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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《百名老中医之李翰卿(朱进忠之老师).2》  

2015-11-26 03:32:12|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 血  证

吐血证治二十法

吐血一证,总由胃络受伤所致。因胃腑本身或他脏疾患的影响,导致胃络损伤,血溢胃内,以致胃气上逆,血随气逆,经口吐出而形成吐血之证。吐血成因复杂,其中主要有暴饮暴食,饥饱失常,过食辛辣厚味,以致胃中积热,胃络受损;或肝气郁结,脉络阻滞,郁久化火,逆乘于胃,胃络受伤;或劳倦过度,中气亏虚,气不摄血,血溢胃内;或因外感风热,或外感风寒,郁久化热,热犯血分;或因温病、暑热,热陷营血;或因色欲过度,阴虚火旺,迫血妄行等等。上述各种原因均可导致或引发吐血之证。

吐血一证,原因较为复杂,所以其治则治法较为丰富多彩,归纳起来有以下二十法:

1.治胃法

吐血多为胃口出血,当然以治胃为第一大法。

2.治肝法

凡吐血时兼见腰胁疼痛之症者,即以治肝为主,因为胁下是肝脏所在之部位,腰胁痛是血从肝之界分而来也,故宜治其肝。

3.治肺法

凡吐血时兼见胸背痛之症者,即以治肺为主,因为肺脏位于背与胸膈之间,胸背痛是血从肺之界分而来也,故宜治其肺。

4.治冲法

冲为血海,冲脉隶于阳明,未有冲气不逆上而血逆于上者,所以,仲景治吐血以治冲为要。

5.止血法

人身之血,本自潜藏,是人体之重要组织之一,当血液失去1/4至1/3的时候,即有生命之危险。古人云,存得一分血,便保得一分命。故凡出血之证,止血自是要法常法之一。

6.祛瘀法

血止之后,其胸中已动之血不能复还故道,形成瘀血疼痛之证者,即宜消而去之,因瘀血能够壅塞气道,阻滞生机.瘀血不去,不但吐血容易反复,久之则会变为骨蒸劳瘵之证.故应即时祛瘀。

7.宁血法

在血止、瘀消以后,数日或数十日之间,其血偶然还有吐出的时候,这是血不能安其经常的现象,所以应该用宁血的方法治之。

8.补血法

因吐血之后,血未有不虚者,故宜补其血。

9.宜行血不宜止血

因血不循经络而吐血都是气不降的缘故,故宜用降气行血之法,则血自止。若急用止血,则易致血凝,必发热,胸胁疼痛,病日沉痼。

10.宜养肝不宜伐肝

因肝主藏血,吐血是肝失其职也,养肝则肝气平而血有所归,伐之则肝虚而不能藏血,血愈不止矣。

11.宜降气不宜降火

因为气就是火,火就是气,故气降则火降,血随气行,自无溢出上窍之患,若用苦寒降火,则反伤脾胃,脾愈虚则益不能统其血,而出血不止矣。

12.清气泻火生津法

因嗜酒及煎炒厚味而吐血者,症见脉数滑,口干燥,胸中烦热,大小便不利。治宜清气泻火,生津止血,方用白虎汤加茵陈、炒栀子、大黄、藕节之属。

13.解表法

因外感风寒、风热之邪犯于血分而致吐血者,症见头痛,恶寒发热,脉浮紧,为风寒;恶风,脉浮数,为风热。

风寒治宜辛温散寒,方用麻黄人参芍药汤;风热治宜疏风清热,方用小柴胡汤加荆芥、防风、当归、白芍、丹皮、蒲黄、知母、石膏、杏仁。

14.清温解毒,凉血散瘀法

因温病热入营血,症见口渴,心中烦躁,恶热羞明,小便短赤,大便浊垢,脉滑数。治宜清温解毒,凉血散瘀,方用升降散加桃仁、丹皮、花粉、生地、薏苡仁、生石膏、杏仁、甘草治之。犀角地黄汤亦治之。

15.清热利湿法

因伏天外感暑湿之邪,湿热二气合化为暑而吐血者,症见发热心烦。治宜清热利湿为主,方用升降清化汤加防己、木通、苡仁,轻者去大黄。

16.疏肝凉血解郁法

因郁怒伤肝,肝郁化火横逆而致吐血者,治宜疏肝凉血解郁,方用丹栀逍遥散加青皮、牡蛎、蒲黄、龙胆草,火甚者,当归龙荟丸治之。

17.健脾益气养血法

因劳倦困苦,饥饱不匀,以及忧思抑郁而致吐血者,症见怔忡食少,气短虚烦。治宜健脾益气养血,方用归脾汤。

中土虚寒者,加煨姜;虚热者,加紫草、山栀。

18.滋阴补肾法

因色欲过度,阴虚火旺而致吐血者,症见入夜则发热,盗汗,梦交,耳鸣,不寐,六脉细数芤革。治宜滋阴补肾,方用六味地黄汤加蒲黄、藕节、阿胶、五味子。

19.温阳益气法

因虚寒而致吐血者,乃阳不摄阴,阴血走溢故也,其症必见手足青冷,便溏遗溺,脉细沉迟涩,面色淡白,唇口淡,或内寒外热。治宜温阳益气,方用甘草干姜汤。

20.活血补血法

因跌打损伤,或用力努挣而致吐血者,必有跌打或勉强举重、赛跑等历史。治宜活血补血法,方用四物汤加减。

血证发热辨治


发热,是一常见临床症状,可见于多种外感、内伤疾病过程中。血证(血瘀、血虚、出血等)中更为常见。发热一症因其特点兼症的不同,往往性质不同,治法各异,不得不察。

1.失血家,身有微热,皮毛似汗者,为阳来求阴,水来就血,自愈之征。


2.失血家,身热兼郁冒头汗出者,为阳气郁于血分之证。治宜解其郁,使遍身微汗,则气达于外,阳不乘阴,其病即愈。方宜小柴胡汤主之。

以上二条,均为出血时发热之证,仅提到一点,其余详各出血证内。


3.寒热往来兼刺痛者,瘀血在腠理也。方用小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、红花、荆芥治之;桃奴散(桃奴、炙甘草、炒杏仁、麝香、桔梗、赤芍、黄芩、柴胡、升麻、炒大黄、鬼臼。出《太平圣惠方》)也治之。


4.发热口渴,心烦,像白虎汤证兼肢体刺痛者,为瘀血在肌肉之证也。方用当归补血汤合甲己化上汤(白芍药、甘草。出《血证论》)加桃仁、红花、柴胡、知母、石膏;血府逐瘀汤亦治之。


5.日晡(下午3~5时)潮热,昼日明了,暮则谵语,此为瘀血在腑(血室)也。桃仁承气汤治之;小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍亦治之。


6.骨蒸劳热,手心烧,眼睛黑,毛发折,为瘀血在脏(肝脏)之险证。方用柴胡清骨散加桃奴、琥珀、干漆、丹皮治之。

以上四条均为失血后血瘀证之发热。


7.发热汗出,为血虚气盛外泄之证。其中夜间发热,夜主血分,血虚则夜间发热;上午3~7时(即寅卯时)发热,寅卯属少阳,肝血虚,则少阳之相火当旺时而发热。方用地骨皮散加柴胡、青蒿、胡黄连、云苓、甘草治之。

8.日晡(下午3~5时)潮热者,为血虚胞中之火上合阳明燥热之证。方用犀角地黄汤治之。


9.午后发热兼皮毛枯燥,口咽生疮,遗精淋秘,为血虚水津不足热盛之证。方用五蒸汤(炙甘草、茯苓、葛根、干地黄、人参、知母、黄芩、竹叶、石膏、粳米。出《外台秘要>)治之。

10.产后发热,或失血后发热,方用四物汤加炮姜治之。


11.失血后肾阴不足,真阳外浮,发热兼喘促者,为阴不恋阳、阳不入阴之证。治宜从阴引阳。方用二加龙骨汤加五味子、麦冬、阿胶,或三才汤加盐炒肉桂(少许)、桑叶、云苓、白芍、虫草、山萸肉、牛膝、五味子、知母、沉香、龟板治之。

以上五条,均为失血后血虚证或血虚引起的其他虚证后发热证。


12.手足心腹发热兼胸满哕呃,大便不调,日晡及夜间发烦,为食积发热证。治宜用枳壳、厚朴、大黄消去之。此为失血后虚实夹杂证,即血虚中之实热证。

再生障碍性贫血

再障三大症  血虚出血及感染

治障虽宜补  寓补于和并消清


再生障碍性贫血,简称“再障”,系由多种原因引起的人体造血系统功能障碍、血细胞大幅减少的一种危重疑难病证。中医学文献中虽无“再障”之名称,但对本病之证候特点、病变机理、诊疗方法及成方成药、单验偏方等,却有着丰富而详实的记载。本病基本属于中医学中“虚劳”、“虚损”及“血证”的范畴。李老认为,临床上,“再障”的主要问题有三个方面:一是贫血(气血虚),二是出血,三是感染(外感发热)。三者之间并非平行的并列关系,其问有着微妙的因果、标本、从属、关联等关系。现将李老对于血虚与“再障”发病的关系、血虚的主要成因及血虚与出血、感染之间关系的论述总结归纳如下:

1.“再障”本证为血虚,血虚责之脾、肾、气。


在“再障”三大症中,气血虚是疾病之根本,是矛盾的主要方面。李老认为,一切虚损、虚劳性疾病,归根结底还是个气血亏虚的问题,当然“再障”亦不例外。并认为人体血液之亏虚,虽与心、肝、脾、肺、肾五脏均有关系,但就“再障”之血虚而言,主要应责之于脾、肾:二脏及气的旺盛与否。中医认为,“血者,水谷之精也,生化于脾”,“中焦受气取汁,变化而赤是为血”。即中焦接受水谷之气与精微物质,变化而赤,造成血液。因此,中焦脾(胃)之功能失调是影响造血、形成贫血的直接原因。“肾藏精,主骨,生髓”,“血为精所化”,“骨者,髓之府”,“髓者,骨之充也”,“骨髓坚固,气血皆从”,“五谷之精液,和合而为血者,内渗于骨空,补益脑髓”,这些记载,说明了肾系即肾、骨、骨髓与血液之间的关系,骨髓与造血有着直接的关系,骨髓藏之于骨,骨又为肾所主,故肾之功能强弱与否,可以影响骨髓生精造血功能。又“气”与造血功能密切相关,气与血关系密切,气属阳,血属阴,“阴为阳之基,阳为阴之统”,“阳生则阴长”,“有形之血不能自生,生于无形之气”,可见血液的生成有赖于气,气可促进造血。这就是临床上治疗血虚时,常常在补血药中加入大剂补气之品(如当归补血汤中重用黄芪),而更能促进生血造血的真正原因。

2.出血、感染虽系主症,正气内虚才是原因。


出血和感染虽然是“再障”的两大主症.但相对于血虚证而言,只能算作标,究其原因,实为气血亏损,正气内虚所致。正如《内经》所言,“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”。血液能在脉中循行而不致逸出脉外,主要依赖于气对血的固摄作用,如果气虚而不能正常固摄血液,则易导致各种出血病症,即所谓“气不摄血”。精气内夺,气血两虚,则最容易使外邪乘虚而入,招致感染,因气血是正气的重要组成部分,而正气之强盛与否,对抵御外邪,防止感染,起着举足轻重的作用。另外,外感发热(感染),以及阴虚内热,或迫血妄行,热伤血络,皆可引起出血。出血既久,又必致气随血脱,气血更虚,更易感染,以致形成恶性循环。这就是“再障”三大症血虚、出血、感染三方面的相互关系。


治疗“再障”的关键就在于如何把握处理好这三个问题。李老认为,三者当中,血虚为本,出血和发热为标。治疗时,在一般情况下,血虚为主要矛盾,故以益气养血为根本治则,即所谓“治病必求其本”、“缓则治其本”之意。但应该特别强调指出的是,一旦“再障”患者出现严重的出血和感染发高烧时,则矛盾已转化,出血和发热成为主要矛盾,且危及患者的生命,那么,此时的治疗重点就应该放在出血和感染上,以止血和清热为治则,即所谓“急则治其标”之意。


李老还强调,上述仅是治疗再障的一些根本大法和总的原则,临床上实际情况往往较为复杂,三大主症常常夹杂并行,虚实寒热每多相间出现,不能偏废。因此,在具体治则治法上,常宜标本兼顾,即“再障”虽以气血亏虚为本,治“再障”离不开补法,但因本病常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症,所以在某些阶段常须配以和法、消法、清法,或标证紧急时暂以和法、消法、清法为主,补虚为辅。

长期的临床实践,使李老在“再障”夹杂证的辨治,特别是用药规律上,积累了丰富的经验,现归纳介绍如下:

 一、贫血

 (一)辨证要点

 贫血的辨证要点,应从望色、舌象、脉象三个方面细心体察,并在对比分析中加以鉴别。

1.望色

贫血的面色变化大致有以下四种:


(1)皓白:多为气阴两虚。其中皓白而多油光,白而多汗,白而透嫩红者,为气阴俱虚。若白而多油状者,为阴虚多于气虚;白而多汗者,为气虚多于阴虚;白而透嫩红者,为阴虚而有火;白而皮干燥者,为气虚兼阴阳俱虚。

(2)萎黄:多兼脾虚。其中萎黄尚润泽者为脾虚夹湿;萎黄而透青色者,为肝木克脾土,而脾湿多于肝郁。


(3)青:多与肝病有关。其中青而微黄者为血虚、瘀血兼肾虚,且血虚、瘀血多于肾虚;青黑而微透黄者,为肝、脾、肾同病,而肝病、肾病多于脾病。


(4)黑:多与肾病有关。其中黑而晦暗干燥者,为肾阳虚;黑而暗润者,为肾阴虚;黑而微青者,为肝肾同病,且肾病多于肝病。

2.舌象


舌苔、舌质的检查常见的有:舌苔白润者,为脾虚、肺虚;白腻者,为脾虚夹湿;白干者,为脾虚或肺虚夹热;黑而润者,为肾虚兼寒湿;黄腻者,为脾湿化热或食积不化;黄干者,为胃中实热。舌质淡白者,为血虚或阴阳俱虚;舌质偏红者,为阴虚有热;舌质紫暗或兼瘀斑者,为瘀血。

3.脉象


虚大者,为气阴俱虚或气血俱虚;滑数者,为实热;沉细弱者,为气血两虚或阴阳两虚;沉弦者,为肝郁血虚;沉涩者,为气滞血瘀或血虚寒滞;促者,为心之气阴俱虚而以阴虚不能敛阳为主。此外,两尺脉大而弦者,为肾阴虚;尺大而数者,为肾阴虚而相火盛;右关独滑者,为脾胃积热;右关独弦者,为脾虚木乘;左关独弦者,为肝血虚,瘀血阻滞;右寸独见虚数者,为肺阴虚;左寸数者,为心火盛。

 (二)治则治法

 

贫血根本病机是气血亏虚,“虚则补之”,因而贫血的治则,总地来说,离不开补法,但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症,所以在某些阶段常常配以和法、消法、清法,或者暂时治以和法、消法、清法。

1.补法


本法是治疗贫血的主要方法。但因本病治疗过程中容易出现壅补则实,温则生热,寒则生寒,散则动血,升则血逆,下则气陷的变证,所以补时必须温而不热,补而不滞,凉而不寒,下不伤正,升不逆血,散不动血,而升、散之药尤应慎用。

(1)补气


主要用于气虚、脾虚、肺虚证。常用的药物有黄芪、人参、党参、太子参。其中黄芪主要用于面色皓白、脉虚大,尤其是右脉虚大及脉虚缓者,亦用于兼有脾虚、肺虚之诸证;人参补气兼能养阴,主要用于脉虚缓、虚数及兼肺虚、心虚、脾虚者;党参作用与人参近似,但补气作用小于人参,且无明显的养阴作用;太子参的补气作用较以上诸药均小,但补阴作用较强,所以阴虚为主时多用之。此外,补气常用的药还有白术、山药、扁豆等,三药均以健脾见长,故兼脾虚者多用之。

(2)补阴


用于阴虚诸证。在采用补阴药时除应注意阴虚总的特性外,还应注意脏腑、火等问题。常用的补阴药有熟地、生地、阿胶、山茱萸、麦冬、沙参、天门冬、黄精、玉竹、女贞子、龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、猪脊髓、西洋参、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子虽性偏温,但近于平性,补肝肾,凡阴阳俱虚者均可用。但熟地腻膈碍胃,所以,兼脾虚,食滞不化,即舌苔黄腻、白腻,舌淡白而润者,均忌用;山萸肉、五味子有补有敛,尤适用于阴阳俱虚,脉虚大无根者。生地滋阴而甘凉,用于阴虚有热、阴虚液枯和血热妄行的吐衄、斑疹。麦冬、天门冬、沙参、石斛、玉竹、西洋参养胃且清虚热;石斛养阴利关节,消痈肿;麦冬、生地、五味子、石斛养心阴。若阴虚而舌尖红,心烦者,宜麦冬;汗出心悸者,宜五昧子。龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、甲鱼、猪脊髓补精血潜浮阳,尤以精血不足,虚阳浮动,脉细数或虚数,且面色皓白而多油光或透嫩红者用之更宜,其中猪脊髓、甲鱼、龟板胶、鳖甲胶偏补,鳖甲、龟板偏于潜阳清热。黄精、首乌其性较平,补阴而微有益气之功,若热象不明显者多用之。

(3)补阳


用于阳虚诸证。常用的药物有何首乌、菟丝子、鹿角胶、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大云、锁阳、仙茅、紫河车、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛热用事,善动阴血,故一般不宜应用,但若兼胃脘冷痛,手足厥冷者非附子不能收奇效,胃脘悸动,逆气上冲,脉沉涩者,非肉桂不能收卓功。何首乌、菟丝子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性虽略温,但近于平,虽补阳而又益阴,对于肝肾俱虚,腰背酸痛,脉沉细无力或尺脉沉细弱者,尤为适宜。鹿角胶、鹿茸、鹿角补督脉,益精血,适用于阳虚而精血亏损。紫河车大补精血阴阳,凡阴阳精血亏损者皆用之。淡大云、锁阳、仙茅、沙苑子虽均补阳,但淡大云润,沙苑子涩,仙茅散。

(4)补血


主要用于血虚诸证。常用的补血药有当归、熟地、阿胶、何首乌、白芍、鸡血藤、鸡血藤膏等。其中当归、鸡血藤补血活血,善用于血虚兼瘀血之证,若脉细数者不宜多用,以防血动而出现吐、衄、斑疹。脉虚大者,宜配黄芪等补气药。阿胶养阴补血止血,尤以阴虚、血虚而兼崩漏、便血、衄血者用之为宜;鸡血藤膏补血而偏温;熟地补血而偏腻;白芍养肝阴、益阴血而偏敛。

(5)健脾


贫血而兼食欲不振者恢复较难,贫血而食欲正常者恢复较易。若食欲不振转为食欲旺盛者,虽贫血较甚而很快即可好转,若食欲旺盛转为食欲不振者,虽然病情较轻,而病情很快即可恶化,所以脾胃的运化恢复与否常常是贫血改善的关键。其健脾药常用的有人参、党参、白术、茯苓、炙甘草、扁豆、山药、薏米、莲子等。若贫血而面色萎黄,食欲不振,胃脘不适,大便微溏,舌淡,舌苔白润,脉濡缓者,尤应以此类药物治疗,且宜配入砂仁、蔻仁、陈皮等。其中人参、党参补气作用较强;白术有健脾燥湿磨积之功,若兼湿郁者尤宜采用;茯苓健脾渗湿安神;扁豆、薏米、莲子、山药补而不燥,且微有益阴之力,故脾之气阴俱虚者尤宜采用。若炙甘草、大枣非但补脾之气,亦且补脾之血,故脾虚兼血虚者均可采用。此外,脾胃虚寒而血虚者,黄芪建中汤、十四味建中汤及人参养荣汤等均可加减应用。

2.和法


此种治法在本病治疗中虽然不太重要,但在贫血久治不效而又兼有肝脾不和、气血不和时,如不采用此种治法常常使病不能获得必要的转机,从而影响本病的进一步治疗。其中脾湿郁滞或脾胃气滞者,宜在健脾药中适当配入陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、厚朴;若兼肝脾不和,症见胸胁苦满窜痛,心烦心悸,五心烦热,食欲不振,脉沉弦者,治宜逍遥散加减;若兼痰气郁结者,可暂用理气化痰泻火之品,如柴胡枳桔汤、柴芩温胆汤。

3.消法


此法在再生障碍性贫血的治疗中看起来是无足轻重的方法,但在临床上看在某些阶段常常是病情能不能获得转机的关键。因此,再生障碍性贫血的治疗在一定情况下必须注意消法的运用。消法主要用于再生障碍性贫血兼有气滞、血瘀、痰积、食积的证候。由于本病是一个虚中夹实的证候,所以兼气滞者用理气而不用破气;兼瘀血者用活血而不用破血;兼痰积者用化痰而不用劫痰;兼食积者,用消食而不用破积。例如:理气用枳壳、陈皮,而不用枳实、青皮,即使非用不可也只能用1~3克;消食用焦三仙、鸡内金,而不用莱菔子、槟榔、二丑、大黄,即使非用不可时也只可用l克以下;化痰用半夏、陈皮、茯苓,而不用礞石、竹沥、白芥子、葶苈子;活血用赤芍、归尾、桃仁、红花、丹皮、丹参,而不用水蛭、虻虫、三棱、莪术,即使应用活血药也只可小量,如赤芍、红花用0.5~4克等。

4.清法

本病高热时用之。本病之高热大致有三种情况:


(1)营血热炽证,症见血热或血热妄行的发热,出血,斑疹,舌质红绛,脉数。治宜清热凉血。其常用方是犀角地黄汤,常用药物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹参、茜草、茅根、大蓟、小蓟、旱莲草、藕节、元参等。其中犀角凉血清热、消斑止血之功最优,惟其价格昂贵(国务院已宣布禁用);生地、白芍、丹皮、元参、丹参凉血而消斑;生地、旱莲草、元参凉血而养阴,但无活血之功;丹皮、丹参、白芍不仅凉血,且兼活血;丹皮、茜草、大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血,尤宜用于出血。


(2)阴虚热盛证,症见阴虚热盛的骨蒸劳热或潮热盗汗,脉细数,或发热盗汗,脉虚大数。治宜养阴清热。常用的方剂有秦艽扶赢汤、秦艽鳖甲汤。常用的药物有龟板、鳖甲、生地、旱莲草、地骨皮、丹皮、知母、黄柏等。其中龟板、鳖甲尤适用于阴虚阳浮的发热面赤、脉虚数或虚大而数;地骨皮尤善用于兼有盗汗之骨蒸劳热;丹皮善用于无汗之骨蒸劳热;知母、黄柏用于阴虚相火妄动之脉细数、尿黄赤、舌尖红者。

(3)脉虚大数者,还应注意气虚之证,治疗之时可适当配用黄芪、人参等药。

 二、出血

 

出血的治法较之一般的出血证为难,且较复杂。一般来讲,出血紫斑,舌质红,脉滑数者,为血热妄行,治宜凉血清热,宜犀角地黄汤加小蓟炭、白茅根、阿胶;若兼舌苔黄燥者,为兼胃腑实火,治宜上方加大黄3~4克;出血,大片大片紫斑,舌质嫩红,脉虚大数者,治宜滋阴潜阳,如大定风珠、三甲复脉汤等;若舌质淡者,为气阴两虚,治宜补气养阴,可用黄芪15克,人参10克,麦冬10克,生地15克,五味子10克,白芍10克,阿胶10克,龙骨15克,牡蛎15克,元参15克;若胃脘痞满,舌质淡黯,脉沉弦者,为寒热夹杂证,治宜乌梅10克,黄连8克,炮姜6克,生地10克,白芍10克,丹皮10克,僵蚕10克,阿胶lO克。

 三、感染

 

感染有肺部感染和化脓性感染两种。两种感染多在气阴两虚证的基础上出现,所以在补气养阴的基础上酌加清热解毒药是本病的基本治法,其所用药物多为黄芪、当归、人参、麦冬、石斛等加银花、连翘。若血热妄行者,可在犀角地黄汤的基础上加银花、连翘。若咳喘痰多,自汗盗汗,舌质淡,脉虚大滑数者,可用黄芪鳖甲散加减。

附案:

患者张某,男,21岁。门诊号:73100。


1964年3月10日初诊:患再生障碍性贫血合并肺部感染,住院1年多无明显效果。特别是最近1个多月以来,肺部感染虽然基本控制,但右髋部又发生一个大的脓肿,高烧39*(2持续不退,时时鼻衄,神志时清时昧,甚或谵语呢喃,血色素4.8克/分升。察其面色皓白,自汗盗汗,舌质嫩红,脉滑数有力。诊为营血热炽复夹热毒证。治宜清营凉血,佐以清热解毒消痈。处方:

犀角9克生地15克  白芍10克丹皮9克茅根30克小蓟炭10克银花9克连翘9克


服药4剂后,发热稍减,继服26剂,脓肿好转,脓汁明显减少,体温降至37.5℃。继服1个月后,脓肿痊愈,血色素上升至7克/分升,精神明显改善。继治2个月,愈。


按:此例患者属再障合并感染,感染发高烧及出血成为矛盾的主要方面,辨证属于营血热炽复夹热毒之证,系由营分邪热不解,深入血分,即叶天士在《温热论》中提出“耗血动血”之证。故宜“急则治其标”,采用清法、止血法为主。方用犀角地黄汤加味。犀角地黄汤重点在于清热解毒,凉血散瘀,其中犀角咸寒,清热凉血,内平火热,用治热入营血之耗血动血,能使火平热降,毒解血宁;生地甘寒,一以佐犀角清热凉血,一以养阴生津,补阴液耗伤;赤芍、丹皮清热凉血,活血散瘀。加用茅根、小蓟炭重在凉血止血;银花、连翘以助犀角清热解毒。全方力专清解热毒,凉血止血,此为一则再障贫血合并感染,体现“急则治其标”的典型案例。

心悸怔忡

心悸证治


中医学对本病早有论述,如《红炉点雪》中说:“悸者,心卒动而不安也。惊者,心跳而怕惊也。怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”惊悸与怔忡在程度上有轻重之分,其发病原因也有差别。因外因所引起,如突然受刺激,受到惊吓而发,心悸时作时止,谓之“惊悸”,病情轻;不因惊恐而发,心中动摇不宁,无休止时者,谓之“怔忡”,病情较重。怔忡多由内因而造成,外无引起心悸产生的任何因素,病人自觉心中惕惕,稍劳即发,全身情况较差,其发病也缓,其病情较重。


心悸怔忡发病的主要原因与精神因素有关。心动不安可由心血不足、心阳衰竭、水饮内停、瘀血阻络、痰火互结等所致,但其临床表现皆以心中动悸不安为主,中医学统称为“心悸”,可见惊悸、怔忡虽以虚者为多,但亦有实证,因而在临床时应切实掌握辨证论治,方能取得较为满意的效果,绝不可拘泥于一般的治疗方法。

附案:

案一  陈某,男,34岁。门诊号:33452。


1960年8月9日初诊:心悸失眠,疲乏无力,面色无华,前几天咳嗽、咯血,舌质暗,苔薄白,脉细无力。西医诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全。处方:

炙甘草9克党参7.5克桂枝7.5克熟地9克生白芍7.5克黑芝麻7.5克阿胶4.5克(烊化)  

生龙牡各9克茯神7.5克

2剂,水煎服。


按:本案风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全,属中医心悸怔忡,辨证为气阴两虚证。因气阴、气血亏虚,使心失所养,而致神不守舍,心悸;疲乏无力,苔薄白,脉细无力,是气血双亏;舌质暗,是血行不畅。故用炙甘草汤加减,辛润通阳,气血并补,通利血脉,镇惊安神。方中党参、炙甘草补中益气;白芍酸敛和营,养血柔筋;桂枝通阳和营,活血通络;黑芝麻、熟地、阿胶益气补血;生龙牡、茯神镇惊安神。

案二  李某,男,40岁。门诊号:12429。

1959年1月7日初诊:心悸气短,下肢及颜面浮肿,面色萎黄,大便稀,小便黄,苔薄白,脉滑。处方:

陈皮7.5克茯苓皮6克生姜皮6克桑皮7.5克大腹皮7.5克车前子6克(另包)  怀牛膝15克  

生白芍9克。

2剂.水煎服。


按:脾虚运化功能失调,不能蒸化水液,湿邪浸渍肌肤,停聚成饮,故见肢体浮肿,湿困中焦,停聚成饮,寒饮迫上,水气凌心,心阳阻遏,则见心悸气短。水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化不利,则出现小便不利,水走大肠而大便稀。综上所述,一切症状都是水湿内停阳气不运之故。

本案病机在于脾虚,以致寒湿浸渍。,治法当理气健脾,通阳利水,故以五皮饮加减治之,寒湿尽除,心悸自止。

案三李某,女,28岁。门诊号:57207。


1963年6月10日初诊:因分娩时出血过多,面色苍黄,心悸失眠,气短乏力,苔薄白,脉虚无力。此证属心血不足,胸阳不振。治宜益气养血,安神止惊。处方:

党参7.5克麦冬6克五味子6克炒枣仁9克  当归4.5克  菖蒲4.5克茯神7.5克甘草6克

2剂,水煎服。


按:本案病机在于气血不足,因而益气养血为其正治,故气生而心悸除。方以党参、甘草、麦冬、五味子益气养阴;枣仁、当归和血敛津;茯神、菖蒲通窍安神。

案四  冯某,男,45岁。门诊号:73800。

1964年2月7日初诊:心悸失眠,健忘,自汗,气短,不思饮食,苔薄白,脉细弱。此证乃思虑过度,劳伤心神。

治宜健脾养心,益气补血。归脾汤加减:

党参4.5克  白术6克黄芪4.5克  当归4.5克茯神6克远志4.5克木香6克元肉4.5克五味子3克

2剂,水煎服。

按:本案病机在于心血亏虚,故以归脾汤治之,使气旺血生,则心悸自愈。

 胸    痛

   胸痛总关气血瘀滞  治则不离活血利气

   

胸痛是以胸膺满闷不舒、疼痛时作为主症的疾病,甚则左胸疼痛如绞,彻背引臂。胸痛是病人的一种自觉症状,多发于中年人或老年人。历代医家对本病多有论述,有“胸阳不足”、“痰热壅肺”、“瘀血痹阻”等各家学说,众说各有建树,丰富了中医对胸痛的理论认识和治疗经验,但亦存在各执偏极之嫌。李老认为,心、肺两脏居于上焦胸中,心主血。肺主气,前者为血液运行之主导,后者为一身气化之总司.血赖气推方能运行,气赖血载方能布达,气血以流通为顺。“通则不痛,不通则痛”,不论任何原因引起的胸痛,其表现总归不出气血瘀滞不通。治疗大法不外活血利气(行气)。因此,李老自拟活血利气汤,临证时在此基础方之上,根据不同病情适当加味,治疗各种胸痛病人而每获良效。

   活血利气汤组成:旋覆花9克  茜草6克  瓜蒌9克五灵脂6克  生蒲黄6克

   

处方大意:方中五灵脂、生蒲黄合用为《局方》“失笑散”。功擅活血祛瘀,散结止痛,用于各种瘀血停滞,胸腹头身疼痛等症。茜草活血祛瘀,以助上二药加强行瘀之力。

瓜蒌利气宽胸,并能清肺化痰,旋覆花降气止呕,消痰利水。后二味重在宣降肺气,宽胸利气。诸药配伍活血利气,行瘀散滞,为治疗气血瘀滞之胸痛的一个理想基础方。

   

加减运用原则:瘀血较甚者。加归尾、桃仁或丹参、赤芍;气滞较甚者,加郁金、香附、枳壳;痰湿较甚,食欲不振者,加陈皮、半夏、鸡内金;胸阳不振者,加薤白、益智仁;气虚者,加生黄芪。

   附案:

   案一  王某,男,54岁。门诊号:32478。

   

1960年3月8日初诊:胸痛胸憋3个月,性格急躁易怒,不欲饮食,舌苔薄白,脉弦。气性喜散,蕴结而不散,则为气郁,气为血帅,故气滞血必瘀。治宜理气降气,活血化瘀。方用活血利气汤加味:

   旋覆花9克  茜草6克  瓜蒌9克  桃仁6克  郁金3克  当归尾7。5克  五灵脂6克  生蒲黄6克  

薤白9克

   2剂,水煎服。

   服药后胸痛消失,胸憋减轻。于上方中加枳壳3克,桔梗4.5克,五灵脂、蒲黄各减3克。服药2剂而愈。

   

按:本例患者,属胸痛而血瘀气滞较重,同时兼有胸阳不振,故用活血利气汤加桃仁、归尾、郁金、枳壳、桔梗以加强活血行气之力,加薤白以振奋心阳。

   案二  赵某,男,39岁。门诊号:70218。

   

1963年7月28日初诊:胸痛、胸憋2年,每逢情绪激动而加重,食欲不振,舌苔薄白,脉弦。肝气失于条达,气滞血瘀故胸痛,肝气郁结,辄易乘脾,故见食欲不振,舌苔薄白,脉弦。治宜疏肝理气,活血化瘀。方用活血利气汤加味:

   旋覆花9克  茜草4.5克  瓜蒌9克  陈皮6克  鸡内金6克  半夏7.5克  五灵脂4.5克  

生蒲黄4。5克专病论治

   2剂,水煎服。

   服药后,胸痛、胸憋减轻,但食欲不振,咯白色泡沫样痰,故用陈皮、鸡内金、半夏理气健脾,燥湿祛痰,痊愈。

   案三  常某,男,37岁。门诊号:79656。

   

1964年4月26日初诊:胸痛、胸憋已3—4个月,食欲不振,厌油食,大小便正常,舌苔薄白,脉弦。方用活血利气汤加味:

   全瓜蒌15克  旋覆花9克  茜草6克  五灵脂6克生蒲黄6克  郁金4.5克  当归尾7.5克  

枳壳4.5克

   2剂,水煎服。

   服药后,症状明显减轻。方中枳壳、郁金、归尾有理气活血止痛的作用。嘱咐患者勿再生气。

   案四  赵某,女,26岁。门诊号:45532。

   1961年5月20日初诊:胸部憋闷,月经期下腹部胀痛,月经最少,舌苔薄白,脉紧。方用活血利气汤加味:

   旋覆花9克  茜草6克  丹参15克  全瓜蒌9克  香附4.5克  当归尾7.5克  赤芍7.5克  

五灵脂4.5克生蒲黄4.5克

   2剂,水煎服。

   

按:本例患者除胸憋之外,兼有痛经,故加香附以理气。气为血帅,血为气母,气行血行,气滞血瘀。故用理气活血化瘀之品以理气活血,通则不痛。

   案五  陈某,女,45岁。门诊号:92907。

   

1965年10月27日初诊:胸痛已3年余,伴气短乏力,太息为快,小便不禁,舌苔薄白,脉沉细。方用活血利气汤加味:

   旋覆花9克  茜草4.5克  全瓜蒌9克  五灵脂4.5克100生蒲黄4.5克  生黄芪7.5克  

益智仁6克

   水煎服,服药2剂后好转。

   按:患者除有胸痛之外,兼有气短、乏力、小便不禁之气虚症状,故加黄芪补气升阳,益智仁温中助阳固涩。

   慢性肺原性心脏病本虚标实寒热相间  病位心肺治从心肾

   

慢性肺原性心脏病,简称肺心病,多发于地处寒冷的东北、华北、西北等北方地区。是由慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病引起的心脏病。多因喘咳等肺系疾病迁延不愈,渐至肺、心、脾、肾等脏器功能失调,出现气喘、心悸、水肿、腹胀、唇青舌紫等表现。李老认为,肺心病是一个非常复杂的危重证候,中医学虽无“肺原性心脏病”这一名称,但历代文献对本病之诊治记载颇详,大致属于咳喘、心悸、痰饮、水肿等范畴。

   

由于本病发病缓慢,病程较长,多表现为慢支——肺气肿一一肺心病不可逆转的发展过程,且多为年老、久病、体衰患者,故临床表现以本虚为主,急性发作期以虚中夹实、痰热壅肺为特点,而血瘀见症,不论急性期、慢性期均普遍存在。本病迁延日久不愈,多伤及脾肾之阳,易造成下焦脾肾虚寒与上焦心肺郁热相间出现的虚实寒热错综复杂的危重证候。

   

从病的先后和传变来看,本病由肺而起,逐渐波及心,长期反复发作,进一步影响到脾、肾,后期则以心肾功能衰退为主要表现。具体来讲,肺主气,司呼吸,上通气道、咽喉,开窍于鼻,外合皮毛,肺为五脏之华盖,又属娇脏,不耐寒热,因此,外邪侵袭人体,首先犯肺,导致肺失宣降,肺气逆乱,发为咳喘。咳喘既久,痰热内蕴,渐至肺气虚而短气、喘促,肺伤日久,必及于心。心与肺同居上焦,肺主气,朝百脉,辅心而行血脉。肺气虚、气滞,不能治理调节心血的运行,则心气虚衰,无力推动血脉,血流不畅,而致血瘀,出现心悸、唇甲紫绀、胁下痞块等血瘀之候。心血不足,血不养心,则更加重瘀滞及水肿。肾主水而肺为水之上源,《景岳全书》载: 

 

“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。今肺虚,则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所制而妄行。”水液代谢失调,溢于肌肤,则为水肿;水液停积,则为痰饮;水邪泛滥,则面浮肢肿;水饮上凌心肺,故心悸喘咳。又肺失肃降,也可导致肾阳不升,肾不纳气,则气喘更为加剧。因此,本病虽曰肺心,实则以心血瘀阻、肾不主水、阳虚水泛为病机之根本,故应着重从肾心论治。

   

发病脏腑虽然以心肾为主,但肺、肝、脾等脏往往多被涉及,痰饮、瘀血、气滞、气虚、阴虚、阳虚、寒象、热象常相夹在一起,只不过随着病情的变化,出现孰者为主,孰者为辅,孰多孰少而已。故在治疗用药上,也应随着证候的变化,在抓住主要原因进行治疗的同时,不忘辅以第二位、第三位的治疗方法,以达到标本兼顾、综合治理、提高疗效的目的。

   基于上述思路,结合多年的治疗肺心病之经验。李老常将肺心病分为五种证型,详见下述:

 一、心肾阳虚,痰饮阻滞型

 [证候表现]气短咳喘不能平卧,吐泡沫痰,轻度浮肿,四肢厥冷,怯寒,舌苔白,脉沉细弱或沉细微而数。

   [治则]宣阳化饮。

   [方药]真武汤加减:

   附子3~6克  茯苓5克  白术6克  白芍6克  生姜3片  杏仁3克  人参3克

   [加减]瘀血阻滞,轻度紫绀者,加丹参6克。

   [案例]

   刘某,男,55岁。门诊号:86274。

   

1964年1月21日初诊:咳嗽30多年,咳喘气短,上坡或用力、负重时加重20余年。近1年来日渐严重,尤其最近入冬以来,咳喘气短,不能平卧,心悸浮肿。经用氨茶碱、抗生素类药物无效,后改予中药止咳定喘治疗2个月亦无效。现症怯寒,四肢厥冷,脉沉微。治宜温肾化饮。方用真武汤加减:

   附子5克  党参3克  杏仁3克  陈皮6克  茯苓5克白术6克  白芍6克  生姜3片

   

服药2剂后气短稍见好转,以后根据腹胀时加厚朴3克,咳嗽严重时加紫菀6克的加减法,治疗1个月,浮肿、气短、咳喘诸症大多消失。

   

按:本案证属心肾阳虚,痰饮上冲,故在温阳利水湿之真武汤基础上加杏仁、陈皮以温化寒痰,党参益气健脾,合苓、术以治生痰之源。

 二、上实下虚,痰浊中阻型

 [证候表现]咳喘而不能平卧,  

胃脘痞满,口苦口千,颜面或眼睑浮肿较重,头部时时汗出,足冷,或手足厥冷,舌苔黄厚,或黄腻,脉弦滑。

   [治则]化痰降逆温肾。

   [方药]苏子降气汤加减:

   苏子9克  橘红6克  半夏6克  当归6克  前胡6克厚朴6克  肉桂5~6克  黑锡丹3克  人参3克

   [案例]

   安某,女,46岁。门诊号:56972。

   

1962年11月22日初诊:咳嗽30余年,喘20多年,近三四年来加重,尤其今年入冬以来,病情更重,喘咳吐痰,不能乎卧,颜面、四肢、腹部均浮肿,尤以食后咳喘更重,头汗出,足冷如冰,舌苔黄厚而腻,口唇、舌、面颊、手指均青紫,脉弦滑。证属上实下虚、痰饮不化之重症。治宜化痰降逆温肾。方用苏子降气汤加减:

   苏子9克  橘红6克  半夏9克  当归9克  前胡9克厚朴9克  肉桂9克  黑锡丹3克  党参6克  

补骨脂9克

   服药2剂后咳喘好转,又继服4剂后,根据情况改予金匮肾气丸合黄芪鳖甲散加减治之,2月而安。

   

按:本例患者为上实下虚、痰饮不化之重症,故用苏子降气汤加重肉桂用量,另加补肾助阳之补骨脂,意在加强温肾助阳,益火之源,以救下虚。

 三、肾阳不足.寒水上冲型

 [证候表现]咳喘不能平卧,头汗如珠,腰腿疼痛,足冷如冰,下肢浮肿,舌苔白,脉弦紧,尺大或两尺均微。

   [治则]温肾纳气。

   [方药]金匮肾气丸加减:

   生地9克  山药9克  山萸肉9克  五味子9克  茯苓9克  泽泻9克  丹皮9克  附子9克  

肉桂5~9克  车前子9克  怀牛膝9克

   若无山萸肉,可改用补骨脂9克。

   [案例]

   张某,女,40岁。门诊号:27898。

   

1960年3月18日初诊:咳喘数十年,近1月来连续喘嗽不止,不能平卧,心悸,腰酸背困,足冷如冰,7~8天来下肢出现浮肿,咳喘更加严重,头汗时出,但足趾更冷,经西药抗生素、氨茶碱,中药小青龙汤、苏子降气汤、射干麻黄汤、定喘汤等治疗半月余无效。口唇舌质微青紫,舌苔白,脉沉细,尺大而弦。治宜温肾纳气。方用金匮肾气丸加减:

   生地12克  山药9克  山萸9克  茯苓9克  五味子9克  泽泻9克  丹皮9克  车前子9克  

附子9克  肉桂9克  怀牛膝9克

   服药2剂,咳喘明显改善,浮肿亦大部分消失.继续原方治疗半月,症状大部分消失。

   

按:本例咳喘患者属肾阳虚,肾不纳气型,故用济生肾气丸温阳补肾而利水。方中五味子与六味地黄汤合用名都气丸,主治肾阴虚而气喘呃逆者,五味子功擅纳气平喘,故本方能在温补肾阳之基础上增加利水消肿、纳气平喘之功效。

 四、痰饮不化.气阴两虚.气滞血瘀型

 

[证候表现]咳嗽气短,不得平卧,全身浮肿,口苦口千,头晕头痛,心烦心悸,时而胸胁窜痛,烦躁易怒,舌苔白,质暗,口唇紫暗,脉弦滑。

   [治则]治宜补气养阴以培本,理气化痰祛瘀治其标。

   [方药]咳嗽遗尿方加减:

   柴胡6克  半夏9克  陈皮9克  青皮9克  党参9克麦冬9克  五味子9克  当归9克  白芍9克  

黄芩9克

   [加减]咳嗽严重者,加紫菀9克。若无柴胡,可改用川芎9克。

   [案例]

   柳某,女,54岁。门诊号:49051。

   1961年11月20日初诊:咳嗽30余年,气短10余年。

最近入冬以来咳嗽气短严重,不能乎卧,不能走路,心烦心悸,胸胁时而窜痛,头晕头痛,食欲很差,手足心热,口干苦,下肢高度浮肿,舌苔白,口唇舌质均紫暗,脉弦滑。治宜益气养阴以培本,理气化痰祛瘀治其标。方用咳嗽遗尿方加减:

   柴胡9克  当归9克  白芍9克  麦冬9克  党参9克五味子9克  半夏9克  陈皮9克  黄芩9克  

紫菀9克茯苓9克

   服药2剂后.咳喘气短、浮肿均明显改善,继服40剂而症状基本消失。

 五、气阴两虚,痰浊中阻.上热下寒型

 

[证候表现]喘咳气短不能平卧,或因精神极度疲惫而不能坐起,或不能翻身,全身浮肿,或下肢浮肿,全身极度消瘦,口苦干,夜间尤甚,腹胀而怕冷,烦躁易怒,心悸心烦,脉弦滑而大或虚大,舌苔薄白或光剥如镜,舌质紫暗。

   [治则]益气养阴,理气化痰,清热温肾。

   [方药]黄芪鳖甲散加减:

   黄芪]5克  人参6克  地骨皮9克  紫菀9克  茯苓9克  柴胡9克  半夏9克  知母9克  

生地9克  白芍9克麦冬9克  肉桂9克  陈皮9克  甘草6克

   [加减]心悸较重者,加五味子9克。

   [案例]

   郭某,女,73岁。门诊号:68243。

   

1963年1]月24日初诊:3年前曾因气胸而手术治疗,术后经常气短,疲乏无力。近7—8天来发现咳喘、浮肿、紫绀,西医诊断为肺心病。给予地高辛、氨茶碱及青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等抗生素而病情不见好转,并出现呕吐、神志朦胧、时而谵语等现象。患者家属要求中药配合治疗。查其舌质如猪腰子之状,喉中痰声辘辘,神志朦胧,时而谵语,轻度浮肿,脉弦滑大。证属气阴欲脱、痰浊中阻、上热下寒之重症。治宜益气滋阴温肾以固其脱,辅以理气化痰清热平喘以治其标。方用黄芪鳖甲散加减:

   黄芪15克  人参6克  五味子9克  紫菀9克  茯苓9克  柴胡9克  半夏9克  知母9克  

生地9克  白芍9克麦冬9克  肉桂9克  陈皮9克  甘草6克

   

2天1夜,连服3剂后,第2天夜晚神志完全清楚,精神好转,咳喘、气短、浮肿亦减轻。继服3剂后,咳喘气短大部分消失,浮肿亦减六七成。嘱其停用西药,单独服用中药36剂而基本痊愈。

   

按:本案属气阴两虚、痰浊壅盛、寒热错杂之危急重症,故重用黄芪合用人参益气固脱,生脉散(人参、麦冬、五味子)合生地、白芍重剂滋阴生津,上述两组药益气滋阴以治其本。二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)燥湿化痰,理气和中,可祛壅阻中焦之痰浊;紫菀辛苦温,化痰止咳平喘;柴胡、知母清热;肉桂辛甘大热,温补脾肾之阳而散寒。诸药配伍,标本兼顾,寒热并用,故能使气阴复而正气得固,痰浊除而咳喘自止。

   心力衰竭

   心衰多阳虚  补阳宜小剂

   少火能生气  壮火则食气

   心力衰竭,从总的方面看是一个心肾阳虚证,所以常用真武汤加人参、杏仁取效。又因本证是一个正虚邪实证。

补阳则阴不支,补阴则阳易败,所以用药稍有不慎即会使病情加重。例如:患者和某,女,35岁,风湿性心脏病,二尖办狭窄,反复咳血20年。2年前在某院手术后出现全心衰竭,至今不但不见改善,反日渐严重。全身浮肿,尿少,呼吸困难,心悸心烦,不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热,心悸心烦,气短而喘,不得平卧,脉数而结代(注:应称促代脉),诊为心阴亏损。处方:人参10克,麦冬10克,生地10克,花粉15克,黄连10克,五味子10克,石斛1O克,白芍15克,甘草10克。并继续配合服用地高辛等西药。服药后,是夜诸症更加严重,呼吸困难,神色慌张,有欲死之状。邀李老诊视,李老云:患者高度水肿,心悸气短,乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象,危证也,急宜真武汤加减治之。处方:附子l克,白芍1.5克,白术1.5克,人参1克,茯苓1.5克,杏仁1克。次日之晨,诊其浮肿减轻,尿量增多,呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙,由笔者代其诊治,患者家属云: 

 

“此方量小力微,病情深重,可否改加分量?”前医亦适在其侧,云:“兵微将寡岂能制大敌,不可也。”余听后亦感颇有道理,乃在原方上加1O倍量予之。次日,家属来邀云:“诸症加剧,请速前往诊治。”李老询诸症之后,云:“此患阴阳大衰,又兼水肿实邪,正虚而邪实,补其阳则阴大伤,而烦躁倍加,补其阴则阳气难支,浮肿短气更甚。其脉一息七至,且有间歇,乃阴不恋阳,阳气欲败,非热盛之实证,亦非阴虚有热之虚证,故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气,壮火食气’乎!此病用药之量稍有不慎,则命在顷刻矣。”余遵其意,再以原方原量子之。1月之后,患者呼吸困难大见改善,浮肿消失,并能到户外活动。

 眩    晕

   眩晕四证  风火痰虚

   风为病源  治从肝脾

   

眩是眼黑,晕是头旋,眩晕即古人所说的头旋眼黑,俗语所谓发“黑眼风”是也。此证轻者闭目定神则止,重者如坐车船,甚者不敢开目,自觉天旋地转,不能站立。对于该病的病因病机,历代医家虽众说纷纭,但明清以来,临床医家多宗汉代张仲景及金元四大家中刘河间、朱丹溪的“无痰不作眩”理论,主张痰为病源,从痰论治。如《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治篇》说: 

 

“心下有支饮,其人苦冒眩。泽泻汤主之……卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”后世刘河间、朱丹溪在此基础上进一步提出“无痰不作眩”、“因痰致眩”的学说。如《丹溪心法·头眩》曰:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,夹补气药及降火药。无痰则不作眩……”李老对此有不同看法,认为眩晕总分四类证候,即风、火、痰、虚,其中风为病源,即痰、火皆因风起,在脏腑病机上,与肝、脾、.肾最为相关,且实证多起于肝,虚证多源于脾肾。

 一、风火痰郁,起于肝风

 

眩晕本是风的症状,但这里的风,多属内风,正如《医学从众录》言:“以为风者,非外来之风,指厥阴风木而言,与少阳相火同居,厥阴气逆,于是风升火动,风生必夹木势而克土,土病则聚液而成痰。”《内经》云“诸风掉眩,皆属于肝”。 

 

“肝开窍于目”。肝上连目系而应于风,肝气易郁,肝阳易亢,肝阴易虚,这些均易引致肝风内动,风动则火随风升,火升则痰因火动,风夹痰、火上冲于头目,则发为眩晕之症。因此,李老认为眩晕的主要原因就是肝风内动,故治眩之中,应时时不忘肝风,可随证加入天麻、钩藤、菊花、石决明等平肝熄风之品。

   附案:

   案一  侯某,女,69岁。门诊号:51458。

   

]962年2月23日初诊:主诉:头晕目眩,心悸,头目胀痛。面潮红。素有高血压病病史,舌苔薄白,脉弦。证属肝肾亏虚,肝阳上亢型。治宜补肝肾,潜肝阳,熄肝风。处方:

   生石决明9克  杭菊花9克  天麻6克  橘红6克  生龙牡各9克  茯神4.5克  半夏4.5克  

薄荷3克  生杜仲9克  牛膝9克

   服上方3剂,头晕目眩明显减轻,但仍有头胀头痛感。

原方加钩藤9克,继服1剂,诸症大都消失。

   

按:此患者年逾古稀,肝肾亏虚,水不涵木,肝阳上亢,发为眩晕。故治宜补肝肾,潜肝阳,熄肝风。方中杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,益腰膝;天麻、钩藤、石决明、生龙牡等潜肝阳,熄肝风;橘红、半夏健脾化痰,和中降逆止呕;菊花疏散风热,清肝明目,薄荷散风热而清利头目;茯神安神定悸,以增强平肝潜阳之功。诸药配伍可补肝肾而潜肝阳,化痰浊而散风热,达到熄肝风而止眩晕的目的。

   案二  王某,男,26岁。门诊号:79257。

   

1963年6月14日初诊:头晕,头痛,视物不清,直视,眼球不活动已半月余,经省城某医院眼科诊断为“内直肌麻痹”。舌苔薄白,脉滑。证属肝旺脾虚,风痰上扰型。

治宜平肝熄风,燥湿化痰。方用二陈汤加味:

   橘红7。5克  半夏6克  南星4.5克  茯苓6克  杭菊花6克  枳壳4。5克  僵蚕6克  全蝎3克 

 甘草3克

   

服上方2剂后,头晕、头痛消失。上方去菊花继服2剂后,眼球稍能活动,嘱其守方继服10剂后眼球活动复常,视物渐清。

   

按:此案系肝旺脾虚,风痰上扰,蒙蔽清窍所致,故以二陈汤加平肝熄风之品治之。方中二陈汤健脾理气,燥湿化痰。南星助半夏以化痰,并善除经络中之风痰,主要用于由风痰上扰所致的头目眩晕。全蝎辛而善走,为熄风、祛风之要药,专能熄风解痉,祛风止痛,并能引诸熄风之药直达病所,以增强诸药熄风止痉定搐之作用。僵蚕善于疏散肝经风热,菊花则平肝明目而止眩。诸药配伍,健脾燥湿化痰,平肝熄风而解痉,达到风痰除而眩晕停、眼转动而视物清的效果。

 二、痰浊致眩.脾虚湿盛

 

脾主运化升清,但在病理情况下又是“生痰之源”。脾之功能正常,则水谷得以运化,其中之精微物质赖脾气之升清上输于肺而营运全身,浊阴下降,使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘,饥饱无常,或思虑劳倦,伤及于脾,则脾失健运,水谷不能化为精微,聚湿而生痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍,发为眩晕。若痰浊郁久,极易化火,痰火上犯清窍,亦可致眩晕加重。如《医灯续焰》说:“胸中痰浊,随气上升,头目高而空明,清阳所注,淆浊之气扰乱其间,欲其不晕不眩,不再得矣。或兼见吐痰呕饮、胸痞肠鸣等症,脉左滑。”《丹溪心法.头眩)也说:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主……无痰则不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。”同时,脾之运化升清有赖于肝气疏泄调畅气机,若肝木横肆,乘及脾土,则可致使脾虚,从而形成肝气犯脾、痰浊中阻的眩晕,甚至形成虚中夹实、寒热错杂的证候。因此,在治疗上,应以健脾燥湿化痰为主,方用六君、二陈之类,根据具体证候不同,或加理气、平肝、祛风、熄风之品等。

   附案:

   案一  李某,女,47岁。门诊号:20244。

   

1959年10月7日初诊:头晕近2周,近日渐加重,伴有恶心、汗出、纳呆、乏力,舌苔白腻,脉沉细无力。证属脾胃虚弱,痰浊中阻。治宜健脾益气、燥湿化痰为主,兼以镇肝熄风,收敛止汗。方用六君子汤加味:

   党参9克  生白术9克  茯苓7.5克  半夏6克  陈皮4.5克  鸡内金4.5克  生龙骨9克  

生牡蛎9克  远志4.5克  炙甘草3克

   

二诊:服上方2剂后,头晕恶心、纳呆、汗出、乏力均减轻,惟大便时有下坠感,同时白带较多。此中气虚也。上方加生黄芪15克,以补气升阳,治气虚下陷,大便下坠感。

另加生山药9克,以健脾燥湿止带。2剂,水煎服。

   三诊:服药后诸症均进一步减轻,但胁痛明显,系肝气横逆所致。二诊方加炒白芍9克,以养血敛阴,平肝止痛。

2剂,水煎服。

   

四诊:服药后,诸症基本消失,但月经来潮时,又有反复,感到头晕,背冷,汗出多。此仍素体脾虚,阳气不达,卫气不固所致。继服上方2剂,以益气敛汗。并嘱其每遇月经来潮即服此药2剂。追访照此用药2月,以后停用,经期亦未再犯。

   

按:本案系脾虚湿盛,痰浊中阻,蒙蔽清窍而致眩晕,故以六君子汤健脾益气,祛除痰湿,加鸡内金以助消化,加生龙牡、远志以镇肝熄风。收敛止汗。二诊因脾虚湿盛,中气下陷而小腹下坠,白带增多,故加山药以健脾燥湿,加黄芪以补中益气,升阳固脱。三诊加炒白芍意在养血敛阴,柔肝而缓急止胁痛。

   案二  王某,女,52岁。门诊号:83020。

   

1964年12月16日初诊:近1个月来自觉头晕目眩,身倦无力,胃脘痞满,口苦,恶心,不欲冷饮,大便溏泻,每日2~3次,尿黄,时有足肿,午后加重,苔薄白,脉虚而细。此乃脾阳不振,痰湿中阻,兼肝阳上亢之证。治宜健脾益气,燥湿化痰,平肝熄风。方用六君子汤加减:

   党参6克  生白术9克  茯苓6克  陈皮7.5克  半夏7。5克  泽泻6克  苍术6克  杭菊花9克  

天麻6克  白蔻仁3克    

   

二诊:服上方2剂后,头晕消失,仍有身倦,腹部有跳动感,口苦有所加重。因头晕、恶心等主症消失,故上方去天麻、半夏。口苦加重为肝经有热之象,故宜去辛燥之半夏,而加入酸微寒之生白芍,以养血敛阴而平肝,抑木扶土而止痛。服药2剂后,口苦顿失。

   

按:此例眩晕系由脾虚痰湿中阻,兼肝阳上亢所致,故用六君子汤加苍术以健脾益气,燥湿化痰,天麻、菊花平肝潜阳,泽泻利水,利小便而实大便,白蔻仁化湿行气,温中止呕,共使痰湿除而呕恶止,肝阳平而眩晕停。二诊去辛燥之半夏及天麻,加白芍之酸寒养血柔肝,抑木扶土,以善其后。

   案三  李某,女,36岁。门诊号:46905。

   

1961年9月18日初诊:近1周来头晕而胀,项强,关节疼痛,两足沉重,纳呆,恶心,喜热饮食,大便溏薄,小便黄,苔白腻,脉滑。此属风湿痹阻清窍之证。治宜健脾化痰,祛风胜湿。方用二陈汤加味:

   陈皮7.5克  半夏9克  茯苓7.5克  羌活4。5克  独活4.5克  苍术6克  白术6克  

生姜3片

   服药2剂后,主症明显改善,再服2剂。头晕止而诸症除。

   

按:此案属脾虚痰湿中阻,兼外感风湿之眩晕。方中以二陈汤加苍术、白术燥湿健脾以化痰湿,羌活、独活祛周身上下之风湿而活络通窍,佐以生姜暖肠胃而助脾运以化痰湿。

 治外感风热眩晕  用解表必兼活血

 

将活血化瘀疗法及活血化瘀药物广泛地运用于临床各科内伤杂证的治疗,是李老学术经验和用药方法的一大特色,并取得过重大成果,如活血化瘀非手术疗法治疗宫外孕,其中宫外孕工号方、宫外孕Ⅱ号方早已载入医学辞典和教科书中,为医学界所皆知。但将活血化瘀法用于外感病,特别是风热外感,如外感头痛、眩晕等,且一样取得神奇疗效的经验,则鲜为人知。在瘀血证方面,李老多主张“百病皆瘀”说,在瘀血成因上认为不但寒邪可以致瘀,热邪也同样可以致瘀。他说:《内经》多注重寒凝血瘀,而《伤寒论》则多注重热邪郁滞而致瘀,如“阳明证,其人善忘者,必有蓄血也”,“发热七八日……至六七日,不大便,有瘀血”,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下”等。这里所说的蓄血证、瘀热在里证、热人血室证等,皆属于因热致瘀血。叶天士说:

 “夏日热久入血,最多蓄血一证,谵语昏狂……”王清任《医林改错》更明确指出寒热均可致瘀,说:  

“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”李老在挖掘继承前贤经验之基础上,将活血之法用于外感风热证上,每能获得奇效,可谓匠心独用。

   附案:

   案一  段某,女,45岁。门诊号:90727。

   

1965年5月31日初诊:头晕、头痛2日,颈部疼痛,转侧则更甚,自感发热恶寒,舌苔薄白,脉浮数。此系风热表证。治宜辛凉解表,清热解毒,兼以活血。处方:

   杭菊花9克  连翘9克  薄荷4.5克  柴胡4.5克当归尾6克  赤芍6克  银花9克  蔓荆子6克  

甘草3克

   服上方1剂,主症明显减轻,2剂而愈。

   

按:本方以辛凉解表、疏风清热为主。方中银花、连翘清热解表,疏散温邪,薄荷、菊花疏风清热,清肝明目而治头痛头晕。柴胡透表解热,透达少阳之邪外出。在柴胡的用量上,李老颇多计较,发热重恶寒轻者用量轻,多为4.5克,恶寒重发热轻者用量重,多用9克。蔓荆子辛苦微寒,善治外感风热头痛,其辛能散风,苦微寒能清热,其药轻浮而易上行,可散头面之风邪。归尾、赤芍二味活血化瘀,针对风热致瘀而设,能使气血通而瘀滞除,头目清而眩晕止,妙用二味活血,可使疗效明显提高,疗程明显缩短,是为用药独特之处。

   案二  屈某,女,30岁。门诊号:56999。

   

]962年11月26日初诊:头晕头痛2日,症见寒热往来,口苦咽干,恶心,腹痛,舌质暗,苔薄白,脉弦。此为少阳证。治宜和解少阳,疏风清热,兼以活血化瘀。方用小柴胡汤加减:

   当归9克  生白芍9克  柴胡3克  茯苓3克  黄芩3克  杭菊花9克  半夏6克  五灵脂4.5克  

生蒲黄4.5克

   服药1剂而主症转轻,2剂而痊愈。

   

按:此案用小柴胡汤,主药柴胡、黄芩、半夏和解少阳,退热降逆;当归、白芍意在补血养阴以柔肝;五灵脂、生蒲黄为《局方》失笑散,功能活血化瘀,散结止痛。唐容川《血证论》言: 

 

“蒲生水中,花香行水,水即气也,水行则气行,气止则血止,故蒲黄能止刀伤之血。灵脂气味温以行血。二药合用,大能行血也。”李老常用此二味于内伤杂症之中,用其活血化瘀,散结止痛,每获良效,用于外感头晕头痛等证,同样神验。

   神经衰弱

   神经衰弱证  辨治从心肾

   

神经衰弱是西医之病名,属于神经官能症的一种,在中医属于内伤杂证范畴,常见于失眠等证,在脏腑经络方面,多力心、肝、肾、脾、胃的病变。一度时期,神经衰弱从肝论治的观点十分盛行。秦氏从本病各种症状的主次和多少以及脏腑之相互关系进行分析,认为本病中,肝的病变占居重要位置。因肝同心、肾、脾、胃有着生克关系,肝有病变往往会影响到各脏腑,而各脏腑有了病变也会影响到肝。但李老认为此说当属牵强。他认为,内伤脏腑类疾病的五行传变,生克乘侮,具有广泛的理论指导意义,所有的内伤杂证均可按五行传变模式传变转化,不独神经衰弱一病为然。古人云:“牵一发而动全身。”也就是说,人体任何一部分都是互有关联的,而没有独立存在的东西。本病肝脏的症状较多见。所以秦氏认为神经衰弱的机制首当责之于肝。而李老则根据多年的临床经验认为,神经衰弱属于心肾方面病变的症状较多。因为患本病之人,不是由于劳心过度,便是由于房室过度,或者二者兼而有之。而郁怒伤肝之人也必然兼有以上两种原因方能形成本病。当然,肝伤日久,亦会发展成为神经衰弱,但毕竟是少数的。

   神经衰弱有关心肾的见症:

   1.心血虚的症状:心慌,健忘,悸惕,思想不集中。

   2.心火旺的症状:心烦闷乱,不易入睡。睡则易醒,多梦,多汗。

   3.肾阴虚相火旺的症状:耳鸣,不寐,腰膝酸软。遗精早泄,咽喉干痛,手足心热,小便黄赤,脉象细数。

   4.肾阳虚的症状:身体怕冷,手足不温,性欲减退,阳痿,小便频数、清长,脉沉迟无力。

   5。心肾不交的症状:神思淡漠,困倦乏力,心悸,失眠,胸烦,悬饮。

   

神经衰弱临床上虽以心、肾方面的病变证候居多,但上述诸证,常非单独出现,而是多与其他脏腑的兼症同时出现,即是夹杂型者为多。如心脾两虚型,心肾两虚型,肝肾阴虚型,心胆气虚型,脾肾阳虚型等。

   附案:

   案一  王某,女,29岁。门诊号:46927。

   

1961年7月26日初诊:失眠,多梦,手足麻木,饮食减少,大便前腹痛。因流产后患病,已2月余。舌苔薄白,脉虚。证属心脾两虚。治宜健脾养心。处方:

   生白术7.5克  党参7.5克  炙黄芪6克  当归7。5克茯神7.5克  远志6克  炒枣仁15克  

广木香3克  元肉6克  生白芍了。5克  桂枝4.5克  炙甘草3克

   2剂,水煎服。

   

按:心脾两虚,血不养心,脾为生化之源,化源不足,心失所养,故出现多梦易醒。脾虚不能统血,血不养心而不寐,血虚失养而见手足麻木。脾主运化,水谷运化失司而纳呆,流产失血过多而血虚,脾虚木克土故腹痛。选用归脾汤加味,健脾养心,益气补血,气旺则血生,血足心得其养,寐自安。方中党参、黄芪、白术、炙甘草健脾燥湿,益气补血;元肉、当归、茯神、远志养血补心而安神定志;炒枣仁养肝宁心,安神定志,对失血过多、忧思劳伤心脾所致之心烦不眠有特效;木香理气醒脾,补而不滞;白芍补血敛阴,平肝止痛,用于肝脾不和,腹中挛急作痛;桂枝通心脾之阳。《本经疏证》云: 

 

“桂枝色赤,条理纵横,宛如经脉系络。色赤属心,纵横通脉络,能利关节,温通经脉,此其本也。”辛能散结,甘可补虚,故能调和腠理,下气散逆,止痛除烦,此其用也.盖其用之之道有六:“曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。”此外,还有助心阳、温化水饮的功能。李老根据多年来的临床实践,采用归脾汤酌加桂枝治疗心脾两虚之不寐,充分体现了李老辨证灵活,增减用药丝丝人扣的精湛医道。

   二诊:服药后,失眠多梦、腹痛和手足麻木均减轻,夜间睡眠时间延长约1小时,但感胸中憋闷,恶寒。处方:

   生白术7.5克  党参7.5克  当归7.5克  茯神7.5克远志6克  炒枣仁15克  广木香3克  

元肉6克  生白芍7.5克  生龙骨7.5克  生牡蛎7.5克  荆芥穗4.5克  炙甘草3克

   2剂,水煎服。

   

按:心脾两虚所致的不寐、多梦,经服用益气健脾养血安神的归脾汤,已见成效。但因患者又患胸憋,故从一诊方中去黄芪。黄芪性微温,升清气,以其易助火,又可固表,所以凡外有表邪,内有积滞,以及气滞胸闷,阳盛阴虚,上热下寒,肝旺易怒,以及痈疽初起或溃后热毒尚盛等,均不宜用。加生龙牡有镇惊安神之功,治阴虚阳亢所致的烦躁、心悸和失眠,具有养阴清热除烦的作用。加荆芥穗辛温,轻扬疏散,能散风寒而治恶寒。

   案二  张某,男,27岁。门诊号:37204。

   

1961年1月¨日初诊:不寐,睡眠不实,多梦易醒,伴腰困,左胯疼痛。舌苔薄白,脉紧。证属心肾两虚,心肾不交。治宜补肾养心,交通心肾。处方:

   生龙牡各9克  炒枣仁15克  远志7.5克  熟地9克生山药15克  杜仲9克  续断6克  

川牛膝4.5克  炙甘草3克

   2剂,水煎服。

   

按:不寐兼腰困,是为肾虚不寐。腰为肾之府,肾主骨生髓,肾髓不足,而出现腰困。生龙牡重镇安神作用较强而治失眠;炒枣仁补肝宁心,治虚烦不眠,易醒多梦;远志交通心肾,治惊悸失眠;熟地滋补肾阴,能填精髓;山药补脾益肾,强肾固精;杜仲补肝肾、强筋骨、益腰膝,治肝肾阴虚所致的腰痛;续断补肝肾、续筋骨、通血脉,治肾虚腰酸痛;川牛膝逐瘀通经利关节而治腰痛。

   案三  王某,男,46岁。门诊号:24132。

   

1959年12月22日初诊:不寐,头晕,耳鸣,腰困,手足心发烧,舌质红,脉虚数。证属肾阴虚。治宜滋补肾阴,宁心安神。方用六味地黄汤加味:

   熟地9克  山萸肉9克  生山药15克  茯苓9克  丹皮9克  泽泻9克  炒枣仁15克  远志7.5克

   2剂,水煎服。

   二诊:服药后头晕、耳鸣、手足心烧、不寐均减轻,但自觉失眠时心烦加剧。上方中加栀子4.5克,淡豆豉9克。

2剂,水煎服。

   

按:此系肾阴虚引起的不寐。肾阴不足,心肝火旺,虚火上炎,故见头晕,耳鸣,手足心发烧,以至失眠。舌质红、脉虚数均为阴虚有热之象。肾主骨,腰为肾之府,肾虚故见腰困。方用六味地黄汤滋阴补肾,加炒枣仁补肝宁心,治虚火上炎引起的失眠;远志交通心肾,镇惊安神。该方有补有泻,寓泻于补,有合有开,三阴并治。二诊在上方中加栀子、豆豉清泻三焦之火,除烦治不眠。

   案四  刘某,女,40岁。门诊号:81928。

   

1964年11月6日初诊:失眠,多梦,易惊易醒,心悸,舌苔薄白,脉弦细。证属心胆气虚。治宜益气养心,安神定志。处方:

   党参4.5克  炒枣仁15克  菖蒲4.5克  远志4.5克五味子4。5克  茯神4.5克  

生龙骨4.5克  生牡蛎4。5克

   2剂,水煎服。

   

按:此证系心胆气虚,心虚则神不安,胆虚则善惊多恐,故心悸多梦易醒。党参益气补血,补气健脾,以治气血两虚;生龙牡镇惊安神;炒枣仁养肝安神镇惊,肝与胆相表里,养肝可以补胆之不足;菖蒲、远志、茯神交通心肾而补心益肾,治惊悸失眠;五味子养心敛肺,益肾纳气,协助枣仁敛阴安神,治心气不足失眠。

痹    证

   痹发之前  气血必亏

   三气乘之  关节闭塞

   

痹证(病)者,是指人体关节部位或四肢、筋骨、肌肉一个部分或几个部分发生的固定或移动的肿痛或重着或麻木不仁或屈伸不利的疾病。

   

痹证的好发部位一般多在关节,有的固定在一个关节,有的游走无定处,或右或左,或上或下,有的兼肿兼重或酸困,或兼麻木,有的关节或强直或拘挛,或屈伸不利。除了后期丧失知觉,不知痛痒外,痹证鲜有不疼痛者。

   

痹证的发生,虽《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至,合而为痹也”的论述,但邪之所凑,其气必虚。痹证虽由风寒湿热等外邪侵袭所致,但人身正气的偏虚,气血不足,腠理肌表不固,是引起痹证的内在因素。其主要病机为人身气血先虚,外邪乘虚入侵,阻滞经络,气血运行不畅,以致肌肉或关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹证。如《灵枢。五变》说:“粗理而内不坚者,善病痹。”《.临证指南。痹》说:“痹者,闭而不通之谓也,正气为邪所阻,脏腑经络不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿之气得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血流注凝涩而得之。”

   

历代医家对本病有着详细的论述。如陆清洁说:“痹病虽分十六种,一言以蔽之,气机不舒而已。”陈修园说:“痹者,闭也,闭而为病,痹斯名。”这也是气机不舒之意。林佩琴说: 

 

“诸痹风、寒、湿三气杂合而犯其经络之疾也。”“行痹、痛痹、着痹,痹证之大纲,又以所遇之时而命名,非此外别有骨、筋、脉等痹也。”尤在泾:“痹者,闭也。五脏六腑之正气为邪所闭,则痹而不仁也。”根据上述说法,经脉闭阻,关节疼痛为痹病之主症,这是没有疑问的。但反过来讲,所有的关节疼痛是否都是痹病呢?不是的,绝对不是的。因为关节疼痛一症,还有化脓性的,有结核性的,有梅毒性的,及外伤性等,都不可以痹病称之。只有因风、寒、湿三气形成的关节疼痛才叫作痹病。不但如此,就是单纯的风、寒、湿任何一气形成的关节痛,如果重点不在关节,也不能叫作痹病。

   《素问·痹论》云:  

“风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《景岳全书。风痹》说:“痹者,闭也。以气血为邪所闭,不得通行而病也。”又说:“诸痹总由其真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之而为此病。”秦伯未说:“痹者,感受风寒湿邪而气血不和,引起肌肉或关节发痛、麻木一类的病证。”可见气血亏虚,三气乘虚侵入,使经络闭阻,脉道阻塞,致气血不能正常运行,因而出现局部肿痛,或遍身走注,或关节屈伸不得,或肌肉麻木不仁,而成为痹证。但由于三种外邪侵人人体的数量多寡不同,因而表现出的证候也不同,如行痹为风邪至甚,痛痹为寒邪至甚,着痹为湿邪至甚。

   

痹证初起即新痹,多为实证;痹证日久不愈即久痹,多见正虚邪实、虚实间夹的证候。其基本病变机制可以概括为以下三种新情况:

   

1.风寒湿邪或风湿热邪乘虚侵入人体,流注经络关节,日久不去,气血运行不畅之病变日甚,血脉瘀阻,津液凝聚,以致瘀血痰浊阻痹经络,出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症。

   2.久痹不愈,气血耗伤,常出现气血两虚或肝肾亏损的证候,这在各种痹证病久之后均易见到。

   3.痹证迁延不愈,正虚邪实,由经络而病及脏腑,出现脏腑痹的难治或不治性证候。

   痹证疼痛四大特征

   痹证的主要症状是肢体关节疼痛,或肿痛,或重着,或屈伸不利,或痛无定处,或麻木不仁等。其疼痛有下述几个特点: 

   

   

1。疼痛的部位:痹证的疼痛,不论上下左右,全部或一部,多在四肢的关节部位,或筋骨部分,也有波及到腰背胸胁的,只有胸痹专在胸背,于四肢无碍。

   

2.疼痛的程度:一般外感风寒的新痹,疼痛剧烈,有的肢体运动受到妨碍,有的不敢转侧,有的不敢屈伸,以手按之,有的咬牙切齿,有的呻吟呼唤。

   

3。疼痛的时间:痹证疼痛的时间一般很长,有数月的,有数年的,甚或数十年及终身不愈的。这由治疗的及时与否,治法的得当与否决定。如果初起治疗保养得法,可能时间缩短些,但总不如感冒疼痛那样疗效来得快。痹证疼痛多与季节、气候、昼夜等节律变化有明显的关系。多数为昼轻夜重;天晴时轻,天阴时重;夏秋时轻,春冬时重。

   

4.疼痛的特点:痹证的疼痛呈多样性,有上下移动者;有左右上下不定者;有时痛时止者,痛时如蛇咬、如针刺、如蝎螫;有疼痛固定不移者;有疼痛兼麻木者;有疼痛的部位肿胀发热发红者;有初起疼痛较剧,逐渐变为不知痛痒,不能运动,不能转侧,关节不能屈伸者等。

 新痹当祛邪为务  久痹宜寓散于补

 

痹证的发生,是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所致,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热为主要特征。痹证初病属实,久则多呈正虚邪实、虚实夹杂之候。

《素问·痹论》曰:  

“五脏皆有合。病久而不去者,内舍于其合也。”“其人脏者死,其留连筋骨者疼久,其留皮肤间者易已。”说明痹证迁延不愈,复感于邪,会内舍其合,而引起脏腑痹,甚至形成入脏之死证。因此,治痹当分新久,新痹首当祛邪为务,久痹则宜寓散于补。

 一、治痹大法

 1.通经活血、疏散邪滞为治痹总则

 

治痹总以通经活血、疏散邪滞为大法。随所感风、寒、湿、热诸邪气之轻重及临床见证寒、热、虚、实之不同而加以对证立法施治,为痹证总的治法。

   2.新痹当以祛邪为务

   

痹证新起,多为实证,不可骤用参芪归地滋腻之品,以防气郁湿滞,闭门留寇。宜以行湿流气、疏散邪气之祛邪法为主。初起因风、寒、湿三气尚未变热,可根据三气之法治之.

   

风气盛之行痹,以散风为主,御寒利湿辅之,再参以补血之剂。盖治风先治血.血行风自灭也。寒气盛之痛痹,以散寒为主,疏风燥湿辅之,再参以补火之剂,盖非大辛大温不能释其凝寒也。湿气盛之着痹,以利湿为主,祛风散寒仍不可缺,再参以补脾补气之剂,因为脾强可以胜湿,气足自不顽麻。若邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,又当于通经活血、疏散邪滞剂中再参以降火清热豁痰之品。

   3.久痹宜补泻兼施,寓散于补

   

痹证日久而不愈,多成正虚邪实、虚实间夹之证。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总法,但当久痹正虚兼邪实之时,不可单用通散祛邪之法,而应着眼于正虚邪实、本虚标实,治宜补中兼散,寓散于补。如四物、四君之中加疏散风寒、燥湿化痰、活血祛瘀或行气散结之品等。同时,治疗久痹,最宜峻补真阴,阴液充足,则气血流行,风寒湿邪随血液循环而去。若过用风湿痰滞等药而再伤其阴气,必反增重其疾矣。

 二、痹证治疗九法

 1.补气血法

 

张寿甫云:人身之气化,壮旺流行而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈。即偶不愈,治之亦宜为功。陈修园言:痛风口久不愈,必大补气血以为胜邪之本。故补气血为治痹之第一要法。方如小续命汤、黄芪桂枝五物汤、三痹汤等。

   2.散风寒法

   

痹证初起,脉浮紧,头痛发热恶寒者,宜用发散风寒之法,如麻黄汤。日久者,则不可散也,散之则肢体痿废不用。久痹而兼风寒者,不可单用通散,而宜补中兼散,寓散于补。如《医通》言:治(久)痹而用风散通达之剂,医之过也。痹证非不有风,然风人阴分与寒湿互结,扰乱其血脉,致身中之阳气不通于阴,故致痹也。古云多有用麻黄、白芷者,以麻黄能通阳,白芷能行营卫,然已人四君、四物等汤中,非专发表也。

 3.疏通血络法

 

包括活血、行血、消瘀诸法。古人云:治风先治血,血行风自灭。活血行血宜用红花、桃仁、赤芍、归尾之类,方如活络效灵丹之类。陈修园云:痛风日久不愈,痛久必人络也。诸方俱宜加银花、木通、红花、刺蒺藜之类。

   4.祛痰法

   陈修园云:痛久则郁,郁而为热,热则生痰。必加入制南星、半夏、贝母、竹沥、姜汁之类。

   5。清热法

   

包括清热、泻火诸法。陈修园曰:痛久则郁,郁而为热。用药如瓜蒌根、黄柏、川栋子之类。其中清热多用甘寒,如石膏、知母之类;泻火多用苦寒,如黄芩、黄连之属。

 6。柔润熄风法

 

陈修园云:久服辛热之药不效时,宜用此法。用药如玉竹、黑芝麻、僵蚕、生芪、当归、菊花、蒺藜、阿胶、炙草、桑寄生之类。

   7.针刺法

   

以患部与循经取穴为主,亦可采用阿是穴。行痹、热痹用毫针泻法浅刺,并可用皮肤针叩刺;痛痹多灸,深刺留针,如疼痛剧烈者,可兼用揿针或隔姜灸;着痹多针灸并施。或兼用温针、皮肤针和拔火罐法。

   8.行气法

   用于痹证初起.,取气行则血行,行湿流气之意。用药如陈皮、枳壳、杏仁之类。

 9.祛寒胜湿法

 

为寒湿痹证正治之法,以川乌、草乌搜风胜湿祛寒,苍术、白术燥湿,当归养荣,乳香、没药活血散血,止痛消肿。方如寒湿方。

 三、久痹治验举隅

 

李老将痹证总分为新痹与久痹两大类。认为新痹多实,当以祛邪为务,根据风、寒、湿、热诸邪之偏胜,施以相应的疏风、散寒、除湿、清热等法,不难辨治,因病属初起,气、血、阴、阳未虚,攻邪用药少有顾忌,故易于治愈。久痹不愈,则多呈正虚邪实,虚实间夹,甚至耗气伤血,形成内舍脏腑之复杂证候。具体讲容易出现下述三种病理变化:一者,风、寒、湿痹或热痹日久不愈,气血津液运行不畅之病变日甚,血脉瘀阻,津液凝聚,终致瘀血痰浊闭阻经络,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关节肿大痛甚,屈伸不利等;二者,久痹不愈,耗气伤血,因而出现不同程度的气血亏虚或脾肾阳虚或肝肾亏损的证候,这种情况,在痹证病久之后均易见到;三者,痹久不愈,病变会由表及里,由经络而及脏腑,出现脏腑痹的复杂危重证候。如《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”又《金匮翼·痹证统论》曰:“久(痹)不已,则人五脏,烦满而喘呕者,肺也;上气,嗌干,厥胀者,心也;多饮数溲,夜卧则惊者,肝也;尻以代踵,脊以代头者,肾也;四肢懈惰,发咳呕沫者,脾也。大抵显脏证则难治矣。”总之,久痹不愈,反复发作,则易出现痰瘀阻络、气血阴阳亏虚及脏腑痹的证候,且每多出现寒热虚实间夹的复杂证候。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总的法则,但当久痹正虚兼邪实之时,不可单用通散祛邪之法,而应时时不忘正虚邪实,本虚标实,仔细审查虚实寒热的孰多孰少,治则总宜补中兼散,寓散于补。


   (一)气血两虚案

   案一  周某,女,30岁。门诊号:82986。

   

]964年12月3日初诊:下肢软弱无力,肌肤麻木不仁3月余。舌质红无苔,脉虚。此系气血两虚、风湿痹阻之证。治宜益气养血,祛风胜湿。处方:

   党参9克  生黄芪4.5克  当归9克  生白芍9克  生白术7.5克  生苡仁9克  僵蚕6克  

木瓜7.5克  桑枝30克  炙甘草3克

   2剂,水煎服。

   二诊:服药后肌肤麻木消失,但仍感下肢困软,背困。

处方:

   生黄芪15克  黄柏6克  怀牛膝4.5克  木瓜9克生苡仁30克

   2剂,水煎服.

   三诊:诸症若失,继服上方6剂,诸症消失。

   

按:此证属气血两虚,风湿痹阻,故重用参、芪益气,归、芍补血敛阴,四味合用气血双补之力较强。白术、苡米、炙甘草健脾燥湿,补中益气,以助气血化源。诸药配伍。以治气血亏虚之本。方中重用桑枝,以祛风通络,僵蚕祛风泄热,木瓜舒筋活络,和胃化湿,三味祛风通络,配白术、苡仁共能祛风胜湿以治其标。:二诊后重用黄芪。意在加强补气血之功,另用怀牛膝补肝肾,并能引药下行直达病所,所以除风湿痹痛。

   案二  刘某,女,30岁。门诊号:24005。

   

1959年]2月28日初诊:下肢酸困、浮肿、乏力2月余。伴腰困,食欲不振,苔薄白,脉细弱。证属气血两虚、水湿停留之虚痹证候。治宜益气健脾,燥湿祛风。处方:

   生黄芪9克  防己9克  生白术9克  木瓜7.5克  怀牛膝6克  秦艽4。5克  炙甘草3克

   2剂,水煎服。

   二诊:服上方后,下肢酸困浮肿减轻,仍感乏力。上方加当归7。5克。

   继服上药8剂,诸症消失。

   (二)气虚血痹案

   案一  田某,女,45岁。门诊号:59804。

   

1963年1月3日初诊:恶寒,下肢麻木,肌肤不仁,自觉发冷,舌头亦冷,已1月余,苔薄白,脉微涩而紧。证属气虚血痹。治宜益气温经,和营通痹。方用加味黄芪桂枝五物汤:

   生黄芪7.5克  桂枝7.5克  生白芍7。5克  怀牛膝6克  防己7.5克  生姜3片  大枣4枚

   2剂,水煎服。

   

二诊:服上药后,下肢麻木消失,皮肤恢复知觉,恶寒减轻,汗出较多,齿龈冷,大便多,日行3—4次。上方加生白术7.5克,茯苓7。5克,附子3克。

   2剂,水煎服。

   三诊:服上方后恶寒已去,大便基本恢复正常,继服上方4剂,以巩固疗效。

   案二  赵某,男,32岁。门诊号:95209。

   

1965年12月13日初诊:双膝以下酸困,有凉感,素有遗精病,已有4年,每夜遗精多次。喜凉性饮食。苔薄白,脉沉迟。证属上热下寒,气虚血痹。治宜益气和营通痹。方用加味黄芪桂枝五物汤加味:

   生黄芪9克  桂枝9克  生白芍9克  怀牛膝6克  防己7.5克  秦艽4.5克  知母9克  生姜3克 

 大枣3枚

   2剂,水煎服。

   二诊:服上药后,膝关节酸困减轻,仍有遗精。上方加芡实7.5克,继服2剂。

   共服上方12剂,诸症消除。

   

按:此二例均为气虚血痹之证,系由素体不足,体疲汗出,卫阳不固,微风侵袭,邪滞血脉,痹阻不通所致。李老在仲景黄芪桂枝五物汤之基础上,妙加怀牛膝、防己,成加味黄芪桂枝五物汤,意在益气温经、和营通痹的基础上助以牛膝之益肝肾,强筋骨,散瘀血,防己助黄芪以益气固表。

另牛膝尚能引药下行,直抵病所。案一二诊针对患者恶寒、便溏等脾肾阳虚证候,加用白术、茯苓、附子以温阳健脾。

案二虽亦为气虚血痹之证,但同时兼有上热下寒、寒热错杂之候,故用加味黄芪桂枝五物汤加知母,以清肺胃之热而泻火,加芡实以收敛固精。

   (三)虚寒夹湿案

   案一  芦某,女,38岁。门诊号:69026。

   

1963年10月2日初诊:右腿疼痛3个月,下肢浮肿及身肿,舌苔薄白,脉滑。证属虚寒夹湿型。治宜温经散寒,祛风除湿。处方:

   木瓜15克  独活7。5克  秦艽6克  防己9克  怀牛膝6克  陈皮7.5克  茯苓皮7.5克

   2剂,水煎服。

   二诊:服药后疼痛减轻,小便次数增多,继服上方2剂.

   

三诊:服药后诸症无显著变化,且出现口苦眼涩等症,舌苔薄白,脉滑。上方加生苡仁15克,羌活4.5克,2剂,水煎服。

   四诊:服药后腿痛明显减轻,但小便时自觉尿道有灼热感。上方加威灵仙4。5克,2剂,水煎服。

   五诊:服上药后,诸症均有明显减轻,但又出现头晕。

上方加菊花9克。

   继服2剂后,诸症基本消失。

   

按:此案属虚寒夹湿的久痹。方中重用木瓜,因其酸温,善能温通,为舒筋活络之要药,又兼除湿之功,与独活、秦艽、防己等配伍其祛风湿之力更强。因风寒阴湿之邪久留不去,困遏阳气,故难见速效。所以从二诊起加入羌活以增强独活通络散风寒并祛湿止痛之效,加生苡仁甘淡以增强茯苓皮、防己渗湿利水、疏导下焦之功。继服数日,随症加减,使经络温通,风寒湿除,痹痛自止。

   案二  刘某,女,29岁。门诊号:35456。

   

1961年1.1月17日初诊:4年前产后自觉腰痛以及肘关节、膝关节、足跟疼痛,时轻时重,每遇阴雨寒冷天而加剧。下腹部胀满,喜热饮食。苔薄白,脉沉细.证属虚寒夹湿型。治宜温经散寒,祛风除湿。处方:

   木瓜15克  独活4.5克  秦艽4.5克  怀牛膝6克防己7.5克  生白芍6克  陈皮6克

   2剂,水煎服。

   服上药后,主症有所减轻。守上方继服]2剂而诸症悉除。

   

按:此案虽亦为虚寒夹湿之痹,但与案一相比,因无下肢及周身浮肿之症,故去茯苓皮;又因此案源起于产后,因产后血虚感受风湿之邪而致,故加白芍养血敛阴以治其本虚。

   (四)脾肾阳虚,水湿泛溢案

   案一  薛某,男,32岁。门诊号:70218。

   

1963年11月8曰初诊:右侧腰痛,两手发胀、麻木1年余,喜热饮食,舌苔薄白,脉沉迟。证属脾肾阳虚,水湿泛溢型。治宜渗湿利水,温阳化气。方用五苓散加味:

   猪苓4.5克  泽泻4.5克  生白术7.5克  茯苓6克桂枝9克  生白芍9克  陈皮7.5克

   2剂,水煎服。

   

二诊:服药后麻木消失,但仍浮肿,有时胸憋,舌苔薄白,脉沉迟。上方去猪苓,加附子3克,瓜蒌7.5克,以助肾阳温脾阳,宽胸理气化痰。

   2剂,水煎服。

   三诊:浮肿较前明显减轻,其余症状均消失。

   以金匮肾气丸每日早晚各服1丸善其后,服药2周而诸症悉除。

   按:本案先用五苓散加味温阳化气,利水祛湿而消肿。

方中二苓、泽泻、白术健脾利水,配桂枝既可内助心阳,温化水饮,又可温经通络,祛风寒,横通肢节,桂枝善能引诸药横行肩、臂、手指,故临床上常用此作为治疗上肢麻木疼痛之引经药。加陈皮理气健脾温中,白芍柔肝止痛。全方可使气化宣通,小便通利,故能使麻木消失,肿胀减轻。二诊去猪苓加附子、瓜蒌,附子补肾阳以温脾阳,加强温阳化湿消肿之功;瓜蒌宽胸理气,化痰浊而治胸憋。三诊诸症基本消失,故改用成药肾气丸补肾阳温脾阳而善其后。

   案二  曹某,男,35岁。门诊号:50323。

   

1962年3月2日初诊:背困,四肢麻木,黎明泄泻,已有]0余年,有时下腹部隐痛,食欲不振,舌苔白腻,脉缓。证属脾肾阳虚,水饮不化型。治宜温补.肾阳,健脾益气,涩肠止泻。处方:

   肉桂4.5克  党参9克  白术9克  茯苓7.5克  熟地7.5克  炒白芍7.5克  生黄芪9克  

五味子7.5克  陈皮4.5克  炙甘草3克    、

   2剂,水煎服。

   二诊:服上药后背困、四肢麻木有所减轻,但仍有黎明泄泻。上方加附子4.5克,继服。

   共服上方1月而基本痊愈。

   

按:本案属脾肾阳虚、命火不足、水湿不化之虚痹,同时兼有五更泻,故方用四君子汤加黄芪以益气健脾祛湿,肉桂、附子补命门之火,补肾阳而温脾阳,熟地、白芍滋阴,意在阴中求阳。诸药配伍,脾肾双补,温阳利湿,以治病之本。五味子酸涩收敛止泻,陈皮理气开胃防诸药补益之腻。

本案特点是以治本为主,并未用一味祛风湿、通经活络之品,同样达到治愈痹证的目的。

   (五)瘀痹案

   案一  朱某,男,29岁。门诊号:84249。

   

1965年1月]2日初诊:胯关节疼痛数月,左颊部有脓肿1块,红枣大小,红肿热痛,舌质暗红少苔,脉涩。证属瘀痹。治宜逐瘀活血,通经止痛。方用活血效灵丹加味:

   丹参]5克  赤芍9克  乳香9克  没药9克  归尾9克

   服上药后关节疼痛明显减轻,脓肿块缩小一半,后嘱其遵守原方继服1周。1周后追访,诸症基本痊愈。

   案二  梁某,女。38岁。门诊号:85345。

   

1965年2月19日初诊:患者因工作不慎,从楼梯上摔下,腰部疼痛数月,经X线拍片诊断为腰椎骶化。腰部畏寒,舌苔薄白,脉沉而紧。此证总属瘀痹之证。治宜活血化瘀为主,兼以补肝肾,强筋骨。方用活血效灵丹加味:

   丹参60克  当归尾30克  赤芍30克  乳香15克  没药15克  麝香O.3克  杜仲15克  

牛膝15克  续断15克

   上药共研细末,炼蜜为丸,每丸重5克,每日早晚各服1丸,开水或黄酒送下,连服半月。

   

二诊:服上方半月后,腰部疼痛明显减轻,活动较前自如,但仍怕冷,脉沉而涩。嘱其按上方比例再配制3个月丸药,并连续服用。

   3月后来复查,自感症状全部消失,X线拍片复查,腰椎骶化现象全部消失,一切恢复正常。

   

按:此二案均属瘀痹,因风湿闭阻或跌打瘀肿,日久气血凝滞不通所致。故活血化瘀为瘀痹的根本治疗方法。活血效灵丹由当归、丹参、乳香、没药组成,为清代医家张锡纯《医学衷中参西录》方。本方功擅活血祛瘀,通络止痛。李老常用此方加减化裁,用于各种原因所致的气血瘀滞之证,如风湿痹痛、症瘕积聚、心腹疼痛、腿痛臂痛、头身疼痛及各种外伤瘀痛、疮疡初起等。由李老与原山西省医学院第一附属医院于载畿教授合作发明的非手术方法治疗宫外孕的“宫外孕方”即是在此方基础上加减化裁而成。上述案一由活血效灵丹加赤芍而成,意在加强活血和凉血解毒、消肿排脓之功,故服1周余痹痛、脓肿一并消除。案二因陈旧外伤引起腰椎骶化,并兼肾虚之证,为药力短时间难达难治性疾病之一,故加入麝香,取其辛温香窜、通络透骨之性,以达开关利窍,透达骨髓,并引诸药直达病所的目的;杜仲、牛膝、续断,补肝肾,强筋骨,以顾本虚。另外,该病属器质性病变,不宜图速,故采用丸药久服的办法而取奇效。

 十八种痹辨治要则

   1.行痹

   [释名]行痹又称风痹、走注疼痛、历节风、流火等,是因风邪较胜而形成的痹病。

   [主症]四肢关节疼痛,行而不定。

   [诊断]此证只要抓住风邪善行数变的本性,即疼痛部位不固定,游走不定,则不难诊断。

   [治法]以散风为主,以除寒祛湿为佐,再适当地结合和血行血之品,此因治风先治血、血行风自灭之故。

   [方剂]

   (1)小续命汤倍防风:主治素体气虚之人患行痹者。

   (2)增损五痹汤:主治气实之人患行痹者。

   (3)心悟蠲痹汤加秦艽、防风:本方力三痹通治方,但加入秦艽、防风则偏治行痹。

   (4)三痹汤:主治行痹日久,气血不足,肝肾亏虚者。

   (5)顾氏行痹方:主治邪郁病久,风变为火之证。

   2.痛痹

   [释名]痛痹,又称痛风,是因寒邪较胜而形成的痹证.

   [主症]疼痛较甚,痛有定处,或筋骨挛痛。

   [诊断]只要抓住寒邪收引凝滞、阳气不行之特点,即痛甚,部位固定,不难诊断。

   [治法]以散寒为主,疏风燥湿佐之,再参以补火之剂。

因热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通。

   [方剂]

   (1)小续命汤倍附子:小续命汤虽为治疗诸痹之通用方,但倍用附子温阳祛寒,则偏治痛痹。

   (2)增损五痹汤重用麻黄、附子:加强原方温阳、温散之功,主治痛痹。

   3.着痹

   [释名]着痹又名湿痹,是因湿邪胜而形成的痹证。

   [主症]其病重着不移,或肿痛,或麻木不仁,或四肢拘挛。

   [诊断]本证以沉重与麻木及重着不移为特点。因湿邪重着粘滞,湿从土化,故病多发于肌肉也。

   [治法]以燥湿为主,祛风散寒佐之,再参以补脾之剂,因土旺胜湿故也。

   [方剂]

   (1)小续命汤倍防己:倍用防己增加利水消肿之功,主治湿痹。

   (2)增损五痹汤重用防己、羌活:防己利水消肿。羌活胜湿祛风,主治着痹。

   4.皮痹

   [释名]皮痹是秋季感受风、寒、湿邪而形成的痹证。

   [主症]皮肤发麻,尚觉痒痛,抓之如隔帛,或瘾疹风疮。

   [诊断]以病在皮肤,但尚觉痒痛为特点,因秋气在皮肤故也。

   [治法]养血疏风。

   [方剂]

   (1)小续命汤加黄芪或桂枝皮:主治皮痹之气实麻木者。

   (2)增损五痹汤重用黄芪、桂枝为主药:主治皮痹而麻木者。

   (3)黄芪益气汤:主治气虚皮肤麻木不知痛痒者。

   (4)秦艽地黄汤:养血疏风,主治皮肤抓之如隔帛或有瘾疹风疮者。

   5.肌痹

   [释名]肌痹是长夏即六七月之间感觉风寒湿邪而形成的痹证。

   [主症]肌肉麻木,不知痛痒。

   [诊断]以发于长夏、病在肌肉、麻木不知痒痛为特征,以长夏之气在肌肉故也。

   [治法]解肌发表,祛邪止痛。

   [方剂]

   (])小续命汤加葛根或白芷:葛根解肌,白芷祛风解表,消肿止痛。主治肌痹。

   (2)增损五痹汤重用葛根、白芷:以加强其解肌发表、止痛之功。主治肌痹。

   6.脉痹

   [释名]脉痹是夏令遇风寒湿邪而形成的一种以血脉证候为突出表现的痹证。

   [主症]脉因血不能正常流行而色变。

   [诊断]发在夏季,病在血脉,色变为主症,因夏气在脉故也。

   [治法]活血通经。

   [方剂]

   (1)小续命汤加片姜黄或红花:加姜黄、红花,活血通经止痛,主治脉痹。

   (2)增损五痹汤重用红花、桂枝:以活血温通经脉,主治脉痹之偏寒者。

   (3)升麻汤去麻桂加萆藓、石膏:主治脉痹之偏热者。

   (4)秦艽四物汤:主治脉痹而血虚者。

   (5)人参汤:主治脉痹而气虚者。

   7.血痹

   [释名]血痹者,乃素体气血虚弱,风寒湿邪闭着于血分之痹证。

   [主症]身体不仁,如风痹状,脉阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。

   [治法]宣达阳气,补虚祛邪.

   [方剂]

   (1)黄芪桂枝五物汤:主治血痹,重在益气通阳行痹。

   (2)当归汤:主治血痹血虚而风邪胜者。

   8.骨痹

   [释名]骨痹是指冬令时感受风寒湿邪而形成的以骨节症候为突出表现的痹证。

   [主症]骨重疼痛不能举。

   [治法]疏风散寒,祛瘀通痹。

   [方剂]

   (1)小续命汤加虎骨或狗骨:主治骨痹之虚证者。

   (2)增损五痹汤重用虎骨:主治骨痹之实证者。

   9.热痹

   [释名]是指热毒流注关节,或内有蕴热,复感风寒湿邪,与热相搏的痹证。

   [主症]关节红肿热痛,肌肉如火。

   [治法]清热祛湿,宣痹止痛。

   [方剂]

   (1)加味升阳散火汤:即升阳散火汤加羚羊角、犀角。

主治热痹关节红肿热痛,发热倦怠者。

   (2)桂枝芍药知母汤:主治热痹而阴虚者。

   10.冷痹

   [释名]是指素体阳虚,复感风寒湿邪,病从寒化的一种痹证。

   [主症]痹病而身寒无热,四肢厥冷。

   [治法]温阳散寒,行痹止痛。

   [方剂]

   (])金鉴蠲痹汤:主治冷痹四肢厥冷,身寒疼痛者。

   (2)通痹散:主治冷痹关节痛甚者。

   11.周痹

   

[释名]周痹是指周身或半身疼痛之慢性痹证,此病多由真气不能周流于身,风、寒、湿客于分肉(即皮之内脏之外)而致。

   

[主症]周身疼痛,沉重麻木,项背拘急,或手足痛有定处,痛无歇止,或从上病及于下,或从下病及于上,有的似诸痹之痛有歇止,左右相移,流走不定,也有的或两手或两足或半身偏废不仁不用,状似中风,但口眼不歪斜而身有疼痛也。

   [治法]益气和营。祛邪通痹。

   [方剂]

   (1)心悟蠲痹汤加桂枝、白术、狗脊、薏米:主治浑身痹痛,周身挛痛麻木并作者。

   (2)太原舒筋散:主治妇女产后而发周痹者。

   12.胞痹

   [释名]胞痹是指痹病日久发展到膀胱之腑而以少腹、膀胱症状为突出表现的一种痹证。

   [主症]少腹手按之其痛如沃汤之状,小便秘涩,鼻流清涕.

   [治法]温阳利水。

   [方剂]

   附子五苓散:主治胞痹而阳虚者。

   13.肠痹

   [释名]肠痹是指痹病日久不已,发展到大小肠,以大小肠病症为特征的一种痹证。

   [主症]喜饮水,便秘,泻则不胀,不泻则胀。

   [治法]利尿健脾。

   [方剂]

   五苓散加苍术:温阳利水,燥湿健脾,治肠痹而阳虚水湿泛溢者。

   14.心痹

   [释名]心痹是由于脉痹日久不愈,重感外邪,内犯于心,心气痹阻,脉道不通而致的内脏痹证。

   [主症]心烦,心悸,心痛,暴上气而喘,有时则恐,咽干噫气。

   [诊断]以本病的主症为主,再参合病史是否曾有脉痹.血管变色,则不难诊断。

   [治法]养心祛邪,活血通脉。

   [方剂]

   (1)三痹汤:主治心痹而气血虚者。

   

(2)独活寄生汤:本方即三痹汤去黄芪、续断,加桑寄生而成。为治痹证日久人脏,补血祛邪之方,可用于心痹正虚邪实者。

   (3)加味五痹汤:五痹汤加远志、茯神、麦冬、犀角,倍白芍。主治心痹而正虚者。

   李老认为,上述三方均为补正祛邪之剂,可用于心痹。

三方区别在于三痹汤药力较大,寄生汤次之,五痹汤又次之.用时对证选择可也,如在用量上加以注意则更为确当。

   15.肝痹

   [释名]肝痹是因筋痹日久不愈,复感于邪,内犯于肝而成的一种内脏痹证。

   [主症]喜饮,小便数多,夜卧则惊,太息。

   [诊断]本病诊断不难,根据主症,再结合病史曾有筋痹(即筋挛关节屈伸不利之症状)即是。

   [治法]扶正祛邪。

   [方剂]

   (1)三痹汤:补正祛邪,可用于肝痹之重症者。

   (2)独活寄生汤:补正祛邪,可用于肝痹。

   (3)加味五痹汤:五痹汤加酸枣仁、柴胡,倍白芍。治肝痹而肝郁、夜寐不宁者。

   16.脾痹

   [释名]脾痹是因肌痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。

   [主症]呕涎,心下痞硬,四肢懈惰。

   [诊断]此病诊断不难,首先根据本病的主症,再参合以前曾否有过肌痹的肌肉麻木、不知痛痒等症状即可确诊。

   [治法]以补正为主,斟酌加入祛邪之品。

   [方剂]

   (直)三痹汤。

   (2)独活寄生汤。

   (3)加味五痹汤:五痹汤加厚朴、枳实、砂仁、神曲,倍白术。

   以上三方均以补正祛邪为主,其中三痹汤药力较大,寄生次之。五痹汤又次之。用时随证之轻重取去可也。

   17.肺痹

   [释名]肺痹是由皮痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。

   [主症]心烦,胸满,气喘,咳嗽,呕吐。

   [诊断]本病诊断不难,根据本病的主症,再参合病史是否曾有皮肤麻木等皮痹症状即可确诊。

   [治法]因属久病,仍以补正祛邪为主。

   [方剂]

   (直)三痹汤。

   (2)独活寄生汤。

   (3)加味五痹汤:五痹扬加半夏、紫菀、杏仁、麻黄。

   以上三方都以补正祛邪为主,三痹汤药力较大,寄生汤次之。五痹汤又次之,用时据具体症状加以选择可也。

   18.肾痹

   [释名]肾痹是指骨痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。

   [主症]腹胀,尻以代踵,脊以代头。

   [诊断]根据主症即可确定,参合病史曾有骨痹症状则更为准确。

   [治法]补正祛邪。

   [方剂]

   (1)三痹汤。

   (2)独活寄生汤。

   (3)加味五痹汤:五痹汤加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆藓,倍白芍。

   

以上三方都是补正祛邪之剂,三痹汤药力较大,独活寄生汤次之,五痹汤又次之。用时如能根据症状适当地加以裁剪则更好。

昏    迷

   神昏辨治

   

神昏是临床上常见的危重证候之一。表现以神志不清、昏不知人为特征。但其具体病因、病机、临床见症较为复杂,当予细辨。神昏之属于阳明者,大渴,舌黄干燥,壮热,脉洪大,为白虎汤证。如舌黄干,腹满拒按,脉沉实而有力者,为承气汤证。若少阴病之神昏,特点为沉沉欲寐,郑声,舌润无苔,脉沉微,多兼厥冷,有兼热者,多属阴盛格阳,为病之后期多出现,如夹痰湿,舌苔腻,小便不利,属真武汤证,否则属四逆汤证(又,初期之热,应考虑为麻黄附子细辛汤证)。若邪入心包,多兼谵语舌绛,高热,温病神昏,多系此类型,为脑疾患。也有因瘀血的,曾治一产后昏不知人,少腹压痛,不发热,兼有强直,逐瘀之后即愈。若厥阴之神昏,多兼抽搐、强直、惊厥之征象,于清热剂中须加羚羊角、钩藤、全蝎、蜈蚣之属,这种抽搐有属于白虎汤证者,有属于邪入心营者,后者可用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹之类药品,辅以汤剂治之,以清心开窍,镇惊熄风。因其他疼痛原因而致神昏者,多为急性病,痛止之后,即可清醒。因癔病之神昏者,多不发热,由精神刺激而发,多伴有四肢拘挛。因痰浊蒙蔽清窍而致神昏者,其舌苔必然厚腻,湿温证多见之,宜菖蒲郁金汤合苏合香丸治之。

   

以上为神昏之大概也。凡属神昏,多为危证,当予高度注意。大凡脉象清晰有力者,多能治好;微弱细数,模糊不清者,预后堪忧。又有一种郁冒现象,多见于战汗之前,患者多突然人事糊涂,昏昏沉沉,为欲作战汗之阳郁现象,伴有肢冷脉伏,可从病情经过中衡量之,若无变坏之机,且与服药无关者,即可以向这方面考虑。

   一氧化碳中毒

   一氧化碳中毒  宜从痰瘀论治

   

李老认为,轻度、中度的一氧化碳中毒,有的不治自愈,有的必须急灌醋或酸菜汤才可恢复;若为重度者,特别是表现痴呆、木僵、瘫痪、失语、长期昏迷、惊厥者,治疗起来殊感棘手。一般来讲,痴呆、失语、昏迷多因秽浊蒙蔽心窍所致,瘫痪、惊厥者多因血不养肝或瘀血阻滞所致,前者主治以开窍化痰,后者主治以活血舒筋。如患者李某,男,60岁,煤气中毒60多天,经某院治疗后神志虽已清醒,但却遗留痴呆,言语謇涩,行动不便,肢体震颤,予饮食则吞咽不止,不予则不知索要食物,予局方至宝丹,1日2丸,10日愈。毛某,男,28岁,煤气中毒昏迷48天,先在某院住院治疗一直不效,乃转我院进行治疗。审其神志昏迷,全身痉挛性瘫痪,发热,舌质红绛,无苔,脉数。综合脉症,诊为秽浊蒙蔽心包,瘀血阻滞。治以凉血活血,开窍化浊。方用局方至宝丹开窍化浊,活络效灵丹加味活血凉血:

   丹参15克  赤芍9克  乳香7.5克  没药7.5克  桑枝30克

   

20天后,患者神志基本清醒,但痴呆、失语、痉挛性瘫痪不见明显改善。因思张锡纯《医学衷中参西录》云:“有因身之拘挛,而不能伸者,盖人身之筋,以宗筋为主,而不能营养宗筋者,阳明也。其人脾胃素弱,不能化谷生液,以荣养宗筋,更兼内有蕴热以铄耗之。或更有风寒所袭,致宗筋之伸缩自由者,竟有缩无伸,浸成拘挛矣。有筋非拘挛,肌肉非痹木,惟觉足软不能履地者,乃骨髓枯涸,肾虚不能作强也。”“骨痿者加鹿胶,鹿胶取其以骨补骨也。”“若其痿专在下肢,可但用牛膝以引之下行。若其人手足并痿者,又宜加桂枝兼引之上行。”“有肌肉痹木,抑搔不知痛痒者,其人或风寒袭人经络,或痰涎郁塞经络,或风寒痰涎互相凝结经络之间,以致血脉闭塞,而其原因,实由于大气虚损。”故在活络效灵丹的基础上加入木瓜、鹿角胶、虎骨胶、黄芪等,瘫痪、失语逐渐好转,半年后果然诸症消失而愈。

   虚    劳

   血虚证治

   

血虚为血液不足或血的濡养功能减退的证候,亦称之为贫血、血亏,严重者为血枯、血脱。其形成责之于失血过多,或生血机能发生障碍,或造血材料供应不足等。血虚包括了心血虚、肝血虚、气血两虚、血虚生热、血枯、血脱及现代医学之再障等证候。

   

血周流循环,营养滋润全身,内至脏腑,外达皮肉筋骨,故血虚为全身或局部失荣失养、功能活动减退之证。李老将血虚证分主症及全身各部症分述:

   主症:面色苍白。眼睑唇舌淡红,腹部压之不痛,脉细涩或无力。

   

全身各部症:身热,呈愈虚愈热,形体消瘦,皮肤干燥,毛发黄脆,筋脉拘挛,伸缩不能自如,性情急躁多怒,头晕痛,耳鸣,面色无华或苍白或淡黄,眼干目眩,视物昏花,惊悸怔忡,失眠健忘,肠燥便难,唇色苍白,舌嫩红而干或舌淡无苔,脉细涩无力或细缓或芤。在妇科表现为月经后期,经闭,经量少,色淡红或呈黄水样,经后腹痛,胎萎不长,胎动小产,产后易患血晕、发痉、大便难及恶露不下等。 

   

   

血虚辨证重在辨其主症,结合病因及全身症状,并与各部类似症详细对比分析而确立。其治疗以补虚为主,兼祛瘀。补虚之法有补血、补气、健脾、补肾、滋阴及益阳之法,分述如下:

   补血:虚则补之,为逆其证候属性施治。

   

补气:气属阳,血属阴,气具有推动、沮煦、化生、统摄血液之功,补气可生血、摄血,故对血虚甚者及气血两虚者补血必补气。

   

健脾:调补脾胃,增加饮食,血者水谷之精气,脾胃为气血生化之源,饮食营养及脾胃功能正常直接影响着血液的化生,故补脾胃以健运化,增加饮食以资化源。

   补肾:精血同源,肾藏精而主骨生髓,补肾可资造血充足。

   滋阴:肾阴为元阴,血虚甚者,久必致元阴亏耗,故补肾阴以资阴血。

   益阳:阴从阳化,故凡血病当以甘苦之药以助阳气、生阴血。

   祛瘀:瘀血不祛,新血不生,故活血祛瘀以达间接补血之目的。

   内伤发热

   虚火证治

   

火,《内经》云:“南方生热,热生火。”朱丹溪谓:“气有余便是火。”其形成原因颇多,从五脏论之,有醉饱火起于胃,大怒火起于肝,悲哀火起于肺,房劳火起于肾,五脏火炽,心火自焚,他如风、寒、暑、湿、燥等五气在一定条件下都能化火,而自身机体病机转变也可以导致火盛,如阴虚则火盛,血虚则火盛,郁久则化火等。

   

根据火证.临床表现性质的不同,又可分为实火、虚火,其中实火是实证兼火证的证候,程钟龄称之为“贼火”,虚火是虚证兼火证的证候,程氏称之为“子火”。实火宜泻,众人皆知,但虚火之治则宜补,故有“补火”之说。李老曾对虚火作过较详细的论述,兹整理如下:

   一、什么是虚火

   虚火就是不足之火,也就是虚证兼火证的证候。程氏谓:  

“虚火者,七情色欲,劳役耗神,自内而发,热犹子也。”故又叫子火。李老认为程氏将“虚火”名为“子火”,有好处,也有缺点。好的方面是能够启发学者对于虚火的具体治法有一个明确的概念,“子宜养而不可害”,不致误犯虚虚的错误;缺点是容易使学者把七情形成的火证都误认为是虚火,这样对于大怒形成的适用当归龙荟丸一类的肝火实证,难免迟疑审顾,不敢大胆使用泻药,甚者或有犯实实之虞。

   虚火由于劳损而来,五脏皆有。一般说来,焦虑生心火,仇怒生肝火,劳倦生脾火,忧愁生肺火,房劳生肾火。

但总的原因大部分是伤及各脏的阴分及血分,所谓阴虚火盛,血虚火盛,还有从阳虚或阴虚而来者,所谓虚阳外越,及阴盛于内,格阳于外,或阴盛于下,格阳于上等。

   

例如肾精不足,虚火上炎,其症见腰膝痿软,骨节疼痛,足跟痛,小便淋沥或不禁,遗精,梦泄,水泛为痰,自汗盗汗,失血,消渴,头目眩晕,耳鸣,齿摇,尺脉虚大。

   二、如何治疗虚火

   

何梦瑶认为虚火之治有二:①可用温热,如内寒外热,下寒上热等证是也;②亦可甘寒,水虚火炎之证是也。程钟龄认为虚火又名子火,并说:“子宜养而不可害……养子火有四法:一曰达。肝经气结,五郁相因,当顺其性而升之,所谓木郁则达之。如逍遥散之类是也。此以一方治木郁而诸郁皆解也。二曰滋。虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以制阳光。如六味地黄汤之类是也。三曰温。劳役神疲,元气受伤,阴火乘其土位,经曰:劳者温之。即‘甘温除大热’。补中益气之类是也。四曰引。肾气虚寒,逼其无根失守之火浮游于上,当以卒热杂于壮水药中,导之下行。所谓导龙人海。引火归原。如金匮肾气丸之类是也。”

   (一)虚火的治法

   李老把虚火之治总结为以下四法:

   1.滋阴降火

   

这种方法多采用生地、元参、天冬、麦冬等甘寒之品组方,对于由阴虚、血虚形成的虚火上逆之证最为相宜,但对由于火盛而致阴虚之证就不甚适合。因为前者以滋阴为主,阴足而火白降也;后者以泻火为主,火清而阴自复也。即便滋阴清热的药品同时并用,在药味和用量的多寡上也应该有所区别,即阴虚较重者以滋阴为主,佐以清热,反之,以清热为主,佐以滋阴。此法的代表方有大补阴丸,知柏地黄汤,甘露饮,四物汤加知母、黄柏等。

   2.引火归原

   这是治疗阴盛于下,逼阳于上之假热证的方法。

   

主要见症有:面赤烦躁,口渴,或口中溃疡,舌上有苔。但临床需要注意的是,患者虽口渴却不欲饮水,苔虽有而舌必滑软,并兼见足冷过膝,小便清长,右尺脉必沉小而迟,或浮大无根。李老还特别提出,高血压病服凉性药物则血压愈高者也宜用此法。

   

禁忌证:水涸火炎之证忌之。例如虚劳之证,肾水真阴虚极,水不济火,火因上炎而致面赤唇红、口鼻出血、齿痛齿衄等种种上焦虚热之证,虽亦是龙火上炎,但与虚阳上浮不同,纵有下部恶寒足冷,此因虚火上升所致,非真阳衰而然,故小便必黄赤,脉必带数,有内热之证可据,若误用此法,是抱薪救火,上焦愈热而咳喘燥渴、咽痛喉烂诸症益甚。

   方剂:

   (1)八味丸之属。应冰凉与饮,下咽之后,冷性既除,热性始了,浮游之火可引之归原。

   (2)十全大补汤吞八味丸。汪昂曰:  

“肾虚火不归经,大热烦渴,目赤唇裂,舌上生刺,喉如烟火,足心如烙,脉洪大无伦,按之微弱者,宜十全大补汤吞八味丸。”

   (3)地黄丸加肉桂、五味子治三消证,也是此法的精神。

   (4)十味地黄丸:治上热下寒服凉性药更甚等证。

   3.甘温除热

   

凡用人参、黄芪等甘温药品解除身热的方法就叫甘温除热法。这种治法对于因饮食饥饱不时、劳倦过度、内伤元气致阳气下陷的虚热之证最为相宜,其他一切发热诸证绝不宜用。主要方剂有补中益气汤、保元汤等。曾有一妇人因服丹栀逍遥散后身热如炽,脉数无力,用温经汤一服而愈,也属甘温除热的一种类型。

   4.补血降火

   这是治久病阴火上升、津液生痰不生血的治火方法。

   (二)补火的药品

   总结起来,补火的药品大致有以下几种:

   ].附子:补命门之火。

   2.乌头:补命门之火。

   3.仙茅:入命门补火助阳,暖精散寒除痹。若相火炽盛者反致助火为害。

   4.胡芦巴:入肾补命门之火,壮元阳,暖丹田。补火须兼附子、硫黄、茴香、吴萸等药同用。相火盛、心血虚者忌用.

   5.淫羊藿:入肾、肝,补命火,逐冷散风。

   6.蛇床子:入肾补命火。下部有热者忌之。

   7.肉桂:入命门与肝,直透肝肾血分,大补命门相火,凡属肝郁克土而无火者用之最妙,能引无根之火降而归原。

精虚血少,肝盛火起者忌之。

   8.沉香:补火降气,治上热下寒,气逆喘急。阴虚火旺者忌用。

   9.硫黄:大补命门相火,虚火上浮、阳被阴格者服无不效。

   10.阳起石:补火散寒,温暖命门。

   11.钟乳石:入肺肾,温肺壮阳,下乳。阴虚有热者忌之,不可久服多用,恐伤人气。

   12.鹿茸:补肾阳,生精血,强筋健骨。

   13.虾:补火助风动气。阴虚火动者忌之。

   14.蛤蚧:补命门相火,温肺火,治喘乏。

   15.雄蚕蛾:入命门,补肾阳,起阳痿。阴虚火盛者忌之,误用则阴愈竭,火愈旺。

 三、验案二则

 案一  赵某,男,30岁。门诊号:51167。

 

1962年4月6日初诊:头晕目眩,脱发,腰痛,午后烦热,喜冷饮,大便干。证属肾阴虚之虚火上炎。治宜补火,具体而言宜滋阴降火。处方:

   六味地黄丸10丸  杭菊花30克

   每次杭菊3克,煎水冲服六味地黄丸1丸。每日早晚各1丸。连服半月而愈。

   

按:本案以肾阴虚、虚火上炎为主,同时兼有肝阴虚,肝火上炎。六味地黄丸虽云专补肾阴,实则肝、脾之阴兼顾,其中山萸肉重在养肝阴,丹皮又重在清泻肝火。另加菊花清肝明目,与丹皮配伍可平肝火,止眩晕。另外,用单味药煎汤送服丸药之用药方法,也反映了李老不拘成方应用之定式,灵活配伍的特点。

   案二  朱某,女,30岁。门诊号:23005。

   

]959年6月12日初诊:头晕,脱发,手足心灼热,月经期加重。于经期过后5日就诊,苔薄白,脉细数。证属阴亏血虚之虚火。治宜补火,滋阴补血以降火。处方:

   杭菊花9克  天麻4.5克  生白芍9克  生地9克  当归7.5克  川芎4。5克  丹皮6克  

地骨皮6克  知母4.5克  黄柏3克

   二诊:服上方2剂,头晕、手足心热明显减轻。继服上方4剂而愈。

   

按:本案属于阴血亏虚、阴虚火旺之证,故以四物补其阴血之不足,丹皮、地骨皮、知母、黄柏退虚热,辅以杭菊花、天麻辛润而不燥,平肝熄风以治头晕。

虫    证

   虫证辨   

虫证系由寄生于人体内的各种虫类所引起的证候。历代文献对虫证的记载较为详实,分类亦较为复杂,许多医学文献有“九虫”或“诸虫”等记载。但临床辨治虫证,首先应该掌握各种虫证所具有的带共性的一般症状,即:面色萎黄,或青或白,或生白斑,或见赤丝,齘齿,腹痛,胃中嘈杂时作时止,痛而能食,或肠中虫形或聚或散,起伏无常,或呕吐清水,舌苔剥落,脉乍大乍小或见洪大。   

具体到各种虫证,尚有其特殊表现,需加以细辨。如肌肉消瘦,目睛无光,肚大青筋,这是小儿虫证日久失治而成的疳痨、疳积的证候;耳鼻作痒,鼻下有黑气,唇内侧有红白点,吐涎,心痛发作有时,静而时烦,这是蛔虫的症状;肛门作痒,是蛲虫的症状;便下白色节片,或阴道作痒,是绦虫的见症;大便有虫卵,嗜食异物,如米、纸、茶叶、泥土、炭、煤油等,是钩虫、蛔虫所共有的症状。身痛有寒热,眼中赤壅,恐怖,是虫在肝的症状;心中烦躁,舌燥,是虫在心的症状;四肢肿急,泄泻频频,是虫在脾的症状;咳嗽气喘,是虫在肺的症状;腰酸腿软,耳鸣,是虫在肾的症状;胃脘绞痛,呕吐涎沫,面目乍赤乍黑乍白,是虫在胃的症状;肠腹部绞痛,面有白点如蟹爪纹,是虫在肠的症状;状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,不欲饮食,恶闻食臭,面目乍赤乍黑乍白,是狐惑病的症状。诸虫不同,尤当明辨之。

大黄附子汤治愈胆道蛔虫症医案一则   

李老认为,胆道蛔虫症类属于中医的蛔厥虫注痛。其治法有二:一,杀虫,此法如乌梅丸;二,改变虫痛环境,如甘草粉蜜汤、米醋等。临床所见胆道蛔虫病,以寒热夹杂证中的寒多热少证较多见,因此可以根据其病机重新处方,如大黄附子汤。 

 《金匮要略》云:  “胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”  

《温病条辨》云:“寒疝脉弦紧,胁下偏痛,发热,大黄附子汤主之。”而临床用于胆道蛔虫症往往比乌梅丸效果为优。例如:李某。

女,75岁,右胁下绞痛阵发性加剧,偶呕吐,并曾于数天前吐出蛔虫1条。此次发病以后,虽用乌梅丸改汤剂服4剂无明显效果,急予大黄4.5克,附子9克,细辛4.5克,1剂而痛止,并便出蛔虫2条。

   崩    漏

   崩漏四证  寒热虚瘀

   夹杂难识  宜取腹脉

   崩漏是一种常见的妇科疾病,在治疗时首先应注意辨证。其辨证方法的先后次序与方法是:    

   1.脉象:数者为热,沉者为气滞,滑者为热,细数者为阴虚有热,沉细弱者为气血俱虚,虚大者为气血大衰,涩者为瘀血、寒滞。

   2。腹部症状:小腹冷者为寒,小腹坠痛者为瘀血,小腹空虚感者为虚,小腹坠胀感者为气滞。

   3.大便:大便稀溏者为脾虚,大便秘结者为胃肠实热兼瘀血。

   4.经色:鲜红者多热,淡红者多寒,大量血块者为瘀血。

   5.全身症状:疲乏无力、心悸失眠、头晕头痛为肝郁气结,身热尿黄赤为热。   

崩漏的治疗,一般病因比较简单者容易治愈,复杂者治之则较难,而临床上又以复杂者为多见,因此必须注意兼夹证。如虚证中要特别注意其中的实证,实证中要特别注意其中的虚证,寒证中要特别注意其中的热证,热证中要特别注意其中的寒证。总之要特别注意所谓的独处藏奸,只有这样才能取得较好的疗效。

   常见的证候有四:  

   一、心脾两虚   

崩漏不止,或来势急而量多,或量少而淋沥不断,面色皓白无华,疲乏无力,失眠多梦,心悸纳呆,时或轻度浮肿,舌质淡,苔薄白,脉沉细缓或濡缓或沉细弱。治宜补气养血,健脾安神。方用归脾汤加减:

   党参9克  黄芪15克  白术9克  当归6克  炙甘草4克  茯苓9克  广木香3克  鸡冠花30克   

若失眠严重加炒枣仁10克,远志6克;腹痛严重,下紫黑血块,加三七39克,甚者加桃仁9克,红花9克;面色皓白,气短者,加人参10克,去党参。

   夹杂证以瘀血、气滞、热证、脱证为多,当治之无效时,可根据情况适当加入活血药、理气药、祛寒药、固涩药。

 二、血热妄行 

崩漏不止,或来势急而量多,或来热缓而淋沥不断,血色鲜红或紫红,身热或无明显身热,舌质红,舌苔薄黄,脉滑数。治宜凉血止血。方用芩连四物汤加减:

   川芎9克  当归9克  白芍12克  生地12克  黄芩炭12克  黄连炭12克  地榆炭12克

   若下血量很少可用荆芥四物汤。

   若五心烦热,体瘦,经期口干口苦,脉滑数,用固经丸加减:

   龟板30克  黄芩9克  黄柏9克  白芍9克  椿根皮9克  香附6克  海螵蛸9克   

此证的夹杂证有瘀血、气滞、寒证、脱证、气虚,在治疗时可根据情况适当加入活血药、理气药、温里药、补气药、固涩止血药。

 三、寒热夹杂 

崩漏下血,或来势急而量多,或来势缓而量少,淋沥不断,小腹冷痛,或素有胃脘冷痛,口苦口干,食欲不振,手心热,舌苔薄白或薄黄,脉沉弦细。治宜温经止血。方用温经汤加减:

   当归9克  川芎9克  白芍9克  党参9克  吴茱萸3克  桂枝4.5克  阿胶9克  丹皮9克  

半夏9克  麦冬9克  生姜3片  甘草6克

   若面色皓白加人参9克,去党参;出血量多者加鸡冠花30克。

   若手足厥冷,腹冷痛,口苦口干,舌苔黄厚,脉沉细弦者,宜黄土汤加减:

   阿胶9克  黄芩9克  生地12克  白术9克  附子9克  甘草6克  鸡冠花30克  伏龙肝50克

   对于崩漏的夹杂证,重点是区别其中寒热的多少,瘀血和血虚的多少。脾虚和肾虚的多少比例。

 四、气滞血瘀 

崩漏不止,或来势急而量多,或来势缓而量少,淋沥不断,小腹坠胀疼痛.大便秘结.食欲不振。口苦口干.舌苔黄。舌质红,脉沉涩或滑数。治宜理气活血。处方:

   木香9克  香附9克  乌药9克  生地9克  白芍9克丹皮9克  大黄3克  陈皮9克

   附案:

   案一  王某,女,55岁。门诊号:81287。   

1965年9月14日初诊:近3月余来月经时而淋沥不断,时而大量出血,血色淡红,口苦口燥欲冷饮,午后身热颜面潮红,手足心热,尿黄,舌质稍红,苔薄黄,脉滑数。

证属血热妄行。处方:

   龟板30克  黄芩7.5克  黄柏7.5克  栀子9克  地榆炭6克  丹皮9克  丹参9克  三七9克  

香附6克  海螵蛸9克

   二诊:服药2剂后,出血量明显减少,口苦舌燥减轻,上方续服。

   三诊:服药6剂后月经正常。

按:综其脉证属血热妄行,为阴虚内热,治宜清热养阴,凉血止血,方用固经丸加减。方中加丹参、三七,虑其血与热结,恐有血瘀之变,用其活血止血,香附理气行滞以助血行。全方养阴凉血,少佐活血,体现了李老澄源知常达变之见。

   案二  李某,女,35岁。门诊号:46009。   

1961年10月7日初诊:因腰腹部扭伤而致阴道出血淋沥不断,血色紫暗有块,腹痛拒按,面色萎黄,食欲不振,神疲乏力,尿黄,舌黯有瘀点,苔稍黄,脉沉滑。处方:

   丹皮9克  丹参7.5克  生地9克  归尾9克  广木香7.5克  香附7.5克  白芍6克  黄芩9克 

 蒲黄7.5克灵脂7.5克

   二诊:服药2剂后,阴道出血减少,腹痛减轻,血色变浅,血块减少,食欲仍不振。上方加炒二芽各7.5克。

   三诊:继服2剂后出血基本停止,诸症好转,续用。   

按:本病系闪挫外伤,伤及胞宫冲任,属血瘀证。旧血不祛,新血难安,故阴道出血淋沥不断;瘀阻冲任,不通则痛,故腹痛拒按;瘀而化热,故见诸热候;气血郁结,失于荣养,故有面色萎黄、神疲乏力之症。本案显属实证,治之以逐瘀止血汤合失笑散加减,全方共奏理气活血清热之功。

二诊加入炒二芽、木香、香附解郁醒脾,瘀祛热清新血安而达止血之效。观之李老治病必求于本,源清则流白能塞。

   寓塞流于澄源  图复旧于调和   

崩漏是妇科常见病,崩者热急量多,漏者热缓量少,然俱是重症。方约之提出塞流、澄源、复旧三法,为众多医家所推崇,初用止血以塞其流,末用补血以还其旧。李老认为三者不能截然分开,当审其病有侧重,然塞流、复旧均须审因论治。本于澄源,不可拘于陈规。塞流非一味止血,当随证用药或益气摄血,或清热凉血,即或收敛固涩,亦得收涩兼具开通之品,以免闭门留寇;复旧不泥调肝补肾,当复审其因,俾使冲任气血调和,阴阳平衡,而经调病愈。本病病机复杂,澄源求本之时当兼顾兼夹,知其已变或将变,已变者有证可寻,有脉可候,未变者常人多有疏忽,故在治疗效果不佳时应酌加未变证相应之品,甚或未变先防,必药中病的,效如桴鼓。

   附案:

   白某,女,23岁。门诊号:74927。   

1964年3月21日初诊:素体虚弱,产后出血过多,面色觥白无华,神疲乏力,头晕,动则心悸,汗出,手足不温,舌苔薄白,脉沉细无力。处方:

   黄芪15克  党参9克  当归15克  白芍7.5克  白术9克  茯神9克  干姜3克  熟地15克  

木香4.5克  炙草4.5克

   二诊:服上方2剂后出血量减少,心悸气短减轻。上方继服2剂。

   三诊:病人自觉症状减轻,阴道血止,又连服数日后改用养血归脾丸。   

按:本病为产后血崩,方中无一味止血之剂而用益气以达摄血,寓塞流于澄源之意,待血症减改服养血归脾丸调经善后,为复旧求于澄源。

   月经不调

   妇人经先期  证分虚热瘀   

月经先期者多虚多热,虚者统摄无权,冲任失固,热者迫血妄行,血海不宁。李老认为,瘀者,瘀血阻滞胞中,经脉不利,排泄失常,而见月经先期。故本病总括为虚证、热证及瘀证三种,辨证首重兼证并结合月经量色质情况,如热者必见喜冷恶热,其中实热者经色紫稠量多,兼见心烦胸闷,舌红苔薄黄,脉滑数;虚热者经量少,色红,质稠粘,兼见颧红,手足心热,脉虚数;虚证精神疲倦,气短,经量多,色淡,质稀薄,脉缓弱或虚大;瘀证见小腹胀满疼痛。

按之更甚,或大便黑,或舌有瘀点,经色紫黯有块,量少而经行不畅,舌有瘀点,脉细涩。   

妇人以血为用,肝主藏血,体阴而用阳,肝血充足则肝气柔和,肝的藏血功能正常则经调。四物为妇人经产一切血病通用之方,故李老治本病以四物汤化裁:实热者知柏四物汤,芩术四物汤;虚热者地骨皮饮(四物加地骨皮、丹皮)或先期饮(胶艾四物加知母、香附及黄连、黄芩、黄柏);虚证以圣愈汤;瘀证以桃红四物汤;热盛滞血者用姜芩四物汤(四物加姜黄、黄芩、丹皮、香附、元胡)。

   附案:

   李某,女,23岁。门诊号:69072。   

1963年7月5日初诊:月经提前10天约年余,经前1~2天鼻衄,经色鲜红,量较多,性情急躁,喜冷饮,舌苔薄黄。脉有力。处方:

   生地9克  当归9克  生白芍9克  川芎4.5克  知母7.5克  黄柏7.5克

   二诊:服药12天后,月经如期来潮,鼻衄未发作。   

按:本病为先期与逆经并存,证属热,因患者性情急躁,为肝阳偏亢之体,血逆而上行,热而妄行所致。热为阳邪,阴可制之,故喜冷饮。综其脉证为实热,为经量多而热重之证。李老在此用知柏四物清热凉血调经,以四物养血柔肝,知母、黄柏滋阴降火,引火归原,使血从下行,并取其滋阴之性,以恐热重伤阴,故治之必效。

   月经后期  非止虚寒

   治之有法  未必调经   

多数医家认为月经后期多虚、多寒,李老宗《景岳全书》“血热者经期常早,其营血流利及未甚亏者多有之,进有阳火内灼,血本热而亦每过期者,此水亏血少,燥涩而然”之论认为,热之初,热迫血行,经来失期,热之进,血为热结,气血运行迟缓,血海满溢先期,故经来后期,由此热亦为本病之机。此外,内外湿聚而化痰,痰湿停滞冲任,阻塞经脉,经脉气血运行不利而经迟;血虚气弱,生化不足,气血运行无力而过期;气分郁滞,血行不畅,及寒邪搏击冲任,气血凝滞,或阳虚而阴寒内生,月经后期。故本病从血热、血寒、气血两虚、气滞血瘀及痰湿五型论治。傅青主以为“盖后期之多少,实有不同,后期而来少,血寒而不足,后期而来多,血寒而有余”,故血寒一证又有实寒、虚寒之异。李老认为,虚寒非必阳虚生内寒,实际上它有气虚、血虚、阳虚、阴虚兼寒之别,并有在脏、在腑之不同,可见临证有纯实纯虚者,有虚实寒热错杂者,亦有在气、在血、在阳、在阴、在脏腑之不同,论治必须据诸证候的轻重、多少、缓急而分别主次以施治,并从整体出发,或治他病而调经,或调经而愈他病,不可主次不明,轻重不分,否则抓不住事物内部的主要矛盾则疗效差矣。   

血寒者,症必见经迟,喜热恶寒,不喜冷性饮食,下腹发凉,量多或少,色淡或黯,舌淡苔薄白,脉沉迟。其中,虚寒者,方用双和饮或金匮温经汤,双和饮药物组成有四物加黄芪、肉桂、甘草;属肝、脾、肾虚寒者,方用温经摄血汤,药物有熟地、白芍、川芎、白术、五味子、柴胡、肉桂、续断;实寒者,用吴茱萸汤或桂枝汤。   

血热者,喜冷恶热,喜冷性饮食,经来后期,血色紫黑有块,下腹或痛,舌红苔黄,脉虚数。方用加减一阳煎,药物有生地、芍药、麦冬、熟地、知母、地骨皮、炙草等。   

气滞血瘀者,症见经行后期,下腹胀痛,经色紫黑有块,或胸胁不适,脉沉涩或弦。方用过期饮,药物组成有四物加桃仁、红花、香附、木香、木通、莪术等。

   气血两虚者,经迟色淡,无下腹胀痛,喜按,头晕神疲,面色苍白或萎黄,脉细弱。治宜补益气血,方用人参养荣汤。

   痰湿阻滞者,症见经迟,色淡量少,质稠粘,胸脘满闷,恶心呕痰,舌白苔腻,脉滑。方用七制香附丸。

   附案:

   案一  白某,女,23岁。门诊号:58924。

   1962年9月29日初诊:患者月经2~3月一潮,自觉恶心,头晕,气短,口苦,少腹胀满,着热减轻,经检查排除妊娠,舌苔薄白,脉弱。处方:

   生白芍9克  当归9克  川芎3克  柴胡3克  香附4。5克  橘皮7.5克  炙草3克

   水煎服。   

按:肝主藏血,体阴而用阳,肝血不足,肝气失于条达,气不宣达,血为气滞,阻滞冲任,血海不能如期满溢而经期延后。李老认为本例因肝病之肝血虚、肝气郁,治之从肝,养血解郁,肝病愈则经调,故治以养肝血、理气郁而调经,体现了整体论治,由他病而致经不调者治他病而经则调的学术思想。

   案二  方某,女,38岁。门诊号:59003。

   1962年12月19日初诊:患者50天行经一次,少腹凉,喜热饮,扁桃体常发炎,舌苔薄白,脉缓。处方:

   生白芍9克  当归9克  川芎4.5克  党参4.5克  阿胶(烊)6克  桂枝4.5克  丹皮4.5克  

半夏4.5克  麦冬9克  吴茱萸4。5克  炙草3克

   二诊:服上药2剂后,少腹冷感减轻,扁桃体未再发炎。续服上方2剂。   

按:本病证属冲任胞宫虚而兼寒,经血不能如期下泄,郁而化热上炎,热与血结而成咽病之扁桃体炎,总属虚而上热下寒之证,故用温经汤温经散寒,补虚清热,经调则他病自愈,故扁桃体炎未再作.

   月经愆期病  关系肝脾肾

   肝气因郁滞  脾肾多虚证   

月经愆期以月经周期紊乱为主症,或一月两至,或逾月不潮,经期尚正常,经量不太多,为气血失调,血海蓄溢失常之故。肝藏血,主疏泄,司血海,有储蓄和调节血量的作用,肝气条达,疏泄正常则血行不怠,血海如期满溢则经候如常,疏泄过度则先期,疏泄不足则后期,疏泄失常,时太过或不及,气机紊乱则血行亦乱。肾主封藏,又主疏泄经血,肾气充盛,冲任二脉流通,经血渐盈则应时而下,肾虚充藏失司,应藏不藏则先期,当泄不泄则后期而来,藏泄紊乱则时先时后。脾为气血生化之源,脾气健运,气血旺盛,冲任气血调和,脾虚则失于输布,气血生成不足,失于统摄,或血海过期不能满溢而经来先后不定期。故本病在肝、脾、肾三脏,变化在气血。然五行生克乘侮,气血相互为根,肝病犯脾及肾,肾病失于养肝煦土,气滞血瘀而成多脏受累、气血同病之候,故辨证当详辨在肝、在脾、在肾,审其气血虚盛,庶不致误。治之疏肝、补肾、健脾,调理冲任气血,使气血调顺,冲任安和,则经来如期,否则迁延难愈,渐成闭经或崩漏之证则为棘手。

   肝郁证,经来先后不定,量时多时少,色紫,精神烦闷,胸腹乳房胀痛,舌苔薄,脉弦。本证肝多犯脾,气滞血瘀,故治疗宜疏肝健脾,活血调经,方用逍遥散合失笑散化裁。   

肾虚证,症见月经时先时后,量少色淡质清,头晕,腰酸,舌淡,脉沉细。本型每肝肾同病,治之肝肾兼顾。方用傅氏定经汤,药物有菟丝子、白芍、当归、熟地、山药、茯苓、黑芥穗及柴胡。   

脾虚证,症见月经周期不定,量或多或少,色淡。体倦,胸腹胀满,肌肉消瘦,饮食不化,大便溏泄,舌淡苔白腻,脉缓。治宜健脾调经,方用参苓白术散。

   附案:

   游某,女,27岁。门诊号:48304。

   1962年9月8日初诊:患者月经不定期,色紫不爽,精神不振,少腹疼痛,时连胸胁,舌苔薄白,脉弦。处方:

   柴胡3克  当归7.5克  生白芍7.5克  茯苓4.5克生白术4.5克  香附4.5克  青皮6克  

生蒲黄4.5克  五灵脂4.5克  槟榔7.5克  瓜蒌9克  炙车3克   

按:肝气郁滞,疏泄失度,或过之或不及,故经行或先或后不定,气滞血行不畅则经色紫而不爽,肝经所循处憋胀疼、脉弦为肝郁候。治以逍遥散加香附、青皮、槟榔理气调经,瓜蒌宽胸,失笑散活血止痛。

   调经二法

   1.调经首当调肝理气   

月经病治疗重在调经,调经之法首当调理肝气。李老推崇《医宗金鉴》所云“内因经病多忧愁忿郁伤情”,即言七情过度为月经病之内在因素,其最多见者为忧思、忿怒、郁气所伤。女子性情要强,稍有失望即悲伤痛哭、郁郁寡欢而成肝气不舒的种种证候。肝藏血,主疏泄,主一身之气机,气机以条达为顺,气机郁滞,阻碍血行,则冲任失调,经血疏泄失常,导致月经不调。调肝理气使气机调畅,血行和调,经脉通利,则经病自愈。

   2。调和饮食不可或缺   

“先天天癸始父母,后天经血水谷生”。胃主受纳,腐熟水谷,脾主运化,“血为水谷之精微,若伤脾胃何以生”,可见饮食对于月经的重要性。如若饮食失当,损伤脾胃,则精微不足,脾失统摄,冲任气血不和,形成种种月经病,故调理和节制饮食为治疗月经病所不可或缺。

   月经不调析因  当重全身兼症   

月经病,为月经的期、量、色、质及味的异常,或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病,亦称“月经不调”。前者为月经病本症,后者为月经病兼症,辨证当重视全身兼症并结合月经症状审因论治。.临证不外虚、实、寒、热四种:寒证者,必喜热恶寒,不喜冷性饮食,四肢厥冷,下腹凉,脉沉迟,常见经迟而来,痛经,色晦,质清澈,臭味轻;热证者,必喜冷恶热,喜热饮,口干舌燥,舌红,苔黄,脉数,常先期而来,色鲜明,味臭,量多;虚证者,神疲乏力,气短懒言,肢倦脉虚,常见闭经,经期吐泻,经色浅淡,量多;实证者,必呈邪气有余之证,当分别气郁、血瘀、痰湿的不同而各异。其辨证特色不同于多数医家。而以月经的量、色、质、味为辨证要点。

痛    经

   寒多于热  实多于虚

   

痛经为妇科常见病,为伴随月经周期而出现的下腹疼痛。李老认为,临证寒多于热,气滞血瘀证多,故多表现为胀痛、冷痛,其痛有轻有重,疼痛剧烈者伴手足厥冷,冷汗淋漓,恶心呕吐,甚或虚脱或昏厥。正如《格致余论》中所云:“将行而痛者,气之滞也,来后作痛者,气血俱虚也。”故当根据疼痛发生的时间、性质辨其寒、热、虚、实属性及在气、在血的不同。痛在经前有实、有寒,痛在经后有虚、有寒;痛如针刺者为热、为血瘀,绞痛为寒,隐痛为虚;持续痛者为血瘀,时痛时止为气滞;喜按为虚,拒按为实;得热痛减为寒,得热痛增为热。并据胀与痛之轻重辨气血并病之因果,胀甚于痛者为气滞阻血之证,痛甚于胀者为血凝碍气之证,反映了气血相互为用的生理机制。然临证不可以一项为凭,应结合月经色、量、全身兼症、舌脉及体质情况加以分析归纳,知常达变,务求于本,意即“此当于形气禀质兼而辨之,当以察意,言不能悉也”。

   痛经之治  调气和血

   

痛经之发病,乃因六淫、七情、饮食起居失调所伤等致病因素乘经期或经行前后气血骤变之时影响冲任胞宫,使得经血流通受碍,不通则痛,或胞脉失于濡养,不荣而痛,皆为气血失于调畅之故。治疗视其寒、热、虚、实及轻重缓急的偏重,在温补攻清总则的指导下,或温经散寒,或清热活血,使血行畅利;或补气养血活血,使气行血行。血凝碍气者,活血为主;气滞阻血者,理气为主。理气药物多用柴胡、乌药、香附、砂仁等,养血活血多用四物汤及失笑散等。痛在经前或经期,为气血凝滞,治宜疏通气血,方用活络效灵丹加元胡、香附,兼寒者,酌加官桂等温性药。经期腹胀甚于腹痛者,为气滞碍血证,治宜理气活血,方用加味乌药汤,药物组成有乌药、砂仁、木香、元胡、香附、槟榔各等份,生姜作引;腹痛甚于腹胀者,以活血为主,方用失笑散或琥珀散,琥珀散药物组成有熟地、赤芍、当归、三棱、莪术、刘寄奴、丹皮、元胡、乌药、官桂、生姜。经前下腹冷痛,为寒邪入侵,经血被阻,治宜祛寒行血,方用桂枝汤或《证治准绳》吴茱萸汤,后者药物有当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、半夏、麦冬、防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、炙草;经后下腹冷痛者,为血虚兼寒,治宜补血祛寒,方用当归建中汤或金匮温经汤。

   附案:

   张某,女,36岁。门诊号:19026。

   

1959年6月12日初诊:患者经前少腹、乳房胀痛,大腿憋困有冷感10余年,经色紫有块,便干,舌苔薄白,脉弦。处方:

   乌药7.5克  砂仁4.5克  草蔻4。5克  元胡6克  木香4.5克  香附6克  槟榔7。5克  

生蒲黄4。5克  五灵脂4.5克  甘草3克

 水煎,经前服。

 

按:病发于经前属实,为厥阴气滞,络脉不疏,故其经脉所过之少腹、乳房胀痛;气郁遏阳,则肢体有冷感;气滞血行不畅,故见经色紫有块;脉弦为肝郁之候。综观脉症,为气滞血瘀,故治以加味乌药汤理气疏肝开郁,失笑散活血止痛。全方重理气,辅以活血止痛而达气顺血和痛止之功效。

   闭    经

   闭经八证  少虚多实

   审征求因  各施其术

   

闭经病症当排除妊娠、乳子、歇经、断经等生理现象及石女、暗经等先天畸形。因其病因多样,病机复杂,故临证首辨其寒、热、虚、实,次辨其表、里、气、血及在脏、在腑之不同,据全身兼症及脉症审因论治。李老从脾虚、血枯、热结、寒凝、气滞、血瘀、痰湿、食积八型论治。

   

脾虚者,由于摄人不足,或劳倦过度,或误服汗下攻伐药,损伤脾胃,化源不足,血海不能满溢,致月经久闭不行,如《兰室秘藏》所谓:“妇人脾胃久虚,或形羸气血俱衰老,而致经水断绝不行。”症见月经数月不潮,神疲肢倦,胸腹胀满,饮食不化,消瘦,大便溏泻,舌淡苔薄,脉细。

脾虚又有脾气虚及脾阳虚之异,脾气虚者,健脾益气,方用归脾汤加鹿茸;脾阳虚者,健脾温阳,方用参苓白术散加当归、川芎、附子、肉桂,或八珍汤去白芍、川芎,加黄芪、补骨脂、香附、山药。

   

血枯者,为血虚之重证,“枯者竭也,血虚极矣”,生化血液的机能障碍,血液匮乏,渐而枯竭,如源断流,则无血可见。症见月经经年累月不至,饮食日减,肌肉渐消,面黄发落,甚且骨蒸潮热,舌淡,脉细。轻者人参养荣汤,重者资生通脉汤,后者药物有炒白术9克,生山药30克,生鸡内金6克,元肉18克,山萸12克,枸杞12克,元参9克,生白芍9克,桃仁3~6克,红花3~4.5克,甘草6克。

   

热结者,由于心胃积热,蕴于中焦,经血为热所结,血海无血可行。症见经闭,喜冷恶热,口舌干燥,大便秘结,舌红苔黄燥,脉数有力。治宜养血清热调经,当分上、中、下三焦何处结热而用药偏倚。方用玉烛散,即四物汤合调胃承气汤或加黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、蜂蜜。

   

寒凝者,为经产之时血室正开,感风受寒,或伤于生冷,血为寒凝,经血被阻不行。症见月经不至,喜热性饮食,恶寒,小腹冷痛,口不干,脉沉迟或紧。当辨表寒、里寒轻重,分别用吴茱萸汤或琥珀散,以温散攻逐通经。

   

气滞者,七情郁结,气机失于调畅,经脉阻塞,经血被阻。症见闭经,胸腹胀痛,喜太息,时嗳气,头晕,两目干涩,左脉沉弦。方用逍遥散加香附、泽兰、丹皮、生地、郁金、黑栀、黄芩等疏肝解郁,活血调经。

   

血瘀者,为经期产后余血未尽,继外感内伤,致宿血停滞,凝结经脉,胞脉被阻,经血不得下行。症见经闭而小腹疼痛拒按,舌紫有瘀,脉沉涩。临证视其体质盛衰用泽兰汤(泽兰、当归、白芍、甘草)合柏子仁丸(柏子仁、牛膝、卷柏各15克,泽兰、续断各60克,熟地75克)或通瘀煎。

   

痰湿壅阻者,其人必素体阳虚,水湿不化,聚而阻胞,致经闭不行。症见闭经肥胖,恶心痰多,胸脘满闷,舌苔白腻,脉滑。治宜祛痰通经。方用芎归二陈汤。

   

食滞者,由于积食,饮食不进,不能生化经血。症见月经闭而不行,脐腹胀痛拒按,恶食,嗳腐吞酸,舌胀苔厚,脉滑,右关明显。方用大承气汤荡涤肠胃,排除积食。

   因病致闭者  宜治其病

   由闭致病者  但调其经

   

闭经一病与他病并见者,当别病之先后。如陈素庵所论:血分因经闭,血壅不行,流于四肢而形成浮肿,为经病而致他病,不必治肿,但调其经。方用小调经散加红花、丹皮、牛膝,调经活血则肿自消。小调经散原治产后水肿,组成药物有白芍、当归、没药、琥珀、桂心各3克,细辛、麝香各1.5克,共为细末,每服9克,姜汁温酒调服。先浮肿而后经水断绝不行,称之水分。“膀胱者,州都之官,气化出焉”,膀胱气化不行,水饮溢于肌肤,从而影响丫月经的正常来潮,治疗但治其肿。脾升清降浊,为运化水湿之枢纽,故治宜健脾行水,理气利尿。方用茯苓导水汤,药物有茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏梗各等份。

   

血滞、血枯均有变证,妇人经闭咳嗽,宜从速治疗,否则病久体衰,感受风邪,虚实夹杂,终成血分痨证。症见经闭,久嗽,骨蒸,潮热, 

 

自汗,盗汗,消瘦食少,脉虚数等,为气、血、阴俱虚之证。宜据其脉证,辨其虚之在气、血、阴之偏重而施补脾益气、滋阴宁嗽、退蒸止汗之侧重不同。李老据其多年临床经验认为,此证阴虚最重,治宜滋阴为主,方用劫劳散,药物组成有白芍、炙芪、人参、五味子、阿胶珠、茯苓、当归、生地、半夏、生姜、大枣,水煎服。

   经行身痛

   辨表里虚实  治经行身痛

   

经行身痛,是伴随月经周期而出现的身体疼痛证候,证分表里虚实,由“外亏卫气之荣养”而感邪,适经潮乘虚而作,脉络失和,“内乏荣血之灌溉”,筋脉失养,或因故气血运行失畅,经脉不利,故经行则痛。临床上,李老常以身痛发生时间辨虚实,以是否兼有恶寒发热之症辨表里,并据此进行治疗。

   有表证的身痛:痛在经前或经期,恶寒,发热,脉浮。

治宜发表解肌,调和营血。表实者麻黄汤,表虚者桂枝汤,体虚者兼用四物汤养血。

   

无表证的身痛:经前或经期身痛,无恶寒发热,经血色黯有血块,行而不畅,舌淡红或黯,边有瘀点,苔薄白,脉沉或兼弦涩。此为血脉壅滞不通之候。治宜疏通经络。方用羌桂四物汤。

   

经后身痛:痛在经后,肢软乏力,月经量少色淡,面色淡,舌淡红,苔薄,脉细弱。为血虚筋脉失荣之证。治宜补益血脉。方用黄芪建中汤。

   经期便血

   经期使血当从虚论治

   

月经前或行经期间大便下血、经量减少,称为“经期便血”,古谓之“血走肠道”。故亦称“错经”。证分虚热及肝脾肾并虚二证,当从虚论治。

   

虚热证,即阴虚火盛,责之肠道积热灼伤阴津,经行之际则热迫血走于肠道。症见经期便血,月经量少,血色鲜红,渴喜冷饮,饮而不解,大便燥结,舌红,苔黄,脉虚数。治宜清热凉血,养阴生津。方用《景岳全书》约营煎,药物有生地4.5~15克,白芍7.5~9克,黄芩4.5~6克,地榆6~9克,续断6~9克,槐花4.5~9克,乌梅4.5~6克,黑芥穗3~4.5克,甘草3~4.5克。如大便燥结甚者,去乌梅之收敛,加麻仁7.5~9克,郁李仁4.5~7.5克;热盛者,加栀子4.5~6克,黄连3~4.5克。

   

肝脾肾三脏并虚者,责之于劳倦过度。症见经前大便下血,月经量少,色淡红,面色苍白,头晕,神疲,小便频数,大便稀薄,舌淡红,脉细无力,尺脉更弱。治宜补肝肾,益气血,止血升陷。方用《傅青主女科》顺经两安汤,药物有人参9克,熟地15克,山萸6克,当归15克,白芍15克。白术15克,巴戟天3克,黑芥穗6克,升麻1.5克,水煎服。

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