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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《百名老中医之李翰卿(朱进忠之老师).3》  

2015-11-26 03:38:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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带下病

   带下病治疗四法

   

带下病为妇科常见病、多发病,属子宫阴道疾患,其形成如《医宗金鉴》所云:“带下劳伤冲与任,邪人胞中五色分,青肝黄脾白主肺,虾血黑肾赤属心。”可见带下病与冲任带脉劳伤、胞宫感受风寒湿热邪气及脏腑气血偏盛偏衰相关,内因为脏腑气血失调,外因为感邪,不内外因则属醉饱房劳、膏粱厚味或服燥性药太过,阴血虚亏,阳气下陷。故审因论治或调理脏腑气血,或祛邪,或调理冲任,必要时收敛固涩并化瘀通滞。

1.调理脏腑气血

 包括补气健脾、补肾、调肝。

 

白带属气虚,补气健脾乃治法之大纲。仲淳云:“崩中日久为白带,漏下多时肾水枯。”带下日久不愈,量多,兼见肾虚证者,必补肾以利气化。肝属木,脾属土,肝郁则脾土受伤,湿气失于运化则带证转甚,故凡带证兼见肝气郁滞者,须兼理肝气。

2.除湿调寒热

 

夫带下俱是湿证,带证系湿证中的主要疾病之一,故除湿为带下病主要治法。除湿有利水渗湿,健脾燥湿,温阳化湿,兼热者清热,兼寒者祛寒。分别寒、湿、热之轻重多少,治疗时也有所偏重。

3.理冲任之气

 

凡带证多系脾湿,初病无热,但补脾土,兼理冲任气血,其病自愈。胞络者系于肾,若湿久生热,必得清肾火而湿始有去路,如易黄汤中黄柏、车前子是也。

4.升提固涩,化瘀通滞

   凡带证服渗利药太多,湿热虽解而气往下陷而不愈者,必当佐以升阳之品方效,如葛根、白芷、升麻、柴胡之类。

   带证曰久不愈,排泄量多且有滑脱不禁现象者,宜于健脾、补肾之时予以收敛固涩,如芡实、白果、龙牡、赤石脂等。

   

张寿甫认为,带下积久不愈,必有瘀血留着于内,故带证日久,应于收涩之中佐化瘀通滞之品,其拟清带汤中龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸皆具二功。李老认为,开通可制固涩之滞,为标本兼治,以达补虚固脱、滞化血和之功。

   附案:

   案一  熊某,女,48岁。门诊号:93039。

   

1965年]O月19日初诊:带下量多1年,加重10日,形质清稀,伴乏力,腰困腹痛,下腹时发凉或灼热。背部午后灼热,患者面色无华,精神疲惫,经来量少,色淡红,经后下腹疼痛加重,纳呆,二便尚调,舌淡红,苔薄白,脉沉。处方:

   生山药15克  生龙牡各12克  海螵蛸9克  茜草4.5克  生白芍9克  生白术9克  生蒲黄4.5克 

 炒灵脂6克川楝子4.5克  羌活3克

   水煎服。

   

按:李老辨证,据全身症状、舌脉确立病性为虚,次据个别虚证症状,辨明在脾、在肾之异,同时必据夹杂证辨明兼寒、兼热等不同。带下辨证则带下本症兼症并重,综合分析归纳得出。从带下量多,质清稀,兼面色无华,神疲乏力,腰困,纳呆,脉沉,辨证属脾虚兼肾不足。脾虚水湿不化,下注冲任胞宫,损伤冲任而成本病。腰为肾之府,胞络者系于肾,冲任损伤累及肾,故腰困;湿性粘滞重浊,壅遏气机,阳气被阻则凉,郁而化热则热,故下腹时凉时灼热;气虚血滞,血行不畅故腹痛,经后气血愈虚,故经后加重;带下日久不愈,气虚失摄则量多,故有脱象。李老以张寿甫清带汤补虚固脱,方中用生山药补脾肾固元气,生龙牡、茜草、海螵蛸收敛固涩并具开通之性,使补涩而不滞,另加生白术健脾,生白芍养血益阴,合失笑散、川楝子理气止痛,羌活一味既得解上身之风湿,兼能温升,有升提之意。全方共奏补虚固脱、活血止痛之功。

   

李老常以清带汤加味治疗带下病,在张寿甫调寒热基础上,寒甚者,加干姜、肉桂、附子、茴香;虚甚者,加党参、黄芪、当归、生地等;热盛成毒者,加银花、三七、鸦胆子等药。

   案二  一妇带下不止,服调经剂,血愈下,复投寒凉剂,遂下泄,肌肉如削,不能言语,四肢厥逆,脉细如丝。

予参附汤(人参60克,附子9克)1剂手足微温,再剂思饮食,继服八珍汤40余剂而愈。

   

按:此妇患临经带下,带下不止欲滑,为阳虚下陷,下元不能固摄,当固摄肝肾,升举清阳,却予调经剂,故虚未得补而失于收摄,故经潮则量反多,人以为血热迫血妄行,又投寒凉剂复伤脾胃阳气,气血乏源,气血愈虚,脾胃功能失调,传导升降失司而发生泄泻,肌肉失养则肌肉如削,清阳不升则失语,气虚阳微不达四末故四肢厥逆,不能营阴,则脉细如丝。纵观诸症为带、经、泄同病,乃素体虚弱而伐以寒凉,故见四肢厥逆,脉细如丝,辨证属阳微气脱。遵治病必求于本,病虽异而证则相同,法当异病同治。急投参附为扶阳固脱,阳回则继用八珍汤补气养血缓图治本,药巾病的而愈。

   带下辨证  本证兼证并重

   

带下病有寒、热、虚、实四种,然临证多虚实夹杂,寒热相间,如虚证中有脾虚、肾虚之异,又有兼寒兼热之不同,更有多脏同病、气血俱损之证。临床辨证以带下本症兼症并重。

   带下本症,有带下色、量、质、味、发病久暂、排泄时的感觉等。

   

从色辨:白多寒,或湿胜于热,或病在气分,或关肺经;色黄多系湿热,或关脾经;色青者,多与肝经有关,或肝郁气滞,或肝经湿热,或肝肾两虚;色黑者,多与肾经有关,或系热盛,或系经漏;色赤者,多热,或热胜于湿,或病在血分,或与心经有关;带下赤白相兼,多系湿热互结;五色杂下,多系有溃烂。总之,浅淡者多虚,深浓者多实。

   从量辨:量多为虚,量少为实,量时多时少多肝郁。

   从质辨:形如胶粘者多湿热,清稀如水多风寒,形如米泔多脾湿,如鸡子清者多脾气虚、肾阳虚证。

   从味辨:味腥臭者多湿热。

   从排泄时的感觉辨:排泄时觉凉者多寒,觉热者多热。

   从发病时间辨:久者多虚,短暂者多实。

   然仅据以上本症不足为据,必兼具全身相应兼症者方可确立。如:

   肝郁者,必兼精神郁闷,胸胁胀痛,喜太息,脉沉或弦涩等。

   湿热者,不论其色如何,晕较多或如崩,质稠粘,味腥秽,必兼体倦,门干苦或粘腻不欲饮,舌苔黄腻,脉濡滑数等。

   脾虚者,带下量多,色白或淡黄无臭,必兼饮食不化,精神疲倦,大便溏,舌淡,苔薄,脉细等。

   寒湿者,带清稀,必兼形寒畏冷,四肢不温,下腹冷痛,  口不干,舌苔淡白而润,脉沉迟缓。

   湿毒证,带下黄白如脓,或伴下疳,必兼尿道刺痛,阴部肿痛溃烂,舌红,苔干黄,脉数等。

   从带下量色辨转归

   

带下病为带下色、量、质、味的异常或伴全身或局部症状者,故带下病诊断不泥其量之多少。但有色质味之异常即可,李老以量作为疾病轻重转归的尺度之一。量多者病较重,量少者病较轻,量多而忽然大下之崩带病重而险;量由多变少,为病退及药对证的表现,量由少变多为病进或药不对证,治之无效的现象,用药后量如光多后少。考虑为有效,属已成之带尽出,未成之带有所阻。

   

带下有白带、黄带、青带、赤带、黑带、赤白带、五色带之分,白者属肺,赤者属心……从带下颜色可确立带下类型及所属经络,并能以色之淡浅深浓体会病势,带下浅淡,病为轻,色质深浓,病较重,五色杂下,病重而险。

   妊娠病滑胎责之肝经虚热  殒堕关系脾肾气虚

   

滑胎为连续自然堕胎或小产3次以上者,有的甚至每孕到一定月份则自然滑堕,滑堕之虞有母体、父体两方面因素。巢氏认为胎怀十月,经养各有所主,而母体因素最与十二经中肾、肝、脾三脏及气血相关。正如《景岳全书》中所云: 

 

“所以屡见小产堕胎者,多在三月、五月及七月之间,而下次之堕必如期复然,必以先决伤此一经则遇阙不能过矣。”故滑胎之关键在于堕后虚损未复,治“必当家此着胎之源而预培其损”,即寻找病因,预防为主,重在未孕时。

   

四时之令,必始于春木,故十二经之养始于肝木。妊娠早期胎未成形,赖阴血荫胎,肝体阴用阳,肝体柔和则胎安,否则肝血虚,肝气旺,胎失所养,并热扰胎气,则殒堕。故早期殒堕者,责之肝经虚热。孕前宜常服逍遥散加生地,热甚者,加黄芩,以达柔肝健脾清热之目的,肝体柔,肝气平。而孕自安。

   

妊娠有赖于肾气冲盛,天癸泌至,和于阴阳,冲任相资,而胎元之健固亦须肾以系胎,气以载胎,血以养胎,脾为后天,气血生化之源,先后天充足相资,则胎元固实。

脾、肾不足,勉为妊娠,但终不能瓜熟蒂落而夭折,故补肾培脾为治滑胎之根本。妊娠五月,为足太阴脾经所养,九月为足少阴肾经所养,故中晚期滑胎,当责之中气虚不能护胎,肾气虚失于系胎。因于中焦者孕前宜常服小建中汤加白术使脾健气血易生,因于下焦不足者常服寿胎丸,如此成胎之后继安胎,才无小产之患。

 妊娠恶阻无寒热  和胃降逆宜理气

 

恶阻为妊娠呕吐之证,是妊娠早期的常见现象.若反应严重,反复呕吐不止者,可使孕妇迅速消瘦或诱发他病,甚至影响胎儿的发育,故需及时治疗。正如《万氏妇人科》云:“轻者不服药无妨,乃常病也。重者需药调之,恐伤胎气。”

   

冲为血海,隶于阳明而附于肝,胃气以和降为顺。孕后阴血聚而养胎,藏而不定形,使得冲脉之气偏盛,逆而犯胃,使得胃气上逆而见恶阻之病。“正气存内,邪不可干”,因此,胃弱是其根本,其发病总与损伤胃气有关,治之必时刻顾护胃气,和胃降逆为主。《医宗金鉴·妇科心法要诀》明确提出治法:“审其或因胎气阻逆,或痰饮阻逆,与夫兼热、兼寒而分治之。”临证胃热恶阻者,治宜加味温胆汤,以清胃热,和胃气,方药为温胆汤加黄芩3克,黄连1.5克,麦冬6克,芦根3克。痰饮阻逆者,予加味六君子汤,即六君子加杷叶3克,旋覆花1.5克,枳壳1.5克,除痰降逆,偏热者加黄芩,偏寒者加肉桂、干姜。因于胎气阻逆,无寒热偏象,无兼肝郁痰饮者,此时当理气平逆,以达和胃降逆之功。理气之药不宜过用香燥之品,以防耗伤气血,于胎无益反害。方用保生汤,药物组成有砂仁7.5克,白术、香附、乌药、陈皮各15克,甘草7.5克,生姜3~5片。水煎频饮。方中一派理气之品,但加白术健脾以资气血,达安胎,并防理气伤气之弊。

妊娠腹痛有伤食、胞寒、膀胱热结之分

   

妊娠腹痛,亦称胞阻,从历代医家论述看,其实为胎漏、胎动不安之证候。李老认为,本病为妊娠期心胃腹痛的证候,病变部位涉及上、中、下全腹,分伤食、胞寒及膀胱热结三型论治。

   

!.伤食者,症见胃脘脐腹胀痛,有伤食史,嗳腐恶食,舌淡红,苔厚,脉滑。治宜消食行滞。方用平胃散加味。临证应辨疼痛部位及大便情况加以变通,如痛在胃脘部,宜加草果、枳实、神曲;如痛在脐腹,兼大便秘结者,宜去苍术之燥性助秘之弊,酌加芒硝、大黄,倍用甘草,以缓和二药峻烈之性,以防伤胎,或更加人参,攻补兼施,则效尤良。

   

2.寒凝胞宫者,症见妊娠期小腹疼痛,喜暖,下腹凉,喜热饮,舌淡红,苔白,脉紧。临证当辨寒在血分、水分而治法不同。寒在血分者,小便必白利,治宜温经散寒止痛,方用加味芎归散,方药为当归15克,川芎6克,人参3克,吴茱萸1.5克,阿胶6克,艾叶1.5克,炙草1.5克;寒在水分者,小便必不利,治宜温阳化水,方用五苓散。

   3.膀胱热结者,症见小腹灼热疼痛,小便不利,舌红,苔黄,脉数有力,治宜清热利水,方用导赤散。

   保胎要则

   

流产的发生,主要是气血虚损,冲任不固,不能维系而坠。气虚提摄无力,血虚则灌溉不周,不能摄血养胎,造成流产.故补气血为保胎之治疗大法,再根据情况,予以止血、镇痛、解郁等,以达到标本兼顾,否则,只顾一面,恒至失败。用药方面,杜仲、桑寄生、苎麻根为常用之品,无副作用,不妨大剂应用,可用至15~30克;用参时,须用高丽参为佳。一般而言,胎水未破者,大体都可收效。寿胎丸、胎元饮等,疗效都很好,均可选用。古有黄芩、白术能安胎之说,这也须酌情应用,有热者宜,如气虚者,用之无效。大体流产患者,从脉象上辨别,滑数有力者多可保全,如沉微细涩者,一般来说,多难以保全。

   安胎不离益肾

   

胎漏,为妊娠期阴道少量出血,时下时止,或淋沥不断,不伴腰腹困坠之症。胎动不安,为妊娠期腰酸腹痛,或下腹坠胀,或伴有阴道少量出血者,其证轻微,为堕胎小产之先兆。有“其母有疾以动胎”和“胎不牢固”两大病因病理,但究其根本则主要责之于母体冲任气血失调,胎元不固,因其胎元未殒,故治以安胎为主。临证有肾虚、气血虚弱、血热、气郁及外伤等不同,随证随经去其所病,以达冲任调和、胎元牢固之目的。

   

李老认为,肾为五脏之本,胎元之系,补肾为安胎之根本,不论气血失:厂濡养,热扰胎气,胎气受阻,或跌扑伤胎等,均不离补益肾气以固胎,胎得肾系,安之则易。方用寿胎丸及杜仲、续断之类。

   附案:

   案一  代某。女,41岁。门诊号:40609。

   

1961年3月6日初诊:患者有习惯性流产病史,本次妊娠已7个月,腹痛有下坠感,伴腰酸腿困,少量阴道出血,色淡,体倦,面色无华,食欲不佳,舌苔薄白,脉细无力。处方:

   菟丝子12克  桑寄生7.5克  川断6克  阿胶7.5克杜仲9克  炒白芍7。5克  生白术9克

   二诊:服药2剂后,腹痛减轻,继服2剂后胎安.

   

按:肾为冲任之本,胞络者系于肾。屡孕屡堕,复伤冲任气血,加之年逾35岁,肾气亦生理性渐衰,使得肾气愈虚,适值妊娠,胎失所系,故有腰酸腹坠之胎动不安.肾为五脏之根,肾虚失于煦脾,脾失健运,则食欲不佳,气血生化不足,失于上荣,故体倦肢困,面色无华,脉细无力,皆为虚损不足之候。《妇人规·胎动欲堕》载:“妊娠胎气伤动者……轻者转动不安或微见血,察其不甚,速宜安之。”治以寿胎丸加杜仲补肾固胎,生白术健脾安胎,白芍养血,炒用取其止痛升提安胎之意。全方共奏补肾益气、养血安胎之功。

   案二  王某,女,30岁。门诊号:90290。

   

1965年10月4日初诊:患者停经46天,小腹隐痛10余日,时或腰困,无阴道出血。B超提示宫内妊娠,发育符合6周余。患者曾流产2次,刻下精神疲惫,心悸气短,面色萎黄,纳差,舌淡,苔薄白,脉无力。处方:

   党参12克  白术9克  茯苓9克  菟丝子12克  川断6克  桑寄生7.5克  杜仲9克  甘草6克

   2剂,水煎服。

   

按:该患者为妊娠早期之胎动不安。因故2次流产,伤于冲任气血,气虚胎失所载,血虚胎失所养,胎气不固,故见妊后小腹隐痛,时或腰困;气血虚弱,心神失养,而致心悸神疲,气虚不足以息;面色萎黄为气血失于上荣之征;纳呆为脾胃不健;舌淡、脉无力为不足之象。治之宜补气养血安胎。

   

脾胃不健而血不生者,不可专主四物,故于此李老以四君子健脾以助生化之源,使气血自生。方中并用菟丝子、桑寄生、续断、杜仲补肾固胎,体现了安胎不离益肾的观点。

气充血足,胎得气载血养,并为肾气牢系,则发育成实,顺利渡过妊娠期,足月而娩。

   

“轻者转动不安,重者必致伤堕”,故论治胎漏、胎动不安必须动态观察腰腹疼痛程度和阴道出血多少而辨其欲堕已堕。李老宗《医宗金鉴.胎前诸门》之法,欲堕者,力挽去势,大补气血,补肾安胎;已堕者,理气活血,固肾止血;出血不止,气血欲脱者,宜峻补气血以独参汤;恶血瘀滞不行,胁腹胀痛,实而急者,用回生丹,虚而缓者,宜益母丸。

 产后病

   产后病有广义、狭义之分

   

多数医家认为,产后病为产妇在新产后至产褥期中所发生的与分娩或产褥有关的疾病。李老则认为此义狭窄,尚不能包容临床所见之疾,他认为,凡产后所发生的一切疾病,不论其时间短暂或长久,均为本病范畴,其中包括产后常见病和产后兼见疾病,如产后血崩、产后中风、产后蓐劳等。

另外,古有“小产重于大产”之说,临证确有因堕胎、小产后起居不慎或感触外邪而致生诸病者,因其与产后诸病证治、因机相类,故亦将其列入产后病论治。

   产后伤寒慎用汗法

   

太阳病,发热、恶风、汗出、脉缓者,为中风,以桂枝汤调和营血;恶寒、无汗、脉紧者,为伤寒,以麻黄汤解表发汗。然于产后发病伤寒者,汗之宜慎,若汗之无异于伤血。古有“汗血同源”之说,正如《女科经纶》所云: 

 

“大抵产后大血空虚,汗之则筋惕肉(目闰)或郁冒昏迷……其害非轻。”故李老治疗产后伤寒不泥其证,必顾护其产后多虚的特点,无犯虚虚之戒。

   附案:

   武某,女,38岁。门诊号:56032。

   

1962年7月24日初诊:流产后3个月,正是夏季,但仍身穿棉衣,严守恶寒,少腹凉而不适,饮食无味,喜按,吃热饮食后舒服,苔薄白,脉紧。处方:

   桂枝7.5克  生白芍7.5克  生姜3克  附子3克  大枣4个  炙甘草4。5克

   二诊:服上药后恶寒大减,将棉衣换成毛衣。上方改附子为4.5克,再服2剂。

   三诊:恶寒已除,少腹冷痛亦减大半。上方再服2剂。

   

按:本病为产后伤寒,表里俱寒之证。方中以桂枝汤调和营卫,解肌发表,附子既助桂枝扶卫阳发表,又温胃阳暖胞宫,达表里同治、药中病的之功。二诊增附子用药量以求药到病除.、本案用药简练而效佳,值得后人借鉴。

   产后恶露不绝  治宜养血和血

   

产后恶露持续20天以上仍淋沥不断者,称恶露不绝.为冲任受病,气血运行失常所致。因恶露为血所化,其为病或虚损或内有瘀血,故治宜养血和血为主。临证李老多据全身症状及脉症辨其虚实寒热,孰轻孰重,或重养血,或重活血,或养血、活血并重,但宜随证随人,灵活应用,使气血调和,冲任得固,旧血祛,新血生,进而病愈。

   附案:

   郝某,女,30岁。门诊号:30905。

   1960年6月15日初诊:患者体质素弱,产后72天,恶露不止,下腹部胀痛,乳房胀痛,苔薄白,脉沉细。处方:

   当归9克  川芎6克  炒白芍7.5克  阿胶4。5克  黑艾叶4.5克  香附4.5克  五灵脂4.5克 

 黑蒲黄4.5克鸡内金4.5克  炙草3克

   2剂,水煎服。

   

按:患者身体素弱,产时产后失血,虚损不足,冲任为病,故恶露不止。辨其全身症状。见下腹、乳房胀痛,为肝脉气滞血瘀.脉沉细为虚候。纵观其证,属虚重于实,故以养血为主,活血为辅。方用胶艾四物汤养血止血,失笑散活血止血,去地黄避其伤胃泥膈之弊,用香附调肝理气,内金消积,为未病先防,防其胃虚将积之虞。全方共奏养血和血之功,药虽简而功效全,有的放矢,重点突出。

   产后腹痛  证多夹杂

   寓攻于补  寓补于消

   

产后腹痛,多数医家以小腹疼痛为主症。李老宗《医宗金鉴》所训,认为本病病在上、中、下全腹,非局限于小腹也。证有虚实之分,正如《景岳全书·妇人规》中所论:“产后腹痛,最当辨察虚实……拒按而手不可近者皆实病也,宜行之散之;若喜揉按或得食稍缓者皆属虚病,不可妄用推逐之剂。”然临证纯虚纯实者少,兼寒兼热、虚实夹杂者多。

治当勿忘产后,亦勿拘于产后,虚者补之,实者攻之,攻则虑其虚,补则虑其实,当随证随人施治。

   附案:

   案一  张某,女,38岁。门诊号:35926。

   ]961年8月22日初诊:产后食欲不振已2个月,胃脘不适,恶心,不欲冷饮,舌苔薄白,脉沉迟缓。处方:

   党参7.5克  生白术7.5克  茯苓6克  陈皮7.5克半夏7。5克  砂仁4。5克  草蔻仁4。5克  

鸡内金6克  生姜3片  炙草3克  广木香6克

   2剂,水煎服。

   二诊:上方服后,前症大减,守原方继服2剂,痊愈。

   

按:患者产后2月,胃脘不适,属产褥期所发生之腹痛证,为产后气血俱耗,复伤于饮食,以致脾虚不运,从不欲冷饮一条可知为里寒,故本病证属虚寒,其病位在脾胃,故治以香砂六君子汤以健脾益气,佐以少量草蔻健脾温脾,生姜温胃止呕,加鸡内金取其既能消食化滞又兼祛瘀除积之功,充分发挥本方无论脏腑何处有积皆能消之之功效,并照顾了产后多瘀之特点。

   案二  杨某,女,30岁。门诊号:16246。

   1959年4月16日初诊:患者小产后少腹长期隐痛,面色萎黄,自觉下午内热,头痛,头晕,舌苔薄白,脉细弦。

处方:    

   丹参15克  生白芍9克  赤芍9克  归尾6克  柴胡3克  香附4.5克  五灵脂6克  生蒲黄6克  

陈皮7.5克半夏7.5克  甘草4.5克

   水煎服,4剂。

   

按:患者因故小产,胞络受损,瘀血内阻,不通则痛,故少腹疼痛;午后内热为久病瘀血已成干血之证;弦脉主肝、主痛;肝主气,血为气母,血瘀则气郁,头为诸阳之会,循经犯上故头晕头疼;面色萎黄一症为虚象,与众脉症不符。观之实证多,故治以活血止痛为主,疏肝理气为辅,待瘀滞祛而新血生,则颜面得荣,而此证尽除。加陈皮、半夏者,用以理气降逆,此所谓见肝之病,知其传脾,当先实脾之意,体现了未病先防的思想。

 

产后身痛当从虚治本

   

产后身痛为产后肢体疼痛、麻木、重着之病,因产后气血俱去筋脉,胞脉失于荣养,不荣而痛,或百节空虚之时感触风寒湿邪,留滞于经络关节,虚滞而病,其不论血虚、肾虚、外邪侵袭,皆本于气血不足。治病求于本,故凡治本病皆以补虚为主。正如《沈氏女科辑要笺正》中云: 

 

“此证多血虚宜滋养。或有风寒湿三气夹杂之痹,则养血为主,稍参宣络。”李老认为,补虚之法可直补气血或补脾资化源,补肾益精血,可多途径人手,求殊途而同归。如血虚者,以归脾汤加减;风寒者,以四物直补其血,生芪、红花补气活血以生血,并用秦艽、防风、桂枝、桑枝等祛风药,体现了“治风先治血”的思想;肾虚者,肾经虚损,当辨其阴阳,阴虚有热者,六味地黄汤加枸杞、牛膝,肾阳虚者,八味地黄汤加骨碎补、补骨脂、续断、杜仲等。

   附案:

   案一  王某,女,31岁。门诊号:55054。

   1963年4月11日初诊:患者2个月前小产后手足麻木,乏力,少腹痛,食欲不振,夜寐多梦,苔薄,脉沉细。

处方:

   党参7.5克  白术7.5克  炙黄芪6克  当归7.5克茯神7.5克  远志6克  炒枣仁15克  

广木香3克  元肉6克  桂枝4.5克  生白芍7.5克  炙草3克

   二诊:服上方2剂后,饮食增加,夜寐改善,手足麻木、腹痛减轻。上方继服。

   

按:本病因小产失血,筋脉失于濡养,属血虚证。方用养血归脾健脾养血,加桂枝温通经脉,合生白芍,取其养血柔肝、利筋脉之意,又取其制桂之燥性之意。

   案二  靳某,女。32岁。门诊号:37682。

   1961年12月5日初诊:患者产后40天出汗受风,身痛如针刺3年,舌苔薄白,脉沉无力。处方:

   丹参9克  当归9克  川芎6克  白芍7.5克  生芪4.5克  知母4。5克  羌活4.5克  

独活4.5克  秦艽4.5克

   3剂,水煎服。

   二诊:服上方3剂后,身痛减轻。上方继服12剂,基本痊愈。

   

按:患者于产后40天汗出腠理开时感触风邪。邪伏经络不去,历时3年不愈,李老于此并不搜风剔邪,而以四物之归、芎、芍养血,黄芪益气以助血行,以达“血行风自灭”之功,知母制羌、独之猛,防其燥性伤阴。全方养血为主,稍佐丹参宣络,柔和祛风,顾护了产后的生理特性。

   大柴胡汤治疗产褥热一得

   

.患者产后发烧,西医认为系产褥热,曾用退烧药及抗生素效果不著。诊之为阵发性寒热,舌苔厚黄,腹部拒按,4日未大便,系一典型的大柴胡汤证。因时在数伏之季,用增损大柴胡汤之意,在大柴胡汤原方中加入连翘、蝉蜕、僵蚕,因系产后,再加入当归、台参,1剂即减轻。此证虽为大柴胡汤证无疑,但因病人、季节等特殊原因,故在应用本方时既要考虑到产后体虚的一面,也要考虑胃肠有积滞,须通里攻下的一面,同时还要考虑季节气候的因素,因人(体质)、因季(气候)随症加味,丝丝入扣,所以能够应手而效。诊治疾病,不论哪一种情况,都应这样全面考虑。

   妇科杂病

   热入血室证情复杂  治疗主线不离清热

   

热入血室最早见于仲景《伤寒论》,为中风、伤寒、阳明诸病之热邪随月经适来适断之机侵入血室而出现恶寒发热、寒热如疟、昼日明了、暮则谵语、胸胁小腹满痛的一系列症状.关于血室,古有胞宫、冲脉及冲任脉二种认识。李老遵《类经附翼·求正录》中“子宫者,……医家以冲任之脉盛于此,则血事以时下,故名之曰血室”之说,认为血室为子宫(胞宫),但又与冲脉、任脉、厥阴肝经相联系,因冲任二二脉皆起于胞中,肝主藏血,故血室为肝所上。

   “正气存内,邪不可干”。,本病发病为肝失疏泄,冲任不调,胞宫功能失常,经气虚弱之时外邪乘虚而侵入胞宫,  

与血相结,瘀滞肝经、冲任、胞宫而致胸胁小腹满痛,滞于半表半里,少阳枢机不利,故有寒热往来如疟,上扰神明则谵语,热迫血行则经行量多,与血相结则淋沥不净或骤止。其临床表现复杂,以六经辨证为主,治疗大法不离清解邪热。

   邪在半表半里之间,症见经水适断,寒热如疟,发作有时,以小柴胡汤加当归、生地、丹皮清热和解。

   

伤寒热入血分,扰乱神明,昼日明了,夜则谵语,经净而不自愈者,须凉血清热,不拘定方,审证论治,但泄其实,勿犯胃气及中上二焦。

   

阳明病,下血谵语,但头汗出,或用清热行血汤清热活血。药物有桃红各3克,丹皮、五灵脂、生地各6克,生甘草1.5克,炮甲珠、赤芍各3克。水煎服。以丹皮、生地、生甘草清热,桃红、灵脂、甲珠、赤芍活血以达热除血行、邪去血室安之效。李老治疗此病,在继承仲景小柴胡汤疏解少阳及针刺期门泻实二法基础上进行了发挥,即随证灵活施治,然不离清热,体现了宗古而不泥古的治学思路。

   阴痒多系肝肾湿热

   

阴痒是妇女外阴、阴道瘙痒的证候。因肝脉绕阴器,肾开窍于二阴,故阴痒与肝肾二经密切相关。证从湿热,有因忽视卫生,直接感染病虫,有因肝经湿热下注,有因湿热阻滞于少阴经脉,肾经湿热生虫。治疗以清热化湿、杀虫止痒为主,并内外并治。

   

临证辨证,以病在何经、湿热孰重为主。病在肝经,湿重者,方用萆藓渗湿汤加知母、苍术、鹤虱、芜荑,热重者,用龙胆泻肝汤;病在肾经者,方用海藻泻肾丸加知母、黄柏。外用大蒜煎水熏洗等。

   五型分治子宫脱垂

   子宫脱垂多本虚标实之证,治必补益升提固脱,然急则治标,湿热或寒湿证明显者,必清利湿热或温化寒湿,内外并治。

   

1.气虚证:症见子宫下垂,劳则加剧,小腹坠,面色少华,少气肢倦,带下量多,舌淡,脉虚细。治宜补气升提。方用补小益气汤加青皮、栀于以舒肝解郁,防肝犯脾。

带下量多,质清稀,加鹿角霜、海螵蛸温肾固督;腰酸胀者,加续断、杜仲、桑寄生固肾强腰;兼血虚者,加熟地、鹿角胶滋补营血。

   

2.肾虚证:症见子宫久脱不复,腰酸小腹坠,头晕耳鸣,性机能减退,舌淡,脉沉弱。治宜补肾固脱。方选六味地黄汤或大补元煎,酌加鹿角胶、紫河车、升麻补精升陷。

   3.寒湿证:症见子宫脱垂,带下量多,色白,质清稀,口不下,小便不利,大便稀薄,舌体胖大,苔水滑,脉濡。

治宜利水渗湿,温阳化气。方用五苓散加蜀椒、小茴、附子、丹参、川芎、红花,并反佐黄柏内服,助以温阳之味合活血之品以祛除寒湿。外用花椒、苦参、苍术、槐花、芒硝坐浴。外用飞矾180克,铜绿12克, 

 五味子12克,雄黄1.5克,桃仁9克,制成蜜丸,12克重,雄黄为衣,纳入阴中。

   

4.湿热证:症见子宫脱出,红肿溃烂,黄水淋沥,阴门肿痛,发热口渴,尿黄赤而痛,舌红,苔黄腻,脉濡滑数。治宜清利湿热。方用龙胆泻肝汤内服,外用蛇床子洗方及猪脂油调藜芦末3克敷涂。

   5.气阴两亏证:本病经久不愈,虚极将成痨者,症见子宫脱垂日久,经水不利,消瘦乏力,二便频数,脉虚大。

治宜气阴双补。方用温经汤合肾气丸加龟板、鳖甲、蒺藜之类。

   附案:

   肖某,女,56岁。门诊号:31023。

   1960年7月5日初诊:产育6次,子宫脱垂,经期加重,腰困神倦。口干喜冷饮,大便干,舌苔薄白,脉细弱。

处方:

   生黄芪30克  知母9克  生白芍9克  当归15克  升麻3克  柴胡1.5克  生白术6克  

党参15克  肉苁蓉15克  炙草3克

   水煎服。

   六味地黄丸10丸,五味子30克。每3克五味子煎水送服六味地黄丸]丸。

   

按:本病起于多产损伤胞络,加之年老体弱,肾元衰惫,肾阴虚而失于滋养胞脉胞络,经行气血下注,加重虚陷,故经期加重。脾为后天,补脾以资先天,故治以脾肾双补。方用补中益气汤合六味地黄丸,方中重用生芪,伍升麻、柴胡补中气,升下陷之气,知母、白芍佐六味滋阴清虚热,五味于补肾并敛收,肉苁蓉温阳,寓阳中求阴之意。全方脾肾双补,升提固涩并用。

   妇人阴挺  气虚为本

   

子宫脱垂,属中医学“阴挺”范畴,为妇人阴中长期有物下坠,甚则挺出阴户之外者。《傅青主女科·带下》中述:“盖带脉通于任督,任督病而带脉始病,带脉者所以约束胞脉之系也,带脉无力,则难以提系。”提示本病属任、督、带奇经失于约束而然,为中气、元气虚而失摄之证。

   

气虚者,为生产损伤,或素中气不足,兼劳力过度,或便秘努责,致脾虚气陷,冲任不固,失于提摄,脾土衰弱,则生化乏源,荣血不足,宗筋失养而弛张。肾主封藏。司二阴,胞络系于肾,房劳多产损伤胞络致肾亏,或先天不足,封藏失职,任带失圃,或年老体弱,肾元衰惫,肾阴虚而失于涵养胞脉脉络。脾虚水湿不化,肾虚气化不足,湿聚于下,从阳化热,从阴化寒,或阴挺:厂外,磨擦损伤,邪气入侵而病湿热及寒湿二证,为疾病演变过程中的标证。

   脏躁养心兼顾肝脾肾

   

脏有心、肝、脾、肺、肾五脏之说,李老宗《医宗金鉴》所云认为:脏者,心脏也,而心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也。五志过极均能损伤心神。心主神明,生理功能正常则精神振奋,神志清楚,思维敏捷,对外界信息的反应灵敏正常;如心主神志的功能失常,太过则喜笑不止,不足则使人易悲。而脏躁之病为妇人精神忧郁,情志烦乱,无故悲伤,哭笑无常,频作呵欠,正为心主神志功能异常之故。然心主神明赖于心主血脉,血液是其物质基础,心气为其功能表现,故脏躁之证为忧愁思虑,情志郁结,损伤心气而然,治之必养心。

   

心主血,脾统血,脾为气血生化之源,脾之运化功能正常,化生血液充盛,则心有所主;肝藏血,主疏泄,若肝不藏血,疏泄失常,则心无所主;心属火,位居于上,肾属水,位居于下,肾水上济于心,则心气不亢。故治心之时必兼顾肝、肾、脾三脏。

   

《金匮要略》以甘麦大枣汤治本病,《妇人大全良方》则以淡竹茹汤治疗妊娠脏躁,李老临证则对二者均有发挥。甘麦大枣汤用之则常酌加枣仁、茯神安神,竹茹、陈皮理气除烦,生地、麦冬滋心肾之阴,白芍敛肝和脾,黑芝麻养肝肾。淡竹茹汤则不拘于妊期,但脏躁兼有痰者,症见神疲肢倦,心烦惊惕,内热口干,恶心干呕,脉虚细数者即可用之.药物组成有人参3~6克,茯苓3~6克,麦冬6~9克,半夏3~4。5克,竹茹4.5~9克,生姜1.5~3克,大枣2~3枚,甘草1.5~3克,达益心脾二脏,除痰和胃之功。

宫外孕

   开中西结合治急腹症之先河

   创宫外孕非手术疗法之壮举

   

宫外孕是妇产科急腹症之一,其发病急,演变快,如处理不及时或不得当,很容易危及患者生命。长期以来,宫外孕患者一经确诊即行手术治疗已成定论,手术治疗有其优越性,如直观、治疗周期短等,但同时给患者造成的创伤也较大,并对患者术后再孕造成负面影响。为了减轻患者的痛苦,更好地为患者服务,1958年,山西省中医研究所所长李翰卿老大夫同山西医学院第一附属医院妇产科合作。共同探讨中西医结合治疗宫外孕的新路子。

   

对于这件工作,李老非常重视,认真制订了“中西医配合治疗宫外孕的计划”。其中李老认为,中医方面必须在手术时亲眼看到手术部分的具体情况,必须调查全国治疗本病的方法和结果,把治疗过程的经验和教训实事求是地、有计划地加以记录和总结,必须在不断发现新的情况下,不断改正缺点,并不断创造新的治疗方法,必须在治疗当中把有效的部分和道理毫无保留地介绍给西医同志并使他们按法试用,以期达到西医学习中医更实际的目的,西医方面也必须同样抱着互相学习、互相帮助的态度,绝对避免各行其是,中西医之间必须定期或不定期地征求对方意见等。

   

李老是一名中医大夫,对西医解剖学及病理学并不是很熟悉,但他实事求是,谦虚好学,常将自己不懂的东西汜录下来,以备询问。如李老在他的笔记本中曾写到:必须通过参考有关书籍或西医的具体介绍,了解西医对本病的理论认识和治疗经验。询问西医同志1个月的胚胎体积有多大,询问解剖学中有无输卵管的图形,和实物体积大小对比是否相同,卵巢去掉后身体有无异常表现,后穹隆放血能否把溢出的血一次放尽,最多数量有多少,疼痛是否是输卵管破裂的征兆……

   

通过对宫外孕患者的望闻问切以及对宫外孕解剖、病理认识的深入,李老在思考,中药是否能把在宫外的胚胎消灭掉了输卵管既然能输卵,说明它本身就有一种输送排泄的作用,但宫外的胚胎为什么输送不出去呢?胚胎既然附着在管壁上,不能自然输出,那么辅助一些药品是否可以帮助输送出去呢?随着对这些问题的逐一解答,李老逐步确定了中医治疗宫外孕的基本治疗法则——活血祛瘀法。

   诊断分型遵西医

 一、宫外孕的诊断

 

宫外孕的确诊主要依靠西医学制定的诊断标准,即根据病人的病史、症状和体征,配合原尿,或尿浓缩妊娠试验,或阴道排膜检查,作出确诊。随着中西医结合非手术疗法治疗宫外孕工作的深入开展,根据少腹痛的具体情况,中医也有了确诊的初步把握,但毕竟还须经过西医作出最后决定。

李老指出,“这是中西医必须认真地结合起来的第一明证”。

但诊断虚实寒热的轻重及兼证治疗的主次则必须采用中医方法。

   

在临床诊断中,应特别重视胚胎死活的判断,因为胚胎继续存活者,随时都有破裂的可能,危险性很大。山西医学院第一附属医院的同志根据临床实践,总结出以下几点诊断依据,但临床中还应综合观察,全面考虑,以便确诊:

   

(一)阴道出血:一般说来,如病人无阴道出血,应考虑胚胎尚存活,有阴道出血者,胚胎死亡的可能性较大。也有极少数病人,虽有少量阴道出血,但胚胎仍继续存活,应予注意。

   (二)阴道排膜:除个别患者(约0.2%左右)外,凡有阴道排膜者,可考虑胚胎已死亡。

   (三)自觉症状:如早孕反应持续存在,应考虑胚胎尚存活。如早孕反应消失,且有泌乳现象时,应考虑胚胎已死亡。

   

(四)尿妊娠试验:如连续两次尿妊娠试验均为阴性,可考虑胚胎已死亡。如尿妊娠试验持续阳性,说明胚胎继续存活的可能性很大。

   (五)超声波探测:如显示包块中有活动的胎体或胎心反射,则说明胚胎存活。

 二、临床分型

 

为了便于对病人观察、辨证、治疗和护理。根据病程的不同阶段,山西医学院第一附属医院初步将宫外孕分为未破损和已破损两大类,已破损类又分休克型、不稳定型及包块型。分型标准如下:

   (一)未破损类:指宫外孕尚未发生流产或破裂者.

   (二)已破损类

   1.休克型:指宫外孕破损后引起急性大量腹腔内出血,来院后临床上有休克征象者.

   

   2.不稳定型:指宫外孕破损后时间不长,病情尚不够稳定,有再次发生内出血的可能者。包括内出血量不多,无休克征象者,或内出血量较多,曾有过休克情况,经抢救后病情好转者。 

 

   3.包块型:指宫外孕破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块者。 

   

其中,未破损类最少。此类病人往往无特殊表现,临床上易疏忽而误诊,但随时有破损的可能,如处理不当,可危及生命,故需特别警惕.已破损类中不稳定型最多,临床表现似暂时平稳,但病情最易转化,如处理及时得当,病情向有利方面转化,可迅速平稳,较快治愈;反之,则病情可向不利方面转化,甚至陷于休克。故对此型亦需认真对待。休克型例数虽不多,但其病情较严重,随时都可能发生危险,故除应用中西医各种方法积极抢救外,尚需严密观察,必要时立即手术.

   活血祛瘀治本证

   

辨证要点:宫外孕破损后,以突发性剧烈腹痛,不规则阴道出血,淋沥不断,血色暗红,腹腔内大量游动性血液或/和凝血块,以及腹膜刺激症状等为主要表现。

   本病的治疗首先根据以下各个方面认清本病的性质和治疗的方向:

   1.表现的症状:少腹部刺痛拒按。

   2.发病的时期:都在月经错后时期。

   3.手术后看到的病形:为有形实质。

   4.药物性能的启示:一切祛瘀药品均有活血通经止痛、破症除瘕、消肿、催产堕胎等作用。

 5.临床实践的经验。

 从以上特点不难看出,本病系瘀血内停少腹,气机阻滞所致的少腹血瘀的实证。治疗原则以活血祛瘀消症为主。

   

宫外孕从实质上说肯定不是有瘀血的存在,但为什么用活血化瘀的方法能够达到治愈的目的呢?这是有理论根据的。从本病的发病情况来看:①痛有定位,疼痛的部位都有少腹;②疼痛都相当剧烈,而且兼有刺痛拒按之表现;③疼痛的时间都在月经过期不来或来而淋沥不畅时。

   从以上特点可以看出,宫外孕符合少腹血瘀证之辨证特点,故施以活血祛瘀可以治之。

   

针对宫外孕患者的主症——经停后月余前后,少腹部疼痛拒按,甚则休克,阴道出血等,李老确定了祛瘀消症止痛的治法,选用活络效灵丹加味为主,处方为丹参、归尾、生乳香、生没药、怀牛膝、苏木、桃仁。因当时当归药源奇缺,改为赤芍。乳香、没药二药不但流通经络之气血,诸凡脏腑中有气血凝滞,二药皆能流通之。乳没最宜生用,若炒用之则其流通之力顿减。但生者易致呕吐,而呕吐可使腹内压增高,从而加重出血,故去“生”字。后因一些患者仍然不能接受乳没之异味而致呕吐,故去乳没。经临床反复验证,最后形成由丹参、赤芍、桃仁组成的治疗宫外孕破损的主方,即宫外孕Ⅰ号方。但临床实践也证实,在病人能够接受乳没的前提下。不去乳没效果会更好。

   

宫外孕破损后,可以引起急性大量内出血,同时又有少量不规则阴道出血淋沥不断,此时应活血还是止血?中医理论认为,血在正常情况下,周流不息地循行于脉中,灌溉五脏六腑,濡养四肢百骸,一旦由于某种原因造成血液离经妄行而出现崩漏等出血证,此时若止血过急,易致留瘀,单纯固涩止血,每因固涩留瘀,故止血应治本,因血瘀而致血液离经妄行者,应以活血祛瘀为主,切勿一味着眼于止血,故有“见血休止血”之说。总之,必须做到审因论治,才能提高疗效。临床实践也证实,应用炭类止血,可导致病人腹腔内血液过早凝固,形成较大而硬的血肿包块,难以吸收,子宫内膜难以剥脱,阴道出血也不易停止;反之,以活血祛瘀的治则始终贯穿于治疗宫外孕病人的整个过程中,则腹腔内血液凝成的血肿包块常较软且易于吸收,效果比较好。至于阴道出血,等到子宫蜕膜完全排出,子宫内膜修复,血肿包块消失,出血自然会停止。

   辨证论治疗兼证

   

宫外孕从病的性质上说是一种实证。但患宫外孕的患者有乎素兼寒者,有兼热者,有兼肝气郁滞者,有兼盆腔炎者,还有兼脾胃虚弱、食欲不振者,也有兼肠结核、经常泄泻者,此外还有临时感冒、食滞或继发黄疸者,甚而有的引起内部同时出血形成严重的休克状态等,种种情况,不一而足。而中医的治法也不是一方一药,而是从全面考虑,辨证施治的。如何辨证施治?简明地说,也就是根据《内经》“虚则补之,实则泻之,寒者温之,热者清之”、“先治新病,后治旧病”、“急则治标,缓则治本”等理论,结合患者的客观实际灵活运用。下面就几种常见的宫外孕兼夹证论述如下:

 一、腑实证

 

腑实证是宫外孕患者最多见的兼证,同时也是最重要的兼证,其临床表现为大便秘结,腹胀,胃脘不适,腹痛拒按等。病人兼腑实证,则腹痛加剧,不能安静休息,多次恶心呕吐可导致再出血,出现或加重休克。同时,由于胃肠功能障碍,营养不能及时补给,药物也不能很好地吸收利用。所以,及时解决腑实证很重要,也是治疗本病取得良效的关键。李老认为,此时必须用攻下法,由于病人有兼肠胃积滞寒性、热性及寒热错杂性的不同,治疗方法也各异。

   (一)寒性祛瘀止痛之方

   主治:宫外孕开始腹痛兼喜冷便秘之证。

   药品:

   赤芍  归尾  桃仁  芒硝  大黄(醋炒)  怀牛膝  元胡  香附  灵脂  蒲黄  麝香(后入)  

没药

   制法:共研细末,水泛为丸,绿豆大。

   服法:每服9克,开水送下,每日1~2次。

   或可结合应用大承气汤:大黄、芒硝各3~7.5克,枳实、厚朴各3~9克。大黄后下,芒硝分2包冲服。

   (二)热性祛瘀止痛之方

   主治:宫外孕开始腹痛兼喜热便秘之证。

   药品:

   赤芍  归尾  桃仁  芒硝  大黄(醋炒)  怀牛膝  元胡  香附  灵脂  官桂  麝香  小茴  

没药

   制法:共为细末,水泛为丸,绿豆大。

   服法:每服9克,开水送下,每日1~2次。

   本方用大黄、芒硝等佐以较多量的温热药,下腹凉者加官桂,全身冷者加肉桂。

   

也可用《金匮要略》“九痛丸”:炮附子9克,高丽参、干姜、吴茱萸、狼毒(醋炒)、巴豆霜各3克。上药共研细末,炼蜜为丸,如豌豆大。用量可根据病人体质和病情决定,一次可服3~10丸,热开水送下,也可溶于热水中,通过胃肠减压管注入,然后停止胃肠减压2小时。

   (三)寒热夹杂者用方

   可用大黄、芒硝,佐以适量官桂或肉桂即可。

   

注意事项:宫外孕破损后有过大量内出血的病人,其身体情况与一般急腹症病人不同,特别是休克型病人,内出血较多,有虚脱现象者,用攻下药时不可过量。为了免伤正气,攻下药应中病即止,不可久用,兼用枳实、厚朴等破气药时更应注意。一般病人可连用两次攻下药,如效果不著,亦不可再用,应改服主方,隔1~2日后,再重复用1~2次,多可奏效。

 二、气虚证

 症见倦怠乏力,气短懒言,纳呆等。可于主方中加入党参6~9克。

 三、气虚欲脱证

 

常见于休克型。应立即输液、给氧、输血补充血液循环量,配合中药积极抢救,同时给予宫外孕Ⅰ号方和攻下药内服,早期治疗或预防腑实证的发生。

   常用处方:

   丹参15克  赤芍15克  桃仁9克  枳实6~9克  厚朴6~9克  元胡9克  归尾9克

   

根据病人寒、热或寒热夹杂情况给攻下药疏通胃肠。血压不升或不稳定,虚脱征象严重者,加生脉散,即关东参9一15克,麦冬15克,五味子15克。或加独参汤,即关东参9—15克,另煎频服。四肢厥逆者加附子6—9克。大汗淋漓不止者加山萸肉15—30克。

   

应用人参可大补元气以固脱,益气以止血,扶正以祛邪,补虚以止痛,但由于宫外孕病人以实证为本,如虚证不重者,不必一律使用,如过用或滥用,常易引起腹胀中满,腹痛增剧,病情加重。

   附案:

   案一  季某,24岁。病历号:300。1965年12月9日20时入院。   

当时已停经40天,阴道出血]天多.突发性剧烈腹痛5个多小时,昏厥2次,伴呕吐、出冷汗等。人院前1小时测血压为60/0毫米汞柱。入院时血压测不到,脉微欲绝,四肢、鼻尖发凉,腹微隆起,有轻度肌紧张与明显压痛、反跳痛,尤以胃脘部与左下腹部明显,两侧腹腋前线以下均为浊音,肠鸣音较弱。未叩移动浊音,亦未内诊。诊断为子宫外孕(左侧输卵管妊娠破裂)休克型。

 具体治疗方法:

   1.输液,输血,吸氧。

   2.关东参9克,捣碎冲服。

   3.丹参15克,赤芍6克,半夏6克,元胡6克,桃仁6克,附子3克,水煎服。

   4.九痛丸6粒,热开水送下。

   

按:本案患者为少腹血瘀之实证,兼有急性血虚气脱之虚证、寒证与腑实证。治宜祛瘀活血,助阳扶正,同时用温下法疏通胃肠。方用附子大辛大热,回阳救逆,丹参、赤芍、元胡、桃仁祛瘀活血,半夏燥湿化痰,同时热水送服九种心痛丸,以预防腑实证的发生。

   

12月10日:零时以前血压波动于70—90/40—50毫米汞柱,以后血压维持在90—100/50—70毫米汞柱以上,稍平稳,脉渐有力。腹胀尤以胃脘部明显,液乎面未发现上升,肠鸣音仍较弱,未排气,无排便。作胃肠减压,并给予中药:

   东参15克  丹参15克  赤芍7。5克  元胡6克  桃仁6克  大黄(后下)4.5克  

芒硝(冲服)3克  枳实6克厚朴6克  肉桂9克

   水煎服,以继续活血祛瘀补气并疏通胃肠。

   

按:患者血压渐趋平稳,以少腹血瘀证兼气虚、腑实证为主。治宜活血祛瘀补气并疏通胃肠。方中东参大补元气,丹参、赤芍、元胡、桃仁活血化瘀,大黄、芒硝、枳实、厚朴为大承气汤,可泻下通便,疏通胃肠,肉桂辛甘热,能温补命门之火,且温中有通,寒凝瘀滞之疼痛最为相宜。

   

12月11日:病人一般情况好,血压平稳,脉有力。昨日自胃管灌注中药并配合炒大葱腹部热敷之后,肠蠕动增强并有排气。今日用50%甘油灌肠后又有排便。腹痛腹胀渐好转。超声波探测显示腹腔内有液体平面。腹腔穿刺抽出6毫升不凝血,与末梢血对照有显著差异,镜检有花边状红细胞。化验检查:血红蛋白5.2克,尿胆素与胆红质均阴性,尿胆原可疑,黄疸指数2。停药。

   

12月12日:一般情况好,不活动时无腹痛,有饥饿感.阴道出血量很少。脉有力,舌苔薄白,腹部稍胀,有轻度压痛与反跳痛,移动性浊音阳性。服宫外孕工号方加当归9克,陈皮6克。

   

12月14日:自觉左下腹部轻痛。检查:巩膜稍黄,腹部压痛和反跳痛不明显,移动性浊音阳性。内诊检查:外阴、阴道、宫颈无异常发现,宫体前位,正常大小,活动,无压痛,附件右侧可对合,左侧近宫体处可触及5厘米×6厘米大小扁包块,很软,有漂浮感,无压痛。化验检查:尿妊娠试验:原尿阴性,尿浓缩试验阳性。服宫外孕工号方。

   

12月18日:无不适感,昨日已下床活动。尿深茶色,巩膜皮肤黄染明显,腹部移动性浊音阳性。内诊检查:附件左侧可触及3厘米×5厘米×3厘米大小包块,软,可活动,无压痛。化验检查:肝功能正常。黄疸指数等因溶血不能作。服宫外孕Ⅱ号方加茵陈15克。

   

按:患者病情稳定,以腹腔血肿包块为主症,治宜攻坚消积,方用宫外孕Ⅱ号方。因患者巩膜皮肤黄染,加茵陈以除湿退黄。

   12月22日:皮肤巩膜黄染渐轻,脉有力,腹部移动性浊音消失。

   

12月25日:黄疸已消退,黄疸指数6。血红蛋白10.3克。内诊检查:宫体左上方可触及3厘米×4厘米×6厘米大小软包块。继续服宫外孕Ⅱ号方至包块消失。

   

1966年4月14日随访病人,无不适,月经规律。内诊检查:宫体前位,正常大小,活动,无压痛,附件双侧可对合,无压痛。

   案:  赵某。26岁。病历号:34。

   

主因停经5个多月,腹痛、阴道出血1个多月,2天来加剧,于1961年5月1日入院。1960年11月开始闭经,1961年2月5日结婚,3月24日开始有少量不规则阴道出 

血伴轻度腹痛,4月29日有数次发作性较剧烈的腹痛,5月1日腹痛加剧,伴眼黑及出冷污。体格检查:血压55/30毫米汞柱,脉搏80次/分,细弱,腹部压痛,以下腹部明显,移动性浊音阳性.内诊检查:后穹隆饱满,宫颈有举痛,宫体前位,大小正常,活动,有压痛,附件双侧不易对合,有液体存在感和压痛。血红蛋白9克。

   

入院后给予输液、输血(200毫升)、吸氧等抢救措施,血压维持在70/50毫米汞柱以上。3小时后,血压稳定于90/70毫米汞柱。服宫外孕工号方加减。4天后移动性浊音消失。第5天查血红蛋白5.6克。8天后再次腹痛,血压一度下降。17天后内诊检查附件右侧可触及不具体包块,大小欠清。继续服宫外孕Ⅰ号方加减至包块完全消失。

   

出院后于1963年1月10日在我科足月顺产一男孩,母子均好。同年6月12日因右下腹痛12小时,诊断为急性阑尾炎,在我院外科手术。打开腹腔后无血液积存,肠管等也无粘连,右侧输卵管稍增粗,有轻微粘连,极易分离,壶腹部有米粒大小之瘢痕,左侧输卵管正常。

   

根据临床体会,李老认为,宫外孕单纯者,治疗期短而容易,有兼证者,治疗期长而较难。特别是兼虚之证者,治疗时间最久,因为该证是虚中夹实,既不能充分使用补药,又不能充分使用攻药。但关于兼证治疗的规律和关键已经有了初步的把握。此外,患者本人或家属如果强调使用手术治疗时我们绝不可勉强。

   补虚消积治包块

   

宫外孕患者未破损或破损后腹腔内血液形成血肿包块,应以攻坚消积为治,经临床筛选,确立了由丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术组成的宫外孕Ⅱ号方,但包块型患者常兼虚证,且攻坚药久用易伤正气,临床又有寒热之不同,为此,李老立三方以应不同之需:

   一、寒性补虚消积之方

   主治:宫外孕善后包块兼喜冷之证。

   药品:

   水蛭30克  生口芪75克  三棱15克  莪术15克  当归45克  知母18克  生桃仁24克  

麝香(另研,后人)0.3克

   制法:除麝香另研外,先将诸药共研细末,人麝香和匀,炼蜜为丸,梧子大。

   服法:每服3~4.5克,早晚空心开水送下。

   二、热性补虚消积之方

   主治:宫外孕善后包块兼喜热之证。

   药品:

   水蛭30克  生口芪30克  三棱15克  莪术15克  当归45克  肉桂18克  桃仁24克  

麝香(另研,后入)0.3克

   制法:除麝香外,先将诸药共研细末,人麝香和匀,炼蜜为丸,梧子大。

   服法:每服3~4.5克,早晚空心开水送下。

   三、平性补虚消积之方

   主治:宫外孕善后包块体虚者。

   药品:

   水蛭30克  生口芪75克  三棱15克  莪术15克  当归45克  人参30克  生桃仁24克  

麝香(另研,后入)O.3克

   制法:除麝香外,先将诸药共研细末,人麝香和匀,炼蜜为丸,梧子大。

   服法:每服3~4。5克,早晚空心开水送下。

   

此外。对于包块表浅而体弱,不宜久用攻坚药者,可敷以外用膏药:血竭9克,樟脑6克,松香9克,银珠9克,麝香O.06克(另研)。前4味研为细末,水熬成糊状,候温入麝香,搅匀贴患处。

   有故无殒  亦无殒也

   宫外孕休克阶段,大胆应用硝、黄是救急的主要关键。

因宫外孕本身是实证,实则泻之,非用疏通不可,如兼肠胃障碍便秘不通,则更相宜。曾治一宫外孕休克患者,初经山西医学院第一附属医院妇产科用人参救之,不见好转,邀余会诊后,急予硝、黄通泻,很快扭转。但要注意辅以人参,因本病虽实,实中多夹虚故也。同时要进一步分辨寒热及其多少,随证加减,方达周全。

阑尾炎

   论治阑尾炎

   李老认为,急性阑尾炎可按照张仲景的治法处理。《金匮要略》云:  

“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓。薏苡附子败酱散主之。”“肿痈者,少腹肿痞.按之即痛如淋,小便自调,时时发热, 自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”以上两条既说明了有脓、无脓的鉴别,又说明了治法.其中脉迟紧,一般认为属寒,但肠痈却是说明脓未成前的实热证;脉数属热,但在肠痈即是脓已成。腹诊中的有无压痛是分辨虚实的重要方法,如腹皮急,按之濡,如肿状,为脓已成,是热中夹有寒象,治疗时除重用清热解毒外,必须佐用温通之药。少腹肿痞,按之痛如淋,为脓未成,实热壅滞,治疗时除消痈解毒活血外,必佐导滞之品,否则壅滞之热毒不除,其病难愈。大黄牡丹汤中之大黄、芒硝,寒凉攻下,善除实热壅积之邪,桃仁、丹皮、冬瓜子、大黄活血解毒。气行则血行,若加枳实、银花效更佳。薏苡附子败酱散之薏米消痈排脓,败酱草解毒活血排脓,善治腹部之痈脓;附子行气血,散寒滞,助痈之消散。若再加银花、白芥子效更佳。若腹胀痛者,排脓散效果较好。其原方为枳实十六枚,芍药六分,桔梗二分,共杵为散,取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,临床用之多改为枳实15~30克,桔梗24~30克,赤芍15克。并加银花30克,白芥子3~6克。   

慢性阑尾炎的问题有三:一瘀血,二气滞,三寒。临证时可根据瘀、滞、寒的比例多少用方。若瘀血为主者,宜活络效灵丹加味;肝郁气滞为主者,宜逍遥散加白芥子、千姜、五灵脂;寒凝血滞者,宜少腹逐瘀汤。如兼肠粘连者,亦可采用此种方法。   

阑尾脓肿或引起腹膜炎者,银花120克,白芥子9克,甘草9克,是方有效。曾治一男性患者,腹大如鼓,先用中西药不效,经用上方后,从脐中排出黄稠脓汁一大痰盂之多,后果愈。

   肠梗阻

   寒实型肠梗阻治验   

李老认为,肠梗阻总地来说是一个实证,其中有热实、寒实、瘀血、气滞四类。另外,还应注意气虚性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。这个疾病因为是急症、重症,患者主诉就是腹痛,因此辨别其性质较难。一般来讲,可从发病历史、治疗经过上去考虑。如:生气后突然疼痛者,当考虑为气滞,吃冷性饮食后发病者,为寒实,过去有肠粘连史者必兼瘀血,素有不能吃冷性饮食者为寒实。如:一男性患者,突然腹痛大作,某院外科大夫诊为肠梗阻,予复方大承气汤治之无效。询其有不能吃冷性饮食史,诊为寒实证,予九痛丸12粒,愈。又如:一男性患者,72岁,突然腹痛不止,急至某院治疗,诊为肠梗阻。因其年高体弱,又患冠心病,恐其手术有困难,建议保守治疗。经询其素有不能吃冷性饮食史,又为年高体衰之躯,予九痛丸20粒,分2次服,愈。

又如:一男孩,突患肠梗阻,医予萝卜芒硝汤治之不效,经察其为吃冰棒后引起,予小茴香、肉桂、丁香、木香、沉香各6克,愈。又如:一男性患者,80岁,患嵌顿疝引起的肠梗阻,诊为气虚失运,予厚朴24克,人参9克,半夏9克,炙甘草9克,愈。

   胰腺炎

   胰腺炎证治   

李老认为,急性胰腺炎类属于中医的干霍乱、食积痛,大致有寒实、热实两种。热实证,治宜大柴胡汤加减。寒实证,治宜大黄附子汤加枳实、厚朴或一把抓,每次1包,或九痛丸,每次12~20粒。曾治一男性患者,急性胰腺炎,先用复方大柴胡汤十几剂不效,邀李老诊之,审脉弦紧,胃脘剧痛,拒按,诊为寒实证,予大黄3克,细辛3克,附子6克,枳实9克,厚朴9克,1剂取效,10剂疼痛消失。   

慢性胰腺炎,胰腺囊肿,多为虚实寒热夹杂证,治疗时必须详辨寒、热、虚、实的比例。例如:脉沉弦或弦涩,舌苔薄白,胃脘胀痛,拒按者,为气滞多而寒实证少的停积证。治宜厚朴温中汤加少量大黄。此方重点在于苦温理气,稍佐通下。四肢厥冷,脉弦紧,胃脘疼痛,拒按,为虚寒多而实证少,治宜桂附理中汤合小承气汤温中健脾,导滞消积。脉虚大,胃脘疼痛,拒按,或仅有压痛,为中气虚衰多而兼寒积,治宜补中益气汤加枳实、厚朴、苍术、木香、干姜、大黄,补中益气,温中导滞。脉弦滑,胃脘有压痛,为热多而寒少证,治宜半夏泻心汤去党参,加枳实、白术、莱菔子,或枳实导滞丸加干姜。

   败血症    

   西名败血之症  中医两证相当

   温病热入血室  外科疔毒走黄   

李老认为,脓毒为败血证类属于中医外科中的疔毒走黄和温病中的热入营血,一般用犀角地黄汤、清营汤有效。例如:一女性患者,乳腺炎合并败血症。持续高热不退。神昏,斑疹,先单独应用抗生素,并配用中药清热解毒剂无效,改用犀角地黄汤后即愈。但犀角地黄汤、清营汤并非全部有效,还应根据夹杂证的情况加以配伍.如:夹有脉大、口渴、汗出者,应配入生石膏、知母以清气分之热;大便秘结者,应加大黄、芒硝、元参;神昏,苔黄者,加安宫牛黄丸,每日2丸;痰多者,加竹沥15克;气营两燔者,改用清瘟败毒饮等。   

此外。败血症还有所谓如温病热人下焦肝肾者,即如《温病条辨》所谓:“邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之。脉虚大,手足心热,甚于手足背者,加减复脉汤主之。”“温病误表,滓液被劫,心中震震,舌强神昏,宜复脉法,复其津液,舌上津回则生。汗自出,中无所主者,救逆汤主之。”“温病已汗而不得汗,已下而热不退,六七日以外,脉尚躁盛者,重与复脉汤。”“温病误用升散,脉结代,甚者脉两至者,重与复脉,虽有他证,后治之。”“热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之。”“下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中儋儋大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。”“热邪久羁,吸灼真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疯,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。”例如:曾治一末梢神经炎、泌尿系感染合并败血症患者,神志恍惚,汗多如洗,发热持续不退,时时手足瘛疚,或时谵语,面色觥白,脉虚数而促,先用西药、中药清瘟败毒饮无效,改予三甲复脉汤加知母、黄柏,后果愈。

   半身不遂

   半身不遂验案一则

   何某,女,65岁。门诊号:31497。   

1961年7月19日初诊:半身不遂3个多月,某院诊为脑血栓形成,住院治疗1个多月无效,后请中医以针灸、中药补阳还五汤加减治之仍无效,邀请李老治之。李老审其面呈忧郁之色,问之亦不愿多语,脉沉而弦,云:肝郁血滞,血不养筋,治宜养血活血,舒肝理气,逍遥散加减:

   柴胡9克  当归9克  白芍9克  丝瓜络 9克  桑枝9克  香附7.5克  郁金6克

   7曰后往诊,共服7剂,诸症大减,左侧肢体已能活动,并可翻身。继服1月而愈、   

按:李老认为:补阳还五汤确是一个治疗半身不遂的好方,但其为补气活血方,若用之于肝郁气滞、筋脉失养者,则气血更加壅滞而筋脉不舒.经云:肝主筋、肝郁血滞,筋脉失养,故以舒肝养血活血而愈.

   肝脓肿合并膈下脓肿

   验案一则

   张某,男,50岁。门诊号:77256。   

1964年9月12日初诊:阿米巴肝脓肿合并膈下脓肿,持续高烧不退半年多,某院以西药治疗不效,审其脉弦滑数,胃脘有明显的不可触按之象。李老认为,脓肿应治之清热解毒之法,但根据经验看,凡抗生素有效者,应用清热解毒之剂亦效,无效者亦殊难取效,故不可但用清热解毒之法治之。此证应按其腹,寻其脉,若压痛明显者必予攻下,但攻下不可大下,大下则痛难除,脉滑数者应予化痰,弦者重在和解。处方:

   柴胡18克  半夏12克  黄芩12克  枳实15克  赤芍15克  白芥子9克  瓜蒌30克  桔梗15克  蒲公英30克银花30克  连翘30克  大黄3克   次日,患者家属告知,体温由39.8℃下降至38。512,腹痛大减,饮食稍增。乃嘱其继服2剂。3剂后,食欲大增,体温恢复正常。   

按:膈下脓肿合并肝脓肿,若但予消痈,不予理气化痰,不去评脉辨证,实难取效。李老告诫云:内痈尤重于里治,不可不注意也。

诊余漫话

 疑难之病  难在虚实寒热夹杂之间

 解难之法  功在孰多孰少下药之中 

李老认为,疑难疾病,即慢性、危重、难治性疾病,其难治的主要原因,是虚实寒热夹杂证的问题。任何疾病,从其性质来看,不外寒热虚实。单纯的寒证、热证、虚证、实证,以及实寒、实热、虚寒、虚热,不难辨治,但临床上往往是单纯者少而夹杂者多,疑难性疾病,更是如此,如寒中夹热,热中带寒,虚中夹实,实中带虚,还有上焦热而下焦寒,此脏实而彼脏虚等,都需要特别注意。既明兼夹,尚需进一步分析其量的对比,何多何少,何宾何主,都必须弄清,治疗方可有的放矢。因此,能否正确地处理夹杂证,往往是衡量一个医生技术高低的重要标志。

   李老常说:  

“一般来讲,慢性病、危重病夹杂证居多;急性病、轻微病夹杂证少见;身体素质好的急性病患者夹杂证少;体质差或兼有慢性病的急性病患者夹杂证多。在夹杂证中,有表里夹杂,寒热夹杂,虚实夹杂,阴阳夹杂,脏病兼腑,腑病兼脏,或数脏之病同见,数腑之病共存,数经之病并发,数络之病齐现等等。在衡量夹杂证时,尤应重视它们之间的比例关系。如在表里关系中,有表而夹里,里而夹表的不同;在寒热关系中,有寒中夹热,热中夹寒的不同;在虚实关系中,有实中夹虚,虚中夹实的不同;阴阳关系中,有阳虚中夹有阴之不足,阴虚中夹有阳之微亏的不同;及至脏腑关系中,有脏虚夹有腑之微实,腑实夹有脏之虚损的不同等等。怎么鉴别呢?一般采用脉、色、腹、证相互对照之法,即,若表里证俱在时,症状的多少是区别表里多少的关键;虚实证俱在时,脉、色、腹诊相结合,是区别虚实孰多孰少的关键;至于数脏、数腑、数经、数络共存者,症状表现多者为多,症状少者,一般较少。脉象所代表的寒、热、虚、实,则是衡量夹有寒、热、虚、实的重要指标。若大实如羸状,或至虚有盛候,则必须借助腹诊加以辨别。”他还说:“《伤寒论》中治疗痞满有二方,一为半夏泻心汤,一为黄连汤,从其所治证候表现上看,几乎完全相同,而处方组成却前者多一味黄芩,后者多一味桂枝,何以辨别?脉也。若见滑者,可用半夏泻心汤;弦涩不调者,则用黄连汤。”“张仲景是辨夹杂证、治夹杂证的楷模,若想认识夹杂证,就得仔细钻研《伤寒论》和《金匮要略》。”   

例如腹泻一证,夹杂情况最多,尤其是久泻不愈者,更应细心审查。李老每遇久泻不愈,兼见腹痛者,都强调应注意其夹实的一面,诊查其腹部必有压痛(常不甚明显,非细心体察之才不致漏诊),即以虚中夹实论治,常于补涩药中加人大黄以治之,疗效较好。但此证久病,每每虚多实少,故虽用大黄,量不宜过大,可随证情酌定。

又如便秘一证,常法虽为实者泻之,承气类为实证所宜,但临证首当审其虚实主次。如系产后便秘,或久病,或见于大病之后者,多为实中夹虚,不泻不行,泻又不可,法当攻补兼施,即泻药中辅以补药用之,或加人参,或加当归,宜润宜导,酌情选用。同时必须结合年龄、体质、脉象、兼症,以适当兼顾其虚才行。如临床对便秘之属虚寒者,或虚寒证夹实者,以温脾汤或理中汤加大黄,用量当据虚实多少而酌用之。   

又如曾治一产后痔疮甚重,疼痛便血较剧之患者。由于属于产后虚中夹实之证,故重用黄芪,加乳香、没药、槐角炭、银花、地榆炭,又因具有便秘腑实之症,酌加硝、黄,数剂而愈。又曾治一急性肾炎患者,因其胃部有压痛,遂于利水方中加入枳实、莱菔子,数剂而愈。大凡泻证,泻前即痛,泻后痛止者,此为有夹实的现象,即应考虑补中寓泻。

如系胃苓汤证,亦需少加大黄、枳实才行。   

中医治病之关键,在于对各类矛盾性证候的用药上,这也是中医之优势所在。如寒热夹杂、虚实夹杂等都是。如阴虚兼痰之证,滋阴有碍痰之嫌,祛痰有伤阴之弊,用金水六君煎,在祛痰之二陈汤中加入当归、生地、元参之滋阴即可治之。又如湿疹兼泄泻,止泻则碍疹,治疹又碍泻,用滋阴宣解汤即两全其美。又如柴胡加芒硝汤,人参、芒硝同用;理中加大黄汤,干姜与大黄同用;诸泻心汤中干姜、人参与黄连、黄芩同用等。诸如此类,补泻同施、寒温并用之方法甚多。关键在于品验夹杂证的孰多孰少,孰轻孰重,并在用药剂量上给予合理体现,方能使夹杂矛盾之证候迎刃而解。

   审证入微  精析夹杂比例

   用药精当  计较一分一厘   

李老认为,中医学术思想的指导核心是唯物辩证法,所以我们必须时时处处以唯物辩证法为指导思想去研究中医学术。他说:  

“唯物辩证法有三个组成部分:一是对立统一,二是量变到质变,三是否定之否定。在这里面有实践第一的观点,有重调查研究的观点,有重视各种不同矛盾和找出主要矛盾的观点。中医学术的指导思想中也恰恰要求这些方面。所以我们必须有目的、有意识地将唯物辩证法应用于中医的研究和临床中去。”他在临床科学研究工作中经常告诫我们:临床检查疾病时一定要全面细致,要注意病史,注意客观指标的探查,决不可被假象所迷惑,要善于在纷乱的复杂证候表现中找出起决定作用的因素和各种复杂原因中的比例关系,找出哪些是标、哪些是本,哪些应缓、哪些应急的处理方法。他常常因为加减一味药物,加减药物的一分一厘,而审思再三,也常常因寻找病因病机的有无、多少而久思数日,务求找出其问题的所在而后快。他曾以一风湿性心脏病、心力衰竭日益加重的病例为例,说明有目的、有意识地应用唯物辩证法的重要性。他说: 

 “患者,女性,29岁。

风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,全心衰竭。经过中西药物治疗后,很快好转,但突然一天气短浮肿,呼吸困难加重,西医诊断为肺部感染,心力衰竭。急以抗生素、地高辛与中药真武汤加清热解毒药进行治疗,10天后,不但诸症不减,反见更趋严重,乃邀余往治。审其诸证,乃真武汤证无疑,急予真武汤加减2剂,不效。再察脉证,均无特殊表现,细审其周围环境,其病床适在房门之侧,乃悟:此乃受门缝之寒风也。急宜挪床,并在其侧放置屏风以御复感。

同时在真武汤中加细辛、麻黄少许以散风寒,次日其病果然大减。”他常说:中医的一部发展史就是一部唯物辩证法应用于医学上的发展史,所以我们研究中医时就得从有目的、有意识地应用唯物辩证法上开始,并深化。至于《内经》之论气候、人事、地域与发病的关系,以及望诊、闻声在诊断方面的意义,《伤寒》《金匮》在腹诊、脉诊上的发现,以及如何应用腹诊、脉诊和证候对比去审证,张景岳、李时珍、王叔和如何审脉的意义,叶天士如何察舌、验齿、辨斑疹白痦等,都是检查方法的深化,而在应用辩证法方面却是没有区别的。所以,我们无论在临床上、研究上都要遵循唯物辩证法这一指导思想。

   早小微疾  尤当重视

   千里之堤  溃于蚁穴   

李老认为,人们往往重视大病、重病的研究。不去重视小病、轻病的治疗。例如,感冒、急性支气管炎等一类小病、轻病,常常由于医生不重视,治疗时随便凑上几味药,能不能很快治好不去管它,结果有的自然治愈了,有的则演变成了大病、重病。

李老强调指出:轻病、小病一般实证、表证较多,治疗起来比较容易,但是如果寒热不分,虚实不明,治疗起来又往往造成严重的后果。例如,把表证当成里证,采用清热攻里的方法进行治疗,则往往使表邪入里而表反不解;把表寒证当成表热证进行治疗,就会使表寒闭郁,里热反炽;把表热证当成表寒证进行治疗,就会使邪火更甚。至若气虚表寒,但子解表,必然损伤正气而表寒不解;阴虚表热,又用辛温发汗,则阴液受损而邪不除。又如,急性泄泻兼有里实积滞不化者,若见其泻而采用固涩收敛,必使邪气留恋,或者腹泻不止,或者转为久泻。痢疾,急性者固然湿热积滞者多。然仅知其热,仅知其为痢疾杆菌所致,而过用苦寒解毒,则往往使证变为虚寒久痢。急性支气管炎有风寒、风热、凉燥、热燥、痰饮之别,临床上若能区分论治,往往药到病除,若寒热不分,则往往形成留饮、燥咳而久久不愈。

急性肾炎早期多为风邪外客,治宜解表疏风,但风有寒热之别,药有辛凉、辛温之异,有的医生不去注意这个问题,但予利尿,清热解毒,致使表邪不解,内传人里,或寒邪更甚,阳不化水,转为坏证,缠绵岁月。眼科疾病中的角膜炎,在急性阶段只要注意是风寒还是风热,就可很快治愈,但有的医生只知清热解毒,明日退翳,结果形成溃疡,其病难除。如此等等,不胜枚举。所以我们临床时必须注意轻病、小病。张仲景、吴鞠通之所以堪称大家,除其他方面外,最重要的一项是他们非常重视小病、轻病的治疗。

   痼疾夹感新病  治标重于治本   

李老认为,有很多疾病,特别是严重疾病的日益恶化,是与新的病因有关的。这些病因大致有四:一,外感六淫;二。饮食积滞;三,七情所伤;四,错误用药。如果临床中不注意这四种因素,单纯认为是固有疾病的恶化,往往取不到满意的效果。例如:一肺癌患者李某,突然左臂剧烈疼痛。家属及一些医生均认为是肺癌转移所致。邀李老会诊。

李老通过反复了解病史和脉象的分析,认为系风寒所致,与肺癌毫无关系,但又考虑到治疗肩凝的药物大都对肺癌的治疗无益,于是建议采用针灸治疗,结果很快痛止而愈。又如:一脑血栓形成后遗症的患者。李老先用补阳还五汤加减治疗,诸症均见好转,一日往诊,诸症均明显加剧,李老审视其脉症后云:此非痼疾之加剧,乃肝郁气滞之故耳。予逍遥散加减数剂,其症果减。为何用逍遥散?乃因其面色呈忧郁状,视其家属亦有不高兴状,且其两脉突见沉象,知其乃郁证所致也,故以逍遥散加减治之。

   诊断疾病  注重客观体征

   理法方药  步步深究细察   

李老认为,毛主席强调的重调查研究、重仔细地全面地调查研究、重掌握第一手材料的观点是非常正确的。我们医生也应按照这一观点去处理问题。他说:在临床时我们应该充分地利用眼、耳、口、鼻、手去了解与疾病有关的所有问题,决不可将道听途说的内容作为认识问题、解决问题的依据。例如:有的患者把病情说得很重,有的则说得很轻,有的患者或家属以自己错误的医学常识述说病情等。曾治一患者,主诉高烧不退,胸透为肺炎,要求李老开一处方。李老检查其脉浮紧,头痛身痛,恶寒,口干,诊为表寒里热证,予大青龙汤一剂而愈。此证若不是亲自察脉、认证,一定会与前医相同开一剂麻杏石甘汤加银花、连翘等,那怎么能取效呢?李老曾讲:在灵丘行医时,得遇大量伤寒病患者,审之,与《伤寒论》所述之麻黄汤证无异,处以麻黄汤原方治之,无一例有效,于是我到药店亲自了解所用的药物,结果发现所用的麻黄都是陈久数年的,于是考虑麻黄是否新陈有异呢?我立刻到野外亲自采回新鲜麻黄应用,结果都一剂而愈。事实证明,诊断治疗疾病时,亲自检查,掌握第一手资料是非常必要的。

   认证用药  善抓独特   

李老认为,毛主席在《矛盾论》中说要善于抓特殊性,张景岳在《景岳全书》中告诉我们要善于抓独特,我们在临证用药时也应该抓独特二字。如胃脘痛要善于抓住饥饿痛属虚。食后痛属实,饮后痛属水饮,吃辛辣后痛属热,夜间痛属瘀血,生气后痛属肝郁气结,思考问题时痛属脾虚等特点去认证。在抓独特时有时很难区分哪些是独特的方面,抓这又像是那,抓那又像是这,怎么办呢?李老说:“要善于在比较中求特殊。例如:沉细之脉,既可能说明是气滞,又可能是气血俱虚、阴阳俱虚,那么怎样认识它呢?就得求之于色和腹诊。如面色萎黄,腹部柔软,就说明沉细之脉是心脾不足,气血俱虚;如面色黑,腰困,就说明沉细之脉是肾之阴阳俱虚;如面色呈忧郁状,就说明沉细之脉是肝郁气滞。

又如半身不遂,如脉一侧大,就考虑为气血俱虚;如两脉虚大而浮,面不赤,说明是气阴俱虚兼痰热阻滞等等。临床用药要力求抓准。要善于按照证的特殊性,采用针对性强的方、药,凡是拿不准的药一律不予凑数,拿不准的方一律不予凑数,务求理、法、方、药完全相互吻合后才拿笔开方。”

   疑难重症  首重腹诊

   李老在诊断危重疾病和与腹部有关的疾病时非常重视腹诊。他说:  

“腹诊是确定虚实、寒热、表里和病位的关键。”他认为,一般来讲,有压痛者,属实,喜按者,属虚。痞满而无压痛者,属气滞;剑突下小范围内有压痛者,为痰实;整个胃脘有压痛者,属胃中实滞不化;按胃脘而咳喘加剧者,属脾胃寒痰凝结;左胁下有压痛者,属肝寒;右胁下有压痛者,多实热或痰实;脐一旁疼痛而按之疼痛不剧者,为肝郁络瘀或肝郁寒滞;脐部疼痛,按之不剧烈者,属脾肾虚寒;脐部疼痛,时轻时重,或窜痛者,属蛔虫。小腹胀而不痛者,属下焦气滞,或在膀胱,或在大肠,或属肝肾;胀而有压痛者,多属气滞血瘀,或寒凝气结。少腹一侧或两侧疼痛者属肝,其中压痛者,多属气血瘀滞,或寒凝血滞;无压痛者属气滞。整个腹部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结,若疼痛不剧烈而按之较硬者,属水或瘀血凝结。此外,痛彻心胸者,属心脾;痛彻胁下者,属肝胆;痛彻腰部者,属肾。   

李老强调,腹部为脾、胃、肝、肾等所居之所,是气血升降的枢纽所在,气不升降,非病则死,故危重疾病必须诊腹。他说:“患者李某,患流行性乙型脑炎,高热昏迷5天,医以西药与中药清瘟败毒饮加减及安宫牛黄丸治之不效。细察其上腹硬痛,予大承气汤加减,一剂神清热退而解。又如:一休克患者,前用大剂独参汤与西药配合,血压一直不见上升,及至按其胃脘有压痛,予枳实、厚朴、二丑、人参而愈。事实证明,若不诊腹则不知虚实,不知表里,治之必然无效。所以危重疾病必须按腹。”

   李老强调,腹诊时应注意八点:   

一、发病和特殊反应物的部位:即胁下、脐旁、少腹两侧属肝;剑突下属肺、胃、心;胃脘属心、脾、胃;全腹属脾;小腹(关元穴附近)属肾、膀胱、冲任;脐中属脾肾。   

二:、疼痛:即喜按者属虚,拒按者属实,按之痛移者属气,喜温热者属寒,痛而胀者属气滞,痛而不胀者属瘀血、虚寒,痛而柔软者属虚,痛而腹肌紧张者属实,痛而起包块者属寒凝气结,痛而冷者属寒,痛而热者属热或瘀血。

三、包块:坚硬不移者属瘀血,柔软不移者届痰湿,时隐时现者属寒凝气滞。   

四、胀满:胃脘满闷而外形不大者为痞,属寒热夹杂,外形胀大属气滞,有压痛者属实,按之如坚盘一块者属寒痰。全腹胀满属脾胃气滞。小腹自感胀满而外形不胀大者属瘀血。小腹胀大属下焦寒凝气滞。少腹一侧拘急微胀属肝气郁结。小腹满而小便不利属膀胱气滞。胁下、脐一侧胀满均属肝气郁结.腹满不减,减不足者属实;腹满时减时剧属寒 

湿或虚寒.下午至前半夜胀满属脾肾虚寒,昼夜均胀满属实热。生气后胀满加重属肝气郁结。刮风天腹胀满属风邪入里,阴天前腹胀晴天后好转属湿。

五、腹水:按之柔软者届气多水少,按之较硬若为气少水多。腹有青筋属瘀血.、腹大而肌紧张、脐突、下大上小属肾。腹大不能自转侧,胁下痛属肝。身重少气不得卧,烦躁,属心。腹大,四肢沉重,属脾。腹胀大,按之紧者,难治。   

六、腹肌紧张度:按之软而薄者属虚,紧硬而厚者属痰湿,索条或一片较硬属寒、瘀。小腹按之紧张属瘀血,上腹紧张多属气滞。   

七、腹部冷热:按之发热属积、湿、痰、食积化热,冷者属寒。自感胃中灼热者为寒热夹杂,小腹灼热属肾虚湿热,胁下灼热属阴虚血瘀。

八、悸动:胃脘悸动属心或心脾虚。脐下悸动属水气奔豚。

    辨别口感,犹重详察

口感主要包括口渴和口味两大部分,属于一种自我感觉,而由于病理原因所产生的口感,则对于诊断疾病具有很重要的价值。

 一、口渴 

口渴,是一个常见临床症状,可见于多种病证过程之中,同时口渴也是中医问诊中一项重要内容,同是口渴,因其渴的特点不同而主证不同。故临证辨治,处方用药,不能不加细察。

   (一)口不渴,不欲饮水

   可以见于以下几种情况:

   1.阴证:非阳证。

   2.寒证:多因感受寒邪,阳气耗伤,症见恶寒喜暖,肢冷蜷卧,脉迟紧。治宜理中汤。   

   3.湿证:表湿证,必兼舌苔薄白而滑,脉浮濡缓,治宜桂枝加附子汤;里湿证(内有湿饮痰浊),必兼舌苔白厚而滑,脉沉缓弦细。治宜二陈汤。

   4.伤寒太阳病:未入阳明。   

   5.温病邪在营分不在气分,舌虽干绛但口不甚渴:邪热由气人营,热腾营气上升,口反不渴,即使口渴,饮亦不多,且见入夜烦热,或躁动不安,斑疹隐隐,舌红绛等。治宜清营凉血,方选清营汤等。

   (二)口渴饮水

   可见于以下几种情况:

   1.阳证:非阴证。

   2.热证:热盛因热邪煎熬,津液不能上承,故口渴。

治宜泻火救阴,如三黄之类。兼便秘者,急下存阴,如承气之类。   

   3。燥证:因燥伤津液而致肺胃之水津不足,其人必频引水自救也。治宜润肺生津或清胃滋阴,方如沙参麦冬汤、玉女煎等。   

   4.伤寒阳明病或温病热在气分:热甚口渴,兼见大热、大汗、脉洪大。对这类里热口渴症,当清其热则渴自止,如白虎汤类、雪梨浆等。

   5.蓄水证:伤寒蓄水证而见口渴者,乃阳虚有寒,水停不化,津气不能上升也,其症小便必不利,腹满有水。治宜温阳散寒化水,方用五苓散、真武汤之类。

   6.暑证:暑热深入少阴消渴者,饮水不止。乃暑热亢盛,伤及肾津也。宜连梅汤主之。

   7.伤寒厥阴病:宜乌梅丸主之。

   8.阴虚火旺:口渴引饮而不解渴,夜间为甚,且伴五心烦热,骨蒸潮热等。治宜养阴生津,方选六味地黄汤合增液汤。

   9.血虚证:血虚口渴者,为血虚热盛,水津不足也。

治宜补血清热生津,方用圣愈汤加天门冬、天花粉,或当归补血汤加天花粉、苎麻根、玉竹、麦冬。

   此外,口渴欲饮还是桂枝汤的禁忌证。

   (三)口渴不欲饮或不多饮   

多见于湿温。湿温为感受湿热病邪所致,有热则渴,有湿则不多饮,或喜热饮,且伴身热不扬或午后身热。胸脘痞闷,身重头蒙,便溏不爽等。治宜清热化湿并举,宜黄芩滑石汤或茯苓皮汤。

   (四)口干但欲漱水不欲咽   

常为邪在血分之指征。如瘀血口渴,系气为血阻,水津不能随气上布也,其人虽口渴,但欲漱水而不欲咽,其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀,或祛瘀兼生津,兼清热,兼除寒等,方用血府逐瘀汤或小柴胡汤加丹皮、杏仁。瘀血兼热之口渴用桃仁承气汤;月经不调兼有瘀血,且上热下寒之口渴,用温经汤;跌打损伤瘀血之口渴便闭,用玉烛散。

   (五)饮水下咽即吐

   可见于:

   1.水逆证:水饮停聚,水津不能四布,必兼小便不利。

治宜五苓散以温阳化饮。

   2.伏暑在肺:本该用温散,却误用温补,致肺气不能清肃下行。治宜泻白散合清燥救肺汤。

 (六)渴喜热饮

 可见于:

 湿温:有热则渴,有湿则喜热饮(湿为阴邪,非温不化)。

   此外,渴喜热饮还是黄芩汤的禁忌证,一切喜热性饮食的寒证泻痢,绝对禁忌使用黄芩汤。

 (七)渴喜冷饮   

这是有内热的表现。根据喜冷程度的轻重,饮水数量的多少,可以测知内热的轻重,因而可以决定用药的品种和剂量。在伤寒来说有三种类型:

   1.太阳病发热兼口渴者,为温病。

   2.太阳病咳嗽或气喘兼口渴者,为小青龙汤加石膏或去半夏加蒌根的证候。

   3.阳明病大热大汗大渴者,为白虎汤证。

   二、口味

   (一)口腻   

口腻,是指口舌粘腻,滞涩不爽,味觉不佳,为湿证主症之一。但有寒热之别,寒湿者口腻较轻,口淡乏味,口中不渴,大便溏薄,舌淡苔白,脉濡而缓;湿热者口腻较重,口气秽浊,味觉或苦或甘,口渴不欲饮,大便粘滞不爽,小便黄赤,舌红苔黄,脉数。前者治宜芳香化湿,方用藿香正气散、平胃散;后者治宜清热化湿,方用三仁汤、藿朴夏苓汤。若湿聚成痰,蕴久化热,而致痰热阻滞,也可见到口舌粘腻,兼见口渴不欲饮,多有黄痰而不易咯出,胸膈满闷,舌红苔黄,脉滑数。治宜清热化痰,方选黄连温胆汤,或用清气化痰丸。

   (二)口苦

   苦为胆味,口苦多为肝胆郁热之征,多兼胸胁苦满。头痛眩晕、性急易怒等症。方用蒿芩清胆汤以清胆利湿,和胃化痰。

   (三)口淡

   

口淡而微腻者,湿证也,方选三仁汤、藿朴夏苓汤。也可由脾胃虚弱所致,必兼体倦乏力,便溏,舌淡脉弱等。治宜益气健脾和胃,方选香砂六君子汤。

   (四)口甜   

口甜多为脾热症状,有实热、虚热之分。实热者多为脾胃热盛,症兼口渴引饮,多食易饥,大便于结,舌红苔燥,脉数有力,可子泻黄散以清胃泻火;虚热者为脾胃气阴两虚,以纳少、神疲乏力、舌红少苔、脉细数为主症,治宜补气滋阴,方选七味白术散加山药、石斛等。口甜也可见于湿温病湿证偏重者,其或口甜,或口淡,或口腻,不渴,或渴不欲饮,或渴喜热饮。治宜宣化湿浊,方宜三仁汤、藿朴夏苓汤。

   练习诊脉应以缓脉为标准   

缓脉,是不浮不沉、不大不小、不虚不实、不迟不数的一种正常脉象,也就是在无病时的一种脉象。初学练习诊脉的时候,必须先掌握缓脉,就是以缓脉作为标准进行对比。

比此脉接近皮肤的就叫作浮,比此脉接近筋骨的就叫作沉,比此脉大的就叫作洪,比此脉小的就叫作微,比此脉有力的就叫作实,比此脉无力的就叫作虚,比此脉快的就叫作数,比此脉慢的就叫作迟,比此脉流动滑利的就叫作滑脉,比此脉流动涩滞的就叫作涩脉。

   伤寒、温病细鉴别   

伤寒有广义、狭义之分,广义的伤寒,为多种外感热病的总称,而狭义的伤寒,为外受寒邪,感而即发的病变。这里所说的伤寒是指狭义的伤寒而言。温病是多种外感急性热病的总称。二者同属外感而发,都有表证特征,但治法各异。临证需详审才易斟别。

   1.从发病原因来辨:伤寒是感受寒邪,温病则是感受温热病邪。   

   2.从主要症状来辨:伤寒、温病初起时都有发热、恶寒、头痛的症候,但伤寒恶寒较重,发热较轻,甚者还有但寒不热者,其头痛的程度较重,往往兼有项强;温病发热较重,恶寒较轻,甚者也有但热不恶寒者,头痛的程度较轻,从来不兼项强。

   3.从舌、口、饮食、脉象、小便等方面来辨:伤寒初起一般舌质正常不变,舌苔或淡白而薄,或无苔而润,口不干不苦不渴,不喜冷性饮食,脉象浮紧或浮缓,小便多清利;温病初起有的舌质较红,有的舌苔黄白而燥,口或苦或干,或渴或喜冷性饮食,脉象多浮数或浮大,小便多黄赤。

   关于阳虚

 一、什么是阳

 《内经》云:  

“阳受气于天,以温皮肤分肉之间。”顾松园说:“凡通体之温者阳气也。”章次公说:“回阳之说为恢复体温。”根据以上之说,阳即体温。但李老认为阳指人体整个热力而言,非单纯指体温计测量之温度。

 二、什么是阳虚

 李老认为阳虚即人体热力不足。

三、阳虚的原因(1)禀赋不足。

(2)饮食生冷过度(为脾胃阳虚之主要原因)。

(3)出汗过多(造成卫阳虚的主要原因)。

(4)服寒凉药品失当。

(5)房室过度(肾阳虚的主要原因)。

(6)阴虚:阴阳互根,阴虚日久,也必然引起阳虚。

(7)气虚(阳虚须补气的通理)。

(8)气候寒冷:衣服单薄(如冻死即亡阳之死)。

四、阳虚的种类(1)肾阳虚。

(2)脾阳虚。

(3)心阳虚。

(4)肺阳虚。

(5)胃阳虚。

(6)卫阳虚。

(7)肝阳虚。

(8)表阳虚。

(9)里阳虚。

(10)真阳虚脱。

(11)阴盛格阳(于上,于外)。

(12)膀胱阳虚。

(13)亡阳。

 五、阳虚的症状

 (一)阳虚的全身症状

 头部:①头痛(如阳虚头痛),头顶如冰。②面色赤(如戴阳证).

   鬓部:汗出鬂润至巅。

   面部:色青,面白如刮,面赤(如涂丹),面部觉热。

   目部:睛突,眼黑,倦视,目视无光,目中有光。

   耳部:先鸣后聋。

   鼻部:鼻衄。

   口部:不渴,  口吐沫,恶心欲吐,口虽渴而不欲饮,吐痰多清稀,吐血,呕吐。

   舌部:舌胀,舌苔虽有必滑。

   牙部:齿牙浮动。

   咽喉:咽喉肿痞疼痛。

   颈部:颈项如冰,颈项粗大。

   胸胁:胸胁刺痛,胀满。

   腹部:腹痛,膨胀,脐腹作痛,小腹如卵上下走痛,疝痛,肠绞痛,肠管麻痹,腹痛肠鸣,腹肌挛急。

 背脊:背恶寒。

 腰部:腰脊酸困腰痛。

 前后阴:阴部发冷,精滑白出,无于,阳痿,遗精,子宫冷,阴囊水肿。

   大小便:小便清白,小便不禁,小便清长,癃闭(膀胱麻痹),大便溏泻,下利,便秘,饮一溲一。

   四肢:手足逆冷,脚气,腰膝酸困。

   全身:体冷畏寒,周身青紫,自汗淋漓,多汗,易感冒,多寒,痘疮顶陷。

   神识:沉默,神气不足,神疲气怯。

   感觉:多寒,面部觉热。

   睡眠:蜷卧,昼日烦躁不眠,夜而安静。

   喜恶:喜热畏凉,恶寒,喜引衣,喜阳光,向火,喜热食。

   脉象:脉沉小迟,微细,浮大无根,右尺部沉小迟。

   呼吸:喘,气冷,咳嗽。

   皮肤:肌肉粟起,浮肿,身热,按之筋骨之间反觉寒。

   肌肉:肉(目闰)。

   筋骨:筋惕。

   血:吐血、衄血必有黑点。

   肠胃:饮食稍冷即溏泻。

   饮食:食欲减少,口不渴,或渴不欲饮,虽思凉性饮食,但索而不食(个别亦有索而食者,但舌必不燥)。

   衣服:虽暑月,不离复衣(甚者着棉衣者)。

   房事:性欲减退,房事后呻吟不已。

   

按:以上之证有阳虚之证(阳虚则寒),亦有阳虚火不归原,真寒假热,内寒外热,而出现吐衄面赤等假象者,所以不能单凭某一点即认为是阳虚,当以主症为依据(阳虚之证亦要考虑是否热之假象)。

   (二)阳虚的主症

   

体温不足,恶寒(包括怕风寒和不喜冷性饮食两方面),手足冷,溺清,便溏,舌润,脉沉迟、微细、无力,阳痿早泄,腰膝酸软。

   1.头痛:多清晨痛,并兼有其他阳虚证候,头喜热物包裹之,遇阴遇寒即痛。

   2.目中有光:真阳外露之象。无论睁眠或闭眠,自己看到目中有光彩的样子。

   3.先鸣后聋:肾虚不能闭藏,阴气充塞于阳窍也,尺脉必弱,宜桂附地黄丸加磁石、菖蒲、苁蓉之类。

   4.恶心呕吐:为肾阳虚,阴火上冲,宜正元丹。

   5.口吐涎沫:如系阴虚者,口必渴。

   6.齿牙浮动:这是由于肾阳虚,虚火上逆所致(若服凉药必加重)。

   7.大便泄泻:多为黎明泻,或下利清谷,或溏便如鸭溏。

   8.大便秘:有寒结者。有肾阳虚兼肠结者。

   9.手足逆冷:时厥时温的不是阳虚,当细辨之。

   10.咳嗽:阳虚喘咳者极少。  (凡是慢性虚寒咳嗽都是阳虚。)

   11.喘:阳虚喘者较少。阳虚气喘多属危候,因为它是真阳上脱的主症。

   12.饮一溲一:这是三消中的下消。

   六、诊断

   1.必须了解阳虚的主症和一般症状。

   2.阳虚必须和阴虚各证互相对照衡量之。

   3.阳虚必须和气虚互相对照衡量之。因中医很多地方阳虚和气虚有关系,其实不同,故须加以鉴别。

 七、机制

 阳虚则气虚,阳虚则血也虚,不能运化精微以生气血。

(阳与气的关系,气属阳,气有余即化火。)

   阳虚则阴也虚:阳生则阴长。

   阳虚则生外寒:如经常怕冷,易感寒邪(抵抗力不足)。

   阳虚则浊阴上千:浊阴之象弥漫,胸中易生喘嗽痰壅胸满。

   阳虚水泛为痰:肾阳虚易形成痰饮。

   阳虚则喜阳助:如早轻暮重之象。

   阳虚则阴必走:为大吐大衄之病。

   阳虚则元气不能自摄:阳上脱多喘。

   脾阳虚则湿不化。

   八、阳虚各证   

1.表阳虚(即卫阳虚):主症:自汗恶寒(自汗为阳虚,汗之后恶冷)。常用方剂:黄芪六一散或玉屏风散加附子(气虚加人参),芍药甘草附子汤(汗后阴阳两虚)。    

2.心阳虚:心经之火虚也。原因:水饮克火,发汗太过,肝不生木,子虚不能益母。主症:心中觉寒凉,惊悸,六脉细弱,汗后叉手冒心,心悸欲得按。常用方剂:真武汤。苓桂术甘汤,桂枝甘草汤。

3.肾阳虚:命门之火虚也。原因:先天不足,色欲过度,发汗太过,久病缠绵。前两种为主要原因。主症:腰膝酸软,阴部发冷,精滑自出,无子,小便不禁,肤肿,无苔,脉迟或浮大无根。常用方剂:桂附肾气丸,二加龙骨汤。

4.肺阳虚:原因:外感风寒日久不愈,禀赋不足,形寒饮冷(生冷过度)。主症:咳嗽,气短,吐痰清稀,天稍冷、饮食稍冷即加重,但必须是日久不愈(春夏轻,秋冬重等),或具有阳虚之主症(不能与感寒之咳嗽混为一谈)。常用方剂:保元汤,六君子汤加干姜五味,兼肾阳虚者,真武、肾气之类。

5.肝阳虚:肝火不足也。由于命门火不足、心火不足引起。主症:寒疝,脏寒魂怯,精神耗散,遗精惊悸。常用方剂:桂甘龙牡汤,当归四逆加吴萸生姜汤。

6.脾阳虚:服生冷过度,热性病用凉药过多。主症:水谷不化,大便溏,痰涎郁结,吐利厥冷。常用方剂:六君子汤加香砂,小建中汤,理中汤,补中益气汤。

 九、阳虚主要方剂用法

1.参附汤:人参一两,炮附子五钱,生姜,大枣。治肾阳虚自汗,喘急肢冷。(《校注妇人良方》)   

2.四逆加人参汤:炙甘草二两,干姜两半,附子一枚,人参一两。治肾阳虚自汗,喘急肢冷,兼有下利清谷,脉微欲绝者。

3.四逆汤:炙甘草二两,干姜两半,附子一枚。治下利清谷,肢冷,脉微细。

4.真武汤:人参、干姜、炙甘草各三两,白术一两,附子一枚。必兼小便不利或见浮肿、悸眩咳等症。  5.理中汤:人参、于姜、炙甘草、白术各三两。治脾胃阳虚,下利,腹满,无压痛。

6.吴茱萸汤:吴茱萸一升,人参三两,生姜六两,大枣十二枚。治胃中虚寒,食少欲呕,或胃腹作痛,吞酸嘈杂。   

7.六味回阳饮:人参数钱至二两,炮附子、炮姜各两三钱,炙甘草一钱,熟地五钱至一两,当归身三钱。水煎服。治阳微将脱证。(《景岳全书·新方八阵》)

8.芪附汤:炙黄芪四钱,炮附子四钱,生姜十片。水煎服。治卫阳虚自汗。(《赤水玄珠》)

9.既济汤:熟地、山萸各一两,生山药、生龙骨、牛牡蛎各六钱,茯苓、白芍各三钱,附子一钱。治阴阳两虚,喘促自汗,目睛上视,心摆摆如悬旗,或失精、遗尿、滑泄等。(《医学衷中参西录》) 

1O.理饮汤:白术四钱,干姜五钱,桂枝尖、炙甘草、茯苓、白芍各三钱,附子一钱。治心肾阳虚,脾湿不升,胃郁不降,饮邪泛滥等。

11。黑锡丹:治阳虚上浮,喘急欲脱,下元虚冷等。

12.附子汤:附子二枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。治阳虚寒湿内盛,肢体骨节疼痛等。   

13.敦复汤:党参、山萸、补骨脂(火中捣)各四钱,乌附子、核桃仁各三钱,生山药五钱,茯苓、生鸡内金各钱半。治脾肾阳虚,腰膝酸痛,黎明泄泻等。(《医学衷中参西录》)

14.正元丹:治命门火衰,不能生土,吐利厥冷、胸满、面赤热、眩晕等阴火上冲诸症。 

15.小建中汤:桂枝三钱,炙甘草二钱,大枣卜二枚,白芍六钱,生姜三钱,饴糖一两。治虚劳里急证,或虚劳阳虚发热之证。

关于阴虚

 一、什么是阴虚

 李老认为,所谓“阴”,并非空洞无物的名词,而是全身各种津液的总称。道经曰:  

“涕、唾、精、津、汗、血、液,七般灵物总属阴。”李老认为,阴即是人体各组织中的水分。所谓虚者就是不足的意思。人体的水分,本是一定的,差不多占体重三分之二的样子。此种水分不断消耗,不断从饮食中补充,这就是正常现象,如果消耗得多,补充得少,日积月累,消耗到10%的时候,一切正常生理作用即要受到影响。就要发生一定的变化,从自觉方面或他觉方面看去,就会有和平常不一样的现象,此种现象,李老认为就是通常所说的阴虚证。所以肺津液不足的为肺阴虚,肾精不足的为肾阴虚,心津液不足的为心阴虚,肝津液不足的为肝阴虚,脾津液不足的为脾阴虚。通常所说的阴虚,只着重在肺、脾、肾三方面,至于心肝阴虚,因为重在血液,就把它归在血虚里边了。

 二、阴虚的原因

 李老认为有以下几点:

 1.先天不足:这是造成一切虚证的根源,特别是阴虚。

 2.久病不愈(如热性病,热久不退,或久咳,久泻,久痢,久疟等):这是造成一切阴虚的原因。

   3.汗下失宜(如用发汗药或泻药次数过多者):这也是造成一切阴虚的原因,但造成心脾肾三种阴虚的较多。

   4.房室不慎:这也是造成肾阴虚的主要原因。

   5.烟、酒、辛、辣过度:这是造成肺阴虚的主要原因,所谓火盛则阴虚。

   6.思想过度:这是造成心阴虚的主要原因。

   7.忿怒气郁,日久不解:这是造成肝阴虚的主要原因。

   8.劳倦过度:这是造成脾阴虚的主要原因。   

总的说来,因酒色造成阴虚的最多。其故乃人们节欲者少,纵欲者多也。再者,单丝不会成线,无论思虑过度,或劳倦过度,任何一种如果不结合房劳过度,或先天不足,是不会很快形成阴虚证的,即使形成的话,也容易治疗,因为没有伤着根本的缘故。

 三、阴虚会引起什么变化

 总括起来约有下列20种:    

 1.阴虚则生热。

 这是因阴虚引起身热、骨蒸劳热、五心烦热、一切热证的解释。

 2.阴虚则血虚。这是因为津液亦是血液的主要组成部分。

 3.阴虚则血燥。

 以上两条是阴虚引起的经少、经闭和一切血不足的干燥证的解释。

 4.阴虚则水虚。

 5.阴虚则津液不足。

 以上两条是因阴虚引起的口干、口渴、鼻干、喉干等水分不足证的解释。

 6.阴虚则精虚。

 这是因阴虚引起的精少、精稀、精不固等症的解释。

 7.阴虚则火盛。

 8.阴虚则火动。

 9.阴虚则火亢。

 10.阴虚则阳亢。

 11.阴虚则相火炽盛。

 以上五条是阴虚引起一切火证现象的解释。如口苦喜冷、舌干喉燥等症是也。

   12.阴虚火盛则煎熬津液而为痰。

   13.阴虚火动则水泛为痰。

   以上两条是因阴虚而引起痰证的解释。

   14.阴虚火亢则煎迫血液越出诸窍。

   这是阴虚引起各种出血证的解释。

   ]5.阴虚则虚火上炎。

   16.阴虚则虚阳上浮。

   17.阴虚则虚阳上逆。

   以上三条是因阴虚引起的面赤、唇红、颧红、干咳、呕吐等一切上焦虚热现象的解释。

   18.阴虚则骨髓空虚,火陷骨中。

   这是阴虚引起骨蒸皮寒证的解释。

   19.阴虚则阳无所附。

   20.阴虚则阳暴绝。

   以上两条是阴虚引起的暴眩仆绝、喉无痰声、身无邪热等虚脱证的解释。

 四、阴虚的症状

 (一)阴虚的身体各部症状

 头部:头晕,头疼。

 面部:面赤颧红。

 目部:目眩眼花,目赤。

 耳部:耳鸣耳聋(阴虚火上升则耳聋)。

 鼻部:鼻干,鼻塞,气出如火,鼻衄。

 口部:口干,口渴,吐血,唾血,呕吐。

 舌部:舌干,舌痛,舌衄。

   齿牙部:齿牙不固,齿衄。

   咽喉部:咽喉干痛,失音,喉烂。

   胸腹部:胸满气逆,自觉内部发热,腹中满(仲淳说:脾虚中满,曰静夜剧,脾阴虚也)。

   腰背部:腰脊疼痛。

   前阴部:溺血,小便淋闭或痛,男子梦遗滑精,女子月经不调,血枯经闭,梦交隐痛。

   后阴部:便秘,便血,溏泻.

   四肢部:腿胫酸痛,足心干热,足跟痛,手足心热,指甲干劳有枯燥之色。

   毛发部:毛发脱落,毛发失调。

   皮肤部:盗汗,皮肤燥涩。

   筋骨部:骨蒸夜热,遍身筋骨酸痛,或疼痛如折。

   饮食:饮食无味,善饥。

   呼吸:气逆,气壅,气喘,痰嗽,干咳,咳血。

   睡眠:失眠。   

以上这些症状,如果没有正确的标准,难免就会指鹿为马.把阳虚、气虚、血虚、虚火等证误认为阴虚,因为不同的证.可能有相同的症状。我们必须从它的具体情况、它的经过和兼证等各方面互相对比,细心分析,才能正确辨证。

   (二)阴虚的主症

   1.午后身热。

   2.五心烦热。

   3.脉虚细数。

   4.一般症状是闩静夜剧或早轻晚重。

   5.自觉有火,喜吃凉的,但吃也不解决问题.

   (三)阴虚的兼症

   1.肺阴虚

   (1)咳嗽日久未愈。

   (2)或吐浊痰白沫,或干咳无痰,或少痰,或痰中带血。

   (3)或鼻中气出如火,或衄血。

   (4)或胸满气逆,或一边不能睡,或气息喘急,或声嘶音哑。

   2.脾阴虚

   (1)饮食减少。

   (2)四肢困倦。

   (3)肌肉消瘦。    

   (4)大便溏泻。

   3.肾阴虚

   (1)腰脊腿胫酸痛。

   (2)梦交失精。

   (3)足心干热.

   (4)脚跟作痛。

   (5)小便淋闭。

   (6)耳鸣耳聋。

   (7)牙齿浮动。

   (8)骨蒸内热。

   注意:以上三种阴虚证,不是完全固定的,也不是截然

 分界的,总有互相穿插的情形,但我们可以根据各部分病势

 的轻重来决定治疗上的主次。

   五、阴虚的诊断

   关于这种病的诊断方法,和其他病一样,就是利用望、闻、问、切四诊和其他各种经验方法进行各项诊查。

   1..从主症方面去认识。这是一切病开始最主要的诊断法,因为任何病都有它固定的主症。

   2.从类似症状去对比。有了主症后为了避免错误,需要把类似主症的症状互相对比,这样比较更确当些。   

例如:阴虚的主症,第一主症是午后身热,但我们不可一看到午后身热的现象即认为是阴虚,必须先和温病的“午后身热”对比一下,有无气候变化时常外感的现象,这样对比之后,就可能少犯错误了。从治疗方面分析,古人云:“凉之不凉是无水也。”又: “内热不解,屡清,清而火不退者,阴不足也。”又云:“表邪不解,屡散,散而汗不出者,阴气不能达也。”又云:“虚劳病,不能服参芪,所谓虚不受补者,血燥阴虚也。”从病的比例上去参考,顾氏云:“阴虚者十之八九,阳虚者十之一二。”这个方法 ,只用在阳虚阴虚二病,在用任何方法均判断不清的时候,作为一种帮助,而不是泛用的。

 六、阴虚的治法

 阴虚的治法主要有三部分:

 (一)肺阴虚的治法 

1.清肺润燥(清金润肺):这是治帅阴虚的主要方法,如清金汤、八仙玉液等方。久服的时候,注意不要过于单纯,以防引起泄泻或减食等症。   

2.清肺滋肾:这是治肺虚兼肾阴虚的方法,如二冬二地同用的方子(固本丸等),或早用清肺药(如清金汤),晚用滋肾药(如六味地黄丸)等,但重点是在肺脏。肺阴虚到了最重的时候,不论肾阴虚的症状显与否。必须兼滋肾阴,因为肾是先天的根本,同时还须注意不要伤脾。   

3。清肺补脾:这是治肺阴虚兼脾阴虚的方法,如加味清宁膏。两经兼治较困难,因肺喜润,脾喜燥,补脾则碍肺,补肺则碍脾,如润肺药过多,则食欲减少,或大便溏泻加重,补脾药太过,而燥咳等症又加。所以。治肺阴虚,不论有无脾虚现象,必须时时要注意预防引起脾虚。

   (二).肾阴虚的治法   

1.滋阴补肾(补水制火):这是治肾阴虚有火的普通方法,如六味地黄丸、左归饮等方。阴虚一定是有火,阴愈虚而火愈盛,但这种火与实火不同,不能用苦寒药去治疗,因为一用苦寒,不但不能取效,有的反而加重了。所以,凡用苦寒药不能取效或反加重的火证,用此法最为相宜。   

2.滋阴降火(滋阴潜阳):这是治肾阴虚而火上逆,或稍兼实火现象的方法,如知柏地黄丸、大补阴丸或六味地黄丸加减等方。因为火盛没有不上逆的,也往往兼有实火,但较轻的只用补水制火的大法而火白熄了,较重的非用这个方法不能取效。

   3.滋阴清肺:这是治肾阴虚兼肺阴虚的方法,如麦味地黄丸方。因为.肾阴虚最易波及肺脏引起咳嗽等症。   

4.滋肾理脾:这是治肾阴虚兼脾阴虚的方法。这两经阴虚兼见的时候,以治脾为主,不然的话,脾虚不能吸收,虽有灵丹妙药亦是不会取效的。所以治肾阴虚的时候,必须注意饮食。

   (三)脾阴虚的治法

   主要的治法,须要不燥不润的药品,因为脾喜燥恶润,阴虚喜润恶燥,这种病最难用药。李老据经验认为,最有效的莫如川山药、莲肉、扁豆、苡仁这一类的药品.或兼用百合、冬花、杷叶、麦冬,以治兼肺阴虚的证候,如加味清宁膏。或待泻止后,早晚和六味地黄丸间服,以治兼肾阴虚的证候。

   总的说来,阴虚病宜用甘寒药,不宜用苦寒药,因为苦寒药性燥,反能伤阴;并须要多煎久服,因为阴虚病药宜重浊,所以须要多煎,阴虚无速补法,所以须要久服。前人有主张用大剂补阴的,李老在实际中试之,认为不如用小剂频服久服,有利无弊。因为服滋阴药,最怕伤及脾阳,引起泄泻不食等症,大剂最容易犯这样的毛病。在治疗上,灸法是不可用的。仲景说过: 

 “火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。”在用药上,升麻、紫苏最不可用。顾氏说过:“阴虚误用,则阴火上逆,喘咳频增,吐衄交至、”

七、阴虚的方剂

 李老常用的补阴方剂如下:

 (一)治肺阴虚的方剂

 

1.清金汤:治肺阴虚咳嗽,或多痰,或干咳,或痰红,或纯红。桑皮7.5克,地骨皮6克,麦冬6克,鲜百合30克,冬花6克,川贝6克,杏仁6克,炙杷叶6克,炙草3克。有血加白茅根9克,藕汁、童便各半茶盅,水煎服。

   

2.八仙玉液:治肺阴虚咳嗽痰血。藕汁2杯,梨汁、甘蔗浆、芦根汁、白茅根煎浓汁各1杯,人乳、童便各1杯,生鸡子白3枚,和匀频服,如用苡仁、山药、麦冬各30克,白花百合60克.杷叶10片,煎浓汁1碗冲入玉液,再加川贝末、柿霜各15克。和匀频服更好。

   

3.固本丸:治老人阴虚咳嗽便秘。天冬、麦冬、生地、熟地各60克,人参30克。共研末为蜜丸。每服9克,开水送下。此方中人参的作用是预防引起减食作泻。

   4.加味清宁膏:治肺阴虚咳嗽痰血,兼食少泄多者。

麦冬120克,鲜百合300克,款冬花60克,薄荷末15克,炙杷叶150克,橘红15克,川贝(研末)60克,茯苓30克,苡仁120克,桂圆肉60克,炒白芍60克,炙草15克。

除薄荷川贝外其他诸药用水熬成膏,将薄荷、川贝二药末加入,再入饴糖360克溶化搅匀。每服一茶匙,开水冲服。

   (二)治肾阴虚的方剂

   

1.六味地黄丸:治肾阴虚一切证候。熟地240克,山萸肉120克,生山药120克,粉丹皮90克,茯苓90克,泽泻90克。共为细末,蜜丸梧桐子大。每服9克,开水送下。

也可作汤服。加减法:发热作渴加生鳖甲、花粉、二冬,气壅加沉香、砂仁、麦冬,痰嗽加贝母、百合、麦冬,咽喉舌痛加生鸡子、元参、麦冬,齿缝牙龈出血加麦冬、童便,或再加人中白、麦冬,齿牙不固加人参、麦冬、五味子、鹿茸、猪髓、龙齿、牡蛎,腿胫酸疼加牛膝、杜仲、枸杞、龟板,血淋去山萸加二冬、牛膝、藕汁、甘草梢,阴茎时举,溺管胀痛,加知母、黄柏、甘草梢,尿血加人参、寸冬、五味子、白芍、莲须、藕汁、旱莲草,失音加麦冬、生鸡子,足心干热加二冬、牛膝、龟板。(说明:任何加减法,都不可能俱备,都不可能完全,也都不可固执不变。必须对证用药。方为合拍。)

   

2.左归饮:治证同六味丸,补阴力较优,即六味地黄丸去泽泻、丹皮,加枸杞、炙草。加减法:肺热而烦者加麦冬,肺热多嗽者加百合,血少者加当归,血滞而热者加丹皮,阴虚不宁者加女贞子,血热妄动者加生地,脾热易饥及多汗者加白芍,心热多燥者加元参,肾热骨蒸者加地骨皮,津枯热渴者加花粉,上实下虚者加牛膝。

   

3。知柏地黄丸:治骨痿髓枯,劳热盗汗耳聋,阳易举,溺管痛,一切阴虚火盛火逆等证。即六味地黄丸加知母、黄柏。蜜丸每服9克,开水送下。

   

4.大补阴丸:治一切阴虚火盛火逆等证。黄柏(盐炒)、知母(盐炒)、熟地、炙龟板共为细末,猪脊髓和,炼蜜为丸,如梧桐子大。每服15克,开水送下。

   

5.麦味地黄丸:治阴虚久咳嗽或痰中带血丝。即六味地黄丸加麦冬、石斛、生山药、生于术、生扁豆、生苡仁、生莲肉、西洋参、麦冬、金石斛、炙草。用量随证酌加,水煎服。

 八、阴虚的药品

 现将李老常用的补阴药品述之如下:

 (一)肺阴虚的药品择要

 天冬:滋肺阴,润肺燥,清肺热。性寒滑,脾虚食少便溏者不宜用。

   麦冬:滋肺阴,润肺燥,清肺热。便溏者也不可用,但同苡仁、山药、茯苓等同用不忌。

   百合:咳嗽用之。白花鲜者更好。

   炙杷叶:降气止咳嗽。气逆者可用。

   桑皮:泻肺火。肺虚无火及风寒咳嗽者勿用。

   川贝:有浊痰白沫者可用,清痰或无痰者不可用。

   薄荷:散热清肺。稍兼风热者用之。

   沙参:补肺阴。

   梨:润肺清热。

   五味子:敛肺气,敛肾气。咳久气耗,汗腺不固,或肾气上逆者都可用。

   冬花:有咳嗽者可用。

   柿霜:清热化痰。

   白茅根:甘寒除内热,止血消瘀。

   藕根:清热,止血消瘀。

   童便:滋阴降火。有出血症者最宜,骨蒸服一般药不效者也效。阴虚无火,食不消化,肠不实者忌之。

   知母:清肺滋肾。痰有臭味者可用。同黄柏能滋阴降火。但久服有引起泄泻的可能,所以脾虚食少便溏者都不可用。

   人参:肺虚补肺之要药。但肺阴虚热盛者忌之。同二冬、二地用之可防止伤脾,食少泄泻之患脾肾虚者也可取用。

   西洋参:性较寒,对于阴虚有热者比人参为优。

   (二)肾阴虚的药品择要

   

熟地:补肾益阴。此为补肾阴的要药,对于精虚、髓虚、血虚都能治。但性稍温而滞,对于阴虚有热者,须与生地和其他滋阴药品同用。阴虚而兼痰多气郁胸满者,或不用,或与沉香、砂仁、麦冬、川贝等药同用。

   生地:补阴凉血。有热者可用,食少泻多者不可用。

   鳖甲:补阴潜阳。阴虚寒热往来,或骨蒸内热者,都可用。脾胃热,呕恶泄泻者,不宜用。

   龟板:补阴潜阳,退骨蒸。肾虚无热者不用。

   丹皮:五心烦热、骨蒸内热都可用。无汗者用之,清肝肾之虚热。

   地骨皮:五心烦热、骨蒸内热都可用。有汗者用之,降肺中之伏火。

   枸杞、杜仲:治肾虚腰痛。

   猪腰子、猪脊髓:煎汤煎药,治腰脊疼痛.

   莲须:精不固者用之。

   紫河车:峻补精血。虚共者可用。

   女贞子:肾阴虚有热者宜之。久服可致腹痛作泻.

   山萸肉:补阴药。对于精不固、汗不止、尿不禁者都可用。膀胱有热,小便不利者,不可用。

   (三)脾阴虚的药品择要

   生山药:补脾补肺补肾。阴虚溏泻不食者最宜.,

   茯苓:便溏尿少者可用。阴虚者不可多用,因渗利恐伤水分。

   薏苡仁、莲肉、扁豆:泻者都可用。

   生白术:补脾的正药。泄泻食少者最宜,但阴虚甚有嫌其燥者,或用于术,或以苡仁、石斛代之。

   生白芍:有中满(夜剧昼静之满)、腹痛、出汗、泄痢、气不舒等症者可用。中寒腹痛泄泻,肠胃中觉冷者,不可用。

   石斛:胃中或肌肉有虚热者宜之。

   九、阴虚一切禁忌

   在疗养当中,必须严守禁忌,否则影响治疗,兹择其要者如下:

   1.烟、酒要绝对忌。

   2.至于姜、葱、蒜,为了增进饮食,用少许调些味,病轻者偶然用之也可,但重病也须注意。

   3.一切辛辣性食物(辣椒、花椒、胡椒、芥花面)绝对忌。

   4.一切生冷、滑肠或硬性食物,恐伤肠胃,必须忌。

性欲,这是造成阴虚最主要的原因,须绝对禁忌,甚至不可有欲念。顾氏说过:“欲心一动,相火翕然而起,虽不交会,精已暗耗。”甚者须绝欲3年。

   5.恼怒伤肝,忧思伤脾,须要时常注意。

   6.劳动应注意减少。烦劳则气张于外,精绝于内,但轻微运动还是很需要的。

寒证小议

   

什么是“寒”?从人体上来说,寒就是热量不足的一种综合表现。什么是“寒证”?寒证就是人体热量不足导致的各种证候。从全身整体方面说,有表寒,有里寒,有阴邪直中之实寒,有阳虚所致之虚寒,有“火中内伏之寒”及“火郁似寒”、“虚阳外越”之“假寒”。在表寒之中。又有“风寒”、“寒湿”、“阴暑”、“凉燥”、“伤寒”、“冒寒”之分;在里寒之中,除了阳虚所生内寒、火中内伏之寒及火郁似寒、虚阳外越的假寒外,比较常见的就是由于饮食生冷,或服凉性药物过度,或居处高寒地区,衣被不能适体等而引起的五脏六腑之寒。

   

寒证的症状,表寒证可见全身肌肤肌肉恶风恶寒,发热,喜近衣被,头痛项强,身痛腰疼,骨节疼痛,舌上无苔,或舌苔淡白而薄润,口不干,不苦,不渴,不喜冷性饮食,或鼻鸣干呕,或咳喘吐稀痰,脉浮而紧;里寒证则见腹痛腹满,呕吐下利,四肢厥逆,喜热恶寒,不敢服冷性饮食,勉强服食,则腹症加剧,脉沉紧或沉迟,在一年之中,夏季病减,冬季病增,在一日之间,午前轻而午后加重。单纯的表寒证或里寒证,实寒证或虚寒证,并不难辨识,但临床上寒热往往多以错杂的情况相间出现,因而寒热夹杂,孰多孰少,寒热真假,孰真孰伪,就成为考验医生辨证诊断水平,和影响患者疾病转归的关键。

   

如曾治一经西医诊断为副鼻窦炎的患者,穿刺有脓,头痛剧烈,鼻涕黄稠,口不干,不喜冷性食物,腹满,胁肋胀痛,舌淡苔薄,脉弦紧,为寒热夹杂,兼有气郁之证。给予逍遥散加银花、连翘、川芎、白芷、黄芩、干姜,1剂病减,3剂而愈。又如曾治一例咳嗽,就诊时病已迁延20多天,症见两胁胀满,痰多易咯出,咽干,口苦,但不喜饮,兼见头痛。诊为肝气郁结,上热下寒之寒热错杂证。治以寒温并用之法,给予桑皮、贝母、柴胡、香附、橘红、半夏、茯苓、杏仁、干姜、黄芩,以清肺,温脾化痰,解郁,平调其寒热。1剂即见好转。

   

对于寒热真假之辨,最为紧要。当症状表现似是而非,难以辨认时,应舍症取舌,观舌苔之干燥与否,口渴之喜冷与否。答案肯定,则为热证无疑,虽身兼寒证,是为假寒;若答案是否定的,则为寒证无疑。即如认一个人一样,不论其穿什么衣服,都能够认出来,这就说明已经抓住其本质特征了。诊断疾病也是一样,不能凭其现象的某一点,而是本质上的特点才行。曾治一例浑身大热、大渴患者,看似热证无疑,但细察其舌,见无苔而润,口虽渴但不喜冷饮,当时考虑其热象属假,阳虚内寒是真,遂给予真武之类药品而愈。

   寒中包火与火中伏寒

   

李老以善治夹杂证而见长,特别是善于识别夹杂证中相反证之孰多孰少、孰丰孰客,并能判断出比例,进行量化分析,然后据此对证下药,而一举获效。在寒热夹杂证中,他认为首先应区别寒中包火证与火中伏寒证之不同。寒中包火证。以寒证为主,火证往往不甚显著;火中伏寒之证,以火证为主,而寒证也往往不甚显著。在这种情况下,怎样知道是寒中包火或火中伏寒呢?李老认为,只有根据治疗经过,先行试探性治疗,以药测证,方能辨别清楚。盖寒中包火证,单用温药治疗不但不能取效,反而出现火证的表现;火中伏寒证单用寒凉泻火药治疗,也不能取效,反而出现寒证之表现。至于寒证热证卜分明显的寒热夹杂之证,开始时寒热并用自然可以治愈,无须另立名称,徒乱人意。寒在肺中日久,变从火化,则当以火证治之,无须顾其寒。风寒咳血,多因外感日久,陈寒入肺,因寒动火,损伤血络,而致咳嗽日久不愈,形成寒中包火或火中伏寒之寒热错杂证。医者往往因辨不清以寒证为主之寒中包火证及以热证为主之火中伏寒证而乱投药,将寒热比例颠倒,终因误治酿成痨瘵,慎之慎之!

   

临床上,李老常以清除郁火之方治疗寒中包火之证,方如小柴胡汤加苏子、款冬花;以搜剔陈寒之方治疗火中伏寒之证,方如《千金》麦门冬汤(麦冬三钱,生地三钱,桔梗二钱,桑皮三钱,半夏二钱,紫菀三钱,竹茹三钱,麻黄一钱,五味子一钱,生姜三片,甘草一钱)。麦门冬汤虽寒热并用,但以清凉泻火为主,因风寒客于肺中而引火生痰,故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以祛除痰饮,用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味子以清敛火气。然陈寒不除,则痰火旋去而旋生,故以辛温之麻黄一味,以搜剔陈寒。用甘草以调和诸药.,诸药配伍,清敛之中寓以剔除陈寒,达到火气清而伏寒除、痰火去而不反复的目的。

   血证论

   

我们通常将异常出血统称血证,李老则将血的.切病状统称血证,其中包括血热、血寒、血虚、血瘀、出血及血脱六种。六者皆出现有关血液(包括月经)方面的证候:血热者,为血液热度太过,有了热证症状,必见喜冷怕热,口干舌燥,嗜食冷性饮食;血寒者,血液的热度不足,有了寒证症状,必见喜热恶寒,恶冷性饮食;血虚者,为血中成分不足,亦称贫血,症见面色苍白,经量少色淡,舌淡苔少,脉细;血瘀者,为血中有块,有栓塞或血滞的证候,为血证中的实证,症见各处刺痛,月经有块,皮肤及舌上有瘀点、瘀斑等;出血者,为除了正常月经及伤寒病解之鼻衄外的一切出血;血脱者,为出血过多不止,脉微欲绝,或无脉,或脉大无伦之证。

   论瘀血与五脏之关系

   

“瘀血”为中医特有的一种病理现象,有两层含义。其一,瘀血是多种疾病过程中因不同原因造成的一种病理产物;其二,由于瘀血之存在,影响脏腑功能,又可变牛各种疾病。瘀血的形成不外外伤、气虚、阴虚、血虚、气滞、寒凝、热灼等原因。同时,血液之正常生成循行及瘀血的产生又与五脏有着密切的关系,可以总括为:血液生化于脾,总统于心,贮藏于肝,宣布于肺,施泄于.肾。

   1.瘀血与肝的关系

   

肝乃瘀血形成的关键所在。肝不疏泄,则气血郁遏于内,或横溢于外,所滞之处,皆可成瘀。或肝火炽盛,血被煎熬,也可凝结为瘀。《外科补要论》曰:“跌打损伤之证,恶血留内,则不分十二经络,皆可以肝为主。”临床上瘀血阻于肝,常可见症积、鼓胀等症。

   2.瘀血与心的关系

   

心与瘀血关系亦大,血之往返循环,皆为心所主宰,而心之能主血,全赖心阳旺盛,心窍通利。倘若心阳不振,则搏动无力,致血行缓滞而积瘀;心窍不通,则血也壅滞为瘀。《灵枢。经脉》曰:“手少阴(心)气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则发色不泽,故其面黑如漆柴者,血先死。”反之,若心火过旺,营血为之煎熬,则会干结成瘀。

瘀血阻于心,临床上常可见胸痹、真心痛、心悸等症。

   3.瘀血与脾的关系

   

脾为生血、统血之脏,与瘀血之消长存亡有着更为密切的关系。唐容川言:“食入于胃,脾经化汁,上奉于心,心火得之,变化而赤,是谓血。故治血者,以治脾为主。”又,血生于心火,而下藏于肝,气生于肾水,而上主于肺,其间运上下者脾也。故脾为气血运行之枢纽,若脾病不能运化水谷精微,上奉心火,则血难以生,血少难以畅行脉间,而成瘀血。脾虚气弱,不能运行上下,灌溉四旁,则阳自升而阴自降,于是清浊相混,隧道壅塞,气留血滞,郁而不行,万病丛生之源也。《素问。太阴阳明论》: 

 

“脾不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”瘀血阻滞于中焦脾胃,临床常见胃脘痛、腹痛、呕血、便血等症。

   4.瘀血与肺的关系

   肺者,司呼吸而主气之脏也,气行则血行,故肺又有行血之功能。  

《灵枢·经脉别论》曰:“食入于胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,气行于腑。”这说明诸经之血,皆通过肺,并在肺气之鼓动下,才能循行机体。若肺气虚弱,或郁遏不宣,则百脉不能朝肺,肺亦不能将血宣布于全身,终致脉道壅塞而为瘀血。

   5.瘀血与肾的关系

   

人每忽视肾与瘀血的关系,孰知祛瘀之关键在一肾乎,盖血之施泄在.肾,司二便者,亦肾也,人有旧血死血,皆通过肾之作用而从经水或二便排出。傅青主说:“夫经本乎肾,而其流五脏六腑之血皆能归之。”以肾能施泄血液,故新血能源源不断而来,旧血滔滔而去,而能环周不息,奉养生身。倘肾失施泄,旧血无路可出,新血不得通行,壅塞于脉络之间而成瘀。且体内有瘀,亦需由肾排除,故古今医家皆以通利大小肠为祛瘀之要务。如张仲景主张用下法逐瘀,谓通利散行,利下及溺水赤勿怪,即瘀血也。沈金鳌曰:“恶血在内,先要清心行血。通利大小肠。”肾阳不足,阴寒内盛,可令血凝为瘀;肾气亏损,肾阴不足,虚火内炽,灼血为瘀。是故瘀血之成,可由于肾,瘀血之去,更赖于肾也。

   四肢厥冷有阳虚与失血之别

   杂证四肢厥冷,多为脾肾阳虚,阳气不能达于四末所致,方用四逆汤治之。

   

失血证四肢厥冷,多是热邪内陷之假寒证,其症身冷如冰,目昏神暗,脉伏不见,或冷一阵、热一阵,或厥数日、热数日.厥多热少者,是阳极似阴之证也,厥少热多者,是伏热犹得发泄,热尚浅也。因为厥阴肝经内寄胆火,病则火伏阴中,而为厥,火出阳分而为热。发热固是火甚,发厥则火伏于内而热更盛矣。治则先宜治其伏火,使火得发,转厥为热。方用清化汤合升降散攻其伏热,或当归龙荟丸攻之.,转热后更清其热,其病可愈,方用五蒸丸清之。清后热不退者。再用大补阴丸、地黄汤以滋阴善后,

   热入血室论

   

热入血室一证根据文献记载和实践证明确实是男女都有的证候,但限于有些地区习惯认为血室就是子宫,如果对男子此证也叫热入血室的话,就会造成很大的笑话,因此李老在当时改为“热入膀胱”。这虽然是无关治疗的一件小事,但对于学者来说,也是不可忽略的环节。

   

《伤寒论》145条云:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。”无犯胃气及上二焦是告诫医者不要将此证误认为上焦的谵语证(即今日所谓“邪入心包”之证)及中焦阳明病的谵语证而用上中二焦的治法,应该按照下焦热入血室治疗,或用竹叶玉女煎以清热,或用加减桃仁承气汤以破结。所渭“必自愈”者,乃言这样治疗就会痊愈,并非不治自愈。李老曾遇一男子用桃仁承气加减治愈。

   汗法小议

   

汗法是指运用辛温或辛凉药物促使人体发汗,使邪气从汗而解,从而解除表证的一种治法,又叫解表法。汗法在临床应用中,要掌握一个“度”的问题,以遍身(执/水)热水微汗者为佳,假使汗出不能遍身,或大汗淋漓,皆非所宜,因为前者汗出不彻,则病邪不解,后者汗出太多,易使正气耗伤,严重的导致亡阳。另外,在汗法的应用中,会碰到.些问题,应该具体问题具体分析。

 一、当汗而汗不出是什么缘故

 除药不对证当然不能出汗外,凡药已对证而汗不出者其原因有以下几点:

   (一)药的质量

   1.品种不纯。

   2.采集失时:如桂枝是肉桂的嫩枝,应于春季割取,若秋冬采集,则药效大减。

   

3.炮制失当:如荆芥用于发汗解表宜生用,而制炭后则长于止血。麻黄生用发汗力强,而蜜炙后其发汗力缓而长于润肺平喘。

   4.日久变质:包括霉烂虫蛀等而失效。

   (二)药的数量

   病重药轻。 

   (三)煎法失当

   煎时过久,药性挥发。汗法所用药物性质均较轻灵,久煎则药效减少。 

   按:现代药理证明,汗法所用药物挥发油含量丰富,不耐高温,久煎则挥发。

   (四)服法违反常规

   1.药液过冷:汗法所用药液宜温服。

   2.服药后未加温覆或临门当风而卧。

   3.服药后误服生冷或其他应忌食物,如油腻等物。

   (五)对患者具体情况了解不够彻底

   1.温病阴分不足(阴虚),用辛凉解表药发汗则不能得汗。

   2.久患疮疡。

   二、汗出而表不解是什么缘故

   表证是指恶寒发热、头痛身痛等症状,如果汗出后表证解则为寒邪,汗出表不解,非风则湿。  

(参见《温病条辨》中焦篇第六十六条。)

 三、当汗不汗有什么害处

 当汗是指有表证,而此时未用汗法解表,则邪不能去,表不得解。

 四、不当汗而汗有什么害处

 不当汗有以下几种原因:

 1.邪不在表。

 2.亡血。

 3。疮疡。

 4.素体阴虚。

 以上情况本身即有阴分受伤,本不应发汗,若汗之,则更伤阴液。

   上面谈到汗法是以发汗为手段来达到解除表证的目的,那么有汗、无汗在临床上又有什么意义呢?

   

一般来说,这两种现象是正常的生理现象,但在某种情况下就成为诊断治疗的依据,因此成为主要的症状。例如:太阳病有汗就用桂枝汤,无汗就用麻黄汤;有汗就叫作中风,无汗就叫作伤寒。又如:阳明经病有汗就宜用白虎汤,无汗就不宜用白虎汤;夏月多污、冬月无汗都是正常现象,反之就是病象。

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