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日志

 
 

【转载】333.痞证及其辨治(转)  

2015-10-20 07:40:35|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        “ 痞 证 ”在 《伤 寒论 》中未 见 此 证 名 , 应 是 后世医家以胃脘痞塞胀满为主症特点命名的临床常见病 证 。 近 年 来 其 患 病 率 呈 上 升 趋 势 , 发 病 年 龄 下 降。由 于 病 因 繁 异 ,病 程缠绵 ,时轻时重 ,影响人们 健 康 和 生 活 质 量 , 应 予 重视 。本文试就痞证的证候特点 、病 因病 机 及 分 类 辨 治谈 点 体 会 , 与 同道交 流 。 

 1 证 候 特 点 

“ 痞 ”是一 个 临 床常 见 自觉 症 状 , 即 胃脘 胀满 不舒 , 可 见 于多 种 证 候之 中。 关 于这 一 症 状 最早 见 于 《 素 问 · 异 法方 宜论 篇第 十 二 》 : “ 北方 者 … …。藏寒生 满 病 。 ”经 文 所 谓 的 “ 满 病 ” , 即 指 胀 满 的疾 病 。  张 仲 景 禀 承 《内经 》的思 想 , 在 《伤寒 论 》中对 痞 的 症状 作 了较 为详 细 的表述 , 如 : 原文 1 5 4条 “ 心 下痞 , 按 之 濡 … …”; l 5 7条 “ … … 胃 中不 和 , 心 下 痞硬 , 干噫 食 臭 , ……” ;1 5 8条 “ … …谷 不 化 , 腹 中 雷 鸣 , 心下 痞 硬 而 满 ……”等  l 。 上述 条 文 中 仲景 言 痞 均 在 “ 心下 ”, 考 “ 心下 ”即指 胃脘 , 如 钱 天来 云 “ …… 胃居 心 之 下 , 故 日心 下 也  l 。 ”所 以 痞 的 部 位 在 胃脘 。  1 5 4条言痞之症状 “ 按之濡”, 即按之柔软 , 如方有执云 : “ 濡与 软 同 , 古 字通 用 。 言不 硬不 痛 , 而柔 软也。”  1 5 7条 、 1 5 8条 又 言 :“ 心 下 痞 硬而 满 ”即 自觉 心 下 胀满 , 按之 有 紧 张抵 抗 之感 。可 见心 下 痞有 “ 按 之濡 ” 和 “ 按 之 硬 ”之 异 。 辨析 按 之 濡 为 无形 之 邪 内 陷所致;按 之 硬 为 有 形 之 邪 内结 所 致 , 因 此按 之 濡 或 硬是 辨 别 无 形 与有 形 之 邪 的辨点 。考 唐 · 柳 宗 元 《 寄许京兆孟容书》云 :“痞结伏积、不食自饱 ”释痞有 结 滞 胀 满 之 意 。 北 京 商 务 印 书 馆 2 0 0 0年 出 版 的《古代汉 语 词 典 》释痞 义 “ 无 赖 为痞 ”l 4 l , 含 纠缠 不 休之意 。《医 宗金 鉴 》 云 :“ 心下 硬 痛 , 结 胸 也 。硬而不痛 , 心下 痞 也 。 ”   言 硬 而 不 痛 为 心 下 痞 。综 上 述 可见 : 痞 证 是 以 胃脘 胀 满 不舒 、 按之 柔 软 或 痞硬 不 痛 ,病 程缠 绵 为证 候特 点 。 

 

2 病因病机 

《 伤 寒 论 》对 痞 证 的 成 因 及病 理 也 有 论 述 。 如原 文 1 5 1 条 “ 脉 浮 而 紧 , 而 复 下 之 , 紧 反 人 里 ,则作痞 , 按 之 自濡 , 但 气 痞 耳 ”  l 。分 析本 条 所 述 脉 浮 而紧是 表 证 之 脉 , 病 有 表 证 , 治 当 汗 解 , 即是 表 里 同病 , 亦 应 遵 先 表后 里 之 法 , 但今病 在表而医反下之,使脾胃气伤,病邪乘机人里壅滞心下,气机不利成痞 ,可见太 阳伤寒 表证 误 下致 里虚 邪 陷 是 痞证 形 成 的重 要 原 因。然 而 , 痞 证是 否都属误 下所致呢 ?综观《伤寒论》论痞原文及后世医家论痞并结合临床实际看,也有不因误下致痞者 ,如 原文 1 5 7 条 的 胃气不 和 、 水热互结痞 , 1 5 6 条 的蓄 水致 痞 ,1 6 6 条 的痰饮致痞等 ;《 丹 溪 心法 》云 :“ … …有 中气 虚弱 , 不能运化 精 微 而 痞 者 ; 有 痰 饮 不 能 施 化 为痞 者 ; 有 湿 土 太甚 、 邪 着 心下 为痞 者 ”: 临床 上 常 有 因情 志 不遂 致 气结 痞 , 饮 食 不 慎致 食 滞 痞 、 痰湿 痞 ,劳倦所伤致胃虚痞 等 , 都非误下所致 。 因此 , 医者临床不要因《伤寒论》中所述表证误下,邪热内陷致痞而印定眼目、止于 旬 下 。

 痞证基本病机:为脾胃功能失调,升降失职,气机痞塞不利 。从标本而言:脾胃失调、升降失常、气机不利 为本;热、痰、湿、食、气等邪气壅滞为标 。

 3 分 类 辨 治

痞 证 虽 病 因 繁 异 , 但 总 与 脾 胃 亏 损 、 热 壅 、 痰湿 、 食滞 、 气郁 等相 关 。其病 位 在 胃脘 , 关键 在脾 胃 。 病 性 不 外 虚 实 两端 , 初 起 多 为实 痞 , 久 则 耗气 伤 阴 , 形 成 虚 实 夹 杂 痞 或 虚痞 。治疗 以调 理 脾 胃为原 则 。虽 然 各 种 原 因所致 痞 证 的主要 症 状 特 点 大体 相 同 , 但 由于患 者体 质 、 胃气强弱 ,病邪性质 ,饮食习惯 , 心理状 态 , 居处 、 工作 环 境等 不 同 ,往往会出现相应的不同伴随或兼夹 症状 , 因 此 临床 仍 需 注 意病因病性的辨析,分辨标 本虚 实 、 寒热 主 次 、 善于同中辨异,方能做到有的放矢 ,获取满意疗效 。临床可分实痞、虚实夹杂痞 、虚痞进行辨治 。 

 3 。1  实痞

多因有 形 实邪 壅 滞 中焦 ,气机痞塞不通所致 。张 景 岳云 :“ 有邪 有滞 而痞 者 , 实痞 也 ”【 5 I 。多见 患病 初 起 体 质 壮 实 者 。治疗 以祛 邪 为 主 , 按 病 邪属 性 可 分 别 采 用 清 热 、 化 痰 、 祛 湿 、 消 食 、 理 气 等 方法 。 常 见证 型 :

( 1) 热痞:证见胃脘痞满,按之柔软或痞硬 , 口渴心烦,大便干结 , 小便黄 , 舌红苔黄,脉数 。分① 虚热痞为无形邪热结于心下,胃气壅滞不通 所 致 , 治 宜 清 热 消痞 , 方选 大黄 黄 连 泻心 汤加 减 。  ② 实 热痞 为热 与肠 中实邪 相结 、 腑 气不 通所 致 , 症见心 下 胀 满 痞 硬 , 治 宜 泻 热通 便 , 理 气消 痞 , 方 选 小 承气 汤 加 减 。

( 2) 痰湿痞 :证见胃脘痞闷 ,不思饮食 ,口泛浊气,恶心呕逆 ,便溏 不爽 , 舌淡苔白腻 ,脉滑 。 此为痰湿困脾, 气机不畅所致 , 治宜化湿醒脾、行气和胃,方选平胃散加减 。

( 3飧积痞 : 证见胃脘胀满 ,嗳腐 泛 浊 , 或 呕 吐不 消化 食 物,不思饮食,矢气便后 稍舒,舌苔厚腻,脉滑。此证多为饮 食不 节 或暴饮 暴 食 , 使食 积 于 胃, 胃失 和 降 , 气机 壅 塞 所致 , 按 “ 中满 者 , 泻 之 于 内”的原 则 , 治 宜消 食 除 积 , 方选 保 和 丸 加减 。 

 3.2  虚 实夹 杂 痞 

多因脾胃虚弱 ,又有痰湿,食积等实邪壅滞,气机不利所致 。为本虚标实之证,治当攻补兼施 ,扶正以健脾养胃为先 , 祛 邪 分清病 邪属性 , 随证 治 之 。常 见 证 型 :

 (1) 寒热错杂痞:证见胃脘痞满,呕利肠鸣,纳差体倦,食少不化,舌淡苔薄微黄,脉弦数 。此证为脾胃虚弱,寒热互结,阻于心下所致。治宜和胃降逆,开结除痞。方选半夏泻心汤加减 。

( 2)胃虚 气结 痞 :胃脘 痞 硬 胀 满 , 纳 谷 不 化 , 腹 中雷 鸣 下 利 , 干 呕 心 烦 。此 为 胃气 虚弱 , 气 结 成 痞 。 治宜 和 胃补 中 , 散 结 消痞 , 方选 甘 草泻 心汤加 减 。 

( 3) 脾 虚 食 积痞 : 脘 腹 胀 满 , 不 思 饮 食 或食 少难 消 , 便 溏 、 苔 腻 微 黄 、 脉 虚弱 。此 为脾 胃虚 弱 , 饮 食 停滞 所致 。治 当健 脾消 食 , 补消兼 施 , 方选 健 脾丸 或枳 术丸加 减 。( 4) 脾 虚 痰 气 痞 : 心 下痞 硬 , 噫 气 不 除 ,反胃呕 吐 , 吐涎 沫 , 苔 白滑 , 脉弦 而虚 。此为胃虚痰阻,气逆 不 降 所 致 。治 宜 益 气 和 胃, 降逆 化 痰 。方 选 旋 复代 赭汤 加减 。 

 3 。3   虚 痞 

多因思虑 、劳倦过度 ,饮 食 失 节 或 脾 胃 久 病 失 治等 使 脾 胃亏虚 , 升降失 司 , 气 机 不利 所 致 。 张 景岳 云 :“ 无物 无滞 而痞 者 , 虚痞 也”  。多 见于 久病 体 弱 之 人 。治 在 健 脾 养 胃 , 恢 复 脾 胃升 降 作 用 , 使 气 机 通 利 则 痞满 自消 , 常 见 证 型 :

 (1) 胃气虚痞 : 证见胃脘 痞 满 ,按之软而不硬,伴神疲乏力,纳少,得 食 痞甚 , 苔薄 、 脉细弱 。此为脾胃气弱 、 纳运 乏力 、 气 机 不 利 所 至 。治 宜 健 脾 益气 , 方 选 补 中益气 汤 或香砂 六 君子 汤 加减 。

( 2) 胃阴虚痞 : 证 见 胃脘痞满 , 似 饥 嘈 杂或 虽 饥 少 纳 , 口干形 瘦 , 大 便 干结 , 舌 红 少津 , 脉 细 数 。 由 于 胃有 喜 润 恶 燥 的 生 理 特 性 , 所 以 胃 阴 不 足 , 使 胃失 润 养 , 致 气 机 不 利 成 痞 。治 宜 养阴益 胃 , 和 中消痞 , 方 选 益 胃汤 加减 。

 (3) 脾 阳虚痞 : 

证 见 胃脘 痞 满 , 遇 冷 加 重 , 得 暖则 舒 , 口不 渴 , 喜 热饮 食 , 泛 吐清 水 , 食 少 便 溏 , 舌 淡 苔 白 , 脉 迟 缓 。 此为 脾 胃虚 弱 , 中 阳 不 振 , 胃失 温 养 所 致 。治 宜 温 中助 阳 、 健 脾 和 胃 , 方 选 黄 芪 建 中 汤 或 附 子 理 中汤 加减 。 

以上所举仅为痞证常见证候 。临床还有以痞为主兼 见其 它 症 状 或 以其 它 证 候 为 主兼见痞的症状, 情 况 错综 复杂 , 千 变 万 化 , 但 只要 找 准 病 因 、 分 清 主 次 , 切 中 病 机 , 不 拘 于 条 文 , 不 刻 板 成 方 , 灵 活 于 临床 , 辨 而治 之 , 一定 会取 得满 意疗 效 。 

 4 结 语

痞证以胃脘胀满不舒 , 按之柔 软 或 硬 满不 痛 为临 床特 征 ,发病多与情志不遂、饮食不慎、感受邪毒损伤脾胃有关 。病机之本为脾 胃功 能 失调 , 其标为邪 壅气机 。治则以调理脾胃为主 。临床可分为实痞、虚实夹杂痞 、 虚 痞辨 治 。治疗 中注意 :

 ( 1) 根据 按之硬 而 不 痛 的特 点 与 按 之硬 而 痛 的结 胸 证 进 行 鉴别 。 

( 2) 除 掌握 共 同证 候 特点 外 , 要 善 于 同 中辨异 , 切 中病 机 , 审 因论 治 。

( 3) 虽健脾益胃、祛邪开结为其基本法则,但香窜理气、攻伐之剂 、宜味少量轻缓图,以免更伤脾胃气阴 。对久病虚痞者,要先护养脾气胃阴 , 因诸药皆先人胃,若脾胃不受 ,则痞病难医 。

( 4) 痞 证病 程 缠绵,易反复 , 治疗中还要加强心理疏导、让患者保持心情 舒 畅 , 配合饮食调 养 , 以利提高和巩固疗效 。

(原载《辽宁中医药大学学报》2007年3期 作者:王如茂)

 

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