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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【转载】道医-伤寒两感治法  

2015-11-05 17:44:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自tangkw《道医-伤寒两感治法》
麻黄六两去节,桂枝二两去皮,杏仁四十枚去皮尖,甘草二两炙,生姜三两切,大枣十枚擘,石膏如鸡子大碎,附子一枚炮,去皮,切八片

上八味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风烦燥,不得眠也。

此言伤寒表里两经同感之证(与两邪杂合,表里并病,亦谓之两感,名同而实不同)。寒邪一日,伤于太阳,外客皮毛,乘虚内陷,寒胜入脉,遂合少阴,表里同中,遂成太少两感之证,两经气相表里,故寒邪两感,则病气扰乱于中,时而外越,时而内陷,证象则头痛口干,烦满而渴,头痛烦满,邪并于太阳也,并阳之时,必外见发热恶寒;脉转浮数,口干而渴,邪并于少阴也,并阴之时,必脉转沉细,而证但欲寐。证象忽躁忽静,忽表忽里,脉象亦时浮时沉,时数时细,故治其裹,则阳亡外散;治其里,则邪陷内结,法宜以大青龙加附子主之。麻、桂、杏、甘,开玄府以解外寒,石膏清热以除烦,附子通阳而固肾,以姜枣调中府之气,则发表不至阳亡,清里不至邪陷,温肾不至化热,斯亦法良意美,上工苦心者矣。病变稍殊,消息进退可也。

二日,阳明受之,即与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵语,脉时高时卑,时强时弱,宜大黄石膏茯苓白朮枳实甘草汤主之。

大黄石膏茯苓白朮枳实甘草汤方

大黄四两,石膏一斤,茯苓三两,白朮四两,枳实三两,甘草三两炙

上六味,以水八升,煮取五升,温分三服。

阳明与太阴为表里也,二日阳明受病,邪客在肌,胃络内陷,遂合于脾,邪连两经,表里同病。证则腹满身热,不欲食而谵语,腹满不欲食者,邪之在太阴也;身热汗出而谵语者,邪之在阳明也。阳明、太阴两感,必时而汗出发热,时而身热无汗,四肢不举,脉象亦时高时卑,时强时弱。胃气鼓,则脉为乍高而强;脾气陷,则脉又乍卑而弱。斯时治太阴,则阳明愈实,必谵妄狂躁以终;攻阳明,则太阴益陷,当自利不禁而死。法宜茯苓、白朮,转太阴以运脾阳;大黄、石膏,清阳明而泻胃热;枳实以降气结;甘草以和中府。表里和而两感之邪解矣。

三日,少阳受之,即与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,脉乍弦乍急,乍细乍散,宜当归附子人参黄连黄柏汤救之,多不可治(四字通行本阙)。不知人者,六日死。若三阴、三阳、五藏、六府皆受病,则荣卫不行,藏府不通而死矣(通行本此下多其不两感于寒,更不传经十字)。

当归附子人参黄连黄柏汤方

当归四两,附子大者一枚炮,去皮,切八片,人参三两,黄连二两,黄柏三两

上五味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。

少阳与厥阴为表里也,三日少阳受病,邪客在膜,内陷于络,表里受邪,遂成两感,其证则耳聋囊缩而厥,水浆不入。耳聋者,邪在少阳;囊缩而厥者,邪入厥阴;水浆不入,肝气胜而胃将绝矣。少阳、厥阴两感,必时而发厥,时有寒热往来之象,脉象亦乍弦而细,乍急而散。阴阳表里之气,乱而相移,以厥阴为阴尽之藏,故较太阳少阴、阳明太阴之两感,尤为难治,宜当归附子人参黄连黄柏汤救之,此温养厥阴经脉,且固少阴阳脱之剂也。参、归、附子,温荣益气,以起肝阳之陷;黄连黄柏,分走上下,以清内啖之热,必待由藏出府,始得徐和少阳。凡两感证,皆极重难治之病,初感已甚可也危,至阳明太阴,则当不省人事,故曰多不可治。若全不识人者,法在必死,至六日六经气尽而终矣。以两感证一日而传两经,三日则传遍六经,三阴三阳五藏六府,皆已受病,荣卫之用不行,藏府之气不通,未有不死者也。曰六日者,亦举其概而言之,或过期,或不及期,其死皆以数日之间也必矣。

不加异气者,至七日,太阳病衰,头痛少愈也;八日,阳明病衰,身热少歇也;九日,少阳病衰,耳聋微闻也;十日,太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日,少阴病衰,渴止舌干已而嚏也;十二日,厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病人精神爽慧也。若过十三日以上不间,寸尺陷者大危。

此承上述传经病解,由厥阴阴尽复出之阳,若不加异气之感,则经气再周而愈,所谓其愈皆在十二日以上者是也。六日六经传尽,至七日又自厥阴而出太阳,卫气外通而上行,则复见太阳头痛之证,然亦余气向衰,仅微微头痛而己,故曰头痛少愈也;八日再历阳明,肌腠气通,身热微汗,故曰身热少歇也;九日再历少阳,三焦气和,耳闭乍开,故曰耳聋微闻也;十日再历太阴,中焦气转,腹满自减,则胃和而思食饮;十一日再历少阴,脉气流行,津液上布,渴止,舌干转润,时而得嚏,此阴气前通于上,故曰渴止、舌干已(已者止也)而嚏也;十二日再历厥阴,筋膜气畅,宗筋之挛急自缓,故囊纵而少腹微下(囊缩则少腹亦缩,囊纵则少腹亦缓,故曰微下)。盖再历六经主气之期,本经之气内复,则病气以时自解,伤寒传经之大邪尽去,而病人精神复爽慧之常矣。大气,即大邪也。若过十三日以上,经气再周而病仍不间(间即减也),寸口之脉,或寸或尺,一部独陷者,此为大气内陷,必初由外感,将转内伤,入府及藏,留连难已,故曰:寸尺陷者大危。盖纵横逆顺之变,自此始已。

若更感异气,变为他病者,当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛,重感于寒者,变成温疟;阳脉浮滑,阴脉濡弱者,更遇于风,变为风温;阳脉洪数,阴脉实大者,更遇温热,变为温毒,温毒为病最重也;阳脉濡弱,阴脉弦紧者,更遇温气,变为温疫。以此冬伤于寒,发为温病,脉之变证,方治如说。

若伤寒之后,余邪未了了,而更感异气之加,则变为他病。异气者,不正之气也。或由方治之误,或由异气之感,凡病象错杂,非初起六气正病者,皆可谓之坏病,当依后平脉辨证之法,相体权衡治之。兹更举病由体变之例,若其人脉象阴阳俱盛,此素秉气血俱盛之体,假令重感于寒(重,去声),寒邪与正气相搏,势力平均,各不相负,则变成大寒、大热之候,故曰温疟,若内热甚而脉变急数,便至传经,此一例也。若其人阳脉浮滑,阴脉濡弱,此素秉血实于表,气弱于里,更遇于风,则风入血分,搏而化热,脉亦变浮数而滑(或更兼弦),便成风温之证,此又一例也。若其人阳脉洪数,阴脉实大,此素秉血热于表,气实于里,虽不病已成热中之体,更遇温热之感,则两热相加,必成大热之证,故曰温毒,温毒与寒毒,皆言其气盛烈,温毒,即热邪之极重者,故曰温毒为病最重也。更遇温热,不拘令气之感,(暑热是也),或加火熏,或食热物,皆可致之,此又一例也。若其人阳脉濡弱,阴脉弦紧,此素秉气虚于表,血浊于里,更遇温气之加,则乘卫气之疏,直入血分,便至变成温疫。此言温疫者,温气即热气,疫即邪毒,非伏气之温,亦非时行之疫,与上风温温毒,皆统论温热为病,示学者以病随体变。惟血分污浊者,最易感召不正之气(热入血分,必面赤发热或衄),不必定指时行疫厉之属于尸气相染者也。凡值岁气不和,便当先察体秉,以为消患防危之预,此尤所宜留意。至如冬寒外伤,伏气发为温病者,脉之变证,难以备举,方治如说,俱载后温病证治篇,学者详焉。

凡人有疾,不时即治,隐忍冀差,以成痼疾。小儿女子,益以滋甚,时气不和,便当早言,寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者。患人忍之,数日乃说,邪气入藏,则难可制,此为家有患备虑之要,凡作汤药,不可避晨夜,觉病须臾,即宜便治,不等早晚,则易愈矣。如或差迟,病即传变,虽欲除治,必难为力,服药不如方法,纵意违师,不须治之。

小亟因循,遂成大病,迁延沉痼,隐忍冀差之祸,惟小儿女子为甚,以讳疾且畏近医药故也。杂病不及时治,为祸尚缓,若时气不和,将有时行疫厉之变,则一日二日,死生反掌。以伤寒温热时行之候,皆病有传变,早晚证候,顿异浅深,故觉病即须便治,服药尤当如法,若意存尝试,或自矜半解,不悟一药进退,主治便殊,病急药缓,同归无效,则病家召灭顶之凶,医工遇灾怪之变。病本工标(经曰:病为本,工为标)两不相得,经所谓病不许治者,病必不治,故师曰:纵意违师,不须治之,非以竟人我小己之见,盖以叹仁心术之难施也。

凡伤寒之病,多从风寒得之,始表中风寒,入里则不消矣,未有温覆而当不消散者,不在证治,拟欲攻之,犹当先解表,乃可下之。若表未(通行本误作已)解而内不消,非大满犹生寒热,则病不可下(可下二字,通行本误作除)。若表已解而内不消,大满大实,坚有燥屎,自可(通行本误入除字)下之,虽四五日,不能为祸也。若不宜下,而便攻之,内虚热入,协热遂利,烦燥诸变,不可胜数,轻者困笃,重者必死矣。

凡伤寒之病,多从风寒得之。盖风不兼寒,便属和风,寒不兼风,但为沉寒,故风寒两邪,在病着之后,伤有荣卫之分,在感受之初,本无风寒之异,故有时多并举之,始而表中风寒,法当温覆取汗,若方治不差,本易外解,待表邪入里,则病变百出,不易消散矣。所谓不在证治者,谓大热下陷,或瘀热在里,邪已内伏,外证不具,故曰不在证治,必脉象可凭,或沉紧而实,或沉实而结,既属下陷之邪,原为外感所致,犹当先解其表,表解而后可攻。若未和其外,而遽下之,则邪陷不解,而内结愈深,如大结胸证之类是也。若表邪未解,而内不消散,邪结尚非大满(未至于满甚也),皮腠犹生寒热(生寒热,即发寒热也),内实未成,经证犹在,则病不可下,若表已解而内不消散,大满大实,坚有燥屎,胃实之象已具,自可下之。盖用药惟在平辨之审,原不必计日施治,虽四五日,峻攻亦不能为祸也。不宜下,而便攻之,内以下虚,表因攻陷。所谓热入者,谓表热内入也。病随体变,或邪入肠胃,而协热下利,或邪陷包络,而烦躁懊恼,为诸病变,不可胜数,其逆之轻者,则病转困笃,重者则必死矣。

凡论中冠以伤寒,而无他证者,当指伤寒正病。若条内有汗出之文者,便不可以伤寒证论,以伤寒无以得汗而解,汗出决无寒仍在者,或汗后复感则有之,但寒在必脉紧不去,未有寒解而脉象仍紧者也,紧在浮部,则寒在于表;紧在沉部,则寒在于里,若时紧时弦,时紧时涩,或紧象时在浮部,时在沉部,时在中部者。此属象势之变,或紧属荣寒,或紧为邪结,不可更从表脉论治,法当随证消息。后贤有以伤寒中风,脉可互见者,未之思矣。

夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈,阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻,虚盛之治,相背里里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉。况桂枝下咽,阳盛即毙;承气入胄,阴盛以亡。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日。此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野。仁者鉴此,岂不痛欤(师自注曰:神丹即发汗之剂,因发汗即愈,古人谓之神妙,故曰:神丹。甘遂,古汤名,甘遂三钱,大黄四两,芒硝二两。攻之,即下之)。

此所谓阳盛阴盛,指水火之阴阳而言,非病在阴经阳经之谓也,阳盛则火炎土燥,而阴精自虚,加以汗伤津液,则土燥而水涸,少阴绝也。阳虚则水寒土湿,而阴气自盛,下之则水愈寒而火熄,阳明绝也(火熄则土绝)。故误施汗下,皆可致死,此体秉之殊也。然汗多既可亡阳,下多亦可亡阴,则缓急逆顺之变,又当临时消息者已。神丹,古发汗之剂,古法惟详针砭,汤液之用弗彰,治寒伤荣证,欲开腠理,每用毛针,针皮毛数十百处,后乃有麻黄汤、桂枝汤之类,用以发汗,法极神妙,故有一汗当千针之语,此神丹之所由名也。意古方麻、桂诸汤,必药品庞杂至数十味,今本论所传,已经作者删削,其药味必锐减于古方之制,如《千金》、《外台》诸方,药品多者,甚至百味,犹可见古法之遗也。盖平辨制方之法,至先师始臻大成之域,前此但禁方之传而已。甘遂,古汤名,攻下剂也,以大黄、芒硝、甘遂,三味成方,但可荡涤肠胃,以攻饮结,自本论改用大小调胃承气诸方,下法始分轻重缓急之异。若神丹误发,甘遂妄投,汗下一差,虚盛误治,死生之机,相背千里,医之为道,岂易言哉。桂枝解肌之剂,物性之和平者也,施于阳盛之候,下咽即化热而毙。承气虽为下剂,不如甘遂之峻攻也,施于阴盛之候,入胃即阳脱而亡。盖死生之反掌,在于须臾,病机之吉凶,变乎顷刻。是以君子,视身之尽,有若冰谷之危,救世疾苦,不暇计日,其有变起隐微,迁延致误,阴阳虚实之交错,其辨至难,发汗吐下之相反,其祸至速。或血虚发汗,暂时反感分腠之通,或阴结误攻,日久见动脾之变,而医术浅狭,家技自矜,辨证不知见病之源,执方不悟杀人之咎,恣其所措,言之痛心,乃举世懵然,反使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞路,死尸盈野,水旱刀兵之所不及,而操刀者日伺于其旁。仁者鉴此,岂不为之痛心欤。

凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷用意者,乃云神丹、甘遂合而饮之,且解其表,又除其里,言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉。世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者居然能护其本,近取诸身,夫何远之有焉。

此所谓两感者,盖泛论两邪杂合,或表里同中之证,非伤寒传经之两感病也,法当详审病源,治分先后。夫发表攻里,本自不同,大抵热实之证,表解乃可攻里;寒中之证,必以救里为急。若虚人误发其汗,斯吐下不止而阳亡矣。乃执迷用意者,竟云神丹、甘遂,合而饮之,且解表,又除其里,其言似巧,其理实违。表里两解之法,惟寒热错杂之证,间可一用,若伤寒正病,则后先次第,不可乱也。夫智者之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。是以大医习业,当胆大而心细,行圆而智方,本之仁心,以行仁术,能泯乎毁誉得失之见,以求臻心安理得之域,则虽不中亦不远矣。原夫医之为道,起于邃古,上自君相,下至大夫士庶人,莫不以此为养生事亲之具。古无方技之专家也,故君子而不知医,则进不能爱人知人,退不能爱身知已,遇灾值祸,身居厄地。今世上之士,但趋彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,其轻生为何如哉,惟明者居然能护其本,内以成已,外以成物,近取诸身,则医也进乎道矣。

凡发汗温暖汤药,其方虽言日三服。若病剧不解,当促其间,可半日中尽三服。若与病相阻,即便有所觉,病重者,一日一夜,当晬时观之,如服一剂,病证犹生,故当复作本汤服之,至有不肯汗出,服三剂乃解,若汗不出者,死病也。

凡服药皆宜中病而止。伤寒之证,病变尤多,更宜临时消息,过剂即伤正气,不及则邪留不解,师故不惮烦而语之。若与病相阻,如当汗不汗,反加壮热之类,实时便有所觉,或病重剂轻,或治不对病,当不避晨夜,时时诊视,如药力未及,连服二三剂亦得,若药病相应而终不汗出者,此死病也,但阴阳不和,即无由蒸津化汗。学者尤当平脉细审,求源以施救逆之法,未可但执麻、桂为汗剂也。

凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也。何者?以腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与之,与之常令不足,勿极意也,言能饮一斗,与五升。若饮而腹满,小便不利,若喘若哕,不可与之也。勿然大汗出,是为自愈也。

时气病,概时行温热、六气外因为病言之。凡感证至五六日,热渐入里,必渴欲饮水,若饮不能多,不当与之,以胃阳消水,难于消谷,今腹中热尚少,而恣饮之,必水入不消,便更与人作病;至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与,勿令极意多饮,意欲饮一斗者,但与五升。若饮后腹满,小便不利,知脾虚已不足制水,膀胱复不能化气,必至停水为患,或射肺而喘,或蓄胃而哕,皆属水之变,不可更与之矣。若胃阳与水气相搏,谷气内盛,得水津四布,必忽然大汗而愈,假令水停而不愈者,则治当温脾利水,又可知也。

凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小渴者乃强与饮之,因成其祸,不可复数也。

凡得病,反能饮水,皆为胃阳内盛,故曰欲愈之候。盖汉时仍存水灌、水噀之法,病家受祸,每不自知。序例反复申论,以明与水之害者,所以砭时病也。

凡得病,厥脉动数,服汤药更迟,脉浮大减小,初躁后静,此皆愈证也。

厥之义,当训如其。凡得病服汤药后,其脉由动数转迟,由浮大转小,由躁急转静,皆为向愈之候。盖谷气之来也当徐而和,故无论形损气损,阳亡阴亡之证,其终也必归于躁疾散乱而死,断未有脉转缓静而病加者。此学者所当知也。

凡治温病,可刺五十九穴。又身之穴,三百六十有五,其三十穴,灸之有害,七十九穴,刺之为灾,并中髓也。

针法各专家,今古学亦不尽传。经曰:将欲用针,必先按脉。则用针之补泻,当亦有活法一贯之妙,其治但可通其经气,调其血脉而已。若气血本质之虚,则当以汤液调之,非针治所能起也。况今所授学,问病针穴,其术同于禁方,未见先辨脉以料度府藏虚实,而后循井荣俞合以施补泻者也。是针法虽存一线之传,已不逮于古远甚,旧注虽详针穴,浅学愧少兼长,不敢劫袭援引,谨附阙疑之义,以俟来哲。

脉四损,三日死。平人一(通行本误作四)息,病人脉一至,名曰四损。

脉五损,一日死。平人二(通行本误作五)息,病人脉一至,名曰五损。

脉六损,一时死。平人三(通行本误作六)息,病人脉一至,名曰六损。

按:古黄帝、扁鹊脉法,皆以再动为一至,曰一至一动者,始于《难经》,今本论所举,犹古义也。《玉机真藏论》:人一息,脉五六至,其形虽不脱,真藏虽不见,犹死也。一呼一吸为一息,是五六至,即今所云十至以上,故为必死之诊。兹所举四损一息一至者,即一呼吸而脉再动;五损二息一至者,即两呼吸而脉再动;六损三息一至者,即三呼吸而脉再动。平人当一呼脉再动,一吸脉亦再动,润以太息,五至为平。今一息一至,少于常数之半,故曰损。少于四至之平(四至为平脉,润以太息,乃合五至),故曰四损。再进而曰五损、六损者,各以数递进而成名也。

四损,经气绝;五损,府气绝;六损,藏气绝。真气不行于经,曰经气绝;不行于府,曰府气绝;不行于藏,曰藏气绝。经气绝则四肢不举,府气绝则不省人事,藏气绝则一身尽冷(通行本佚)。

《难经》所言上损下损,义属形损。此所谓四损、五损、六损,义属气损。盖气损以经气为始,由经而之府,由府而之藏,俱在内而不在外。《难经》言损始于皮,由外而致内,意谓由内伤而损形于外,损以渐致者也。本论谓邪注于经,不知治,令经气绝;不知治,令府气绝;不知治,令藏气绝。此以示大邪入内之浅深,真气暴脱之次第,百病之决死生,悉由此判。经气以流通百脉,故经气绝,则四肢不举;府气以长养心阳,故府气绝则不省人事;藏气为真火之源,故藏气绝则一身尽冷。内典以识寿暖为命根,府藏气绝,则命根散矣。又《金匮》曰:六府气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。此言府阳而藏阴,阳亡则外散,阴绝则内脱。《金匮》所举在形,本论所重在气,上工当合形气而会参之。

脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。脉阴阳俱盛,大汗出,下之(下之二字,通行本阙)不解者死。脉阴阳俱虚,热不止者死。脉至乍数乍疏者死。脉至如转索,按之不易者(通行本阙)其日死。谵言妄语,身微热,脉浮大,手足温者生;逆冷脉沉细者,不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。

夫寒伤形,热伤气。伤寒则身寒而脉盛者,外寒内胜,而心阳外拒使然也。伤暑则身热而脉虚者,热熏分腠,而壮火食气使然也。阴阳俱盛者,当表里两实,大汗出则津液外亡,邪实于里,已成阳明府热之证,法当下之而解,下之而不解者,阴阳交也。脉阴阳俱虚者,当气微液竭,发热不止,则阴枯阳散,故主死也。脉至乍数乍疏者,中无守也(脾绝之诊)。脉至如转索而按之不易(变易也)者,肾气绝也,故主其日当死。谵言妄语身微热者,府实证也,脉浮大手足温者为在阳,脉证相应,故曰生;手足逆冷而脉沉细者,阳病见阴脉也,脉证相反,故曰死。其死皆在一二日之间,不能久也。此以前粗论治病大法,及伤寒热病证治顺逆之概,其详各有专篇,学者当熟读而通贯之,庶乎执规矩以御方圆者已。http://www.621m.cn/show_book_data5.asp?pi=150025
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