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日志

 
 

<伤寒论>条辩运用(大陷胸汤)(麻杏石甘汤)(半夏泻心汤)  

2015-09-27 02:37:28|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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<伤寒论>条辩运用(大陷胸汤)(转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

【组成】大黄(去皮)10克,芒硝10克,甘遂1克。

    【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或从心下至少腹硬满疼痛,手不可近。伴见短气烦躁,大便秘结,舌上燥而渴,日哺小有潮热,舌红,苔黄腻或兼水滑,脉沉紧或沉迟有力。(本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。) 

    【正文】

    功用:泻热逐水。

    用法:上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服(现代用法:水煎,溶芒硝,冲甘遂末服)。


    禁忌:凡平素虚弱,或病后不任攻伐者,禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂,既要防止利下过度,伤及正气,又要及时攻下,以防留邪为患。能否继续攻下,应视药后快利与否而定。


  【名 称】大陷胸汤

  【出 处】《伤寒论》


  【分 类】泻下剂-寒下


  【组 成】大黄(去皮,10克) 芒硝(10克) 甘遂(1克)


  【方 诀】大陷胸汤治结胸,心坚硬满便难通 泻热逐水为峻剂,芒硝甘遂大黄供。


  【功 用】泻热逐水。


  【用 法】上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服(现代用法:水煎,溶芒硝,冲甘遂末服)。


  【禁 忌】凡平素虚弱,或病后不任攻伐者,禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂,既要防止利下过度,伤及正气,又要及时攻下,以防留邪为患。能否继续攻下,应视药后快利与否而定。


  【方 论】


  方中甘遂苦寒峻下,攻逐水饮,大黄泻热通便;芒消软坚泄热。三药合用,力专效宏,诚为泄热逐水,开结通便的峻剂。


  【方 解】


  本方证因表证未解而误下,或因误下而邪气内陷,热邪与水饮搏结于胸膈所致,为大结胸证。水热内结,气不得通,轻则但见心下硬满而痛,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近;腑气不通,故大便秘结;邪热与水饮互结,津液不得上承,故舌燥口渴;此时燥热已累及阳明,但因水热互结,故只表现为“日晡小有潮热”;因邪盛而正不虚,故脉沉紧,按之有力。本证水热内结,故当泻热逐水。方中甘遂善攻逐水饮,泻热破结,为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃,泻结泄热,润燥软坚,为臣佐之用。综观全方,泻热与逐水并施,使水热之邪从大便而去,且药简量大,力专效宏,为泻热逐水之峻剂。

<伤寒论>条辩运用(麻杏石甘汤)(转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【诠释】

太阳病发汗后,身无大热者,不可再用桂枝汤发汗解表。如果出现汗出而喘,说明太阳病虽经发汗 ,外邪未解,热趋于里,上迫于肺肃降不利而喘;汗出者是里热壅盛,迫津外泄的现象,非太阳中风表虚证,故不可再服桂枝汤,应以辛凉重剂麻黄杏仁甘草石膏汤泄热平喘。

‘汗出而喘’是本条的主证 ,‘汗出而喘’与‘喘汗润发’在证候表现上相似,实则虚实有别。喘汗润发是肺气将绝,症见张口抬肩,端坐呼吸,精神恍惚,脉象散大,汗出而喘是里热迫津,肺火壅盛,呼吸气粗,脉象洪滑。二者一亡脱,一热壅,一虚一实,自当有别。

至于邪热壅肺,当有辅症佐之,如喘咳痰黄,口渴心烦,苔黄舌红,脉右寸独大滑数为是。

【治法】

清泄里热,宣肺平喘。

【方药组成】

麻黄4两【去节】,杏仁50个【去皮尖】,炙甘草2两,石膏半斤【碎。锦裹】。

【服法与禁忌】

上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。

【经方方论】

 本方为麻黄汤去桂枝易石膏而成。麻黄辛温,宣肺平喘,石膏甘寒,清泄里热,麻黄配石膏,宣肺定喘而泄热。在配伍剂量上有讲究,石膏五倍于麻黄,借石膏甘寒之性,监制麻黄之辛温,致发散之力受限,又充分发挥其宣肺平喘的功效,使辛温变为辛凉重剂;杏仁与麻黄相配,宣肺平喘,协同增效;甘草调和诸药,同时又有止咳作用。四药相合,共同起到宣泄肺热的良好效果。

【经方新用】

【1】麻杏石甘汤加金银花30克,黄芩12克,鱼腥草30克,胆南星12克,治疗支气管肺炎,证属热邪壅肺型。

【2】麻杏石甘汤加胆南星12克,浙贝母15克,金银花30克,前胡12克,瓜蒌30克,治疗下呼吸道感染咳深气粗痰盛者 。

【3】麻杏石甘汤加胆南星12克,天虫20克,地龙15克,苏子12克,白果12克,治疗痰热壅肺之哮喘。

【新用方义】

麻杏石甘汤是汉代仲景创制治疗肺热喘咳 的经方,药少量重,配伍精当,彼此协调,寓义深奥,非见咳止咳,见喘治喘的时方,故奏效快,变换多,可适用多种不同的病症,譬如麻疹闭肺、支气管肺炎、下呼吸道感染、膈热壅肺之哮喘以及百日咳等等。只要热在肺,肺卫郁闭,宣降失司,投之无不效焉。如果巧妙的加减,效果更为卓著。

从麻杏石甘汤的方义看,是里热充斥肺胃气分,亦可波及肌层关节,形成的热痺,配伍散风祛湿的药物,皆有良效。它如,传染性单核细胞增多症,鼻渊,闭肺暴咳等,依本方配情化裁,如苍术9克,防己8克,薏苡仁20克,杏仁12克,金银花30克,忍冬藤30克,秦艽15克,独活9克,防风10克。 

【医案举例】

例1,

卢某, 春感风温,咳嗽咽痛。翌日,呼吸急促,频咳喘息,鼻翼煽动,倚息难卧,口渴苔黄,咯痰黄稠,时有汗出,脉右寸独大滑数。血检;白细胞18000/立方毫米,中性细胞80%胸透;肺下叶有片状模糊阴影。

西医诊断;肺感染。   辨证;风温犯肺,痰热壅肺。    治法;辛凉宣泄,止咳平喘。   方药;麻杏石甘汤加味。

组成;麻黄5克,杏仁12克,甘草10克,生石膏30克,黄芩12克,金银花30克,胆南星12克,浙贝母15克,苏子12克,白果10克,每日一剂,水煎分早晚二次服。

复诊;药服5剂,咳喘明显好转,身热已退,黄稠痰减少易咯,夜能平卧入睡,原方继服3剂愈。

例2,

陈某,男25岁。冬季感寒,头疼身痛,恶寒无汗,咳嗽胸闷,脉浮紧。此风寒束表,肺且郁闭。延误失治十余日,身显大热,洒淅寒战,呼吸短促,喘咳憋闷,鼻翼煽动,咳吐黄痰。血检;白细胞18600/立方毫米,中性细胞80%。听诊;两肺下叶有湿啰音 。胸透;肺纹理增重,伴小片状模糊阴影。   刻诊;面赤口渴,夜热烦躁,频咳声重,舌红苔黄腻,脉右寸独大滑数。

诊断;感染性肺炎。  辨证;痰热壅肺,气逆咳喘。  治法;清泄肺热,涤痰平喘。方药;麻杏石甘汤加味。

组成;麻黄5克,杏仁12克,甘草10克,生石膏30克,黄芩12克,天竺黄10克,胆南星12克,鱼腥草30克,金银花30克,苏子12克,冬瓜皮30克,鲜苇茎30克,桑白皮30克。每日一剂,水煎分早晚二次温服。

复诊;服药5剂,呼吸稍趋平稳,咳甚小有喘促,憋闷感较前减轻,痰量减少,夜能平卧。听诊;肺部啰音见少 ,继服原方5剂,诸症大减。胸透肺部阴影消失,化验白细胞11800/立方毫米。余症烦热口渴,舌红少津,脉转细数,此肺热化燥伤津候,上方去天竺黄、黄芩、麻黄,增沙参30克,麦冬30克,知母12克,花粉15克,养阴润肺,5剂病安。

【按语】

麻杏石甘汤是麻黄汤的变方,是为太阳伤寒发汗下后,身无大热,汗出而喘所设,凡邪热壅肺之咳喘服之有良效。若寒邪闭表无汗者 ,麻黄可增量,石膏当3倍于麻黄;若无表寒证者,石膏可5倍于麻黄。太阳病外邪所致咳喘本方固然可以使用,就是内伤杂病见有热邪壅肺者,同样可服麻杏甘石汤,关键不在时邪与内伤,问题是有无邪热壅肺的体征。如汗出而喘,鼻翼煽动,呼吸急促,咳喘痰稠,舌红苔黄,脉右寸独大滑数,则为必俱之症。

<伤寒论>条辩运用(半夏泻心汤)(转载)

发表者:赵东奇 3人已访问

半夏泻心汤是一种汤药,由半夏(9克) 黄芩(6克) 干姜(6克) 人参(6克) 炙甘草(6克) 黄连(3克) 大枣(4枚)熬制成的,用于寒热平调,消痞散结。

中文名 :     半夏泻心汤

出    处 :   《伤寒杂病论》

分    类 :     和解剂-调和肠胃

功    用 :     寒热平调,消痞散结

主    治 :    急慢性胃肠炎等

组    成  :    半夏   黄芩等

功用:   寒热平调,消痞散结。

主治:    寒热错杂之痞证。心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄。(本方常用于急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等属中气虚弱,寒热互结者。)

巧记:草人下江找双黄--炙草 人参 半夏 干姜 大枣 黄连 黄芩

用法方解

用法:  上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。

方解:   本方证病人中气受伤,脾胃、大小肠功能失调,因为寒热互结其中,清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。本方是由小柴胡汤化裁得到,即去柴胡、生姜,而加川连、干姜。本方中法夏、干姜辛温除寒,和胃止呕;川连、黄芩苦寒泄降除热,清肠燥湿;人参、大枣、炙甘草补中益气,养胃。

禁忌:   本方主治虚实互见之证,若因气滞或食积所致的心下痞满,不宜使用。

制方原理

1. 病机:少阳证误下而中气虚,寒热互结于中焦,气机结滞,脾胃升降失常。

2. 症状分析:

(1)痞——同“否” →否塞不通

(2)满——胀满

(3)痛——疼痛

(4)否卦——天地不交流; 天 乾→胃不降浊→呕吐;地 坤→ 脾不升清→下利

(5)泰卦——天地交流; 地 坤→ 脾气主升清→地气上升; 天 乾→胃气主降浊→天气下降

3. 治法:

散结除痞+辛开(恢复脾的升清)+苦降(恢复胃的降浊)

君药——半夏:

苦辛燥,散结除痞,降逆和胃。

臣药——

(1)干姜:辛热,温中散寒除痞 ? 辛开

(2)黄连、黄芩:苦寒清降泄热开痞 ? 苦降

寒热平调,辛开苦降。

佐药——人参、大枣:

甘温补脾气以和中,生津液,[1] 既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳,又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。

使药——炙甘草:

补脾和中,调和诸药。

注意事项

化裁

本方即小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。因无半表证,故去解表之柴胡、生姜,痞因寒热错杂而成,故加寒热平调之黄连、干姜,变和解少阳之剂,而为调和肠胃之方。后世师其法,随证加减,广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。湿热蕴积中焦,呕甚而痞,中气不虚,或舌苔厚腻者,可去人参、甘草、大枣、干姜,加枳实、生姜以下气消痞止呕。

临证加减

(1)气机结滞——枳实、升麻,开结散滞。

(2)食积——神曲、焦槟榔,消食化积。

现代运用

急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、早期肝硬化口腔溃疡等证属寒热错杂、肠胃不和者。

禁用人群

(1)食积之痞满者禁用——应该用保和丸。

(2)痰浊内结之痞满者禁用——应该用旋覆代赭汤

附方

生姜泻心汤(《伤寒论》)、甘草泻心汤(《伤寒论》)、黄连汤(《伤寒论》)

附注

本方为治疗中气虚弱,寒热错杂,升降失常而致肠胃不和的常用方;又是体现调和寒热,辛开苦降治法的代表方。临床应用以心下痞满,呕吐泻利,苔腻微黄为辨证要点。

方剂比较:

生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两,加生姜四两而成。方中重用生姜,取其和胃降逆,宣散水气而消痞满,配合辛开苦降、补益脾胃之品,故能用治水热互结于中焦,脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成,方中重用炙甘草调中补虚,配合辛开苦降之品,故能用治胃气虚弱,寒热错杂所致的痞证。黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两,并以黄芩易桂枝而成,本方证为上热下寒,上热则欲呕,下寒则腹痛,故用黄连清上热,干姜、桂枝温下寒,配合半夏和胃降逆,参、草、枣补虚缓急。全方温清并用,补泻兼施,使寒散热清,上下调和,升降复常,则腹痛呕吐自愈。

综上诸方,或一二味之差,或药量有异,虽辛开苦降,寒热并调之旨不变,而其主治却各有侧重。正如王旭高所说:“半夏泻心汤治寒热交结之痞,故苦辛平等;生姜泻心汤治水与热结之痞,故重用生姜以散水气;甘草泻心汤治胃虚气结之痞,故加重甘草以补中气而痞自除。”至于黄连汤寒热并调,和胃降逆,则治上热下寒的腹痛欲呕之证。由此可见,方随法变,药因证异,遣药组方必先谨守病机,方能应手取效。

文献

方论 吴昆《医方考》卷1:“伤寒下之早,胸满而不痛者为痞,此方主之。伤寒自表入里,……若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不变而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

药理作用

1、对消化系统作用

1.1吴丽芹等实验表明,半夏泻心汤能增加合并HP感染大鼠慢性胃炎模型胃粘液层磷脂和氨基己糖含量,与阴性对照组比有显著性差异(P<0.01~0.05)。说明该方对胃粘膜屏障起一定的保护作用,也揭示了半夏泻心汤治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的作用机理,除有消弱攻击因子的一面,可能还有增强胃粘膜保护因子的一面,从而共同促进胃粘膜损伤的修复。麻春杰对化合物48/80引起的胃粘膜损伤的抑制效果研究表明,半夏泻心汤可抑制化合物48/80引起的胃粘膜损害,并可抑制病变发展同时胃粘膜组织脂质过氧化物(LPo)量的增加,硒—谷胱甘肽过氧化物酶(Se—GSH—PX)活性的降低,髓过氧化物酶(MPO)活性的上升,体外试验表明:其可完全阻碍MPO活性,明显清除氧离队子的活性,阻止OH引起的脱氧核糖分解。

1.2张胜等采用正交设计法拆方研究该方中各味药的作用及配伍特点,实验表明方中党参和大枣及两者合用对胃底条运动张力具有明显增加作用,干姜和黄芩及两者合用使张力明显减小,而黄连、甘草和半夏作用不明显。方中黄连、甘草及半夏在拆方实验中未表现出明显的抑制或促进作用,可能与胃底条标本的机能状态有关.

1.3李惠林对实验性胃溃疡防治作用的研究表明,半夏泻心汤对大鼠幽门结扎型胃溃疡有保护性作用,对醋酸性胃溃疡有明显治疗作用;其机理可能是加强胃粘膜粘液屏障作用,促进粘膜细胞再生修复,并提示半夏泻心汤全方作用优于其中某个或几个药物的作用,张仲景原方组方具有合理性。

1.4魏晖等的实验证明,半夏泻心汤对大鼠胃运动具有双相调节作用。即在胃运动受抑制时具有促进胃运动作用,其作用强于吗丁林;而在胃运动增强时,具有抑制胃运动作用,而吗丁林则无此作用,认为这一作用是本方治疗非溃疡性消化不良的机制之一。

1.5江田昭英实验证实,大鼠用高浓度乙醇、脱氧胆酸、水扬酸钠、热水灌胃造成的胃炎模型运用本方后炎症有较明显的好转。镜检主要表现为局部充血水肿减轻、炎症细胞浸润减少、糜烂减轻和消除。江田昭英发现本方对IV型超敏反应所致动物接触性皮炎和足垫反应有抑制作用,而且作用不在变态反应的诱导期,而是在效应期中抑制淋巴因子的游离和强烈抑制炎症的作用。

2.对免疫系统作用

宋忆菊等通过实验证实,10g/kg、20g/kg、30 g/kg剂量的半夏泻心汤能升高小鼠抗体滴度、脾脏指数和吞噬率;15g/kg、30 g/kg剂量的半夏泻心汤能延长小鼠常压缺氧下存活时间。实验研究结果提示本方对提高机体免疫功能和常压下抗缺氧能力有显著作用,其增强机体免疫功能的作用主要在于增强机体体液免疫,而对于细胞免疫功能的作用不明显。

中药方剂

【方药】半夏泻心汤加减。

【主症】胃脘嘈杂不适或灼热,畏寒肢冷,反酸口苦,心烦燥热,肠鸣便溏,遇冷症重。舌质淡,苔薄黄,脉沉细数。

【治法】辛开苦降,调中和胃。

半夏9g,黄连6g,黄芩10g,干姜6g,茯苓12g,党参15g,吴茱萸3g,香橼皮10g,佛手9g,枳壳9g,大腹皮10g,陈皮12g,建曲15g,麦芽15g,甘草6g,大枣6枚。

【方解】方中半夏、黄芩、干姜、党参、黄连、甘草、大枣取半夏泻心汤之意,和胃降逆,开结除痞;黄连、吴茱萸取左金丸之意,清肝泻火,降逆止呕;佛手、香橼皮理气和中,除满止痛;枳壳、大腹皮、陈皮理气和中,调和肠胃;茯苓、建曲、麦芽健脾和胃消食;甘草兼能调和诸药。诸药配合,寒温并用,辛开苦降,调中和胃,适合于治疗寒热错杂型消化不良。

【注意】本型患者寒热错杂,治疗宜辛开苦降,寒温并用,调中和胃。由于寒热错杂型消化不良的临床表现或偏于寒,或偏于热,临证时需仔细分辨,做到药证相符。消化不良总以脾虚气滞为基本病机,其治疗宜以健脾理气和胃为基本治则,以改善和消除胃脘部饱胀不适、暖气、纳差等症状为目的,在此基础上,根据中医辨证结果的不同,灵活选择治则和方药。[2]

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