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日志

 
 

【转载】王雪华《金匮要略》讲座9  

2015-07-14 13:23:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第八篇:奔豚气病证治

同学们好,我们现在开始上课,上一次谭,我们把第七篇,《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,讲完了,关于“咳嗽上气”的部分,我们作一下简要的回顾,我开始讲了它病情比较复杂,上、下、表、里,寒、热、虚、实皆有,但是,通过条文的分析,首先说《麦门冬汤》证,我们是按照它治疗虚热肺痿,给大家介绍的,实际上,在“咳嗽上气”里,也可以说《麦门冬汤》治疗虚嗽,也就是说,在虚证里面,《麦门冬汤》除了主治虚嗽以外,还主治虚喘,虚喘证就是在3、4条,虚、实两种不同病情当中,讲到肾不纳气的虚喘,没有处方,根据我们看《金匮要略》,张仲景的原意,适合于《金匮肾气丸》作基础方,加用人参、胡桃、白果,还有一些定喘的药,象五味子、补骨脂等。昨天所讲的那些内容,大体上是属于实证范畴,有痰和饮的不同,痰,就是第7条皂荚丸证,我已经说过了,在当时他没有,从肺系吐出的,有形之痰的概念,而是“吐浊”,象皂荚丸证,讲的是“时时吐浊,但坐不得眠”,所以我们讲是,痰浊壅盛所致,用皂荚丸来清涤痰浊,这是“痰”的概念,所以说的肺胀,是一种素有饮邪,复感外邪所致,有的外感风寒之邪,有的外感风热之邪,因此,有饮邪挟热的,热轻、热重之别,又有饮重、饮轻之别。所以,这一部分,请大家注意,为什么一定由《小青龙汤》作底方,就是因为,它属于表里双解的方剂,我们首先介绍了,肺胀的一种以“咳而上气,喉中水鸡声”,为特点的寒饮郁肺证,“射干《麻黄汤》主之”,加减法,就是,在《小青龙汤》基础上,针对表证较轻,去掉了桂枝,以免化湿不利,去掉了芍药、甘草,用大枣来和中,关键的是,除“喉中痰鸣”是用射干,同时配合紫菀、冬花来上嗽化痰,这射干《麻黄汤》一定得考虑,而且是有“喉中痰鸣”,这样的特征。

 

再一个我们讲了,厚朴《麻黄汤》这个方子,也是《小青龙汤》化裁而来,他仅仅在原文里面,提到了“脉浮”的问题,“咳而上气,肺胀”,这当中内容我请大家自学,就是在《千金》、《脉经》作了一下补充,但关键请你注意的是,厚朴配麻黄定喘的作用非常好,而且汲取了《小青龙汤》的四味药,即两个药对,迎合了肺的生理功能。如果是饮重而热轻,咳喘并重者,就用小青龙加石膏汤,其中石膏2两,特别请注意的,就是麻黄配石膏,麻黄重于石膏,是什么作用?而越婢加半夏汤,是石膏重于麻黄,将来在十四篇的《水气病》篇,还能够学到《越婢汤》,《越婢加术汤》,也就是说,麻黄配石膏,石膏量重的话,一定是热邪、饮邪的互结,要通过发越水气,兼清里热,所以,在这个方子里面,他仍然是体现加减法的问题,请同学们课后复习。

 

再一个,我们讲到“泽漆汤”,这个方子,对肺癌的治疗有临床意义,时间关系,我们就复习到这里。

 

奔豚气病脉证治第八

 

黑板

 

 

奔豚气病脉证治第八

 

一、概述

  首见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》

     《外台》贲豚

     《病源》贲豚

         贲:“快跑,急驰”

     《说文》“豚,小豕也”

  1.概念:指病人,自觉气从少腹上冲胸、咽,咽,犹如小猪奔突之状,

      “发作欲死,复还止”,为特征的发作性疾病。

             还:“返回”

             Xuan1“立即,便”

  2.鉴别

    1.冲气,肾,厥逆

    2.冲疝──疝痛为主《素问·骨空论》“从少腹上冲心而痛”不得前后

    3.肾积奔豚──《难经·五十六难》

 

二、原文分析

  第1条  论奔豚气病的病因、症状

    病因:──“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”

       1.精神刺激┬“惊则气乱”,“惊则伤心”

            └“恐则气下”,“恐则伤肾”

    黄树曾《今释》

    冲脉:上循脊里,其浮于外者,循腹上行,会于咽喉

  第2条  论奔肝气豚气病的病因、症状

    气上冲胸──主症

    腹痛─肝气郁结→化热

        └横逆→犯胃

       2.情志不遂──忧思气结,伤肝

    往来寒热

       3.误汗┬素体阳虚,加烧针被寒┬损伤阳气

          └素有水饮在下焦   ┘引动冲气

 

 

今天所讲的课,就是以第八篇《奔豚气病》1个学时,用2个学时进入第九篇,讲《胸痹心痛短气病》,这两个病,也是目前临床能够见到的,而且仲景的理法方药,作为指导,很有实用价值。

 

首先来看第八篇,《奔豚气病脉证治》,作为中医大学生,可能从,学习《中医基础理论》的时候,就已经涉及到了,什么叫奔豚气病,但是只讲症状特点,关于它是怎样的病因、病机,为什么会出现这这样的临床特征,有何治法,在《伤寒论》里面,有两个条文涉及了奔豚气病,就是《桂枝加桂汤》证,《苓桂甘枣汤》证,他(仲景)把《伤寒论》的两个条文,集中在这个篇章里了,使这个内容,显得比较完整一些,就是说,在理法方药、脉因证治上,有它的独立性了,因此,我们对这篇的概述作一下介绍。

 

首先从命名上来看,奔豚气病首见于,《灵枢·邪气脏腑病形篇》后来象《外台》等,在这个字的问题上,它不完全是照咱们说的,这个“奔豚气”写,如《外台》写成这样的“贲”,音义是一样的,再就是《病源》,《诸病源候论》,它又写成“贲豚”,那么这个“贲”字,实际上和奔突的意思是一样的,就是形容快跑,急驰,而我们这个“奔”,是奔穴之义。《说文解字》对这个“豚”,说:“豚,小豕也”,这个字“豕”念成[shi],“小豕也”,农家的俗证,叫“鸡犬豕,牛马羊”,那“豕”就是猪的意思,如果加上月肉旁,就是小猪的意思。所以,形容这个病发作的时候,就象有小猪在奔突,可不是肚子里,真有个小猪在跑,有时候学生答卷子就写的,“腹部有小猪在奔突”,实际上,它是形容突发性的,一种发作性的疾病,症状特征,犹如小猪在奔突一样,是一种形象比喻,所以是症状命名。奔穴的意思,也是提示了,一种冲气上逆之势,所以是一个症状命名。

 

有关概念,它实际上,是完全依靠自觉症状来说的,奔豚气的概念,指病人,自觉气从少腹上冲胸、咽,从原文上看,有的说从少腹上冲心胸,有的直接说以至咽喉,所以这是两个部位,心胸、咽喉,犹如小猪奔突之状。这是刚才已经讲过了,“发作欲死,复还止”,以此为特征的发作性疾病。在第1条的第一段,是讲病因问题,第二段,实际上就是把“奔豚气”的,命名、症状特征拿出来,现在,我要再给大家说一下,这个“还”字,到讲解条文的时候就不说了,发作的时候,病人极端的痛苦,不堪忍受,有一种“欲死”的程度,我觉得还不能象胸痹病那么严重,不是一种濒死的感觉,就是极端痛苦,难以忍受,不堪忍受这种状态,因为是一个发作性的疾患,当这种冲气,迅速地从少腹上冲至心胸,有的到咽喉,但是很快地,或者经过治疗以后,冲气又返回到下面,包括脐下,或者少腹部位,这叫“复还[huan]止”,也是返回之意,如果把这个字念成[xuan1]的音,第二音,当什么讲呢?是个时间副词,立即怎么样,便怎么样之义,实际上还是形容,当这种冲气返回以后,立即,(作为时间副词),立即就平静下来,冲气停止了,一如常人,我想不考究,是念“复还[huan]止”,还是“复还[xuan1]止”,都是讲这种发作性疾患,当发作起来,病人极端痛苦,但是,当冲气恢复、平静下来的时候,一如常人,这是两种不同念法,意思我觉得没有质的区别。

 

下面,来作一下疾病的病证鉴别,一个,就是和冲气的鉴别,冲气应该是责之于肾,肾之冲气,在发作的时候,不一定起包块,也不疼痛,与冲气有相近的地方,但是属于肾之冲气。第二,就是冲疝,就是我们《讲义》上提出来的,一个要和冲疝鉴别,一个要和肾积奔豚鉴别,冲疝的问题,它是以疝痛为主,冲气和冲疝来区别,他认为这个冲气,是肾气的厥逆,讲肾气厥逆为主,叫做肾之冲气,冲疝的话,《素问·骨空论》,对冲疝是怎么说的呢?说:“此生病,从少腹上冲心而痛”,发病的部位一样,从少腹,尽管部位相同,但是它冲疝有疼痛,还有就是二便的问题,“不得前后”,是指的二便不能,大、小便不那么通利,名为冲疝,这是《素问·骨空论》的记载,请大家注意,尽管发病部位一样,但是它(冲疝)兼有疼痛,同时不得二便。肾积奔豚,是《难经·五十六难》提出来的,发作起来,和我们要讲的奔豚气,在表象上一样,但是,是肾积,由积块所致,因此,发作起来,积块依然存在,就是“复还止”,积块亦依然存在,所以三者,包括和奔豚气之间,有明显的区别。我们《讲义》前言也提到,就是要和这些相关疾病进行鉴别,病因、病机这方面,我想结合原文分析来给大家概括。

 

请大家看第1条原文:

 

“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”(二类)

“师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”(一类)

 

所以,这个条文,实际上在前面讲,“皆从惊发得之”,后面又提到“皆从惊恐得之”,提示了奔豚病的病因,我觉得这个篇名,说得比较准确,是气之为病,因为原文里面,比方提到奔豚,包括《伤寒论》里的条文,也是称之为“奔豚”,现在我们讲自觉症状,是一种气从少腹上冲胸、咽,因此篇名非常准确,[提要]里面说论述“奔豚病”,不如说“奔豚气病”,所说的系列症状,也就是它的证候特征,刚才我们已经说过了,有它自己的特征,现在我们按照《讲义》说的,是论述了,奔豚病的病因、症状,具体来说,讲奔豚气病,为什么又并列出来,“吐脓”、“惊怖”、“火邪”,“此四部病,皆从惊发得之”,由此说是因惊而致病。“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”,上、下两句话,有点不一样,但是总体来说,这是精神刺激的结果,按照中医的理论,“惊则气乱”,“惊则伤心”,现在我们说“惊恐得之”,又多出了一个“恐”字,“恐则气下”,“恐则伤肾”,这是本条文所提示的,“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”,精神刺激这方面,我们说这里。

 

现在,我想要回答的问题是什么呢?奔豚气病肯定是这个原因了,那么“吐脓”和“惊”和“恐”有什么关系呢?比较令人费解,我想把目前的认识情况,向大家说一下,时间的关系,我只能简单地提示,有三种,第一种认识,这个吐脓的问题,有疑点,比方说《医宗金鉴》为代表的,认为是不是这个条文有缺文,讲不通,这是一种认识。第二种认识,有几个注家代表,比方徐忠可的《论注》,他认为应该随文阐发,就是张仲景怎么讲,我尽量把它,按照我自己的意思理解了,解释成什么呢?就是尽管这个病,好几种和惊相关,就证明不管是病在心,还是病在肾,是有区别的,他说这四种病,都“从惊发得之”,但是,有在心、在肾之别,病位不同,再有,就是,第一个给《金匮》作注的,注家是明代的,后来清代的周扬俊,在他的基础上作《补注》,之后变成了《二注》,《二注》周扬俊怎么说,他说,既然都是由惊得之,那么它就应该是病位在肝木,不管是吐脓,还是火邪,还是奔豚气、惊悸,他认为都应该从肝木来考虑,这种认识好像太牵强。现在我想介绍的,就是我在《绪言》曾经说过,“借宾定主”的笔法,一个是《黄疸》篇里面,把虚黄、萎黄和黄疸病,放在一篇里面,那是“借宾定主”,为了强调黄疸病的,现在把这种病联合起来,实际上就是,其他三个病都为“宾”,而主,要突出奔豚气病,这叫“借宾定主”,所以,黄树曾他写的《释义》,他是贵阳的人,贵阳中医学院的老先生,我觉得他有好多的论点,写得非常全,而且和咱们近代的临床实践,结合得好,可惜这位老人,在文革期间因车祸去世了,他留下的这本《释义》,写得非常通俗易懂,而且,临床积累非常的丰厚,所以请大家去看,他对这个问题,认为是一种“借宾定主”的说法,而且他认为,无论是肝气奔豚,还是肾气奔豚,都不离乎心,因此,我们的《讲义》也认为,奔豚气病与心、肝、肾,包括冲脉关系密切,他这种认识,是可以帮助我们来理解,奔豚气病的病因、病机的,而且在文法上,他认为是符合,张仲景的写作特点的,这算作一个观点,提供给大家认识,总的来说,从临床实践意义上看,吐脓是由于惊恐得的,于理难通,所以,我抱着第三种观点,能讲通多少,讲多少,讲不通的地方,咱放在这儿。

 

现在我认为,至少,因为惊恐,结果造成的惊悸病,在十六篇我们要介绍的,这个是存在的,惊恐所致奔豚气病,是肯定的了,关于火邪的问题,《伤寒论》有两条,已经说过了,一定得是因为火邪而致惊,不是因惊而致火邪,下面讲“奔豚病,从少腹起”,也就是说,“奔豚气病,气从少腹”,把这个“气”字省略了,因为篇名已经明确,是奔豚气病,所以“奔豚气病,气从少腹”,或者说从少腹起,上冲咽喉,为什么说能够上冲心胸呢?主要是第2条原文里面提到了,“奔豚气上冲胸”,所以,轻了的话,就可以到心胸,严重的话,就直接到达咽喉,为什么?刚才讲过了,一个是和冲脉相关,冲脉的起始点,它的循行部位。

 

现在咱们作一个复习,我在本科教学的时候为了省事,我就说因为冲脉起于胞中,或者和穴位相关的话,就是气街,当肝气奔豚、肾气奔豚,发作的时候,它就随着冲脉上逆了。现在,我们来说一下和冲脉的关系,《十四经发挥》讲了,“冲脉者,起于胞中,上循脊里”,后背那个地方,但是“其浮于外者”,它循着腹上行,“冲脉者,起于胞中,上循脊里,其浮于外者,循腹上行,会于咽喉”,《灵枢·奇经八脉考》,写的是“循口”。但是《十四经发挥》还有一句,就是我刚才说的,“起于气街”的问题,那就是“冲脉者,起于气街,挟脐上行”,挟脐正好是腹之两侧,少腹,至“胸中而散”到心胸,所以,此为病,令人逆气里急,就是象奔豚气发作以后,气急胸满,而且困顿欲死,难以忍受,痛苦万分,所以这里,我把奔豚气病和冲脉的关系,按照它的循行路线讲了,它所抵达的部位,恰恰是我们刚才说到的,气从少腹上冲胸、咽,而且“发作欲死,复还止”。肝气奔豚也好,肾气奔豚也好,或者说肝气奔豚叫热性奔豚,肾气奔豚叫寒性奔豚,它都是随着上冲之气冲逆,然后再返回于下,所以它发作的时候很痛苦,但是恢复的时候,一如常人,这就是本条原文把它整个的症状,或者说临床特点、特征拿出来了,再一次重复“皆从惊恐得之”,这个病因,第一条实际上提示的是,精神刺激所致。

 

第2条,论肝气奔豚,这是补充的一个新条文,对肝气奔豚,它是怎么样的一个发病原因呢?用什么方来治疗?请大家看一下条文:

 

“豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”(一类)

 

首先重复了气上冲胸的主症,说气上冲胸,不等于不往咽喉冲逆,拿气上冲胸来证明,奔豚气病的一个主症,一个主症点出来了,现在我要回答的,就是腹痛的问题,刚才说了,肝气奔豚,属于热性奔豚,肝气郁结,肝气郁结之后,郁而化火,或者郁而化热,因为“气有余便是火”,所以,五志化火,都是由肝气郁结造成的,化热以后,它就要随着冲气而上逆,所以,它就出现气上冲胸,甚至到达咽喉,这是一个原因。第二个我想说的,就是肝气郁结不仅化热,还可能横逆,横逆最容易犯胃,因此,这个腹痛是肝气犯胃所致,冲气上逆,它就气上冲胸了,当肝气横逆犯胃的时候,出现肝胃不和,腹痛,所以,第二个病因,从这一条里我们可以作补充了,是情志不遂,在情志不遂的问题上,肝气郁结实际上就是,忧思气结,肝郁的话,肝郁气滞,伤肝。因此,心、肝、肾,以及冲脉,奔豚气病就和这些关系非常密切。

 

下面,我再说的症状,就是“往来寒热”,往来寒热是少阳证,因为我们已经说了,情志不遂,肝气郁结,气结伤肝,肝和胆互为表里,所以从少阳来说,归属关系,是从理论上这么讲,但是临床上,我们说奔豚气发病的时候,往来寒热的情况很少见,有的时候发现什么呢?比方说,这病人,可能由于情志不遂时间比较久了,突发奔豚气以后,就象咱们讲的郁而化火,他可能有发热的表现,但是,不是往来寒热,不是少阳病,就是说从理论上能讲得通,肝、胆居于少阳,应该是这样,我认为,张仲景说“往来寒热”,他也是提示这是肝气奔豚,涉及病位,是这样的意思,并不是临床所见之症,提供大家参考。

 

下面来讲“奔豚汤主之”的意思,为什么叫做“奔豚汤”,显然是张仲景,为肝气奔豚提出来的主方,奔豚汤,而且从他的奔豚汤拟定之后,象《外台》,能排列出来,一系列奔豚汤类的,以李根白皮为主药的方剂,来主治奔豚气病,当然,李根白皮为主药的问题,药物《别录》上也有记载,说“李根白皮大寒,主消渴”,当然了,寒能除热嘛,“主消渴,止心烦逆,奔豚气”,李根白皮有什么功效呢?因为其性大寒,寒凉之性就有很好的清热作用,因此,尽管往来寒热,这个症没有所见,但是,至少有发热,还有肝郁气结,化热、化火的情况,它(李根白皮)的寒性,能够清火、清热,这个为主药,证和药相对应,特别是《别录》里面,直接说它主奔豚气病,而且能够除心烦逆,就是说,不仅是气从少腹上冲心胸,病人气急心烦,而且十分痛苦,作为李根白皮,恰恰对此症状都能够主治。什么叫李根白皮?李子树的树根,把外面黑的那层栓皮剥掉,露出来的白皮,就是其主药,但是咱们现在,药局里很少提供这个药,谁能为了你的药材,得破坏李子树呀?那得少产多少果呀?没人提供,它毕竟药源有限,根据我所说的药性,和它的主治作用,既然是肝气奔豚,临床上我是这么办的,要取其寒性,就用桑白皮,若是为了疏肝解郁,用川楝子,取其寒凉之性,所以李根白皮开不出来,你也得想招儿,因为必须得切中病机,才能符合这个病的需要,才能取得临床疗效。这个桑白皮也好,川楝子也好,20克就行,北方就是用20克,是4钱,这里才用12克,就用这样的量,来顶替李根白皮的主药作用。

 

为了好记,我干脆把我记的方歌教给大家,就是“奔豚汤用李根白皮”主药就是李根白皮了,那么归、芎、芍,《四物汤》里为什么不用地黄呢?他怕滋腻,就用“归芎芍齐调肝血”,作为妇科病里面,好多就是以归芎芍配伍,女子以肝为主,所以“归芎芍齐调肝血”,“生姜半夏能降逆”,因为它不仅有冲逆之气,而且还有腹痛,因肝胃不和所致,所以“生姜半夏能降逆”。芩、葛就是黄芩和葛根,“芩葛清热草缓急”。奔豚汤用李根白皮,这就是李根白皮为主药,如果没有,可以用桑白皮、川楝子来代,即“归芎芍齐调肝血”,从肝而治,肝体阴而用阳,那么“生姜半夏能降逆”,这个“降逆”,也是为了达到平冲的作用,解决肝胃不和的这种腹痛,甚至呕恶,“芩葛清热草缓急”,用甘草来缓急,当然,如果是,甘草和芍药(白芍)配合,更是取张仲景芍药甘草汤的,缓急止痛作用。生姜、半夏和甘草配合,也是为了降逆和胃,把这个方按照我编的方歌来说,分别来解释,李根白皮清热降气,而且是主治奔豚气的专药,黄芩、葛根,清解肝、胆郁热,如果配上川楝子,那不就更对,肝胆的疏解有利了吗?

 

现在我请大家考虑,既然是肝病,是肝气郁结所致的奔豚,为什么不用《小柴胡汤》呢?《小柴胡汤》不和解少阳吗?不正好对往来寒热,有治疗作用吗?为什么张仲景还特意,列了“奔豚汤”?而不提《小柴胡汤》呢?《小柴胡汤》的主药,一定得是柴胡配黄芩,和解少阳,里面当然也有半夏,还有生姜等,为什么要用奔豚汤,而不用《小柴胡汤》?我上次为了讲葛根升阳,鼓舞胃阳的作用,曾经说过,柴胡具有升阳作用,升阳作用对冲气上逆来说,那不是火上浇油吗?冲气不是更加往上冲逆了吗?所以,他绝对不用柴胡,用黄芩、半夏、生姜,照《小柴胡汤》说用甘草,我就不用柴胡,但是,他也考虑了,结果用了葛根,葛根的作用我已经说了,就是鼓舞胃阳的作用,而且有非常好的生津作用,所以,在这个方药的配伍上,对肝气奔豚来说,的确很有它的含义,大家慢慢地来体会吧。

 

所以,肝气奔豚的这个奔豚汤,它的功效是什么,我们《讲义》上说,是养血平肝,我刚才说了,:“归芎芍齐调肝血”,养血平肝、和胃降逆,就说这八个字。我觉得不管是肝气奔豚,还是肾气奔豚,我们后来进的《桂枝加桂汤》,或者《苓桂甘枣汤》,实际都是以平冲降逆为治本之法,所以,养血平肝,和胃降逆,最终得是平冲,所以,我认为,这个方子的功效,应该加上“平冲”二字,不能只说《桂枝加桂汤》,是平冲降逆的方,奔豚汤为肝气奔豚所设,而且其方义里面,体现了从肝解郁清热这方面,是很有独到之处的,这个地方我觉得,这个配伍,能体现仲景经方,配伍的原则性和灵活性。时间关系,我就把《讲义》上说的,八个字的功效,请大家加上两个字“平冲”,这是第2条,就说到这儿了,病因方面,我给增加了一个情志不遂。

 

第三,因为3、4条原文,是与《伤寒论》重复的条文,我请大家复习一下条文,

 

第3条:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与《桂枝加桂汤》主之。”(二类)

 

第4条:“发汗后,脐下悸者,欲作贲豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”(二类)

 

这两个条文,从字面上,我们一下能发现,第3条“发汗后,烧针令其汗”,汗的本身伤其心阳,而且,这是属于“必发奔豚”,《桂枝加桂汤》主之,我们前面讲了好多桂枝的配伍,桂枝本身就具备,通心阳和平冲降逆的作用,所以,《桂枝加桂汤》的问题,首先提到,在《桂枝汤》的基础上,原来桂枝3两,现在变成5两了,就是把桂枝的用量加大,取它什么作用呢?因其心阳被伤,通其心阳,而且平冲降逆,这就体现了主要治法,一定要围绕着平冲降逆。

 

第4条是“欲作奔豚”,和“必发奔豚”有没有一点区别呀?有区别,必发奔豚是心阳被伤以后,“复发其汗”,结果针处被寒了,有外邪的问题,所以以《桂枝汤》打基础,加重了桂枝的用量,是一种必然性,一定要发作奔豚的,而欲作奔豚,用《苓桂甘枣汤》治疗,“苓桂剂群”我上次已经提到,桂枝配茯苓的作用,是化气利水,得通阳,所以,仍然用桂枝,还是取它阳化气,包括平冲降逆的作用。“苓桂剂群”,除了我们学过的《五苓散》,到《痰饮》篇要学《苓桂术甘汤》,天下化饮第一方,现在首先见到《苓桂甘枣汤》,没有白术,有大枣,其病因关键是素体有阳虚,下焦有寒水内停,这也是误汗。因此,第三条的原因,误治里面,特别是误汗,汗为心之液,阳气被伤,病因,一个是素体的阳虚,一汗再汗,针处又被寒,这是一种,说“加烧针被寒”,第4条,它所反映的就是素有水饮在下焦,这是根据3、4条的原文,我们给总结的,误汗以后所导致的病机,是损伤阳气,引动冲气。因此,不管是必发奔豚,还是欲作奔豚,是肯定的,这是有关四条原文,总结奔豚气的病因和病机,关于这两个方,《桂枝加桂汤》是什么功效,《苓桂甘枣汤》是什么功效,按照我们《讲义》所说的那样,《桂枝加桂汤》,《桂枝汤》调和阴阳,然后又加上桂枝的用量,我刚才已经说了,平冲降逆,或者说降逆平冲。第4条,《苓桂甘枣汤》,通阳降逆,培土制水,因为它下焦水寒,阳虚,所以得用《苓桂甘枣汤》,仍然是“苓桂剂群”,得对下焦的水饮有治疗作用,奔豚气病就这么四条,实际新讲的,就是前两条,后两条我们是,作为《伤寒论》的复习,另外,也使独立成篇的,奔豚气病篇内容完整,对病因病机也好,对辨证施治的内容也好,确实有一个完整的说明、论述,而且有指导作用。

 

如果和现代医学沟通的话,我觉得,特别是看到,一些神经官能症的病人,植物神经功能紊乱的病人,症状与本病相似,你看有时候急诊来的一家人,呼呼啦啦都跟着来了,检查了半天,还没等着检查完呢,他什么事也没有了,西医马上诊断为癔病,歇斯底里发作,咱们怎么看,奔豚气病。

 

我曾经看过一位老太太,大概是六十多岁,退休在家生闲气,跟儿子、媳妇就是沤气,她是个山东老太太,我记得她说得非常形象,她说:“唉呀!我要一难受呀,这个肚脐子跟前这一块儿,就鼓包,往上冲,一直到嗓子眼儿,就好像心脏要跳出来了,简直没咒念了”,她说心跳加快不说,就在这嗓子眼儿(咽喉)堵着,所以我觉得,有的奔豚气病,好像和梅核气病同时发作,西医说梅核气是癔病球,我刚才说那个病人,给折腾得够呛,最后她那儿没事了吧,但当她痛苦的时候,她的确说好像活不了了,象那位老太太说,“心脏就像要从嗓子眼儿里蹦出来了,那简直就不行了”,所以,与现代医学的沟通、研究。

 

我觉得,我们学校的,《中医基础理论》的学科带头人,带领着“肝郁气滞”,课题组的研究认为,和西医的理论,如果是沟通的话,包括奔豚气、梅核气在内的疾病,都属于肝郁气滞的症状,而且大部分是属于这种,病人就是容易生闷气,有事想不开,性格比较内向的人,是这样的,就是人格特征上倾向于这一种,是肝郁气滞型,在这个基础上发病,临床观察、证候分析的结果认为,第一是,下丘脑,第二,植物神经功能调节失常,第三,交感神经功能偏亢,还有第四,就是腹腔丛神经机能紊乱,或者病损,还有第五,就是皮层内抑制过程减退,间脑释放所致。所以,我看妇科病人里,比方咱们《妇科三篇》里面,《妇科杂病》篇,也提到脏躁,还有梅核气,我想就是这类人群,特别是盆腔疾患,往往伴发着交感神经的这个病情,所以她就有时候欲哭,有时候面部烘热,有时候多汗、焦虑,都属于这类疾病。

 

因此,有关神志方面的疾病,我们现在,除了学习过的“百合病”以外,学了“虚劳虚烦不得眠”的,《酸枣仁汤》证,今天又学了“奔豚气病”,都是一类,但是,从中医辨病和辨证相结合的话,《百合地黄汤》,《百合知母汤》,必须是心阴虚为主,而《酸枣仁汤》是以肝阴虚为主,现在我们讲的肝郁化火,随着冲气上逆而出现的奔豚汤证,因此这些方子,我再向大家介绍,就是奔豚汤可以配合旋覆代赭汤,来帮助重镇降逆,当然,如果说脾胃不虚,益气药,比方说人参、甘草、粳米、大枣,可以减掉,加强疏肝解郁的药,临床效果很好,因为这样的病人,你需要在短时间内,把他这种郁结的情况迅速缓解,要不然他就在几日里,总是趋向发病。发病,它有什么特点,我可以归纳有这么几点,第一,呈发作性,但是和精神刺激有关,没有什么固定时间,或者规律可循,他自己也不知道,怎么就发作起来了,第二,典型症状,一定是一种自觉症状,你别看他说的象编的似的,他是一种自觉症状,客观找依据找不着,第三,就是当他冲气返回的话,一如常人,第四,我觉得,发作的时候,病势急重,发作欲死那种难以忍受的痛苦情状,我们作为医生应该给予同情,除了药物治疗以外,一定给予思想开导,心理的调治,才能更快的取效,而且防止他疾病的发展或频发。

小结

 

奔豚气病脉证治第八

 

 ┌概  念:指病人自觉气从少腹上冲胸、咽,犹如小猪奔突

 │     状,以“发作欲死,复还止”,为特征的发作性疾病。

奔│    ┌精神刺激──“皆从惊发得之”“皆从惊恐得之”  (01)

 │    │情志不遂──肝郁化热,形成冲脉上逆      (02)

 │病因病机│误汗┬素体阳虚,加烧针被寒          (03)

豚│    │  └素有水饮在下焦             (04)

 │    └─→损伤阳气,引起冲气(与肝、肾、心及冲脉有关)

 │辨证施治┌肝气奔豚──奔豚汤──养血平肝,和胃平冲(02)

气│    └肾气奔豚

 │      ├已作奔豚──《桂枝加桂汤》──调和阴阳,降逆平冲(03)

 └      └欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大枣汤──通阳降逆,培土制水(04)

 

 

《奔豚气病》篇,是继《疟病》篇之后,第二次见到的独立成篇的篇章,特色鲜明,现在我们把这一篇作一下小结,奔豚气的概念,指病人自觉气从少腹上冲胸、咽,犹如小猪奔突状,以“发作欲死,复还(huan)止”,为特征的发作性疾病。病因、病机,精神刺激,“皆从惊发得之”“皆从惊恐得之”,给大家分析了,惊则气乱、伤心,恐则气下、伤肾。情志不遂,肝郁化热,形成冲脉上逆,另外,忧思气结伤肝,所以是肝气奔豚。误汗,把3条、4条综合进来,有素体阳虚,加烧针、被寒,有水饮在下焦,导致损伤阳气,引动冲气,所以与肝、肾、心及冲脉有关,这是整个病因、病机的概括。在辨证施治里面,就是围绕着肝气奔豚的“奔豚汤”,我请大家记住方歌,“奔豚汤用李根白皮,归芎芍齐调肝血,生姜半夏能降逆,芩葛清热草缓急”,养血平肝,和胃平冲。肾气奔豚,已作奔豚的用《桂枝加桂汤》,调和阴阳,降逆平冲。欲作奔豚者用《苓桂甘枣汤》,通阳降逆,培土制水。

 

 

 

胸痹心痛短气病脉证治第九

 

黑板

 

 

胸痹心痛短气病脉证治第九

 

一、概述

  1.合篇意义  (1)病位相近──胸膈间

         (2)主症相似──疼痛

         (3)病因病机相同──“阳微阴弦”

         (4)治则基本一致

  2.概念

    胸痹:指以胸膺部满闷窒塞,甚则疼痛为主症的一类疾病。

    心痛:指以心窝部(心下),以疼痛为主症的一类疾病。

  3.鉴别

    (1)真心痛

    (2)厥心痛

二、原文分析

  第1条  

    阳微┬寸脉─阳得阴脉─→上焦

      │浮取

      └微──阴脉:阳虚

    阴弦┬尺脉──中、下焦(里)

      │沉取

      └弦─阴得阴脉─→阴寒邪(痰饮、寒、水邪)内盛

    责其极虚也

    以其阴弦故也

    阴乘阳位

    痹阻胸阳

  第2条  

    平人 无寒热

    短气不足以息

    本虚标实

  第3条  主症、主脉、主方

    栝蒌薤白三方┬白酒汤

    宣痹通阳法 │半夏汤

          └《枳实薤白桂枝汤》

    喘息咳唾

    胸背痛←┐

    短气──┘兼症

 

 

好了,下面我们来讲,第九篇《胸痹心痛短气病》篇。合篇意义,我也想从四个方面来给大家解释,第一,从病位上来说,胸痹病、心痛病,短气,仅仅是胸痹病的伴发症状,是它的兼症。因此本篇就讲的是,胸痹病和心痛病,这两种病在病位上相近,病位都在胸膈间。在第一篇总论的时候,咱们曾经讲过,“心膈间病”在闻声音的时候,有什么特点呢?语声低微,回去再看看,它前后都是有联系的,二者在病位上相邻近,属于胸膈间的病,第二是主症相似,不管是胸痹病,还是心痛病,都是以疼痛为主症,主症相似。第三,在本篇所论述的,胸痹病和心痛病,病因、病机相同,如果用原文来说,就是“阳微阴弦”。“阳微阴弦”有什么含义?结合原文给大家分析,再一个,就是在基本治则上,因为病情均属于本虚标实的特点,就应急则治其标,缓则治其本,或者标本兼顾,在治则上是一样的,这是有关合篇意义。

 

下面,我们来讲一下概念,“胸痹”的名称,始见于《灵枢·本脏篇》,它讲到“善病胸痹”这个字眼,就是“胸痹”二字是这么出现的,《灵枢·五邪篇》提到了,“邪在心,则病心痛”,所以“胸痹”、“心痛”,都始见于《内经》,而且是《灵枢》的,一个是《本脏篇》,一个是《五邪篇》。关于胸痹的概念,我们说它是以胸膺部满闷窒塞,甚则疼痛为主症的一类疾病,请大家看“胸膺部”的“膺”字,千万别把底下写成“鸟”字,“鸟”字底的“鹰”,可就是带膀的了,这个是月肉底的,讲的是病位在胸膺部,我刚才已经讲胸膈间了,胸膺部,前胸、后背,这样的为心肺所居之处,它表现为什么样的症状呢?满闷窒塞,甚则疼痛为主症的一类疾病。在症状描述上很重要,咱们先讲中医的,然后再说和现代医学怎么沟通,相当于哪些病,中医对胸痹的概念,我已经说过了,在命名上,它属于病位与病机的结合,“痹者,闭也”,痹阻不通,不通则痛,这是在概念上。心痛,心痛的部位,在原文里面提到了“心下”,就是我们通常所知道的,心窝部,剑突下,比方老百姓说“心口痛”,有的就是指胃痛,但是,有的病情上,就是心、胃同病,胸痹和心痛同时发作,是一种胸胃同病的情况。张仲景在原文里面,他已经认识到这个严重程度了,所以,咱们有好多西医的急诊里面,它把一些胃病,如果不从心脏病学的方面,给他做必要检查,做一些排除的话,但仲景已经看到了,胸痹病有时候是和心痛并发的,呈现为胸胃同病,或者叫心胃同病,那么,心痛病指心窝部,也是以疼痛为主症,心下胃脘,或者是剑突下这个部位,以疼痛为主症的一类疾病。短气,我已经说过了,一定是胸痹发病过程中的伴发症,或者说是兼症。

 

这里需要从我们中医的角度,作一下鉴别,第一,就是“真心痛”,这是病在心,就像《灵枢·五邪篇》还讲了,“邪在心,则病心痛”,这是指“真心痛”,而且《内经》里面,形容真心痛发作的时候,是什么样啊?发青,那紫绀、乏氧的程度,一直青到足趾、手指尖,而且发作的紧急状态,“旦发夕死,夕发旦死”,这个形容实际是相当于,心梗(心肌梗塞症)。轻者,病在“真心”,心脏本位上就和冠心病的心绞痛相类。再一个,就是“厥心痛”,“厥心痛”实际上,是由他脏病变所引发的心胃同病,包括糖尿病的并发症,有好多冠心病的病人,他自己也不知道,经常的胃痛,我觉得在临床所见的胃痛病人,你首先围绕着消化系统问诊,或者查证,第二,考虑胆系的疾患,有时候表现为一种肝、胆的证候,或者是胰腺的消化系统病变,肝胆、两胁的问题,特别是胆道、胆囊的病变,它可能长时间表现为胃痛,而且有胆囊炎的病人,有放射性疼痛,也可以在后背出现疼痛,但是位置是有左、右之别的,胆囊的牵引性疼痛、放射性疼痛,是在右侧背部,冠心病的疼痛彻背,偏于左,但是不一定,咱们一会儿讲的时候再说,这种彻痛,“心痛彻背”,或者说“胸痛彻背”是有区别的。所以,临床应该和,胆道、胆囊的疾病区别,胃痛还有一类,就是冠心病的病人,表现为心胃同病,也有的说,你治的胸痹,结果你没曾问过他有没有胆囊疾患,又由于用了一些凉的、偏寒的药,反而诱发胆囊疾病的发作,也许有的因为治疗胆道的炎症,用了苦寒的药物,胸痹病怕寒,因寒而诱发冠心病发作,所以,作为中医来说,一定得具备,像张仲景在本篇里所强调的,用药的选择,治法上一定要和辨证施治结合起来,这是“厥心痛”,尤其对于胃脘痛和相关疾病的鉴别,要引起注意。

 

咱们现在《中医内科学》里,把胸痹病放在疼痛证里,那实际上是有偏见的,胸痹,咱们在学习过程中,也不能够和西医学对号,说胸痹就是冠心病,有一些肋间的神经痛,包括一些胸膜炎,不管是干性的,还是渗出性的,是以胸痛为主,或者是牵引性疼痛。但是,我要提醒大家,就是疼痛剧烈,药物不显效的时候,应该考虑有的可能是,肿瘤的早期症状,压迫性疼痛,或者是放射性疼痛,这个不要拘泥于原文,一定要注意鉴别诊断。

 

36话

比如本来是一个肺癌的病人,他是在哈医大工作的一位干部,实际上到什么时候才诊断出肺癌呢?就是他一个劲地打嗝,出现这个症状,咱们首先应该考虑什么?就是消化系统疾病,他是肝、胆、脾、胰全查了,胃、胃肠也查了,没有问题,后来有一位医生,他就非常明智,说:“你是不是去做一做胸透?”,结果是中心性肺癌,由于压迫膈神经,就引起膈肌痉挛,他发现中心性肺癌,已经不能进行手术了,因为他有条件,立即做化疗,化疗21次的时候,早期突然出现神志不清,他的爱人是护士长,她也明白,很可能是转移到脑了,就请她们的医生来看,立即给他降颅内压,促醒,醒过来以后,再做脑CT一看,是脑的转移,而且是广泛性的转移,大家都认为应该停止化疗,马上做放疗,放疗是大剂量的放疗,放疗16次的时候,再做复查,整个的转移灶全没有了。但是,现在的监测手段也很高明,采集血样以后,检测CEA,即癌胚抗原,来证明他血中的癌细胞含量,他是从11ng/ml(降至8.9ng/ml,低于5ng/ml为正常),你看,转移灶没有被检查出来的情况下,血里癌细胞仍然含量很高,病人配合服用中药,生命维持了14个月,哈医大的人也觉得,到这种转移广泛的情况,一声也没咳嗽,根本没有干咳,也没有痰中带血。

 

所以,我们昨天刚刚讲过的,第7篇肺系疾病,一定要学会相关疾病的鉴别诊断,或者是排除法,你不能说,我认准这个,就是这个,有好多就是肋间神经痛,疼痛特别剧烈,而且是老年患者,应该引起注意的,他很可能是肺癌,或者是胸膜的癌症,有压迫的症状,而并不是照着书本的理论上的程式,我们作为教学,一定讲什么样的疾病,什么样的临床特征,它应该和什么疾病进行鉴别,我讲的这个病人,我昨天正好讲完第7篇,今天来讲第9篇,这个病人给予的启发,就是说我们学中医的,按照我们的思路,按照我们的辨证思维的方式和方法,要学会按照理法方药的规律,怎么去诊断,如果是一而再,再而三,仍不见效的情况,就是疗效不准确的时候,一定要借助相应的,检测手段、方法,来促进你的思考,来积累你的临床经验。

 

讲条文,第九篇,实际上,一共是几个条文,它讲了,胸痹是7个条文,从第8条开始讲心痛,第9条就两条原文讲心痛,然后,就是[附方]里面,治九种心痛的“九痛丸”,这个方剂组成也很特殊,现在关于狼牙、巴豆,都已不常用,特别是狼牙是何药?现在争议很大,但是,从它对于,炮附子、人参、干姜、吴茱萸,这些药的选用上,给你的启发是切中病因、病机的,对于阴寒内盛,对于寒邪为患,或者由寒邪诱发,选用温里药,辛热之品,是很有启示的。

 

第1条所论的,就是胸痹、心痛的病因、病机,请大家看原文:

 

“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”(一类)

 

所以这个条文的经典句子,就是“阴微阴弦”,围绕着“阴微阴弦”,他说了好多的相关内容。

 

首先来说,“夫脉当取太过不及”,是用脉象来推论病机的,也就是说,不管是太过,还是不及,都是非正常的脉,作为正常的脉,一定得有胃气,有神,有根。那么,太过就是盛于正常,不及就是不足于正常,这在[词解]也是这么解释的,超过正常的为太过,不足于正常就为不及,那么,太过就主邪气盛,不足即主正气虚,关于脉法的问题,我曾经在前面给大家讲过了,“阴阳辨脉法”,一个是从脉位上来说,关前,寸脉为阳,关后,尺脉为阴,还有一个取脉的办法,也可以说诊脉法,即浮取为阳,沉取为阴,再一个,脉象类别上分为阴、阳。现在我说“阴微阴弦”,病因、病机通过“阳微阴弦”来分析,就是那三种方式,即阳位上,寸脉,浮取见的是,微脉,这微脉是不足于正常,还是超过于正常,是不及,微脉,作为不足于正常的脉,为其正气虚,正气不足,寸脉提示的病位是上焦,浮取,因为是在阳位上,叫作“阳得阴脉“,为上焦阳虚,在阳位上,就是浮取为阳,寸口为阳,取的是什么脉呢?微脉即阴脉,叫作“阳得阴脉”,为阳气的不足,所以,病在脉位上,提示的是上焦的阳气不足,上焦阳虚。那么,“阴弦”,弦脉,我上次已经交待了,弦脉属于阴脉,尺脉沉取,是指包括中、下焦,在里之意。尺脉沉取见弦脉,为阴得阴脉,阴得阴脉在脉位上说,为阴之太过,阴之太过说明邪气超过正常,所以是邪气盛。什么邪气呢?阴寒之邪,是表示在里,中、下焦都在里。阴邪偏盛,包括哪些呢?寒饮之邪,寒邪、水邪,所以,也可以概括为阴寒内盛。也别说中焦、下焦,反正在里的阴寒之邪偏盛,盛于正常,太过了,就是“阴弦”的含义,就是说上焦阳虚,阴寒内盛,这就是病因,“阴微阴弦”,首先从病因上概括为8个字,叫作上焦阳虚,阴寒内盛。

 

下面,我们再来看“即胸痹而痛”,这也是说明,是一个急性、发作的情况,“即”,立即,就会出现胸痹、心痛,我刚才已经说了,阴寒之邪,不管是饮邪、寒邪、水邪,都是阴邪,特别是寒邪主收引,主凝滞,主疼痛。当它痹阴胸阳,胸阳本来就不足。现在我们看下面这一句,“所以然者”,正因为是这种情况,所以就“责其极虚也”。责,你负什么责任?就是“责任”的意思,在这里就是归属于,追究谁的责任,怪罪谁的问题,这是“责”之义。现在说“责其极虚”,不是虚之极,主要责任在谁了呢?上焦阳虚,看见没有?我们说了两个方面的问题,即有上焦阳虚,还有阴寒内盛,两者比较起来,主要责任是谁?追究到上焦阳虚为主,这是主导的方面,也符合张仲景的发病学思想,一定是正气为主导,阳虚则正气亦虚,所以,他说“责其极虚”,我说不是虚之极,而是上焦阳虚,胸阳不振,胸阳的不足,是主要责任。

 

下面再说一句话,“今阳虚知在上焦”,等于上、下文重复说明,上焦阳虚是主要的问题,然后说,“所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”,你只有上焦阳虚、不足,胸阳不振,还不足以发生胸痹、心痛,为什么呢?还得有阴寒内盛,“以其阴弦故也”,也就是强调两个方面缺一不可,以谁为主导呢?上焦阳虚是最主要的,这话等于,张仲景自己作了解释,翻过来掉过去,强调“阳微阴弦”。“以其阴弦故也”,又从另一个角度,强调阴寒内盛的问题,只有阴寒之邪,乘其上焦阳虚所致,因为胸为“气海”,作为胸膺部,它是一个清旷之区,不容任何的邪气存留。咱们说虚处留邪,因此,给阴寒之邪创造了一个,乘虚而上的机会,故叫作“阴乘阳位”,阴寒之邪乘其上焦阳虚,结果乘袭阳位,到胸膺部了,乘虚侵犯到胸膺部,因此,痹阻胸阳。痹阻者,不通也,不通则痛,因此发生了胸痹、心痛。

病因、病机是什么?四四一十六个字,上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳。所以,就发生了胸膺部以满闷窒塞,甚至疼痛为主症的一类疾病,怎么满闷,怎么窒塞,先是一种胸满,胸闷,或者是一种痞塞的感觉,重的话疼痛剧烈,或者是心痛彻背。发作的时候,严重的也可以有一种濒死的感觉,紧箍感、压榨感,这都是胸痹病的显著特征,这就是阴乘阳位,痹阻胸阳,造成痹阻的状态,不通则痛。

第1条,胸痹、心痛的病因、病机,“阳微阴弦”的含义,我是不是讲清楚了?这是个二类条文,大家一定要熟悉,不管是“阳微阴弦”用词解来解释,还是回答问题,胸痹、心痛的病因、病机是什么,我教给大家四四一十六个字,叫作“上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳”。“痹阻胸阳”就意味着不通则痛,所以是满闷窒塞,甚则疼痛为主症的一类疾病。《医宗金鉴》注解,请大家看,为什么有胸满?为什么有胸痛?在第1条[选注]的第2个,就是《医宗金鉴》注,它写的比较符合我讲的这个意思,“脉太过则病,不及亦病,故脉当取太过不及而候病也,阳微,寸口脉微也,阳得阴脉,为阳不及,上焦阳虚也,阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉,为阴太过,下焦阴实也,凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹、心痛,胸痹之病轻者,即今之胸满,重者,即今之胸痛也”。我觉得《医宗金鉴》这个选注,就等于给我们作了一个归纳整理,说得很好,所以,四四一十六个字,请大家记住。

接着第1条,第2条继续来说胸痹的病因、病机。是什么样的一个病情,第2条:

“平人无寒热,短气不足以息者,实也”(二类)

为什么说接着上一条,来阐述胸痹、心痛的病因病机呢?为什么首先说是“平人”呢?前面我们讲虚劳,“男子平人”,“脉病形不病”,现在讲的这个“平人”,不管男、女、老、少,临床上,如果他已经出现了胸痹的病变情况,但是他自己还没有发觉,也没有因为感冒,恶寒、发热,也没有其它显著性的发病因素,突然出现短气,不足以息者,以“平人无寒热”,认为没有什么外感的因素,或者是其它的、典型的诱发因素,实际上,咱们现在看,冠心病的诱发因素是很明显的,但是在当时,他认为首先排除,不是因为感冒得了咳、唾、喘的病,突然出现“短气不足以息”,用“短气”这样的轻微症状,说明什么?指呼吸促迫,那么,“不足以息”,是和正常呼吸不一样了,就显得紧促,或者是困难,或者是长出一口气好受,是“胸中气塞”的表现。因此,“短气”是胸痹病的,一个伴发症,或者说比较早期轻浅的症,刚才说胸痹的轻证是胸满,可能出现“胸中气塞”,或者是窒塞满闷,那就是比较典型的症状了,“短气不足以息”,呼吸困难的表现,而没有什么寒热伴发,也没有其它明显诱因。他说的“实也”,请大家考虑,我第1条分析了,上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳,因此,这个病机特点,从胸痹病本身来说,是一个本虚标实证,而这里强调的是以标实为主,以标实为重点,以标实为特征,是短气不足以息,是最轻、最早出现的一种症状,胸痹的一种突发情况,不是说非得痛得甚至于,呈心梗的状态,不是。而是突然地,不是因为感冒,不是因为咳嗽,呼吸上发生困难了,所谓“实也”,不是纯实证,是标实,是胸痹病本身的一种突发情况。现在看,好多的中青年,他本来好好的,很健康的样子,自己都觉得没有病,突然觉得,怎么上不来气了,腿怎么发酸、发软了,一作心电图,提示心肌缺血了,标实也。

那么,到现在为止,我们学了几个有关呼吸困难,甚至于不得卧的证候,《葶苈大枣泻肺汤》证昨天讲过了,那是肺痈,表证已解以后,肺热壅盛的结果,邪实气闭,形证俱实的情况下,才能用《葶苈大枣泻肺汤》,还讲了一个,皂荚丸证,痰浊壅盛,它一定得是咳嗽上气,是一种因痰浊造成的咳嗽上气,时时吐浊,坐不得眠,比方说,我们将要讲到的,《栝蒌薤白半夏汤》,请大家看是第几条?第4条,“胸痹不得卧,心痛彻背者,《栝蒌薤白半夏汤》主之。”所以,如果发展到较重证的时候,就会从“短气不足以息”,从“胸背痛”,“短气,喘息咳唾”的主症,发展到“不得卧”,那就得是本虚标实,而且以标实为主的较重证,就用《栝蒌薤白半夏汤》。

我们还要讲的,是《葶苈大枣泻肺汤》可以治疗支饮,仍需具备那四个条件,或指征的,才可用《葶苈大枣泻肺汤》。有的注家对这一条,他认为是痰湿中阻,影响到气机的升降,他会出现呼吸的短促,我认为那是纯实证,纯实而没有一点虚证,因为如果是宿食在中脘,泛泛欲吐,咱因势利导用吐法,如果说不行,咱就消导。第五版《金匮讲义》之前,这一条原文的解释,认为和胸痹、心痛没关系,也有的认为是胃肠宿食,痰湿中阻,现在我们认为,张仲景很高明,首先从篇名上讲了,短气是胸痹病的一个伴发症、兼症,其它的主症不典型的时候,突然出现短气不足以息,是标实,而且是一种早期诊断,应该注意从胸痹角度进行防治的问题,很有先见。这个仍然是治未病的思想体现,我觉得尤其是现在,一个是世界范围内,其发病率、病死率比较严重的,就是心脑血管疾病,而且随着饮食结构,生活方式,特别是老龄人口的增多,这个病已经呈上升趋势,中医、西医,特别是中、西医结合的诊断治疗,在咱们国家可以说是个优势。所以,咱们中医应该担负起这个责任,从理论上到实践上,好好地研究它,提高临床的诊断水平和方药的疗效。

第3条:

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,《栝蒌薤白白酒汤》主之。”(一类)

《方剂学》里讲《栝蒌薤白白酒汤》了,我们这一篇里实际上可以简称为,“栝蒌薤白三方”,由栝蒌、薤白组成的方剂,《栝蒌薤白白酒汤》是主方,病情变化了,进一步变成《栝蒌薤白半夏汤》证了,还有一个,一证两方,《枳实薤白桂枝汤》,为了便于本科学生的记忆和理解,我认为“栝蒌薤白三方”,体现的是“宣痹通阳”法。栝蒌薤白三方都有谁啊?至少要琅琅上口,“栝蒌薤白三方”,有《栝蒌薤白白酒汤》,《栝蒌薤白半夏汤》,《枳实薤白桂枝汤》,代表“宣痹通阳”法。

第3条,它要讲的就是,论胸痹症的证候和主治方剂,也可以说,这是讲了胸痹病的,主症、主脉、主方,《讲义》说论典型证候,就是包含它的主症、主脉,条文说,“胸痹之病”,这就是说,得了胸痹病的病人,“胸痹之病”冠于条首,首先应该想到我在第1条所讲过的,它应该具备“阳微阴弦”的,病因、病机,应当是上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳,所导致的胸痹病。那么,在临床表现上是什么样呢?“喘息咳唾,胸背痛”,首先把它的主症、主脉拿出来,叫作典型证候,在典型证候里,我认为应该区别对待,在胸痹病里面,真正的主症应该是“胸背痛”,已经说了,短气是胸痹病的兼有症,伴发症,它是兼症,既然短气是兼症了,喘息咳唾一定是在短气之上,它又发展了或者明显的症状,这两者之间,我认为都涉及到,肺失清肃,肺失宣发、宣降,影响到气机了,所以,它轻则短气,重则喘、咳嗽、吐痰,因此这三个症,要说是主症的话,我认为应该以胸背痛为其主症,而且特别是,关键处篇名都给你突出出来了,一定是胸背痛兼有短气,才是辨证的关键,这是应该具体分析的,而且符合临床实际,不是把它相提并论,“喘息咳唾,胸背痛,短气”,背条文明咱们是这么背,到临床上,你问问那病人,四、五十岁,包括退休,或刚退休的病人,他刚一发病时,或者说他已经心电图显示了,心股缺血,S-T段改变,你问他,他顶多会说,“我胸很闷,我气不够使的”,问他后背痛不痛,那不明显,但后背会觉得酸沉、酸沉的,就像是什么东西压着似的,这个症状是最多见的,而且是最明显的,西医让他吃这个药、吃那个药,第一,他可能吃了,疗效不太显著,第二,他可能觉得,我病没那么重,你怎么让我吃这个药呢?他都不合作,这时候找咱们中医,你就明白了,叫作什么呢?“胸背痛,短气”,是胸痹病的辨证关键,如果说到喘息咳唾,那可真是冠心病发展到一定程度了,就是老年人的冠心病,他都几次住院了,自己都知道,:“我吃这个药不好使,吃那个药还行吧”,是这种程度,他可能晚上躺不下,或者说早晨起来,或者是晚上咳嗽,特别是什么样的病人就有这症呢?我觉得糖尿病并发冠心病的病人,因为他病的时间迁延得久了,一般他都懒得吃药了,有时候你问他,他真有喘息咳唾症。

我再说一下病机,咱们中医是怎么认识的,我刚才已经说了,短气和喘息咳唾是由于阴寒之邪,它在胸中形成痹阻状态了,能不影响肺的宣发与肃降吗?所以气机不利了,他就要出现这样的症状,这是一。第二,我觉得张仲景之所以要强调,和肺的气机,特别是和痰的关系,就是在它这些经方里面,你们看看,化痰药,辛散温通的药,目的是把这痹阻状态打开,然后再通阳,上焦阳虚,胸阳不振,不行,所以,它在治法上,是一种急则治标的办法。针对寒邪、饮邪,针对阴寒内盛,痹阻胸阳,所出的一个法则宣痹通阳法。《栝蒌薤白白酒汤》为其代表的主方。

那么,中医如何认识胸背痛?“胸背痛”,胸痛就够意思了,为什么还要牵扯到后背,胸背痛怎么理解?特别是刚才我请大家看,《栝蒌薤白半夏汤》证,叫作“心痛彻背”,关于“彻”字,我现在一起讲,我一会儿就不重复了。“彻”,牵引之意,指放射性的疼痛,西医的理论上认为,心绞痛发作的时候,它要向左上肢内侧放射性疼痛,这个部位,他们是从,神经丛(臂丛神经)上来解释的,往这个部位,往后背放射出牵扯痛,但是,现在冠心病的这种放射性疼痛,有的放射成邪痛的,总去看牙科,拔了这颗牙还痛,拔了那颗牙还痛,结果后来才发现是,冠心病放射性疼痛造成的,你老拔牙,它能解决冠心病的治疗吗?也有的,就出现在小小的胸骨柄后,这样的病人,特别容易猝死,是心梗的一种标志。所以,这个反射性疼痛的部位,也很重要,涉及到它缺血、缺氧的程度,反映心血管到底是者到什么程度了,是完全堵住了?还是部分的,或是不通畅,学生因为有的时候,西医的知识没记住,我说我教给你怎么记,咱家水壶总烧水,你看那上面挂的是什么?水碱嘛,一层一层,慢慢地壶嘴是不是就细了,水管子也是那样,这血管更是,你心脏的冠状动脉是主要供血的地方,你说它逐渐地硬化,推动弹性,里面粥样硬化,不知道各位看没看过,动物实验,你看大白兔的冠状动脉,若是粥样硬化是什么样的呢?为了造成这个模型,咱们就使劲地给它喂鸡蛋黄、猪油,再是把它那个饲料加量喂,大白兔在一定时间里,马上就出现,冠状动脉粥样硬化的,病变情况,你再把它手术剖开看主动脉,主动脉的内膜,就形成斑块,就是怎么样了呢?就是变厚了,管腔内径就变窄了。所以,有的猝死的病人,那就是比较大的部位堵了,不通了。所以,咱们一想,拿中医的名词也能解释得很好,痹阻不通,不通则痛,若说它胸背痛的原因,我觉得,一个是手少阴心经的循行部位,它到不到这个侧面来?这是一。再一个,我刚才说了,胸为气海,为阳气所居之处,背部是五脏六腑俞穴,那天咱们复习膀胱经了,五脏、六腑的俞穴全行于背部,那是在人体的阳面,所以,它是阳气的出入之所,当痹阻的状态下,就会造成像张仲景所讲的,“上、下之气不相顺接,前后不能贯通”,因此,它就要出现以“胸背痛”为主症,相兼症为“短气”,再重了,则肺气的宣降失职,喘、咳、唾。

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