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从升降理论谈“少阳为枢”及小柴胡汤证治+少阳为枢的方证相推+中焦如轮 少阳为枢+太阳为开,阳明为阖,少阳为枢+关于六经开阖枢以及部位表里的问题  

2015-11-04 04:00:56|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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从升降理论谈“少阳为枢”及小柴胡汤证治

发表者:蔡小平 1479人已访问

  《伤寒论》第263:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”第96:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之。”第101:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”以上条文言及少阳病之提纲,强调了小柴胡汤的主证、兼证,并明确了小柴胡汤之运用要领,对小柴胡汤在临床中的运用,具有重要的指导意义。为了正确理解仲景原义,扩大临床运用范围,今从升降理论对少阳为枢及小柴胡汤的理解和运用体会探讨如下:

1 少阳为一身之枢

    少阳包括手少阳经三焦和足少阳经胆腑。三焦主决渎而通调水道,为水火气机运行的道路。胆附于肝,内藏精汁而主疏泄。胆腑清利则肝气条达,气机升降平衡,脾胃自无贼邪之患。同时手足少阳经脉相互联系,故胆气功能疏泄正常,则枢机运转,三焦通畅,水火得以升降自如,故能上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎,各有所司。由此可见少阳之枢与气机升降关系密切。

2 少阳居半表半里

    少阳居于太阳阳明之间,因病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病称半表半里之证。多数人认为六经传变顺序为:太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴。少阳病若因误治失治,阳盛则入阳明之腑,阴盛则入三阴之脏。加之太阳阳明属阳主表,太阴少阴厥阴属阴主里,少阳居表里之间,故有人认为六经传变顺序当为:太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。综上所述:少阳病有太阳未解传入者,有少阳自病者;其传变有转入阳明,亦有转入太阴者。即:太阳→少阳→阳明→太阴。邪居少阳,气机升降失常,外不能抗御邪气,内不能温煦机体,故寒热阵作;气机郁滞故胸胁苦满;清气不升,浊气不降,故嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。

3 小柴胡汤之理法方药

    邪入少阳,居半表半里,内传有阳明、太阴之变,此时治疗应遵循三条:一则宣透疏泄,使气机外达,邪从太阳而解;二则清热利胆,以绝邪入阳明之路;三则补脾益气,升清降浊,防止邪犯太阴,而有气机壅滞之变。故方中柴胡为君,辛寒气轻,宣散透邪,不仅使半表之邪从太阳而解,而且气机得以调畅;辅以黄芩苦寒,清热燥湿,泻火除烦,清其半里之邪,以绝邪入阳明之路;二药合用,既能宣透清解半表半里之邪,又起到辛开苦降之功,使气机升降正常。佐以人参、大枣甘温健脾益气,一可防胆木犯土,以强其中焦脾胃,正如《金匮要略》所云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;二可扶正祛邪,以止邪入太阴。半夏、生姜和胃降逆,调理气机,合乎“腑以降为顺”、

“清升浊降”之理。使以甘草调和诸药。全方寒温并用,升降协调,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。

4 临床运用体会

    由于小柴胡汤不仅具有解表祛邪之功,善治外邪袭表之少阳证,同时具有和畅气机、升清降浊之作用,故对气机升降失常的内伤杂病亦有独特疗效。因此小柴胡汤临床运用极其广泛,可用于治疗上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性肝炎肝硬化、胆囊炎、胆汁返流性胃炎、消化不良、小儿厌食症、急慢性肾炎、经期感冒(热入血室)、神经官能症、脑动脉供血不足、疟疾等,凡表现为三焦壅滞、少阳枢机不利、气机升降失调证候者,均具有较好效果。

1 水肿(肾小球肾炎):患者,,46,农民。1996-04-10初诊。3月前下肢出现浮肿,经某医院诊断为肾小球肾炎,入院治疗月余,时轻时重,效果不佳,遂到我院要求中药治疗。现全身浮肿,按之没指,颜面有紧绷感,口干微渴,胸胁胀满,食少欲呕,小便不利,舌尖略红,苔薄黄而腻,脉象弦滑。尿常规:PRO(+++),RBC(+)。辨证:邪壅三焦,气机升降失衡,水津失运,泛溢肌肤。故治以扶正祛邪,升清降浊,通利三焦,化气利水。方用小柴胡汤加减,药物组成:柴胡9 g,黄芩12 g,半夏10 g,党参10 g,炙甘草6 g,茯苓皮15 g,薏苡仁30 g,防己10 g,车前子15 g。水煎两遍,早晚分服。服上方8,水肿消失,尿量增多,食欲基本正常,继服上方10,尿常规检查:PRO(+)。上方去黄芩加牡丹皮10 g,益母草30 g,枸杞子30 g,生山药15 g。调理2个月余诸症恢复正常。

2 鼓胀(肝硬化腹水):患者,,56,工人。1996-11-16初诊。10年前患急性病毒性肝炎,经治疗好转。近半年来因情绪刺激,出现胁肋胀痛、腹胀乏力、食少呕恶,在某医院诊断为肝硬化腹水。近1个月来腹胀大,胁肋疼痛,形体消瘦,怠惰无力,食欲不振,口渴不欲饮,面色暗黑不荣,大便稀溏,小便短少,舌暗红苔黄腻,脉滑数。查体:神志清,精神差,巩膜无明显黄染,肝掌明显,心肺(-),腹部膨隆,腹壁静脉轻度曲张,无压痛,腹部移动性浊音(+),双下肢无水肿,神经系统检查(-)。实验室检查:肝功能示:ALT158 u/L,AST64 u/L,HBsAg(+);腹水常规,示漏出液; B超、CT示肝硬化。西医诊断:肝炎后肝硬化。中医诊断:鼓胀。证属湿热蕴结、三焦壅滞、升降失常、气血津停、正气渐虚,治拟清热利湿、疏理气机、活血利水、健脾益气,方选小柴胡汤加减,药物组成:柴胡10 g,黄芩12 g,半夏12 g,党参15 g,甘草6 g,生姜3,大枣5,茵陈18 g,大黄9 g,陈皮10 g,丹参30 g,红花9 g,泽兰12 g,益母草30 g,车前子30 g。连续用上方1个月,腹胀减轻,尿量渐增,查肝功示:ALT 48 u/L。上方去大黄,加赤芍12 g,继服2个月余,症状基本消失,肝功正常。上方加黄芪30 g,枸杞子30 g,炮穿山甲10 g,且药量加倍,共研细面,炼蜜为丸,调理2年余,病情稳定,多次复查肝功正常,已能参加轻微活动。

发表于《中医研究》 20069月 第19卷 第9期 

等待花开
版主
为了说明下面具体的方证推导,俺先对少阳的特性做一简单总结。
太阳主开,阳明主合,少阳主枢。少阳主气之升降,是以太阳在下,欲开于上,必赖少阳气机之升;阳明在上,欲合于下,必赖少阳气机之降。由此看三阳之开合,实赖少阳之升降枢转。
少阳病篇涉及的方子不多,但是每一个都很适用,也都很有启发意义。具体的方子,有如下几个:小柴胡汤,大柴胡汤,柴胡桂枝汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,柴胡桂枝干姜汤,柴胡加芒硝汤,。
一:少阳提纲证:口苦,咽干,目眩。
分析:胆郁化火,是以口苦;热犯太阴肺经,所以咽干;热郁及肝,而生风,是以目眩。作为少阳病的提纲证,虽然只有寥寥数字,但是却已经清晰了道明了,少阳病的层次性。口苦为最常见之少阳症,刘渡舟老就多根据此证而选用柴胡类方,热郁及肺则有咽干,胆为肝之余,胆热累及肝则生风而为目眩。
二:小柴胡方证解
小柴胡汤证:
伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲食饮,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞梗,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热而咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方:
柴胡半斤
黄芩三两
半夏半升(洗) 人参三两
甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加括蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,括蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。
1.小柴胡汤方解:用柴胡为君,从里达外,透胆郁之热,黄芩清胆越之火,因而引气而下,半夏顺接黄芩入阳明,兼清入里化做水饮之寒邪,与生姜为伍,共成辛开苦降之势。此四药从从里出外,又由外入内,共同协作而成气机之升出降入。是以伤寒论谓其功有:上焦得通,津液得下,胃气因和。木病传脾,故入党参大枣甘草,以实脾之不足,补气血之亏损,以资化源。

2.小柴胡汤症解:少阳胆木不从左升,则阳气不能达外,所以为寒,少阳三焦不从右降则阳明胃府不得沉降,郁而化热,是以有寒热往来之症;少阳生发之气不足,则太阴不开,所以有胸胁口满;阳明不得沉降,阻滞中焦,所以默默不欲饮食;胆郁化火,所以心烦;寒饮结心下,是以喜呕。
或见症,胆郁化火,热性上炎,祸及心肺,是以烦而不呕;火热入胃而成燥,所以为渴.此两条有转归阳明实热之势.
胆寒不生,肝气不出,而下犯于脾,是以腹疼;胆郁气滞,久不得解,积久成实,是以有胁下痞硬;寒湿内结,化为水饮,饮邪凌心,是以心悸,水邪不化,是以小便不利;寒饮犯肺,而做咳也.此皆有转归太阴之相.
若不渴微有热,病在表不在里也,同治太阳少阳,升则开,开则升也.此条有转归太阳之相.

伤寒论中涉及到小柴胡汤的条文很多,难以一一列举,但从六经开合枢入手,则不难明白,为何小柴胡汤证可以见到如此多的,太阳症或者阳明证.如:伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。看似太阳病,但协下满却提示,春升之阳已不足;卫气郁于太阴脾而出,则胆郁化火,是以手足温而渴,治以小柴胡,上焦得通,津液得下,胃府得合,自然而愈.
又如: 阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。此条病在胃实脾虚,东方春生之气不足,故调之小柴胡,升脾降胃,其病自和.
再如:
阳明病,胁下梗满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解也。此条为阳明寒证,欲传入少阳,此时正可先从少阳入手而解,而不待其完全入里,可谓扭转截断的一个好例子.
其他的不再说,总之细求气机之升降开合,以法调之,万万不必死于症下,盲目追求所谓的“方证相应”,这点我非常赞成孙老师的观点,审证求因,辨证施治才是中医的根本。
三,柴胡桂枝汤方证解
伤寒论原文:伤寒六七日,发热,微恶风寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
方解:柴胡桂枝汤,为小柴胡汤和桂枝汤的合方,取意脾阳不足,升发无力,是以取小柴胡以升之,取桂枝汤以发之。然小柴胡升中有降,桂枝汤开中有合,是以两方配合,升宣合降,宣通气机,风寒之邪以从表解。小柴胡汤在上篇中解之已详,而桂枝汤的病机与方证,花开的见解在桂枝类方学习的帖中(
http://www.shanghan.com/bbs/thread-30439-1-1.html)谈了自己的看法,现节略如下:
心主血脉,故营弱则责之于心.桂枝汤法,取桂枝辛散,芍药酸敛,一张一弛,开合有度,辅以姜枣,鼓动脾胃之气,调以甘草以补中气.皆出入于营分,齐力鼓动血气以合卫气,营卫相偕则愈.
风性善走,于卫气相搏,正助卫气剽悍行走之势,以至营气不能与之相合.营卫正如阴阳,营阴卫阳,以平为期,是谓阴平阳秘.今卫阳之势强而不藏,则阴无所守,而有发热自汗之相,是以脉则为阳浮阴弱.
风为木,木则从阴入阳,从下到上,从低到高,从内到外,从小到大,从寒到热.风邪作用于人,其性则与木性相反,以天为阳,我为阴故也.是以风邪客体,从阳入阴,从上趋下,从高到底,从外到内,从大入小,从热到寒.。
另:风为木,肉为土,木盛则克土,是以风邪客体,易入于分肉.正因如此,太阳中风脉有缓相.内经云:风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄;风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉,故使人怢慄而不能食,名曰寒热.故桂枝法,用姜枣草鼓动脾胃,配同热稀粥,补益中气,也当一提.
症状分析:伤寒六七日,虽然病还在表,然身体阳气已经消耗许多,是以虽为伤寒,而并无高热;因阳气不足,故病机有入里之趋势,所以相应的也只有微恶风寒;肢解烦疼者,阳气不足,是以风寒湿邪气乘机入里结于肢节,脾主四肢,肺主治节,是以此病须从升脾阳,宣肺气入手;微呕,心下支结者,寒入里化为水饮也。

四。大柴胡汤方证解
太阳病过经十余日二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
大柴胡汤方:
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙) 大黄二两 大枣十二枚(劈
)
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服二升,日三服。
方解:大柴胡汤为小柴胡汤去人参甘草加枳实芍药大黄,柴胡配合芍药枳实成四逆散,两解肝胆之郁,金匮中用芍药枳实散治疗“产后腹痛,烦满不得卧”,盖因产后失血,肝失所养,以至于气血郁滞,故以芍药泻肝郁生新血,用枳实破血行血,而此处用之,以胆郁化火成实,自然累急肝阴,是以用之。然实热累积于心下,仅通调其气机,尚显不足,是以用大黄一味,泻热通结去实,以竟完功。
症状解析:本条为少阳热盛化火,而成府实之证,为少阳阳明同病。少阳主升降气机,今阳明热实,中焦不通,气机不降,是以治以通调气机,同时泻热去实。胆郁犯胃,气机上逆,则为呕;气郁发热,则为郁郁而烦;府中实热中阻则心下急。
五。柴胡加芒硝汤方证解
伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。
柴胡加芒硝汤方:
  柴胡二两十六铢
黄芩一两
人参一两
甘草一两,炙
生姜一两,切
半夏二十铢(本云,五枚,洗。)
大枣四枚,擘
芒硝二两,右八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。

方证合解:小柴胡汤加芒硝,此处不用大黄通结,以正气已虚,不任攻伐,然阳明府热不退,病终不得解,是以小剂量小柴胡汤,通调中上二焦,推动气机之升降,同时加芒硝,咸寒软坚润肠,气降则实邪自出。

六.柴胡加龙骨牡蛎汤方证解
伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方:
柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 人参一两半 桂枝一两半 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 铅丹一两半 大枣六枚(劈
)
上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升,日三服,夜一服。

方证解:伤寒不解而用下法,真阳随势而降,寒邪乘机而入,
是以胸满;伤寒论有云:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中烦而满者,不可吐下,吐下则悸而惊。盖心为火,喜散,胆为木,喜疏达,今真阳下陷,心不能行君主之令,胆不为中正之臣,是有烦惊;胸中真阳不震,肺无宣降之功,而三焦之气不得下达,是以膀胱之水液不化,故小便不利;真阳下陷,阴火内生,阻滞于中焦胃府,是以谵语;脾胃不运,是以身重。
方用小柴胡汤去甘草,调和气机,宣通中上二焦,升郁陷之阳,去郁陷之热;然脾不运湿不去,湿浊不去则气不升,故加茯苓健脾利湿;
胸阳不振,故加桂枝通心阳,行血脉,复胸阳;阳气虚衰,故升阳则恐阳从上脱,更加龙骨牡蛎以固之;阳不振,则寒内生,寒内生则生痰饮,少加铅丹以去之;阴火阻结胃府,阳明不得通降,少加大黄以和之。
七.柴胡桂枝干姜汤方证解
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方:
柴胡半斤 桂枝三两 干姜二两 括蒌根四两 黄芩三两甘草二两(炙) 牡蛎二两(熬
)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。
1。少阳之转归:中阳不足,则升发无力,故少阳不能从下达上,郁于太阴不出,而显太阴病之征象。太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。脾阳不升,故不受胃之传化,食物滞于腹内,是以腹满;寒阻于中,则上逆,故呕;胃气不降,故食不下;清气在下,而不得升,故有泻泄;脾虚肝乘,故腹中疼。
2。方证解:发汗则心阳伤,攻下则脾阳伤。心脾阳伤,则春生之力不足,少阳升降不利,是以胸胁满,往来寒热;心脾阳虚,则水饮不化,是以心下微结;阳不下行,故小便不利;胆火不发,则郁郁微烦,郁而生热,则渴而不呕;
此条脾阳衰弱,升发无力,故少阳
有转归太阴之趋势。治以柴胡桂枝干姜汤,本方是根据小柴胡汤后的加减示例,可得出:胸胁痞满,去大枣,而加牡蛎;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,括蒌根四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。
此方取干姜暖脾阳,柴胡升脾阳,桂枝益胸阳;升宣同用,拖举病邪,从表解;黄芩清郁热,栝楼根,清胃热,且生津,利小便,不正之热邪从小便而出;牡蛎,软坚散结,平阳潜阳,镇不足之阳,不使从上脱,甘草培补中气,调和百药。

花开为初学,错误难免,还请各位老师指点.敬盼.
中焦如轮 少阳为枢

    北京按摩医院盲人按摩医师 王海龙

    
  证者,病之重心也。抓住关键一点就能满盘皆活,切不可头痛医头。 

  对于现代医学,我是十分佩服的。现代医学与中医各有所长,在面对多因素的、病情症状繁杂、涉及多个功能系统的疾病,现代疗法有时就会显得疲于应付,顾此失彼了。而这时,具有整体观和独特辨证思维的中医就显现出了优势。中医诊疗,首先就跳出了对抗、杀灭、修复等局限性的框架,而是以一种超然的视角去阅读人体,从而把整理和谐调诸功能体间的关系和平衡作为了中心。 

  就说我的一位病人老王同志吧,她是一年半前来诊的。那时的她,精神恍惚,步态蹒跚,语音低微,周身委顿。一问之下方知,她在半年多前无原因突然出现呼吸窘迫,上气喘咳。到医院一查,竟得了一种极为罕见的肺部疾病。几周之内,病情迅速恶化,胸闷、气急、咳嗽、痰涌各种症状越来越重。CT检查,肺部进行性实变。不到1个月,医院已经下了病危通知。这时,一位老教授给她用上了最后一招,激素。连续10天超大剂量的激素药物进入了她的体内,奇迹出现了,她的病一天天好了起来。然后是两个多月的撤激素,老王的怪病治好了,可她整个人也变了形。本来身体素质很好,年轻时当过运动员的她有了典型的“满月脸,水牛背”,大腹如鼓。整天被失眠、耳鸣、心悸、胸闷、腹胀、便秘、四肢无力、行走虚浮所困扰。查体,血压高,血糖高,血指高,转氨酶高,骨质疏松,心律失常。她觉得全身没有一个好地方了,生活质量也很差。 

  经人介绍,她抱着试试看的态度来找中医。她吃药吃怕了,就想利用按摩或针灸这些外治法来调理调理。 

  分析老王的病情,正如她所说,西医诊为内分泌功能紊乱。由于大量使用激素,她整个的脏腑功能被人为地打乱了。这种紊乱不是一器官一脏腑的问题,而是涉及几乎所有功能系统的全局性混乱。所以,老王表现出来的也是整体失衡下的全身性的症状群。这时若是针对各个症状点对点地治疗,必然会陷于顾此失彼,疲于应付的境地,不但效果不佳,还可能加重病情。这就要求我们在这一系列的症状中找出最基本的病机,针对疾病的根本进行重点治疗。正如一个摇摇晃晃的衣架子,我们要做的是扶正它,摆正重心,而不是去拉扯上面挂着的某件衣服。 

  老王素来是很强健的一个人,虽然大病一场,触之却肌肉尚强,骨架坚实,脉象沉弦却不甚濡弱。症状也是这样,虽然纷繁,却虚像不明显。其晕、眩、悸、胀、音低、纳呆、精神不振等也都显得郁结凝滞胜于虚浮萎弱。因此,我确定,老王的病不可视成虚证,而应辨为气滞。尤其是老王的腹部,用“大腹如鼓”来形容一点不为过。她的腹部皮肉坚实,紧绷绷如鼓,叩之有声,压之窜痛。记得我第一次按压她的腹部时,老王一边躲闪一边说:“王大夫,可别把我的肚子按漏了呀。”这让我想起了《医说》中的一段话,“阳者,行于上而宜敛降于下,阴者,行于下而宜升散于上。上下升降之道者,中焦也。”老王现在的状况,无论她原来得的是什么病,做过什么样的治疗,当前的证候就是中焦气滞。中医认为,上中下三焦是元气、水液运行的通道。中焦居于中,如轮如机,对精气运行有着关键作用。其中脏腑,脾升胃降,肝疏泄胆决断,散精布气,条达周身。气行不畅,上气不能降,则有眩晕耳鸣。宗气不舒则胸闷心悸。中气不行,则腹胀纳呆,胁肋窜痛。下气不升,则有气短尿频,行走无力。基于这一分析,我决定不去逐一对证治疗,而是从中焦入手,以腹部按摩为主要手法帮助她恢复正常的生理平衡。 

  确定了上述的思路和治法,经过六个月的系统治疗,老王的健康状况大大改观。在没有服用药物的情况下,她的血糖、血脂、血压、转氨酶等生化指标恢复了正常。配合补钙骨密度回升,失眠、眩晕、耳鸣、便秘、心悸、行走无力等症状基本消失。更可喜的是,老王的精神状态不一样了,她不再低头弯腰,有气无力,而是昂首挺胸,语音朗朗,爱说爱笑了。用她自己的话说就是,肚皮软了,腰杆直了,能吃能睡,再也不拘着难受了。 

  “头痛医头,脚痛医脚”的对证治疗对于单因素的疾病是有效的,但当“头”、“脚”都痛的多因素疾病出现时,这么简单地施治就是下下之选了。行于诸证之外,化繁为简,辨证选经方是上工。 

太阳为开,阳明为阖,少阳为枢

山佳

——网络学《黄帝内经》第六篇阴阳离合论

    《内经》“帝曰:愿闻三阴三阳之离合也。岐伯曰:圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲,太冲之地,名曰少阴,少阴之上,名曰太阳,太阳根起于至阴,结于命门,名曰阴中之阳。中身而上,名曰广明,广明之下,名曰太阴,太阴之前,名曰阳明,阳明根起于厉兑,名曰阴中之阳。厥阴之表,名曰少阳,少阳根起于窍阴,名曰阴中之少阳。是故三之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳。黄帝说:我愿意听你讲讲三阴三阳的离合情况。 歧伯说:圣人面向南方站立,前方名叫广明,后方名叫太冲,行于太冲部位的经脉,叫做少阴。在少阴经上面的经脉,名叫太阳,太阳经的下端起于足小趾外侧的至阴穴,其上端结于晴明穴,因太阳为少阴之表,故称为阴中之阳。再以人身上下而言,上半身属于阳,称为广明,广明之下称为太阴,太阴前面的经脉,名叫阳明,阳明经的下端起于族大指侧次指之端的历兑穴,因阳明是太阴之表,故称为阴中之阳。厥阴为里,少阳为表,故厥阴之表,为少阳经,少阳经下端起于窍阴穴,因少阳居厥阴之表,故称为阴中之少阳。因此,三阳经的离合,分开来说,太阳主表为开,明主里为阖,少阳介于表里之间为枢。但三者之间,不是各自为政,而是相互紧密联系着的,所以合起来称为一阳。 

  关于六经开阖枢以及部位表里的问题

《素问·阴阳离合论》:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢……”“两阳和明为之阳明,两阴交尽是谓厥阴”《内经》根据阴阳数量的多少,把阴阳分为三阴三阳。三阴:一阴,厥阴也;二阴,少阴也;三阴,太阴也。三阳:一阳,少阳也;二阳,阳明也;三阳,太阳也。实际上,笔者认为这种划分法内在的受到古代周易三才思想的影响。《易·系辞》:“六爻之动,三极之道也”。

关于六经开阖枢以及表里的问题,历代医家有所阐发,但观点纷纷,令后学莫衷一是。笔者经过反复思考和研究《伤寒论》,六经是一个整体,《伤寒论》整部书是在揭示正常人体受到邪气干扰之后所处六种状态,其中开阖枢以及六经表里揭示的是正常人体的气化部位及其过程。请看下图:

太阳为开,是输布人体气血于表;太阳开极则需敛降,阳明主阖是谓也;阳明之阖与太阴之开是同时发生的,阳气内敛温养脏腑,这个过程就是太阴之开;同样道理,太阴开极则需升发,厥阴主阖是谓也;在这个过程中少阴和少阳是两个枢机,少阴为阳之枢,少阳为阴之枢;少阴推着阳明降,少阳推着厥阴升,枢机在内不在外。少阴和少阳两个枢机,其实质是同一个东西,只是在向外和向内两个不同趋势产生的。少阳相火不位相对于少阴是在表阳部位上,故属小柴胡汤证;而少阴所谓龙雷之火不位则是在里阴的层次上,故主以四逆辈。同样是枢机出了问题,说到底还是人体一气藏不住了,只是在部位表里不同而已。在上图中,三阴三阳气化的机制是同时进行着的,不能孤立来看某个过程,谈阴则要顾到阳的一面,说阳则需联系阴的过程,总之阴阳不可分不可离。

三阴三阳当中,三阳属表,三阴属里,其中表里之中又可复分表里。太阳是表之表,阳明是里之表,少阳则属半表半里之表,太阴是里之里,厥阴是里之表,少阴则是里之半表半里。如此一来,则可以理解诸如为什么当归四逆汤证是厥阴病,少阴病有寒化热化二途,少阳病有小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤阴阳二证之分等问题。此外,少阳是枢转厥阴使之升发入太阳表地,这也解释了为什么在太阳病篇中有许多柴胡证;少阴枢转使阳明顺利的阖降,否则可以出现阳明腑实的三承气汤证,这也解释了为什么在少阴病篇中有所谓的三急下证。

搞清楚了这个问题,笔者认为有助于认清六经实质,从宏观上把握六经辩证的方法,领会大论中的具体条文和方证。今笔者不揣谫陋,点滴心得供大家参考。限于经验不足,还望高明正之。

 己丑六月朔日他石于二觉斋

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