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【转载】用五运六气解读厥阴病+厥阴病医案的讨论+“思维方法与厥阴病”+厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密  

2015-11-04 23:02:11|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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用五运六气解读厥阴病
□ 田合禄 山西省太原市杏花岭中医医院
[转载]用五运六气解读厥阴病
《伤寒论》六经病欲解时图
  对《伤寒论》厥阴病,历来争论颇多,有千古疑案之称,今天说说我们的看法。

  厥阴的生理

  《素问·天元纪大论》说:“厥阴之上,风气主之。”或云:“厥阴之上,风气治之。”厥阴为标,风气为本。可知厥阴是以风为本气。肝系统的生理是主春温而生阳气,厥阴的一切生理功能都来自于阳气的生发。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”初生之阳主升,阳生则阴长,而柔筋养神。既养心神,又养筋脉。

  1.释厥阴

  《素问·至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”什么是“两阴交尽”呢?请看后面《伤寒论》六经病欲解时图。

  由图中可以看出,厥阴是在太阴、少阴两阴之尽,故《素问·至真要大论》说厥阴为“两阴交尽”。厥阴病欲解时起于太阴欲解亥子丑三时的终点丑时,丑时正是大寒节地道阳气来复之时。这个阳气来复的时候,也是太阴脏寒欲解的时候,少阳春生阳气也连于太阴丑时,就是说厥阴、少阳都与太阴脾土有密切关系。关于厥阴阳气来复与坤脾的关系,医家钱天来已经注意到,他说:“太少两阴交尽之经,为阴极阳回之处,草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。”所以《素问·阴阳类论》说:“一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”《素问·阳阴别论》中说:“一阴一阳结,谓之喉痹。”肝胆生阳衰微,阳不生阴不长,故“喉咽干燥”。一阴为厥阴,厥阴从中气少阳,如果厥阴不能顺接阴阳,不能从少阳生化,阳气断绝,阴气就会上克心火,阳不生阴不长,上下失调而失常规,不知出入升降,使得脾土脏寒,故云“病在脾土”。

  亥子丑寒极三时,是太阴所主,不是少阴所主,故阴尽阳生的厥阴生于太阴,不生于少阴。由此可知,厥阴的本义就是讲两阴交尽而地道阳气来复,这样阴阳气就顺接了,所以说厥阴主阳气。如果阴阳气不顺接,阳气不恢复,太阴脏寒不退,因为脾主四肢手足,就要发生手足厥冷了。所以厥热、厥冷是厥阴应有的病症。

  2.释风

  风性为阳,大家都非常熟悉。《素问·生气通天论》说“阳气者,若天与日”,又说:“阳之气,以天地之疾风名之。”这就是说,风是阳气之别名,就是厥阴主阳气,阳气生于春,故《素问·阴阳应象大论》说“东方生风”,张志聪注:“风乃东方春生之气”。东方是日出的地方,即阳气生的地方,象征温和。这和厥阴的本义也是一致的。

  如此看来,《内经》反复强调的“风为百病之始”、“风为百病之长”,就是阳气为百病之根源了,因为阳气的功能是固护卫外的,“阴阳之要,阳密乃固”,“阴平阳秘,精神乃治”。《内经》说“凡十一脏取决于胆”,就是取决于这个春阳之气。没有了这个阳气,就不能生万物,万物生长靠太阳,就要内乱五脏,称作肝为五脏之贼。

  厥阴的病理

  厥阴的一切病理都来自于阳气变化,由生理可以逆推病理。厥阴从中气少阳相火,阳春肝木生太阳夏热心火,这是生理。伤寒传至厥阴,阳气受伤,这是病理。如《素问·四气调神大论》说:“逆春气则少阳不生,肝气内变。”所谓“逆春气”,是指春应温而不温,反为寒也,使厥阴少阳生阳之气虚衰而肝气不治。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”

  至此就可以知道厥阴病本证了,一是本气风火太过为病,二是厥阴标气不及为病,三是阴阳不相顺接为病。

  厥阴病共56条,而首言“伤寒”的条文就有24条,有厥字者共34条,其寒厥者有30条,讲的都是寒伤阳气,可知这类病占厥阴病的主导地位。厥阴阳气不复而太阴脏寒,多脾胃病、寒湿病及心火内郁病,其次多下利、呕哕及水湿病。不仅胃气上逆出现呕哕呃逆,风火逆上也会出现呕哕呃逆。谁说厥阴病杂乱无章?是其不明理罢了。厥阴应春,以春温生为其生理特点,逆之则不生。逆温生者为寒凉之气,所以总以寒凉为灾害,亡阳证必在厥阴。

  厥阴之为病

  第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止。

  我们认为,“厥阴之为病”是讲本气风为病,就是厥阴阳气为病。吴坤安说“此皆厥阴之自病之热证,并非伤寒传经之热邪”,“六经主病,仲景非专为伤寒立言,如厥阴所述气冲、吐蛔等症,乃厥阴风木自病,不拘伤寒杂症”。厥阴本气风为阳邪,从中气少阳为相火,故云厥阴太过本气自病为热证,陈修园说:“厥阴之上,风气主之,中见少阳,是厥阴以风为本,以阴寒为标,而火热在中也。”故《内经》云“平以辛凉”。

  风火为病,则“气上撞心,心中疼热”。下虚寒“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。所以,326条“厥阴之为病”是讲“风火”同气为病,属于厥阴风火实证。本条的眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上,心为肝木之子,风火上扰,母病及子,故见“消渴,气上撞心,心中疼热”。叶天士《临证指南医案》说:“厥阴司天,春分地气上升,人身阳气上举,风乃阳之化气,阴衰于下,无以制伏,上愈热,斯下愈寒。”巢氏病源在概括说:“阳并于上则上热,阴并于下则下冷。”下冷脾胃有寒,故“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。这种厥阴风木太过实证的上热下寒,治用辛寒咸寒,轻者则用白虎汤,甚则用《金匮要略》风引汤。

  《金匮要略》风引汤:除热、瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。

  上十二味,杵,粗筛,以苇囊盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。(原注:治大人风引,少小惊癎瘛疭,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤)

  根据《素问·至真要大论》“风淫于内,治以辛凉;火淫于内,治以咸冷”的原则,方名“风引”,有引风火下行之意,方中石膏、寒水石、牡蛎辛咸寒而治风火,所谓“除热”也。瘫、癇病位都在头脑。“上愈热,斯下愈寒”,风木必克脾土,故必甘温以温中下,所以用赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎甘温石药填脾土,镇肝风,结合石膏、寒水石、牡蛎引风火下行。风火炎上则下虚寒,故用干姜、桂枝温下驱寒。风火炎上乘肺,肺失宣降而大小便不通,故用大黄、滑石、甘草通之,下窍一通则风火降矣。牡蛎软坚化痰。大黄合牡蛎,活血祛瘀,软坚化痰,痰瘀同治,因为“血不利则为水”,痰能致瘀,瘀能致痰,痰瘀相关,互为因果。本方通治风火旺盛所致风、火、痰、瘀、虚。取苇在于宣肺,“煮三沸”取气走上也。临床运用随证加减,效如桴鼓。

  乌梅丸证

  第338条:伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。

  乌梅丸方

  乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,附子六两(炮,去皮),当归四两,蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

  上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

  所谓“伤寒”,指寒邪已传厥阴,“生阳”被伤,故“脉微而厥”。“七八日”不愈,是病在太阳、阳明,即为阳病在表,寒气燥气为邪,故“肤冷”,肤字最著眼,突出寒在表。不仅“肤冷”,而且因为“生阳”被伤,少阳相火不生脾土,而导致“脏寒”,这就是本条的病机。如《素问·气交变大论》说:“岁木不及,燥乃大行,生气失应……民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠呜、溏泄……白露早降,收杀气行,寒雨害物,虫食甘黄,脾土受邪。”

  此虽是论述脏厥和蛔厥的辨治,但本条之眼目在“此为脏寒”四字,与太阴篇的“脏寒”是一个意思,在厥阴病称作“脏厥”,为“四逆辈”证。所谓“脏厥”,是因“脏寒”导致的厥冷,故“脏厥”脉微。脏厥脉微,表示阳气已衰而致寒厥,厥逆程度严重,可冷过肘膝,甚至通体都冷,因厥阴肝阳衰不能养心神而致烦躁不安,无暂宁时。甚至神迷嗜卧,呈现寒厥危候。脏厥是指太阴脏寒至极而厥,既不是指肝,也不是指肾,因为厥的手足逆冷属于脾寒。

  所谓“蛔厥”,也是因为“脏寒”(胃肠皆属于脾土),蛔虫没有藏处所致。“脏寒”是阴极阳衰证,阳衰不能温外,故见“肤冷”。所以治疗这种厥阴病,当以治疗“脏寒”回阳为第一要义,故乌梅丸以酸温的乌梅和辛热药干姜、附子、桂枝、细辛、川椒为主,酸温以补肝体,辛热回阳,辅以苦寒的黄连、黄柏治心火,佐以人参、当归补气血。

  古今《伤寒论》注家多把326条(厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。)当作乌梅丸的主证,并非如此,第326条厥阴之为病的上热下寒是厥阴风火实证,眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上;第338条乌梅丸证的上热下寒是厥阴肝阳虚证,眼目在“此为脏寒”四字上,不可同日而语。

原文地址:【原创】厥阴病医案的讨论作者:耿盼旋
最近在网上见一厥阴病案,认为颇合理论与临床价值,故本人参加了议论,现全文转录于下,以供大家玩味。
引用(一笑堂先生):从乌梅丸治愈颜面肿痛案浅谈中医诊病治病思维。
材料2010-06-03 14:30:22
谈这个话题之前,最先请各位看近日的一个实在的案例:
乌梅丸治愈颜面肿胀疼痛案
曹某某女60岁衡阳人2010年5月26日首诊
病史简介:患者系本院退休职工,打从去年咳嗽数月不愈找我服用中药数剂治愈尔后便成了我"铁杆中医病人"的一份子。前些天,因为过食辛辣食物尔后涌现右侧牙龈发炎,肿痛鲜明,大便干结数日未解。自己熟知医药,故自行服用"牛黄解毒丸,黄连上清片"尔后展现全身寒战畏冷,牙龈肿痛未见改进,右侧颜面显著肿胀如馒头,启齿受限。再次前来诊治。
望诊:患者面色少华,右侧颜面肿胀如馒头(虽肿但红肿不甚),启齿不利,舌淡红,苔薄白。
问:肿胀部位发热吗?口干口苦吗?--回复:有略微的发热的觉得,口干不苦。
切诊:触之颜面部分无显著热感,无硬结。脉细。
解决:乌梅丸主之。
乌梅30桂枝10细辛6花椒10附片10干姜6
黄连10黄柏10党参15当归15赤小豆30 2剂。
水煎服。
处方完结,我对师弟张柏盛言之:应当吃了这两剂药颜面肿胀会消之大半。
师弟问曰:师兄何出此言?何以如此自信?
答曰:方药对证,投之即效这是常情;仲景之经方是合算我自信的缘由。
师弟问曰:请师兄细细剖析一下这个案例。
答曰:这个病的诊断其实不庞杂,西医即使一个部分的炎症传染。那么中医算是一个什么病呢?能够斟酌按外科"痈肿"论治。通例方式是"消、托、补"三法。大家都知晓,痈肿多是热毒壅盛,气滞血瘀。我们对待任何一个疾病的时候都要视察一下患病的人,而不是只盯着人生的"病"。这个病人体格是虚的,有两点能够佐证,一者是从去年的那次咳嗽久治不愈,最终我开温阳化饮之苓甘五味姜辛汤取效,末尾以小建中汤、肾气丸收功能够看出,患者的体格是虚的,况且是虚寒的,即使这一年来中止的服用中药尔后体格有所改观,但阳虚的布局还是不曾转变,患者常年以来畏风,气象转凉即一定立刻加衣,不然即感冒、咳嗽等;其二,此次发病,涌现部分红肿之"炎症",服寒凉之"牛黄解毒丸,黄连上清片","炎症"不只不减,反展现"颜面肿胀如馒头""寒战"等症。立足于患者阳虚的体格来诊治这个疾病就一切迎刃而解了---卧病的人的体格是虚(寒)的,人得的这个病是实(热)的,因而即使一个本虚标实,虚实混杂之证。治疗立足于阳虚之本,清热解毒为辅。而在仲景的书中,能起到寒温并用,攻补兼施,以补为主攻为辅的方剂非乌梅丸莫属…
5月29日复诊:患者欢天喜地步入诊室,连号称赞---尹医生,你的药开的真好,两级药,你看,我的颜面大致不肿了…
"呵呵,还是仲景最合算依赖…"我同样为自己的推断愉快。病减药退,柴胡桂枝干姜汤3剂善后…
其实几年前我来解决这个问题我绝对不会想到要开乌梅丸,为什么?是思维不曾想到这一步,经方不曾学习到这一步?
现今站在南华大学的讲台上给西医的本科生讲中医,那比站在中医学院的课堂上给学生讲课难度更大,因为南华大学的学生对于中医一无所知,不曾任何根基可言,要想让他们听懂中医,领受中医,除非必要深入浅出之外,更多的是要谈中西医文化差别,中西医诊病治病的区别,更多思维形式上的差别…
那么,我们不禁要问:为什么西医院校的学生正规学习三年、五年、八年尔后不说能够成为一个优异的临床医生,最少能够算是一个大致够格的临床医生,然而我们中医院校的学生通过同样的工夫学习尔后却不能成为一个够格的中医?甚至连一个入门的中医都不是?(入门的中医准绳-知道辩证论治,开得出像样的中医处方,能够独自运用中医的理法方药解决临床常见病多发病…),这不是耸人听闻,这不是给我们的母校抹黑,这是实情,起码在我身边是如此。已经和我同时立志为中医打拼的本科同窗,琢磨生学友纷纭"改行",转攻"中西联合",甚至投靠"西医",呵呵,在此地,我不是说改行攻"中西联结",甚至西医不好,只是万一一个专业绝大局部人抛弃了自己的专业那就得反省我们的教导了,反省我们这些传道授业的"先生们"了?现今,我也算是双重身份在"传道授业",那么我谈的最多的不是某个"单方""秘方",而是自己对于中医临床思维的一点见解…
老百姓都有这么的共鸣:中医治本,西医治标。那么我这些搞中医的就必定要清楚-中医治本,本在哪里?当然对于这个问题,可谓是仁者见仁智者见智,莫衷一是。我的看法是-中医治本,本即使人,即使人体的浩气,即机体防病,抗病,或许复原才能,修复力量的总和。中医治病,重在还原这种复原能耐。其实每一己都有一套自己调剂和修复的实力和措施,即使这么,因而许多疾病是完整能够不必要药物即能够自行复原,真实必要药物干涉的时常是致病的因素远远超越了机体亲身的修复能耐,即中医所言的浩气不胜邪气。中医诊病治病,更多的侧重浩气的强弱,重视正邪的变动,万一一个中医临床诊病治病时刻留神到了患者浩气的强弱了,那么采纳的方式也就不会是头痛医头脚痛医脚,不会只见树木不见森林了…
至于为什么开柴胡桂枝干姜汤,此地就不多言了,留给大家考虑吧…
06-07 22:41
吕刚本案立足于阳虚为主,而以助阳解毒为法。
方中乌梅丸加赤小豆,是否可去乌梅一味呢?乌梅是乌梅丸的主药呀,这里用意何在?去之可效否?去之是否亦称乌梅丸主之呢?批复06-08 08:16
中伊批复吕刚多谢先生参加议论!先生的提醒发人深省!我得翻翻书查查材料好好想想~呵呵~
先生是怎么斟酌的,请再来指导迷途啊!批复06-08 11:08
中伊批复吕刚周密想了想,我以为先生的考虑很有理由啊!
乌梅丸起初是用治蛔的药,此地是用来清上温下。乌梅丸方中乌梅的作用是取其酸收能安蛔,用酷寒之黄连、黄柏清上热,辛热之细辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝温下寒,人参、当归益气养血。万一不是用于安蛔,只是用于寒热错杂,清上温下,为何必定要用乌梅呢?依我的领会,当用于清上温下时应当是能够去掉乌梅的。不知临床的中医们是否有试过这么用的疗效。先生临床试用过吗?请不吝再作指导啊!批复06-08 12:24
吕刚批复中伊治病贵在因机而施,有的放矢,切不可刻舟求剑。答复06-09 15:58
中伊批复吕刚关于乌梅丸周密想想又有一些见解想与先生商量:该方固然是为治疗蛔厥证的,但我想当初仲景设计此方时绝不但仅只为蛔虫病而设,应当是但凡体格虚寒,病证为上热下寒型的都可实用,蛔厥证只是其利用之一。从这个角度来想,乌梅在方中的运用应当绝不但仅是取其酸收安蛔这样容易,不然的话为何不必其余酸性之药而单要用乌梅,且取名为乌梅丸呢?至于其机理,可能目前尚不能完整展示,然而众多的乌梅丸的临床用于非蛔厥证,但体格、病症环境与蛔厥证相似的病例的治验疗效解释,其组方定有其奥妙之处,乌梅在方中的作用也有其奥妙之处。疗效该当是最有劝说力的。若临床家有将乌梅丸中的乌梅去掉治疗同样的病证,然而结果仍旧很好的案例的话,也许才能够阐明原方中乌梅的作用的确仅仅是取其酸能安蛔了。
讨教先生先生临床是否有过如这里理治验的病例呢?您以为乌梅丸中的乌梅在原方中起到的作用是什么呢?批复06-09 16:11
中伊答复中伊我目前认得到,看一个方剂,尤其是经方,应当总体去看,而不能独自从中间一味药的功能去看,它是一个成效的反响融合体而不是一个一个成效的容易相加。先生认为我这个领会对吗?呵呵,我是不曾临床实践的幻想,因而很想听听你们临床家的远见卓识,迎接纵情批评~批复06-10 20:55
吕刚批复中伊肝为风木之藏,体阴而用阳,内寄相火,邪入厥阴,则疏泄反常。这里乌梅之用,其酸入肝,益肝阴、补肝体,生津液、止烦渴,主病之谓君也。答复06-10 21:27
吕刚答复吕刚本案病名为"牙痈",以"厥阴病"论治,五藏之"肝",有事关大局的作用,作者对此只字不提,仅举乌梅丸之神秘,令读者浮于病之表层,终不得其要也。批复06-11 20:05
吕刚批复吕刚肝之用阳,即疏泄也,君以乌梅,肝阴得补,肝体得复,则疏泄正常,土无克贼之害也。此乃厥阴病用乌梅之要义也。答复10小时前
中伊批复吕刚答复10小时前
吕刚批复中伊知晓了乌梅的妙用,就清楚了此案上热下寒、寒热错杂之证,为何不必干姜黄芩黄连人参汤等方的理由啦。
由是观之,临证必深谋远虑,精益求精,不然差之毫厘,谬之千里啊。批复一刻钟前
中伊答复吕刚批复06-10 20:27
吕刚过食辛辣,肝热犯胃,则牙痈肿痛;寒凉伤中,寒战不热,正不敌邪,则成土虚木贼之势。色脉为虚,是为本也。劣等本虚标实,上热下寒,寒热错杂之证,已了然可见。病在厥阴,治以乌梅丸;藏邪还腑,病出少阳,更弦柴胡桂枝干姜汤,此为水到渠成之言!其舍近求远,绕远而言,莫不玄乎?批复10小时前
中伊答复吕刚讨教先生:"藏邪还腑,病出少阳"是什么含义?谢谢!批复10小时前
吕刚答复中伊藏是指厥阴肝藏,病在五藏,病位较深(阴);腑是指少阳胆腑,病在六腑,病位较浅(阳)。此乃治之妥当后,浩气来复,邪气撤离,病势由重转轻、由里出表,预后优良的体现。批复一刻钟前
中伊答复吕刚哦,清楚了,谢谢先生!批复06-09 19:38
小龙1:乌梅丸治厥阴寒热错杂证,但凡属于此病机,任何病都可治疗.
2:此方温肝阳,治疗肝阳虚及慢性疲惫归纳症,此说在《中医临症一得集》有
批复06-10 07:34
中伊批复小龙1.
2.此点我还不能领会,有待徐徐消化。
3.谢谢宣告看法,常来啊。批复06-10 19:48
小龙答复中伊谢谢回答!批复06-08 20:40
朴实中医拜读!批复06-07 19:25
中伊请各位莅临的老良友、新友人畅所欲言啊!畅所欲言,畅所欲言,最终我再请本案主人一笑堂先生有空时来揭晓真实愿望。愿大家都在议论中取得启迪、获得增高!批复06-07 13:57
中伊赤小豆,又称红豆、亦豆、红小豆、小红绿豆、虱拇豆、朱赤豆、金红小豆、朱小豆。
性味归经:甘、酸,微寒。归心、小肠、脾经。
成效:利水除湿,和血排脓,消肿解毒。治水肿,脚气,黄疸,泻痢,便血,痈肿。
用法用量:内服:煎汤,10-30g;或入散剂。外用:适量,生研调敷;或煎汤洗。选方:1.赤小豆汤(《圣济总录》),用治脚气气喘,大小便涩,通身肿,两脚气胀,变成水者。2.麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》),用治伤寒瘀热在里,身黄者。3.赤小豆散(《圣惠方》),用治急黄身如金色者。4.赤豆薏苡汤(《疡科近路》),用治湿热气滞瘀凝所致大小肠痈。5.消疹汤(《本草纲目》),用治风瘙瘾疹。6.治消散(《备急千金要方》),用治痈疽疮毒。7.赤小豆当归散(《金匮要略》),治大便下血,先血后便。8.赤小豆散(《证治标准?疡医》),治胃痛初起,中脘隐痛微肿,寒热如疟,身皮甲错,无咳嗽,咯吐脓血,脉洪数者。9.赤苓散(《千金翼方》),用治黑疸,皮肤,大便皆黑者。10.铁箍散(《北京中成药标准》),成效清热解毒,消肿止痛,主治各种痈肿疮疖前期,红肿刚硬瘀痛,及未溃乳疮,?热瘀痛,若已成脓可使其破溃。批复06-05 00:36
观复山房拜读!批复06-05 07:50
中伊答复观复山房讨教一下先生:柴胡桂枝干姜汤在此地的作用是不是和解寒热,使人体到达和谐,就好像老师对打架的两个小孩各责50板后又让他们相互握手破镜重圆一样啊?批复06-05 23:04
观复山房批复中伊一笑堂先生用经方,能将理与方灵动联结,是活学活用的范例,让人钦佩!
中伊友即然下问于我,我只好强人所难,说一下一己管窥之见,以其抛砖引玉:柴胡桂枝干姜汤,是治邪入少阳,饮结阳郁的方子。此病人体格偏于阳虚,阳虚则气化不如,易于生留痰停饮。此人去年的外感病用温阳化饮的苓甘五味姜辛汤取效,即可推之。今次之病也牵连到了她的阳虚体责问题,本虚标实,寒热错杂,故用补为主功为辅的乌梅丸收效。其人生病部位在少阳地面,故以柴胡桂枝干姜汤透达疏解已收尾。柴胡黄芩枢转少阳,清泻余热,桂枝干姜甘草,辛甘之味,用其透达郁阳,宣化停饮。牡蛎,瓜蒌根以软坚开结。批复06-06 09:07
中伊批复观复山房多谢先生解惑!中伊愚钝还需徐徐消化~~答复06-06 21:34
观复山房答复观复山房这只是我一己管见,须知解铃还须系铃人。批复06-07 13:38
中伊答复观复山房谢谢先生,期望每位友人都象先生一样知无不言!批复06-03 22:48
安拉忘了长虎牙这两帖药不都是治疟的吗?批复06-05 07:46
中伊批复安拉忘了长虎牙讨教一下友人何为疟啊?答复06-04 18:10
莲花百合唉,看来中医不是说体系学习了就能成为中医的。
一己的智慧和灵气、对中医的决心和领会,还有师承的方法方式。太多因素了。
可叹一些造就中医的中医院校,却培植不出学子们对中医的信奉。批复06-05 07:45
中伊批复莲花百合同感!

厥阴病的奥妙和乌梅丸之秘密。刘英锋

我们按照生理病理以及治疗方法把厥阴病进行阐述,重点从三个方面:一个是厥阴主证病机特点,这个我们要深挖其内涵,就像李老用四逆汤治疗三阴证一样,他对格阳证有独到认识;第二个是厥阴病主方用药的特点;第三个是寒温杂证类证对比,它有衍化,我们怎么来驾驭。这里我们想从乌梅丸慢慢衍生出乌梅类方。

厥阴病病机特点为“阴阳往复、动荡生风”,从运气论则为“厥阴之上,风气主之”。阴进阳退则寒生,整个趋势在寒化;反过来,阳进阴退则热长,整个趋势在热化。那么这跟肝风有什么关系呢?其实,在阴阳往复运动的过程中肝风便产生了,就像我们扇扇子时左右摆动则风生一样,这个既是生理也是病理。

生理上的肝风是阴阳协调,相互配合而形成的一种摩荡之势,就像晨风习习,微风拂面,传统文化称之为阴阳摩荡,就是擦肩而过的时候可蹭到,但是不阻碍你,这种状态机体充满生机。

病理上的肝风是阴阳出入不顺了,卡住了,二者不能和合交往,形成动荡、冲击、碰撞之势,这种碰撞就会形成病理状态下的肝风,这个风中医称之为贼风,有害之风,这种肝风在体内狂风乱作,肆虐无忌,会对五脏六腑形成种种冲击破坏。

所以厥阴病的主线就是肝风内动,这种肝风既不是单纯的寒风,也不是单纯的热风,而是寒-热错杂之风。厥阴病的核心离不开肝,为什么厥阴病会出现寒-热错杂之象?这个和风木自身特点有关系,因为水生木,木生火,它下连肾水,上联心火,一旦产生变化很容易连带引起水、火的异常,因此就会出现寒-热错杂的现象,这是形成厥阴病寒-热错杂的生理基础。

肝为将军之官,体阴而用阳,其体易虚,其用易亢。肝阴容易消耗,肝阳容易浮动。

“寒热错杂 + 肝风内动”是厥阴病的核心病机。

太阴病也有寒-热错杂,就是后世的连理汤,而厥阴病的寒热错杂则是在寒热错杂之中夹有肝风。

因此“寒热错杂+肝风内动”是厥阴病主证中的主证,特色中的特色,不同于一般的寒热错杂证。

厥阴病的临证特点是厥阴病的提纲条文,六经提纲条文深刻反映了本经病证的主要特点。其实,厥阴病提纲条文已经把厥阴病的两个特点和盘托出,它一方面讲了寒热错杂的表现;一方面讲了肝风内动的表现。

在提纲证里头,肝风内动的表现很隐晦,有点儿扑朔迷离。我们知道,风主动,肝风内动就必须显示出“动”象。我们分析,厥阴病的肝风不是一般的内风,它是一种错杂的肝风,它不像阳亢化风一派有力,也不像阴寒致风一派收紧,也不是纯粹的虚风,寒热混杂、虚中夹实。它的风动力量不如实风有力,不能外彻躯干,不能到达四肢引动筋脉,出现抽搐、僵直、头摇摆等等(肝风冲击督脉也!),没有这些表现,它只能乘势内扰、攻冲于胸腹脏器之间,而并不是我们通常意义上的肝风内动表现,它没有典型的阳性体征,只是自觉症状,不易为医生发现,它是动于内而不涉于外,与我们通常讲的肝风内动出现的手足抽搐表现完全不同。

肝风内动最容易冲击脾胃肠道,充分体现了木与土的关系。肝为将军之官,脾气刚暴,将军一发毛病之后就会恃强凌弱,就会去侵犯其他脏器,所以肝木逆乱多以他脏受害的姿态出现,即“肝为五脏之贼也”“百病皆生于肝”。叶天士明确指出厥阴病提纲条文“全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。所以厥阴病提纲证是:寒热错杂+肝风扰动内脏。注意:此时的肝风内动只是冲击了内脏而不是肢体筋脉。

1“消渴”------机制:肝风肆虐,风干津液,故出现“消渴”。就是说,此处消渴的形成机制,并不完全是因内热伤津所致,更多的是肝风肆虐引起的消渴,就像我们潮湿的衣服通过风可以吹干一样,或者大西北风沙大,偏于干燥。消耗津液必然就会出现口渴,如果不把肝风收敛住,肯定是随喝随渴,因为喝进去的水很快就被风干了。

因为是寒热错杂,所以厥阴病出现的消渴表现有不同,如果病人里热偏重,就表现为渴喜冷饮;如果里寒偏重,就表现为渴喜热饮;有的不择冷热,就需要水,冷热都可;因为还有里虚的因素存在,所以有的病人喝水以后出现小便频数,多饮多尿(里虚,气化失司);这几种现象在临床上都存在,用乌梅丸加减皆有效。

所以,厥阴病的“消渴”与众不同,它的本质是肝风吹干津液。或偏于热重,或偏于寒重,或寒热并重,或偏于里虚。如果偏热重,当然渴喜冷饮;如果偏寒重,当然喜热饮;如果寒热均衡,则寒热水皆可;如果偏里虚,就是饮多尿多。厥阴病的消渴,既不像白虎汤的口渴,也不像肾气丸、真武汤的口渴,它可以一段时间内想喝冷的,一段时间内又想喝热的。

鉴别诊断:湿热的病人,热重者喜冷饮,湿重者喜热饮,怎么辨呢?如果是湿热病引起的口渴,饮多必心下胀,而厥阴病的消渴饮水后绝对没有胀满现象,这是和湿热口渴的鉴别。

2“易饥”------嘈杂 烦饿烧心的感觉,易饥为风消,这是肝风消烁胃中津液,导致胃阴亏损,胃机能虚性亢奋的表现。由于是胃机能的虚性亢奋,所以它并不能消谷,因此它是“饥而不欲食”。由于肝风冲击胃腑,有时还会引起呕吐。

肝风冲击肠腑引起的下利与脾虚引起的下利不同,前者表现为痛泻,很像西医的肠易激综合症,突然腹痛,有便意,同时说拉就要拉,一刻也等不了,这些人食欲很好,吃的很多;后者完全没有这个表现,而是食欲不振,饭后腹泻,便意远没有前者那么急。

3“食则吐蛔”-----这句话要拆开,即“食则吐”。因为临床上我们看到很多呕吐并没有蛔虫,这个症状一定要拆开,不拆开大家就认为厥阴病就是蛔虫证,厥阴病就是治蛔虫的。随着生活条件改善,蛔虫病越来越少,那难道乌梅丸就没有用了吗?实际上乌梅丸治疗很多非蛔虫病的呕吐效果非常的好,那么为什么仲景后面会加一个“蛔”字呢,是为了突出肝风上冲,气逆之势。通常因为胃本身问题引起的呕吐是什么特点呢?胃中难过,然后想吐出来,吐完了就感觉舒服了。而肝风冲胃引起的呕吐特点是胃中无物,仍然想呕,这就是肝风冲胃的特点,即干呕。有物而呕的多是胃气自病,无物而呕的多由肝风冲胃致病。

异常的肝风内动有上冲、下冲、横逆之别。上面讲的是肝风上冲犯胃,导致不能进食,一吃就吐,厉害的会把肠中蛔虫吐出来,我们叫翻肠倒胃,你把胃里东西吐出来不就好了吗,不行,他还要把肠子里的东西吐出来,什么原因呢?就是因为肝风在作怪,因为它乱来的,横冲直撞的,你没有东西它也让你吐。这种呕吐最大的特点是病人感觉有气向上冲,这是最有代表性的。

肝风冲胃,有的表现为食入即吐;有的表现为痛甚则吐,就是胃里一痛就想吐;有的表现为眩晕+呕吐。食入即吐者,往往胃中还有热;痛甚而呕者,往往胃腑有寒凝。

如果肝风不上逆,而是转而下行冲击肠管,则表现为肠鸣音活跃亢奋,下利,便意急迫,次数多,量不多,气体多。我们紧紧抓住病机,有呕吐用乌梅丸,无呕吐也用乌梅丸,因为病机都是肝风内动,冲击脏腑,无非是影响的脏腑不同而已。

4“气上撞心”------这是什么症状呢?就是病人感觉有股气在冲击心脏,乃是肝风上冲心脏所致,甚至可以引起奔豚发作,陈修园的书里头就有用乌梅丸治疗因肝风内动冲击引起的奔豚病。比较轻的是肝风冲撞心脏,再重一点是肝风撞胸,再重一点肝风冲咽,再高的就是上冲大脑,导致晕厥。当然也有轻微的,它的上冲之势病人说不清,只是自觉心脏一跳一跳,他会形容心脏老是跳,快跳出来了,要注意!

肝风冲击心脏还会引起心律失常,心悸怔忡,多见于心脏神经官能症,故乌梅丸还可以治疗心律失常。它不是心脏自身的毛病,而是肝风扰动了它。

肝风冲击胃可以出现突发的呃逆 呕吐;

肝风冲咽会引起咳嗽,阵阵呛咳;

肝风上冲于面,可以出现阵发性的面部轰热 面赤 头面部出汗;

肝风冲击督脉,可以出现突发惊厥,轻者抽搐,重者颈项强直、角弓反张。

5“下利不止”-------一般来说,肝风挟热多数上行;肝风挟寒多数下陷,出现下利。肝风冲击肠管导致的下利,多表现为肠鸣音活跃亢奋,肚子“咕咕”的响,肚子突然会痛,然后马上就得去拉肚子,一下也等不及;病人便坠急胀,老想解大便,其实没多少大便可以解的,但是总是想拉,排气多,大便少而矢气多,排气后还想拉,坠胀,这种情况提示它不是以肠寒或肠热为主,而是以肝风迫肠为主,这些病人不光大便坠胀,他小便也坠胀(肝风冲击膀胱)。其实这就是典型的肝风内动之象。

它和脾虚下利是有区别的,前者肠蠕动是亢进的,而后者肠蠕动不厉害,肠鸣音是低缓的(单从肠鸣音活跃与否,就能判断出是肝风冲肠的下利还是脾虚下利。抓独!);

6“心中疼热”-------心下疼痛往往是遇冷加重,什么情况下会既疼痛厉害又感觉局部烧灼呢?两种情况:一个是寒闭热;一个是“肝风+寒热”纠结于中焦,就会出现又疼痛又烧灼的情况。一方面它的心下绞痛得温乃减,说明存在阴寒邪气,可是它在绞痛的同时又感觉心中嘈杂灼热,它一痛起来就嘈杂,痛一缓解嘈杂就消失,甚至还有病人越痛越烧灼,说明这又不是一个纯寒证。疼痛的时候腹部喜热敷,但真正热敷时又觉得难受,这就是典型的寒-热错杂。

以上这些表现都是在寒-热错杂之中夹杂着肝风内动的因素,肝风可以上冲,可以下迫,也可以盘旋在中焦,可以冲击到任何一个位置。

临床上,寒热错杂的表现形式很多,通常是上热下寒,但是也可以寒热同时错杂于上,也可以同时错杂于下,或同时错杂于中。

(1)寒热错杂于上:有的病人阵发性头痛,这是肝风冲击头部所致;他自觉局部灼热(热),但同时又怕吹冷风(寒)。或者是眼睛发热(热)+头痛(肝风冲击头部)+局部怕冷(寒),可以直接用乌梅丸(一寒一热 一肝风)

(2)寒热错杂于下:最典型的是坏死性小肠炎,除了肝风冲击肠腑出现的大便次数多、肠鸣音活跃亢奋外,又有脾寒下利,又有便血鲜红,符合一寒 一热 一肝风的结构,这个用乌梅丸效果非常好。

肝风冲心-----心悸;冲肺------咳嗽;冲胃-----呕吐;冲肠-----下利;五脏皆可以受欺负。

如果一个病人在出现寒热错杂表现的同时,还伴随出现一些发作性的突发性的症状,如阵发性心下疼痛,痛的很厉害,痛过以后呢,一点事情也没有了,来去匆匆,这就是典型的肝风内动表现,这一点我们常常忽略,而这恰恰是诊断厥阴病的眼目。比如胆绞痛的发作,突如其来,一旦发作,疼痛马上到峰值,但是很快又不痛了,一点也没事了,用乌梅丸为什么可以治疗胆绞痛呢?最关键的是因为重用了乌梅,通过敛息肝风,不让肝风再去冲击胆管,从而达到停止发作的效果;用重剂枳实芍药散,也可以很快控制住胆绞痛肾绞痛 三叉神经痛的发作,就是因为重用了白芍,控制 平息了肝风,使得肝风不能再去冲击胆管输尿管和三叉神经了。痛起来不得了,痛过以后怎么压都不痛,这正是肝风冲击的特点。

针对厥阴病病机特点,处方用药在调整寒热的同时必须要结合平息肝风,乌梅丸完美体现了这个特点,所以,它毫无疑问是厥阴病的主方,它在调整寒-热错杂的同时,重用300枚乌梅为君,占全方重量的一半,用乌梅丸不重用乌梅,你能讲用乌梅丸吗?所以在临床案例报道实际上有些并不是用乌梅丸,实际上是一个泻心汤的加减。

为什么重用乌梅?就是取其酸性,药性的基本规律是酸收--辛散。酸收有什么作用?敛肝熄风。酸能敛肝,因为肝喜动,酸可以约束肝风不要乱动,减少肝风的摇摆程度,使肝风冲击的力度降下去,它与通常治风的方法不一样,通常治风的方法是外风宜逐,内风宜熄,寒风温散,热风清镇,实风制之,虚风固之,它都不是,也就是说通常的治法在这里不能起效,因为这是寒热夹杂之风,攻嫌伐之太过,补嫌壅盛有余,温散则助热而上逆,清镇则助寒而下陷。所以仲景条文有“下之利不止”,什么意思?看着病人消渴,口气很重,气逆于上,好像这个人很热,用点苦寒药吧,一用反而泄泻了,出现了肝风下陷冲击肠管的症状。所以只能采用酸收的办法,酸收有什么好处呢,“护体--制用”,酸既能够酸甘化阴护其体,又能够酸苦泄热制其用,虚实两顾而没有攻补之过,所以乌梅虚实寒热都可以用。因此厥阴病主证的治法就是在“寒热兼顾之中突出敛肝熄风”,这是它的独特治法!

接下来讲一下加减用药,可以说,加减是乌梅丸的常规,可以通过温药、清药、攻药、补药的比例调整,也可以和其他治法联合,原则是要随证化裁,因为在不同的病人身上,寒热的偏重、部位不同,虚实的多少不同,所以就要进行加减化裁。

因为肝风易变,故厥阴病表现多变,比如说消渴,这个病人是喜冷饮的,而那个病人是喜热饮的,还有的病人既不喜热饮也不喜冷饮。有的病人肝风侧重向下冲击肠管,他就未必会出现消渴。因此临床运用上很难固守成方,加减化裁在所难免。

加减:

(1)肝风重则重用酸收,除了重用乌梅之外,可以加白芍、木瓜,后世有一个乌梅木瓜汤;

(2)里热重则重用连、柏,甚至可以加黄芩、芦荟,酌减辛热药,甚至可以化裁一个新方,比如《温病条辩》里头的连梅汤;

(3)里寒重则重用干姜、附子,甚至可以加吴萸、肉桂,酌减苦寒药;

(4)里虚重者,减辛散药和苦燥药,加重人参、当归用量,或再加一些益气养血健脾药;

(5)如果兼中焦痞实者,加半夏、枳实,像椒梅汤。椒梅汤简单讲就是泻心汤和乌梅丸的合方化裁,这也体现了少阳与厥阴的表里关系。

(6)兼少阳气郁,加柴胡、黄芩,合小柴胡汤;

兼阳明腑热,合小承气汤,像坏死性肠炎,有时候需要合小承气,为什么呢,针对腹胀;兼太阴寒饮,合吴茱萸汤;

兼少阴虚寒,合四逆汤;

兼少阴虚热,合黄连阿胶汤;

兼太阴寒湿,合理中丸;

兼厥阴气逆,加川楝子、元胡、青皮。

(一)伤寒厥阴病。在阴阳错杂的同时,伤阳较重,伤阳重于伤阴,所以乌梅丸基本看不到什么养阴血的药,除了当归和蜜,而更多的是扶助阳气。乌梅丸证虽然寒热错杂,但以寒为主,虽然阴阳两虚,又以阳虚偏重。它虽然以里寒为主,但也会产生动火而挟热半表现,因为肝为厥阴,容易引起相火为害,它在耗气的同时,也会有伤耗阴血、热化的倾向。

乌梅丸证的表现:

(1) 症状:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则呕逆,下利不止。阵发性肝风冲击脏腑表现。

(2) 舌淡红,舌苔薄白。

(3) 脉弦而无力。

这里我提出两点,他的脉象舌象没有什么太大的特殊性,可是正是没有太大的特殊性才给出一个特殊的提示,什么意思呢,就是当你发现这个人有很重的热象的时候,比如心烦、口渴,汗出多,失眠,阴虚有热,是吧,那么他的脉象应该有个相应的表现,多少应该有这个倾向,可是一看,咦,奇怪了,怎么没有变化,舌象、脉象都没有体现,这种反差提示我们这是热中有寒;反过来,我们看病人寒很厉害,疼痛难忍,手脚冰冷,头上冒汗,满脸青紫,可是一看舌质,诶,它淡红的,它的脉象不是沉细无力,还清晰可见,力度并不是太弱。或者当你看到风气在妄动,又抽搐又抖动的,它的脉应该很弦吧,一摸,怎么体会不出弦脉呢?这说明它实中有虚,所以有个反差在那里,这时往往要考虑厥阴病的可能了,寒热错杂虚实错杂。

肝风冲击上下往往是以中焦为基地的,所以在症状中是以脾胃为中心的,开方子开了黄连-乌梅-干姜,就是在用乌梅丸的思路了,然后再根据它的寒热虚实比例调整,气虚加人参,血虚加当归,热重加黄柏,寒重加附子。

(二)温病厥阴病——连梅饮/汤证。它的发病机理是温病传至厥阴,内外合热,外来的是热邪,里头又热化,挟热伤阴肯定是一个趋势,整个趋势是以热化占主导,当然也可以表现为阴阳错杂而热多寒少,这时就用连梅饮;连梅汤来自温病,用于厥阴纯热无寒证,连梅饮是在连梅汤中加了炮姜和人参,扶助阳气,适用于厥阴病,阴虚热重+阳气不足,夹有少量里寒症的,他加这两个药的妙处就在于养阴而不呆腻,清热而不败胃,这是比连梅汤更好的地方。

连梅饮用于:消渴,气上冲心,心中烦热不寐,饥而不欲食,手足麻痹,舌偏红瘦,脉弦细偏数+大便时溏。这种寒热并重很多见,特别是2型糖尿病,单纯大量滋阴清热的药进去不行,它会大便拉稀,肚子发胀,会食欲下降,用这个就可以起效。它的特点是突出了心中烦热,饥而不欲食,你说他阴虚火旺吧,他还大便溏,你单用黄连阿胶汤,他就食欲下降、手足麻痹、体倦无力,这个在甲亢病人中也会出现。治法上“酸苦泄热+酸甘化阴,酸收熄风+辛甘化阳”,重点在酸甘上,辛味药比较轻。

(三)杂病厥阴病——安胃丸证。它没有外感寒热的因素,特点是寒热偏向不重,以肝风郁扰的现象为主,包括肝风上冲,也包括肝风下陷,在杂病中它表现多是肝风上冲,这在很多内科病中都有表现,这个就是叶天士《临证指南医案》中的安胃丸证,它的特点是:消渴不欲多饮,气上撞心,心中疼热,饥而不能食,食入即吐,胸脘胀满(肝风冲击的现象),头晕、肢厥。舌淡红,舌苔粗紧(粗紧苔提示气不能周行);关脉弦旺,这个弦比乌梅丸证要多得多,甚至关脉亢旺,就是左关脉浮大有力,左关脉象个疙瘩一样,两头尖中间大。那么它的治法是酸苦坚阴,辛甘通阳,突出一个“通”字,包括辛香理气+敛肝熄风+和胃降气。代表药物是川楝子和乌梅,同时有调寒热虚实的,调虚的有人参白芍,调实的有青皮 陈皮。

乙脑后遗症,因为发热期的时候往往侧重清热、平肝,一派的凉药上去,到后面就会出现虚实夹杂的厥阴病;还有一个是休克型肺炎,它是寒热错杂型的休克,符合厥阴病特点,可以用乌梅丸,我们知道厥证有纯寒厥有纯热厥,但也会有寒热错杂厥证的出现,这个时候乌梅丸就可以上。

还有很多疾病跟肝风有关,像惊厥、梅核气。有一些冠心病发作时表现为“气上撞心”,而且一痛就心里烧灼得很,脸上发红,我用连梅饮加上活血药,效果非常好(活血药针对心绞痛。连梅饮中的黄连、麦冬、生地、阿胶,清热降火,针对心里烧灼,脸上发红;乌梅40克,平息肝风,针对“气上撞心”)。

特别值得重视的是在妇科的寒热错杂病中,你可以留意乌梅丸的应用,我老师用乌梅丸治妇科病很好,比如严重的崩漏+寒热错杂现象的,就可以用乌梅丸,一方面用寒热药纠正寒热错杂,同时重用乌梅酸收止血

“思维方法与厥阴病”之(一) 


导读:通过以上6期的临证案例分享,大家对姜师强调的辨证思维有了更直观的认识。以上6期案例皆属厥阴病范畴,下面三期,我们将从理论上再加深理解厥阴病篇。本篇充分体现了张仲景的惯用写作体例和擅长的辨证方法。并指出其成为“千古疑案”的原因,就是思维方法问题。
 
▎文章来源:姜建国 《思维方法与厥阴病——我对厥阴病争论问题的看法》,中华中医药学会第十六届仲景学说学术研讨会论文集,2008年6月

“思维方法与厥阴病”之厥阴含义



厥阴病是《伤寒论》的一大疑难和争论问题,争论的焦点是:到底什么是厥阴病?或者厥阴病的实质是什么?争论的原因有两个:一是厥阴病篇共57条,而冠以“厥阴病”三字的仅仅4条;二是57条所涉及的方证十分杂乱,有治疗阳明病的白虎汤、承气汤,有治疗少阴病的四逆汤、通脉四逆汤,有治疗水气的茯苓甘草汤,治疗蛔虫的乌梅丸,甚至还有吐剂瓜蒂散,确实让人理不清头绪。

历代伤寒注家以及近代医家对于厥阴病进行了大量的潜心的研究,仍然难以得出一致的看法,至今尚属于《伤寒论》研究中的疑难问题。举例证明:其一,民国医家陆渊雷对于《伤寒论》有很深的研究,但其直称厥阴病是“千古疑案”。其二,当代的大学教科书一般是集古今《伤寒论》研究之大成者,但是关于厥阴病篇的编写,要么不设“本证”体例前后不一,要么设有“本证”而题目内容不一。

我们认为分析问题先要理清思维,尤其是逻辑思维。具体到厥阴病的分析研究思路,应该分三个步骤:其一,要搞清厥阴病的实质,首先要搞清“厥阴”的含义。其二,要搞清什么是厥阴病,首先要确立衡量厥阴病的标准。其三,用这个标准去衡量厥阴病篇的57条及所有方证,凡符合这个标准的就是厥阴病,不符合的就不是厥阴病。其四,在确立了厥阴病本证的基础上,综合梳理厥阴病篇的条文方证,搞清厥阴病篇的布局。

综观以前伤寒注家和近代医家对于厥阴病的探讨,发现大家都首先把研究问题的着眼点聚焦在“厥阴病”三个字上,围绕“厥阴病”这三个字打转转。你认为这段条文这个方证属于“厥阴病”,他认为那段条文那个方证属于“厥阴病”,形成此亦一是非、彼亦一是非的局面,让人无所适从,从而久争不下。

我们的分析则按照逻辑思维依次分四个步骤进行:“厥阴”的含义,衡量厥阴病的标准,厥阴病的本证,厥阴病篇的布局。

1“厥阴”的含义

张仲景是“撰用《素问》、《九卷》”写作《伤寒论》的,其“三阴三阳”辨证就源于《内经》。所以探讨《伤寒论》的“厥阴”,首先要搞清《内经》“厥阴”的本来意义。

在《内经》里厥阴有两个基本的含义:

一是阴气最少之义,即《内经》所谓“两阴交尽,谓之厥阴。”阴与阳各分为三,是按照阴阳气的多少而分类的,即《内经》“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也。”太阴阴气最多,故曰“太”,又称为“三阴”,临床的特点为“自利不渴”;少阴阴气较少,故日“少”,又称为“二阴”,临床的特点为“自利而渴”;至于厥阴,《内经》称之为“两阴交尽”,是阴气最少之义,又称为“一阴”,临床的特点为“消渴”厥阴病提纲证中的“消渴”,很显然有与太阴病的“自利不渴”、少阴病的“自利而渴”类比而论的意思。以此说明厥阴“两阴交尽”的生理特点。

二有阴尽阳生之义。《内经》云“一阴至绝,作朔晦。”运用月亮的盈亏变化,以说明厥阴具有阴尽阳生变化的道理。所谓“一阴”就是厥阴,“至绝”就是发展到极点的意思,“作”就是发生之义,“朔晦”就是指月亮由量变到质变、由阴尽到阳生的表现。月亮这种“作朔晦”的变化发生在阴历每月的最后一天和下一月的最初一天,每月的十五月亮充满光明,物极必反,阳尽生阴,自此天起光明越来越少,发展到此月的最后一天,月亮一点光明也没有了,这就是“晦”,“晦”就属于“阴”。同样道理,阴尽了必然生阳,于是下月的第一天就有了小小的月牙,月亮生出了一线光明,这就是“朔”,又叫做“哉生明”。可知,由“晦”到“朔”的变化,就是阴尽即生,而且这种变化由“一阴”所主,也就是说由厥阴所主。

《内经》的“一阴至绝作朔晦”,讲的是一个月的阴尽阳生之时。而一年四季的阴尽阳生之时是“冬至”,一天十二个时辰的阴尽阳生之时是子时。阴尽生阳,所生之阳属于初生之阳,而初生之阳属于少阳,所以少阳又称之为“一阳”、“嫩阳”。张仲景在《金匮要略》中讲“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”,亦是此义。厥阴与少阳相表里,阳气由表入里则为厥阴,阳气由里出表则为少阳,“作朔晦”既是阴尽生阳之时,又是厥阴转出少阳之时。由此可知,厥阴尚具有主持阴阳转换之枢的功能特点。

厥阴与少阳不但互为表里,而且均主枢机。所不同的是,少阳主表里之枢,厥阴主阴阳之枢。正是因为均主枢机,所以少阳病有“寒热往来”,厥阴病有“厥热往来”。“往来”就反映了“枢机”发病的特点。所不同的是,厥阴病必“厥”,因此是“厥热往来”。

阴尽生阳,尽管是初生的嫩阳,也体现了生机所在,正因为如此,厥阴病篇332条讨论厥热胜复证的预后,指出“期之旦日夜半愈。”“夜半”就是子时,既是厥阴阴尽生阳之时,更是厥阴转出少阳之时,当然可以“期之”“夜半愈”了。

由以上讨论可知,厥阴主阴阳之枢,具有阴尽生阳的气化特点,只要能够体现这种气化特点的方证,就可视为厥阴病。如厥阴病提纲证、厥热胜复证等。



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下期预告:“思维方法与厥阴病”之其衡量标准与本证
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