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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【转载】经方大师刘渡舟医案3  

2015-11-04 23:02:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【121】头痛1

刘??,男,48岁。

夏日酷热,夜开电扇,当风取冷,而患发热(39.5℃)与头痛、气喘等证,急送医院治疗。西医听诊肺有啰音,诊断为感冒继发肺炎,经用抗炎退热等法,五日后发热与喘已退,而体温恢复正常。惟头痛甚剧,病人呼天喊地、不能忍耐,须注射“杜冷丁”方能控制,但止痛时间很短。不得已,邀刘老会诊。切脉浮弦、无汗、苔白、舌润。刘老辨为风寒之邪,伤于太阳之表,太阳经脉不利,其头则痛,所谓不通则痛也。为疏:

荆芥10g、防风10g、川芎10g、羌活6g、细辛3g、薄荷3g、白芷6g、清茶6g

此方服至第二剂,头痛全止。医院主治医某君指方曰:“中草药的止痛作用,比西药杜冷丁为上,值得研究与开发”。

[按语]本案头痛伴有发热、气喘,为风邪袭肺,遏阻清阳所致。《素问·太阴阳明论》所谓:“伤于风者,上先受之”,即为此意。若风邪稽留经脉,阻滞不通,则往往头痛剧烈,难以忍受,甚则其痛或偏或正,休作无时,迁延不愈而成“头风”。川芎茶调散为治疗头痛之名方,方中川芎走而不守,能上达巅顶,下至血海,行血中之气,长于止痛,为治头痛之要药。正如《病因赋》所说:“头痛必须用川芎”。羌活善于治太阳经头痛;细辛善于治少阴经头痛;白芷善于治阳明经头痛,三药相伍,乃治头痛之良剂也。荆芥、防风疏散上部风邪;薄荷、清茶清利头目,疏风散热。服之则使风邪去而清阳升,经脉通而头痛止。然本方毕竟疏风药居多,升散力强,故凡肝风内动。肝阳上亢及气血亏虚之头痛,则非本方所宜。

【122】头痛2

李?,男,38岁,住北京市朝阳区。

患顽固性偏头痛二年,久治不愈。经友人介绍,延请刘老诊治。主诉:右侧头痛,常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒、鼻流清涕、心烦、面赤、头目眩晕、睡眠不佳。诊察之时,见病人颈项转动不利,问之,乃答曰:颈项及后背常有拘急感,头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白、脉浮略数,遂辨为寒邪客于太阳经脉,经气不利之候。治当发汗祛邪,通太阳之气。为疏葛根汤:

麻黄4g、葛根18g、桂枝12g、白芍12g、炙甘草6g、生姜12g、大枣12枚

麻黄、葛根两药先煎,去上沫,服药后覆取微汗,避风寒。

三剂药后,脊背有热感,继而身有小汗出,头痛、项急随之而减。原方再服,至十五剂,头痛、项急诸症皆愈。

[按语]本案为风寒客于太阳经输,津液不得濡润,经脉气血不利所致。其辨证要点是头痛伴有无汗、恶寒、项背拘急与脉浮等症,故以葛根汤散寒通经。本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪,又不致使汗出太过而伤津液;加葛根并且重用至16g,在于本品既能发散太阳经邪,又能疏通经络,并能启动津液以濡润经脉。现代研究亦证明,葛根有扩张血管、改善血液循环的作用。服用本方可使寒邪散、经脉通、津液升、荣卫和,则头痛、项强诸症自愈。

服用本方之后,常有脊背先见发热,继而全身汗出,这是药力先作用于经输而使经气畅通,邪气外出的反映,为疾病向愈之佳兆。


【123】头痛3

张??,女,26岁,北京市门头沟人。

患前额痛,兼见口噤拘急难开,吃饭不能张口,如果强张,则两侧颊车处肌肉酸痛难忍,迭用中西药治疗弗效。问其口渴否,病人答曰:渴而思饮、且口中有臭味、舌苔干黄;切其脉则浮大而出。此火邪客入阳明经络,津液被灼,经脉不利。为疏:

生石膏30g、知母9g、葛根15g、玉竹15g、麦冬15g、丹皮10g、白芍10g、钩藤15g

药服三剂,前额痛止。服至六剂,口之开合如常。九剂则诸症荡然而去。

[按语]此乃阳明经火痛之候。阳明经行于前额,环口绕承浆颊车。火邪上炎,每致前额疼痛、口噤难开。口渴、苔黄、脉浮大皆为阳明胃热之征。然口渴而大便不燥,故用白虎汤加减化裁,直清胃经火热。口渴而噤是胃热伤阴,故加玉竹、麦冬之滋润;丹皮、白芍入血以养阴清络。口噤拘急难开,乃因热生风之兆,故加钩藤平肝以清热熄风。妙在葛根一味,直入阳明经发散火邪,疏通经脉,又能使津液濡润上行,达到治疗目的。


【124】偏头连面剧痛(三叉神经痛)

陈??,女,62岁。

平素性情急躁,遇事易冲动,不能自制。一日因琐事与邻里发生口角,勃然大怒,突然右侧头面拘紧疼痛,不可忍耐。某医院诊断为“三叉神经痛”,服药后疼痛非但不减,反而加剧。就诊时以手托颊、蹙眉呻吟不已、心烦、口苦、口渴、便干、溲黄、口颊发麻、流涎。血压135/95mmHg、舌红、苔黄中腻、脉弦滑。此乃胆胃两经之火上攻之证,急清解阳明、少阳两经火热。疏方:

(1)柴胡12g、连翘10g、夏枯草15g、丹皮10g、龙胆草10g、白芍15g、葛根10g、栀子10g、生甘草6g、板蓝根15g、黄芩10g、天花粉12g

七剂。

(2)黄芩8g、黄连8g、黄柏8g、栀子8g

七剂。

两方交替服用。

药后疼痛霍然而止,自觉心中畅快、血压降至120/80mmHg,偶见口角发麻。转方用小柴胡汤加羚羊角粉1.8g(冲服)、钩藤15g,清胆利肝,熄风解痉,病愈。

[按语]阳明胃经行于面,少阳胆经行于头之侧。本案一侧头面剧痛,起于暴怒,又见心烦、口苦、便干、溲黄等症,显为胆胃火热循经上攻。治当清阳明与泻少阳火热并施。第一方清泻胆之火热,兼以凉血解毒;第二方清泄三焦之火热,两方交替服用,促使头面之头痛爽然而解。


【125】面痛

孙?,女,67岁。

右侧面颊掣及颞颥作痛,难以忍受,哭叫之声闻于四邻。痛甚则以手掴其颊,然亦无济于事。因掣及牙齿作痛,患者牙齿几乎拔尽。血压190/120mmHg。问其大便,则称干燥难下,小便黄赤而短。切其脉两寸弦,关部滑大。舌红无苔。刘老辨为胃燥伤津,肝胆郁火上犯经络所致。治以清泻胃燥,佐以养阴平肝之法。疏方:

玄参30g、生地15g、麦冬30g、大黄6g、玄明粉6g(后下)、丹皮10g、白芍12g、炙甘草6g

服汤两剂,泻下黑色干粪球数块,面颊之疼痛见缓,夜间已能睡卧。转方减去玄明粉,另加羚羊角粉1g(冲服)、石决明30g、夏枯草16g,以加重平肝潜阳之力。

服至六剂,则疼痛全止,亦未再发,测血压160/90mmHg,诸症随之而愈。

[按语]本案辨证主要抓住了两点:一是大便干燥难解,舌红无苔,反映出阳明火热之邪凝结胃肠,燥热伤阴之象;二是脉来寸弦关滑,反映出肝胆有郁火挟杂其间。阳明经脉起于面、齿,肝胆经脉行于头面之两侧,故证见面颊连齿及颞颥烦痛。所用治法,非攻下则燥热不去,不用“增液”则胃阴不复,不佐以平肝潜阳则经中之邪不下。方以“增液承气汤”泄热通便,大滋胃阴,使燥热泻下,有外出之路。加丹皮、白芍、羚羊角、石决明、夏枯草,在于清泄肝胆二经火热,并有养阴柔肝潜阳之功。此方泻燥热而不伤阴,滋水而不恋邪,为彻上承下,胆胃并调之法。


【126】牙痛

郭??,女,38岁。

牙疼龈肿、鼻腔及牙龈时常衄血、心烦、口干舌燥、欲思冷饮、小便黄、大便正常、舌红少苔而干,切其脉洪大。此证为阳明胃经热盛,少阴阴虚不滋之候,治当清胃滋肾。处方:

生石膏30g、知母10g、生地10g、麦冬12g、牛膝6g、丹皮10g

服两剂而诸症皆愈。

[按语]案中所用方药为张景岳的“玉女煎”加味。玉女煎为“少阴不足,阳明有余”而设,临床用于治疗阴虚胃火上攻的牙齿疼痛甚效。本案牙疼龈肿、衄血、心烦、小便色黄,以及脉洪大等症,为胃经火热炽盛之象,舌红少苔、口渴,又为肾阴不足之征。火盛、阴虚相因为病,但以火盛为主,故方用生石膏辛甘寒质重,能独入阳明,清胃中有余之热;生地甘凉味纯,善入少阴,养阴清热凉血;知母助石膏清胃热,兼滋肾水;麦冬协生地养阴津又滋胃肺;牛膝补肾于下而引火下行;加丹皮凉血解热平肝。诸药相伍,同奏清胃滋肾之治,损其有余。益其不足,而使病愈。


【127】口眼[口+呙]斜

张??,女,26岁。

时值炎夏,乘长途汽车返乡,面向敞窗而坐,疾风掠面,当时殊觉凉爽,抵家却发现左侧面部肌肉拘急不舒,口眼[口+呙]斜。视其舌苔白而润;切其脉浮。辨为风中阳明经络,正邪相引所致。治当疏解阳明之风邪,兼以缓急解痉为法:

桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣12枚、炙甘草6g、葛根15g、白附子6g、全蝎6g

仅服两剂,汗出邪散而病愈。

[按语]面部为阳明经所行。手阳明经“其支者,从缺盆上颈贯颊”;足阳明经起于鼻之交[安+页]中,循鼻外入齿挟口,绕承浆,循颐,出大迎,循颊车、上耳前。风中阳明经络,阻碍经络气血不利,经脉拘急,发为口眼[口+呙]斜。正如《金匮要略》所说:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,[口+呙]僻不遂”。选用桂枝加葛根汤治疗,在于本方既能解肌祛风以散邪,又能疏通阳明经络以解痉,敷畅营卫,升津滋脉为特点。加白附子、全蝎者,以增强祛风之力。

桂枝加葛根汤有双向调节作用,散中有补,通中能润,祛邪扶正。近世多用于治疗颈椎病之头项强痛,冠心病的胸背疼痛等症状,效果理想。


【128】项背痛

丁??,女,39岁。1993年4月28日初诊。

患颈部关节疼痛数年。现颈项后背酸痛重着、不可回顾,上臂屈伸不利、腰部酸困、手脚冰凉。每遇阴天下雨、症状加重、痛不可忍。带下量多、色白、粘腻。口不渴、时有恶心、厌油腻、小便短黄、大便溏薄。曾服用“芬必得”等药物,当时痛减,过后疼痛如故。舌苔白厚而腻、脉沉。证属风湿相搏,郁于太阳之经。治当祛风胜湿,以痛太阳之气。用羌活胜湿汤加味:

羌活10g、独活10g、川芎10g、炙甘草3g、蔓荆子10g、藁本6g、防风10g、桂枝6g、生姜6g

服五剂,项背之痛即止、带下减少,仍舌苔白腻、小便短黄。转方用胃苓汤:

苍术6g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、茯苓30g、猪苓20g、桂枝10g、白术10g、泽泻15g

药服三剂,诸症皆愈。

[按语]本案为风湿侵犯于太阳经输,经气不利之证。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。膀胱经“其直者,从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,挟脊抵腰,入循膂,络肾属膀胱”。湿伤太阳,经气不利,故见颈项疼痛、连及腰背。湿邪循经入府,气化不行,则见小便短涩。湿性重着粘腻,故疼痛伴有酸沉困重感,以及带下粘腻、舌苔厚腻等症。治应祛除太阳经之风湿,方用羌活胜湿汤加桂枝、生姜,以通太阳之经气,并能止痛降逆。服后当微发其汗,可使风湿尽去,如发汗太多则恐风去湿留而痛不能止。


【129】项背拘急1

刘??,男,41岁。

患病已三月。项背强紧、顾盼俯仰不能自如,自汗出而恶风。问其大便则称稀溏、每日二三次、伴有脱肛与后重等症。切其脉浮,视其舌苔白润。刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证;项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致;大便溏薄、肛肠下坠后重,则为阳明受邪,升清不利之象。大论云:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。仲景示人,有汗的用桂枝,无汗的用麻黄,故本证当用桂枝汤。项背强急,应加葛根;又大便不利,为“太阳阳明合病”,而葛根能走上彻下,疏解“二阳”,切为病之所宜。

桂枝15g、白芍15g、葛根16g、生姜12g、炙甘草10g、大枣12枚

服药后,不须[口+双+双]粥。连服七剂,诸症皆爽然而愈。

[按语]本证在项背强急的同时,并见下利、下坠与脱肛,实补原方之所略也。后世有用本方治疗外感不解,又有下利之证,每获效验。此外,本方用于治疗风寒背部痹痛,以及下颔关节炎等,亦有较好疗效。


【130】项背拘急2

张??,男,48岁。

患项背拘紧而痛,几几然已限制活动,并见汗出恶风。脉浮弦、舌苔薄白而润。刘老辨为太阳中风,经输不利之证。为疏:

桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12枚、栝蒌根30g[此处疑为“葛根”而非“栝蒌根”,但剂量不详]

此方服十剂,症状大减,但终不了了。左侧颈部仍时发酸痛,并见体疲肢倦、少气无力。切其脉软大无力。辨为正虚邪留,清阳之气不能上升。为疏:

党参15g、黄芪15g、白术10g、炙甘草10g、当归12g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、葛根6g、生姜3片、大枣7枚

此方服至六剂,以上诸症霍然而瘳。

[按语]桂枝加葛根汤古方也;补中益气汤时方也。古方不全应,继之以时方而愈,此乃“古今接轨论”之义也。凡头目、项背在上之病,由于正虚而清阳不升,补中益气汤大有用武之地,不可不知也。

【131】柔痉

陈??,男,56岁。

患病为肌肉萎缩。反映在后背及项下之肌肉,明显塌陷不充。尤为怪者,汗出口渴、肩背作痛,两臂与手只能紧贴两胁、不能张开、亦不能抬举,如果强行手臂内外活动、则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细,视其舌质红、舌苔薄。刘老辨为脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象;肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开,则为太阳经脉感受风邪,日久不解,风阳化热,伤及阴血所致。《金匮》云:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。

桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12g、栝蒌根30g

连服十余剂,诸症皆愈,肩背肌肉充盈。病家惊讶以为神。

[按语]本方栝蒌根剂量重用至30g,取其润燥解渴,大滋肺胃之阴,一制桂枝之温,一治津液之约。仲景治口渴,惯用栝蒌根而不用他药,以栝蒌根甘酸而润,化阴生津止渴,则为其所专也。

【132】痰阻经络

冯??,男,58岁。

患者左臂疼痛、不能抬举,曾服祛风通络之药数十剂,病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻,经络不利,兼有胃气上逆。疏方:

半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙

服三剂,而痰涎大减、大便畅通、言语清晰,左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰,为防其复发,又与黄连解毒汤三剂,嘱勿食肉,臂痛从此而愈。

[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说:“夫痰之为病,有因热而生痰者,热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液,化生痰浊,阻塞于肢体经络,气血闭阻不通,故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻,均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则,火上浇油,必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火,以撤生痰之因;半夏、茯苓、枳壳化痰利湿,理气和胃;竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓:“竹沥滑痰,非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味,共成清热化痰通络之治,务使火热去,痰浊不生,经络畅通,则臂痛立愈。


【133】肩背疼痛(肩周炎)

于??,男,43岁。1993年11月29日初诊。

左侧肩背疼痛酸胀、左臂不能抬举、身体不可转侧、痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常。某医院诊断为“肩周炎”。病人异常痛苦。刘老会诊时,自诉胸胁发满、口苦、时叹息、纳谷不香、有时汗出、背部发紧、二便尚调。视舌质淡、舌苔薄白;切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。

柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12枚、片姜黄12g

服三剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服三剂,诸症霍然而愈。

[按语]刘老认为,治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经,肩痛多用小柴胡汤和解;背部为太阳经,背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者,其血必结,可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部,头身困重而苔白腻,妇女兼见白带量多者,常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方,叫做“柴胡桂枝汤”,以小柴胡汤和解少阳经中之邪,以桂枝汤解肌调和营卫,以解太阳经中之邪。

临床上,刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病,疗效较佳:

(1)慢性肝炎、早期肝硬化:证见肝脾肿大、腹胀、胁痛如刺、面色黧黑,舌质紫暗、边有瘀斑,脉来沉弦。化验检查见A/G倒置、TTT增高者。常用本方去人参、大枣,加鳖甲、牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品,坚持服药一两月,每收良效。

(2)肝气窜证:患者自觉有一股气在周身窜动,或上或下,或左或右,或前或后。凡气窜之处,每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处,还可见嗳气、打嗝,其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。

(3)风痹挟有肝气郁证:风湿性关节炎肢体烦痛的同时,兼见胸胁苦满,或胁背作痛者,而有很好的疗效。


【134】腰腿痛

迟?,男,50岁。

其病为腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力;视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉,属少阴阳气虚也;缓为湿脉,属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述“肾着”之病,为疏:

茯苓30g、白术15g、干姜14g、炙甘草10g

此方服至第十二剂,则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈。

[按语]本案腰痛腿沉怕冷,与“肾着病”相符。《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……病属下焦,身劳汗出,衣裹冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。本病病因为脾阳不运,寒湿痹着于腰部所致,其病变部位并不在肾之本脏,而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以再治疗上不必温肾以祛寒,而应[火+奥]土以胜水。本方重用干姜配甘草以温中散寒;茯苓配白术以健脾除湿。待脾健湿去寒解,经脉畅通,肾府不受寒湿所侵,则诸症自愈。


【135】髋关节痛(双侧股骨头缺血性坏死)

杨??,男,33岁。

病始右腿髋关节疼痛,行走困难。二个月后,左腿亦开始疼痛,不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象,并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查,诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”,建议手术治疗。患者顾虑重重,经友人介绍,请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少,筋脉失养,血脉不利之证。治以养血柔筋,缓急止痛。乃用芍药甘草汤:

白芍24g、炙甘草12g

三剂后,疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉,并解毒止痛:

当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g

服七剂,疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。

二个多月后,患者再诊,已能弃杖行走。医院复查X线片显示:两侧股骨头血流运行通畅,恢复正常。

[按语]本案的治疗,刘老先辨出下肢拘急疼痛,为阴血亏虚,筋脉失濡,治用滋养阴血,缓急止痛的芍药甘草汤;阴血既充,再予通利血脉,活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用,颇为巧妙,不但缓急止痛,又能利血脉而清筋脉湿热毒气,故能药到病除。


【136】髋关节痛(股骨头坏死)

关??,男,12岁,住河北易县。1994年1月26日初诊。

患儿两年前左侧髋关节疼痛,经当地医生针灸治疗未效。近半年来疼痛加重、左腿无力、走路跛行、大腿向外侧活动受限,特来京诊治。X线检查诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”。患儿体格瘦弱、面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉弦细。辨证为气血两亏,肾气不足而使骨骼失养所致。治则:益气补血填精。为疏:十全大补丸加味:

当归15g、白芍15g、熟地30g、川芎10g、党参12g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、肉桂3g、黄芪20g、鹿角胶10g

服药十四剂,髋关节疼痛减轻,家长欣喜要求带药回家治疗,遂用上方加补骨脂10g、枸杞10g。又服二十剂,嘱服完后复诊。患儿半年后方来复诊,家长一直按上方服药,现行走正常,髋关节已不痛,X线检查左侧股骨头未见异常,遂告病愈。

[按语]“股骨头坏死”属临床疑难大证,综观本案脉证,实由气血双亏,肾精不足所致。肾藏精,主骨,生髓;脾主四肢,为气血生化之源。盖骨骼之生长发育,一赖先天肾精之充盛,二借后天气血之供养。若肾精不足,气血亏损,先、后天俱亏,则可使骨骼发育迟缓痿软、易折、畸形或坏死。气血因虚而运行迟滞,故可见疼痛。治当益气养血,填精补髓。益气首推“四君”,养血莫如“四物”。本案用“十全大补汤”治之,乃《内经》“奇之不去则偶之”之意。加鹿角胶、补骨脂、枸杞子等药,以补肾中之精髓。待气血渐盛,精髓充盈,骨骼得养,则其病自能渐愈。

本病痊愈较慢,服药应坚持不懈,否则影响疗效。


【137】尾骨疼痛(骶骨骨裂)

何??,女,26岁。1993年9月15日初诊。

四个月前因下雨路滑跌倒在地,损伤尻尾。拍X线片提示为“骶骨骨裂”。现尾骨疼痛较剧、不敢坐椅子、行走时疼痛加重、甚至不能平卧。伴见月经量少、小腹发凉、两腿沉困,舌质紫暗、边有瘀点,脉弦细而涩。血瘀气滞,不通则痛,宜活血化瘀,行气止痛。为疏血府逐瘀汤如下:

当归15g、生地10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁14g、红花10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡14g、牛膝10g、炙甘草8g

服七剂后,疼痛大减,舌质转为正常,脉沉弦。瘀血虽去,气滞犹存。转方用“通气散”理气散结止痛:

木香8g、沉香8g、延胡10g、炙甘草4g、小茴香10g、橘核10g、荔枝核10g、黑白丑6g、当归12g、红花6g、鹿角霜10g、天仙藤20g、丝瓜络10g

服上方十剂,诸症皆愈。

[按语]跌打损伤之后,血瘀不散,影响气机的疏通,血瘀气滞,脉道不通,故致疼痛,且伴见月经量少、舌暗、脉涩等症。治当活血行气以止痛。“血府逐瘀汤”实为代表方剂。方中用桃红四物汤活血化瘀;柴胡、桔梗主升;枳壳、牛膝主降,四药合用,斡旋气机,以升降上下之气机;甘草调和诸药。本方以活血为主,行气次之,待瘀血去其大半,又当行气为先。故转方用“通气散”以行气机,散结滞。总使瘀开气行,脉道通畅,则疼痛必止。


【138】身痛

李?,女,25岁。1993年9月29日初诊。

患周身疼痛半年,肩、肘、膝关节无一处不痛,西医检查未见明显异常,曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少,大便干燥、数日一行。月经后期,经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节,兼有里热之证,治宜祛风散寒清热。处方:

黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g

七剂。

服三剂,疼痛大减。七剂服完身痛若失,诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表,而内有蕴热之证。可见于素有内热之人,感受风寒湿邪气;或外邪入里化热,又复感于风寒湿等。风寒湿外侵,三气杂而合至,痹阻于经络关节,故见周身关节疼痛;风寒外束,营卫郁闭,则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数,为热蕴于里之象。证属表里同病,寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药,而是要寒温并用,表里同治,拟散外寒,清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛,肢体疼痛,烦热心乱,恶寒,不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒;黄芩内清里热;细辛助麻黄发散风寒止痛为佳;独活祛风胜湿,善搜体内之伏邪,为身痛之要药;妙在黄芪一味,既能扶正走表益卫气,又能散寒祛湿而驱邪气,况麻、辛得黄芪,则发散有力;黄芩得黄芪,则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛,或风寒而有化热之象,其疗效可佳。


【139】腿肿

闻?,女,45岁。1993年10月5日初诊。

从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷,兼有带下之患。切脉沉缓,视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注,似肿非肿,气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之:

知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g

二诊:上方服五剂,腿之肿胀见消,变成松软,白带不见。照方又服五剂,则腿肿续见消退,患者感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤:

党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g

三诊:此方连服五剂,两腿之肿胀大为减轻,其脉来软,舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用:

党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g

连服五剂,体力大增,停药而愈。

[按语]本案腿肿,非为水气内停,乃为湿热下注,痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓,皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿,通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂,但前者用于实证湿热,后者用于湿热挟虚。本案先见,俱为实象,故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”,但“身体疲乏为显”,此兼脾气亏虚之象也,故改用当归拈痛汤治之。本方在大队清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等,有补中益气之意也,《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证,颇得要义。三诊时,但见脉软舌嫩,此湿热去而脾气不复之象,故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。


【140】痹证

张??,女,48岁。1993年9月1日初诊。

患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久,下肢活动明显受限,并且每于经期前后则症状加重,并见白带淋漓不断,小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证,认为湿热之邪下注,而气血受伤所致,治应清热利湿,补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散:

羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g

服七剂后腿痛减轻,尿已不黄,腻苔去其大半,带下几愈。又疏原方十剂,膝关节痛止,诸症亦随之而愈。

[按语]本案为热痹之证。感受湿热之邪,或素体阳胜,感受寒湿之邪入里化热,均可形成本证。正如《素问·痹论》所说:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”。热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与气血搏结,使筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛,痛处红肿灼热,且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿,另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经;生地、知母、白芍清热养阴;二活祛风胜湿,使邪从表散。本方清热而不碍湿,祛湿而不伤阴,服之即使湿热去、经脉通、气血和,而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛,若湿热较重,可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。

【141】痿证1(急性感染性多发性神经根炎)

姜?,男,20岁。1993年11月3日初诊。

患者于1993年6月始,四肢末梢感觉异常,行走两腿无力,某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”(格林--巴利综合征)。服用强的松、维生素等药物无效,病情逐渐加重,八月下旬做神经活检术,伤口愈合后病情继续恶化,以至完全不能行走,特情刘老诊治。患者被抬入诊室,神情沮丧、四肢无力、可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩,以物刺其手足指(趾)尖,毫无痛觉。腰膝酸软、有时遗尿、头晕、自汗出、舌红苔白、脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚,邪气内侵所致。治当调和营卫气血,补益肝肾阴阳,为疏两方:

一方:

黄芪40g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12枚、地龙10g、桃仁10g、红花10g、当归15g

二方:

熟地30g、肉桂4g、附子4g、肉苁蓉12g、党参12g、巴戟天12g、远志10g、山萸肉15g、石斛30g、茯苓20g、麦冬18g、炙甘草10g、五味子10g、薄荷2g、菖蒲20g、生姜3片、大枣5枚

以上两方交替服用。

服药三十剂,患者渐觉双腿有力,乃停服“强的松”。又续服三十剂,患者四肢能抬举,已能坐起核站立,末梢皮肤知觉逐渐恢复,双足背、趾尖有针刺感,小腿外侧肌肉拘紧。此瘀血内阻,经络不通之象,为拟以下两方:

一方:

双花10g、防风6g、白芷6g、陈皮10g、炙甘草6g、穿山甲10g、浙贝14g、天花粉20g、当归20g、乳香6g、没药6g、赤芍15g、皂刺10g、川牛膝15g

二方:

桃仁10g、红花10g、羌活4g、没药6g、地龙6g、秦艽10g、炙甘草6g、牛膝10g、五灵脂10g、当归5g、川芎10g、香附12g

两方交替服用,服至三个月,下肢拘急、疼痛消失,架拐可走十余步,后弃拐亦能走二三步。嘱其加强肢体锻炼,并疏加味金刚丸(萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子)、大补阴丸(龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓)等成药服用。经治半载,恢复了体力与肢体的运动功能,终使顽疾尽拔,现骑车、打球已如常人。

[按语]痿证时指肢体筋脉弛缓,手足痿软无力,甚则肌肉萎缩的一种病症。成因较杂,有湿热浸淫而致者,有精血亏虚而致者,有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现,始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚,气血不足,使营卫失于调和,外邪乘虚侵袭,痹阻于经脉,气虚血滞,肢体肌肤、筋脉失于营养,发为痿弱不用。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用;营卫俱虚,则不仁且不用”。张景岳也特别指出:痿证“元气败伤,则精血不能灌溉,血虚不能营养d者,亦不少矣”。治疗本案当着眼于以上两种病机,一是肾中阴阳俱虚,元气衰败;二是营卫气血失调,邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红。此为肾中精气亏损的表现;后者辨证的眼目在于自汗出,这是营卫不调的现象。《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味,用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方,即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。用桂枝汤调和营卫,畅行气血。去甘草之壅滞,且倍生姜加黄芪,目的在于走表益卫,通阳逐痹,此《内经》所谓:“阴阳形气均不足,勿取以针,而调以甘药”之意。夫气虚则血凝,邪侵则血滞,故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子,用于滋肾阴,补肾阳,兼以化痰通络。本方善治下元虚衰,筋骨痿软无力,致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾,滋乙癸之源;肉苁蓉、巴戟天温肾阳,补先天之气;附子、肉桂温养真元;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液,使阴阳相配;菖蒲、远志、茯苓交通心肾,兼化痰湿;少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍,标本兼顾,用之能使水火相济,阴阳相交,气血平和,而痿疾自愈。

前二方,以补为主,行气活血为次。待营卫气血渐充,阴阳调和,皮肤知觉开始恢复,始感四末痛如针刺,肌肉拘急。此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下,能任通伐,故改用仙方活命饮核身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专,对于“经络闭塞,气滞血瘀”的内科之证亦不妨一试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络,体侧疼痛(沿少阳经)多效。身痛逐瘀汤化瘀通络,以治周身之疼痛。两方交替服用,务使瘀开络畅,气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本,强筋骨,以善其后。

【142】痿证2

刘??,女,19岁,农民。

农村夏收割麦,会战于田野,挥镰上阵,你追我赶,劳动较重。下工后又用凉水洗脚,翌日晨起发现右腿筋纵肉驰,痿软无力,不能站立。西医诊治无效,特邀刘老会诊。切其脉沉细而滑,视其舌苔则白。刘老曰:夏令天热,肺金先伤;劳动过力,而肝肾内弱;又加时令湿热所伤,故成下痿也。惟“清燥汤”治此病最为合拍。

麦冬15g、五味子6g、党参12g、生地10g、当归12g、黄柏6g、黄连3g、苍术10g、白术10g、茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、陈皮6g、升麻3g、柴胡3g

服至三剂,腿力见增,然立久犹有颤动不稳。上方又加石斛30g、木瓜10g,又服七剂痊愈。

[按语]《内经》认为,五脏皆可使人痿。本案下肢痿软,为肺金先伤,肝肾内弱,又加湿热下注痹阻气血所致,属本虚标实之候。肺主宣发、肃降,治节气血津液,在痿证的形成过程中,肺起着相当重要的作用。《素问·痿论》曰:“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”。盖金畏火刑,夏令气热,损伤肺津,金体不润,不能宣降津液于全身,则筋脉失调,而成痿。肝藏血,主筋;肾藏精,主骨。劳倦过度,损伤肝肾,精血不足,筋骨失养,同样可以致痿。又加湿热下注,痹阻气血,经脉因不通而失荣,则更加速痿证之形成。故治以养肺阴、补肝肾、清湿热为法。“清燥汤”正与此合拍,本方为《兰室秘藏》方,善治肺肾虚弱,湿热所伤之腰以下痿软,不能行动,行步不正之证。由于方证相对,故获良效。


【143】痿证3

朱??,男,20岁,安徽农民。1993年12月8日初诊。

三天前酒后与同乡口角,即觉两胁胀满、小腹隐痛、两腿发凉,是夜双下肢痿软无力、不能行走活动,由人搀扶来诊。主诉:两腿肌肉痿软,不能步履任地,关节疼痛,小便如油脂状,短赤不利,口渴喜饮,身体困重,少食,头目不爽,耳鸣口苦,脘腹闷满。其人面垢如烟尘,舌红,苔白腻,脉弦大而缓。询其日常饮食,喜食酒肉肥甘。辨为肝胆湿热下注,气机不利,经络受阻之证。当清泻肝胆湿热,通利气机。

龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、柴胡12g、木通10g、车前子10g、泽泻16g、木瓜10g、牛膝10g、枳壳10g、槟榔10g、当归10g、苍术10g、黄柏8g、白芍10g、防己15g

七剂。

二诊:双腿痿软大减,能站立迈步,尿量增多,混浊转清,药已奏效。上方柴胡增至16g,再服七剂。

三诊:行走恢复正常,颜面光润,小便清利,尚有口苦不欲食之证。转方用小柴胡汤加减,其病渐瘳。

[按语]患者素食酒肉,使湿热内生,蕴结于肝胆,又因勃怒导致肝胆疏泄不利,令内蕴之湿热循经下注,痹阻于经脉,气血运行不利,发为下肢痿弱。其伴发之证皆为肝胆湿热下注,气机不利之表现。故以“龙胆泻肝汤”清利肝胆之湿热,配伍“三妙散”则专清下注湿热之邪,通利下肢经脉之气血,又加枳壳、槟榔、白芍、防己等以理气行湿,通络止痛。[人+矣]湿热去,经脉通,气血畅,则痿疾遂愈。


【144】痿证4(腓总神经损伤)

曹?,男,37岁,北京人。1989年6月24日初诊。

自诉因工作关系,接触冷水,左脚痿软,不能弯曲,足趾无力,行走困难,已一周有余。无疼痛及麻木,尚未发现肌肉萎缩。下肢发凉、小便清长。检查左脚呈“垂足”状,西医诊断为“腓总神经损伤”。舌苔白厚腻,脉来沉。脉沉为寒,舌腻为湿,寒湿伤于筋脉,阳气失煦,用温阳除湿之法。处以“桂枝去芍加术附汤”。

桂枝12g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12枚,白术12g、炮附子12g

七剂,水煎服。

另用:

川椒12g、艾叶12g、千年健15g、苏木10g、桂枝10g、川芎10g、追地风15g

煎汤熏洗患足。

7月1日二诊:患者感觉左脚踝部有了疼痛之感,抬足略有升高,反映了阳复之象。与上方中再加强筋骨,引药下行之品。

桂枝12g、生姜12g、白术12g、附子12g、木瓜10g、牛膝10g

七剂,水煎服。

外用药物:川椒10g、艾叶15g、麻黄10g、草乌10g、红花10g、海桐皮20g

煎汤熏洗。

7月8日三诊:自诉服药后足胫有力,能随意屈伸,足趾也可以上翘。但与常人比,行走仍感力量不济,舌苔白腻,脉沉。转方用:

桂枝12g、白术10g、附子10g、生姜10g、当归10g、杜仲10g、续断10g

服三十余剂,而病痊愈。

[按语]举凡痿证,总以筋脉迟缓不收为病。阴液亏损,不能濡养经脉,因能致其弛纵、松缓、运动无力之证。然阳气不足,不能温养经脉,同样可以致此。《素问·生气通天论》指出:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。阳气不养筋脉,使筋脉失柔,或为拘挛,或为弛纵。当然,导致阳气不能温养经脉的原因很多,阳气本身的亏损或邪气阻滞,均可致此。本案患者涉水浸寒,而病足痿,寒湿下伤阳气可知。故见下肢发凉、小便清长、苔白厚腻,脉沉等阳气虚损,寒湿内盛之证。因此,在治疗上就应抓住两点:一是温通阳气;二是祛除寒湿。方用桂枝、附子温通心肾,启动少阴阳气,又能祛除寒湿之邪。白术健运中州,燥化湿邪,实脾气于四肢。至于随证所加之木瓜、牛膝、杜仲、川断,皆为强肾壮筋而设。又用渍浴熏洗,内外合治,则使寒湿除,阳气复,筋脉得舒,而足痿即愈。


【145】经来血厥

高??,女,30岁,已婚,住北京市海淀区。1995年3月21日初诊。

自诉每届经期前后则头痛如劈、昏厥欲仆、手足逆冷、汗出淋漓、面色[白+光]白,状如“休克”。月经有黑紫色血块,伴随身软乏力、腰痛、心悸、少寐、口干。观其形体羸弱、面色不荣。舌质淡红、脉沉细弱。辨为气血不充,血不柔肝,而在血室空虚之时,肝之风木阳气厥而上行为患。治以白薇汤补血柔肝,并清虚热。

当归20g、白薇10g、党参12g、炙甘草10g

服药七剂,心悸肢软好转、体力增加。原方党参增至15g,当归加至30g,续服十四剂后,月经来潮,除小腹略有不舒反应,头痛眩冒未发。

[按语]导致厥证的原因很多,但其病机关键是阴阳之气失去平衡,不能相互贯通。《伤寒论》说:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”。所谓“阴阳气”,其义为广,可以是表与里,气与血,营与卫,上与下等等。本案在月经来潮时出现头痛眩冒,重则仆地人事不知,状如休克,乃由血虚而肝气独行于上而使阴阳之气上下不相顺接所致。其辨证的眼目是每逢月经来潮之时,血液下行,血室空虚,使阴阳上下不维系而发生厥证。从其口干、舌淡之症观察,本案兼有血虚生内热之情。所以在补血的同时,伍以凉血清虚热之药,选用《普济本事方》之“白薇汤”。当归补血,党参益气,白薇清血中虚热,甘草以调和阴阳。共奏益气血,清虚热,调和阴阳之功。刘老常用治疗头痛、眩晕、手麻等症而有随月经来潮而发作的特点,效如桴鼓。


【146】经行泄泻

马??,女,42岁。1993年8月11日初诊。

患经行泄泻数年,多方调治不愈。患者平时大便正常,每次行经,便作泄泻,质稀如水。口干而渴、小溲窘迫、夜不得寐、寐则梦多、两腿自感沉重如铅。本次月经来潮量多挟有血块。视其舌红苔白、脉来弦细。辨为阴虚生热,热与水结,代谢失序,水液下趋大肠作泻。治当育阴、清热、利水,为疏猪苓汤原方:

猪苓20g、茯苓20g、阿胶10g(烊化)、泽泻20g、滑石16g

服三剂,泄泻即止,小便自利,诸症随之而愈。

[按语]本案经行泄泻伴见小便窘迫、夜寐不安、口干而渴、舌红等症,显为阴虚水热互结之猪苓汤证。《伤寒论》第319条说:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。少阴阴虚,阴虚生热,水热互结,下趋大肠则泄泻,津不上承则口渴。水不济火,心肾不交则睡眠不安。故用猪苓汤育阴清热以利水。刘老辨证入微,用药精确,而获佳效。


【147】经断前后诸症(更年期综合征)

王??,女,50岁。1994年8月29日初诊。

近半年来感觉周身不适、心中烦乱、遇事情绪易激动、常常多愁善感、悲恸欲哭。胸闷心悸气短、呕恶不食、头面烘热而燥、口干喜饮、失眠多梦、颜面潮红]但头汗出。月经周期不定、时有时无。某医院诊断为“更年期综合征”,服“更年康”及“维生素”等药物,未见效果。舌苔薄白,脉来滑大、按之则软。刘老辨为妇女50岁乳中虚,阳明之气阴不足,虚热内扰之证。治宜养阴益气,清热除烦,为疏《金匮要略》“竹皮大枣丸”加减:

白薇10g、生石膏30g、玉竹20g、丹皮10g、竹茹30g、炙甘草10g、桂枝6g、大枣5枚

服药五剂,自觉周身轻松,烦乱呕逆之证减轻。又续服七剂,其病已去大半,情绪安宁,睡眠转佳,病有向愈之势。守方化裁,共服二十余剂而病瘳。

[按语]“竹皮大枣丸”见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一篇》,主治“妇人乳中虚,烦乱呕逆”之证。是证由产后气阴两亏,虚热内扰而生。本案所现脉证,发于经断前后,亦是由于气血阴津俱虚所致。月经欲断未断,每易伤阴耗气,气阴不足,则因虚而生内热,热扰于中焦,胃气不得下降,故见呕恶不食;上扰于胸位,使心神无主,又加中焦亏乏,不能“受气取汁,变化而赤为血”,则心血不充,神明失养,故可见心中烦乱,失眠多梦,以及情绪异常等症,治当师仲景“安中益气”为大法,清热降逆,养阴和胃,用竹皮大枣丸。竹茹、石膏清热、降逆、止呕;桂枝、甘草辛甘化气,温中益心;白薇清在上之虚热;大枣、玉竹滋中州之阴液;丹皮助白薇养阴以凉气血而清虚热。本方寒温并用,化气通阴,服之能使气阴两立,虚热内除,于是随月经欲断所现等证候自愈。


【148】痛经

李??,女,45岁。1993年5月5日初诊。

十年前因做人工流产而患痛经。每值经汛,小腹剧痛、发凉,虽服“止痛药片”而不效。经期后延、量少色黯、挟有瘀块。本次月经昨日来潮,伴见口干唇燥、头晕,腰酸腿软、抬举无力。舌质暗、脉沉。证属冲任虚寒,瘀血停滞。治宜温经散寒,祛瘀养血。为疏《金匮要略》“温经汤”:

吴茱萸8g、桂枝10g、生姜10g、当归12g、白芍12g、川芎12g、党参10g、炙甘草10g、丹皮10g、阿胶10g、半夏15g、麦冬30g

服五剂,小腹冷痛大减。原方续服五剂,至下次月经,未发小腹疼痛,从此月经按期而至,俱无不适。

[按语]本证起于冲任虚寒,内有瘀血阻滞。冲为血海,任主胞胎,二经皆起于胞中,与月经关系甚为密切。本案流产之后,冲任空虚,寒邪乘势而入,凝滞气血,使胞络不通,则每于经行之时,胞络欲开不能,而致小腹疼痛。《妇人大全良方》指出:“夫妇人月经来腹痛者,由劳伤气血,致令体虚,风冷之气客于胞络,损于冲任之脉”。冲任虚寒,又有瘀血内留,故经期后延、量少、色黯、挟有瘀块。至于口唇干燥一症,乃是瘀血滞久,血不濡,气不煦之象。《金匮要略》指出:“其证唇口干燥”,“瘀血再少腹不去”。本案患者痛经十年,其瘀血内伏不去之情,灼然可知。

因本证虚实寒热挟杂,所以治疗上非纯用一法之所宜。其虚寒当温补,瘀热当通散。故用张仲景“温经汤”,温经散寒与养血祛瘀并用。方中吴萸、桂枝温经散寒,通利血脉;当归、白芍、川芎养血调经,兼化瘀血。丹皮清瘀热;阿胶、麦冬滋阴润燥,皆为瘀血之变局而设。党参、甘草益气生血,以补冲任之虚。妙在半夏、生姜二味,直通阳明,调和胃气,因冲任二脉皆与胃经相通,胃气一调,则冲任二脉瘀开结散。服用本方可使瘀去新生,冲任调和,则痛经诸症自解。本方虽寒热消补并用,但以温养冲任为主,临床常用于冲任虚寒而又瘀血内停之证,如月经不调、痛经、崩漏等,其效理想。


【149】闭经

王?,女,25岁。未婚。住北京市海淀区。

闭经三个月,肌内注射黄体酮无效。患者常感周身乏力、心烦、性情急躁、少腹拘急、大便干结不爽、小便赤黄,口唇干燥、不时舐润。望其两目黯青、面色不荣、皮肤干燥角化、舌色红绛、无苔、中有裂纹、脉沉。刘老辨为血热相搏,日久变成干血内结。治当泻热逐瘀,嘱病人购服同仁堂产的大黄?虫丸180g,每次服6g,一日服三次。

二诊:服药不久,月经来潮,周期五天,经量中等,颜色暗红,其他诸症亦随之减轻。视其舌色仍然红绛、脉沉而略涩。此乃干血尚未尽化,瘀热犹存之象,令其仍服“大黄?虫丸”。观其诸症皆愈,又疏“圣愈汤”一方(党参、黄芪、生地、川芎、白芍、当归)三剂,以善其后。

[按语]本案闭经缘于五劳虚极,内有干血,俗称“干血劳”。《金匮要略》认为:“干血劳”多因“食伤、忧伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络营卫气伤”,导致瘀血内留所致。瘀血内留,日久则成为“干血”,干血内结,不但使新血不生,而且郁久化热,则更耗阴血。故本证特点是虚、瘀并存,大实而有羸状。瘀血内留,阻于冲任,故见闭经、小腹拘急;阴血亏虚,不能濡润肤面目睛,故两目发黯、面色不华、皮肤干燥角化;溲黄、便干、唇燥、心烦、舌红无苔,则为瘀血化热伤阴之象。本证瘀血虽由虚而致,然瘀血不去,新血不生,正气便无由恢复,故治疗当以祛瘀为主,辅以扶正之品,俾使瘀去新生,病自痊愈。大黄?虫丸方用大黄、?虫、干漆、蛴螬、水蛭、虻虫活血通络,攻逐瘀血;生地、芍药养血滋阴;黄芩助大黄以清瘀热;杏仁配桃仁以润燥结;甘草缓中补虚,调和诸药。共奏祛瘀清热,养血润燥之功。尤在泾《金匮心典》将本方功能特点概括为“润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭”。用丸剂者,在于五劳虚极之人,不任峻猛攻伐,惟以缓消为宜。《类聚方广义》用本方治疗“妇人经水不利,渐为心腹胀满、烦热咳嗽、面色暗黄、肌肤干,皮细起、状如麸皮,目中晕暗、或赤涩羞明怕日者”,疗效非凡。

值得注意的是,本方毕竟破血逐瘀之品较多,而补虚扶正之品不足,故待干血去后,而应以补虚巩固之。正如《张氏医通》所说:“待干血行尽,然后纯行缓中补虚收功”。所以,本案又用圣愈汤善治其后。


【150】崩漏1(功能性子宫出血)

于??,女,40岁。1993年11月29日初诊。

患者素来月经量多。近月余淋漓不断,某医院诊断为“功能性子宫出血”。经色鲜红、质稀、头晕乏力、腰酸腿沉、口渴、口苦、便干、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白、脉沉按之无力。此证属于气血两虚,兼有虚热。古人云:冲为血海,任主胞胎。今冲任不固,阴血不能内守,而成漏经。治当养血止血,益气养阴调经。方用《金匮》之“胶艾汤”加味。

阿胶珠12g、炒艾叶炭10g、川芎10g、当归15g、白芍15g、生地20g、麦冬20g、太子参18g、炙甘草10g

服七剂而血量大减,仍口苦、腰酸、大便两日一行。于上方加火麻仁12g,又服七剂,诸症皆安。

[按语]综观本案脉证,月经不止、质地稀、头晕、乏力、舌胖、脉沉无力等,究为气血两虚,冲任不固。冲为血海,任主胞胎。冲任调和,则血海、胞脉充盛,月事以时下。若血虚冲任失养,气虚冲任不固,则可使经血频至,甚则淋漓不止。故治疗以益气血,调冲任,止崩漏,处以“胶艾汤”。本方善治“妇人有漏下”属血虚冲任不固者。方用阿胶、艾叶以养血固冲;以生地、川芎、当归、白芍滋阴养血调经;炙甘草调和诸药,甘温益气;太子参益气扶虚。本案经血质地清稀、而色鲜红,又见口渴,此为血出日久,伤及阴津之象,故加麦冬以养阴生津。古人云:“崩漏血多物胶艾”,此言治疗之常规也。加滋阴之品,或益气摄血之药,则是其加减变化灵通之处也。凡妇人下血属于虚证者,本方辄可用之。

【151】崩漏2

唐??,女,30岁,未婚。

月经淋漓不止已半年许,妇科检查未见异常,Hb:7.2g%。伴心烦不得卧、惊惕不安、自汗沾衣。索其前方,多是参、芪温补与涩血固经之药,患者言服药效果不佳。切其脉萦萦如丝,数而薄疾(一息六至有余),视其舌光红无苔、舌尖红艳如杨梅。细绎其证,脉细为阴虚,数为火旺,此乃水火不济,心肾不交,阴阳悖逆之过。治应泻南补北,清火育阴,安谧冲任为法:

黄连10g、阿胶12g、黄芩5g、白芍12g、鸡子黄2枚(自加)

此方服至五剂,夜间心不烦乱,能安然入睡,惊惕不发。再进五剂,则漏血已止。Hb上升至12g%。

[按语]本案主诉月经淋漓不止。前医囿于“气能摄血”之规,率用参、芪之品,反助火热之势。《素问·阴阳应象大论》指出:“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂”。病本水亏火旺,反服温燥之药,何异抱薪救火,焉能取效?《素问·奇病论》说:“胞络者,系于肾”。《素问·评热病论》说:“胞脉者,属心而络于胞中”。心肾不交之证,肾水亏于下,不能上济心火,心火反下移于胞中,逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽,故治当壮水制火,泻南补北,交通心肾为法。投《伤寒论》的黄连阿胶汤,正与病之相宜,果数剂而愈。

【152】崩漏3

王??,女,36岁。

每次月经来潮,量多而又淋漓不止,以致身体虚衰,不能自持。欲做子宫摘除手术,又恐体弱不能胜任。右小腹时痛,白带淋漓为多。切脉沉弦而滑,舌苔白腻。刘老辨为肝血不荣,脾虚湿多,肝脾不和之证。治当调经止带,为疏当归芍药散:

当归15g,白芍20g,川芎10g,白术30g,茯苓20g,泽泻20g

服药六剂,小腹痛止,白带减少。惟觉心悸气短,寐少而梦多。此乃心之阴阳不足,神气浮荡不敛之象。为疏:

炙甘草12g、党参15g、麦冬30g、生地15g、酸枣仁30g、麻仁12g、阿胶10g(烊化)、大枣12枚、龙骨20g、牡蛎20g

连服六剂,则得寐而梦安。又进归脾汤十余剂,而体力有增,此病从此获痊愈。

[按语]本案为肝脾不调,气血郁滞所致。肝虚气郁血滞,故见月经淋漓、小腹疼痛;脾虚气弱湿胜,则见带下量多、舌苔白腻。肝郁脾湿,所以脉象沉弦且滑。故用当归芍药散以养血疏肝,健脾利湿。重用白芍以敛肝和营,又佐归、芎以养血调肝,更用苓、术、泽泻健脾益气,渗利水湿。本方肝脾并调,气血兼顾,服之能使肝血充,气机畅,而崩漏止;脾气健,湿气去,而带下除。由于本方的组成,与时方逍遥散相似,故临床应用较广。凡妇人经、带、胎、产诸疾,属肝脾气血不调者,用之皆有效验。


【153】带下

白??,女,38岁。

体肥而白带反多,且有秽浊气味,久治不愈。视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓,视其苔白滑不燥。疏方:

白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g

服至五剂,白带减少大半,至十剂则痊愈。进修学生张君不解,问曰:带为湿浊之邪,味臭秽自是“湿热”所变。先生竟用“肾着汤”之温燥而又反加重干姜之剂量,而不知其理为何也?刘老曰:其人脉沉缓是为阴,是为寒湿,寒湿带下味秽,乃湿郁阳气而使之然。今方去其寒湿,则使下焦阳气不为湿邪所著,是以带止,而味亦自除也。

[按语]妇人带下,属热属寒,当据证而断。本案带下见舌苔白滑不燥、脉象沉缓,更无口渴、溲赤、便结之症,则为阴寒之证。故不可只据带下秽浊味臭而断为有热。前医不识,率用寒药治之,必然久治不愈。本证为脾阳不运,寒湿下注所致,故以《金匮》甘姜苓朮汤(又名“肾着汤”)燠土以制水。土健则湿去,脾温则寒除,带下自能痊愈。


【154】产后感受风寒

柴??,女,28岁。1993年3月10日初诊。

因产后起居不慎,感受风寒,初起双手指尖胀痛,继之则双手指甲向上下折裂,致使疼痛加剧。并见小腹发凉、大便溏泻。一医虑其产后多虚,纯用温补之方,服至十余剂而不效。患者形体丰满、面色尚润,视其舌质淡、苔白腻,切其脉弦。证属产后受风,经脉闭阻,实多虚少。治以祛风通经,兼以养血为宜。方用治经络虚而受风邪的大秦艽汤加减:

当归15g、白芍15g、生地15g、川芎10g、茯苓10g、白术10g、炙甘草3g、秦艽10g、防风6g、白芷6g、羌活3g、独活3g、红花3g、丹参12g、生石膏12g、鸡血藤15g、忍冬藤15g

七剂。

服药后手指胀痛大减,而又添腹痛、大便溏薄肠胃不和之证。上方停用,改用补中益气汤加味:

黄芪14g、党参12g、炙甘草10g、白术10g、当归10g、葛根15g、升麻12g、炮姜8g、黄连6g、生姜3g、大枣7枚

服五剂泄泻停止、腹中不痛。继续用大秦艽汤加减调治,又服十余剂,手指痛止,新生指甲红润而光泽,病愈。

[按语]大凡世医治产后病,囿于“产后多虚”之成规,每用补养气血之剂,丹溪即谓:“产后当大补气血,即有杂病,以末治之”。刘老认为,产后属虚属实,当据证而断。果为真虚,断用补法无疑。若有实邪阻滞,则又当率用祛邪之法治疗,辨证论治则产后与否不与焉。吴鞠通对此独有见地,他在《温病条辨》中说:“治产后之实证,自有妙法。妙法为何?手挥目送是也。手下所治系实证,目中心中意中注定是产后,识证真,对病确,一击而罢。治上不犯中,治中不犯下。目中清楚,指下清楚,笔下再清楚,治产后之能事毕矣”。其言颇耐人寻味。本案虽患于产后,然脉证所现,实多虚少,为风寒之邪痹阻于内,经脉不通,故治疗仍以祛邪为主,佐以养血益气之法。方中用秦艽、防风、白芷、羌活、独活祛风散邪;以红花、丹参、鸡血藤、忍冬藤、当归、川芎以活血通经;白芍、生地、茯苓、白术、炙甘草以养血益气;用生石膏在于制风药辛燥之性,以防伤阴耗血之弊。本方以通为主,佐以扶正之品,使祛邪而不伤正,虽在产后,又何疑虑?


【155】产后发热

张??,女,32岁。

新产九天,不慎感邪。突然寒战、发热至39.8℃、上身烦热、汗出较多、下身反冰冷无汗、口中干渴、时时呼饮、饮后渴仍不解,伴有恶风、头痛等症。视之,面缘缘正赤、舌质红绛、舌苔薄黄,切其脉则浮大而充盈有力。此乃阳明久有伏热,新产之后,阴血亏损,风阳之邪乘虚入侵,致营卫运行逆乱,阴阳之气不相顺接而成。治当清热养阴,兼透风邪外出:

桂枝10g、生石膏30g、知母10g、玉竹10g、白薇10g、炙甘草10g、粳米15g

服两剂,微见汗出,上身热退,下肢由凉转温而愈。

[按语]本案脉证:发热、恶寒、头痛,为邪在表;口渴、汗出、心烦,为邪在里;上身烦热、下身厥冷,为阳热于上不能下达,属“热深厥亦深”也;新产之后,舌质红绛,则为阳热伤阴之征。此证阳明内有伏热,又兼风邪外感,且又有阴津不滋之候。治应清阳明胃中伏热,兼透肌腠风邪,佐以滋阴养血。选方用《金匮》之白虎桂枝汤加味,内清伏气之热,外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者,能退邪热而滋阴血与津液。《素问·通评虚实论》说:“乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?岐伯曰:喘鸣肩息者,脉实大也,缓则生,急则死”。本案患者脉虽浮大,但和缓从容,为正气充盛之象,故能两剂而愈。


【156】产后血凝(产后大出血)

谢??,女,38岁。

产后下血不止、继而四肢厥逆、头上凉汗出、面如白纸、心神恍惚、目[目+(硫-石)][目+(硫-石)]之无所见、脉细如丝、唇舌色淡。此乃元气大衰,不能摄血之急证。血脱益气以阳摄阴,刘老急用热醋熏鼻以敛血气,继用:

红人参30g、炮附子20g、白术15g、茯苓10g、白芍6g、龙骨15g、牡蛎15g

服一剂而汗止厥回。又一剂血止神安。转方用“双和饮”加减:

黄芪15g、熟地15g、当归15g、川芎10g、白芍10g、肉桂3g、炙甘草6g

服三剂而愈。

[按语]本案为产后暴崩,血脱亡阳之候。“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。急当回阳救逆,固脱元气为先务,故用参附汤加味治疗。参附汤为峻补脾肾阳气,以救暴脱之良剂,临床凡见大病虚极欲脱,产后或月经暴行崩注,或痈疡久溃不收,血脱亡阳等候,均可用本方救治。但一[(仁-二)+矣]阳气来复,病情稳定,然后再补阴血,调和荣卫,以免纯阳刚剂助火而伤阴耗血,所以善后用“双和饮”也。参附汤加白术、茯苓、白芍者,在于崇脾而补气血,且芍药又能制参、附刚燥之性;加龙骨、牡蛎者,以图增强收敛固脱之功。


【157】产后身痛

兰??,女,31岁。1993年5月8日初诊。

产后一月,身痛、腰痛、两脚发软如踩棉花。汗出恶风、气短懒言而带下甚多。曾服用“生化汤”五剂,罔效。视其舌体胖大,切其脉沉缓无力。刘老辨为产后气血两虚,营卫不和之证,为疏《伤寒论》“桂枝新加汤”加味,以调和营卫,益气扶营。

桂枝10g、白芍16g、生姜12g、炙甘草6g、大枣12枚、党参20g、桑寄生30g、杜仲10g

服药五剂,身痛止、汗出恶风已愈、体力有增、口干、微有腰部酸痛。乃于上方加玉竹12g,再服三剂而愈。

[按语]本案的身痛,并非外受邪气所致,乃是由于产后气血不足,经脉失养,故脉来沉而不浮。病属气血不足,气不温煦而血不濡润,则见身痛、汗出、恶风等气血双虚之候。故治当益气养血,调和营卫,用“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”治疗,正与本案合拍。方用桂枝汤调和营卫;重用芍药以养营阴,滋润经脉;加党参以益气补卫;妙在加重生姜之剂量,一方面能鼓舞营阴外达,与卫相和;另一方面借其辛散之力,将益气养营补养之功达于体表,使其更直接地发挥治疗作用。可谓一举而数得。本方调中有补,且补而不滞,临床用于发汗后,或妇人经后、产后,或老年气血亏虚治身体疼痛、麻木等外证,俱有较好疗效。


【158】产后胃脘痛

李?,女,28岁。1991年5月29日初诊。

产后失血,形体瘦羸、饮食衰退、脾气先伤。近日又因气恼发生胃脘拘急疼痛、喜温喜按、泛吐清水、自汗而面色青黄、后背酸痛、并有带下,大便溏又有虚寒证情,舌淡、苔薄白、脉弦按之无力。证属产后脾虚肝逆,阴阳失调。治当温中补虚,和里缓急。为疏黄芪建中汤:

黄芪15g、桂枝10g、白芍30g、炙甘草6g、生姜10g、大枣12枚、饴糖30g

服五剂而病愈。

[按语]产后失血,导致血虚气衰,阴阳失调,中气不建;又因气恼,肝气乘之,故见胃脘拘急而痛,喜温喜按。阳虚不固,故自汗出;血虚不养,则后背酸痛。证属气血营卫俱不足,阴阳失调而不相维系,所以再治疗上当以调和阴阳气血为要务。《金匮心典》指出:“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”。本案建中气,宜从两方面着手:一是甘温补益脾气,建运中州;二是补血柔肝缓急,以节制肝木克伐脾土。待脾气得建,则能执中央以运四旁,从阴引阳,从阳引阴,俾使阴阳调和,气血充盛。

黄芪建中汤用桂枝汤调和脾胃营卫气血,甘温补中;倍白芍以缓肝气之急;与甘草相配,又能酸甘化阴,滋润脾胃;加饴糖,益脾气而养脾阴,兼能缓肝之急。主药黄芪甘温升阳,益补太阴,善立中州之气。本方较小建中汤补益中气之功更强,故《金匮要略》在“虚劳里急”后又加“诸不足”三字。本方虽气血并补,阴阳并调,但其功偏于温补,临床用于治疗胃脘痛而属脾胃虚寒者,疗效确切。


【159】产后下利

崔??,女,35岁。

因产后患腹泻,误以为脾虚,屡进温补,未能奏效。视其舌质红绛、苔薄黄,切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴,误作厥阴湿热下利,投白头翁汤不甚效。至第三诊时,声称咳嗽少寐而下肢水肿、小便不利、大便每日三四次、口渴欲饮水。思之良久,乃恍然大悟,此证非虚非湿,乃猪苓汤(咳、呕、心烦、渴)之证。《伤寒论》第319条说:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。何况下肢水肿、小便不利、水证之情俱备无疑。遂疏:

猪苓15g、茯苓20g、泽泻15g、滑石16g、阿胶10g(烊化)

此方服五剂,腹泻止,小便畅利,诸症悉蠲。

[按语]本案下利为少阴阴虚,水热互结所致。少阴为心、肾两脏,肾主水,若肾阴虚,一方面使肾气不充,失于主水之功,可致水液内停;另一方面,肾阴虚不能上济心火,心火亢盛,又可产生内热。邪与内热相互搏结,形成水热互结的病理结果。水热互结,泛滥三焦,下渗于肠,故见下利;上攻于肺则咳;中犯于胃则呕;膀胱气化不行,则小便不利。阴虚火旺,心肾不交,所以患者睡眠不佳。病属阴虚,水热互结,旁渗于肠而见下利。故用育阴清热利水之猪苓汤,果然疗效非凡。

然一误再误之后,才抓住了主症,说明了“抓主症”的艰巨性,及其混淆难分的情况。


【160】瘰疠(颈部淋巴结核)

王?,女,16岁。1994年3月14日初诊。

患左侧颈部淋巴结核五年,曾口服“异烟肼”,注射“链霉素”等抗结核药,效果并不明显。现颈部有结核数个,大小不一,大如杏核,小如黄豆,按之圆转可移,皮色不红。时有低热、食欲不振,大便发干、两日一行,舌红、苔白、脉弦滑。辨证:肝胆气郁化火,炼津为痰,痰火郁结于颈部少阳之经,而成瘰疠。治法:疏胆清热,化痰消瘰。为疏:

柴胡10g、连翘10g、海藻6g、牡蛎20g、夏枯草16g、紫背天葵子10g、露蜂房6g、丹皮10g、赤芍10g、浙贝10g、炒栝蒌仁10g、玄参15g、青皮6g。

另吞服小金丹,每服一丸,早晚各一次。

共服四十余剂,颈部淋巴结核消失。

[按语]瘰疠生于颈项部者,首当辨明经络。生于项前者,属阳明经,名为痰瘰;生于项后者,属太阳经,名为湿瘰;生于项之左右两侧者,属少阳经,名为气瘰。本案瘰疠生于颈侧,病在少阳可知。为少阳气郁,痰热交结,凝聚而成。故伴见低热、便干、舌红、脉弦滑等症。《灵枢·寒热》曰:“寒热瘰疠在于颈腋者,皆何气使生?岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也”。《医宗金鉴》认为瘰疠“总有恚怒郁热成”。肝胆气机不畅,郁而化热,炼津成痰,痰热交阻,又加风热毒邪外袭,合而阻于少阳经脉,裹结气血,发为颈侧瘰疠。故治疗本证当抓住三个方面:疏胆清热,化痰解毒和软坚散结。方用柴胡、青皮、丹皮,疏胆清热,凉血和血;连翘、紫背天葵子、露蜂房,清热解毒开结;海藻、牡蛎、贝母、夏枯草、栝蒌仁,化痰软坚散结;玄参滋阴降火,与牡蛎、贝母配合,名消瘰丸,善治痰热凝结之瘰疠。全方合用,可使热清痰化,毒散结开,则瘰疠可消。

【161】颈部瘿肿(甲状腺肿大)

陈??,女,61岁。

患甲状腺肿大,因畏惧手术,转请中医治疗。诊见右侧颈部有一肿物,如鸡卵大小,触之质软不痛,累及颈项转动不利。伴头痛、多汗、烦躁、咽痛、咳嗽、痰中带血、口渴、便干。舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。此为火毒蕴结肺与阳明二经,治用泻火解毒之法:

大黄3g、黄芩10g、黄连10g、玄参30g

服药五剂,大便通,咳血止,口渴、咽痛皆愈。然痰浊仍盛,咳吐不尽。火热生痰,痰火交结,发为瘿肿,又当清热泻火,化痰散结为法:

连翘10g、浙贝15g、射干10g、菖蒲10g、板蓝根20g、玄参30g、桔梗10g、生甘草8g、黄芩10g、黄连8g、夏枯草16g、藏青果10g、僵蚕4g、露蜂房4g、丹皮12g

十四剂。

服药后,咳出大量米粥样白痰,瘿肿消去大半。药已中鹄,继续以此方加减进退,又服至三十剂,瘿肿消失,诸症皆安。

[按语]瘿肿分为五种,本案所患属“气瘿”范畴,临床多由肝郁、火结、痰凝所致。然本案所现,由火毒结于肺与阳明两经,故治以泻火解毒为先,方用三黄泻心汤重加玄参。以黄芩清肺火,大黄、黄连泻胃肠之火,玄参养阴清热解毒。待火热势减,痰热端露,转方改用清化痰热,解毒散结之法。方用黄芩、黄连清热泻火;连翘、板蓝根、射干、藏青果清热解毒;浙贝、菖蒲、夏枯草、僵蚕、露蜂房化痰散结消核;桔梗、甘草利咽开痹消肿;玄参、丹皮养阴凉血解毒。服之可使火去毒解,痰开肿消,诸症随之而愈。

【162】足趾发

姜??,男,30岁。

再右足大趾外侧,突然红肿疼痛难忍,治疗一周,病情未见好转。自诉:小便短黄不畅、口苦为甚、舌苔厚腻、脉弦滑数。辨其肿毒,正当足厥阴肝经“大趾之端毛际丛”处。按证析经,以经分证,此乃湿热之邪下注肝经之证。治疗当清肝经湿热毒邪,方用“龙胆泻肝汤”加味。

龙胆草10g、柴胡12g、栀子10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g、泽泻10g、木通10g、当归10g、甘草6g、丹皮10g、白芍10g、蒲公英12g、紫花地丁12g

服药六剂,足趾之肿消退,痛止,而能步履。

[按语]本案由于湿热毒邪下注肝经所致。肝经“起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉”,湿热循经下注,故有红肿疼痛之变。龙胆泻肝汤泻肝胆之火,清下焦之湿热,具有清上彻下之功。方中龙胆草、黄芩,泻肝经实火;栀子导三焦之火屈曲下行;甘草缓肝之急;柴胡为肝之使;佐以木通、泽泻、车前子等药,通利小便,而使湿热之毒从前阴排出。肝主藏血,肝经有热,则易耗伤阴血,而用苦寒燥湿之品,又恐阴血更耗,故用生地、当归、白芍、丹皮滋阴凉血,标本兼顾。因足趾之发反映了热毒之势,故又加蒲公英、紫花地丁等清热解毒消肿的外科用药。本方能使肝火清,湿毒散,小便畅利,则诸症当随之而愈。

【163】阴疮(巴氏腺脓肿)

周??,女,30岁。1991年6月19日就诊。

患阴疮三年,两月一发。发前常见身热心烦、口渴等症,继之阴户之侧起小指尖大之肿块、微痛、溃后则有脓水流出。小便黄、大便干、脉来弦数。某医院诊断为“巴氏腺脓肿”,服消炎药时好时发。本次阴户旁发生一肿块,尚未溃破,触之疼痛。此乃肝经循行之处。小便黄、大便干、脉弦数乃湿热毒邪下注之所致。治宜清热解毒利湿,先解毒热为急,为疏:

生甘草30g、玄参30g、双花15g

服药五剂,阴户肿块消之大半。原方之双花加至30g,佐用龙胆泻肝丸,又服五剂而病愈。半年后随访,未再复发。

[按语]本证古谓之“悬痈”,又名“海底痈”、“跨马痈”。其特征是:初生如莲子,微痒作痛,日久焮肿,形如桃李。又因阴户周围部位肌肤疏松,且易感染,故常表现为疮痈经久不愈。如破后溃深,久可成漏,名“海底漏”,多不易治愈。本证由三阴亏损,兼忧思气结,使湿热蕴毒下注所致,治疗以清热解毒利湿为主。方用生甘草配双花清热解毒,玄参泻火解毒。本方为四妙勇安汤去当归,因本证为火毒挟湿,当归气温质润,恐其助热增湿,故减去之。龙胆泻肝丸能清热利湿,故加之。


【164】睾丸胀痛(附睾炎)

韩??,男,39岁。1993年9月22日初诊。

有前列腺炎病史。三天前突作左侧睾丸肿胀疼痛,西医诊断为“急性附睾炎”。服消炎药两天,胀痛未减,转请中医治疗。现左侧睾丸坠胀剧痛、上引小腹、不可忍耐。小便不利、口渴、心烦、舌胖、苔白、脉来沉弦。此乃肝经湿热郁滞,膀胱气化受阻所致。治当疏肝利湿,通阳利水为法:

茯苓30g、猪苓16g、白术10g、泽泻16g、桂枝4g、川楝子10g、木通10g、小茴香3g、天仙藤20g、青皮6g

服药一剂即痛减。三剂小便自利。七剂服完而病瘳。

[按语]本案睾丸疼痛,上控小腹,见小便不利,属古之“癃疝”之证。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说:“少腹痛引阴丸,小便不通者,为癃疝也”。为《内经》“七疝”之一。其证候特点是痛、胀、闭。总由肝郁气滞,经脉不利,膀胱闭阻所致。肝主疏泄,其脉“过阴器,抵小腹”,若肝气郁滞,疏泄不畅,则使三焦水道不行,膀胱气化不利,经脉运行闭阻,故见睾丸胀痛、痛引小腹,小便不利,水气不化,津不上承,则见口渴、舌胖、苔白、脉沉而弦,皆为气滞水湿不化之象。故治当疏肝理气止痛,通阳化气利水。本方为“茴楝五苓散”去葱白、青盐,加木通、天仙藤、青皮而成。方用川楝子、小茴香、青皮,疏肝理气,止小腹之痛;五苓散加木通,能温阳化气利小便;妙在加天仙藤一味,既能活血通络,又能行气利水,为治疝气痛之要药。服用本方能使肝气畅,水气行,疼痛止,小便利,而癃疝自愈。


【165】脱发

余??,男,42岁。

患脂溢性脱发,每晨起则见枕席之上落发成绺,头顶部头皮灼然可见、已成光秃。而且头皮甚痒、头屑甚多、以指甲揩拭而有臭味。舌绛少苔、脉来则数。此证为心火上炎,灼血伤阴,心火独旺,血不荣发,而焦脆不柔,是亦脱发而头皮痒也。治疗用泻心护发之法,予三黄泻心汤:

大黄6g、黄连6g、黄芩6g

服药三剂,大便作泻、小便甚黄,然头皮之痒立止,而脱发从此而愈。

[按语]发为“血余”而主乎心,心属火而主血脉。心火上炎,血热不荣,反为焦灼之变,是以毛脆发落而为病。观其头皮甚痒,为火之炎也;脂溢味臭,是火之味也;舌绛脉数,乃火之征也。故予三黄泻心汤,苦寒直折心火,大能清心凉血,待心血平静,自能上荣于发,则发根坚固,必不脱落。此“辨证求因,审因论治”之法的具体体现。


【166】面部痤疮

邓??,女,27岁。1995年9月6日初诊。

面部发生痤疮一月有余,外涂药膏,内服维生素等药,痤疮有增无减。因在某大公司任“公关”之职,外观不雅甚为痛苦。除小便色黄外,余无明显异常。问其饮食,言素日喜食辛辣与鱼虾之品。视其舌红、苔则薄黄、脉弦细略数。辨为肺胃蕴热,循经上蒸于面,伤及气血,故当清泄肺胃之热。处方:

枇杷叶16g、连翘10g、栀子10g、板蓝根15g、桑皮10g、黄芩10g、玄参15g、丹皮10g

医嘱:禁食荤腥,清淡为宜。

二诊:连服上方七剂,一周内痤疮未见发出,但原有的痤疮无明显改变,诉其手足心经常灼热。上方再加紫花地丁10g、地骨皮10g,以增强清热解毒凉血之力。共服三十余剂,面部逐渐光亮,结痂消除。现症偶有睡眠多梦,左胁不舒,另以丹栀逍遥散清泄肝经郁热,巩固疗效。

[按语]《素问·生气通天论》云:“寒薄为皶,郁乃痤”,说明皶(即粉刺)、痤之疾可由风寒郁而化热所发。风热外薄,每易犯肺。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“此证由肺经血热而成”。本案患者素嗜辛辣鱼虾食品,经云:“鱼者使人热中”,故日久则热毒内生,蕴积阳明,阳明经行于面部,若积热循经上攻,则发为痤疮。总之,本证总为肺胃蕴热所致,治当清泄肺胃为法。刘老所用方药系《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”(主治肺风粉刺)加减而成。用枇杷叶、桑白皮、黄芩,清泄肺胃之火;连翘、板蓝根散经络之火毒;栀子通泄三焦,引火屈曲下行。因其舌红、脉细数,有热盛伤阴之象,故用丹皮、玄参以清热凉血,解毒养阴。


【167】颈下痒疹

亚?,女,65岁。1993年9月19日就诊。

患者得一奇病,于颈下衬衣第一粒纽扣处(即天突穴)生一瘾疹,约钱币大,其色浅黄,边缘不清,时隐时现,奇痒无比,搔破则有津水渗出。遇冷则减,遇热加剧。每年发作数次,多方医治罔效。问其二便,曰大便干结,舌红绛而裂、脉弦。此为风热挟湿浸于肌表,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛腠理之间所致。治宜疏风利湿,养血清热,用消风散加减:

荆芥10g、防风10g、连翘10g、苦参10g、黄芩10g、当归12g、生地10g、苍术10g、生石膏12g、牛蒡子6g、薄荷3g、羌独活各4g、白芍10g、蝉衣3g、木通10g、炒胡麻10g、大黄6g(后下)、知母6g

医嘱:忌食辛辣油腻

服药五剂,大便通利,则疹消痒止而病愈。

[按语]本案所见为《医宗金鉴》所载的“纽扣风”。此证生于颈下天突穴之间。因汗出之后,邪风侵于皮里,起如粟米,瘙痒无度,抓破津水,误用水洗,则浸淫成片。本案之“纽扣风”为汗出当风,风热挟湿浸淫血脉,郁于肌腠而发。治当以疏风为主,兼以清热利湿,惟“消风散”为合拍。《医宗金鉴》说:“消风散,治纽扣风,瘙痒无度,抓破津水,亦有津血者”。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣疏散风邪,因其奇痒难忍,故加羌活、独活以助疏风止痒之力;以苍术苦温燥湿;苦参清热燥湿;木通渗利湿热;用石膏、知母以清热泻火。因热毒为甚,燥血伤阴而大便干结,故加连翘、黄芩、大黄以清热通幽;风热挟湿,浸淫血脉,易伤阴血,故配当归、生地、胡麻,并加白芍以养血活血,滋阴润燥,此亦“治风先治血,血行风自灭”之意。


【168】周身痒疹

高??,男,20岁,学生。

周身泛起皮疹、色红成片、奇痒难忍、用手搔之则划缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药,尝之殆遍而不效。微恶风寒、小便短赤不利、舌苔白而略腻。切其脉浮弦。辨为风湿客表,阳气拂郁,而有郁热成疸之机。疏方:

麻黄9g、连翘9g、杏仁9g、桑白皮9g、赤小豆30g、生姜12g、炙甘草3g、大枣7枚

仅服两剂,微见汗出而瘥。

[按语]本方为《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤,仲景为“伤寒,瘀热在里,身必黄”而设。方中麻黄、杏仁、生姜发汗宣散表邪,以“开鬼门”;连翘、赤小豆、生梓白皮(临床以桑白皮代替)清热利湿,以“洁净腑”,并有解毒之功;炙甘草、大枣调和脾胃。共为解表散邪,清利湿热之剂。使用本方的眼目在于湿热兼有表证。举凡黄疸、荨麻疹、湿疹或其他皮肤痒证,以及疮毒等病证,凡见脉浮,都可以进行考虑。


【169】红皮病(大疱性表皮松懈萎缩型药疹)

钟??,女,39岁。1993年11月3日初诊。

患者半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏,周身皮肤发红、瘙痒不已。西医诊断为“大疱性表皮松懈萎缩型药疹”。多方医治罔效,患者特别痛苦,经他人协助,从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红、灼热、瘙痒难忍,表皮片片脱落、每日可盈一掬,面色缘缘正赤,目赤羞明、不愿睁视,口干鼻燥、咽痛、月经半年未行、小便色黄,大便质软、一日两行,舌绛、苔白厚腻、脉滑。初辨为热毒深入营血,用“清营汤”、“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法,疗效不明显。刘老综合脉证,思之良久,顿悟此证为热毒郁于阳明之经,阳明主肌肉,故见皮肤发红、瘙痒、其面缘缘正赤,反映了阳明经中邪气未解之象,治以升散阳明经中久蕴之邪,方用升麻葛根汤:

升麻10g、葛根16g、赤芍18g、炙甘草8g

药服五剂,面赤、身痒减轻,患者信心倍增。由于近日感冒,微发热恶寒,为太阳表邪之象,阳郁在表,“以其不得小汗出”,则更助其身之痒,乃用“桂枝麻黄各半汤”。为疏:

麻黄3g、桂枝10g、杏仁10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣10g

三剂。

服药后微微汗出、已不恶寒、食眠均佳。昨日月经来潮,经量、经色正常,此表邪已解。续用升麻葛根汤,以清阳明热毒,经治月余,患者皮肤颜色渐退为淡红色,已不脱屑,诸症遂安,欣然返乡。

[按语]刘老临证,十分强调抓住主症,但绝大多数疾病,其病情往往是复杂多变,故抓主症并非易事。本案因皮肤发红、见有舌绛,初辨为热入营血,以清营凉血治之,收效不显,说明抓主症有误。本案虽有舌绛等波及营血之象,但脉不细数而滑,苔不光而反厚腻,又无身热夜甚,以及出血之症,说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒、伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症,实为热郁阳明气分之证,阳明主肌肤,其脉行于头面。《素问·热论》曰:“阳明主内,其脉挟鼻络于目,故身热,目疼而鼻干”。由于风热毒邪郁滞阳明,所以治疗既不宜白虎汤类以辛寒清解,又不宜黄连解毒汤等苦寒直折,惟宜升达发散之法,使毒邪外出。否则,寒凉郁遏,毒邪内伏,未免关门留寇,贻害无穷。

升麻葛根汤善于透解阳明风热邪毒。主药升麻散阳明风邪,升胃中清阳,解毒透热;葛根轻扬发散,开腠理,升津液,除热祛风;配芍药和营泄热,因本案已波及营血,故用之正为适宜;甘草益气解毒。芍、甘相合,又养阴和中,使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散,从而阻断毒热内陷之途径。

后患者因感冒,兼阳气怫郁在表之证。故暂予桂麻各半汤轻发其汗,以除表邪。表解之后,再予升麻葛根汤透发,使热毒尽散,病终痊愈。可见,辨证若抓住了主症,治疗得法,则疗效非凡。


【170】青盲(青光眼)

张??,男,24岁,武警战士。1991年5月8日初诊。

患青光眼半月余,眼痛、视力急剧下降,头痛剧烈、如束铁箍,恶心而呕吐频作、且控制不住,大便偏干。查眼压:左眼37毫米水柱,右眼32毫米水柱。舌质红、苔白腻、脉来弦滑。刘老抓住呕吐不止、脉又弦滑,辨为痰浊之邪,上犯清阳,天气冒明之证。治当健脾和胃,化痰降浊。急疏《金匮》大半夏汤:

半夏20g、生姜30g、党参12g、蜂蜜50g

于蜂蜜中加两大碗水,以勺扬之约十余分钟后煮药,温服。

5月15日二诊:服药后,一周内仅呕吐一次,查眼压:左眼28毫米水柱,右眼26毫米水柱。两目充血、低头时眼胀、大便正常、舌苔白略腻、脉弦。药已奏效,守方续进七剂,患者头痛、眼胀、呕吐诸症悉除。查眼压:左眼21毫米水柱,右眼18毫米水柱,已属正常。

[按语]本案为脾胃虚弱,痰浊上犯所致,其辨证的眼目在于青盲、伴有呕吐频作、苔白腻、脉弦滑。值得注意的是,本案脾胃虚弱不但是脾胃气虚,且有脾胃阴虚之象,案中所见舌红、大便偏干等症,皆为土燥不润之候。脾胃气阴不足,运化水谷力衰,酿生痰浊;挟肝气上犯清窍,目因邪蕴而压力增高,导致头痛、目痛、视力下降。胃虚而燥,其气不濡而上逆,呕吐乃作。故欲增加视力,而去头痛、目痛,止呕吐,必降眼压,平胃气;欲降眼压,平胃气,必化痰浊;欲化痰浊,又必须补脾之气阴。刘老用《金匮要略》“大半夏汤”加生姜,颇能切中病机。方以半夏降痰浊,止呕吐,和胃气;以党参、白蜜补脾之气阴。且将蜜以勺扬之数百遍,取其轻灵清柔之性,则润脾阴而不腻。此外,白蜜亦可制约半夏之燥,缓解半夏之毒,使其温降之中不伤脾胃,可谓一举而数得。加生姜者,既能助半夏降浊和胃止呕,又能助党参补益脾气。本方通中有补,温中能润,以和降为其特性,故可治疗“土虚浊犯”之清窍病疾。若挟肝气上逆者,酌加代赭石以镇纳之。


【171】飞蚊症(右眼玻璃体病变)

白??,女,18岁。1994年2月28日初诊。

患者右眼前有蓝光闪动,目瞬动,蓝光随之亦动。并见头晕目胀、情志不畅、总疑心遭人诽谤、两胁胀满、心烦少寐、大便发干。眼科检查:右眼视力1.0,诊断为“右眼玻璃体病变”。舌边红、苔腻、脉弦,证属肝经湿热挟肝火上扰,治以清泻肝火,利其湿热:

龙胆草10g、柴胡10g、黄芩10g、丹皮10g、栀子10g、木通10g、泽泻20g、车前子12g、当归12g、赤芍15g、藿香10g、佩兰10g、半夏12g、竹茹12g、连翘10g、夏枯草16g、草决明12g、蒺藜10g

服七剂,头晕目胀减轻、右眼前蓝光有时出现、精神状态较前好转。原方加菊花10g、坤草15g,又服十剂,眼前蓝光消失、头不晕、睡眠正常、两眼仍微有胀感。上方再进三剂,诸症皆安。

[按语]患者长期情怀不遂,肝气郁结不行,郁久化火,乘克脾土,土虚不运,则湿邪内生,此为火动生湿之变化。湿与热合,随肝火上注于目,发为本证。眼见蓝光闪动,为火动浮游之象;头晕目胀,为肝火上攻之证。若肝火上扰心神,则心烦、少寐。舌脉所见,皆为肝火与湿热为患。治应泻肝胆之火,清肝经湿热。本方以龙胆泻肝汤清利肝经湿热;丹皮、夏枯草、草决明、蒺藜、连翘清肝火,潜肝阳;佐以藿香、佩兰、半夏、竹茹,化湿涤痰。全方清泻疏利并用,服之可使火气降,湿热除,目无邪扰,则目疾自愈。


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