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日志

 
 

麻杏石甘汤证治集要  

2015-11-05 17:40:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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麻杏石甘汤证治集要

麻杏甘石汤出自《伤寒论》,由麻黄、杏仁、甘草、石膏组方。原方用于:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。此条明言汗后热邪迫肺作喘之证治。方中麻黄配杏仁,目的为平喘止咳;麻黄伍石膏,则能发泄郁热,无论有无汗出皆可用之,犹如越婢汤之能治“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热”者。麻黄不与桂枝同用,能泄肺邪而不至大汗,故该方非辛温发汗剂,实为辛凉解热剂。本方重点在发泄里热,而非发散表寒,虽能发汗,但力量微弱,对发热汗出者适合,若恶寒无汗者,非此方可解。这里的“无大热”不是不发热,只是无壮热而已,“无大热”是疾病的过程,若汗不出,热邪自然鸱张。用麻黄透表,是给邪以出路,配石膏清里,是为杜绝邪热之源,后贤所用麻黄定喘汤,亦因之立法也。笔者以该方清里透表之特点,运用于多种疾病之中,每能应手取效,举例如下。

  1.小儿尿频 麦某,男,8岁,2001年9月21日初诊。患“肺炎”2周,突发尿频尿急1周,加重2天。刻下尿频每日10余次,伴尿急,但尚无腹痛、尿痛,尿检:尿蛋白(-)、白细胞(++)、红细胞少许。面黄形瘦,咽部红赤,口干喜饮,大便不爽,纳差腹胀;双肺呼吸音粗,未闻及啰音;舌苔薄黄腻,舌质红,脉滑。证属下焦湿热,初用八正散加减未效,即用麻杏甘石汤加味:炙麻黄6g,杏仁9g,甘草3g,生石膏15g,瞿麦10g,通草9g,桑螵蛸9g,车前草12g,连翘12g,栀子8g,土茯苓15g。服3剂症状减轻,再进5剂,尿频消失。1周后复查尿常规正常,余无不适,告愈,随访半年未见复发。

  该患儿风邪犯肺在先,致肺气失于宣降,节制无主,则水之上源失控;加之水湿内停,日久化热,水道不利,膀胱失约而尿频。以麻杏甘石汤专疏肺郁,宣泄气机,“提壶揭盖”,开郁利水,助膀胱气化而尿频自止。

  2.不寐 姜某,男,31岁,2002年4月11日初诊。自诉失眠2个多月,每晚仅能睡2~3个小时,头昏头重,口苦而干,平素喜食辛辣肥腻,易感冒。刻下头重目眩,身痛心烦,嗳气呕恶,不思饮食,舌红苔稍黄腻,脉弦滑。证属痰热内蕴,治以清化痰热、和中安神。方用麻杏甘石汤去甘草加味:麻黄8g,杏仁15g,生石膏30g,黄芩15g,陈皮9g,竹茹10g,土茯苓30g,半夏15g,云苓12g,合欢皮30g。服6剂后睡眠好转,每晚可睡3~4小时,时有心烦,仍用上方服用1个月,诸症消失,失眠告愈,随访1年半,未见复发。

  平素肥甘厚味,积湿生痰,固痰生热,痰热互结,扰动心神而不能寐。肺主一身之气,气机不利,则湿浊难行,以麻杏甘石汤去甘草合温胆汤,开上通下,使湿去痰滑,热无所附,神志安宁而不寐可愈。

  3.风湿热痹 王某,女,44岁,2001年5月17日初诊。不慎外感咳嗽1周,近3天来右踝关节肿痛,屈伸不利,行走困难,局部皮肤有灼热感,口干苦,小便黄,大便不爽,腹胀纳差,舌苔黄腻,脉滑。诊为痹证,属风湿热痹。治宜宣肺祛风、清热除湿、活血通络,以麻杏甘石汤加减:麻黄9g,杏仁15g,生石膏30g,滑石30g,黄柏9g,木瓜15g,葛根20g,土鳖虫9g,海桐皮15g,川牛膝15g。每日1剂,服5剂肿痛基本消失,再进5剂,屈伸行走自如,以上方去滑石、黄柏、海桐皮,再服7剂以巩固疗效。随访1年未复发。

  古代医家按病邪之偏胜,将痹证分为风痹、湿痹、寒痹和热痹。但诸痹很少单独存在,常常是各邪相兼。本例感受外邪在先,继之湿热内蕴,下注关节,气血瘀滞。治宜宣肺散邪,祛湿透热,用麻杏甘石汤开肺气之郁闭,则邪散、湿去、热除,痹证自能痊愈。

  4.病毒性心肌炎 池某,男,21岁,1999年11月23日初诊。因头晕、胸闷、心悸、乏力半月余,加重3天来诊。患者平素体健,半月前因感风寒,恶寒发热,咽痛而干而服药并输液,症状好转后即感心悸、乏力、头晕,3天前症状加剧,不思饮食,心烦失眠,大便不爽。刻下体温38.2℃,心律不齐,早搏6~8次/分,胸部X片提示肺纹理增强、紊乱,心电图示S-T改变,心肌酶谱指标增高,诊为急性病毒性心肌炎,属中医心痹、怔忡,乃肺气闭郁,脾肾两虚,治宜宣肺解热,健脾益肾,方用麻杏甘石汤加味:炙甘草8g,杏仁15g,生石膏30g,甘草9g,山药30g,蒲公英20g,黄芪20g,白芍20g,桂枝6g,桑寄生20g,菟丝子15g,赤芍30g。水煎每日1剂,服7剂诸症减轻,再进7剂,症状消失,复查心电图未见异常,去麻黄再服10剂巩固疗效,再查心肌酶谱已属正常。随访年余未再复发。

  病毒性心肌炎属中医学“惊悸”、“怔忡”、“心痹”、“虚劳”等范畴。感受外邪是其病因,同时人体正气受损。用麻杏甘石汤升宣肺气,既祛外邪,又助气血之通畅,为正气回复创造条件,有安内攘外之功,故能取效。

  5.小儿夏季热 唐某,男,4岁,2002年6月下旬患夏季热,发热无汗或少汗,烦渴多尿,纳呆神倦,齿发干燥不润,大便或溏或不爽。曾用西药退热、抗炎及激素治疗,热度反增。刻下面色萎黄,双目无神,舌苔薄黄微干,舌质淡,脉细无力。证属邪热郁肺,津气大虚,治宜清肺散热、化湿固阴,方用麻杏甘石汤加减:麻黄3g,杏仁9g,生石膏15g,甘草6g,太子参9g,五味子8g,云苓9g,扁豆9g,石斛10g,葛根9g,陈皮6g。每日1剂水煎服,3剂后渴饮、小便均减,夜寐可安静入睡2~3小时。守方再进5剂,热退渴止,小便正常,夜安。仍有纳差便溏,上方去麻黄加山药、黄芪,再调理半月,胃纳增加,大便正常,体温无波动,告愈,当年夏季结束未见复发。

  夏季小儿起居不慎,加之贪凉而致暑邪兼寒湿内侵,肺气闭郁,脾为湿困。小儿纯阳之体,津气易伤,津液不布,则烦渴多尿等症蜂起。以麻杏甘石汤开肺郁,清邪热,则能助脾运津除湿。

麻杏石甘汤加减

方药:麻黄、葶苈子、射干、苦杏仁、车前子各10克,石膏30克,黄芩、栝楼、前胡各12克,炙枇杷叶、青蒿各15克,浮海石20克。

用法:水煎服,每日1剂,早晚分服。

功效:宣肺降逆,清热化痰。

案例:李某,女,5岁。患儿两天前受凉后出现发热、咳嗽,而咳嗽连声,频频发作,痰鸣气促,发热流涕,胃纳不佳,大便稀薄,小便黄,舌质微红,苔薄黄,脉浮数。检查:体温38.2℃,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音粗糙,未闻干湿性啰音。

胸透示:双肺纹理增粗。白细胞7.2×109/L。药后气促明显减轻,仍有痰鸣、纳差,大便成形。效不更方,守上方去青蒿、车前子,加胆南星6克、苍耳子10克,给服2剂,咳嗽痰鸣消失。后以五味异功散善后。

按语:胡教授认为小儿咳嗽以外感咳嗽为主,内伤咳嗽较少见,实证多于虚症,治疗上主张宣肺驱邪为先,肃肺降气为佐。

表邪得解,肺得宣肃,咳嗽乃平。切忌见咳止咳,尤忌收涩。临床用药,宣肃并施。然“无痰不成嗽”,可见咳嗽与痰密切相关。小儿稚阴稚阳之体,脾常不足,易为乳食所伤,脾失健运,水湿停聚。

酿湿成痰,上贮于肺。若外感受邪,内外相引,痰阻气道,肺失宣降,引发咳嗽,因此小儿咳嗽多有夹痰之特点。临症所见干咳无痰者,并非真无痰,乃肺燥乏津或热邪伤津,肺失濡润而痰黏难咯,常用化痰之药,选加胆南星、海浮石、川贝母、栝楼、法半夏等。鉴于小儿阳常有余而阴常不足之特点,小儿感邪后易于化热化火,虽感风寒,亦为时短暂,迅速入里化热,临床上以热证咳嗽居多,即使有风寒表象,但见咽红肿痛,亦为寒包火之象,胡教授常佐用疏风清热,或宣肺清热,或化湿清热之法以除热,并根据小儿感邪之不同、体质之差异,结合小儿咳嗽多热证、多实证、多气逆、多夹痰的特点,常分为四型论治。

①风热咳嗽型:若属风热轻证,治宜疏风清热,宣肺止咳,方选桑菊饮加减;若属风热重证,治宜宣肺清热,降逆化痰为主,方用麻杏石甘汤加味。

②湿热咳嗽型:以舌苔厚腻、咳声重浊、胸痞纳少、小便黄少或伴发热午后尤甚为辨证要点,治宜清热化湿,轻宣肺痹。

③痰热咳嗽型:以咳嗽喉间痰鸣,或痰稠色黄,或兼呕恶者为辨证要点,治宜清热化痰,宣肺降逆为主。

④燥热咳嗽型:以干咳无痰或痰少而黏甚则痰中带血、午后夜间咳嗽明显,口干渴、舌红、苔薄或少为主症,兼有风热表证者,选桑菊饮加麦冬、天花粉、栝楼皮等药;表证不显,燥热伤阴者,治宜润燥清热,化痰止咳,药用天冬、麦冬、川贝母、知母、紫菀、百部、炙枇杷叶、炙白前、栝楼子;痰中带血者选加白茅根,侧柏炭、蒲黄炭。


麻杏石甘汤属辛凉重剂,由麻黄、杏仁、石膏、甘草四味组成。其中,麻黄有较强的宣肺平喘作用,石膏清热除烦,二者配伍,具有宣肺气、清肺热之功,是治疗肺热咳喘的主要药物,配伍杏仁更加强降逆平喘,止咳化痰作用,甘草除调和诸药外,亦起着解毒清热作用。

    中医认为的肺炎喘嗽,相当于西医的小儿肺炎,临床以发热、汗多、咳嗽、气喘、痰鸣,甚则气急鼻煽为主要特征,同时,可伴有口渴喜饮、大便干燥、小便短赤、舌红、苔黄、脉滑数等症状。这些症状的产生,不是风热犯肺,就是寒邪化热,热灼津液为痰,肺失清肃而成,因此,在治疗上,宜清热宣肺,祛痰定喘为主,以麻杏石甘汤最为适宜。

    此外,由于感邪的轻重,形体的强弱有所不同,所以,小儿所患肺热喘咳的病因相同,但在证候表现上则有差别,因此,麻杏石甘汤要灵活加减运用。

    这里,主要应注意舌质、舌苔的变化,患儿体质的强弱,病情的轻重以及病程长短等几点。如高热、舌质红、苔薄白者,可在麻杏石甘汤的基础上加银花、连翘;若舌红、少苔者可加鲜芦根;热甚者,加羚羊角粉冲服;如发现高热惊厥者,可加用钩藤、僵蚕、全虫等药物;舌红苔黄、壮热咳喘、小便短赤、大便秘结、脉滑数、痰热壅盛者加瓜蒌、浙贝、冬瓜子、葶苈子、竹沥之类;咳甚者,加炙杷叶、前胡、黄芩;喘甚者加桑白皮、苏子。近年来,还常在本方中加鱼腥草,因鱼腥草善清肺热、解毒、散痈,有较强的抗菌作用,为治疗肺部感染的常用药物。如属病毒性病炎,则多加用板蓝根、大青叶、青黛、蚤休等清热解毒药物。


名老中医刘弼臣教授对中医理论造诣精深,临证经验丰富,尤其善用前贤经方,师古而不泥古,临床随证化裁,灵活巧施,运筹自如。现将刘老运用麻杏石甘汤临床经验整理如下。

  1 治疗肺热咳喘证

  肺热咳喘常因感受温热之邪,或秋令燥气,肺卫受邪而成;或因护养不当,衣着过暖,肺受热迫所致[1]。刘老认为,小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。其症状表现为咳嗽频繁,咯吐稠黏黄痰,面红口干,咽红,苔黄,脉数或指纹色紫。治疗常用本方加用黄芩、桑白皮、川贝母、炙杷叶、黛蛤粉等。方中麻黄为君药,宣肺而泄热,属“火郁发之”。生石膏为臣药,质重沉降,性寒以清热泻火,辛能发散,入肺胃二经,因此,能清泄肺胃之火。大剂量生石膏与辛温的麻黄相配,宣肺清热,相制而用。

  病案举例:患儿成某,女,1.5岁。20061208初诊。发热,咳嗽3 d,曾在外院化验血常规:白细胞3.40×109/L,中性粒细胞23%。X线示:双肺纹理增粗,可见斑点状阴影。诊断为支气管肺炎。静脉注射头孢克肟、炎琥宁治疗3 d,仍高热,咳嗽频繁,痰多。症见:壮热不退,咳嗽咯痰,气急鼻煽,面颊红赤,心烦不安,流黄涕。查体:体温39.3 ℃,咽部色红,双肺呼吸音粗,可闻及细小湿啰音,舌尖红,苔白厚,指纹色紫,现于气关之上。刘老辨证为热毒壅盛,痰闭肺窍。病机属外邪闭肺,痰热内敛,气机阻塞,宣展失司,肺郁而咳,上逆而喘。治以清热化痰,宣肺开闭,方用麻杏石甘汤加味。

  处方:炙麻黄3 g,杏仁10 g,生石膏25 g,甘草、黄芩、桑白皮、炙杷叶各5 g,葶苈子3 g,莱菔子、瓜蒌仁各6 g,川贝母3 g,黛蛤粉15 g,3剂,水煎服。

  20061212二诊。药后热退,喘促已平,唯咯痰减而不撤,纳少,苔黄,此为肺气已经开闭,痰热尚未尽化之证,再拟原方加减治之。处方:炙麻黄3 g,杏仁、薏仁各10 g,生石膏25 g,甘草、黄芩各5 g,海浮石10 g,黛蛤粉15 g,白前6 g,炙杷叶5 g,胆南星6 g,焦三仙10 g。3剂,水煎服。药后纳增,基本无咳嗽,临床痊愈。

  2 治疗痰热哮喘证

  哮喘为痰饮留伏,常因感受外邪引动伏痰而诱发。若外感风热,或风寒化热,而致痰热内伏,气机升降不利,喉间痰鸣哮吼[1]。刘老治疗痰热哮喘证多选用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。

  病案举例:患儿刘某,男,6岁。20070223初诊。咳嗽3 d,气喘2 d。3 d前患儿因受凉而致喷嚏,鼻塞,流清涕,咳嗽,就诊前夜咳嗽加重,喉间痰鸣,气促,尚能平卧,无发热,大便干,2~3日1行。患儿既往有哮喘史。查体:咽红,双肺可闻及哮鸣音,舌质红,苔薄白,脉滑数。治以清热宣肺,止咳定喘,方用麻杏石甘汤加减。

  处方:麻黄6 g,杏仁10 g,生石膏25 g,苏子、莱菔子各10 g,白芥子6 g,射干10 g,炙杷叶15 g,桑白皮10 g,黛蛤粉30 g,胆南星6 g,苍耳子、制大黄各10 g。7剂,水煎服。

  20070302二诊。服上方5剂后即咳止喘平,喉间无痰鸣,服药7剂后,仅有活动时咳嗽,咯痰。患儿平素汗多,易感冒,胃纳欠佳。舌质红,苔薄白。方用玉屏风散合二陈汤加减。

  处方:黄芪、白术各10 g,防风、半夏各5 g,橘红、茯苓、炙紫菀、炙冬花各10 g,炙杷叶15 g,焦三仙10 g。7剂,水煎服。药后出汗减少,食欲增加。

  3 治疗失音证

  声音不扬,甚至嘶哑,不能出声,称为“失音”。《内经》称“喑”。金空则鸣,金实则无声。声音的发出,有赖于肺气的宣发肃降,肺气闭则音难出。刘老认为失音证的发生有外感和内伤,或由于感受外邪,肺气壅遏,声道失其宣畅;或情志不遂,肝气犯肺,木侮肺金,金不鸣则失音;或久病体虚,阴虚肺燥,肺肾阴虚,声道失于滋润;以及由于劳累过度,用声不当等原因而致。对于感受风热燥邪,或寒邪化热,清肃之令不行,热灼为痰,痰热阻塞肺气者;或肺经蕴热复感外邪而致失音者,均可选用麻杏石甘汤以清热宣肺开音。

  病案举例:患儿杨某,男,7岁。20051104初诊。咳嗽3 d,声音嘶哑1 d。患儿因受凉感冒后出现发热,咳嗽,咽痛,经服感冒冲剂后,虽热退,但声音嘶哑,咳嗽少痰,咳甚时感胸痛,食少纳呆,舌尖红,苔薄白,脉浮数。刘老认为此因外感风寒入里化热,邪热壅遏于肺,肺气失宣,以致咳嗽,胸痛,失音。治以清热宣肺亮音,方用麻杏石甘汤加味。

  处方:麻黄5 g,杏仁6 g,石膏20 g,甘草、桔梗、蝉蜕各6 g,牛蒡子、射干、桑叶、炙枇杷叶、胖大海各10 g,木蝴蝶6 g。服药2剂,声音渐清,又服3剂,诸症悉除。

  4 治疗尿频、遗尿

  刘老对于小便频数或遗尿,兼有肺气不宣咳喘患儿,常选用麻杏石甘汤加减,疗效显著。刘老言肺主通调水道,为水之上源,麻黄具有宣肺和利水的两大功能,应用麻杏石甘汤化裁宣上焦肺热,利下焦水湿,属下病治上之法[1]。正如《景岳全书·杂证·遗溺》所云,“凡小便不禁古方多用固涩,此固宜然,然固涩之剂不过固其门户,此标之意而非塞源之道也。盖小水虽利于肾,而肾上连肺,肺气无权,则肾水终不能摄,故治水必须治气,治肾者须治肺。”因此刘老认为小儿尿频、遗尿,其病虽在于下焦肾和膀胱,然其源在上焦肺,以麻杏石甘汤宣肺利水,则可获奇效。

  病案举例:患儿张某,女,5岁。20070713初诊。尿频1周。近1周患儿白天尿频短赤,尿臊味大,无尿急尿痛感,咳嗽,痰少,声音嘶哑。舌质偏红,苔薄白,脉数。

  处方:麻黄、杏仁各6 g,石膏20 g,黄芩、桑白皮、白前、炙杷叶、知母各10 g,黄柏6 g,萆薢、瞿麦、萹蓄各10 g。7剂,水煎服。后愈。

  5 治疗荨麻疹

  刘老认为荨麻疹的病机多为风邪与湿热、气血相搏结,客于肌肤而成风团样皮疹,瘙痒难忍,反复发作,缠绵难愈。因肺合皮毛,热邪壅肺,伤及所合,故治以宣肺清热,凉血止痒,方用麻杏石甘汤合四物汤加减,并加用刺猬皮、露蜂房、半枝莲等解毒活血之品。

  病案举例:患儿李某,男,5岁。20070518初诊。皮疹半年,加重3 d。患儿皮肤反复出现红色斑丘疹半年余,皮疹时发时止,瘙痒难耐,曾多方求治,效果不佳,近3 d来皮疹加重。查体:全身散在红色斑片状丘疹,或呈风团样,或有抓痕,舌质红,苔薄黄,脉浮数。西医诊断:荨麻疹;中医诊断:瘾疹,证属风热拂郁,外发肌表。治以疏风宣肺清热,凉血去湿止痒,方选麻杏石甘汤合四物汤加减。

  处方:麻黄6 g,杏仁10 g,石膏25 g,荆芥穗5 g,连翘、生地、赤芍、当归、刺猬皮、露蜂房、蝉衣、白蒺藜10 g。7剂,水煎服,每日1剂。

  20070518二诊。服上药后,皮疹基本消失,仍感皮肤夜间瘙痒,四肢皮疹偶发,舌质红,苔薄白,脉细数。效不更方,继服上方15剂后告愈。

  6 小结

  麻杏石甘汤是儿科临床常用方剂,为治疗小儿肺炎喘嗽风热闭肺证的代表方剂。麻杏石甘汤出自于张仲景《伤寒论》原文63条,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。和168条,“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏甘石汤为麻黄汤的变方,去桂枝易石膏而成。为太阳伤寒汗下后,身无大热,汗出而喘所设。凡邪气入里,化热壅闭于肺所致咳喘,服之皆有良效。方中麻黄辛温,宣肺平喘;石膏甘寒,清泄里热,麻黄配石膏,宣肺定喘而泄热。在配伍剂量上,石膏应5倍于麻黄,借石膏甘寒之性,监制麻黄之辛温,致发散之力受限,又充分发挥其宣肺平喘的功效,从而使辛温变为辛凉重剂。刘老认为麻杏石甘汤不仅仅是为外感热邪壅肺所设,配伍得当,还可兼治表证和其他疾病。其中麻黄与石膏的配伍剂量很有讲究。若患儿咳喘无汗,病属邪已入里,热闭于肺,但仍有表象,当以透邪为主,石膏应3倍于麻黄;若患儿咳喘,身热汗出,属热壅于肺,当清解肺热为主,石膏应5倍于麻黄。值得一提的是,刘老十分注意顾护小儿的脾胃,石膏药性寒凉,易伤及中焦脾胃,故常加焦三仙健脾调胃,以防止大剂量石膏损伤胃阳,并嘱药后给稀粥以调养胃气。此外,根据麻杏石甘汤能宣上焦肺热,利下焦水湿,下病治上,可用于治疗尿频、遗尿症;根据肺合皮毛,热邪壅肺,伤及所合的机制,用于治疗荨麻疹。总之,无论是外感还是内伤杂病,只要辨证准确,临床证见热邪壅肺者,皆可应用麻杏甘石汤治疗。

【参考文献】

  [1] 王素梅,吴力群.刘弼臣教授临床经验传承[M].北京:科学出版社,2009:312313.

寒束于表;热郁于肺

一、咳喘

刘渡舟医案:张某某,男,18岁。患喘证颇剧,已有五六日之久,询其病因为与同学游北海公园失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜停苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍,延余诊治。切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服一剂而愈。(《刘渡舟临证验案精选1996:21》

按语:肺喘一证,从外邪论有寒、热之分;从内因言则有虚、实之不同。本案为肺热作喘,以表证已解,舌苔薄黄,脉象滑数而为验也。本当用麻杏甘膏汤清热宣肺以止喘,可借前医不识本方运用之真谛,一见热象,便弃去麻黄,只用石膏清肺热,不用麻黄宣肺气,肺系之急不得解,则气喘终不能愈。故刘老于原方中补入麻黄一味,全其仲景之意,故仅服两剂即安。足见仲景方配伍之奥妙也。

刘渡舟教授认为,麻黄为治喘之良药,寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘;与石膏、桑皮配伍则治热喘;与杏仁苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外,余则无往而不利。

二、小儿遗尿

彭宪章医案:张某某,男,8岁,1976年7月22日初诊。家属代诉:患儿夜间遗尿已4年余。近4年多以来,每夜必遗尿l一2次,经常咳嗽,口渴,大便正常,小便微黄。诊查:舌苔黄而微白,脉数,右脉偏大。根据咳喘、口渴、舌苔黄白、右脉偏大而数,乃肺热郁结之遗尿。由于肺热郁结,肺气宣降失常,使肺气无权,因而影响肾水不摄,膀胱的开合失司所致。宜治以宣肺清热之法。

拟麻杏石甘汤: 麻黄6克杏仁9克生石膏18克 甘草3克水煎服,2剂。

7月25日二诊:服上方后,昨晚未遗尿,胃纳减少,余症同前。

原方加山药6克,谷芽6克。二剂。7月28日三诊:近三夜已未遗尿,咳嗽与口渴减轻,食量增加,二便正常,舌苔薄白,脉略数,右脉已无大象。原方再进两剂以清肺之余热。以后随访,得知患儿自服前方后,遗尿症己痊愈,未见复发(新医药学杂志1997;<11):31)

按语:本案遗尿缘于肺热,其辨证眼目是遗尿伴有咳喘、口渴、苔黄、脉数。《素问·经脉别论》云:肺“通调水道,下输膀胱。”肺治节着水液的运行,若肺热蛮盛,宣降失常,则水液运行紊乱,加之小儿肾气不充,固摄不足,更使膀胱开台失司,则致遗尿频频,治当清泄肺热为法,疏麻杏甘膏汤,候肺热清,则气宣降,水道固,而遗尿自愈。此案辨证准确,用药不疑,故虽不用塞泉之法而泉自缩也。

三、水肿

博叔明医案:李某某,男,35岁。主诉:患水肿已三个月。开始因感冒风寒,咳嗽气喘,骨节痛,恶风寒,小便减少,逐渐全身浮肿。现仍恶风,口渴,尿少,全身骨节痛,难于转侧,胸满气急,汗多,经常湿透衣食。检查:体温38℃,呼吸40次/分,苔白,脉浮缓。呈慢性病容,全身浮肿,渍渍有汗,肾区无叩击痛,心律齐、无杂音,肺部有湿性罗音。此病先喘后肿,责当在肺,今医不宣肺,徒知投利尿之品,于事当无济。……法当开腠理,导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去姜、枣加姜皮与服。

麻黄15克,杏仁15克.甘草6克,石膏24克,生姜皮9克,3剂。

服药后汗出更多,小便亦多。第二日汗减少,小便仍通利。体温36.8℃,呼吸正常,肿胀全消,喘平汗止,罗音消失,能下床慢行。惟全身乏力,消瘦。遂处以调和脾胃,增进饮食之品,又半月而安。(辽宁中医杂志1979;(6);22)

按语:本案水肿由外感引发,先喘后肿,又小便不利而汗多,乃肺不能通调水道,膀胱气化不利,水无出路,反从汗孔逼出,此水肿兼见“汗出而喘无大热者”,必用麻杏甘膏汤宣通肺气,开发腠理,俟肺腠一宣,则水道自通,而小水自行。此“提壶揭盖”之法也。

四、高热不退(肺炎)

俞长荣医案:邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸脯疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。患者体温40℃,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中央血,难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,大量则病家负担不起(时在50年代中期一编者注)。至于用白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促.是热邪迫肺;痰中夹血,血色带褐,胸脯疼痛,均系内热望盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方:

石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分三次服,每隔一小时服一次。

服1剂后,证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。

(《伤寒论汇要分析)1964,52—53)

按语:高热不退,脉象洪大,虽似白虎汤证,但思考突出表现有咳嗽频剧,呼吸喘促,胸服疼痛,又不见大汗和口渴,仍为内热郁闭于肺之病机,断用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎,非但喘不能平,且会导致热遏不散,而变证诸端。

五、麻闭危证

陈玉铭医案:陈某某,男,7岁,1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天,前天在保健站诊为“麻疹”初期,服药后汗出很多,早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉,致疹点忽隐不见,恶寒发抖,气喘,烦躁不安,热甚渴饮,谵语神昏,面及胸部疹点宛若蚤斑,疹色紫暗不泽,喘促鼻煽,颧赤、口干,舌质红,苔薄白燥而不润,唇绀,呛咳声嘶,喉有痰声。按之身热肢厥,体温4l℃。此是正虚邪实,热毒内闭。急宜扶正法邪,清泄热毒。处方:

麻黄4.5克,杏仁9克,生石膏18克,甘草4.5克,苇茎15克,玄参15克,生地15克,一日一剂,匀四次分服。

次日复诊:喘逆已平,疹点渐现,色赤红活,以原方去杏仁,加银花、连翘各6克。服后疹透脚底,病得转危为安,渐次痊愈。(福建中医药1965‘42);38)

按语:麻疹闭证,见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺,正盛邪实者。其辨证要点是:持续高热,胸高气促,咳喘痰稠,鼻翼煽动,甚则面唇及肢端发维,口干而渴,舌红,苔白或黄,指纹青紫,脉多浮数有力。

六、脱肛

刘洪钧医案:翟某,女,24岁,1989年9月4日初诊。患者因分娩后继发脱肛已一年多,合并有内痔,经常肛脱痔垂,肛门肿痛。服过中西药均无效。来诊见:口渴低热,胸闷不适,舌质红,苔薄白,脉浮滑而数。处方:

麻黄6克,杏仁10克,石膏.30克(先煎),甘草10克,升麻、黄芩、黄柏各10克,水煎后,—半药液刚内服,一半药液乘热熏洗,坐浴15分钟,1日2次。

服用3剂,红肿消退,肛门末见脱出。一年后随访,未再发作。(黑龙江中医药1993;45):28)

按语:肺与大肠相表里,肺热下移大肠则致肛肿痔痛,直肠下治但宣散肺热,下病治上可也。

七、痔疮

陈忠旭医案:李某某,男,48岁。有痔疮病史,两天前肛门疼痛,痔疮脱出,行走不便。检查肛门左侧卧位,内痔脱出嵌顿11点处,痔核暗紫色,肛缘水肿,有粘液及血液渗出。诊断为内痔脱出嵌顿。处方:

内服麻杏甘石汤加玄胡l0克,丹皮10克,桃仁l0克。

服2刑,疼痛减轻,水肿渐消。继服上方8剂,症状消失。后随访末发。

(湖北中医杂志I g88;<1>;封三)

按语:肺热移于大肠,肠络淤滞,诱发痔疮。本案叙证不祥,除此之外,当有咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等脉证为凭。治宜麻杏甘石汤清宣肺热治本,佐以玄胡、丹皮、桃仁化淤行气。此腑病治脏之法也。

八、风热牙疳(急性牙髓炎)

严学群医案:徐某某,男,34岁,1988年5月20日初诊。牙服肿痛,伴恶寒发热,口渴。在厂医务室用青霉素等消炎止痛药3天未效,要求中药治疗。脉浮数,舌质红,苔薄黄而干。余试意用麻杏石甘汤加薄荷,宣郁法风,清热解肌消肿,服2剂病愈。

(江苏中医19N;<2),30)

按语:本案牙疳,为阳明郁热与风寒之邪相博,循经上客所致。初期红肿疼痛,发热或寒热交作,宜解表宣散郁热,麻杏甘石汤具有发散阳明、太阳郁热之功、又加薄荷辛凉透散,以增消肿止痛之效。

九、风瘾疹(荨麻疹)

陈玉铭医案:周某某,男,24岁,l959年2月11日就诊。患风瘾疹已历八年之久,时愈时发,发时皮肤突感瘙痒,续即出现红色块疹,随搔随发,瞬即蔓延全身。疹块呈圆形或椭圆形,有时发生寒热或喘息。曾在其它医院治疗,注射氯化钙、葡萄糖酸钙,进行封闭疗法、组织疗法及内服盐酸苯海拉明等,均不见效,而来我院诊治。处

麻黄3克,杏仁6克,生石膏9克,甘草3克,蝉衣3克。

服1剂,症状减轻一半,翌日再进1剂,全身疹块完全消退。患者为防复发,继进原方8剂而痊愈。后经随访数次,未见复发。

(福建中医药1965E(2>138)

按语:荨麻疹,中医谓之“风隐疹”,多因内蕴湿热,外感风寒而发。本案虽患疹数年,但气血不虚,又每见寒热或咳喘,为外寒内热,肺气闭郁之证机。肺主皮毛,郁热在肺,则见皮肤瘙痒起疹,用麻杏甘石汤清散肺中部热,令隐疹随之而消。

十、痧疹不透

陈玉铭医案:张某某,男,19岁,1962年12月13日就诊。患者因发热四天,经当地保健站诊为烂喉痧。现症:咽喉红肿,自项至胸而至背及腹部皆现红色疹子,惟不透下肢。咳嗽,气喘,脉数,舌赤如杨梅,颈部淋巴结明显肿胀。按此病以痧疹为主症,咽喉红肿乃次要症侯,宜宣解痧毒使疹透发,则病可解。拟仿丁甘仁治疗疫痧不透之法,用麻杏甘石汤。处方:

麻黄3克,杏仁6克,生石膏12克,桔梗、马勃各3克。

药后汗出,疹透脚底,气喘消失,咽喉红肿消退,病亦减轻以银翘散以善其后。

(福建中医药l 965;(2):38)

按语;本案先思烂喉痧,疹后至发不透,现咳嗽、气喘,咽喉肿痛,舌红,脉数,乃郁热在肺之征明矣。肺气郁闭,荣卫不畅,至痧疹不透,治疗“先须解表透达为宜,即或宜兼清散,总以散字为重,所谓火郁发之也”(《吴医汇讲》)。故以本方清散肺热,使邪从肌表而散,郁开热除,则痧疹自透。

麻黄杏仁甘草石膏汤证其一

钟右 住圣母院路 初诊十一月初三日 伤寒七日,发热无汗,微恶寒,一身尽疼,咯痰不畅,肺气闭塞使然也。痰色黄,中已化热,宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。

净麻黄三钱 光杏仁五钱 生石膏四钱 青黛四分同打 生草三钱 浮萍三钱

【按】据史惠甫师兄言,钟姓少妇先因外出探望其父疾,心滋优戚,归途白雪纷飞,到家即病。曾经中西医师杂治未痊,又因身怀六甲,家人忧俱万分。耳师名,叩请出诊,惠甫兄随侍焉。初诊时,病者面赤气喘,频频呼痛,腹部尤甚,按脉浮紧。师谓此证易治,不足忧,径疏本方。

二诊十一月初四日 昨进麻杏甘石汤加浮萍,汗泄而热稍除,惟咳嗽咯痰不畅,引胸腹而俱痛,脉仍浮紧,仍宜前法以泄之。

净麻黄三钱五分 生甘草二钱 生石膏六钱 薄荷末一钱同打 光杏仁四钱 苦桔梗五钱 生薏仁一两 中川朴二钱 苏叶五钱

【按】据史惠甫兄言,二诊时病者已能与师对语,神情爽适,不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后,微汗出,一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时,胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈,适值天时阴雨,故稍缠绵,乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。自服第二方后,又出微汗,身热全除,但胸背腹部尚有微痛,游移不居。又越一日,病乃全瘥,起床如常人。

麻黄杏仁甘草石膏汤证其二

冯衡荪嵩山路萼庐帐房 十月廿九日 始而恶寒,发热,无汗,一身尽痛。发热必在暮夜,其病属营,而恶寒发热无汗,则其病属卫,加以咳而咽痛,当由肺热为表寒所束,正以开表为宜。

净麻黄三钱 光杏仁四钱 生石膏五钱 青黛四分同打 生甘草二钱 浮萍三钱

【按】本案脉案中所谓营卫,盖本《内经》“营气夜行于阳,昼行于阴,卫气昼行于阳,夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼,非麻黄汤证而何?观其咳而咽痛,非由寒邪化热,热邪灼津而何?方依证转,病随药除。

桂枝汤证,或以服药故,或以病能自然传变故,可一变而为白虎汤证。同理,麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰:“发汗后不可更行桂枝汤,汗出,而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证,予麻黄汤发汗,孰知药剂太重,竟致肺部转热,虽汗出,而仍喘。浅人无知,见无汗变为有汗,疑麻黄汤证转为桂枝汤证。初不知身无大热,热反聚于肺藏,而肺藏之邪,并非传于肠胃也。经文俱在,可以覆按。

余前谓白虎汤为桂枝汤之反面,今当续曰,麻杏甘石汤为麻黄汤之反面。此说当更易明了。何者?二汤中三味相同,所异者,一为桂枝,一为石膏。而后知麻黄汤证为寒实,麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同,寒热不一。麻黄汤证有喘,麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同,而其喘之因不一。喘为肺闭,而其所以闭之因不一。人当健时,肺部寒温调匀,启阖合度,无所谓闭。及其受寒,则闭,受热,则亦闭。闭者当开,故均用麻杏以开之,甘草以和之,而以桂枝石膏治其原。于是因寒而闭者开,因热而闭者亦开,仲圣制方之旨,于焉大明!

麻黄杏仁甘草石膏汤证其三(附列门人治验)

前年三月间,朱锡基家一女婢病发热,请诊洽。予轻剂透发,次日热更甚,未见疹点。续与透发,三日病加剧,群指谓猩红热,当急送传染病医院受治。锡基之房东尤恐惧,怂恿最力。锡基不能决,请予毅然用方。予允之。细察病者痧已发而不畅,咽喉肿痛,有白腐意,喘声大作,呼吸困难不堪,咯痰不出,身热胸闷,目不能张视,烦躁不得眠,此实烂喉痧之危候,当与: 净麻黄钱半 生石膏五钱 光杏仁四钱 生草一钱

略加芦根竹茹蝉衣蚤休等,透发清热化痰之品。服后,即得安睡,痧齐发而明,喉痛渐除。续与调理,三日全愈。事后婢女叩谢曰,前我病剧之时,服药(指本方)之后,凉爽万分,不知如何快适云。

【按】夫麻疹以透净为吉,内伏为凶,尽人所知也。而透之之法却有辨别。盖痧毒内伏,须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内,须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有一定之标准,过低固不可,过高亦不佳。事实上过高者少,过低者多。故用药宜偏于温,万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时,小儿身热往往过度,与未发前成反比。不知身热过重又妨痧毒之外透。此时热迫肺部则喘急,热蒸汗腺则汗出,热灼心君则神昏,热熏痰浊则干咳,此为麻杏甘石之的证,重剂投之,百发百中,又岂平淡之药所能及哉?

疹病之兼喉病者,中医谓之烂喉痧,西医称之曰猩红热。丁甘仁先生擅治此病,其治法大意,略曰喉痧当以痧为本,以喉为标,但求痧透,则喉自愈,可谓要言不繁。而本汤之治喉痧所以得特效者,即此故也。

本汤条文曰:“发汗后(又曰下后)不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”云云。而或者欲易之为无汗而喘,大热者。不知麻黄汤证,由或未发热进为发热,其证势为由郁而发。麻杏甘石汤证,由身大热转为身无大热,其证势为由表入里。惟其逐渐由表入里,由寒化热,故无汗渐转为汗出。独其喘则必不除。然后知“热喘”二字实为本汤之主证。得此一隅,庶几三反。而经文何必涂改之耶!

麻黄杏仁甘草石膏汤证其四(附列门人治验)

王左 乳蛾双发,红肿疼痛,妨于咽饮,身热,微微恶风,二便尚自可,脉微数,舌微绛,宜辛凉甘润法。

薄荷一钱后下 杏仁三钱 连翘二钱 象贝三钱 桑叶二钱 生草钱半 赤芍二钱 蝉衣一钱 僵蚕三钱炙 桔梗一钱 马勃八分 牛蒡二钱 活芦根一尺去节 另用玉钥匙吹喉中

【按】当九十月燥气当令之时,喉病常多,其轻者但觉喉中梗梗然仿于咽饮,其略重者则咽喉两关发为乳蛾,红肿如桃。西医称此为扁挑腺肿,但须照上列方随意加减,可以一剂知,二剂已。蛾退之后,悉如常态。至若乳蛾渐由红肿而化白腐,或生白点,可加玄参一味以治之,其效如神。若更由白腐而化脓,乃可用刺法,使脓出亦愈。然使早用辛凉甘润,必不至如此地步,此辛凉甘润法之所以可贵也。

有一派喉科医生治喉,喜用苦寒之药,如板蓝根、川连、地丁、人中黄之属。服后,虽可暂折邪气,每致郁而不宣,牵延时日,甚或转变重症,至堪危虑。凡患乳蛾因服苦寒药不解,续进辛凉甘润药者,则见效必较缓,甚或初剂二剂竟毫不见效,余试之屡矣。又有一派医生治喉,喜用重腻育阴之药,如生地、麦冬、石斛、沙参之属,竟重用至八钱一两者。以此治乳娥,亦不能速愈。友人谢君维岐籍隶吴县,患喉痛小恙,名医与以育阴重剂,多费而少效。余卒用辛凉轻剂,一服见功,二服全愈,此辛凉甘润法之所以可贵也。辛凉甘润乃仲圣大法,温热家不过伸言之耳。

叶氏《幼科医案》曰:“春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多。……夫轻为咳,重为喘,喘急则鼻掀胸挺。”此实麻杏甘石汤之的证,使及时投以麻杏甘石汤重剂,则药到病除,何致有“逆传心包”之危?依佐景临床所得,本汤证以小儿患者居多,且多发在冬春之间,与夫白虎加桂枝汤证之多发于夏日及大人者,悉相反,与叶氏所言颇合,是叶氏乃明知麻杏甘石汤者也。吴氏鞠通亦知之,故虽在《条辨》上焦中焦二篇隐而不言,及在下焦篇第四十八条,即不复藏匿。曰:“喘,咳,息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏甘石汤主之。”然则温热诸家果能识宜施用辛凉甘润法之麻杏甘石汤证,并即以为基础,更从而变化之,扩充之,欲自成为广义之温病学说,实无疑义。惜乎不肯道破根源耳。故余敢作公平之论,曰:温热家立说并非不可,时方轻方并非全不可用,但当明其与伤寒经方间之师承贯通处,然后师经方之法,不妨用时方之药,且用之必更神验,此为亲历之事实,所可忠告于同仁者也。

或曰辛凉甘润是温热家法也,今乃娓娓称之,姜佐景殆神昏谵语乎?岂其舍经方实验录,而改作时方实验录乎?敬答曰:非也。辛凉甘润乃仲圣大法,温热家不过伸言之耳。何以谓辛凉甘润乃仲圣之法?曰:辛凉甘润四字乃麻杏甘石汤之别称也。谓吾不信,请察下表。

       麻黄 辛

       石膏 凉

麻杏甘石汤  甘草 甘  辛凉甘润法

       杏仁 润

后面姜佐景先生还申论了许多



《伤寒论》42条:“发汗后,不可行桂枝汤汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”对于此条,伤寒注家以伤寒发汗而表未解,且肺中因寒而蕴热论。如尤在泾《伤寒贯珠集》:“缘邪气外闭之时,肺气已自蕴热,发汗之后,其邪不从汗而出之表者,必从内而并于肺耳。”试论之。

“太阳病……无汗而喘者,麻黄汤主之。”风为百病之长,挟寒之势入人肌表,闭塞皮毛玄府。“肺之合皮也”,肺气因之开阖不利,清气当降不降,浊气当发不发,故而喘作。此以麻黄桂枝发汗祛邪,杏仁复其肃降之性,汗出喘定。然麻黄杏仁甘草石膏汤方中石膏重用至半斤,为麻黄倍之量,后世温病学家用此方,石膏更四倍于麻黄,从而制麻黄之温,使全方现辛凉之性。故笔者以为此喘当为肺中郁热,燔灼娇脏之热喘,至于外感风寒乃《伤寒论》中此证发病之因。纵使其人无风寒表证,其方亦在可用之列。以其方观之,方用石膏,直入肺中清其郁热。《神农本草经》认为石膏“主……惊喘,口干,苦焦,不能息”。肺质轻清空灵,一开一阖,清气入焉;脾气散精,上归于肺,肺朝百脉,通调水道,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛。以其郁热灼伤肺窍,津液之上源受伤,以致津液不得上承,无由敷布,而有惊喘、口干、苦焦、不能息之症。麻黄中空,其象玄府,古人皆称其治喘之功,其味辛,其气轻,径入肺中,复其宣发之职;配以杏仁能散能降,降气润燥,专入太阴肺经,乃利下之剂,复其肃降之功。二药一宣一降,正合肺之特性,助其宣肃,故而喘定。是以麻杏相配乃治喘要药。正如王子接《绛雪园古方选注》:“麻黄开毛窍,杏仁下里气,而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄,俾阳邪出者出,降者降,分头解散。”王泰林则直言:“用麻黄是开达肺气,不是发汗之谓,重用石膏急清肺热以存阴,热清喘定。”咳、喘见症为异,其理则同,知其一则彼亦明。

《伤寒论》中此方并无脉象描述。近贤曹颖甫《经方实验录》以其治烂喉痧、乳娥等温热之疾,其脉当;又临床观此类患者方证脉多滑数或躁数。总之,以其为郁热,脉必当不离数,其舌质亦多为光绛。


[来源]《金匮要略:肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。

  [组成]射干9克(三两); 麻黄9克(四两); 生姜9克(四两); 细辛3克(三两); 紫菀6克(三两); 款冬花6克(三两); 大枣3枚(七枚); 半夏9克(半升); 五味子3克(半升)。

  [用法]上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

  [功效]宣肺祛痰,下气止咳。

  [主治]痰饮郁结,气逆喘咳证,症见咳而上气,喉中有水鸡声,或胸膈满闷,或吐痰涎,苔白或腻,脉弦紧或沉紧。

  [类方比较] 

  射干麻黄汤∶小青龙汤

  两方同属解表化饮方剂,但前方主治风寒表证较轻,证属痰饮郁结、肺气上逆者,故于小青龙汤基础上减桂、芍、草,加入祛痰利肺,止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主,解表散寒之力大,射干麻黄汤则治里为主,下气平喘之功强。 

  [临床运用]本方现代可用于治疗哮喘、小儿支气管炎、支气管哮喘、中老人急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、过敏性鼻炎、皮肤瘙痒症等属上述证机者。

  [实验研究]实验研究表明本方能对抗组胺、乙酰胆碱所致的气管平滑肌收缩作用;能明显减少氨水引起的小鼠咳嗽次数,明显增加酚红排出量,表现出明显的镇咳、祛痰、平喘、抗过敏等作用。

  [方歌]喉中咳逆水鸡声,三两干辛款菀行,夏味半升枣七粒,姜麻四两破坚城。

射干麻黄汤加味治疗外感咳嗽



治疗方法

  基本方:射干12g、麻黄10g、细辛6g、紫菀12g、冬花12g、半夏10g、五味子10g、前胡10g、橘红10g、桔梗12g、杏仁10g、生姜10g、红枣10g。临床辨证加减:寒痰型加荆芥10g、防风10g、苏子10g;痰热型加桑皮10g、瓜蒌皮12g、川贝母10g;痰湿型加陈皮10g、竹茹10g、白芥子10g;气阴不足型加党参15g、寸冬12g、沙参12g,每日1剂水煎分3次服。

  治疗效果

  疗效标准:痊愈:咳嗽、咳痰及其伴随症状完全消失,各种理化检查恢复正常;显效:咳嗽、咳痰症状基本消失;好转:咳嗽、咳痰症状明显缓解;无效:咳嗽、咳痰症状无改善或加重。

  本组经治疗痊愈92例,好转23例,无效5例,总有效率95.8%。

  典型病例

  周某,男,40岁,1998年3月20日初诊。患者2周前因外感风寒而咳嗽,伴头痛鼻塞,关节酸痛,寒热无汗,饮食减少,经中西药治疗后,外感等症已好转,但咳嗽不止,痰稀色白,舌苔薄白,脉浮。诊为外感风寒后咳嗽,予炙麻黄10g、细辛6g、荆芥10g、防风10g、苏子10g、射干10g、冬花10g、半夏10g、五味子10g、杏仁10g、象贝母10g、陈皮10g、炙甘草10g、炙枇杷叶10g、瓜蒌皮10g,服3剂后咳嗽明显减轻,痰量减少,继服3剂而愈。

  体会

  外感咳嗽为常见病,肺主气司呼吸,外合皮毛,开窍于鼻,肺为诸脏之华盖,百脉所朝,六淫外邪从皮毛口鼻而入,常先犯肺,肺失清肃,气逆而为咳。射干麻黄汤出自《金匮要略》,方中麻黄、细辛、荆芥、苏叶、防风疏风解表;半夏、紫菀、冬花、杏仁理肺化痰止咳嗽;前胡、陈皮、桔梗利气化痰;射干辛温润肺止咳,配以橘红、瓜蒌宣肺利咽,顺气化痰。本方止咳化痰力量特优,兼解表邪,对新久咳嗽,咯痰不爽者均有良效。


射干麻黄汤在儿科咳喘病中的应用浅见


秋风萧瑟,婴幼儿很多先出现鼻塞流清涕,不久咳嗽,继而喉中痰鸣,甚则张口抬肩,鼻翼扇动导致口唇青紫者,无寒热,听诊:双肺布满哮鸣音,舌淡或暗紫。此为寒哮,我常用射干麻黄汤治之,疗效尚称满意。

因原方中细辛之量与紫苑冬花等量,我用细辛一直用辽细辛纯根,经临床实践认为如用纯根则量不应与紫苑冬花相等,以不超过原量五分之一为妥,且以15公斤幼儿为例,辽细辛纯根一日量不应多于一克,煎煮时间务必开锅后再熬20分钟以上为安全方法。切不可偏听偏信,以为细辛量大久煎则无毒之说,因为人之体质有异,一旦遇极度敏感之人,就会授人以柄而致罪无可恕地步,则悔之晚矣。

麻黄之量在原方中最重如紫苑为3份则麻黄为4份,然而临床料病致愈,贵在灵活机动,用量虽无一定之规,却有一定之法,先从小量开始逐步加量至最佳,此是治慢性病之常法,但儿科哮证属急病,来势汹汹,不待用药加量,就变证蜂起,是故用药之初最宜重量为妙,浓煎频服,可立即顿挫病势,待病衰之后则减量,如此服法有利于患儿康复。以患儿体重15公斤为准,我之生麻黄用量恒在2~6克之间,以4~6小时服用一次为宜,诸证皆减后,可减少用药次数,改成一日三次;再轻,早晚分服;再轻,晚间一次,再轻就停药,临床体会疗效突出,因为婴幼儿不似其他哮喘人常年吃药而对药物不敏感。唯觉麻黄过量则儿易夜惊,烦躁,可加蝉衣以治之,出汗方面不显著,因为有五味子的缘故。

另外体会:方中紫苑不如白前根的祛痰效果好。如患儿鼻塞清涕流的多,痰鸣声大者(听诊:双肺湿罗音重),半夏细辛量可适当增加,另加辛夷苍耳子葶苈子效佳。哮喘急性期应遵从仲圣成法,射干麻黄汤中不要用甘草来画蛇添足,待急性期过后,病情稳定了再于方中加用甘草,可使定喘药之效持续,有利于本病的康复。半夏痰少咳重者少用,量也不应多于紫苑等药。射干祛痰结之力不比紫苑冬花。五味子也无敛痰之弊,应是收敛麻黄耗散之肺气的功能,用量以麻黄的一半为宜。

非寒性之咳喘病勿用射干麻黄汤,否则痰粘难咯(半夏细辛可使痰量减少,痰变粘稠),徒添病耳。射干麻黄汤中很好的处理了“痰,咳,喘”三者之间的关系,可作为临床处理咳喘病的典范来学习,悟此,则咳喘病尽矣!


肺气肿、肺源性心脏病选用加味射干麻黄汤


袁某,男,66岁。有10余年肺气肿病史,2年前又确诊为肺源性心脏病,近因哮喘痰多而前来诊治。刻诊:咳喘,喉中痰鸣,痰多色白,胸中满闷,气短乏力,舌淡,苔白腻,脉浮弱,以此辨为寒饮郁肺结喉证,治当温肺化饮,健脾利湿,给予射干麻黄汤加味,射干10g,麻黄12g,生姜12g,细辛10g,紫菀10g,款冬花10g,五味子12g,大枣7枚,半夏12g,桂枝10g,红参6g,白术15g,茯苓15g。6剂,1日1剂,水煎2次合并分3服。二诊:咳喘痰鸣减轻,又以前方治疗12剂。三诊:复以前方加减变化治疗2个月,咳喘痰鸣得以完全控制。之后,复以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日3服,治疗4个月。随访1年,未再复发。


射干麻黄汤方证特征

□ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院

  射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,原文主治“咳而上气,喉中水鸡声”,一般认为外寒内饮,寒饮伏肺是本方证病机所在。《方函口诀》云:“此方用于后世所谓哮喘,水鸡声,形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽气逆喘促,喉中痰声辘辘是方证识别关键。


  值得注意的是,本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂,因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知,前者主要含有射干、紫菀、款冬花,因此肺气上逆证症状较为突出,如咳喘气逆,喉中痰鸣等;后者含有麻黄、桂枝、白芍等,因此风寒束表证症状较为突出,如恶寒,鼻塞,流清涕,头痛,后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药,因此两者都有“寒咳”症状,如咳嗽咳痰,色白清稀量多,背部寒冷如手掌大等。曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键作了点评,“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证,皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主,射干麻黄汤以喉中水鸡声为主,苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也”。南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”,即清涕滂沱,咳痰清稀量多。笔者也发现,只要能在两者之间准确鉴别,治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。


  兹举射干麻黄汤治疗多年顽咳医案一则。


  仇某,女,56岁。2010年2月18日就诊。患者10余年前无明显诱因于冬季出现咳嗽,咳白黏痰,之后每年冬季发作,油烟刺激后加重,严重时呼吸困难,喉间痰声辘辘,曾在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”,予解痉、祛痰等治疗(药用氨茶碱、盐酸氨溴索)后咳喘痰鸣缓解不理想,寒冷、油烟刺激后频繁复发。近2月来因咳喘加重前来就诊,刻下症见:胸闷憋气,咳喘气急,咳白黏痰,咳声重浊憋闷,吸冷气、油烟,进食呛咳后明显加重,喉间痰鸣音较重,咳甚时头胀头痛,胃口、睡眠尚可,二便可,舌淡红,苔薄,脉沉。


  因患者无鼻塞清涕、后背僵硬不适,故考虑头胀头痛为咳嗽剧烈所致,并非风寒束表证,从而排除小青龙汤证。患者呼吸困难,喉间痰声辘辘,咳嗽,咳白黏痰,冬季发作,油烟刺激后加重,这是典型的“咳而上气,喉中水鸡声”,因此断定为射干麻黄汤证。中医诊断:喘证(寒饮伏肺,肺气不降)。治以温肺散寒,化饮止咳。拟射干麻黄汤原方。处方:射干10克,生麻黄6克,半夏12克,紫菀10克,款冬花10克,细辛6克,五味子6克,生姜小鸡蛋大,红枣5枚(切开)。5剂,水煎服,日1剂。


  2月21日二诊:患者服上方1剂后咳喘明显减轻,3剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除,疗效之迅速大出患者意料,遂停药。嘱咐患者自备数剂汤药于家中,病情复发后随即服用。之后寒冷、油烟刺激后也未再发,随访至今病情稳定


射干麻黄汤应用体会


中国中医药报  2011年1月27日


□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院


《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤组成:射干三两,麻黄四两,生姜四两,细辛、紫菀、冬花各三两,五味子半升(约合现代的25克),半夏半升(约合现代的65克),大枣七枚。


咳而上气,是咳嗽与气逆而喘,此喘鸣声像是喉中有一种水鸡鸣叫的声音,如慢性喘息型支气管炎,支气管哮喘等较严重咳嗽气喘病人的喉中痰鸣声,是痰阻气道,痰气相击造成的。射干麻黄汤临床上主要用于外寒内饮的“寒咳”,如咳嗽咳痰,色白清稀量多,背部寒冷等,特别适用于痰气互结,肺气上逆所致咳嗽喘急,排痰困难,喉中痰鸣较为明显的病证,这个方子对于外寒较轻,内在的痰饮较重,饮重于寒,或没有表证的咳嗽痰喘都可以应用。


射干麻黄汤实际上就是小青龙汤去桂枝、芍药、甘草、干姜,加射干、紫菀、款冬花、生姜、大枣而成。方中射干消寒痰,散结气,降逆气而主咳逆上气。射干配伍麻黄主要是温化寒痰所致的气逆咳喘,消除咳而上气,痰气互结而产生的喉中痰鸣如水鸡声。半夏、细辛温化寒饮,涤痰降逆气。紫菀、款冬花为《神农本草经》的中品,温而不热,润而不燥,寒热皆宜,是温化寒痰常用的对药,紫菀化痰力强,款冬花止咳力胜,紫菀专能开泄肺郁,定咳降逆,款冬花顺肺中之气,又清肺中之血,二者常相须为用。用生姜在于宣散表邪,散水气,因为去掉桂枝以后,生姜还有一定的发散外邪作用,同时也能散水气。五味子酸收肺气,收敛麻黄、细辛之过散,大枣安中扶正,调和诸药,诸药合用,共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功。


病案举例


陈某某,男,1岁零8个月。2010年10月20日初诊。半月前,患者受凉感冒发热,肌注退热针2天,热退后出现咳嗽,继之喘息,喉中有痰鸣声,不吃饭,阵阵哭闹不安,在河南省驻马店市某医院诊为喘息型支气管炎,静点阿莫西林克拉维酸钾和细辛脑7天,效不明显。诊见:精神差,阵阵咳嗽、喘息,夜间咳嗽、喉中痰喘较重,无发热,纳差,无汗,二便可,舌质淡嫩,舌苔薄白腻滑,望食指络脉浮露暗红,未超过风关。双肺呼吸音粗,闻及喘鸣音和痰鸣音。辨证为少阴、太阴合病,兼太阴痰饮上逆之证。方拟射干麻黄汤加味:射干6克,炙麻黄6克,细辛3克,冬花6克,清半夏6克,紫菀6克,五味子6克,茯苓6克,干姜6克,红枣3枚(掰),生姜6克。3剂,日1剂,水煎取汁1日分数次服完。


二诊:咳嗽、喘息痰鸣明显减轻,欲食,哭闹明显减轻,继服2剂,痊愈。


按:本案患儿因外感治之不当,表证未罢,里又停饮,泛而为痰,寒饮郁肺,痰阻气道而为诸症。故方拟射干麻黄汤解表散寒,降逆化痰止咳。加茯苓“主胸胁逆气”(《神农本草经》),以加强化痰饮、降逆气之功。加干姜是因为患儿夜间咳痰喘较重,又不欲饮食,为阳虚饮重之象,干姜既能温中阳,又能温上焦肺阳而散寒化饮,加之使寒饮化,不致上逆则咳喘止。由于小儿喂药困难,可以想办法频频喂服,一天之中能将1剂药服完就可以达到目的。


姜良铎解读射干麻黄汤

 

  射干麻黄汤始载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,主治“咳而上气,喉中水鸡声”。方药组成:射干十三枚(一法三两),麻黄四两,生姜四两,细辛、紫菀、款冬花各三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(大者,洗)八枚(一法半升)。上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药煮取三升,分温三服。笔者老师北京中医药大学附属东直门医院姜良铎对该方有深刻的理解,今总结如下。

  主治

  本方证为痰饮内停,外感风寒,肺失宣降,痰瘀互阻,症见咳而上气,喉中痰鸣,痰多清稀,胸膈满闷,面色晦滞,微有恶寒发热,舌质淡暗,苔白滑,脉浮紧。左季云在《杂病治疗大法》中云:“凡咳之上气者,皆有邪也,其喉中水鸡声连连不断,水与气相触,乃痰为火所吸不得下也,火乃风所生,火从风战而作声耳,但上气有咳与不咳,不咳者,只是风邪上逆。咳者,内有水气,外有风邪也。”《诸病源候论·气病诸候》曰:“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气机壅滞,咳息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣也。” 

  功用

  本方证为寒饮相搏之哮喘,多由外邪所诱发,触动内伏于肺之痰饮,痰气阻塞,使肺气不得宣降,气道挛急,呼吸喘促,喉间痰鸣为主要表现的肺系发作性疾病。治疗重在发表散寒,开痰平喘,温肺化饮,安中扶正。

  发表散寒  肺为娇脏,外感寒邪,寒束卫表,肺失宣降,而发咳喘。须用辛温解表之品,有表证者当先解表,以防病邪内侵,加重病情。

  开痰平喘  哮因痰起,痰为哮根,痰浊结聚,沉潜不去,留伏肺系,内外相因,寒痰上迫于肺,气道狭窄,通气不利。 “欲降肺气,莫如治痰。”据《素问·藏气法时论》“肺苦气上逆,急食苦以泻之”的法则,须治以苦辛去壅,泄满降逆之品。

  温肺化饮  寒饮内停,闭塞肺气,故“咳而上气”。痰饮与肺失通调,脾失健运,肾失蒸化以致水液停聚有关。饮属阴邪,遇寒则聚,得温则散,故治饮当以温药温通振奋阳气,调畅气机之品。

  安中扶正  脾胃同居中焦,主运化水谷,升清降浊,为气血生化之源。故有“内伤脾胃,百病由生”之说。大枣、生姜和胃健脾,培补中宫,气充血旺。虚则补其母,脾土健则肺金得养,正气足则邪去。

  方解

  方中麻黄辛温,轻扬上达,善开宣肺郁,散风寒,疏腠理,透毛窍,有“治感第一要药”之称。麻黄乃肺经专药,为宣肺平喘之要药。细辛辛香走窜,有升浮之性,外可温散风寒,有解热镇痛之功,助麻黄发汗解表,配温经通脉之生姜,促汗而解风寒之邪。射干苦寒泄降,能清肺泄热,降痰平喘,解毒利咽,为咽喉肿痛要药。紫菀苦温润肺益金,专能开泄肺郁,定咳降逆,宣通窒滞,兼疏肺家气血。款冬花味苦主降,顺肺中之气,又清肺中之血,能开郁润肺,化痰止咳,有邪可散,散而不泄,无邪可润,润而不寒。“病痰饮者,当以温药和之”。饮非温不化,痰非气降不消。麻黄、细辛、半夏,降逆消痰,温肺化饮于内。五味子之酸,以补不足,令正气自敛。生姜和胃降逆,虚则补其母,大枣之甘,健脾安中,扶助正气,以补后天。全方共奏散寒解表,开痰平喘,温肺化饮,安中扶正之功。

  加减

  方中去生姜改干姜而治寒饮阻肺明显者,然干姜能温中,使脾能散精,上归于肺,肺能通调水道,下输膀胱,水液运行如常,则饮邪消散,干姜与细辛相配更加强温肺化饮之功;如痰涌喘逆不能平卧者,加葶苈子、紫苏子、炒莱菔子降气涤痰;哮喘发作呈持续状态者,加全蝎、广地龙、川芎化瘀通络,解痉定喘;冷哮咳喘,背部怕冷,痰白而黏者,加金沸草以助降气化痰,配椒目、生艾叶温肺散寒,化饮止咳平喘;大便不畅,脘腹胀满,舌苔白厚者,加全瓜蒌、生白术、炒枳壳通腑降逆,化痰平喘;喉中痰鸣,声如曳锯明显者,加代赭石、生龙骨、生牡蛎,代赭石降逆气、坠痰涎,《医学衷中参西录》指出“龙骨善治肺中痰饮咳嗽,咳逆上气”,它与牡蛎并用,“为治痰之神品”,三药镇肝潜阳以息风解痉,补肾纳气以平喘;病久阳虚,喉中痰鸣,声低息微,汗出肢冷,脉沉细者,加山萸肉,张锡纯人认为“山萸肉,味酸性温,能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。因得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气”,配补骨脂暖丹田、壮元阳、温肾逐寒、敛气止脱,可以补火以生土,使肾中真阳之气得补而上升。蛤蚧味咸性平,属血肉有情之品,益肾填精,补肺气,温肾纳气力雄,能纳气归元,止咳平喘。

  病案举例

  陈某,男,59岁。1999年2月21日初诊。患者素有哮喘病史11年,春节前因感冒哮喘复作,经静脉滴注抗生素、激素、氨茶碱等,哮喘有所好转,但时轻时重,病情不能缓解。刻诊:呼吸急促,喉中哮鸣,胸闷发憋,不能平卧,咯痰不爽,渴不思饮,形寒肢冷,双踝关节水肿,口唇紫绀,舌质淡暗,苔白润,脉小弦。此为风寒之邪,引动宿疾,痰阻于肺,肺失宣肃之证。治宜温肺散寒,化痰平喘。方以射干麻黄汤加味:射干10克,麻黄6克,半夏12克,细辛5克,款冬花12克,紫菀15克,生姜12克,五味子6克,炒苏子12克,葶苈子15克,炒莱菔子10克,地龙10克,全蝎3克,川芎10克,生龙牡各30克(先下),大枣5枚。

  二诊:服上方后哮喘平息,胸闷发憋,浮肿减轻。仍动则喉中痰鸣有声,咳嗽不甚,口唇紫绀,大便不爽。原方加生白术30克补气通便。

  三诊:服药后哮喘未作,水肿消失,纳谷渐增,大便已畅,紫绀减轻。时感胸闷心悸,活动后仍喉中痰鸣有声,神疲乏力,腰膝酸软,上方去葶苈子、炒莱菔子、全蝎、川芎、生龙牡、生白术、生姜,加桂枝10克,茯苓15克,当归10克,厚朴12克,炒白术15克,干姜5克,以温阳化饮,健脾祛痰,降气平喘。

  四诊:诸症消失,已能做一般劳动。仍感劳累后喉中痰鸣有声,乏力倦怠,腰膝酸软,久哮久喘,必及脾肾,即改金匮肾气丸加补骨脂10克,蛤蚧粉15克,紫河车15克,麻黄6克,苏子12克,杏仁10克,川芎10克。共为细末,炼蜜为丸,以缓图之。半年后随访无复发。

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