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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《金匮要略诠解》刘渡舟(2)  

2015-11-02 19:23:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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21、病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出伤风,或内取冷所致也。可与麻黄杏仁薏仁甘草汤。

   [麻黄杏仁薏仁甘草汤]方

   麻黄去节,半两,汤泡,甘草一两,炙,薏苡仁半两,杏仁十个,去皮尖,炒。上剉麻豆大。每服四钱,水一盏半,煮八分,去滓温服,有微汗避风。

   [诠解]

   本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒,或长时间贪凉感受寒湿,汗液留于皮内,变成湿邪,留著肌腠,以致全身疼痛发热。在日晡时,为阳明主气,当其旺时,正邪相搏则症状加剧。

   治以麻黄杏仁薏仁甘草汤。方中麻黄散寒湿;杏仁利肺气以助治节;薏 仁利湿健脾;甘草和中胜湿。

   [选注]

   《金匮玉函经二注》:“《内经?太阴阳明篇》论曰:太阴阳明为表里,脾胃脉也,外合肌肉,故阳受风气,阴受湿气,所以风湿客之,则一身肌肉尽痛。夫阳气者,一日而主外,平旦阳气生,属 少阳,日中阳气隆,属太阳,日西气门内闭,属阳明,是故阳明之气主乎申酉,所以日晡所剧也。”


21、病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出伤风,或内取冷所致也。可与麻黄杏仁薏仁甘草汤。

   [麻黄杏仁薏仁甘草汤]方

   麻黄去节,半两,汤泡,甘草一两,炙,薏苡仁半两,杏仁十个,去皮尖,炒。上剉麻豆大。每服四钱,水一盏半,煮八分,去滓温服,有微汗避风。

   [诠解]

   本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒,或长时间贪凉感受寒湿,汗液留于皮内,变成湿邪,留著肌腠,以致全身疼痛发热。在日晡时,为阳明主气,当其旺时,正邪相搏则症状加剧。

   治以麻黄杏仁薏仁甘草汤。方中麻黄散寒湿;杏仁利肺气以助治节;薏 仁利湿健脾;甘草和中胜湿。

   [选注]

   《金匮玉函经二注》:“《内经?太阴阳明篇》论曰:太阴阳明为表里,脾胃脉也,外合肌肉,故阳受风气,阴受湿气,所以风湿客之,则一身肌肉尽痛。夫阳气者,一日而主外,平旦阳气生,属 少阳,日中阳气隆,属太阳,日西气门内闭,属阳明,是故阳明之气主乎申酉,所以日晡所剧也。”




22、风湿脉浮,身重汗出恶风者,防己黄芪汤主之

   [防己黄芪汤]方

   防己一两,甘草半两,炒,白术七钱半,黄芪一两一分,去芦。上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服,喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰,温令微汗,差。

   [诠解]

   本条是论述风湿表虚的辩证论治。风湿伤于肌表,故脉浮身重;卫阳素虚。而不固表,故汗出恶风。

   治以防己黄芪汤,益卫气以祛湿邪。方中防己宣肺散风,通行经络,驱散湿滞;黄芪甘温扶虚,固秘卫阳止汗。黄芪合防己,又能善行肌表之水气;白术、甘草健脾化湿,扶正祛邪;生姜、大枣调和营卫,以胜湿邪。方后自注有风湿闭塞肺气之喘者,加麻黄宣散风湿为;小紧数邪困于脾胃作痛者,加芍药和脾气,利血脉止痛;水湿聚于下焦而又上冲者,加桂枝下气温化水湿之邪;寒湿凝聚而痹不能者,加细辛以散陈寒与痼冷。

   [选注]

   《金匮要略心典》:“风湿在表,法当从汗出而解,乃汗不待发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法不可守矣。故不用出之皮毛之表,而用防己驱之肌肤之里,服后如虫行皮中,及从腰下如冰,皆湿下行之徵也。然非芪、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉?”

   [病案举例]

   张某某,男,35岁,农民,于1978年4月8日诊治。

   患者近期多次冒雨劳动,以致发热,关节酸痛,经服APC,抗菌素治疗,热退,余症依然。面色萎黄,头重神疲,倦怠嗜卧,骨节酸楚,重滞难移,肘膝关节尤甚,汗出恶风,胃纳欠佳,舌苔白腻,脉濡涩。此属表虚夹湿之着痹,治以防己黄芪汤加减:黄芪、白术、宣木瓜各10克,汉防己15克,苡仁,徐长卿、茯苓各20克,滑石30克,通草5克,水煎服。服五剂后,诸证均减,连服一个月后,血沉,抗链“O”均已正常。(摘自《吉林中医药》2:18,1981)



23、伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不哎不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

   [桂枝附子汤]方

   桂枝四两,去皮,附子一枚半,炮去皮,破八片,生姜三两,切,甘草二两,炙,大枣十二枚,擘。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

   [白术附子汤]方

   白术二两,附子一枚半,炮去皮,甘草一两,炙,生姜一两半,切,大枣六枚。上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹 ,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。

   [诠解]

   本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪,八九日不解,邪仍在表,故脉浮;其人不呕不渴,反映邪未传少阳、阳明而未入里,风寒湿三气杂至合而为病,如留于肌表,风湿邪胜,表阳复虚,故脉浮而按之虚,湿盛着痹气血不利,故脉又涩,身体疼烦,不能自转侧,湿留关节之候。

   治宜桂枝附子汤,温经助阳,以散寒湿,方中桂枝散风寒,温通经络,温化湿邪;附子温阳化湿,温经通痹;生姜散风寒湿邪;甘草、大枣补脾胃,而调和营卫。

   服桂枝附子汤后,阳气通达,气化已行,湿邪减少,故见大便已实,小便通利,宜用白术附子汤,即桂枝附子汤去桂枝加白术而成,以奏温经复阳,行化表湿之功。

   服白术附子汤第一服时,可出现周身如痹,反映药力已行,再服,以至三服都尽,其人头目如冒而似眩瞑,不用责怪,这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。

   [选注]

   《金匮要略心典》:“身体疼烦,不能自转侧者,邪在表也;不呕不渴,里无热也,脉浮虚而涩,知其风湿在外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收,加附子之辛温,以振阳气而敌阴邪。若大便坚、小便自昨,知其在表之阳虽弱,而在里之气犹治则皮吕之湿,自可驱之于里,使水道而出,不必更发其表,以犹太妇女久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而农水气,亦因势利导之法也。”

   [病案举例]

   梁XX,男,成年。素易感冒,1975年8月,忽觉恶风,微汗出,周身内痠痛沉重,卧而难以转侧,四肢关节屈伸不利,无头痛项强,口渴呕吐等症,二便调,口淡,舌淡苔白,脉浮虚,体38.5温度。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊,笔者认为为阳虚之体,感受风寒湿,为证之初。正如《伤寒论》所说:“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”故投以桂枝10克,熟附子12克,生姜三片,大枣六枚,炙甘草6克,服三剂,诸证消失而愈。

   [按]桂枝附子汤,源出《伤寒论》和《金匮要略》一书,属辛温之剂,原药物为:桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草。它的作用为:桂枝祛风,配附子温阳行湿,甘草、姜、枣和中养胃,有驱风除湿,和中养胃之效,而显邪侵袭体表,卫阳与之抗争,必见发热,一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加生,在煎药时减水附子一半,不料病者服药后,诸证减轻,体温亦减。余下两剂,即放心使用,药完病愈。由此可见,发热并不是不能使用桂、附。只要谨守病机,求其根本是关键,如有阳虚脉证而用之,即能达到效果。(摘自《新中医》2:30,1980)

   [病案举例]2

   患者黄XX,男,62岁,农民,1979年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年,平时4-5日大便一次,稍吃辛辣刺激性食物,则大便干结如诽矢。但虽便秘,腹部常无所苦,故未坚持治疗。近因连日阴雨,气候寒冷,三天前因劳动不慎跌入水中,第二日开始恶寒发热,全身痠痛,经自服紫姜酒后,恶寒已差,但全身痠痛未减,特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍,以致坐卧不宁,因而来诊。诊得舌苔手厚而润,舌质淡红,脉弦缓。因询及二便情况,获知患有习惯性便秘,现已三日未通大便,小便稍黄,因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似,不妨一试,遂处方1剂(白术60克,附子10克,炙甘草6克,生姜10克,红枣5克)。第二日复诊,恶寒已罢,身痛减轻,大便通,量多,再1剂,痊愈。(摘自《福建中医药》1:371981)




24、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

   [甘草附子子汤]方

   甘草二两,炙,附子一枚,炮去皮,白术二两,桂枝四两,去皮。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六合为妙。

   [诠解]

   本条是论述风湿病阳气 辩证论治。病人感受风寒湿邪,三邪盛于关节体表,而阳气复虚,故见骨节疼痛,而又掣痛不得屈伸,近之则痛剧;阳虚不能固表则汗出短气;寒湿盛而阳不化,故又小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿,此乃阳虚而邪气盛的反映。

   治宜甘草附子汤,助阳温经,益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿;附子、桂枝温阳通气,宣行营卫、化湿散风。本方扶正祛邪,补中有发,温阳益气,对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。

   [选注]

   《医宗金鉴》:“风湿相搏,身体烦疼重着,不能转侧者,湿胜风也。今掣痛不可屈伸,风胜湿也,掣痛不可屈伸,近痛剧,汗出、短气、恶风不欲去衣,皆风邪壅盛也,小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外搏也。以甘草附子汤微汗法,祛风为主,除湿次之也,此上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。”

   [病案举例]

   宫XX,女,47岁,1978年8月来诊。主诉:久病腰疼,二个月前继发功能性子宫出血,经刮宫血止。但身体逐渐虚弱多病,周身关节疼痛。初为走窜,近一个月痛有定处,手背及腕关节肿痛。继而肌肉隐有红色斑片,掣痛不得屈伸,触之痛剧,夜重有碍睡眠。汗出渗透衬衣及被单,恶寒喜明,头晕乏力。尿涩、尿道痛。面色晦暗,疾苦病容,舌苔薄白而燥,脉象弦,诊为气血不充,寒湿侵袭脉络,郁久化热。治则:补气养血,疏风散寒,清热利湿。

   方药“党参40克,二术各15克,附子15克,桂枝10克,白芍20克,当归30克,川芎15克,红花15克,防己15克,大艽20克,甘草15克,滑石20克,黄柏10克,仙遗粮40克,水煎服。

   上方连服数日不效。遂忆及甘草附子汤所主诸症与本症相似,遂改用本方:桂枝50克,附子15克,白术25克,甘草25克,水煎分两次服。一剂疼止得寐,汗出大减。连服8剂,痊愈出院。(摘自《辽宁中医杂志》:5:15,1950)



25、太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥,若发其汗,则其恶寒甚;湿针则发热甚;数下之则淋甚。

   [诠解]

   本条论述中暑的证沦特点。中暑是有季节性的,古人说:先夏至为病温,后夏至为病暑。夏天伤于暑邪,暑热则耗阴伤气,故见口开喘急,门齿干燥,发热、心烦、口渴、汗出等证。或者由于暑热而又乘凉饮冷,反使寒邪伤于外,湿伤于中,故又见发热,恶寒,呕吐,泻泄,身重而且疼痛等证。卫阳不达于四肢,故手足厥冷。暑热伤气则脉芤,暑热伤阴则脉细;寒伤于外则脉弦紧,寒湿伤于中则脉迟,此证如言其脉则有弦细芤迟之变,本既有寒伤于外,而又阳气内虚,若发其汗,则阳气外散,故恶寒更甚;病寒湿伤中,而又有阴气虚,若更加温针则伤阴分而发热甚。本病湿伤于中,又有津液亏耗,若再下之,则津液内竭,必小便混浊涩痛。本病属于伤暑之病,阳气已虚,动则阳气浮于外,故小有劳,躮邓发热,小便已,膀胱之气不支,卫阳更感不足,故形寒毫毛耸立。

   [选注]

   《金匮要略方论本义》:“太阳主表,六淫之邪,必先中之,故中暍亦为太阳病,虽所受之邪不同,而所感之分则同也。发热者,客邪在表;遇寒者,热励于里;身重而疼痛者,挟湿则身重,挟寒则疼痛也。诊之脉弦细,弦者,寒在表也,细者,热挟湿也;再见芤迟,芤者,中气之虚,迟者,腹中之寒,合脉诊而谛之,而中暍之病可识矣。再征之于八症,小便已洒洒然毛耸,太阳之表有邪,则膀胱腑应之,小便时气动于膀胱,必连及皮毛,洒洒然,恶风寒之状也,再验之于手足厥冷,内热极而寒见于四末,且内热之寒湿成郁,其气阻而不宣,亦可逆见手足,皆内热外寒之象也,小有劳,身即热,热病阴虚,动则生阳也:口开前板齿燥,热盛于内,欲开口以泄其气,气出而内热熏灼于板齿,则齿燥也。此为内热积盛之证。若单感暍邪者,内外俱是阴,若兼寒湿者,内为阳邪,而外为阴邪,非兼治其内外不为功也”。




26、太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

   [白虎人参汤]方

   知母六两,石膏一斤,碎,甘草二两,粳米六合,人参三两。

   上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

   [诠解]

   本条是论述中暑的证治。夏天感受暑热之邪气,伤气耗阴,暑热炽盛,故身热,汗出、恶寒。暑热伤阴,故见口渴,心烦,尿赤。

   治以白虎加人参汤,清热解暑,益气生津。方中石膏清表里之热,知母滋阴清热,甘草、粳米益胃生津,人参则补气生津,保元固本。

   [选注]

   《金匮要略心典》:“中热亦即中暑,暍即暑之气也。恶寒者,热气入则皮肤缓,腠理开,开则洒然寒,与伤寒恶寒者不。发热汗出而渴,表里热炽,胃阴待涸,求救于水,故与白虎加人参以清热生阴,为中暑而无湿者之法也”。



27、太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

   [一物瓜蒂汤]方

   瓜蒂七个,上剉,以水一升,煮取五合,去滓顿服。

   [诠解]

   本条是论述暑病挟湿的辩证论治。病人中于暑热,邪在太阳之表,故身发热;又伤冷水(或饮或浴),水行皮中,故身疼,中暑伤气,气伤而虚,故脉微弱。治用瓜蒂散,治身面四肢浮肿,散在皮肤中水气,若以泄之法也。

   [选注]

   《金匮要略心典》:“暑之中人也,阴虚而多火者,暑即窝于火之中,为汗出而烦渴;阳虚而多湿者,暑即伏于湿这内,为身热而疼重。故暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面四肢水气,水去而暑无所依,将不治而解矣。此治中暑兼湿者之法也。”



结语

   本篇论述痉、湿、暍三 辩证论治。痉 成因,为外感风寒邪气,又津液不足,不能滋润筋脉所致。证券以项背强急,口噤不开,甚至角弓反张为主。脉象按之紧如弦,直一下行。痉病辩证应分刚痉、柔痉、实热痉三种,刚痉为表实无汗,故用葛根汤;柔痉为表虚有汗,则用桂枝加葛根汤;若脉反沉迟者则用栝楼桂枝汤。实热痉为阳明热燥伤了津证,宜用大承气汤。

   湿病成因,为外感风寒湿邪,证状以身体疼重,骨节烦疼为主。湿病的辩证,表实无汗者,用麻黄加术汤,日晡所剧疼痛者,用麻杏薏甘汤;表虚汗出者,用防己黄芪汤,如守湿盛胜而阳气微者,当选用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤以助阳气化寒湿,正邪兼顾为宜。总的说来,在治湿方中,有以发汗去邪为主,有以温通经络,利关节止痛脒主。有以温阳利湿,开痹化凝等治法为主,如能从结合临床出发 ,很有实践意义。

   暍即暑病,暑 辩证可分暑热和暑湿布谷类。本篇对暑 气阴两伤,以及暑中兼有寒湿等证,进行了分析,并洽出民治疗的方法较为全面。


百合病狐惑阴阳毒病证治第三


概说

本篇是论述百合、狐惑、阴阳毒三种病的辩证论治。篇中共有条文十五条,载方十二首。其中第一条为百合病的总论,阐述百合病发病机理,脉证和转归。第二条至第九条是论百合病的证治和各种变证的治法。第十条至十三条则是阐述狐惑病的辩证和方药。第十四、十五两条则叙述了阴阳毒的证治。本篇所论的三种疾病,皆由热病传变而来。其症状表现而有类似之处,如百合病的常默默然,欲卧不能卧,和狐惑病的默默欲眠,目不得闭,卧起不安等证相似。狐惑病有蚀于喉的病变,而阴阳毒病,也有咽喉疼痛之症。所以三病合于一篇讨论,以资鉴别分析。

   百合病可发生在温热病之后,或由情志不遂,引起阴虚内热,精神恍惚,饮食和行动失常,口苦,尿赤,脉微数等证。

   狐惑病是阴毒病的阳毒病的总称。因疫毒之邪,蕴于血脉而成。阴毒有面目青、身痛如被杖、咽喉痛等证;阳毒有面赤斑斑如锦文,咽痛吐脓血等证。由于阴阳毒是感受疬毒邪,故有一定的传染性。



1、论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微微,第溺时头痛者,六十日乃愈,若溺时头不痛,淅然者,四十日愈,若溺快然,但头眩者,二十愈。其证或未病而预见,或病四五日而出 ,或病二十日或一月微见者,各随证治之。

   [词解]

   百脉一宗:是指人之血脉,分之则为百脉,合之则为一宗,百脉朝宗于肺,故百脉不可注,而可注其肺。

   如有神灵者:指百合病诸药不能治,畏则剧吐利,全是恍惚不定,去来不可凭,如有(象似)神灵所为。

   身形如和:从患者的身体上观察,也没有显著病态,好象没有什么病。

   [诠解]

   本条论述百合病的病因、病机、证状和预后。百合病是由心血肺阴两虚,阴虚内热引起的决策关。是因热病之后,阴血未复,余热未尽,消烁津液;或因平素思虑伤心,情志不遂,郁结化火,耗津烁液,而使心血肺阴两伤,阴虚内热,则百脉俱受其累,以致百脉不和,证状百出,故曰:“百脉一宗,悉致其病也。”

    由于心血肺阴亏损,虚热内盛,热邪散漫,未归于一经,而游走于百脉。肺朝于脉而系于心,心神是失慧,而有意欲食,复不能食,欲卧不能卧,欲行不能行等似是而非,全是恍惚去来不可为凭之象。惟口苦、小便赤,脉微数三证,则反映了内有郁热不解。若其人每溺时而头痛者,此乃热邪之甚者,必俟六十日之久,使阴气复而病则愈;若溺时头不痛,而淅淅然畏恶风寒者,则病热稍浅,必等四十日方愈;若溺时快然,但头眩者,则邪更浅,不过二十日便愈。此证每见于热病之后,也有或未病而预见,或先见,或后见等等不同,应各随其证而治之。

   至于溺时而头痛的病机:因肺有通调水道,下输膀胱的功用,膀胱经脉行于脊背,上行至头项,入络脑。溺时阳气下泄,不上充于头,故见头痛。此为阳气衰弱,病情较重,故曰六十日乃愈;如溺时头不痛,淅然者,为阳气虚弱,不能温暖肌表,病情较轻,故曰四十日愈;如溺时快然,头眩者,为阳气稍虚之头眩,乃病情最轻者,故曰:二十日愈。如上所述,百合病因病情的轻重不同,证状也不相同,病愈亦长短不一。至于二十日、四十日、六十日,乃大约之数,不可拘泥。


   [选注]

   《金匮要略心典》:“百脉一宗者,分之则为百脉,合之则为一宗,悉致其病,则无之非病矣。然详其证:意欲食矣,而复不能食;需默然静矣,而不躁不得卧;饮食或有时美矣,而复有不欲闻食臭时;如有寒,如有热矣,而又不见为寒,不见为热,诸药不能治,得药则剧吐利矣,而又身形如和。全是恍惚去来,不可为凭之象。惟口苦、小便赤、脉微数,则其常也。所以者何?热邪散漫,未统于经,其气游走不定,故其病亦去来无定。而病之所以热者,则徾于脉,见于口与便,有不可掩然者矣。夫膀胱者,太阳之府,其脉上至巅顶,而外行皮肤。溺时头痛者,太阳乍虚,而热气乘之也;淅然、快然,则递减矣。夫乍虚之气,溺已即复,而热淫之气,得阴乃解。故其甚者,必六十之久,诸阴尽集,崦后邪退而愈,其次四十日,又次二十日,热差减者,愈差速也。此病多于伤寒热病前后见之;其未病百预见者,热气先动也;其病后四五日,或二十日,或一月见者,遗热不去也。各随其证以治,具如下文。“




2、百合病发汗后者,百合知母汤主之。

   [百合知母汤]方

   百合七枚,擘,知母三两,切。上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出去其水,更以泉水二升,煎取二升,去滓,别以泉水二升煎知母,取一升去滓,后合和煎取一升五合,分温再服。

   [诠解]

   本条论述百合病误用汗法后的证治。百合病有如寒无寒,如热无热等证。医生误认为是表实证,而发其汗,汗后伤津,心血肺阴而 更虚,则虚热加重,故出现心烦、口渴等证。 治以百合知母汤,养阴清热,润燥除烦。方中百合清心润肺,益气安神,知母清热除烦,养阴止渴,配泉水清热利尿,导热下行。三药相合

,以奏养阴除热之功。

   [选注]

   《医宗金鉴》:“百合病不应汗而汗之,不解者,则致燥。以百合知母汤主之者,清而润之也。”

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