙主风寒两伤之疾固已。伤寒表不解,则麻黄可以发;中风表不解,则桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水气,则非二汤所能发散,必以小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔。

 

小青龙汤方

麻黄(去节)三两芍药三两五味子半升干姜二两甘草(炙)三两半夏(洗)半升桂枝三两细辛三两

右八味,以水一斗,先煮麻黄、减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。加减法:若渴,去半夏加栝蒌根三两。若噎者,去麻黄加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满,去麻黄加茯苓四两。若喘,去麻黄加杏仁半升(去皮尖)。若微利,去麻黄加荛花如一鸡子,熬令赤色。

【按】

加荛花如鸡子大,熬令赤色,此必传写之误。盖本草荛花、即芫花类也。用之攻水,其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利,而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。

【方解】

太阳停饮有二:一中风有汗为表虚,五苓散证也;一伤寒无汗为表实,小青龙汤证也。表实无汗,故合麻桂二方以解外。去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者,仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者,仍用之。佐干姜细辛,极温极散,使寒与水俱得从汗而解;佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利与噎,小便不利,少腹满,俱去麻黄,远表而就里也。加附子以散寒,则噎可止;加茯苓以利水,则微利止,少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表,而为腹胀水肿,宜发汗外解者,无不随手而消。越婢治有热者,故方中君以石膏,以散阳水也;小青龙治有寒者,故方中佐以姜桂以散阴水也。

【集解】

柯琴曰:两青龙俱治有表里证,皆用两解法。大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。此与五苓同为治表不解,而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行,故专渗泻以利水,而微发其汗,使水从下而去也;此方治水之动而不居,故备举辛温以散水,而大发其汗,使水从外而出也。仲景发表利水诸法,精义入神矣。

赵良曰:溢饮之证,『金匮』云:当发其汗,小青龙汤治之。盖水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒荣卫两伤之法,发汗以散其水,而后荣卫行,经脉通,则周身之水可消,必以小青龙汤为第一义,于此可类推矣。

伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤

主之。

【按】

「小青龙汤主之」六字,当在发热不渴之下,始与服汤已渴者之文义相属。岂有寒去欲解,而更服小青龙汤之理乎?

【注】

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,此为外伤寒邪,内停寒饮,宜以小青龙汤

两解之。服汤汗解已后渴者,乃已汗寒去内燥之渴,非未汗饮停不化之渴,故曰:寒去欲解也。当少少与水饮之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集注】

成无己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。发热不渴者,表证未罢也。与小青龙汤发表散

水,服汤已渴者,里气温,水气散,为欲解也。

方有执曰:发热不渴,寒胜也,故以服汤已而渴,为寒去欲解,大意与上条相彷,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龙也。心下有水气,寒在膈上也。故喘咳,发热不渴,服汤已而渴,则水寒解矣。此解水气之法,当用小青龙,非谓解后仍用小青龙也。

张璐曰:风寒挟水饮,为病在表者,故不渴。服汤后而渴者,是为寒去津伤欲解之征,所以虽渴而不必服药,但当静俟津回可也。咳而微喘,为水饮上逆。今水去而渴,与水逆而渴不同。世本小青龙汤主之在寒去欲解也之下,错简也。

汪琥曰:上条云渴,是未服汤而渴,乃水停津液不化而渴;此条云渴,是服汤已而渴,乃汗后津液既亡而渴。渴既不同,岂可仍用上药小青龙主之?当在服汤已之上可知。

下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

【注】

发汗当于未下之先。今下之后,复发汗,必振寒,脉微细者,表里皆虚也。所以然者,以下之失宜,则内守之阳虚,故脉微细也。以汗之失宜,则外固之阳衰,故振寒也。

【集注】

郑重光曰:治伤寒先汗后下,此定法也。若下后外邪不尽,不得已而复汗之,邪虽去而内外俱虚,是以脉细振寒,所伤滋大矣。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

【注】

此承上条互详脉证,以出其治也。既下之以虚其里,复发汗以虚其表,阴阳两虚,阳无所附,夜而安静,不呕不渴,是内无阳证也;无表证,身无大热,脉沉微,是外无阳证也。表里无阳,内外俱阴,惟有昼日烦躁不得眠,一假阳证,则是独阴自治于阴分,孤阳自扰于阳分,非相胜乃相离也,故以干姜附子汤,助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格,阳气微而自不根据附也。

【集注】

喻昌曰:上条但言振寒及微细之脉,未定所主之病,以虚证不一也。然振寒脉微细,阳虚已见一班,设昼日烦躁不得眠,其为虚阳扰乱可知;夜反安静,不呕不渴,则虚阳扰乱不兼外邪可知。脉沉微,身无大热,则烦躁,为亡阳之诊,干姜附子在所必需。由此而推,日中安静,夜而烦躁,则为阴病而阳不病,又可知矣。

程应旄曰:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也。夜安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也。宜干姜附子汤,宜从阴中回阳,不当于昼日烦躁,一假热证狐疑也。

 

干姜附子汤方

干姜一两附子(去皮,生用,破八片)一枚

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

【注】

此又承上条言。先汗后下,于法不逆,病应解而仍不解,反烦躁者,以别其治也。盖汗、下俱过,表里两虚,阴盛格阳,故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤,壮阳胜阴,更加茯苓以抑阴邪,佐人参以扶正气,庶阳长阴消,正回邪退,病自解而烦躁安矣。大青龙证,不汗出之烦躁,乃未经汗下之烦躁,属实;此条病不解之烦躁,乃汗下后之烦躁,属虚。然脉之浮紧沉微,自当别之,恐其误人,故谆谆言之也。

【集注】

汪琥曰:伤寒汗下,则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁,强发其汗,则表疏亡阳;复下之,则里虚亡阴。卫阳失护,荣阴内空,邪仍不解,更生烦躁,此亦虚烦虚躁,乃假热之象也。只宜温补,不当散邪,故以茯苓四逆汤主之。

 

茯苓四逆汤方

茯苓六两人参一两甘草(炙)二两干姜一两半附子(生用,去皮,破八片)

一枚

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

【方解】

表里之病,治不如法,先过汗后复过下,或下后复汗,误而又误,变成坏病。若其人阳盛而从热化,则转属三阳,阳衰而从寒化,则系在三阴,此二条烦躁皆坏病也。烦躁,虽六经俱有,而多见于太阳、少阴者,太阳为真阴之标,少阴为真阳之本也。未经汗下而烦躁,多属阳,其脉实大,其证热渴,是烦为阳盛,躁为阴虚。已经汗下而烦躁,多属阴,其脉沉微,其证汗厥,是烦为阳虚,躁为阴盛也。夫先下后汗,于法为逆,外无大热,内不呕渴,似乎阴阳自和,而实阳虚阴盛。所以虚阳扰乱于阳分,故昼日烦躁不得眠;盛阴独治于阴分,故夜而安静;脉沉微,是真阳将脱而烦躁也。

干姜附子,壮阳以配阴。姜附者,阳中阳也,先用则力更锐,不加甘草,则势更猛,比之四逆为更峻,救其相离故当急也。先汗后下,于法为顺,病仍不解,遽增昼夜烦躁,亦是阴盛格阳之烦躁也,用茯苓四逆,抑阴以回阳。茯苓感太和之气化,伐水邪而不伤阳,故以为君;人参生气于乌有之乡,通血脉于欲绝之际,故以为佐;人参得姜、附,补气兼以益火;姜、附得茯苓,补阳兼以泻阴;调以甘草,比之四逆为稍缓和,其相格故宜缓也。一去甘草,一加参芩,而缓急自别,仲景用方之妙如此。

太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然后复下之。

【注】

太阳表病,当汗不汗,先下之而愈,因复发其汗,以此表里俱虚,因虚其人致冒,理必然也。冒家者,谓凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表里俱虚,乃邪正皆衰,表里自和故也。得汗出而自愈者,和于表也;得下利而自愈者,和于里也。得里未和,然后下之,宜调胃承气汤和之。由此推之,得表未和,然后汗之,当以桂枝汤和之,自在言外矣。

【集注】

程知曰:冒者,神识不清,如有物为之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而里未和,然后下之,明不得以其冒而认为入里之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而认为表之未解,复妄用汗也。

汪琥曰:得里未和「里」字,诸注指二便言。窃思经文中既云然后下之,此专指大便而言,若利小便,则不言下矣。其义可不辨而自明。

凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,阴阳自和者,必自愈。

【注】

凡病,谓不论中风、伤寒一切病也,若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,虽不见愈,亦不至变诸坏逆,则其邪正皆衰,可不必施治,惟当静以俟之,诊其阴阳自和,必能自愈也。

【集注】

方有执曰:阴阳以脉言,而二便在其中。两者和,则血气无相胜负,故可必自愈。

程知曰:脉以左、右三部匀停为无病。故汗、吐、下后,阴阳和者、必自愈,不须过治也。

问曰:病有战而汗出,因得解者何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。问曰:病有不战而汗出解者何也?答曰:脉大而浮数,故知不战汗出而解也。问曰:病有不战、不汗出而解者何也?

答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

【注】

脉浮而紧,邪实也;按之反芤,正虚也;正虚邪实,邪与正争,故发战汗出而解也。

脉浮而数,邪未实也;按之不芤,正不虚也;正不虚,邪未实,邪不能与正争,故不战汗出而解也。脉不芤,知不发战也;脉不浮,知不汗出也;脉自微,知曾经发汗。

若吐、若下、若亡血也,因内无津液,邪正俱衰,阴阳自和,故不发战不汗出而解也。

问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者何也?答曰:此为欲解也。解以夜半,脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。

【注】

脉浮而数,按之无力,当发战、汗出而解,以其人本虚故也。脉浮而数,按之有力,当不发战,但汗出而解,以其人本不虚故也。脉自微,曾经发汗,若吐、若下、若亡血不发战、不汗出而解,以其人邪正皆衰,阴阳自和故也。伤寒三日,未经汗、吐、下,亡血也,脉浮数而微,病人热减身和,此谓欲解;解以夜半者,阳病至阴时则和也。盖浮、数、微三脉,虽均为可解之脉,然解之征,则不无别也。如脉浮,濈然汗出,则邪还于表而解;脉数能食,则胃和而解;脉微,必大汗出而解者,以其未经汗、吐、下,其人未虚,故均不发战,津液未伤,故汗大出而解也。

【集注】

方有执曰:三日,言遍三阳也。浮数,不传阴也。微,邪气衰也。夜半,阴尽阳生之时也。濈然,和而汗出貌。能食,胃气回也。

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解,但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤。

【注】

太阳病未解,当见未解之脉,今不见未解之脉,而阴阳脉俱停,三部沉伏不见;既三部沉伏不见,则当见可死之证;而又不见可死之证,是欲作解之兆也。作解之兆,必先见振栗汗出而始解者,乃邪正交争作汗故也。但作解之脉,不能久停,脉之将出,必有其先。先者何?先于三部上下、阴阳、沉伏不见处求之也。若从寸脉阳部微微而见者,则知病势向外,必先汗出而解;若从尺脉阴部微微而见者,则知病势向内,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和里,宜调胃承气汤主之。由此推之,则可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半汤主之也。观若欲下之,宜调胃承气汤,意甚轻活,无取于大下,俱在言外矣。

【集注】

程应旄曰:振栗汗解,单指脉停者言。下边两解,不必有战汗,是指其脉渐出而言也。

伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

【注】

伤寒脉浮紧,太阳表寒证也。腹满谵语,太阴、阳明里热也。欲从太阳而发汗,则有太阴、阳明之里;欲从太阴、阳明而下之,又有太阳之表,主治诚为两难,故不药而用刺法也。虽然太阴论中,太阳表不解,太阴腹满痛,而用桂枝大黄汤,亦可法也。此肝乘脾,名曰纵,刺期门,与上文义不属,似有遗误。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

【注】

伤寒发热,涩涩恶寒,无汗之表也。大渴欲饮水,其腹必满,停饮之满也。若自汗出,表可自解,小便利满可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便闭,以小青龙汤

先解其外,外解已,其满不除,十枣汤下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰横,刺期门,亦与上文义不属,似有遗误。

太阳病欲解时,从巳至未上。

【注】

凡病解时,必于其经气之旺。太阳盛阳也。日中阳气盛,故从巳、午、未之旺时而病解。

音切惕音踢□日轮切擗滂吉切栗音栗溲所留切□职廉切噎一结切荛音饶芤苦候切濈阻立切

 

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