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日志

 
 

李培生.《伤寒论》六经证候传与不传.《伤寒论》六经证治常与变.《伤寒论》方治杂病论治及《金匮要略》方运用  

2015-08-06 00:12:26|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李培生.《伤寒论》六经证候传与不传
六经分证,其病机变化是错综复杂的,其证候表现形式是多种多样的。在复杂的病变之中,《
伤寒 
论》根据证候交替此起彼伏之特点,有“传”与“不传”、“转属”、“过经”、“转系”、“转入”等等说法。李氏之意不拟由说法上找问题,而应从证候中寻症结。故今只取“传与不传”为标题,以试探六经证候变化之规律。这对疾病的诊断与治疗,具有重要实际意义。 

(1)传与不传:《
伤寒 
论》在太阳病提纲及中风、
伤寒 
之后,紧接着提出:“
伤寒 
一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”(4条)。“
伤寒 
二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”(5条)。此是申述太阳表病有传与不传之别,并以辨明《素问·热论》一日巨阳、二日阳明等之非。盖表病传与不传,当凭现有的脉证,不可拘泥于日数。且疾病之传变与否,从病因机理综合分析,实取决于病邪(致病因素)的微甚,正气(体质及抗病能力等)的盛衰,治疗当否,以及护理是否适宜,患者有无宿疾等等。如患者正气较旺,病邪轻微,虽得表病,亦不内传。故曰:“
伤寒 
三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”(270条)。若在疾病发生发展过程中,治疗失当,则证候多变,病势易于内传。故太阳中下二篇,误用汗吐下后转为变证条文,实占绝大多数。又有服桂枝汤,“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温复令一时许,遍身摯摯,微似有汗者益佳”。若护理失宜,汗出如水流漓,此在阳虚之体,则易漏汗亡阳,如桂枝加附子汤证;若属阳盛之体,汗出过多,又能形成热盛伤津,如白虎加人参汤证。又如阳明蓄血证,病因“本有久瘀血”(237条)。阳明燥屎证,以“本有宿疾有关”。是某种疾病之形成,又与宿疾有关。综上所述,是知疾病传与不传,实决定于多方面。太阳表病不传的类型约有两种:一则如“太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽故也”(8条)。此是表病多日,正气渐复,病邪势衰,证候减轻,已属自愈之象。亦有病势虽不内传,而始终仍稽留于太阳之表者。如“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,……麻黄汤主之”(46条)者是。又如“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”(37条)。此条当分三小段解释:首段述外已解的脉证,当是病势已退正气未复之象,与上述自愈条的病理机制略同。末段“脉但浮者,与麻黄汤”,则与46条中心大意类似。说明表病多日,邪病多留连于表,病势并未内传。但因表寒实证确实存在,故仍用解表发汗之法。次段“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”,则是表病内传入里,由太阳而转入少阳,故可用和解枢机之法。详情并在以下项目范围内讨论。
(2)六经相传:人身是一个统一的有机整体,全身经脉相贯,气血流通。故局部有病,往往与全身有紧密联系。例如太阳主人身最外层,为六经之大表而统摄营卫。凡六淫外邪自表而传入于里,各经皆可受病。故后人以太阳病为例,而有循经传(太阳传阳明)、越经传(太阳传少阳)、误下传(太阳传太阴)、表里传(太阳传少阴)、首尾传(太阳传厥阴)等不同名目。但表病内传的规律,一般有从阳从阴之别。如病邪势盛,正气充实,正邪交争,则容易转属为阳证,故阳盛易入二阳之腑,如“太阳病,发汗后,……若脉浮,微热,
消渴 
者,五苓散主之”(71条),是病邪由表而入于太阳之腑,寒水蓄于膀胱,阳气不得施化,所谓“有表里证”(74条)故用五苓散,以外散表寒内利水道为治也。若“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”(26条)。此是表病汗后,津气受伤,邪从阳明燥热之化,故主治以凉胃清热益气生津之法。
又有“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条),则是表邪化热入里,胃燥成实,故主以和胃泻热之法,而用调胃承气汤。其“三阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足輒辄汗出,
大便难 
而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”(220条)。此因二阳并病,太阳证罢,邪热尽归于阳明之里,腑实燥结之证,比较突出,故主用峻下热结之法。若表病入里,由太阳而转入少阳,枢机不利,则当施用和解之法。如“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”(266条)即是其例。亦有患者在同一表病的基础上,如正气虚衰,病邪势盛,阴盛阳微,其表病容易转属为阴证,故阴盛易入三阴之脏。如“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”(92条)。此条是承上条而来,发热头痛,身疼痛,是表寒证。脉反沉,是里虚脉,以脉括证,自当有上条“下利清谷”之主证在内。故治法以救里为急,而用回阳救逆之四逆汤,亦与“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)同义。另有“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。此是太阳表病误下,导致中虚脏寒,病属表里不解,而里虚寒证重,似当列为太阴病之例。疾病的发生发展和变化,不离阴阳消长邪正进退之机,太阳表病如此,其他各经亦然。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”(97条)。此条当是火燥相合,由少阳而转属为阳明病之例。又有“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。考太阴病主方为理中汤(丸)。若四逆汤为回阳救逆主方,当属少阴范畴。此云“宜服四逆辈”,正与《金匮》肝病实脾之旨略同,惟恐病势由轻而重,由太阴而转入少阴之意。
另如厥阴寒厥、戴阳等证,宜用四逆、白通汤等之回阳救逆法者,当亦与少阴病虚寒有关。
(3)表里相传:此外,三阳三阴之间,表里出入,最能影响病势相传与相互转化。故《内经》有“病一日则巨阳与少阴俱病”、“二日则阳明与太阴俱病”、“三日则少阳与厥阴俱病”(《素问·热论篇》)之说,可谓已发其端。近人恽铁樵先生据柯琴及日·医喜多村之见,鲜明地指出:“实则太阳,虚则少阴;实则阳明,虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴。”最具卓识,而有创见。盖六经病证传变之规律,既有一般普遍性,如上文所述有从阳从阴之别,又有各自特殊性。此则表里相传及疾病在表里之间的相互转化,至关重要。例如“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身閏动,振振欲擗地者,真武汤主之”(82条)。“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”(69条)。据上两条可知表病汗下之后,最易引起心肾阳气虚衰或寒水内泛等变证。故少阴里虚寒证,多见于太阳一篇,由此可见太阳少阴表里关系的重要性。又如“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕”(209条),是阳明误用攻下,导致中虚脏寒,而病入太阴,亦可说明阳明太阴证候类似,最易混淆,故病之属实属虚,必须仔细审辨。惟少阳病传入厥阴之证,论中尚无明文可以稽考。反之,如“
伤寒 
脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也”(187条)。此是太阴湿从燥化,而转属为阳明病之证。若“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293条),当是脏邪还腑,由里出表,由少阴而外达太阳之征象。又如“呕而发热者,小柴胡汤主之”(397条)。考小柴胡汤能和解少阳,宣展枢机,为少阳主方。此条见于厥阴篇,根据注家解释,似可属于厥阴转出少阳之证。盖阳证入阴,是病邪深入于里,病势发展迅速,病候较重,也就是病机向坏的方面转化,故其病为进;若阴证转阳,病邪由里出表,病势转为缓和,病候较轻,是疾病有向愈之机,故其病为退。
李培生.《伤寒论》六经证治常与变

伤寒 
论》在六经分证总的原则下,其所载之证候、脉象有常有变,治法亦有常有变。所谓常,是指疾病的证候、脉象一般情况及与之相适应的治法。所谓变,即指较为特殊的病证状况当有随证而变的治法。但机体是复杂的,病变是多种多样的,在一定的病证下,治法又具有灵活性。学习时要从六经病证的全局观点出发,既要通其常,又要知其变,方能曲尽病情,体会出病机变化治疗法则的关键所在。 
(1)脉证有变,治法不变:
在讨论六经证治之常变中,李氏认为研究重点当着重于变。六经病中,有脉证有变而主证不变,其治法自亦不变者:例如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。
头项强痛为太阳表病主证之一,故“病如桂枝证,头不痛,项不强”(166条)则非表证。但表病有只头痛而项不强者,如“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”(13条)是也。恶寒亦为太阳表病主证。
伤寒 
注家并有
伤寒 
恶寒中风之说。但中风证有“啬啬恶寒”(12条)者,
伤寒 
证亦有“恶风”(35条)。恶风较轻,恶寒较重,二者在程度上有不同,其性质无大差异,是又不必拘于此矣。表证恶寒多与发热伴见。但在表病初起阶段,如太阳
伤寒 
亦有“或未发热”(3条)者。太阳表病主脉为浮,
伤寒 
则“脉阴阳俱紧”,是浮紧为太阳
伤寒 
主脉。
所谓“脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之”(50条)。但亦有脉浮或脉浮数者:如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”(52条)是也。又如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(38条)。“
伤寒 
,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”(39条)。以上两条脉证大有差异,而治法一样,何也?因其病机同为表闭阳郁而有内热,主证之“不汗出而烦躁”,当为两条所共有。故可同用大青龙汤以大发其汗,兼清散郁热为治也。阳明病提纲为胃家实,其病多值燥热极盛阶段,以“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”(182条)为外证,以“脉大”(186条)为主脉,但有热结于里,使阴阳气不相顺接,演变为厥深热深,如“
伤寒 
,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”(350条)。亦有因壮热太盛,汗液大泄,导致津气两伤,其证有见“背微恶寒”(169)者,有“时时恶风”(168条)者,则白虎汤加人参汤清热兼以益气生津。凡此均须与表证作仔细鉴别,故曰:“
伤寒 
脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”(170条)自可窥其深意。若阳明里热燥结成实,脉多见沉实滑数。所谓“脉沉实者,以下解之”(394条)。“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”(214条)。然里热燥结于府,营卫气血流行之机不畅,又可出现脉迟。如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足湒然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”(208条)。但燥热结实之证,则其脉迟必实而有力,此义又所当知也。少阳病以“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”(96条)等为主证。但论中只有“设胸满胁痛者”(37条)“胁下满”(99条)者,“胸胁满不去”(229条)者,“胁下硬满,不大便而呕”者(230条),“呕而发热者”(149、379条),“寒热发作有时”(144条)者,治法均主用和解,主方为小柴胡汤。综上所述,可以证明少阳枢机不利,只要主证有一二存在,虽证候有些差异,而治法大体不变。此即仲景所谓“
伤寒 
中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)之例。但见一证便是,李氏意当不仅局限于柴胡一证。考前段所举大青龙两条,以及桂枝汤治太阳中风外,并治“时发热、自汗出”(54条)或“常自汗出”(53条),总的病机为脏无他病,在表营卫不和所致,故都可施用调和营卫之法。推之“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。自利不渴,自属太阴主证,治法宜用温中,主方如理中汤(丸)。若脏寒太甚,侵及下焦肾命真阳,治法急宜温补脾肾,补火燠土。故在下利证候的基础上,如“下利,腹胀满,……先温其里,……温里宜四逆汤”(372条)。“
伤寒 
,病下之,续得下利清谷不止,……急当救里,……救里宜四逆汤”(91条)。可见虚寒下利,脾肾阳微,虽证候略有小异,治法均可施用四逆汤以温补脾肾,回阳救逆。但见一证便是,与李氏所提脉证有变而主证大抵不变,则其治法不变之说,极有联系,故特此郑重提出,以供参考。
(2)脉证有变,治法亦变:
六经病中,有脉证有变而主证有变,治法亦应随之而变者:如“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”(49条)。“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以营气不足,血少故也”(50条)。此两条自属表证,本应汗解。因得病之前,本元素虚。或得病之后,又经误治,其脉证出现里虚之象,治法当以里虚为主:如气营不足,当用养营益气之法,如桂枝新加汤。如阳气虚衰,则用温阳补虚之剂,如附子汤。若辛温发汗,则犯虚虚之戒,不可滥用,义颇昭然。又“咽喉干燥者,不可发汗”。“亡血家不可汗,发汗则寒慄而振”。“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐虬”83~89条数条,或属
阴虚 
,或属阳虚,或阴阳俱虚,都是表证兼挟里虚,治法禁汗。中心大意,略同于此。再以阳明病为例:如阳明气分热证,主证多为壮热多汗,烦渴引饮。然有“阳明病,法多汗,反无汗。其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”(196条)。此以患者虽属阳明热证,而久病气虚,气不化津,无津不能作汗,故出现有汗如虫行皮中状,治法当以扶益元气充养津液为主,虽是热证,不可专用寒凉清热之法矣。若阳明燥热成实,其主证多外见潮热,内有不大便。故不大便、发潮热最为辨证眼目,然当综合全部脉证细辨为是。如“
伤寒 
不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”(56条)。此证不大便六七日,似为阳明府实,当与承气汤类通下之法。惟其小便清,知其里热未著,则此不大便当由表证影响肠胃功能失常所致。故当以头痛有热等证为主,治法宜用调和营卫法使表解而里自和。又有“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229条)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”(230条)。此两条当属阳明和少阳合并之病。由于少阳表证未罢,阳明里热结实,尚在未形成阶段,虽有不大便、发潮热,还当以少阳病为主,故主用小柴胡汤,以舒展枢机和解表里。又有阴寒燥结酷似里热结实之证,亦可出现不大便,或发燥热,又当以阴寒证候为主,更不可滥用攻下之法。如“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可攻之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,……若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕”(209条)。盖阳明胃中虚寒,致使脾之转输功能失职,亦可形成不大便,而具有先硬后溏所谓阴结之象。李氏从临证观察,亦有虚阳外露,而见潮热。此证若误用攻下之法,必致使脾胃中气更虚,气逆而哕,而成危重之证。
(3)治有常法,亦有变法:
六经治疗大法,通常贯串着常与变两种形式:例如太阳表病,治法当因势利导,使病邪外透而解,一般使用汗法。所谓“其在皮者,汗而发之。”(《素问·阴阳应象大论》)但汗法的具体运用,又有种种区别。如
伤寒 
无汗不得用桂枝汤,中风汗出不得用麻黄汤。故曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”(16条)。然在一般与特殊的病变状况比较之下,治疗原则既有常法,又有变法;既有定法,更有活法。如“
伤寒 
发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”(57条)。是又不必泥于
伤寒 
,中风之说矣。太阳表病如兼里虚,治法或解表温里并用,或先救其里,后解其表。是又常法中有变法,定法中有活法矣。阳明里实,使用下法。仲景对下法施用,颇为审慎。如调胃承气汤的服法,一般以“温顿服之”为主。亦有根据病情,“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”(29条)之法。大承气汤峻下热结,属阳明攻下之法。如“
伤寒 
呕多,虽有阳明证,不可攻之”(204条)。“阳明病,心下硬满者,不可攻之”(205条)等等。所谓可攻与不可攻,一般都是针对大承气方而说。然阳明府实,证未显著,病情尚在疑似之间,恐有燥屎,有欲用大承气,先则少与小承气试探之法。然有阳明燥实,阳热亢盛,阴液潜消,值病甚重其势又急,则又当放手急下,不必徘徊瞻顾,故又设有阳明、少阴六急下证之泻阳救阴之法。少阳受病,使用和法,通常而有汗吐下三禁。但在少阳兼有表证,用柴胡桂枝汤,或小柴胡汤去人参加桂枝,则是和解与解表并行之法。若兼有里实,则用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤,又是和解通下双解之法。更有少阳病兼里虚,有先与小建中汤,后与小柴胡汤,先补后和之法。至于三
阴虚 
寒,使用温法,亦须知其常,达其变。例如四逆汤为治少阴病阳虚阴盛证主方。其主证如“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之”(354条)。“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”(225条)。可以说明虚寒下利,脾肾阳微,正宜用此补火燠土、回阳救逆之法。然而太阴篇云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。考太阴脏寒,法当温中,主方当用理中汤(丸)。四逆汤为治少
阴虚 
寒回阳救逆之法,今云“宜服四逆辈”,何也?盖一个“辈”字,正如《金匮》
肝病 
实脾之义略同,在脾肾功能互有紧密联系。太阴病轻,少阴病重,正恐病势由轻而向危重方面转化也。更有“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条),极寓深意。因少阴病脉来沉而微细无力,其为阳衰阴盛证象显然,虽无吐逆下利之证,其病变后果实不可测,故当急用急温之法,以温补脾肾,回阳救逆,此条载于少阴三急下证之后,可证仲景示人救阴救阳两大法门,皆当重视,用之不可稍缓。凡此可知六经的治疗大法,常法中复有变法,定法中更有活法矣。

李培生.《伤寒论》方治杂病论治及《金匮要略》方运用
太阳蓄血三方
桃核承气汤治“其人如狂”,“少腹急结”(106条);抵当汤治“脉微而沉,其人发狂,少腹硬满”(124条)疼痛;抵当丸治“少腹满”(126条)。仲景论蓄血,血瘀之轻重宛然,治法之缓急自殊,制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”(124条),或“本有久瘀血”(237条),此虽指蓄血而言,其它如水气痰食等在热病过程中所形成之原因,亦可由此一隅三反。 

阳明承气三方,调胃承气汤治腑热燥实,为和下之剂;小承气汤为轻下之剂,治腹胀满,大便硬;大承气汤为峻下之剂,治痞满燥实坚俱备之证,取其泻下燥屎。所谓燥屎,即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因,仲景谓“本有宿食故也”(241条)。然在外感热病过程中,食物不节,亦能导致食物停滞。如“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之”。“若有宿食也,加大黄。
……”(393条)。“若下利谵语者,有燥屎者,宜小承气汤”(374条)。何也?因下利热结旁流,虽重在热结,但因邪热尚有出路,故不宜下,只取轻下。又“
伤寒 
汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”(157条),则是脾胃不和水食停滞之证,用辛开苦降散痞解结之法,当是虚证夹食之治法,与宿食用下法者不同。
“少阴病,四逆,……四逆散主之”(318条)。此条叙证不详,以方测证,当是肝郁气结,致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇,是与阳衰阴盛之厥冷四逆,作出比较鉴别。然从气病广义言之,人体营卫流行,气血充注,环周不休,而无一息之停。若一气偶愆,即可着而为病。
故仲景论气郁,并非只此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气,三承气汤通下腑气,大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等,皆可谓从气郁证治着手。以上所述,可见仲景
伤寒 
杂病合论之旨。
从《金匮》中探索灵活运用
伤寒 
方之法则

伤寒 
论》与《金匮要略》两书,有证候相同而用同一治法与方药,如下利、呕逆、黄疸等条文,两书互见而不嫌其复。惟是《金匮要略》一书,重点在阐述杂病之机理及其治疗大法。然所用
伤寒 
方,六经俱备。由此而推衍
伤寒 
方能治杂病之理及治疗法则,殊有必要。例如“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)。所谓溢饮,当如《金匮》所云,自有“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重”之典型症状,而无头痛恶寒发热之表证。考《金匮》又治“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之”。大青龙方,即麻黄汤倍麻黄加石膏、姜、枣,石膏之用,当为烦躁而设。故小青龙加石膏汤治“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》),其证亦有烦躁,其方加用石膏,用意可知。故小青龙以无汗而咳喘为主证,大青龙以不汗出而烦躁为主证;或属
伤寒 
,或属溢饮,皆当有此共同症状也。
五苓散本治太阳蓄水证,《
伤寒 
论》谓“有表里证”(74条)。表证,是指中风恶风发热汗出脉浮;里证,当针对小便不利,少腹里急,烦渴等而言。但《金匮》“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也”(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》),亦主用五苓散,何也?盖此与苓桂术甘证“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”(67条)类似。但彼病位在心下,重在中焦脾虚而不能转输精微;此则病位在脐下,病由下焦蓄水,阳气不能宣化水气,故虽无太阳表证,亦用五苓散以通阳导下化气行水也。
白虎汤本治阳明气分热证,当如大论所云,自有身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,烦渴,脉洪大等脉证,然《金匮》“太阳中热者,目建是也,汗出恶寒身热而渴,白虎加人参汤主之”(《痉湿病脉证治第二》)。证见恶寒,亦用白虎,此何以故?盖暑热伤气,故古人有夏暑发自阳明之喻。
气热炎炎,汗出肌疏,故身恶寒与太阳表证不同;当据汗出身热烦渴等主证,直用白虎汤清阳明气分大热,加人参以益元气,生津液。又如《金匮》“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”(《
消渴 
小便不利淋病脉证并治第十三》),此是三消中上消证。由于肺胃热盛,气津耗竭,虽无身热汗出,亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味,是峻下之剂,主治阳明腑实重证,症状有潮热,谵语,手足沫然汗出,腹胀满疼痛,大便不通,
舌苔 
黄,脉沉实等,多由阳明邪热与宿食搏结而成,名曰燥屎。
然《金匮》“人病有宿食者,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》),是纯属宿食,未成燥屎,当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法,一般采取审慎态度,故有欲用大承气先与小承气之试法。今因宿食久结于里,自非通下之剂,莫能缓解。既用大承气,自有可攻之证存在,故又曰:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味,是轻下之剂。主证有潮热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同,但主证重在腹满疼痛,大便不通,而无潮热谵语,故治法以破气导滞为主,故而枳、朴药量特重,是虽同样三味药,而主次分明,用药与证候悉悉相合,可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一,适用于少阳里实之证。故“
伤寒 
十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”(136条)及“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条),“
伤寒 
发热汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”(165条)。然而《金匮》治“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。此证当是少阳枢机不利,胆逆犯胃,故病位不在中焦而在上焦,满实不在腹部而在心下,与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡汤(《黄疸病脉证并治第十五》),自是胆气横逆,乘于脾为腹痛,逆于胃则为呕,胆汁不循常道,溢于周身,因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用,如大柴胡汤;或于和解中兼和营止痛之法,如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析,此证当属阳黄,黄芩可以不去。
理中汤一名人参汤,是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”(273条)。若《金匮》“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,……人参汤亦主之”(《胸痹心痛短气病脉证治第九》),当是胸中阳虚,痰饮与留气痹结于胸,而为胸痹,与胸痹实证治法,自有不同。按此证用温中法,当与大论“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(397条)的证治相参。
《金匮》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水,发其汗即已。
脉沉者,宜麻黄附子汤”(《水气病脉证并治第十四》)。麻附甘草汤本治少阴病二三日,无下利厥逆等里证,有反发热、无汗、脉沉表证。此用以治水病,当无发热表证。然阳气衰疲,水寒不化,浸渍于表,而为肤肿。故用此温阳解表一法,温阳使浊阴痹者能通;解表则水邪自有出路,而能向外宣透而解。证候不同,病机略同,故治法可以互通。李氏治水气为病,如寒用真武方,热用猪苓汤,皆从“属少阴”一语悟出,是又不仅一麻黄附子汤可治水病而已。

伤寒 
论》吴茱萸汤证三条:一载于阳明篇,“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243条);一见于少阴篇,“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条);一见于厥阴篇,“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”(378条)。后一条又见于《金匮》。吴茱萸为暖肝和胃降逆止呕要药,注家均以此为厥阴寒证主方。但《金匮》又治“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”(《呕吐哕下利病脉证治第十七》)。病机同为中寒气逆,虽副证不必悉同,而主证都有呕吐,则又四者所共同也。
此外,桂枝汤治太阳中风,为祛风解肌之剂,自是外证得之,用以解肌和营卫。但《金匮》用于妊娠,则是内证得之,取其化气调阴阳。又如“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。取朴、枳、大黄攻下里实;桂、甘、姜、枣以解肌宣表,是合汗下两法而为一方矣。更有奇者,如“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”(《水气病脉证治第十四》)。纯用辛甘温热之剂,以通阳和表,散寒温里,而为软坚拔积化气消饮之用。此皆以有效之经方,而应无穷之病变,并能神而明之,加减变化,庶各臻其效耳。


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