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【转载】从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性+小柴胡汤在<伤寒论>中的辨证运用+谈《伤寒论》小柴胡汤及临床应用+ 《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥  

2015-07-15 07:37:22|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性

作者:赵体浩

    小柴胡汤是古今临床运用频率极高的一首方剂,其所主病证称之为柴胡证,而柴胡证又被近贤吴考是《伤寒论》的一个特区。那么这个特区的范围究有多大?亦即小柴胡汤的篇目次第、功效主治等旧况到底是个啥样?这对初学者来说,恐怕还很难能系统回答,反倒极易先入为主地被现今教材所载“小柴胡汤的功效是和解少阳,主治少阳半表半里证”的说法而印定眼目。实际上,现行教材的这些说法只是道出了小柴胡汤功效主治的主要方面,若详审宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的本来面貌,可以发现柴胡证并非少阳病所独有,小柴胡汤的功效也非仅和解和阳一端,而是其证治范围极为广泛。爰就宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的证治情况归纳分析如下,庶能更好地掌握其运用规律。

    1 少阳病枢机不利

    这是小柴胡汤最善主治的一个方面。宋本《伤寒论》中,涉及小柴胡汤证治的条文共有17条,大部分见于相关篇章(太阳篇共11条,阳明篇共3条,厥阴篇和差后劳复病篇各1条),而少阳病篇的10条原文中仅有266条一条涉及。该条云:“本太阳病不解,传入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”显然,仅此一条就把小柴胡汤说成是少阳病的主方似嫌不够,于是喻嘉言《尚论篇》又将太阳篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论,嗣后不少医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿,从而扩充了少阳病篇的内容。至今,人们对少阳病所形成的共识,均认为其见症是在266条所述的基础上再加上96条的“四大本证”和263条的“三提纲证”。皆知,少阳在三阳之中主枢,因此可以说,少阳病的病机实质就是“枢机不利”,而小柴胡汤的功效正是“和解枢机”,故小柴胡汤就理当可治“少阳病枢机不利”。可以这样讲,小柴胡汤为运转三阳枢机的主方,四逆散为运转三阴枢机之主方,它与四逆散相呼应,构成了《伤寒论》中运转三阳、三阴枢机的两大法门。其应用之效,已广为后人所验。

    2 太阳与少阳合病以少阳为主

    《伤寒论》96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,必烦喜呕……小柴胡汤主之。”本条原出于宋本太阳病篇。因其位居太阳病篇,说明邪未完全传入少阳(明标“传入少阳”四字者是266条),故仲景浑冠“伤寒五六日或中风五六日”以示仍有太阳病的存在;又因其在见症上完全是少阳病的表现,故可认为本条实际上是太阳与少阳合病而以少阳为主,病邪是由寒化热,病脏在肝胆脾胃而以胆胃为主,病性属半虚半实。夫邪在太阳则寒,深入少阳则热,往复出入手太少,故见往来寒热;胸胁乃肝胆之经所过,邪臻此域,故胸胁苦满;肝胆脾胃区主消化,邪入少阳胆腑,碍及亲缘之脾胃,故食常嘿嘿且喜呕也;胆热上扰,心自烦乱。至于本条中有“七或然证”和方注中有“七加减”,那是因于凡十一脏取决于胆,且三焦内连腑脏,外通皮腠,主持诸气,通调水道,故太阳与少阳合病以少阳为主的病变,症象繁多,无有定式。

    3 太阳与阳明合病热结尚浅之“阳微结”

    宋本《伤寒论》太阳病篇条148条云:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”本条无明显少阳见症,故非少阳柴胡证可知。“伤寒五六日”而仍“微恶寒”,说明太阳表证尚存,不言发热者,当是省文;而“头汗出”、“手足冷”、心下满,口不欲食,大便硬”等证,则是阳明里热或上蒸或郁闭或碍胃所致。这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证,即称为“阳微结”。“阳微结”乃是与阴明腑实燥热之“纯阳结”相对而言。仲景用小柴胡汤治“阳微结”之证,说明小柴胡汤具有通便效能,对此历代医家也屡有论及,如《金匮发微》、《伤寒论方解》及陈亦人《伤寒论求是》等,均有明确指出。如果“阳微结”证服小柴胡汤后仍“不了了”,说明里热尚未刈除,自当微通其便,故云“得屎而解”。但究用何方使其得尿?仲景没有明言,窃为小柴胡汤中加入芒硝或径用大柴胡汤似可。但无论怎样讲,这里有一个原则必须恪遵,即“纯阳结”可以苦寒攻下,“阳微结”只可和解达邪而不可用下。

    4 少阳与阳明合病势各参半

    《伤寒论》229条云:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤……。”此两条,宋本《伤寒论》皆在阳明病篇,今教材移于少阳病篇。观此两条,“潮热”和“不大便”足证病已深入阳明,但又云“大便溏”、“小便自可”及“舌上白胎”,说明阳明热实并不是太甚;而“胸胁满不去”及“胁下硬满”,则是少阳枢机不利之明征;故可认为这两条是少阳与阳明合病且势各参半的一种情况。治用小柴胡汤者,旨在使“上焦得通,津液得下,胃气因和,?H缓钩龆?解。”

    5 三阳合病

    小柴胡汤不仅能够治疗太阳少阳合病、太阳阳明合病及少阳阳明合病,即或三阳合病亦可治之。如宋本《伤寒论》太阳病篇第99条云:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本条“身热恶风颈项强”属太阳表证,“胁下满”为少阳半表半里证,“手足温而渴”系阳明里证。对此三阳合病之证,仲景治从少阳而以和解为主,方用小柴胡汤使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪自可得解。此正如方有执所言:“夫以三阳俱见病,而独从少阳以小柴胡汤为治者……(是)从少阳一于和而三善则得也。”至于三阳合病的妥当用药,钱天来氏明嘱当从小柴胡“加减例用之。太阳表征未除,宜去人参加桂枝;胁下满,当加牡蛎;渴则去半夏加栝蒌根为是。”诚哉斯言。

    6 少阳太阴合病以太阴腹痛为主

    宋本《伤寒论》第100条云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”本条是言少阳与太阴合病治当先补后和之法。伤寒症见“阳脉(浮取之脉)涩”和“腹中急痛”,是太阴虚寒,气血不足;症见“阴脉(沉取之脉)弦”,是病在少阳。总由太阴虚寒,气血不足,复为少阳之邪所乘而致。似此太阴虚寒为本为主、少阳之邪为标为次之少阳太阴合病证,仲景的施治步骤是先以小建中汤温中补虚,建立中气;之后若仍弦脉不除、腹痛未止,是为“不瘥”,说明少阳经尚有留邪,此时当以小柴胡汤和解之。由此可见,腹中痛亦小柴胡汤主治之一候,而少阳与太阳合病治当先补后和,更是仲景神妙之法。

    需要指出的是,本条腹痛未止治用小柴胡汤,当结合第96条少阳或然证兼腹痛之治法,即宜投用小柴胡汤去黄芩加芍药。去黄芩者,免使太阴寒之又寒;加芍药者,旨在柔肝和脾缓急痛。前后一贯,理无二致。

    7 厥阴转出少阳之“呕而发热”

    宋本《伤寒论》厥阴病篇第378条云:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”本条为厥明病转出少阳的证治。“喜呕”是少阳病的主症,且太阳病篇149条已有“呕而发热者,柴胡汤证具”的论述,故知本条呕与发热同见,是少阳有热、胆胃气逆所致,因而仍用和解少阳的小柴胡汤治疗。此厥阴转出少阳的证治机理,钱天来氏解释得最为晓畅明快。他说:“邪在厥阴,唯恐其厥逆下利,若见呕而发热,是厥阴与少阳脏腑相连,乃脏邪还腑,自阴出阳,无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之,而以小柴胡汤和解其半里之邪也。”于此又知,“呕而发热”亦小柴胡汤主治之一途也。

    8 热入血室之寒热如疟

    宋本《伤寒论》太阳病篇第144条云:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”这是妇人热入血室寒热如疟的证治。热入血室证的形成机理,是妇人经水适来之时,血室空虚,邪热乘虚而入,与血相搏,血结不行,即所谓“其血必结”。血室瘀结,气血流行不畅,正邪分争,故见寒热发作如疟状。其治疗,仲景仍以和解枢机、扶正祛邪为法,俾传经云邪得除,则寒热自止,血结可散,方用小柴胡汤。审此证治,再知小柴胡汤尚可清热散血,难怪尤在泾独具慧眼地说:“热邪与血独结于血室者,血结亦能作寒热,柴胡亦能去血结不独和解之谓矣。”对于热入血室之治,尽管仲景已明确提出用小柴胡汤,但据叶天士所云“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”。似乎钱天来氏之说较为允当,他认为在用小柴胡汤的基础上再“量加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类”,足资参考。

    9 肝胆郁热之发黄

    宋本《伤寒论》阳明病篇第231条云:“阳明中风……一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿……与小柴胡汤。”本条虽名阳明中风,实言三阳合病而以肝胆郁热为主之发黄证治。《伤寒论》治热性病过程中的发黄与《金匮要略》所治黄疸病都用的是小柴胡汤,二者的致黄机理均是热灼肝胆、胆汁外溢,故又可知小柴胡汤具有清肝利胆之功。事实上,现代国内外大量研究认为,小柴胡汤就是具有利胆保肝和促进损伤肝细胞恢复的作用,被公认是一首治肝退黄的奇效良方。至于还能治“耳前后肿”,这与治264条之“两耳无所闻,目赤”理同,均属肝胆风火上扰、清窍不利之实热证,故仍宜使用清利肝胆之小柴胡汤。后世治疗实热性耳聋耳痛证多从少阳,包括龙胆泻肝汤在内,想来也恐怕是借鉴了此两条精神。

    10 伤寒差后更发热

    宋本《伤寒论》辨阴阳易差后劳复病篇第394条云:“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。”伤寒差后,更见发热,是体虚而邪犹未尽。治当扶正祛邪,疏利和解,方用小柴胡汤,以参、枣、草扶正,柴、芩、夏祛邪。由于本方善治半虚半实之证,具有扶正祛邪及和解运枢的特点,故今仍常用于病后低热、药后仍热、发热待查及寒热疑似之证。验案凿凿,此不一一。

    综上10方面之撮,小柴胡汤治证之广泛性足见一斑。奈今人无视宋本《伤寒论》小柴胡汤证治条文的篇目次第,率将分见于各篇的条文移至少阳篇中,因而竭力呼喊出小柴胡汤是和解少阳、主治少阳病的惟一方剂的偏颇口号,白白地冤柱了小柴胡的功效主治。这种集约作法和局限说法,实际上是将小柴胡汤活泼灵透的化机和主治变成了死板的教条,汩没了仲景原著所蕴含的奥义。事实上,通过拙文的俚析之后可知,小柴胡汤可治十来个方面的病证,可谓功底无量。今人更将其扩用至数十种病证,日本汉方医亦对其极为看重,现代制药工业还将其制成冲散、口服液及针剂等剂型,足见本方的重要性和应用前景洵非它方可比。人谓贺龙一把菜刀起家,我说某种程度上中医能游刃于一首小柴胡汤也可起家。

小柴胡汤在<伤寒论>中的辨证运用

小柴胡汤始载于张仲景所著的《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣所组成。方中柴胡散邪透表,使半表之邪得以外宣;黄芩清除里热,使半里之邪得以内彻;半夏、人参、甘草、大枣、生姜补中和胃,以杜内传太阴之路。斯方遣药精当,配伍有度,虽治在肝胆,但又旁顾脾胃,可使枢机畅利,脾胃安和,三焦疏达,内外宣通,则半表半里之邪得解,诚为少阳枢机之剂,和解表里之良方。本方在《伤寒论》中运用广泛,现略述如次。
1.主治范围
    (1)少阳证少阳居太阳、阳明之间,位于半表半里,故少阳证又称半表半里证。其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。病机为枢机不利,胆火内郁。若“发汗则谵语”,“吐下则悸而惊”,变证丛生,用之宜慎。治宜和解少阳,祛邪扶正,小柴胡汤主之。
    (2)误治后柴胡证不罢 “凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。此乃柴胡证误下,而柴胡证仍在者,复与小柴胡汤,“不为逆”。因误下,正气受挫,抗病乏力,服小柴胡汤后,正气得助,奋起拒邪恶,故得战汗而解。“蒸蒸而振,作战汗也”(《伤寒论条辨》。战汗乃正气来复,邪正剧烈交争,正胜邪却之佳兆。若误治后柴胡证罢,则不可妄投小柴胡汤,当审其脉证,知犯何逆,以法治之。
    (3)诸经同病,病势偏于少阳如“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。此二条为少阳与阳明同病,其证重在少阳,故治从少阳。用小柴胡汤调和三焦之气,“使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”。又如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胸胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。此乃三阳合病,治从少阳。使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪因而得解。可见,小柴胡汤为少阳证之主方,实非少阳证之专方。清代医家陈修园对此作了精辟的论述,谓:“小柴胡汤是太阳病之转枢方,阳明入阴经当藉枢转达而出者亦用之。少阳之枢,谓为少阳之方无有不可,若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有”,深得肯綮,耐人寻味。
    (4)阳微结阳微结指阳热郁结在里而程度不重。吴仪洛解释说:“阳微结者,阳邪微结,未尽散也”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬者,脉细,此为阳微结。必有表,复有里也”。《医宗金鉴》指出,“此半在里半在外也”,“故取小柴胡提出其邪于表里之半”。若服汤后表解里未和者,可微通大便,使之“得屎而解”。
    (5)热入血室热入血室系妇人感受风寒邪气后,邪气化热内陷血室所形成的病证。如“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室”。其治“无犯胃气及上二焦”,可用小柴胡汤和解枢机,使枢机得利,血室之热可随之而散。又因其热入血室,“其血必结”,故方中可酌加牛膝、桃仁活血化瘀之品,若配合针刺,则疗效更捷。
    (6)有柴胡证,不必悉具《伤寒论》中指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。如“呕而发热者,小柴胡汤主之”,即是其例。需要指出的是,“但见一证便是”,并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤。如100条为太阴兼表证,误下之后出现了一系列变证,此时虽见“胁下满痛”,亦不可轻试小柴胡汤。以其里虚较甚,柴胡虽为和解之剂,但方中黄芩不免苦寒,药后必致中寒愈甚,“后必下重”,故曰“柴胡不中与也”。先师论述如此详尽,以示人灵活变通,不可拘泥刻板。
2.加减运用
  (1)兼太阳病如“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未除者,柴胡桂枝汤主之”。此乃“太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也” (《医宗金鉴》)。从“二微”可见,太、少二阳之病轻,故取柴胡桂枝之半,以双解二经之邪。“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈”。此为表邪未罢,故去人参之壅补,加桂枝以解其外,使之微微汗出,邪随汗出而解。
    (2)兼阳明病如治少阳兼里实之大柴胡汤和柴胡加芒硝汤。前者主治“热结在里”而正未伤者;后者主治燥屎虽甚,但“医以丸药下之”,正气已伤者。故均治以和解少阳,兼通里实,用小柴胡汤增损化裁。前方去参、草之补,加大黄、枳实以攻下热结;后方保留参、草以补虚扶正,另加芒硝以软坚泻下。二者主治相似,但攻补缓急有别。
    (3)兼水饮内停如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁下满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内停证。因其水饮内停,故去人参之壅补;因其不呕,故去半夏之苦降。方中柴胡、黄芩和解少阳;栝蒌根、牡蛎生津软坚;桂枝、干姜、炙草振奋中阳,温化寒饮。“若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。此为水饮蓄而不行,因水得冷则停,得淡则利,故去黄芩之寒凝,加茯苓之渗利。
    (4)兼烦惊谵语如“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此为伤寒误下,邪热内陷,弥漫全身,以致表里俱病,虚实互见,是一种以枢机不利,心神被扰为中心病机之病证。“是证者,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药” (《医宗金鉴》)。方以小柴胡汤扶正祛邪,转少阳之枢。加桂枝通阳和表,大黄泻热清里,龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神止惊,云苓利小便以蠲饮宁心。“斯以错杂之药,而治错杂之病也”(《医宗金鉴》)。
    (5)兼胸中烦 “若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚”。胸中烦为痰热蕴结于胸中,加瓜蒌实以清热化痰开结。热聚而不得以甘补,不逆则不必以辛散,故去人参、半夏之属。
    (6)兼口渴 “若渴,去半夏,加人参合前四两半,加瓜蒌根四两”。渴为热伤气津之故。半夏温燥故去之,重用人参、瓜蒌根以滋气津之不足。
    (7)兼胁下痞硬 “若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两”。胁下痞硬,为邪聚少阳坚而有形。大枣甘能生满,故去之。加牡蛎之咸寒以软坚散结。王好古说:“牡蛎以柴胡引之,能去胁下痞也”。
    (8)兼腹痛 “若腹中痛,去黄芩加芍药三两”。腹痛为肝木乘脾所致。去黄芩之苦寒以安土,加芍药之甘柔以缓急。
    (9)兼咳 “若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。咳为肺寒气逆所致,故去参、枣之补,加五味子敛肺止咳,干姜易生姜以温肺散寒。“虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也”(《医宗金鉴》)。

谈《伤寒论》小柴胡汤及临床应用

小柴胡汤-----通利三焦.治肺调肝.和调荣卫.加减得宜.左宜右有,诚为万病之方。
   来源
   汉代张机(仲景)《伤寒论:辨太阳病脉证治中》。 
   组成
  柴胡半斤(24g);黄芩三两(9g);人参三两(9g);甘草炙,三两(6g);半夏洗,半升(9g);生姜切,三两(9g);大枣擘,十二枚(4枚)。 
   用法
  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。 
   主治
  1)少阳病证。邪在半表半里,症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者。

  2)妇人伤寒,热入血室。经水适断,寒热发作有时;或疟疾,黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。

    加减
   (1)呕逆加生姜、陈皮。

   (2)烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌。

   (3)渴者去半夏,加花粉。

   (4)若不渴,外有微热,去人参,加桂枝,覆取微汗。

   (5)若咳去参、枣、生姜,加五味子、干姜。

   (6)虚烦加竹叶、粳米。 

    (7)齿燥无津加石膏。

   (8)痰多加栝蒌、贝母。

   (9)腹痛去黄芩,加芍药。

   (10)若胁下痞硬,去大枣、加牡蛎。

   (11)若胁下痛,加青皮、芍药。

   (12)心下悸,小便不利,去黄芩,加茯苓。

   (13)本经头痛加川芎。

   (14)发黄加茵陈。

   方义
  (1)胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。

  (2)柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。  半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕。人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使也。

   变化方
  (1)本方以前胡代柴胡,名小前胡汤(崔氏),治同。

   (2)本方加陈皮、芍药,名柴胡双解散,治同。

  (3)本方加芒硝,名柴胡加芒硝汤。

  (4)本方加桂枝,名柴胡加桂枝汤,治伤寒六、七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结。外证未去者。

  (5)本方除黄芩、甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄,名柴胡加龙骨牡蛎汤,治伤寒八、九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,身重不可转侧。

  (6)本方去半夏、人参、姜、枣,加桂枝、干姜,花粉、牡蛎,名柴胡桂枝干姜汤,治伤寒汗下后,胸?满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。亦治疟发寒多热少,或但寒不热。

  (7)本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蒌根汤,治往来寒热而渴,及劳疟。

  (8)本方去柴胡、黄芩,加厚朴,名厚朴生姜半夏甘草人参汤,治发汗后腹胀满者。

  (9)本方除半夏,加当归、白芍、大黄,名柴胡饮子,治肌热蒸热积热,汗后余热,脉洪实弦数。亦治疟疾。

  (10)本方加羌活、防风,名柴胡羌活汤,治瘟疫少阳证。

   (11)本方加桔梗,名柴胡桔梗汤,治春嗽。

  (12)本方合平胃散,名柴平汤,治湿疟身痛,身重。

  (13)本方加青黛、姜汁糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦头痛及热嗽。

  (14)本方一分,加四物二分,名柴胡四物汤,治妇人日久虚劳,微有寒热。

   (15)本方与四物各半,名调经汤。

  【方歌】小柴胡汤和解功,半夏人参甘草从,更加黄芩生姜枣,少阳为病此方宗。

  【方解】少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气,生津。使用以上方剂后,可使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效。

  【加减】若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实1枚;若渴,去半夏,人参加至9克,栝楼根12克;若腹中痛者,去黄芩,加芍药9克;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎12克;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓12克;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝6克,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子5克,干姜5克。

  【方论】方中柴胡清透少阳半表之邪,从外而解为君;黄芩清泄少阳半里之热为臣;人参、甘草益气扶正,半夏降逆和中为佐;生姜助半夏和胃,大枣助参、草益气,姜、枣合用,又可调和营卫为使。诸药合用,共奏和解少阳之功。

  药理作用
   免疫作用
  小柴胡汤具有免疫调节作用,可抑制细胞增殖及诱导异常增殖细胞凋亡,可使子宫内膜异位症大鼠异位内膜明显萎缩。建立大鼠内异症动物模型,探讨小柴胡汤冲剂治疗大鼠内异症的作用机制,发现小柴胡汤治疗大鼠内异症的作用机制可能是通过上调Fas蛋白的表达,促进异位内膜细胞的凋亡而实现的。左连东等的研究表明小柴胡汤对EMS大鼠异位内膜有明显抑制作用,其作用机制是通过调整局部环境中的免疫状态和功能而诱导细胞的凋亡和坏死。  小柴胡汤能促进骨髓机能,激活巨噬细胞,增加白细胞介素1的产生,增强TH细胞与B细胞活化,诱导干扰素,增加抗体的产生,从而达到增强机体免疫功能的目的。川喜多卓对小柴胡汤的免疫药理作用进行了系统的研究,发现小柴胡汤对促细胞分裂素活性、多克隆B细胞活性以及佐剂活性均有诱导作用,小柴胡汤能促进B细胞成熟,并促进机体产生抗体。研究证实小柴胡汤具有增强免疫功能的作用,对长期应用糖皮质激素引起的肾上腺皮质功能低下及不全,能通过促进垂体-肾上腺皮质而起明显改善作用。小柴胡汤在调控免疫反应方面具有多种复杂的机理,以对免疫抑制状态最为有效。 
    抗炎作用
  小柴胡汤具有激素样及非激素样抗炎作用,能抑制嗜中性粒细胞的趋化性,稳定细胞膜及溶酶体膜,抑制水解酶的释放及抑制巨噬细胞分解白三烯,从而减轻肝细胞的免疫损伤。河福金等观察小柴胡汤对酒精性肝损伤的防治效果,结果显示本方能促进肝内糖、蛋白质的合成,增强肝细胞对有害因子的抵抗能力,能很好地保护肝细胞膜系统,提高其稳定性。通过实验研究发现小柴胡汤能够诱导细胞白介素产生,认为这种作用是该方抗炎作用的基础。刘中景等研究发现,不同剂量的小柴胡汤对DHBV的复制均有一定的抑制作用,而以20倍剂量组的抑制作用最佳;且小柴胡汤中不同的药味对DBHV均有一定的抑制作用,而全方作用较半方及单味柴胡为优,显示了复方治疗的优势。 
    抗肝纤维化作用
  肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段,目前认为,肝纤维化的形成过程主要取决于胶原的合成、沉积、降解、吸收的动态平衡。当胶原合成与沉积大于降解与吸收时,肝内胶原纤维增加,就会逐渐形成肝纤维化。肝纤维化消退的特征是肝纤维化基质的降解和正常肝组织的恢复,提示促进细胞外基质各成分的降解是抗肝纤维化治疗的重要途径。动物实验显示小柴胡汤对大鼠肝纤维化有良好的干预作用,可延缓肝纤维化进程。张等采用四氯化碳、花生油制备大鼠肝纤维化模型,并用不同剂量的小柴胡汤进行干预。结果表明小柴胡汤通过在肝纤维化早期下调金属蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表达而减轻大鼠肝纤维化的程度。 
  现代运用
   善治感冒,适应广泛
  柯韵伯曰:小柴胡汤“为少阳枢机之剂,和解表里之总方。”(不仅善治少阳经证,以解半表半里之邪,且善治太阳表证,以祛在表之邪。)本方既为少阳病之主方,理当出于少阳病篇,而《伤寒论》中却出在太阳中篇,可见本方原可治太阳病,为太阳与少阳统治之方。  古人云:若无虚,风寒小能独伤人。外邪之人,必因卫气不足,肌表失于固密,所以体虚之人(包括老年人在内),更易感冒,而小柴胡汤却为虚人及老人感受风寒最为的对之方。或曰:人体之虚有阴、阳、气、血之别,当于解表药中,或辅益气,或辅养血,或助阳,或滋阴,分别施治,何以竟用小柴胡汤一方统治?对此刘渡舟教授曾经解释曰:“因虚人感冒之病因病机,与仲景所揭出的病因病机理无二致,此皆不任发汗,故可用小柴胡汤统治之。方中参草枣补益中焦脾土,令谷气充沛,以为胜邪之本,合柴芩夏姜,从少阳之枢,以达太阳之气,逐在外之邪,此为扶正祛邪之妙用也..”   关于虚人感冒多属太阳,而竟用少阳之方,刘教授复解释曰:“体虚之人,卫外不同,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故虚人感冒纵有太阳表症,亦为病之标也;纵无少阳正证或变证,却总是腠理空疏,邪与正搏,故可借用小柴胡汤,从少阳之枢以达太阳之气,则太阳表症亦可除矣。”刘渡舟教授之论述,言简意赅,深切临床实际,亦可谓先得我心者也,故详加引述,以饷读者。由此可知无论经方抑或时方,治疗外感疾病诸方中,能广泛适应,普遍使用者,唯有小柴胡汤而已。  此外,小柴胡汤亦可治疗风温、瘟疫、湿温等初起证候。如《济阴纲目》曰:“小柴胡汤治瘟疫、内虚发热,胸胁痞闷,及在半表半里,非汗非下之证。”《得效方》谓:“小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。”《苏沈良方》则曰:“此药极解暑毒。”类此之论述,诸书散见极多。是以知小柴胡汤不仅为治疗感冒风寒之圣剂,亦是其他外感热病之良方。 
  “但见一证”,辨治独特
  小柴胡汤之主证,医书每将《伤寒论》中“寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。将“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。然《伤寒论》原文又有“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之文,对于“但见一证便是,不必悉具”,历代名家所注不一,见仁见智各具心得。余临证间,以小柴胡汤治愈感冒发热者不知凡几,其中不乏小柴胡汤正证。然四大证中,仅“发热”起伏有时一证为人人所必具,其余三证及四证悉具者殊不经见,但口苦咽干证则为绝大多数患者所具有。不过,在以小柴胡汤治愈之病例中,其热型有典型之“寒热往来如疟状者”亦不多见,多数病例每每出现“热势按时起伏”,成一定时间之周期变化。寒热有规律之周期起伏,似可认为即是“寒热往来”之一种形式。 
   不仅外感,内症多倚
  小柴胡汤不仅为治外感热病之要剂,用以施治内伤杂病,同样功效独特,非同凡响。《皇汉医学》曾曰:“凡气管炎、百日咳、肺结核、肋膜炎、肠窒扶斯、疟疾、胃肠加答儿、肝脏病、肾脏肾盂炎症、妇人病等悉能治之。”虽已概括十余种病症,其实小柴胡汤于杂病中之治疗范围正远不止此。如《苏沈良方》又云:“常时上壅痰实,只依本方食后卧时服,赤白痢尤效,痢药中无如此之妙……”罗谦甫亦曰:“本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药。”而唐容川于《血证论》中更是盛推小柴胡汤治虚劳咳嗽之功。余运用唐氏经验曾治一肺结核病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症俱全,并见消瘦乏力,以小柴胡汤加杏仁、白芍、天冬、百部,咳血、潮热、盗汗均止,仅咳嗽减而未净,以川贝、桃仁、丹参、平地木等随证加减,诸症全消。改拟百合固金汤培本善后(参见本书“小柴胡汤治愈肺痨”篇。)以是知小柴胡汤确为治疗痨咳之良剂,唐氏之说洵不诬也。现代医学界对于小柴胡汤之应用与研究,更加深入广泛,几乎遍及内、外、妇、儿、五官、神经等各科领域,应用病症亦日见其多,散见于诸书及期刊报道者,俯拾即是,原文俱在,恕不赘录。 
   试治癌症,崭露头角
  据《现代肿瘤学》记载:“我国每年癌症发病人数约160万。”癌症为严重危害人民牛命与健康之恶性疾病。目前尚无必效方法加以控制与治疗。于中医中药防治癌症之研究中,有人发现小柴胡汤对化学致癌物质有明显抑制效果,已受到医学界之高度重视。尤其日本医家对小柴胡汤治癌效果进行大量探索,成效可喜。如大阪市立大学于动物实验基础上,进行临床实验研究,结论认为“肝硬变者服用小柴胡汤,可预防潜在的微小肝细胞癌发生,或延迟其发病,是十分有意义的肝癌预防剂。”“恶性肿瘤根治术后,特别是子宫癌,经常施行放射疗法,往往容易导致难治性出血性膀胱炎,发病后常无有效药物治疗。而日本《汉方医学》(1984;3)报告一例,以小柴胡汤治愈。”“日本名医矢数道明曾以小柴胡汤治疗网织细胞增生症,获得极佳效果。恶性网织细胞增生症是全身广泛性内皮系统异常增生所致的一种恶性病,有‘亚型白血病’之称。”(以上内容引自《抗癌良方》。) 

 防癌治癌之中医药大军中,小柴胡汤独树一帜,不仅其本身抗癌治癌之作用可资研究,且其与癌症抗衡之机理,有利于开拓抗癌药物研究之思路。 

 《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥

下面是著名《伤寒论》学家陈慎吾先生应用柴胡剂的体会,我们摘录供大家参考。
       《伤寒论》所说之少阳病,或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等,只要见到少阳病的主证、主脉,皆可使用
小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证,脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。
       
小柴胡汤不仅用于治疗外感热病,也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体,脾胃之气又尚未充实,故多见小柴胡汤证,小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和,常加一味芍药以和之。
       
小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数,现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘,即今之肺结核,以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等,咳血者可加茅根,或加清热凉血育阴之阿胶;心痛者(狭心症)以本方家栀子、香豉清热解郁;有胸水者,本方与大陷胸汤小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。
       如急性肝炎兼有黄疸的,多见口渴,小便不利,黄疸,腹胀满等,用本方与
茵陈蒿汤五苓散合方。若是无黄疸的肝炎,就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎,证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦,肋下痞鞭,腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理,这种治法疗效还是满意的,治愈率多在80%以上。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病,如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方,若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。
       妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和,血虚或血瘀的,亦多用本方随证加减,例如后世
逍遥散方即是其中一例。
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