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日志

 
 

张家礼经方治验举要+桂枝附子汤合乌头汤加减治痛痹.张家礼  

2015-11-05 19:45:58|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张家礼经方治验举要(转载)

发表者:赵东奇 13人已访问

经方者,张仲景(《伤寒杂病论》)之方也。经方运用得当,有药到病除之妙,可谓神乎其神!运用之大法,方证相对者,则用原方,不必加减;主症病机相类,兼症有所不同,则贵在灵活加减变通。笔者尊崇仲景,喜用经方治病,举治验病例如下:

抓主症,审病机,治面瘫案

1972年,余在成都中医学院附院门诊,一小伙子携一女青年求治。男曰:“我们刚从西昌乘车到成都,途中因开窗受风,她病了,我则平安无事。”视其女口向左边歪斜,自述恶风寒,无汗,头痛,望其舌苔白滑,舌质淡胖,切脉弦而缓。断为阳气不足,风寒中经之面瘫,用温经复阳,祛风散寒法。处方:桂枝12g,制附片15g(先煎),川芎12g, 麻黄12g,党参15g,白芍12g,防风12g,杏仁12g,黄芩10g,木防己12g,炙甘草3g,2剂。此方案乃《金匮要略》附方《古今录验》续命汤之化裁。3天后复诊谓面瘫痊愈。

既识病,又辨证,小方治眩晕耳鸣案

某女,1985年10月,余治广安县某女教师,年近50。自述患高血压病已10余年,舒张压13.3kpa,曾服用不少天麻、龙胆草、夏枯草、菊花之类的清热平肝药,效亦不佳,乃求诊治。症见头晕闷重且目眩,舌苔水滑,舌体大而胖嫩,切脉弦而缓。乃忆及《金匮要略》所云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。重用泽泻60g,白术30g,利水健脾,合二陈汤温化痰饮。药后2剂,复诊时患者欣然谓曰:“服药多年,从未感到如此头目清爽。”余用泽泻汤加石菖蒲、甲珠等开窍药,治水饮性老年耳鸣甚效。

苏××,女,70岁,抚琴小区居民。1999年3月12日就诊于成都中医药大学琴门诊部。主诉:左耳鸣2月,耳聋1周,加重伴胸闷,耳门按痛,耳内阻塞感1天。现病史:患者素有轻微耳鸣,于1周前感冒后,发现左耳鸣明显加重,并见耳聋。经服夏桑菊冲剂、抗生素后,感冒症状虽有缓解,但仍左耳鸣如蝉,耳聋,且伴胸闷,耳门按痛,耳内阻塞感,微有咳嗽、鼻塞,头部闷重。舌淡边尖有瘀点苔白滑,脉细弦。查体可见耳鼓膜轻度充血,鼻粘膜充血,下鼻甲肿大,有粘鼻涕。诊断:耳鸣、耳聋(风寒未尽,水饮闭窍)。治则:温阳化饮,行气开窍方药。方用泽泻汤加味:泽泻30g,白术40g,石菖蒲15g,辛夷花12g, 柴胡12g,川芎12g,蜂房20g,云苓30,丹参30g,响铃草30g(后下),上方2剂后,患者顿觉耳鸣、耳聋已去大半。效不更方,原方再进2剂后收功。再用调补肝肾之品而痊愈。

明辨虚实,麻杏甘石汤加味治遗尿案

1985年10月,一男孩,11岁,患遗尿5年,曾投六味地黄汤、缩泉丸之类无效。余诊其脉象洪数有力,望其舌质红苔薄白乏津,患者又兼纳呆食少,思饮凉水,小便色黄,时有咳嗽稠痰。四诊合参,断为郁热在肺,兼胃肾阴虚,乃用清肺热,滋胃肾,开上固下法,以麻杏石甘汤加味治之,处方:麻黄6g,杏仁6g, 生石膏20g,生甘草3g, 北沙参15g, 生谷芽20g, 石斛10g,生地15g,玄参10g,服2剂。复诊时,患者母亲说:“服药后,白天解小便次数明显增多,计约10次,晚上仅解2次,已不尿床了。”嘱再进原方巩固之。

通补兼施,猪苓汤加味治慢性前列腺炎案

胡某,男,39岁,四川省农科中心实验室副研究员。1984年9月,因副睾疼痛到省级某医院泌尿科就诊,确诊为慢性前列腺炎。曾用中药制剂肌注2个月,化验前列腺液白细胞(++)、红细胞(++),含有金黄色葡萄球菌,对各种杭菌素皆不敏感。1985年5月,曾到某院诊治,投以八正散清热泻火,利水通淋,效仍不显。7月1日,至成都中医学院附属医院求治。症见尿急尿频尿痛,色黄如茶,辜丸及右副睾隐痛,腰酸,舌苔黄腻、质红、体瘦小,脉细弦而数。断为血淋,为下焦湿热伤阴,拟滋阴清热、解毒通淋,佐以利气止痛,猪苓汤加味:猪苓12g ,阿胶12g (烊化兑服) ,泽泻12g ,滑石15g ,蒲公英20g ,鱼腥草30g ,赤芍20g ,茯苓12g ,黄柏15g ,橘核12g, 荔枝核12g ,生甘草3g,药6剂,症状大减,持续服药30剂。复查前列腺液、小便常规均正常。患者大悦,曾赠锦旗致谢。余治前列腺肥大(增生),辨证以猪苓汤加活血散结之品(丹参、红花、没药、川栋子、王不留行、甚则三七、甲珠、琥珀、土鳌虫之类),效亦佳。

不可缘于”药理研究”,小青龙汤降压平喘案

单味麻黄中的麻黄硷能使心率加快,外周血管收缩,血压上升,作用类似肾上腺素,但较弱而持久,反复使用,可产生快速耐受性。故患高血压病或心脏病患者,禁忌用麻黄。(参姜春华(药方应用与研究))1976年冬,余在全国中医研究班进修,曾观察治一60余岁男性高血压心脏病患者,症见恶寒发热,流清涕不止而鼻塞,头痛身痛,喘咳气促(兼肺气肿),吐大量清痰,苔白滑质偏淡,脉象浮紧而弦数,血压:舒张压14kPa。断为支饮咳喘,外寒内饮所致也,故应解表化饮,书小青龙汤原方1剂,其中麻黄用12g。次日查房,测舒张压12.7 kPa,诸症大减。日本汉医将小青龙汤用於急性肾炎初期,症见浮肿,血压偏高……(高(日本汉方医学精华))。总之,小青龙用之得当亦可降压,麻黄用于复方若对证并不升压。

舍脉从症,桂枝去芍药加麻辛附子汤治痛痹案

1992年,余在门诊曾治某男(35岁)患痛痹证,自述肘膝及四肢关节冷痛,但切其脉却洪数有力,观其舌苔黄厚而质甚红,问其喜恶则酷嗜辛辣厚味,乃舍脉舍舌从症,断为阳虚寒湿痹阻经脉之痛痹,投桂枝去芍药加麻辛附子汤原方6剂而痊愈。余思之再三,该患者舌苔虽黄厚但仍有津液,舌质红嫩,以及脉数,皆”真寒假热”之表象。按《金匮》有言:“五脏病各有所得者愈”,患者关节冷痛且嗜辛辣,是主要矛盾,故用温阳散寒,通经止痛法取效。

治急性病要有胆有识,大柴胡汤治胰腺炎案

陈某,女,47岁,1987年7月4日晚9时发病,病前因食少许卤肉、西瓜,当风受凉,恶心呕吐,剧烈腹痛腹胀,急送某院。呕吐物有红血球(+++),疑为“胃出血”,乃转送某院住院。查血清淀粉酶超过500单位、白细胞总数超过1万,确诊为“水肿型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”,且正向坏死型胰腺炎转化。准备手术,胃肠减压、输液输氧、抗菌消炎及导尿,但剧烈腹痛未能缓解,乃邀余会诊。当时(7月6日晚6时)病员已呈半昏睡状态,两目紧闭,以手轻触中上腹部,即皱眉呼叫疼痛,腹肌紧张,腹胀如鼓,按压两胁及全腹部,反跳痛明显,面色红赤,肌肤灼热(体温38.5°C),大便已3日未行,舌苔黄而厚腻,舌质红,切脉浮数弦滑有力。四诊合参,断为少阳阳明腹痛。病乃少阳邪热传入阳明之府,食积成实,胆胃上逆,经府郁塞所致,当用和解攻裏法,泄裏实而和少阳,《金匮要略》有云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”药用:柴胡12g,黄芩12g,法夏10g,枳壳10g,酒制大黄10g(后下),银花20g,连翘12g,白芍12g,焦楂15g。因其热结腹胀,故去原方中生姜、大枣,再加银花、连翘清透郁热,焦楂消磨肉积。笔者亲自煎药,将药液用注射针管打入鼻饲管内200ml时,3小时後,即闻患者肠鸣音,并矢气,再隔半小时,即排出燥矢五、六枚,继泻腐臭大便约200ml,腹痛腹胀顿减,并解黄赤小便,体温遂降,呻吟渐停,神志清醒。后以原方出入调理,配合输液,1周后痊愈出院。

桂枝汤加味治荨麻疹案

张某,女,52岁,1999年11月来诊,诉常在邛崃县摩云山庄小溪边用冷水洗脸,面部时发荨麻疹,斑块色淡红,惟搔痒难忍,西医曾肌注维丁胶性钙,仍未控制,来诊时,舌苔白滑,舌质淡嫩,切脉沉细而涩,乃断为阳虚营卫不和、湿郁血瘀,投桂枝汤加味:桂枝12g,白芍15g,生姜12g,大枣12g,炙甘草3g,蛇床子20g,土茯苓30g,白藓皮30g,红花6g。方用桂枝汤调和营卫,蛇床子温阳燥湿,土茯苓、白藓皮除湿止痒,红花活血化瘀以祛风。患者服用3剂而痊愈。

误补致肿用五苓散加味案

1989年余在四川中江县血防站曾诊治一位3岁男孩,因高热抽搐,复发3次,其母以为阳气精血大亏,爱子心切,擅用胎盘粉内服,且用党参、当归炖精鲫鱼饮之,不料患儿服後次日即见头面浮肿,眼胞光亮,又兼流涕鼻塞,时见自汗盗汗小便不畅,查小便未见蛋白,苔白而润,脉象濡缓乏力,盖小儿本稚阴稚阳之体,何堪峻补,致湿阻三焦,气化不利,表阳不固,外感风寒,拟温阳化湿以消肿,兼固表止汗,疏散风寒,投五苓散合玉屏风散加味治之:桂枝6g,茯苓皮12g,泽泻6g,猪苓l0g,白术6g,五加皮12g,麻黄根12g,土黄芪10g,苏叶6g,防风6g,牡蛎15g,薄荷3g(后下),炙甘草3g,患儿服药1剂,诸症痊愈。

苓甘五味姜辛半夏汤治声哑咳喘案

1991年11月24日,余在成都中医学院月城街门诊合治疗一年过六旬老妪,述聋哑咳喘已1周,阅前医处方,乃麻杏石甘汤加胖大海、浙贝等清宣肺热之品,来诊时,除声哑咳喘气紧而外,尚呕清稀痰涎,舌苔白润,舌质不红,咽壁微有充血,切脉弦,此乃支饮,为寒饮阻滞肺胃,痹塞声带所致,拟散寒化饮、温宣肺气,开音止咳,投以苓甘五味姜辛半夏汤加味:茯苓20g,灸甘草6g,五味子10g,乾姜12g,细辛10g(后下),法夏15g,麻绒10g,木蝴蝶10g(后下),患者服药2剂,鼻血2次,声哑咳喘已愈,鼻血纽者,血汗同源,寓通阳散寒之意也。

薏苡附子败酱散加味治肠痈(阑尾脓肿)案

1989年9月,余在四川中江县血防站坐诊,曾治一农村妇女(50岁),自述右下腹疼痛已12天,至今胀痛不止,右腿酸软乏力,二便尚可,舌苔白厚,中带黄腻,舌质红,切脉弦数。阅前医曾用乌梅汤,无效。当即查血,白细胞26000,按其麦氏压痛区域濡软,《金匮》云”肠痈之为病……腹皮急,按之濡,如肿状……脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”,亦断为阑尾脓肿,乃投薏苡附子败酱散加味,排脓消痈解毒,活血行瘀止痛,并振奋阳气。处方:薏苡30g,制附子12g(先煎1小时),败酱草30g,丹皮12g,赤白芍各15g,红藤30g,枳实12g,苇茎30g,患者服用1剂後,二诊时复查白细胞降至15000,三诊时降为6400,基本痊愈,仍投原方巩固之。此案说明白细胞升高,提示有严重炎证时,在辨证处方中亦可活用附片。

“热除必哕”用小半夏汤案

《金匮》云:“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。”此为阴黄误治之变证,临证之际,百病皆然。

忆及1985年9月上旬,余在成都中医学院附属医院内科坐诊,约20余岁女青年因患“慢性阑尾炎”,医生投以大量牡丹汤合黄连解毒汤等苦寒解毒消炎凉血之剂,遂至三天来呃逆不止,就诊时,仍哕声频频,望其舌质淡胖,舌苔白润,脉象沉缓,思之,乃《金匮》“热除必喊”证也,盖苦寒清下而胃阳大伤,致太阴虚寒之气上逆。宗仲景意,投小半夏汤加味,温肝和胃,降逆止喊。处方:法夏20g,茯苓20g,生姜12g,旋覆花12g,代赭石15g,丁香10g,吴茱萸10g,炙甘草3g,患者服药2剂,呃逆顿失。

活用经方,肾著汤消退黑苔案

1991年5月,余在成都中医学院附属抚琴门诊坐诊,曾治一年近五旬妇女,自述1周前,因头昏目眩,精神疲乏,困倦嗜睡,以为肝肾阴虚,即购买杞菊地黄丸20支,连续服用1周,近日取镜观舌,竟见苔黑如墨汁所染,甚为惊讶,故前来就医。患者形体肥胖,除头目昏闷如前而外,又增脘胀纳呆,腰以下酸软沉重,小便自利。其舌苔白厚而润,中见黑色如墨汁所染,舌体胖嫩,舌质不红,忆及《金匮》有身体重,腰以下冷痛之肾著证,而本患者,实为肾著病证之变证也。盖患者睥阳不振,水湿上蔽清阳则头昏目眩,寒湿中阻则院胀纳呆,湿注肾经则腰部沈重,故患者虽自服枸菊地黄丸而无效者,寒腻滋补肝肾,反可助长水湿溢上泛,致满舌黑苔,肾水本色外现也。故当温燥寒湿、焕土制水、宣行阳气,投以甘姜苓术汤合平胃散:灸甘草6g,乾姜15g,茯苓30g,苍白术各15g,厚朴12g,陈皮12g。方用平胃散燥湿运脾、行气消胀。二术渗利腰部水湿;乾姜温经散寒;重用茯苓以暖腰膝,引导水湿下行;灸甘草益脾和中,诸药合用,脾阳振奋,寒湿得去,黑苔自化。复诊时黑苔尽退,诸症全失。

桂枝茯苓丸加味治症积(卵巢囊肿)不孕案

患者张某,女,29岁,於1999年元月19日来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊,诉结婚5年未孕,曾在成都市一人民医院腹腔镜查双卵管及盆腔充血,右侧可见囊肿0.8cm及0.5cm,结论:慢性盆腔炎,通液无阻力,左卵巢4X2X1.5cm,右卵巢4.5X2.5X2cm。患者平时小腹刺痛,月经尚对期,血色赤,有少许瘀血块,头昏心烦,大便2日1行,小便黄,带下色黄,观舌苔薄黄少津,舌质红,切脉细弦,诊为症积,乃阴虚兼肝郁血热夹痰所致,拟滋阴疏肝,活血化瘀,佐以清热解郁,投二至丸、丹栀逍遥散,金铃子散合方加减:柴胡14g,丹参30g,焦栀12g,白芍15g,当归12g,山药20g,女贞子20g,旱莲草30g,益母草30g,枯草30g,蒲公英30g,黄柏15g,炒延胡15g,川楝子12g,生甘草3g。上方计服30剂。5月30日复诊:头昏、腹痛大减,苔黄腻,舌尖赤,有针尖样瘀点,切脉细而涩,肝郁阴虚之证缓解,惟血瘀内结、湿热未除,乃针对症积(卵巢囊肿),用桂枝茯苓丸加味,活血化瘀、消症散结、清热利湿。处方:桂枝10g,丹皮15g,茯苓15g,赤芍20g,桃仁12g,红花8g,丹参30g,海藻30g,昆布30g,蒲公英30g,益母草30g,夏枯草30g,上方计服30剂。 7月7日复查,宫内可见孕囊,妊娠小便试验阳性。超声波左侧附件区2.8×1.9cm,右2.5×1.7cm,患者于2000年3月,顺产一男胎。

桂枝附子汤、乌头汤治痛痹案 

王某,女,70岁,2002年11月10日初诊。自述有心肌缺血、风湿病史。两日前又受风寒,故前来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊。现症:腰以下恶寒疼痛,头昏耳鸣,喷嚏流涕,汗出,口干喜温饮,项强痛,心悸,胃痛泛酸,腹痛,手指足趾麻木,舌淡苔白,脉细弦结代。辨为阳虚兼风湿之痛痹,以祛风除湿、温经助阳之桂枝附子汤合良附丸加味。处方:桂枝10g,白芍15g,生姜10g(另包,先煎),大枣12g,制附片10g(另包,先煎),葛根20g,川续断20g,桑寄生20g,香附15g,高良姜15g,鸡血藤20g,茯苓20g,丹参30g,怀牛膝20g,川芎15g,炙甘草6g。处方两剂。附片、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上,以不麻口为度。2002年11月13日二诊:诸症皆有好转,唯脘痞腹胀,纳差,以前方加减。处方:桂枝12g,白芍12g,生姜10g(另包,先煎),大枣10g,制附片15g(另包,先煎),香附15g,高良姜15g,鸡血藤20g,川牛膝20g,川芎12g,台乌12g,砂仁10g(后下),麦芽20g,炙甘草6g。处方两剂,煎法如前。2002年11月17日三诊:脘痞腹胀好转,诸痛亦有好转,膝关节仍疼痛,手足不温,舌淡苔白,脉细结代。虑及前法虽切中病机,但力量犹嫌不足。此次辨为寒湿痹阻之痛痹,以温经祛寒,除湿解痛之乌头汤加减。处方:制川乌20g(另包,先煎),麻黄绒12g,桂枝12g,白芍20g,生姜12g(另包,先煎),黄芪20g,露蜂房20g,姜黄15g,葛根20g,川续断20g,怀牛膝20g,鸡血藤20g,松节20g,砂仁10g(打),细辛10g(后下),炙甘草6g。处方两剂。制川乌、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上,以不麻口为度。2002年11月20日四诊,诸痛又有好转,上方去砂仁、细辛,加桑寄生30g、苍术12g。处方两剂,煎法如前。 

桂枝附子汤和乌头汤均为《金匮要略》之方,张教授常用以治痹痛,疗效较好,特别是乌头汤的止痛作用较强。本例患者初起阳虚又外感风湿,风邪在表故恶寒,头晕,喷嚏流涕,汗出;风湿阻滞经络,不通则痛,故见诸痛症;素体阳虚故恶寒且舌淡苔白。用桂枝附子汤加味治疗,既取《伤寒论》之桂枝加附子汤温阳解表,又取《金匮要略》之桂枝附子汤祛风除湿,温经助阳,合用针对阳虚外感风湿之病机, 同时也寓有试探法之意。先用药力相对较缓之桂枝附子汤,后用峻猛之乌头汤。又因乌头药力峻猛,故三诊时用量相对较轻,四诊知其切中病机,故放胆用之。这种进退之法若没有一定的临床经验和胆识是不宜贸然行事的。 

  张教授治疗各种疼痛,常根据疼痛部位选用药物。如病在上肢则用桂枝、羌活、桑枝、姜黄等,病在下肢用牛膝、木瓜、薏苡仁、苍术等,腰痛用杜仲、桑寄生、川续断,项强或痛用葛根,背痛用金毛狗脊,三叉神经痛用全蝎、僵蚕、川芎,坐骨神经痛用牛膝、威灵仙、细辛,关节疼痛用露蜂房(兼治牙痛或哮喘)等。 

张教授治疗痛痹,除用上述两法外,亦有用桂枝芍药知母汤治疗风寒湿化热伤阴所致之痹痛,麻杏石甘汤治疗风湿化热化燥之痹痛,活络效灵丹治疗血瘀所致之痹痛等,乃“同病异治”之例。 

另外,张教授常用泽泻汤加味治水饮性耳鸣,黄芪桂枝五物汤治阳虚血痹之肩周炎,半夏厚朴汤治痰凝气滞之梅核气,猪苓汤加减治湿热伤阴之前列腺炎,桂枝茯苓汤加味治瘕,瓜蒌薤白半夏汤治胸阳痹阻之胸痹,射干麻黄汤治冷哮,桂枝加葛根汤、桂枝加瓜蒌汤、葛根汤辨证治疗刚柔二痉等等,验案不胜。 

本人认为善用经方者,首先要对经方有深刻的理解,对其适应症的病因病机、主治证候及其方药组成等要了然于心;其次是要有一定的临床经验,辨证准确,抓住病机,方可使“方药”与“病机”相对,从而取得较好疗效。同时,针对兼证又要善于灵活加减,方能把经方用“活”。 

张教授治学态度严谨,善用经方。同时,兼取各家之长,不尚门户之见,不墨守流派之戒律,不拘泥成方之羁绊,将经方时方融汇贯通。临床辨治,既用麻桂姜附,也用银翘桑菊,并认为选择经方时方,关键在于切中病机,两者运用得当均有药到病除之妙。

黄连阿胶汤合天王补心丹加减治失眠案。 

杨某,男,70岁,2002年11月3日初诊于成都中医药大学附属牛王庙门诊部,有心肌缺血史,两月来失眠多梦,每晚睡眠仅3h,心烦,体瘦,脑鸣,纳差,腰酸,舌红少苔,脉细弦。辨为心肾阴虚,肝血不足,虚火上扰之失眠,治以黄连阿胶汤合天王补心丹加减。处方:川黄连10g,阿胶12g,白芍15g,黄芩10g,炒酸枣仁30g,知母12g,丹参30g,北沙参20g,茯神20g,山药20g,柏子仁20g,五味子15g,山茱萸10g,远志10g,牡蛎30g(打),炙甘草6g。自加鸡子黄1个。处方3剂。药后失眠有所好转。 

本例脑鸣、腰酸乃肾虚之象,舌红少苔、脉细数乃阴虚内热之征,故辨为心肾阴虚、肝血不足、虚火上扰之失眠。用黄连阿胶汤滋阴清热,酸枣仁、柏子仁、远志、牡蛎等加强安神之力,山药益气养阴,山茱萸补益肝肾,北沙参养阴,五味子滋肾生津,共奏养阴清热、安神宁心之功,乃经方时方合用之例。 

张教授亦有用温胆汤加味治痰热内扰之失眠,酸枣仁汤治肝血不足之虚烦不眠,归脾汤治心脾两虚之失眠等。总之,经方时方选择的关键在于“谨守病机”,有时相互配合可增强疗效。 

张教授在深研《金匮要略》的同时,注意吸取历代医家之长,并验之于临床,积累经验,从而为我所用。

定喘汤加减治哮喘案。 

谢某,男,44岁。2002年10月13日就诊于成都中医药大学附属牛王庙门诊部。病者患有支气管哮喘、肺气肿已两年有余。症见胸闷心悸,咳嗽黄稠痰,痰鸣气喘,腰酸,尿黄,大便结,睡眠差,盗汗,苔黄腻,舌红脉数。虑及以前用麻杏石甘汤合苇茎汤等治疗效果不佳,此次辨为痰热上壅、肾不纳气之哮喘,用定喘汤加减。处方:白果12g(打),麻黄根12g,款冬花12g,桑白皮15g,杏仁20g,黄芩12g,射干12g,桔梗12g,蝉蜕12g,地龙15g,鱼腥草30g,代赭石20g,山药30g,补骨脂30g,枸杞子20g,牡蛎30g(打),沉香8g,生甘草6g。服两剂后腰酸气喘大减。 

患者胸闷,咳嗽黄稠痰,痰鸣气喘乃痰热壅肺之征,腰酸、气喘乃肾不纳气所致,内热故尿黄便结,阴虚盗汗,痰热扰心故心悸,有痰热故苔黄腻、舌红、脉数。用定喘汤宣肺降气,清热化痰。因盗汗故麻黄改为麻黄根,射干、桔梗、蝉蜕宣肺利咽,地龙平喘,鱼腥草清热解毒,山药补气养阴,补骨脂、枸杞子补肾之阴阳,代赭石、牡蛎、沉香降气平喘,共奏降气平喘,祛痰止咳之功。 

特别要指出的是代赭石合山药、牡蛎等乃张锡纯治喘之经验。古人论喘必责肺肾两脏,张锡纯认为肺肾与它脏尤其是脾关系密切。脾为升降之枢纽,脾不升胃不降,胃气上逆带动冲气上逆逼迫肺气上逆是喘证发生的根本原因。针对于此,他拟定了降胃镇冲,补脾敛肺之法。张锡纯治喘必用代赭石,他在《医学衷中参西录》中说:代赭石“为降胃镇冲要药”,并说“生赭石压力最胜,能镇胃气,冲气上逆,开胸膈,坠痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,诚有捷效”。用山药补脾肾之阴,牡蛎平敛冲气,山茱萸“大能收敛元气”,合用纳气归肾。本案张教授用代赭石、山药、牡蛎三味,又用补骨脂、枸杞子代山茱萸药力更强。 

哮喘一证为临床常见证,张教授亦常用射干麻黄汤治冷哮,麻杏石甘汤治肺热咳喘,苇茎汤治痰热壅肺所致之哮喘,苏子降气汤合都气丸治肾不纳气、痰涎壅肺所致之哮喘,越婢加半夏汤治痰热郁肺所致之哮喘等等。


犀角地黄汤加味治瘙痒案

陈某,女,15岁,2002年10月14日就诊于成都中医药大学附属枣子巷门诊部,症见全身尤其腰膝四肢皮肤出疹色红,瘙痒不已,入冬尤剧。有鼻衄史。唇红苔少舌红绛,脉沉细。辨为血热瘙痒,以犀角地黄汤加味。处方:水牛角20g,赤芍20g,丹皮12g,生地15g,青蒿20g,蝉蜕10g,紫花地丁20g,紫草12g,地肤子20g,苦参20g,全蝎6g,生大黄6g(后下),焦栀子12g,生甘草3g。处方两剂。药后病情好转。 

方中以犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀,焦栀子清热利湿,生大黄清热通腑,使热从大小便而去,紫花地丁清热解毒,紫草凉血活血、解毒透疹,全蝎通络散结,蝉蜕祛风止痒,苦参、地肤子清热燥湿止痒,其中青蒿治湿热瘙痒为张教授用药特点之一。 

三花汤治瘙痒案 

周某,女,37岁,2001年9月14日就诊于成都中医药大学附属枣子巷门诊部。症见脸部出疹色红,瘙痒不已,唇红,苔黄微厚,舌红。辨为风热夹湿之瘙痒,以三花汤加减。处方:银花20g,野菊花20g,红花3g,荆芥12g,白蒺藜12g,焦栀子15g,紫花地丁20g,蝉蜕10g,青蒿20g,地肤子20g,苦参20g,生甘草6g。处方两剂。药后有所好转。 

清?高锦庭《疡科心得集》云:“疡科之症,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也”。三花汤乃张教授之经验方,由银花、野菊花、红花、荆芥、防风、白蒺藜、白芷、黄连、焦山楂、滑石、栀子、生甘草组成,治风热夹湿所致之瘙痒证。张教授常用荆芥、蝉蜕等祛风止痒,苦参、地肤子、青蒿等清热祛湿止痒,紫花地丁、紫草、丹皮清热凉血止痒,病重者还用川椒杀虫燥湿止痒,白矾解毒杀虫止痒,并结合外治法。青蒿一般用于清透阴分伏热,张教授却常用于治湿热性瘙痒,现代药理研究证实其具有抑制皮肤真菌作用。在临证上,亦用四妙散治湿热所致瘙痒 。 

张教授常用止嗽散治风邪咳嗽,桑菊饮治风热咳嗽,桑杏汤治燥咳,且治咳不忘伍利咽之药。张教授发现止咳与利咽并举往往能收到较好的效果。张教授常用银翘马勃散治风热咽痛,升降散治热毒所致咽痛(亦可用来治扁桃体肿大),玄麦甘桔汤治阴火上炎所致咽痛,半夏厚朴汤治痰凝气滞所致咽痛,甘露消毒丹治湿热蕴毒所致咽痛,麦门冬汤治阴虚所致咽痛等等。

甘草干姜汤治鼻衄案 

1972年余在成都四道街门诊时,曾治愈一位15岁少年之鼻衄,来诊时面色   白光白,鼻腔内有血垢痕迹,并塞有纸团。自述鼻流血已两月之久,饿血血色素8g、血小板6万,观所服方剂,有用犀角地黄汤清热凉血者,有用《金匮》泻心汤(黄芩、黄连、大黄)泻火止血者。近两天流鼻血如注,惟用棉纱填塞,仅暂时有效。闻其声,语音低微,望其舌,苔白而滑,舌体淡嫩,切其脉,沉而细缓,乃脾肺气虚,阳不摄阴之鼻衄。 

用补土生金、统阳摄阴、益气止血法治之,

甘草干姜汤加味:

 炙甘草10g

炮姜炭10g

党参20g

黄芪20g

当归10g

艾叶炭12g

 嘱服四剂,鼻衄即止,未再复发。 

见“炎”反散寒,麻黄附子细辛汤加味治慢性咽炎案 

1.寒凝痰阻络瘀 

1989年,余治中江氮肥厂某女工,36岁,患慢性咽炎三年以上,查咽壁滤泡3个如绿豆大小,其色略红,但咽壁色白,自觉咽部梗阻,隐痛,常咯粘稠胶水样痰,时胸闷口和不干,苔白厚腻,舌体微胖嫩,脉弦紧,断为寒凝痰阻,血瘀络脉,拟散寒温阳,涤痰通络(化瘀)法。

处方:

麻黄12g

制附子12g(先煎一小时) 

细辛6g

桔梗12g

射干10g

桂枝12g

枳实12g

牙皂6g

蜈蚣2条 

甲珠6g

法夏12g

瓜壳12g

生甘草3g

    服药2剂,自述咽痛梗阻减轻80%,粘痰渐少。嘱再服3剂,滤泡消减90%。 

风寒湿兼痰结气滞 

1990年2月9日,余在成都中医学院抚琴门诊治一65岁老妪,自述咽痛一月,时有痰滞咽喉,观咽壁布有滤泡但色不红,或见双肩疼痛,苔白厚而舌淡,脉尚和缓,初诊时按《金匮》“妇人咽中如有炙脔”证(梅核气)治疗,投半夏厚朴汤合橘枳姜汤(治胸中气塞者)治疗。复诊时谓已服2剂,其证如前,思之肩痛有寒湿,仅用顺气化痰,乃病重药轻之故。

处方:

麻黄12g

制附子12g(先煎一小时) 

细辛6g

桔梗12g

射干12g

全蝎3g

僵蚕6g

陈皮12g

生姜12g(先煎) 

炙草3g

仍服2剂,自述药后咽痛大减,方信“寒痹咽喉”之证,确当宣痹散寒之理。

桂枝附子汤合乌头汤加减治痛痹.张家礼(转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

王某,女,70岁,2002年11月10日初诊。自述有心肌缺血、风湿病史。两日前又受风寒,故前来成都中医药大学附属牛王庙门诊部就诊。现症:腰以下恶寒疼痛,头昏耳鸣,喷嚏流涕,汗出,口干喜温饮,项强痛,心悸,胃痛泛酸,腹痛,手指足趾麻木,舌淡苔白,脉细弦结代。辨为阳虚兼风湿之痛痹,以祛风除湿、温经助阳之桂枝附子汤合良附丸加味。处方:桂枝10g,白芍15g,生姜10g(另包,先煎),大枣12g,制附片10g(另包,先煎),葛根20g,川续断20g,桑寄生20g,香附15g,高良姜15g,鸡血藤20g,茯苓20g,丹参30g,怀牛膝20g,川芎15g,炙甘草6g。处方两剂。附片、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上,以不麻口为度。2002年11月13日二诊:诸症皆有好转,唯脘痞腹胀,纳差,以前方加减。处方:桂枝12g,白芍12g,生姜10g(另包,先煎),大枣10g,制附片15g(另包,先煎),香附15g,高良姜15g,鸡血藤20g,川牛膝20g,川芎12g,台乌12g,砂仁10g(后下),麦芽20g,炙甘草6g。处方两剂,煎法如前。2002年11月17日三诊:脘痞腹胀好转,诸痛亦有好转,膝关节仍疼痛,手足不温,舌淡苔白,脉细结代。虑及前法虽切中病机,但力量犹嫌不足。此次辨为寒湿痹阻之痛痹,以温经祛寒,除湿解痛之乌头汤加减。处方:制川乌20g(另包,先煎),麻黄绒12g,桂枝12g,白芍20g,生姜12g(另包,先煎),黄芪20g,露蜂房20g,姜黄15g,葛根20g,川续断20g,怀牛膝20g,鸡血藤20g,松节20g,砂仁10g(打),细辛10g(后下),炙甘草6g。处方两剂。制川乌、生姜以蜂蜜2两先煎1h以上,以不麻口为度。2002年11月20日四诊,诸痛又有好转,上方去砂仁、细辛,加桑寄生30g、苍术12g。处方两剂,煎法如前。

桂枝附子汤和乌头汤均为《金匮要略》之方,张教授常用以治痹痛,疗效较好,特别是乌头汤的止痛作用较强。本例患者初起阳虚又外感风湿,风邪在表故见恶寒疼痛,鼻塞流涕风湿阻滞经络,不通则痛,故见诸痛症;素体阳虚故恶寒且舌淡苔白。用桂枝附子汤加味治疗,既取《伤寒论》之桂枝加附子汤温阳解表,又取《金匮要略》之桂枝附子汤祛风除湿,温经助阳,合用针对阳虚外感风湿之病机, 同时也寓有试探法之意。先用药力相对较缓之桂枝附子汤,后用峻猛之乌头汤。又因乌头药力峻猛,故三诊时用量相对较轻,四诊知其切中病机,故放胆用之。

张教授治疗各种疼痛,常根据疼痛部位选用药物。如病在上肢则用桂枝、羌活、桑枝、姜黄等,病在下肢用牛膝、木瓜、薏苡仁、苍术等,腰痛用杜仲、桑寄生、川续断,项强或痛用葛根,背痛用金毛狗脊,三叉神经痛用全蝎、僵蚕、川芎,坐骨神经痛用牛膝、威灵仙、细辛,关节疼痛用露蜂房(兼治牙痛或哮喘)等。

张教授治疗痛痹,除用上述两法外,亦有用桂枝芍药知母汤治疗风寒湿化热伤阴所致之痹痛,麻杏石甘汤治疗风湿化热化燥之痹痛,活络效灵丹治疗血瘀所致之痹痛等,乃“同病异治”之例。

另外,张教授常用泽泻汤加味治水饮性耳鸣,黄芪桂枝五物汤治阳虚血痹之肩周炎,半夏厚朴汤治痰凝气滞之梅核气,猪苓汤加减治湿热伤阴之前列腺炎,桂枝茯苓汤加味治瘕癥,瓜蒌薤白半夏汤治胸阳痹阻之胸痹,射干麻黄汤治冷哮,桂枝加葛根汤、桂枝加瓜蒌汤、葛根汤辨证治疗刚柔二痉等。

本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114

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