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“阳微结”证的病机与临床应用+浅述《伤寒论》治厥八法,四肢厥逆辨+《伤寒论》中的烦躁+寓意草论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑  

2015-12-19 20:14:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“阳微结”证的病机与临床应用(转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

“阳微结”证,出自《伤寒论》第148条,其曰:”伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。“从文中的叙述可以看出,该证以大便秘结为主症,既没有明显的热象,又非单纯的阴寒之症,所以称之为”阳微“。”阳微结“证在临床上并不少见,由于容易被误认为它证,因而历代医籍中,论及该证病机及临床证治的较少。有鉴于此,笔者将该证的病机及临床症状分析、介绍如下。

  根据原文的“必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。”可以判定,该条所列诸症,应属少阳病范畴。其所谓的内症是除“头汗”一症之外的其余诸症,即“微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细”等,这些症状原本都具有少阴病的性质。但是由于外症“头汗出”的存在,使整个病症的性质发生了质的变化。在《伤寒论》中,除亡阴亡阳的脱汗外,汗出一般都属于阳证,其中头汗则多属于阳明。文中以“头汗出”为半在外之症,这就是说,半在外者就是半在阳明。正因为如此,原文明确提示:半在里的诸症,虽具有少阴病的性质,但“不得为少阴病”。正如柯韵伯所说的:“此条具是少阴脉,谓五六日,又是少阴发病之期……必究其病在半表,而微恶寒亦可属少阴,但头汗始可属之少阳而勿疑也”(《伤寒论翼》)。在这里,“头汗出”是辨证的关键所在,无此症则为阴证,有此症则为阳证。这正反映了,中医辨证论治的确定性。

  结合《伤寒论》第7条“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的阴阳总纲来看,作为少阳病特征之一的“往来寒热”,并不是成无己所说的“邪在表则寒,邪在里则热”(《注解伤寒论》)的病机表现。其发热,则阳气来复,有祛邪出于表、出于阳之势;其恶寒,则阳气衰弱,邪有乘虚入于里、入于阴之势。寒热往来不止者,正是邪正交争于半表半里、半阳半阴之间的结果。再与《金匮要略·产后病篇》的“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。”用小柴胡汤法的证治互看,则更可以加深对阳微结证的理解。前者由外邪侵入,阳气微弱郁而不伸所致。后者则发于产后,由血虚下厥,孤阳上出所致。病因虽不同,但阳气微弱,气机郁结,阴阳失衡的病机则是一致的。都是少阳病中,阳气最为微弱的重症,其表现已近似于阴症,所幸的是一息阳气尚存,邪气虽盛仍难以入阴。所以,仍可以使用小柴胡汤,扶助少阳阳气之转枢,以祛邪外出于阳。这也就是陈修园所说的:“盖阴阳之枢,操自少阳,非小柴胡汤不能转其枢而使之平”(《女科要旨》)。

  阳微结证属于少阳病,由于在症状上,与少阴病有许多相似之处,常常容易使两者混淆。虽然如此,临证之际若能细心观察,也并不难以鉴别。如果见到腹痛、便秘、咳嗽、眩晕、纳呆等症,加之病程较长,且伴有不同程度的恶寒,时自汗出,或子时至寅时发作及加重者,都应考虑是否属于“阳微结”证。此外,如果服用小柴胡汤后,症状虽然减轻,但不能完全缓解的时候,其治疗当如原文所说:“设不了了者,得屎而解”,可用小柴胡加芒硝汤,或大柴胡汤,大便畅行而诸症随之而解。

  阳微结证的确认不很容易,然而通过对该证病机与临床的研究,不仅可以提高辨治疑难证的水平,而且可以加深对少阳病病机的理解。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1919043707

浅述《伤寒论》治厥八法(转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

  【摘要】“厥”首见于《内经》,其中关于厥证的论述总的来说不外是两个方面的内容:一是以手足厥冷为主要表现,如热厥,寒厥;二是以昏迷不省人事为主要表现,如煎厥,薄厥。而在《伤寒论》中则主要论述了前者,该文阐述了张仲景关于厥证的辨治规律。

【关键词】  厥逆; 阴阳气; 阳虚; 阳明

  “凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”(《伤寒论》337条,下同)。张仲景用这一条文非常清楚地说明了厥证的病机和临床表现,这也成为了张仲景论述厥证的提纲,这也许就是为什么在《伤寒论》中仅谈及以手足厥冷为主要表现的厥证一个原因。在《伤寒论》中张仲景把辨证论治、治病求本的精神发挥得淋漓尽致。以下略陈管见。

  1  回阳救逆法

   

  由于阳气衰微,阴寒内盛,阳气不能达于四末而发挥温煦作用,而使患者出现四肢厥冷,汗出,畏寒,脉微细甚则脉微欲绝的四逆汤证或出现手足逆冷、烦躁、吐利、头痛的吴茱萸汤证(354,309,378条)。这类病以阴盛阳衰为主要表现,很少有发热的表现,即使出现发热的表现也是阴盛格阳的真寒假热证,当兼有面色潮红,舌质嫩胖,苔白滑,脉微细欲绝的表现时,当以四逆汤扶阳抑阴以救逆或用吴茱萸汤温中散寒以救逆。

   

  现代药理研究证明,四逆汤对麻醉家兔低血压有升压作用且能减慢窦性心律。这从另一个方面也说明了伤寒论组方的科学性和合理性。

  2  清解阳明,荡腑救逆法

   

  多由于阳热内盛,郁伏于里不能外达而表现为四肢厥冷,但常有胸腹灼热、口渴、烦躁、大汗出、脉洪大或滑数有力的阳明实热证或便秘、腹满疼痛拒按,神昏谵语,舌干黄燥甚则焦黑起刺的阳明腑实证(335,350条)。此为阳热内盛,格阴于外的热厥证。除了手足厥冷外,还有邪热内盛的表现。根据“热则寒之”的原则,当视阳明热邪成实与否而给予不同的治疗[1]。如阳明气分邪热炽盛,尚未成实,可与白虎汤清解阳明以益气生津。若邪热内盛与燥屎互结形成阳明腑实证,则与大承气汤釜底抽薪以救欲竭之阴。在临床中若能把握其适应症加以灵活应用,往往可以起到意想不到的效果。

   

  现代研究发现,白虎汤能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量,促进淋巴细胞的转化,显著提高再次免疫滴度,从而提高免疫力;而大承气汤可以显著增加胃肠蠕动功能,对于肠套叠和肠扭转可起到促进其还原和复位的作用。

  3  舒肝解郁,条达气血法

   

  此多由于精神刺激,情志内伤而使肝气郁结,肝失疏泄,少阴阳气被郁不能达于四肢而致四肢厥逆,常兼见胸胁满闷,心中悸,腹中痛或情志抑郁,喜叹息,脉弦细等表现(318条)。肝主疏泄除了对饮食、生殖等方面的调节外,还主要表现在对情志的调节上,如情志不畅可使肝气郁滞,所以这种情况多见于青年女性[2]。因其平时多愁善感,故再治疗时应以舒肝解郁,条达气血为治法,常选四逆散肝脾同治。现代医学正由传统的生物模式向现代的生物—心里—社会模式转变,因此对于这类疾病在进行药物治疗同时还应辅以心理治疗。中医在这方面具有得天独厚的优势,应当努力挖掘并发扬光大。

   

  现代实验研究证明,四逆散能显著抑制家兔的离体肠管运动,使频率减慢,振幅减小,并能解除乙酰胆碱、氯化钡所致的小肠痉挛。这说明了四逆散在调节肝脾的功能,使各系统功能协调,促进整体平衡方面具有非常显著的作用,同时也说明了经方在临床中的实用性是值得重视的。

  

  4  养血通脉,温经散寒法

   

  此类患者多由于素体不足,营血亏虚,寒邪乘之,寒性凝滞,以致气血运行不利,脉络不通,阴阳气不相顺接而表现为手足逆冷,兼有里寒者还会出现腹痛、呕吐、喜温喜按,脉微欲绝等证。当以养血通脉,温经散寒为治法,选用当归四逆汤进行治疗。若内有久寒者还应酌加吴茱萸、生姜以温中散寒,如351,352条[3]。此条与前回阳救逆法都有寒厥的表现,同属里虚寒证,但两者的病机不同,一为阴盛阳衰,温煦失职;一为血虚寒乘,经脉失养,故其治疗也不相同。在少阴重在真阳不足,治以回阳救逆,用四逆汤大辛大热之品,药少力专,可救将绝之阳。而本条以血虚为主,当以养血温经通络为法,不可过用辛燥之品劫阴。故在临证时应认真分析病机,把握主要矛盾,方能切中肯綮,做到治病求本。

   

  据现代药理研究,当归四逆汤能扩张末梢血管,改善血液循环的作用。在现代临床中可用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者。

  5  清上温下,安蛔止痛法

   

  此类患者多由于素体不足或劳倦失养等原因而使机体阴阳失衡,气机不利,从而形成上热下寒,蛔虫内扰的状态。临床常有蛔虫史或无蛔虫史而有食后腹痛,呕吐,烦躁不安,甚者蛔虫上扰而厥逆的表现。根据其病机可选用乌梅丸寒热并用,祛蛔止痛以治疗蛔厥(338条)。

   

  现在临床上大大扩展了乌梅丸的应用范围,凡是以上热下寒,正虚邪实为病机的病都可以根据临床表现进行加减应用。如《伤寒论求是》[4]说:“实践证明,乌梅丸不仅对胆道蛔虫与蛔虫肠梗阻等有较好的疗效,不管外感(温病、暑病),内伤(慢性胃炎、慢性结肠炎、久痢、久疟等),只要具有寒热错杂的厥阴病机,用之都有一定效果。”现代研究证实,乌梅丸具有抑制蛔虫的活动,麻醉蛔虫,使其失去吸附肠壁的能力,能促进肝脏分泌胆汁,改变胆汁的pH值,能明显扩张奥狄氏括约肌,还能促进胆囊收缩, 故在临床上有较广的应用范围。

  6  涌吐痰实,畅达胸阳法

   

  这种厥证多由于痰实有形之邪凝结在胸中,以致胸阳被遏,不能达于四肢。常表现为手足厥冷,脉乍紧,心下满而烦,饥不能食,气上冲胸,咽喉不得息,或心中温温欲吐复不能吐的症状(324,355条)。因邪在胸中,其位高,本着“其高者,因而越之”的治疗原则,当用瓜蒂散涌吐在上之实邪。实邪得去,胸阳畅达,气机通利,则手足逆冷,心下满而烦之症自解。在《伤寒论》中瓜蒂散所治者共三条,即166,324,355条。这三条所论虽临床症状有所不同,但胸中邪实的病机相同,故其治法相同,均用瓜蒂散因势利导以驱邪外出,这也是中医“异病同治”辨证思想的体现。

   

  瓜蒂散为涌吐法之首要方剂。据临床报道:瓜蒂散为涌吐峻剂,对于痰涎宿食,填塞上脘,胸中痞硬,烦躁不安等证确有疗效。在临床中,卒中痰迷,神志昏迷,懊恼不眠,五痫痰壅等证,皆可用本方进行加减治疗。但方中瓜蒂有毒,易于伤气败胃,非行气俱实者应当慎用。

  7  温胃化饮,宣散水气法

   

  本证由于患者素体阳虚或饮水过多以致于阳不化气而使水停心下,阻遏阳气不能达于四肢,四末失养而出现四肢厥冷,汗出不渴,心下悸动不安或轻轻振荡,胃脘有振水声(73,356条)。根据“治病求本”的原则,应先治其饮,后治其厥,可选用茯苓甘草汤温胃化饮以宣散水气,使水邪去阳气得通,其厥可愈。

   

  在临床上应用时应注意与苓桂术甘汤证、苓桂枣甘汤证、五苓散证的鉴别。如苓桂术甘汤证系阳不化气,水停心下而出现渴不欲饮,起则头眩的表现,其病位在中焦;苓桂枣甘汤证是由于发汗太过损伤心阳,下焦阴寒之气上冲,是欲作奔豚的治法,其病位在脐下;而五苓散汤证主由于发汗太过或阳气不足以致水蓄下焦的水逆证,常表现为渴欲饮水,水入即吐的症状;而茯苓甘草汤证的病位在上焦,以胃中有振水声,舌苔滑为特征。只要注意问诊,掌握其病机特点和适应证,还是不难鉴别的。通过本法的分析使我们认识到张仲景辨证用药的灵活性和深刻性,同时也告诉我们学习中医一定要善于观察和分析病机,只有这样临床用药才能做到有的放矢。

  8  清热宣阳,益气养阴法

   

  在《伤寒论》357条论述了关于寒热错杂,唾脓泄利的证治。本条的病变性质和治疗用方较为复杂,其方麻黄升麻汤是《伤寒论》用药最多的一章,共有14药,后世医家对其病变性质和治法有不同看法,但总的说来,其病机当是上热下寒,气阴两虚,阳郁不宣。临床以手足厥冷,咽喉不利,唾脓血,泻利不止,寸脉沉迟,尺脉不至为主要表现。当以清热宣阳,益气养阴为治法,选用麻黄升麻汤进行治疗。

   

  由于医家对此方褒贬不一,我们应当本着实事求是的态度,用实践来检验其合理性,在这方面程门雪做得很好。程门雪对此方曾先否定后肯定,用自己的临床实践证明该方的实用性和合理性。由于受现代医学的冲击和人为思维方式的影响,许多人开始对中医的临床疗效产生了怀疑,最近甚至有人提出了“废除中医”的观点。这一方面反映了中医在某方面存在不足,另一方面也告诉我们要以科学的、实践的态度来看待中医,也只有这样才能使中医不断显示新的活力和优势。

   

  从临床的角度来看,《伤寒论》中所论的厥证几乎涵盖了现代医学中各个系统的疾病,只要是以四肢厥冷为主要表现且没有意识障碍的都可以临证灵活加减应用。由此可见,中医在临床中还是有很强的生命力的,关键在于我们能不能掌握它并将它灵活地应用于临床。笔者相信,中医经方在广大同仁的共同努力下会发展得越来越好的。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1919043707

四肢厥逆辨(转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

一、厥逆的病机与证候特点

【原文】337条

凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者手足逆冷者是也。

【提要】本条论厥的病机与临床表现

【讲析】

本条统一切厥证而言。所言之厥,均指手足逆冷,是一个可出现于多种病证中的症状。按照中医病证命名的惯例,也可将主证作为证候称为厥证。致厥的原因很多,从病机而言可以概括为阴阳气不相顺接。阴阳气的含义可以是阳气与阴气,也可是表里之气。由于阴阳气不相顺接,导致阳气不能正常布达温煦,四肢失温则厥。阳气不能布达温煦四肢的原因,大抵可分为阳气不足与阳气被阻两大类。

【疑难点击】

《内经》吉厥,有两类三种。两类为肢厥与昏厥。而肢厥在《素问·厥论》则分为“阳气衰……,阴气独在,手足为之寒”的寒厥和“阴气虚,阳气独在,手足为之热”的热厥。张仲景为了使临床症状描述规范统一,给肢厥下了一个简明的定义,从此以后凡称四肢厥,就是指“手足逆冷”。

对本条的“阴阳气”,注家意见不一,主要有三种理解:一为陈修园《伤寒论浅注·辨厥阴病脉证并治》等认为是指阴气、阳气;有人认为阴阳气是指营气与卫气,也属于阴阳之气之大类。二为陈平伯等偏向于为表里之气,认为阴阳气不相顺接,实际就是内脏之气与四肢之气不相顺接。三为不详论阴阳之气,实则认为这是一种泛指。

二、厥逆辨治

(一)热厥

1.热厥的特点与治禁

【原文】335条

伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

【提要】本条论热厥的特点与治禁

【讲析】

1、热厥的特点

伤寒初期一二日至四五日即见厥冷,多为实证、热证。作为实证、热证多有其征兆,在厥冷中伴有热象。其表现在三个方面:

①厥先有热:一般说来由热致厥有一个发展过程,故在厥发生前有一个发热过程,还有一个热势渐增的过程,而后才可能转化而为厥,这就是“前热者后必厥”的含义,而不是说发热一定要成为厥。

②厥中有热:既然本质是热,常常有所表现,四肢虽厥,但胸腹灼热,可以看作是“厥者必发热”的含义。

③厥间有热:热为阳邪,阳主升散,一有便利,则即外行,故《阴证略例》说“阳厥,爪指有时而温”。热邪脉当有力,若热邪深伏,也可出现伏脉,这时更应仔细鉴别。热厥属阳厥,是因阳热太甚而致,故阳气郁伏越甚则厥逆就越重,即“厥深者热亦深,厥微者热亦微”之义。

2、热厥的产生机理

阳热致厥,原因大致有三:

①邪气壅遏,气机不畅,阳气不布

②热炽津伤,阳失运载

③热邪炽盛,与糟粕结为燥屎,或炼血成瘀,阻滞阳气运行。

这三者常互相交错为病,总在阳气郁伏。



3、热厥的治疗

热厥属里实证,以清泻为主,特别是兼有燥屎者更当攻下;切不可因其阳伏,而图用汗法宣透。汗法以驱除表邪为主,因表闭而阳郁,才可用汗法;热厥误汗,必更伤阴助热,即使能令厥冷解除,也必伤阴动血,出现口伤烂赤等证。



2.热厥轻证

【原文】339条

伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

【提要】本条论热厥轻证及其转归

【讲析】

1、热厥轻证的表现及病机

伤寒热少微厥为热厥轻证,故仅见指头寒,范围小,程度轻。严格说本证重在阳郁,默默不欲食、烦躁都是阳郁所致。从后文“数日,小便利,色白者,此热除也”提示当前还有小便黄赤,此证可视为有热,但并不重。

2、热厥轻证的转归

因为证属热厥轻证,故有自愈的可能。若假以时日,正确调养, 阳阴自和,气机运转,三焦通畅,小便清利,指头寒当自去,烦躁自解,食欲亦恢复正常。当然热厥轻证,也有转为热厥重证的可能,由指头寒变为厥,由不欲食发展为呕,由烦躁发展为胸胁烦满;热邪郁伏,还可波及血分,出现便血之类。



3.热厥重证

【原文】350条

伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。

【提要】本条言里热炽盛致厥的证治

【讲析】

1、热厥重证的表现及病机

伤寒脉滑,知非虚寒,而为里热。因滑为阳脉,动数流利,性质属阳而主热,此脉滑与厥冷同见,是为热厥。这里是热邪壅滞于里.阴阳气不相顺接,阳郁不达四末,故手足厥逆。“里有热”,概括了本病病机的关键。

2、热厥重证的治疗

滑脉还提示本证虽热邪壅滞,但并未与有形实邪结聚,治宜大清气分之热,方用白虎汤。

【辨证提要】

辨证要点:四肢厥逆,躯干发热,以腋下与腹股沟最为明显,伴口渴心烦,小便短赤,脉滑,舌红苔黄。

病机:郁热内伏,阳不外达。

治法:辛寒清热。方用白虎汤。



(二)寒厥

1.阳虚阴盛厥

【原文】

(353条)大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

(354条)大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。

【提要】此二条论述寒厥证治

【词解】

①内拘急:腹内拘挛急迫。

【讲析】

1、353条为阳虚寒厥兼表证治

阳虚证见大汗出、腹内拘急、四肢疼、下利、手足厥冷恶寒。阳虚卫外不固,则大汗出,而大汗出又加重阳气阴津的损伤;阳气不足,阴津亏损,筋经失于温养,则内见腹内拘急,外见四肢疼痛;阳虚不能正常腐熟水谷,水谷杂下,故为下利,下利又可进一步损伤阳气、阴津;阳衰阴盛,四肢失于温煦故手足厥逆而恶寒。本证热不去,是表证不解。表里同病,阳虚为甚,自当先里后表,故先用四逆汤回阳救逆。

2、354条沦阳虚寒厥证治

大汗大下,均能伤阳。若大汗或大下利之同时见有四肢厥冷,是阳虚失温之明征,也是寒厥最基本的病理和表现,故以四逆汤扶阳治厥。

【疑难点击】

关于发热。柯韵伯认为是表未除;陈平伯则认为是虚阳外越。从353条原文看“热不去”是热持续存在,这种情况应是原有的热未解,故以作表未解为宜。正因为表未解,虽里有阳虚,也说明其人正气尚能抗邪,故仅投四逆汤,而未径投通脉四逆汤。


2.冷结膀胱关元厥

【原文】340条

病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

【提要】本条论冷结膀胱关元证

【词解】

①膀胱关元:指小腹部位。

【讲析】

1、冷结膀胱关元证的表现及治疗

病者手足厥冷,小腹满,按之痛,自述无结胸,说明其上焦无病,病在下焦,为沉寒内伏,凝结于小腹所致。本证之厥是沉寒痼冷所致,阳虚不甚,可视为寒厥之变。本证还可见喜温怕寒,小便清长,苔白脉迟等。《伤寒论》未出方治,可外用灸熨,内服药物。灸可选关元,药物可酌选当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒。

2、小腹硬满的辨证

小腹满硬拒按可见于多种病证。结胸证可出现从心下致少腹硬满而痛不可近,本证没有结胸的表现,且小腹疼痛并不剧烈。太阳蓄水证,也可出现小腹瞒,但伴有小便不利。太阳蓄血,也可有小腹满硬,疼痛拒按,但一般不出现四肢厥冷,且有如狂发狂等热象和瘀血证。

【辨证提要】

辨证要点:四肢厥冷,小腹硬满而凉,恶寒脉沉紧或沉弦,舌苔白滑。

病机:沉寒痼冷凝结少腹。

治法:温散寒结。可选用当归四逆加吴茱萸生姜汤等。


(三)痰厥

【原文】355条

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

【提要】本条论痰厥的主证、病机及治疗

【词解】

①脉乍紧:乍,忽然,指脉忽然出现紧象。

②邪:此指痰邪。

【讲析】

1、痰厥的证候表现及病机

“病人”泛指患伤寒杂病之人。病人手足厥冷的同时,脉忽然变紧者,是由于“邪结在胸中”所致。紧脉不仅主寒主痛,亦主内伤饮食,《金匮·腹满寒疝积聚篇》即明确指出,“脉乍紧如转索无常者,有宿食也”。痰食之邪内阻,气血不畅,故脉乍紧。胸中即胸脘,痰食有形之邪阻遏胸中阳气,不能充达四末,故手足厥冷;宿食停痰阻滞,胸阳被郁,浊阴不降,而见心下满而烦。邪结在胸中,故病人知饥,但因实邪壅滞则不能食。

2、痰厥的治疗

因其病在胸中,病位偏高,病势向上,故用瓜蒂散因势利导,涌吐胸中之实邪。即《内经》所谓“其高者,因而越之”。待实邪得除,阳气得通,则厥逆可愈。

【辨证提要】

辨证要点:四肢厥冷,剑突下满而烦闷,饥而不能食,脉时见紧象,舌苔白滑腻。

病机:痰食阻滞胸中,阳气不能外达。

治法:涌吐停痰宿食。方用瓜蒂散。

汤证辨析:166条为痰阻之大阳病类似证,为痰停胸中影响卫气运行,故出现类似表证的现象。本证同样为痰阻胸中,但主要影响胸中阳气的布散,故出现颗逆,共同点都是痰停胸中,故都用瓜蒂散吐之。

(四)水厥

【原文】356条

伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不而,水渍入胃,必作利也。

【提要】本条论水厥的证治

【词解】

①却:然后。

②不尔:不然

③渍:水浸。

【讲析】

1、本证的证候表现与病机

伤寒厥而心下悸,为水停心下胃脘所至。太阳病篇127条云:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”,《金匮·痰饮咳嗽脉证并治》篇曰“水停心下,甚者则悸”,可见心下悸是水饮内停的主证之一。胃阳不足,不能化饮,水气凌心则悸;水饮内停,阳气被遏,不能通达四末,故手足厥冷。

2、本证的治疗

由于本证厥与悸皆因水饮为患,故宜先治水,水饮得去,阳气得通,厥逆可愈。若饮去厥仍不回,再议治厥。若不先治水,却治其厥,不仅悸与厥不得愈,水饮还可渗入肠中,续发下利。本条充分体现了治病求本的原则。

【辨证提要】

辨证要点:本证总为水饮停于心下而致。辨证要点是肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌,脉弦,苔白腻或白滑等。

病机:阳虚饮停。

治法:温化水饮。方用茯苓甘草汤。


三、厥证治禁与寒厥灸法

【原文】

(330条)诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

(347条)伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。

(349条)伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。

【提要】此三条论述厥逆的治禁及寒厥灸法

【词解】

①虚家:身体素虚之人。

②腹濡:腹部按之柔软。

【讲析】

1、330条论以寒厥为代表的虚寒厥证不可用下法,而应当采用温阳扶正的方法

“诸”这里特指虚寒性厥证,因后文有“虚家亦然”相对参。对于“虚家”而言“下”可扩展为攻邪的泻法,意在一切泻法对于寒厥和虚证均当慎用。

2、347条论亡血之厥慎不可下

伤寒五六日,多为邪气内传之期,病人上无结胸,在下腹濡,说明不是有形病邪阻滞的实证。腹软、脉虚是体虚的明证。气血亏虚,阳气不足,或血虚不能运载阳气布达,四肢失于温煦则厥,气血不足,或因推动无力,或因肠道失润,可见大便难,对此也不宜用下法。

3、349条论脉促厥逆可用灸法

伤寒见脉促,当辨其寒热虚实。脉促有力,为阳盛主热;促而无力,为阳虚主寒。本条所述脉促与手足厥逆同见,多为阴盛阳虚之证。阳虚阴盛,导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆。洽宜温灸,以通阳散寒回厥。至于温灸何处,有医家主张灸太冲穴,亦有主张灸关元、气诲穴者,可酌情选之。亦可灸药并用,据脉证而适当选用回阳救逆之剂,如四逆汤、通脉四逆汤等。

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《伤寒论》中的烦躁(转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

    《伤寒论》中的烦躁,遍及六经(全书计有50余处论及烦躁),有的是主症,有的是病机,有的是鉴别诊断,有的是判断预后。为了更好地弄清《伤寒论》中烦躁的实质,兹就其有关问题加以归纳和讨论。

一、烦躁的含义

    烦躁是证的名称,首见于(内经?至真要大论)等篇章,其大意是:胸中热郁不安为烦,手足躁动不宁为躁。烦躁是一个自觉症,但亦可是他觉症。成无己说:“伤寒烦躁……烦为犹扰而烦,躁为愤躁之躁,合而言之,烦躁为热也,析而分之,烦也,躁也,有阴阳之别焉,烦阳也,躁阴也,烦为热之轻者,躁为热之甚。”成氏之见,可以说是烦躁的一般概念。但是,在〈伤寒论〉中对于烦躁的提法甚多,有自烦、反烦、复烦,又有心烦,虚烦、微烦、暴烦等的不同。概括起来,不外是从出现烦躁的时间先后,和烦躁程度的微甚来区分。总之,论中所指烦躁是许多疾病的外候,并非是一个孤立的病症.其含义是多方面的,而不是单一的。

二、烦躁的临床意义

   (一)诊治依据

   如表寒郁热的大青龙汤证所见的烦躁,《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之……”此属寒邪束表,热郁于里的实证。与麻黄汤比较,表寒见症相同,增烦躁一证,是内热的依据,故用有石膏的大青龙汤。此外,尚有虚证的烦躁,如“少阳病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”的黄连阿胶汤证;“昼日烦躁不得眠,夜而安静”的干姜附子汤证;“发汗,若下之,病仍不解,烦躁”的茯苓四逆汤证等,均是以烦躁为主要依据进行辨证施治的。

   (二)探测病机

   <伤寒论〉中有许多条文所提出的烦躁,只是表明病机转归,而不是以烦躁作为论治的依据。如“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者……”,“伤寒发汗,已解,半日许复烦……”以及“伤寒五六日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。”显然这里所指的烦躁,只能是病机的转化,而不可视为主症。< p="">

   (三)鉴别证候

   论中烦躁的出现,有阳热实证,有阴寒虚证。前者如“心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻”;“烦不解,腹满痛者,此有燥屎”。后者如“昼日烦不得眠、夜而安静”,“发汗,若下之,病不解,烦躁”。一者属阳证实证,宜攻下热实;一者属阴证虚证,宜救逆回阳。举一烦躁,证候不同,治法各异。

  (四)判断预后

   如“恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治”;“烦躁,数日…欲得食,其病为愈”。这是正进邪退,说明病属可治。再如“颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”;“服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄”。这是提示疾病的变化。又如“吐利,烦躁四逆者,死”;“脉不至,不烦而躁者,死”等等,乃是判断病者的生死。

三、烦躁的分类

  (一)表寒郁热

《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”这里的“不汗出而烦躁”,属于表有寒邪,里有郁热的烦躁。它既有别于不汗出的表寒实证,亦有别于大汗出的里热实证。再由此类推,大青龙汤证、麻杏石甘汤证(按:原文虽未提烦躁,而临床上亦可有烦躁之症)、白虎汤证,三者的烦躁,皆因里热之轻重不同,故三方的石膏用量也随之而异。

  (二)热扰胸膈

   论中有“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之”。此外还有“胸中窒”、  “心中结痛”等表现,均为热扰胸膈所致,用栀子豉汤以清热除烦。此与黄连阿胶汤之阴虚火旺所致的烦躁,应当注意区别,此则舌红苔黄,脉数有力;彼则舌红少津.脉象细数。这是二者同中之异。

  (三)热羁胃肠

   阳明病是热势最盛的阶段。热盛于胃,致心神不宁则烦躁,这种烦躁就是白虎汤“五大”主症之一。其有关条文如“大汗出后,大烦渴不解”,“舌上干燥而烦”,“口燥渴,心烦”等,证虽不一,其病机皆因热盛而烦,故用白虎汤清热生津,止渴除烦,以治大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大的胃热壅盛的阳明经证。若热邪由胃及肠,无形热邪与有形糟粕相结,所谓烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也,酿成胃肠结实,气机壅塞的阳腑实证,此时当用承气汤釜底抽薪,以撤热除烦,否则,随着胃中热实的增剧,可演变为神昏谵语。此外,尚有少阳兼阳明的大柴胡汤证,“心下急,郁郁微烦”的烦躁亦是主症。因为肝胆郁蒸,胃肠燥实,所以用大柴胡汤疏泄肝胆,通下腑实。

   (四)虚阳外越

   这种烦躁属于少阴虚寒证。其关键在于阳虚,是心肾之根本动摇。论中称之为“戴阳”、“格阳”,如“少阴病……利不止,厥逆无脉,干呕烦者”的白通加猪胆汁汤证,“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厩逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……”的通脉四逆汤证等,皆因阳虚外越之故。

   (五)阴虚火旺

   阴虚是指肾水不足,火旺是指心火亢盛,水火不能互济,阴阳不能协调,所以产生“心中烦,不得卧”之证,这就是心肾不交,烦躁不寐的病机,主以黄连阿胶汤,滋补阴血而清心泻火,方中清热泻火药用量多于滋养阴血药,因而可见其所主治的烦躁,是以心火旺为著。所以,吴鞠通有“邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤”之戒。再则,少阴病篇的猪苓汤证亦载有“心烦不得眠”之证,此则虽有阴虚,但并非心肾不交,而是由于水热互结所致的阴虚阳亢,用猪苓汤清热利水,滋阴润躁以除烦,亦不同于黄连阿胶汤证。

  (六)蛔虫动扰

   蛔虫动扰而导致的烦躁,多因胃肠虚寒,得食而作,“蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蛔闻食臭出。其人常吐蛔”,主以乌梅丸。临床上胆道蛔虫证,多出现烦躁时作时止,即属于此。

   此外,应当指出,《伤寒论》少阴病篇死证最多,而死证的条文多有烦躁之证,如“烦躁四逆者,死”,“脉不至,不烦而躁者。死”,“烦躁不得卧寐者,死。”都是突出烦躁为死候,可见正气衰惫,又出现烦躁者,预后较差。

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寓意草论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑

发表者:赵东奇 500人已访问

    伤寒病有宜用人参入药者。其辨不可不明。盖人受外感之邪。必先发汗以驱之。其发汗时。惟元气大旺者。外邪始乘药势而出。若元气素弱之人。药虽外行。气从中馁。轻者半出不出。留连为困。重者随元气缩入。发热无休。去生远矣。所以虚弱之体。必用人参三五七分。入表药中。少助元气。以为驱邪之主。使邪气得药。一涌而去。全非补养虚弱之意也。即和解药中有人参之大力者居间。外邪遇正。自不争而退舍。设无大力者当之。而邪气足以胜正气。其猛悍纵恣。安肯听命和解耶。故和解中之用人参。不过藉之以得其平。亦非偏补一边之意也。而不知者。方谓伤寒无补法。邪得补弥炽。断不敢用。岂但伤寒一证。即痘疹初发不敢用。疟痢初发不敢用。中风中痰中寒中暑。及痈疽产后。初时概不敢用。而虚人之遇重病。一切可生之机。悉置之不理矣。古今诸方。表汗用五积散参苏饮败毒散。和解用小柴胡汤白虎汤竹叶石膏汤等方。都用人参。皆藉人参之力。领出在内之邪。不使久留。乃得速愈为快。奈何世俗不察耶。独不见感入体虚之人。大热呻吟。数日间烁尽津液。身如枯柴。初非不汗之。汗之热不退。后非不和之下之。和之下之。热亦不退。医者技穷。委身而去。不思内经所言。汗出。不为汗衰者死。三下而不应者死。正谓病患元气已漓。而药不应手耳。夫人得感之初。元气未漓也。惟壮热不退。灼干津液。元气始漓。愚哉愚哉。倘起先药中用人参三五七分。领药深入驱邪。即刻热退神清。何致汗下不应耶。况夫古今时势不同。膏粱藜藿异体。李东垣治内伤兼外感者。用补中益气。加表药一二味。热服而散外邪。有功千古。姑置不论。止论伤寒专科。从仲景以至于今。明贤方书充栋。无不用人参在内。何为今日医家。单单除去人参不用。以阿谀求容。全失一脉相传宗旨。其治体虚病感之人。百无一活。俟阎君对簿日知之。悔无及矣。乃市并不知医者。又交口劝病患不宜服参。目睹男女亲族死亡。曾不悟旁操鄙见害之也。谨剖心沥血相告。且誓之曰。今后有以发表和中药内。不宜用人参之言误人者。死入犁耕地狱。盖不当用参而用之杀人者。皆是与黄 白术当归干姜肉桂大附子等药。同行温补之误所致。不与羌独柴前芎桔芷芩膏半等药。同行汗和之法所致也。汗和药中兼用人参。从古至今。不曾伤人性命。安得视为砒鸩刀刃。固执不思耶。最可恨者。千百种药中。独归罪人参君主之药。世道人心。日趋于疾视长上。其酝酿皆始于此。昌安敢与乱同事。而不一亟辨之乎。
    附:人参败毒散注验 嘉靖己未。五六七月间。江南淮北。在处患时行瘟热病。沿门阖境。传染相似。用本方倍人参。去前胡独活。服者尽效。全无过失。万历戊子己丑年。时疫盛行。凡服本方发表者。无不全活。又云。饥馑兵荒之余。饮食不节。起居不常。致患时气者。宜同此法。昌按彼时用方之意。倍加人参者。以瘟气易染之人。体必素虚也。其用柴胡即不用前胡。用羌活即不用独活者。以体虚之人不敢用复药表汗也。饥馑兵荒之余。人已内虚久困。非得人参之力以驱邪。邪必不去。所以服此方者。无不全活。今崇祯辛巳壬午.时疫盛行。道 相藉。各处医者。发汗和中药内。惟用人参者。多以活人。更有发 一证最毒。惟用人参入消 药内。全活者多。此人人所共见共闻者。而庸愚之人。泥执不破。诚可哀也。又有富贵人。平素全赖参术补助。及遇感发。尚不知而误用。譬之贼已至家。闭门攻之。反遭凶祸者有之。此则误用人参为温补。不得借之为口实也。
    胡卣臣先生曰。将伤寒所以用人参之理。反复辩论。即妇人孺子闻之。无不醒然。此立言之善法也。

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