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《伤寒论》方及其运用+ 学习《伤寒杂病论》的几个问题+ 《伤寒论》中常用的逻辑方法------陈瑞春+《伤寒论》总结+伤寒临床总结   

2015-11-01 12:40:55|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自放下《2014年09月06日》

《伤寒论》方及其运用

发表者:赵东奇 2人已访问

经方即经典之方,为后世对仲景方的尊称。包括《伤寒论》所载113方,及《金匮要略》所载262方。《伤寒论》方(下称伤寒方)是经方的一部分。由于仲景把方剂与辨证紧密结合,而且立方精而不杂,用药有的放矢,其用药之精要,药物配伍之严谨,后世莫不奉为圭臬,所以尊仲景为医圣,奉《伤寒论》《金匮要略》为医经,其中的方剂就成了经方,正如明·喻昌说:“两书所载方剂是众法之宗,群方之祖。”

    《汉书·艺文志》载有经方十一家,计《五脏六腑痹十二病方》三十卷,《风寒热十六病方》二十六卷等,这里的经方是指久经实践检验的效方。它是汉代以前的、非特定意义的经验方,显然与专指仲景方的经方不同。

    晋唐时期,《伤寒杂病论》还只是些手抄秘本在民间相传,影响不大。直到宋代官方组织林亿等人校正刊行,其后《伤寒论》又经金·成无已注解,才使它得以盛行。由于它本身实用价值大,倍受医家的欢迎,对仲景其人亦十分崇敬。如刘河间说:“仲景者,亚圣也,虽仲景之书未备圣人之教,亦几于圣人”。于是便形成了推祟《伤寒论》与《金匮要略》,善用仲景方的经方派。

    唐代开始,搜集整理经验方的风气很盛,《圣济总录》《普济方》《外台秘要》相继推出。到了宋代,官方组织编写的《太平惠民和剂局方》尤为盛行,至金元四大家学说兴起,新的医学流派得以形成,这就是时方派。

    由上可知,在汉代所记载的经方,乃指当时所总结的汉以前的经验方,宋代以来的所谓经方,实指仲景方而言,与之相对应的时方,则指仲景以外的方。

    二、《伤寒论》方的特色

    仲景方对中医方药影响极大,宋·林亿校正《伤寒论》刊行50多年后初刻的《本草衍义》就在序言中推祟仲景用药法,所选医案大多应用仲景方。明·李时珍《本草纲目》大量引用《伤寒论》的内容。宋以后无不以仲景方作为骨干方。仲景方的特色介绍于下:

    (一)药精效宏,配伍严谨

    选药精良,配伍严明是仲景制方两大特点。在选药方面,药味偏少,用量有度。论中单味方5首,2-6味的80首,7-10味25首,11味以上的3首。以2—6味最多,其中3—4味者有45首,占全部方四成以上。这种“精”是在经典理论指导下,临床实践的科学结晶。如以《内经》“寒者热之”的理论创制四逆辈,四逆汤用附子、干姜、甘草是其代表方。仲景按照“寒淫所胜,平以辛热”,“寒淫于内,治以甘热”的理论原则,用辛热的姜附,急挽垂危之阳,同时配伍甘草,以甘温益气,补正安中。共奏四阳救逆,起死回生之功。

    在剂量方面,仲景根据《内经》“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小”。十分注重随病情而适量增加药物份量.如四逆汤类方中,附子因病情轻重而用“一枚”“一枚大者”“二枚”或“三枚”,干姜有用“一两”“一两半”“三两”的。又如四逆汤倍用干姜变成了通脉四逆汤,借助干姜温阳守中,使温里作用更强,以达到回阳通脉之目的,适用于证情较四逆汤证为重者。更有方剂药味相同,剂量改变,就使原方的整体作用大相径庭,如桂枝汤加重桂枝的份量就变成桂枝加桂汤,由调和营卫变平冲降逆之剂,若加重芍药之量则变为桂枝加芍汤,由治太阳中风变为治太阴腹痛之方了。

    伤寒论方可谓八法俱备,针对六经病变之主证、兼证及变证。一般来说,主证不变,主方亦不变,兼证变,则以主方随证加减。虽有113方,但主方不多,药仅87昧,并以主方主药为杠杆,灵活加减变化。

    如治疗太阳病取桂枝、麻黄为主,组成桂枝汤、麻黄汤,以桂枝汤加减的方剂有22首,以麻黄汤加减的有14首,针对寒邪袭表。

    少阳病取柴胡为主,组成大、小柴胡汤,以此加减的有7首,针对邪在半表半里。

    阳明病取石膏、大黄为主,组成白虎汤、承气汤,以白虎汤加减的3首,以承气汤加减的9首,针对邪己化热在里。

    三阴病取人参、附子、干姜为主,组成理中汤、四逆汤、真武汤等,以此加减的共21首,针对虚寒在里。

    其它如泻心汤类、桅子鼓汤类、五苓散类均为兼证而设。根据法因证设,方因法立,以法统方,证变法亦变的原则,形成了以一方加减多变,变方顺应证候,加减遵循法度的方药运用规律。

(二)寒温并用,攻补兼施

    临床上,单纯的阴证或阳证,固然不少,但疾病的变化往往是错综复杂的,阴阳并病,寒热夹杂之证,屡见不鲜。对于这类病证,仲景深谙调整阴阳平衡的奥义,寒温并用,运用自如。如:

    黄连汤治疗胃热肠寒证,以大苦大寒之黄连配以大辛大热之干姜,佐以桂枝通阳下气,既能助黄连治上热气逆之呕吐,又能助干姜治下寒气滞之腹痛,再加人参、大枣;

    炙甘草培补中土,为寒温互用,甘苦并施之方。

    还有于一派寒凉药中少佐温热药者,如附子泻心汤,不但因证兼阳虚,加附子以温阳祛寒,而且附子佐三黄,意在开发怫郁结滞,并能防止三黄之苦寒损伤阳气,故兼有增效与防弊的作用。

    桃核承气汤中佐以少量桂枝,辛温行气,气行乃血行,助桃仁大黄以逐血散邪。

    在一派温热药中少佐寒性药的方剂如大青龙汤,于大剂辛温发散药中加石膏,清解闭郁于经之邪热;桂枝加大黄汤中,大黄泻实导滞,针对太阳病误下脾络受伤,腹部大实痛。

    “邪之所凑,其气必虚”,故祛邪当不忘扶正。“邪”与“正”是对立、统一的一对矛盾。扶邪是为扶正,扶正亦为祛邪。根据具体情况,或先祛邪后扶正,或扶正祛邪并用。《伤寒论》中单纯祛邪之方较少,仅34首。大多是攻补兼施,或以扶正为主,少佐祛邪,或以祛邪为主,少佐扶正。由于寒邪易伤人阳气,故论中多用人参、大枣、炙草扶正,若化热伤阴,亦有用生地、当归与阿胶益阴。仲景尤其重视胃气,如白虎汤及白虎加人参汤。在大剂寒凉药中用粳米顾护胃气,加人参补益气阴,以免苦寒败损胃气,大热伤及气阴。又如服桂枝汤及三物白散后啜热粥,均为鼓舞胃气或免伤胃气而设。调胃承气汤之用甘草,以其性缓留大黄、芒硝泄中土之热,同时也可达到驱邪而不伤正的目的。

    (三)炮制严格,煎胀有度

    仲景对药物的炮制十分讲究,《伤寒论》中就有2O多种炮制方法,每一种炮制方法都有严格的规定,有的药物炮制则列为常规。如桂枝去皮,麻黄要去节,杏仁去皮尖,生姜要切开,大枣要掰,半夏需洗,芒硝冲化,附子要破片,巴豆去皮心熬黑研如脂,蜀椒要出汗,豆鼓要绵裹等。炮制的目的或为减其毒性,或为增其疗效,或为服食方便等等。有的药物则因病情需要而有不同炮制方法,如甘草,一般均需炙用,但用于少阴咽痛则生用;附子除用于阴寒极盛虚阳外亡需回阳救逆时生用之外,用于阳虚内寒,水气泛滥,寒凝筋骨或风湿痹痛等,均需炮用。

    仲景根据病情变化的需要、药物的药理特性,并结合患者的体质状况,对方药的煎服法有许多具体规定,示人规范。就方药煎法来说,除一般加水同煎之外,尚有①分煎法,如先煎、后下、分煎,去滓再煎。②特殊溶媒煎法,如用甘澜水、潦水、清浆水、麻沸汤、苦酒,或水酒合煎,水蜜合煎等。③煎煮丸散法,如理中丸,以沸汤和丸,研碎温服。④药散分冲法,如五苓散、白散以白饮和服。桃花汤中赤石脂一半与他药同煎,一半为末,少量分次冲服。⑤浸渍取汁法,如大黄黄连泻心汤三味以沸水浸渍绞汁。从单味药物来看,根据不同需要,也可有多种不同煎煮法,如大黄,在大陷胸汤中要先煎,使药性和缓,适用于病位偏上,上则宜缓治的大结胸证。在大承气汤中需后下,一举泻下肠中燥实之邪,适用于阳明腑实证;在抵当场中则与它药同煎,取其味厚力全,共奏泻热破结行瘀之功,用于下焦蓄血证;在大黄黄连泻心汤中,宜以麻沸汤渍之,以其清淡轻扬,治疗热痞证。

    中药的服用,自《伤寒论》开始,在精辟的医理指导下,制订了一套完整的服药法规。概括起来,有以下几种:①分次服:论中一剂汤药一日内可分为2次、3次、5次、6次服用,其中分2次服用的30方,分3次服用的65方(占58%),由此可知,一般情况,中药的服法以每日2—3次为常法是有深意的。②顿服:一次足量煎服,取其快速获效,为急救用药而设。③昼夜服:此种服药法可使药物在体内保持连续不断之效力,如黄连汤的“去滓,温服,昼三夜二”。④含咽法:可使药物持续作用于病变的局部,如半夏散及汤、苦酒汤,直接达到散结除痰、消肿止痛的目的。⑤一药两服法:如桃花汤中赤石脂,一半入煎剂,一半为末冲服,以增强收涩之力。

    服药后的护理及对病情的观察,仲景也开了先河,如服桂枝汤后,“啜热稀粥一升余”,养胃气,资汗源,助药力以达解肌祛风之功效。服十枣汤后的“糜粥自养”有扶正祛邪之效。三物白散之“不利,进热粥一杯,过利不止,进冷粥一杯”。进热粥以助温下,服冷粥则能抑制巴豆辛烈峻破之性。服桂枝场、麻黄汤后温覆取微汗,不可令如水流离,以助卫阳,有利于发挥药效,但又不可过汗,损伤正气。而表实证之人体质较强,故不必啜粥。还有通过服药后的观察,了解和判断病情,如214条“若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之:若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也”。又如服大青龙后“取微似汗”是可愈之兆,“汗多者,温粉粉之”,以及服十枣汤后,“不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养”,是指导进一步的处理。服瓜蒂散后“得快吐乃止”;服桂枝汤,“若一服汗出病差,停后服”“病证犹在者,更作服”,教人得症则止,不可过服。服茵陈蒿汤后“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤”,这是正常反应,必“一宿腹减,黄从小便去也”。我们于临床中,经常遇见因过服汤药而生别症,或药量不够疗效不佳,或属正常用药后反应的患者就诊,因此熟悉《伤寒论》方的药后反应很有必要。

    三、《伤寒沦》方的临床运用

    伤寒方深得广大临床医家所喜用,历经一千七百多年而不衰。有人统计过,《伤寒论》中25个主要方剂,用于治疗现代医学有明确诊断的传染病计15种,感染性疾病29种,内、外、妇、儿科病证41种,皮肤病10种,五官科病6种,共计101种,这表明了伤寒方在临床运用的广泛性。为了更好地运用伤寒方,提高临床疗效,下面谈谈几点看法。

    (一)以伤寒之旨,指导临床

    《伤寒论》是仲景长期在临床实践中总结出来的,论文所述各种病证大都能在临床上得到印证,因而掌握原文所述的六经证候的辨治,是运用伤寒方的先决条件。凡患者的临床表现与论中某方证的脉证相符,审其病因、病机亦符合原文精神,即可处以原证的方药。如遇有发热、恶寒、头痛身痛、无汗、咳嗽,脉浮紧的病例,便可使用麻黄汤。有时病机、脉证与原文相符,但病程不一致,用之亦能取效。如蒲辅周先生治疗一例发热病人,虽病已两年,反复不愈,但脉证仍与麻黄汤证相同,他断然用该方获效。

    疾病的痊愈是一个从量变到质变的渐进过程,临床上立即奏效,很快治愈者固然有之,但也有立法正确,而疾病依然,证不变则治不变,故宜守方施治。如第12条桂枝汤后注明确指出:“服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不汗,乃服至二三剂”。有时甚至脉症有变,而病机实质未变,病变的主要矛盾末发生变化,仍当以原法治之。如第25条“服桂枝汤后,大汗出,脉洪大者”,仍“与桂枝汤如前法”。根据论中明训,临证要有一定的识别力,遇此情况,则贵在守方不易。笔者曾在病房运用炙甘草场治疗一位以心动悸,脉结代为主证的女青年,虽偶见睡眠不宁或头晕不适,但主症不变,病机仍属明阳俱虚,心气不足,乃持续用上方8周,病愈出院。

    由于失治误治,或疾病本身固有的演变规律,导致疾病的主要矛盾发生变化,则方药选遣应随之而变。如“食谷欲呕”不止,系中焦虚寒,浊阴上逆所致,当与吴茱萸汤温中祛寒,降逆止呕本无疑义,但若“得汤反剧者”,则应更方易法,制定新的治疗措施。

    仲景用药少而求精,如果一个症候群里,只有一个主要矛盾,那么就选一味主药为君,如果有两个突出的主要矛盾,就选二味主药为君,如柴胡桂枝汤。临床常需合方投治,如某青年男子,先以肢冷、畏寒、心悸、脉迟为主证,已用麻黄附子细辛汤加味,使病情有了好转,后又出现胸胁满闷不舒,此时效不更方,在使用前方的同时合用四逆散。投药后迅速取效,不久诸症悉除出院。

(二)伤寒与金匮,相互参用

    《伤寒论》与《金匮要略》原为同一本书,许多方剂是互用的。据统计,两书互用68方,其中相同的39方,略有不同的29方。就桂枝汤而言,在《伤寒论》中用以治太阳中风及杂病之发热、自汗,所谓“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之”。而在《金匮要略》中则用于妇人妊娠,即“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”又如大黄黄连泻心汤,《伤寒论》用以治热痞,所谓“心下痞,按之懦,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”是也。而《金匮要略》用本方治心胃火旺之吐血衄血,即所谓“心气不定,吐血衄血,泻心汤主之。”临床用之治疗一切火热迫血妄行之血证。尤其是胃炎、溃疡病引起的上消化道出血多用且疗效甚佳。就煎服法而言,大黄黄连泻心汤在《伤寒论》用麻沸汤渍之,取其无形之气,不具有形之味,分温再服,气味俱薄而不取其泻下。《金匮要略》将三药同煎,顿服之,取其降火止血。可见煎服法不同,作用有异,当留尽观察。

    许多病证,在《伤寒论》《金匮要略》两书中均有论及,从这方面进行分析比较,便可全面掌握。如以对黄疸的治疗,综合《伤寒论》与《金匮要略》所载方剂可以说是形成了整套的治疗体系。其中麻黄连翘赤小豆汤属解表退黄利湿法,用于湿热于里,并见外邪之发黄;桅子柏皮汤、茵陈五苓散属清利退黄法,用于湿热熏蒸之发黄;茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤属通下退黄法,用于热盛兼实之发黄;小柴胡汤属和解退黄法,用于兼有寒热呕吐之发黄;茵陈附子干姜汤(据证选方)届温化退黄法,用于寒湿发黄;小建中汤属补虚退黄法,用于虚黄;抵当场属逐瘀退黄法,用于瘀血发黄;瓜蒂散属涌吐退黄法,用于酒疸欲吐发黄。以上归纳在汗下和温清消补八法之内,于此便能把握经方治黄全貌,决非清热利湿一法能概括。

    (三)学习温病学,圆通活用

    温病学是在《伤寒论》的基础上发展起来的,学习温病大家的著作,对伤寒方的发展和灵活运用有极大帮助。吴鞠通在《温病条辨》中,共记载204首方,其中经方37首,由经方衍化而成的54首,共91首,况且书中第一方乃是桂枝汤。以攻下法为例,《伤寒论》以苦寒泻下为主,《温病条辨》中则有了宣上泻下的宣白承气汤,开窍攻下的牛黄承气汤,扶正助运的黄龙汤,滋阴润下的增液承气汤。这些方剂都是伤寒方三承气汤的发展,温病学家在临床实践中创用它们,位下法的内容更丰富,更能适应的不同个体体质与千变万化的病情。又如《伤寒论》中茵陈蒿汤用茵陈6两,栀子14枚,大黄2两,是一首清热重于攻下的方剂。《瘟疫论》用该方治疗疫黄,则重用大黄,变攻下重于清热,认为“胃实为本,是以大黄为专攻,……设去大黄而服山栀、茵陈,是忘本治标,鲜有效矣。”通过临床观察,证明重用大黄对重症肝炎、难治的黄疸确有显著疗效。

    历史上有人持门户之见,把叶天士看成是时方的代表,人为地把时方与经方对立起来,这是毫无必要,也是甚为有害的。叶氏虽是温病学家,但很善用经方,如用桂枝汤及其类方治疗自汗、盗汗、虚痢、胃痛、失精、虚人外感、咳嗽、腹痛、胁痛、时常发疹等。又如五泻心汤加减化裁治痞证、呕吐、反胃、关格、胃病、湿热痢疾、吐蛔及湿热郁阻中焦的肢厥。特别值得一提的是,他为黄芪建中汤治虚劳提出具体指征:(1)久病消瘦;(2)胃纳不佳,时寒时热,喘促短气,容易汗出;(3)脉虚无力:(4)有操劳过度史:(5)阴虚内热者忌用。足见叶氏运用仲景方学有渊源,功底深厚,不惟理法严谨,且圆通活变,别具匠心,诚为后学之楷模。

    (四)难症察病机,拓展思路

    临床上经常遇到一些疑难杂证,与论中某方证的证候不一致,但仔细观察与分析病情,却能找到它们共同的病机,用该方往往收到意外的疗效。如《岳美中医案》中记载:“曾治一季姓之十岁女孩,其父抱持而来,合眼哆口,伏在肩上,四肢不自主地下垂软瘫,如无知觉状,其父代诉,孩子病已三天,每到午时(11—13点)。夜半子时(23一 l时)左右即出现这种症状,呼之不应,但过一小时,即醒起如常人,延医诊视,不辨何病,末予针药。我见症状及聆听病情,亦感茫然,讶为奇症。乃深加思考,得出子时是一阳生之际,午时是一阴生之际,子午两时正阴阳交替之际,而该女孩这两个时辰出现痴迷及四肢不收之象,则治疗应于此着眼,但苦无方剂,又辗转思维,想到小柴胡汤是调和阴阳之剂,姑投以二帖试治,不意其父隔日来告,服药二剂,已霍然如恒状,明日拟上学读书云。”大家知道原文230条:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解。是阐述服小柴胡汤后病情向愈的病理机转,说明该方有疏利三焦气机的作用。笔者曾治一例,形寒发热三天,咳嗽气逆,左胁挛痛,全身骨楚,胸闷恶心,胃纳呆滞,口渴不欲饮,舌苔白薄,脉弦数。西医诊断为渗出性胸膜炎。中医诊断为悬饮,属三焦气化不利,上焦失于宣降以通调水道,致饮停上焦,用小柴胡汤加葶苈子,三剂热退。咳逆胸痛大减。湛江名老中医王挚峰治一妇女,因颈淋巴结核,服雷米封数天,竟出现癃闭,溺时点滴而出,量少,大便难,胸膈胀闷不舒,隔日呕吐一次,呕后始舒。

转请中医诊治数日亦末效。遂请王老会诊,诊其脉弦,苔黄而润,断其证届三焦不能气化,决渎失职,水停中脘,以小柴胡汤加北芪,三剂而愈。上二例说明三焦失枢可有咳嗽气逆或小便不利,均用小柴胡汤加减获效。此外,诸如肝经郁热之乳房疾病、耳病用小柴胡汤;阳虚而致的鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等体液的“遂漏不止”用桂枝加附子汤;血虚寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛经、寒疝等用当归四逆汤等,都是通过病机推演的方法把某一经方应用到原文并没有谈到的病证治疗中,从而大大拓展了经方的运用范围。

    (五)实践出真知,不断提高

    为在临床实践中用好伤寒方,当然要熟悉《伤寒论》的原文、方剂组成、剂量、煎服法和功效主治,也须对有关方剂进行分析比较,归纳综合。如论中苓桂类、承气类、泻心汤类、姜附类等方剂,应该逐一辨析,鉴别它们的异同。然而理论必须与实践相结合,才能真正掌握伤寒方的具体运用,并不断积累经验。如204条:“阳明呕多,虽有阳明证,不可攻之”。见于临床,病在胃,尚未及大、小肠,仅仅是胃气上逆引起之呕多,如急性胃炎之属热性者,不可用承气汤类攻下,而用大黄黄连泻心汤加半夏(大黄轻用,同煎)可获良效。若为中焦阻塞、腑气不通引起的频频呕吐,像肠梗阻一类的疾病,非但不可攻之,反而必须用大承气汤峻猛攻下。

    对于某些方剂,在理论和药物配伍的分析上,很好理解,但到临床如何具体运用,不易掌握。如五苓散与猪苓汤,同属利水剂,但同中有异,应予区别。两者之异在于五苓散用术桂通阳化气以行水,猪苓汤则以滑石、阿胶以滋阴清热利水。有人指出两方的具体运用在于:五荟散治病在肾,虽小便不利,而少腹不满、决不见脓血;猪苓汤治病在膀胱尿道,其少腹必满,又多带脓血。这确是经验之谈。我和我的同事们在病房治疗肾炎少尿浮肿,多用五苓散,而治疗泌感则用猪苓汤。用于心衰水肿,如为风心,多属阳虚,用五苓散,如为甲亢,多属阴虚,则用猪苓汤。又如炙甘草汤中以地黄、麦冬、阿胶、麻仁等阴药为人参、桂枝、生姜等阳药的5倍量,是一首寓通于补,尤重滋懦沃润之方。针对阴损及阳,血失气运的心动悸、脉结代之证。临床运用此方当本着阴阳相兼,养心复脉之旨,审其心阴、心阳虚损之轻重,脾胃受纳与运化之能力,权衡巧取阴药与阳药的用量重寡,或随症略作加减,始能达到预期效果。如地黄常需用至9O至120克之多,但若伴有胃纳呆滞者就要减其量,或酌加健脾醒胃之品。

(一) 方药配伍

 《伤寒论》方剂之卓越疗效,取决于方药之间严密合理的配伍。历代医家对其配伍规律,皆给予高度重视。成无己曾根据君臣佐使组方原则,结合七情性味学说,研究《伤寒论》方药之配伍规律。现代研究者在继承整理之基础上,亦提出一些观点,丰富和发展了相关认识。

 相辅相成原则:所谓相辅相成,是选择性效相似或功效不尽相同的药物,经合理组配后,使其发挥相互协同和相同促进的作用。

 相反相成原则:所谓相反相成,是选择性效相反的药物配合运用,使之相互制约并相互协同,以治疗错综复杂、病性对立的病证。如寒热并用、攻补兼施、散收结合、动静相随、升降有序、辛开苦降等,在这类组配过程中,既应注意对立双方的均衡性,又当据病机重心所在而予适当偏重,以达到对寒热虚实等兼杂病证的并治,且可相互制约而减轻其毒副作用。从另一角度而论,这种配伍规律,亦可称之为阴阳对立原则。

 寒热并用原则:所谓寒热并用,是选择寒热异性之药物,根据病证具体情况,合理组配,以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性的作用,实为相反相成原则的具体体现形式之一。

 舍性取用原则:大凡药物之功效,取决于其四气五味,所谓苦寒泻火、甘温补气、辛甘发散、酸苦涌泄是也。而多数方剂,常取其性、味皆宜者,此乃一般规律。然则于某些特殊情况,选择用药并非据其四性,而仅据其五味所体现的功用而定,是一种较为特殊的配伍方法。如茵陈五苓散之用茵陈,仅取其苦渗之利湿退黄功用,而并非用其寒性清热之性效,此方虽不见于《伤寒论》,但明确反映了仲景的这种制方思路。

 反佐配伍原则:所谓反佐配伍,即选择性效截然相反的药物配合运用,以达到相反相成的目的,其实质是相反相成原则的具体运用。就其内涵而论,这种相反相成配合,有主次之分,即佐者为方剂之次要,为受佐者为方剂之主体。临床常见者,包括以寒佐热、以热佐寒、以补佐消、甘缓反佐、以泄佐补、以敛佐散、以散佐敛、以燥佐润、以润佐燥、以行佐止等法。

 对药配伍原则:对药或称药对,是泛指由两味或两味以上的药物固定运用的组合。而有研究者认为,药对是专指具有阴阳对立特性而配合运用的两味药物,即凡寒与热、润与燥、升与降、散与收、攻与补、走与守等对立属性配合的两味药,称为药对。《伤寒论》计有10首药对方,可归纳为寒热润燥升降散收等治疗八法。药对大多一味之别,然立法悬殊、配伍严谨,是分析复方配伍规律的重要基础。

 相畏相杀原则:所谓相畏相杀,即是选择性效相互制约的药物配合运用,以达到顾护中气、缓解毒性、制约偏性的目的。

 整体协同原则:有研究者认为,《伤寒论》的制方用药配伍理论,来源于四诊八纲、理法方药整体观念下结合个体治疗的辨证论治精神,不能孤立地分析其变化,亦非君臣佐使之一般关系。因此,整体配伍是仲景制方特色之一,方因证转,药随病施,即方知证,随证选药,从而增强药物的治疗效应。

 上述各种观点,从不同角度阐明了《伤寒论》方药的配伍,具有明确的规律性,简言之,即协同增效和反向制约,是其制方之基本原则。有研究者指出,仲景组方的基本目的,是清除致病因素、调整脏腑机能和控制病势发展。围绕以上基本目的,或单行、或复用,交错配伍,而体现出灵活多变的方药组合。

(二) 煎服方法

 方虽中病,而煎服不得其宜,则非特无功,反有其害。是以《伤寒论》于此,颇为讲究,其所载之内容,对后世之临床,具有很大的指导价值。

 煎煮方法:根据药物入煎的顺序,分为先煎、后下两种基本方法。先煎者,多为各方之主药,或用量较大而又宜于加热时间较长者,以使其药性充分析出,突出其功效;或缓和毒性,减轻副作用。后下者,常宜于易于析出而加热时间过长会影响其疗效者。后下之目的,减少挥发性药物有效成分的损失;充分利用贵重而量微之药物;避免胶质、糖类溶出过多后影响其他药物有效成分的析出。

 烊化是一种特殊的后入煎法,多用于盐类、胶类及其他易溶之品。而兑冲亦是后下方法之特殊情况,适用于不甚适合煎煮而可直接服用的药物。

 去滓再煎,是《伤寒论》中较有特色的煎煮法之一。与药物组成、剂量、药物溶出量、药物间相互化合作用等,密切相关。既可浓缩药液,且可保留有效成分以增强疗效。

 浸渍,是取其药性、弃其药味之法。而丸药煎煮,汁滓同服,是丸剂作汤之法,而取汤液性速之义也。对于毒剧之品,则当久煎或与蜜同煎,以缓其性。

 就煎煮时间而论,大凡补阳剂、清解宣散剂煎煮时间偏短,而温寒剂、补阴剂和寒热并用剂煎煮时间偏长。而煎取量在1~6升之间,以3升、2升者居多。煎煮药物所用溶剂,以水最为主要,又有甘澜水、潦水、清浆水之分。另有用酒、蜜为之者。

 服药方法:服药方法包括服药次数、服药时间、服药剂量等内容。

 服药次数,有顿服及2~6次等。顿服者,取其药力集中、疗效迅速之意。2次服者,多用治阳虚阴盛或湿热壅滞之证。3次服者,常以治陈年痼疾、正虚邪实病证。4~6次服者,小量频服之意,使其药力续而不断。服药次数取决于病情轻重缓急、药后病情变化及方剂特性等因素。

 服药时间,有昼夜服、空腹服、择时服等,据不同病情而定。其择时服药方法,体现了时间医学思想,对临床治疗的指导作用。而服药剂量,大凡体质较弱或病证较轻者,剂量较轻,中病即止;久病或难治者,剂量较重,常通过增加单次量或服药次数的方式达到目的。而毒剧之品,服之小量开始,渐次增量,或间隔给药。

 研究者系统总结为常规服药法、中病即止法、人体效应法、祛邪顿服法、食疗相佐法、连续用药法、逐渐加量法、试探用药法、提前服药法等。大凡病在表者以汗为度,病在里者随证变通;病在上者少量多次,病在下者少次多量;病轻缓者常规服用,病重危者多次连服,病急者顿服;体壮者量大次少,体弱者量小次多;峻剂分次,缓剂连续;效显证轻减量服。

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学习《伤寒杂病论》的几个问题
 学习《伤寒杂病论》的几个问题

到汉代为止,世存的中医药专业之书是《黄帝内经》和《神农本草经》两书,但这都是一些基础理论方面的内容,对于具体疾病的辨证论治没的提及。目前所能见到最早的关于辨证论治的书籍是《伤寒杂病论》,是《伤寒杂病论》奠定了中医的辨证论治的方法论,是《伤寒论病论》从理论体系过渡到辨证论治的一个转折点,这是一个桥梁,所以《伤寒杂病论》也就成为了中医的必研经典之一。后来因为多种原因,本书分成了《伤寒论》和《金匮要略》两书,但从古到今,注《伤寒论》的多,注《金匮要略》少,从中也反映出了一些问题。

本人不敢说精研,但还对《伤寒杂病论》有些了解,本人认为学习本书得注意以下几点。

一是成书的地点

因为没有任何确切的证据说明史上有张仲景这么一个人,我们且不说有没有这么一个人,但从《伤寒杂病论》中提到建安十年,建安是东汉末年汉献帝的第五个年号,此时是曹操接汉献帝到许昌。后来晋朝建立,建都在洛阳,王叔和是晋太医令,本书是不是王叔和带着一帮太医共同完成的集体创作也不是不可能,不外是王叔和伪托一个叫张仲景的虚名罢了。传说张仲景是河南南阳人。不论怎么说,这些地点都是地处中原,在长江的北方,到长江还较远,所以成书地点就不得不去考虑了。

中医讲的是因地制宜,不同的地域环境有不同的气候特点,比如长江以南雨多而湿,多湿的特点可不是江北所能体现的,所以学习《伤寒杂病论》,学者一定要设身处地的想下自己所处的地理位置。本人从医多年,见阳虚病人多,但阳虚病人同时并见于脾虚湿阻的情况。针对阳虚的治疗《伤寒杂病论》用炙甘草和干姜、附子等温热药合用,这样的处方在浙江多湿多地就不适合了,很多人因误服“四逆汤”形成湿热病的患者很多。因为江北多燥,所以可用炙甘草之甘滋,而江南多湿多热再用甘滋和温热药,极易让体内的湿更重,湿和药热合成为湿热之邪。

今年本人到过数次西安,西安的天气干燥,和浙江完全不一样,回想当年孙真人是居于秦岭太白山,本人特意到了一趟太白山,气候一样的干燥。因为燥所以易伤津,见气虚之人孙真人创“生脉饮”,补气不用黄芪,而用人参之润,更加麦冬的寒润和五味子之酸收,处方以补气和养阴并重。后世义乌朱丹溪针对江南多湿多热,创“玉屏风”补气于健脾祛风之中,因为江南多热,毛窍易疏泄,毛穿疏泄则易伤气受寒,所以用黄芪、防风伍用以补气祛风,更加白术健脾祛湿。这些都是特定的地域气候问题所针对性的创方。

本人治疗过好些因为气阳两虚的脉缓、自汗、恶风病人,从症状上来看,和《伤寒杂病论》中的“桂枝汤”证一样,前医一用桂枝汤则见尿赤、痛和脸上长痤疮的内热证,本人于桂枝汤去炙甘草,加苍术、黄芪、益母草,往往一剂就见显效。所以学习《伤寒杂病论》一定要考虑学者所处的地域环境,不得见病人的症状和书中所描述的一样就真的可以套方来治。

二是成书的时间背景

任何事物都不可能是完美的,都有其特定的时代性,《伤寒杂病论》也一样不能是完美。

有人说“古今元气不同,古方不能今用”这是有理的。试想《伤寒论病论》原序中讲到“建安十年”,王叔和是晋代人,就算是孙思邈好了,也是唐朝之前的人。当时有空调嘛?有冰箱嘛?有到处可以随手买到水果嘛?有乱用输液和抗生素嘛?等等这些问题都随着时间的迁移发生不同的变化。

古人只有富人才有马车,平民出行最主要的还是步行,由是知道古人的体力运动比现代人必定要多得多,体劳之人和现代安逸的呆在房间里坐着不动,体质是完全不一样的。另外还有冰箱吃冷物、输液等问题,从而造成了现代人的脾胃多虚,疾病多有挟湿挟瘀,所以再以古人之方套治当前之疾病,取不到理想效果自是情弄之事。

有人说“吴南京,我看你只会用‘平胃散’加黄芪和补肾调血药来治病。”有的人说“吴南京,我看你的处方里‘伤寒’和‘补土’的影子很强。”我只能说我的病人只有这样去治。我一个外来金华行医的无名小子,又没有高大上的建筑物来衬托我的身份,所接手病人都是别人久治不好的病人,抱着怀疑的态度来试试看,试想有那个病人会主动去选择一个陌生的外来青年中医?这样的病人大都有一个共同特点,就是久病体虚,脾胃大多都不好,湿阻病人多见。我为了养家生存,不得不把病人的病治好才有饭吃,所以整合出了这样的一个治疗思路。

我知道中医的因地制宜,所以选择的古医家,也都是以浙江历史上的名医为主,比如朱丹溪我就花了很多精力去学习,因为朱丹溪是义乌人,但因为他所处的时代不同,病人的体质和具体情况也不同,我也有所变化。朱丹溪是元朝人,元朝时代浙江人是被称为最末等的南人,在社会上没有人格可言的,在那种时代背景下的浙江人,和当今经济发达的浙江相比,是完全不同的,由是造成人的疾病特点和体质也不同。比如朱丹溪治湿病用白术和保和丸,而我则以黄芪和平胃散,所以同一地域因为时代的不同,治疗也得有所变化。

三是要结合后世注家的病案进行理解

《伤寒论杂病论》自分散成《伤寒论》和《金匮要略》两书后,很长一段时间只见《伤寒论》。这期间有唐代的孙思邈收集,并整理;到了宋朝有许叔微、庞安时等名家有所发挥,但都没有很大的创建,直到金代成无已,采用《黄帝内经》、《神农本草经》等书籍参考进行全面注解后,才让世人对《伤寒论》的理解推上了一个里程碑。成注本的《注解伤寒论》是到目前为止唯一一本全面注解《伤寒论》,因为自宋朝起把张仲景推上了医圣的宝座后,有一大批人尊圣就说《伤寒例》不是张仲景所写,丢弃了,并为此进行了千百年的争辩,直到现在还争辩不休。

这些争辩很多是无意义的,不外是文字上的空谈,所以对于后世名医所理解的《伤寒论》要从他的医案去理解,而不是局限于其人的惊人之语。不结合注家的真实医案去理解注家的理解,这是不现实的,因为学医的目的是把病人的病治好。治不好病人的病,一切理论都是空谈。有些读者只看条文和注家的一些文字上的理解,这是很可笑的事。比如喻嘉言,他是一个花了很多精力研究《伤寒论》的医家,并著《尚论篇》对《伤寒论》有很多独到的认识,但这些独到的认识,不是局限于《尚论篇》,而是要结合他的《医门法律》和医案专著《寓意草》进行全面的了解。

可是有人尊圣,对世医家的理解全盘否定,总是一句离圣人远。什么圣人,且不说历史上有没有张仲景这号人,就算真的人,在宋朝之前是圣人吗?有更可笑的人,表面上死要面子,力争《伤寒杂病论》的完美性,否定后世的温病学说,但从他的医案中又常见应用温病的方药,比如民国时期的曹家达,他的书中大骂叶天士的温病学说,但本人从他的《曹颖甫医案》中又随处可见温病学的影子。我们要实事求是的说曹家达的确是一代名医,他的《伤寒发微》、《金匮发微》、《经方实验录》等书本人都曾认真的拜读过,对伤寒的研究实有过人之处,但骂叶天士又学用叶天士,对后人提供的治学风气并不见得是好事。从《临证指南医案》中可以看出,叶天士也是一位精研伤寒的大家。

四是学习时一定要把《伤寒论》和《金匮要略》,以及《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》等书籍相结合

疾病是内外一体的,也就是说人体受了外来之邪后,身体内在发生了变化才见到疾病,所以治病不能把内和外分开,一定要把身体的内外合邪进行综合分析。但怎样分析?分析的理论根据在那里?这就必要参考《黄帝内经》以及《神农本草经》等书籍,要不单纯以只有症状和药方的条文是无法理解的。

比如针对“桂枝汤”的应用,《伤寒论》原文中有很多条文,如:

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;

阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之;

太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之;

太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤;

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤;

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤;

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤;

病人烦热,汗出则解。又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之。脉浮虚者,宜发汗。下之宜大承气汤,发汗宜桂枝汤;

吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

从这些条文中可以看出,桂枝汤主要用于汗、下之后。汗法和下法都会伤人的阴津和阳气,从桂枝汤的用药来看,方中芍药、炙甘草、大枣在于扶阴,桂枝、生姜在于扶阳,这是针对营阴虚不能内守,卫阳弱不能固外而定,这是一个调补阴阳的药方。而后世注家则据条文“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出”,理解为“卫强营弱”的病机,果真是卫强,那么卫主固外,又何来自汗?必是卫虚无力固摄才汗出。如果真是卫强,为何整个处方还偏于温(生姜、桂枝都温热之性,炙甘草和大枣则是平性)?所以对于这些问题,都要依据《内经》《神农本草经》等书籍进行医理和药理的参考才能明白《伤寒论》条文所表达的用意。

有人会说卫强,所以和桂枝和生姜,而《伤寒论》有条文“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”;“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。都说到了救里用四逆,攻表用桂枝,这不外是身体阳气的虚损程度而言。治病之要,不外考虑病邪和元气的强弱,“正气内存,邪不可干”,当元气虚到无力祛邪的四逆证时,自当急保元阳,命都保不住,还谈什么治病?治病的目的是为了保命啊。所以,以此两条文来说明本病机是卫强,实是很牵强。

五是重视后世医家的完善、补充和发挥,不得迷信《伤寒杂病论》一家之言

任何学术都有时代的局限性,《伤寒杂病论》也一样有其不足之处。

本人认为《伤寒杂病论》只不过是从中医医理过渡到辨证论治的一个桥梁罢了,它的确奠定了中医辨证论治的基础,但并不是中医的全部,充其量是中医辨证论治的半成品而已,因为书中多论症状少论病机病因,并且对于诊断方面的内容也不详细,比如全书对舌诊方面就几乎没有,对于本草药学方面的内容更是论得少之又少。而中医的辨证论治则是一个理、法、方、药具全的,而不是只有几个症状和处方就说明了事。有人提出“方证对应是辨证的尖端”,只能说这些人为了自我标榜在胡说,更有人说用伤寒方一定要用原方,一味药不能增,一味药不能少,量也一样的治疗,机械的套用药方治变化无常的疾病,现实嘛?更有人实在说不下去了,说处方中用生姜三片什么的,说三是一个数,数也能治病,把中医弄得玄之又玄,三片生姜,姜片有大有小,有厚有薄,治疗效果会一样嘛?真是笑话。

并且《伤寒杂病论》的处方,只是教给学者一个思路而已,而不是叫人去套药方治病。上文例举的“桂枝汤”,临床治病过程中常见症状一样的病情,有医生套用桂枝汤治疗,病人反生湿热,这是因为浙江处于江南多湿多热,桂枝汤中有炙甘草、大枣之类滋腻的药,一吃到体内,湿更重,湿聚则化热。《伤寒杂病论》原文中就有“若酒客家病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”酒客,指的是长期好酒之人,体内本就多湿多热,更服用桂枝汤的滋腻之药,湿热更甚。

针对这些具体的情况,临床治病就不得不有所变化,从而中医史上出现了李东垣、刘守真、朱丹溪、叶天士等人,他们长期从事临床治病,从实际出发,创制了一些有效的治疗方法和药方,可惜后人反而弄成了什么派的。中医有派别嘛?不外是医生为了解决疾病的问题创制的一些新方法补充完善而已。

比如李东垣的“补中益气汤”药用黄芪、人参、炙甘草、白术、当归、橘皮、升麻、柴胡等药,其中用黄芪、人参补气,用升麻、柴胡的风药升发之性促进药力向上行,更用陈皮通气,当归通血。有人说本方之精华在于升麻和柴胡两味风药,本人则认为在于陈皮和当归。因为血为阴物不能自运,得有气的推动,气虚之人血必失运,所以在补气之中加用通气血的陈皮和当归。而《伤寒杂病论》中气虚在补气时加用理气和活血药的处方没有,阳虚之人,只扶阳,也没有在温阳的基础上加用理气活血药,这些都是《伤寒杂病论》的不足之处,我们不能因为宋朝人把张仲景推上圣人的地位,就不敢越雷池半步,脱离实际问题,拼命打口水战争辩,力求其完美。

《伤寒杂病论》原序中也明确的写着“并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”已明明白白的告诉我们这只是给一个思路,不是全部。重视后世医家对中医辨证论治的完善和补充,才能让我们的眼界更加开阔。

 

吴南京

20151019日星期一

于横店四共委

伤寒论》中常用的逻辑方法------陈瑞春


伤寒论》之所以被推崇为第一部辨证论治的专书,其主要原因之一,就在于它具有辩证法思想,善于运用逻辑方法。
这里就论中常用的逻辑方法,从比较、分类、分析、综合、推理等方面加以归纳整理。

—、比较
“比较”是分析和确定对象之间的共同点和差异点的逻辑方法。论中的比较方法十分细致,诸如病因、证候、病机的比较,以及本质和现象的比较,都是十分细致的。如原文说:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也……” “发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。”从证候的恶寒与发热进行比较,进而确定疾病的属性。
论中运用从现象到本质的比较方法,对疾病的寒热真假作出鉴别。如原文“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”此则通过病人喜恶之情和体表寒热的比较,以辨真假寒热,并从寒热真假疑似的辨析以决死生。
伤寒论》用比较的方法认识疾病,非但有具体的论证作为辨证的主要逻辑方法,而且对后世医家的影响颇深。张景岳在《景岳全书·寒热真假篇》中,则强调从二便、舌苔、脉象的对比观察,以辨认疾病的本质。并提出比较区别的方法:“以冷水少试之,假热者必不喜水,即有喜水者,或服后见呕,便当以温热药解之;假寒者必喜水,或服后又快而所近者,便当以寒泻药解之。”喻嘉言在《寓意草》中记载,治徐国桢真寒假热案,亦是以病者外显假热作为诊断依据,而投四逆汤回阳救逆以起沉疴,张氏的测试法,喻氏的实际病例,皆可谓是师仲景之意,运用比较法于临床的范例。
从论中的可发汗与不可汗,可下与不可下,可以与不可与等篇章的记载来看,皆是从比较人手,以求其可与不可。这种广泛地从临床实际病证进行比较的方法,乃是辨证的一种重要的逻辑方法。

二、分类
“分类”是以比较为基础的。根据比较法确定的客观事物的共同点和不同点,把它们区分为不同类别的逻辑方法。《伤寒论》中以六经为纲的分类法,把千差万别的疾病统括在六经之中,尔后,并把每一经又分为经证、腑证,目次井然,清晰可察。如太阳病的分类法:首先,提出经证与腑证两大类;其次,在经证中分表寒实证和表寒虚证,腑证中分蓄水证与蓄血证;再次,是表里证的误治、失治、传经、变证。这样提纲挈领地分类,使纷繁一复杂的太阳病,能够纲目昭然。辨证既有纲目可循,施治也就有的放矢了。
论中从客观证候的分类,来区别它们之间的共同点与不同点,是极其普遍的逻辑方法。比如太阳病变证的痞满证,乃因下后脾胃气虚,气机阻滞,湿热并存。其症状以痞塞不开,满闷不舒为共同特征。但从临床证候的不同来分,则有心下痞,按之濡,其脉关上浮的大黄黄连泻心汤证;有心下痞,而复恶寒汗出的附子泻心汤证;有心下痞,而呕利、食滞的半夏生姜甘草泻心汤证。这种以客观证候为依据,来区别它们之间的同中之异的分类,在临床实践中是有指导意义的。
此外,论中的方药分类,亦属重要的逻辑方法。全论113方,92味药,按主药、主方分类,使方剂之间,各自的独立性有机联系,一目了然。比如麻黄汤与桂枝汤。如果统观麻黄汤类方,即以麻黄为主药配伍加减,有大青龙汤、麻杏石甘汤、麻桂各半汤等,均是以麻黄汤为中心权变运用的。同样,桂枝汤类方,在桂枝汤的基础上变化,如小建中汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝新加汤等,即以桂枝为主药配伍而成。此种分类方法,既可使方药的变化了然于胸中,更主要的是以方测证,用方药来反证病机证候,在临床运用中会使方药用得更贴切。用这种横向联系,进一步认识组方的原则性和灵活性,做到有是证用是药,因证择药。这是熟悉和掌握伤寒方药的逻辑方法

三、分析
所谓分析,就是在思维过程中,把研究、考察的对象分解为各个部分、方面、环节、层次等。这就是说,对某一个疾病要取得正确的诊断,必须抓住证候这个现象,对它的各个方面,一一加以考察分析,才能得到真正的本质。就《
伤寒论》全局观之,大体上可以归纳为两种分析方法:一是阶段分析法,一是层次分析法。
所谓“阶段分析”,就其本来的意义说,是对被考察的对象发展总过程所呈现的不同阶段进行剖析,以使每一发展阶段所处的地位、特征、规律及其出现的条件等清晰地呈现在我们面前,论中的六经辨证,从阶段分析的角度而论,六经就是6个阶段,即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。对于六经的各个阶段来说,还必须找出各自的特征和规律,即病因病机、证候、治法、方药等诸方面的不同。这可以说是从竖的方面来看。例如阳明病,它是外感热病发热最高的阶段,它的病因是热邪,其病机是胃家实,证候特点是热邪充斥体表的“五大症”(大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大),和热邪内聚胃肠的潮热、谵语、手足汗、腹胀满痛、不大便等症,治法有清热和攻下之异。这种阶段分析方法,六经皆然,以此类推。
但必须指出,六经中的阶段分析法,是有其内在联系的,如脏腑之间、经络之间的相互联系,以及六经之间的气化关系。这就是说,六经中对疾病的辨析,可以用阶段分析的方法,使各个阶段突出其主要病机证候,以便诊断和治疗。然而,阶段分析方法,绝非是无视它的生理和病理的相互转变,否则就会把六经病证分割开来,那就无法体现《伤寒论》所寓有的“整体观”和辨证的思想方法,若以六经硬套“阶段”,那就势必会“削足适履”,适得其反。
所谓“层次分析”,就是对考察对象的本质与其外部表现联系的层次进行剖析。层次分析的作用,就在于把人们的思维一步一步地引向对象的深入。《伤寒论》中的阶段分析,是从竖的方面认识疾病,层次分析,则是从横的方面论证疾病,是由表及里,由此及彼的思维过程。以太阳表实证向阳明里热证发展过程为例,即风寒之邪侵袭人体,郁遏卫阳(麻黄汤证),寒邪郁遏阳气一郁阳化热,形成表寒郁热(大青龙汤证)→表寒郁久,里热已成.形成表寒轻里热重(麻杏甘石汤证)→表寒化热,里热已成,形成纯里热证(白虎汤证)。这就是太阳表寒,实则多传阳明的病理变化。其发展过程,实即由表而里的深入演变而成,若能从病机发展的趋势,把握住临床特征,分析其病机的症结所在,就可做到“未雨绸缪,防微杜渐”,把好表证关,是防止外感热病向里发展的重要一环。

四、综合
“综合”是在已经认识了整体各个方面,各种组成因素的基础上,把它联系起来考察,以把握其本质、规律性的方法。《伤寒论》六经辨证归类就是综合的方法。具体地说,有两个方面:
第一,论中运用综合的方法,有利于掌握疾病的本质。比如,太阳病以脉浮,头项强痛而恶寒为纲。但这只是说明表证的共性,而实际还应区分表虚与表实的不同个性。因而,必须把太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”,“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”和“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为
伤寒”三者综合起来,就可看出表虚与表实的全貌,从而区分各自的特性。如用图表的形式来综合,则是:
无汗,脉浮紧----表实
头项强痛,发热,恶寒,脉浮{
有汗,脉浮缓----表虚
(太阳表证共性) (太阳表证个性)

如上所述,把各个临床证候综合起来,加以比较,使零碎的症状有机地联系起来,并在综合的基础上明辨病理,就可为治疗提供依据。他如白虎汤证综合为“五大症”,小柴胡汤证概括为往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四症等,这样综合,对进一步推理判断,明确其病机的本质,,是十分有益的。
特别是阳明腑实三承气汤,条文甚多,反复论证,旨在明辨胃腑是否燥实。但如把有“潮热,谵语,手足汗,腹胀满痛,不大便”证候的条文综合起来,判断腑实可下的特征明显可察,其病变的本质也是不难掌握的。
第二,论中运用综合的方法,还在于临床鉴别诊断和揭示疾病的规律性。《伤寒论》的条文,虽有详于此略于彼的彼此详略,但都可以通过临床证候的罗列,如阳明病篇,首揭阳明病的病因病机,提出太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明三者的病机转化。而后突出“胃家实”为其病变的关键,继之提出阳明的外证和主脉。这种排列层次,对认识阳明病的病机以热为本的规律,有着循序渐进的逻辑思维过程,使人读之步步深入,层层相因,耐人寻味。
论中还特别注重罗列主要脉证,进行临床鉴别。诸如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也”,“自利不渴,属太阴;自利而渴,属少阴”,“脉弦者生,脉涩者死”等,皆以脉证的综合,做出病性、病机、病位的鉴别诊断。且以不同的脉证预测生死。不能因其只出一证一脉,而忽视其重要内涵,如以发汗与否为标准,判明虚实;以口渴与否,判明病所;以脉之弦涩,判断吉凶。决非是孤立地臆测,而是以临床证候为依据,有
其重要的病理变化基础。这种鉴别要点的提出,并不是证候的堆砌,而是对每一个症状,经过分析、推理而后综合起来的,是临床经验高度的概括,故能指导实践运用。

四、综合
“综合”是在已经认识了整体各个方面,各种组成因素的基础上,把它联系起来考察,以把握其本质、规律性的方法。《伤寒论》六经辨证归类就是综合的方法。具体地说,有两个方面:
第一,论中运用综合的方法,有利于掌握疾病的本质。比如,太阳病以脉浮,头项强痛而恶寒为纲。但这只是说明表证的共性,而实际还应区分表虚与表实的不同个性。因而,必须把太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”,“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”和“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为
伤寒”三者综合起来,就可看出表虚与表实的全貌,从而区分各自的特性。如用图表的形式来综合,则是:
无汗,脉浮紧----表实
头项强痛,发热,恶寒,脉浮{
有汗,脉浮缓----表虚
(太阳表证共性) (太阳表证个性)

如上所述,把各个临床证候综合起来,加以比较,使零碎的症状有机地联系起来,并在综合的基础上明辨病理,就可为治疗提供依据。他如白虎汤证综合为“五大症”,小柴胡汤证概括为往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四症等,这样综合,对进一步推理判断,明确其病机的本质,,是十分有益的。
特别是阳明腑实三承气汤,条文甚多,反复论证,旨在明辨胃腑是否燥实。但如把有“潮热,谵语,手足汗,腹胀满痛,不大便”证候的条文综合起来,判断腑实可下的特征明显可察,其病变的本质也是不难掌握的。
第二,论中运用综合的方法,还在于临床鉴别诊断和揭示疾病的规律性。《伤寒论》的条文,虽有详于此略于彼的彼此详略,但都可以通过临床证候的罗列,如阳明病篇,首揭阳明病的病因病机,提出太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明三者的病机转化。而后突出“胃家实”为其病变的关键,继之提出阳明的外证和主脉。这种排列层次,对认识阳明病的病机以热为本的规律,有着循序渐进的逻辑思维过程,使人读之步步深入,层层相因,耐人寻味。
论中还特别注重罗列主要脉证,进行临床鉴别。诸如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也”,“自利不渴,属太阴;自利而渴,属少阴”,“脉弦者生,脉涩者死”等,皆以脉证的综合,做出病性、病机、病位的鉴别诊断。且以不同的脉证预测生死。不能因其只出一证一脉,而忽视其重要内涵,如以发汗与否为标准,判明虚实;以口渴与否,判明病所;以脉之弦涩,判断吉凶。决非是孤立地臆测,而是以临床证候为依据,有
其重要的病理变化基础。这种鉴别要点的提出,并不是证候的堆砌,而是对每一个症状,经过分析、推理而后综合起来的,是临床经验高度的概括,故能指导实践运用。

五、推理
《伤寒论》的六经辨证,实际就是对个别证候的研究,“从个别到一般”地进行推理,以求认识疾病的共性和个性。六经辨证的推理,目的是从每一个证候的罗列、综合,概括为各种病和证,从而找出辨证的基本规律。
六经辨证推理,具体地说,就是结合八纲辨证来揭示疾病的内在联系。如以阴阳辨疾病的属性,以表里定疾病的部位。从寒热辨疾病的性质,以虚实明邪正的盛衰等,把六经与八纲有机地结合起来,经过细致的分析推理,判断疾病的先后缓急、深浅轻重,从而决定治疗方案。因此,六经辨证推理,必须落实在八纲之上。这样一个精细的思维过程,就是一个逻辑推理过程。以太阴病为例,原文说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛……”太阴病主要是脾阳虚,寒湿内盛。脾主运化的功能失职,其主症是腹满而吐、食不下等。太阴虚寒,邪犯中焦,脾胃不和,故腹满而吐。寒湿下注,必自利甚,腹部自痛,
故用理中汤温补脾阳,以祛寒湿。如上所述,以临床症状为依据的归纳,又对每一症加以分析,然后综合起来,判断其为脾阳虚寒湿甚。这个推理的全过程,是丝丝入扣而非常严密的。他如论中各病各证的逻辑方法,都是在临床症状归纳的基础上,结合脏腑经络的生理、病理,进行分析综合、推理判断。这就是《
伤寒论》辨证论治,寓有辩证法思想的所在。
由上可见,《伤寒论》中常用的逻辑方法,是全论的重要思维方法。深入研究《伤寒论》的逻辑方法,有助于提高临床辨证的思维能力,发扬“辨证论治”特色,促进中医学术的提高和发展。

陈瑞春谈经方临证体会
经方为群方之冠。近贤岳美中说,非经方不能治大病。笔者幼承庭训,受父辈熏陶,师长教诲,对经方情有独钟。从医执教50多年,本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道,几十年在伤寒园地里耕耘,有苦涩,有甘甜,现就粗浅体会,见诸笔端,以飨读者。

一、辨析病机

临床运用经方,首先必须“谨守病机,各司其属”,“有者求之,无者求之”,以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等,疗效不错,晨僵消失,疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消,影响功能活动。有一次,患者诉背部怕冷,痰多,白带多,据此,改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周,病者背冷等症状明显改善,手足漫肿有所缓和,继服前药三个月,漫肿全消,步履正常,怕冷,痰多等症状均消,可称临床痊愈。

本案两易其方,所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味,祛风湿痹阻,取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤,从中焦饮邪入手,其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹,经用桂枝芍药知母汤,虽取近效,但病无进展。这势必要推究病机的变化,动态地观察疾病,无疑会提高临床疗效。

再以方为例,桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒,夏日腹泻,鼻塞流涕(过敏性
鼻炎),自汗盗汗,颈项强痛(颈椎增生),风湿身痛等,但病机都是营卫不和,肺气不足,脾胃失衡等,所以都可用桂枝汤调理,异病同治。换言之,桂枝汤是调和营卫之方,因而无论用在什么病,只要营卫不和者皆能取效,这就是辨析病机的重要性和必要性,绝不可以病对方,方药对应的方法来用经方,把活生生的经方按几个适应症,分几个症型,那是用不好经方的。

二、抓住主证

主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析,各经之下每病有主证,每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证,桂枝甘草汤心动悸是主证,芍药甘草汤脚挛急是主证,只要主证明确,选方准确,疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的,如五苓散证,其主证是小便利与不利,临床上尿少、尿多、遗尿、,尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学,发育良好,智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效,所以采用“化气利水”之五苓散取效。

小儿遗尿,亦属难治症,患者每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水,有的患孩当天见效,且不反复,一方而终。

前列腺肥大患者,尿意频数,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想。

此外,烦渴饮水,无燥热,亦无尿糖,属气化不利之口渴,五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪,而致汗出涔涔,用五苓散或合苓桂术甘汤,证药合机,疗效是可靠的。

这里所例举的主证是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群症状中抓住主证,又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时,必须参合佐证,以期较全面的掌握主证,为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而,如其胃逆反酸,腹胀气滞,舌苔薄白,则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结,舌苔黄白相兼,或痰色黄白相兼,则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。

三、深究方规

伤寒方组方非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。一般来说,处方中的君臣佐使可以明其组方规律,但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规,是以病机为基础,有它特定的规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合,柴胡、黄芩是肝药,党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组方规律,一目了然。

要掌握方规指导临床运用,务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系,严加剖析,才能用好用活。比如,当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等,均可取效。笔者曾治一室女痛经,自发育至19岁,每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时,临经腹痛,全身虚寒,卧床蜷缩,面色青苍,脉细欲绝。诊为寒凝血滞,肝经虚寒,以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。药后疼痛立即缓解,一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂~5剂,经4月治疗痊愈。

深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心源性水肿,脾虚水肿,甲状腺机能低下等,以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后,气虚疲惫,精神不振等难以恢复。几经摸索,在原方中重用党参、黄芪,可以弥补其没有补气药之不足。这样,整个方规则是益气温阳利水,较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看,痞满是因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体,依证候,依病机,依治法都是合拍的,临床疗效可资证明。

四、经方化裁

经方化裁应本着师其法、不泥古的精神,进行必要的化裁,才能运用自如。对经方能不能加减,历来都有争议,有人认为经方是不能变易的,即使是药量也不能改变,视为“金科玉律”,倘若加减化裁,就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,证有变方亦变,并认为仲景制方就是随证而设,随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方,可见其灵活性于一斑。笔者认为,前者视经方的严谨,不能越雷池,执定经方不能加减,似有泥古不化之嫌,所以从实际出发,因病因人而异,延伸经方的运用,是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病,病病多,医之所病,病方少。”说明医者之不足,正是方药变化太少,难以适应多变之病。所以,经方应当化裁,据症状而加减,是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:

1.经方本身的化裁

例一,桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化,如寒邪外束,经气不舒,项背强汗出恶风,用桂枝汤加葛根,治颈椎增生。用治肩周炎时,桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类,能改善症状,取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足,以桂枝汤加厚朴、杏仁,独擅其功。如风湿相搏,身体疼痛,或发汗过多,表虚自汗,桂枝汤加附子,亦有用处。桂枝麻黄各半汤,临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后,心动悸,用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤,太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等,都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等,虽方名改变,但桂枝汤的原意并未改变,而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性,是十分灵活的。

例二,伤寒论的小柴胡汤,用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等,这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础,化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁,在辨证的前提下,方随证变,在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见,经方化裁,足知仲景用心良苦。

2.经方与时方合并化裁

①桂枝汤合玉屏风散,治营卫不和的表虚证,变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤,补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感,是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和,气虚夹风;后者营卫不和,肺气不足,二者有气虚孰轻孰重之分,都是治体虚感冒的良方。

②桂枝汤合二陈汤,治表虚兼有湿痰,以桂枝汤调和营卫,以二陈汤理气化痰,与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙,一者以喘为主,一者以痰为主。

③桂枝甘草汤加党参、黄芪,即参桂保元汤。治心动悸,气虚胸闷,亦可合栝楼薤白半夏汤,是治心动悸、胸痹之常用方。

④芍药甘草汤合四妙散,治风湿热痹,腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤,一则缓急止痛,一则消石排石,治尿路结石有预期之功效,且无副作用。

⑤四逆散合良附丸,是胃脘痛之首选方,四逆疏肝理脾,良附散寒止痛,对胃溃疡,十二指肠溃疡,浅表性胃炎都有较好的疗效,这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。

⑥柴胡二陈汤,即小柴胡汤合二陈汤,是治感受风寒,咳喘痰多之症,亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散,凡外有表寒,内有脾湿,腹泻便溏,所谓“空调病”,可权宜用之。柴胡温胆汤,即小柴胡汤合温胆汤,对表里不和,肝胆不和,胆胃湿热,痰热互结等疾病,皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减,颇具疗效。还有柴胡胃苓汤,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,对湿热黄疸用之颇效,是急性黄疸型
肝炎的最佳选择。

⑦柴胡四物汤,即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤,治妇女经期感冒,用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机,无疑应当凉血或养血,故加入四物汤,热证者加知母、丹皮,是符合临床实际的。

总之,用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》,对书中纲领性条文,辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文,从正面从反面深入琢磨,在学中用,在用中学,临床上坚持多用经方,多下一番功夫,成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 (陈瑞春)

桂枝汤类方探讨---陈瑞春

伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。

一、方意
  桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说,桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。
有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。
此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。

二、本证
桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《
伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。

三、兼证
 桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。
 (一)兼项强证
 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。
 (二)兼喘证
 凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。

(三)兼风湿证
 《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说:风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问?痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。
 (四)兼郁热证
 《
伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。
论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,两者皆属于桂枝汤的权变法。
(五)兼阳虚证
本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻症,笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解,卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小量一二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法,组方用药郡是十分严谨的。
 (六)兼营虚证 
 《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但由于汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝,治气虚感冒身痛,一则偏重气虚,一则偏重营弱,两相比较,病机殊别,各有侧重。
 (七)兼里实证
 本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反人里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实,按之痛不止的腹痛证,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。

四、变证
 桂枝汤的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。
 (一)阳虚停水证
 《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳,有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。
(二)中阳不足证
临寒论》说:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚。”故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺,木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛,心悸而烦两者都能获效。
三、深究方规 增强运用活力
 所谓“方规”,就是组方的规律。传统的组方规律,讲究君臣佐使,但并不能把方规的内涵揭示出来。笔者以为,方规的依据是以病机为基础的,具有它的特定规律:一是药物的性能,一是药物主治功用,这两者必然是一致的。例如四逆散的组合,柴胡、芍药是肝药,枳壳、甘草是脾药,共奏疏肝理脾之功,是治肝脾不和的常用方。其方规严明,药味精练,一目了然。
 然而,真正要掌握好方规的基本规律,指导临床运用,还必须在实践中摸索和验证每一个方的方规。比如,半夏泻心汤,从其药物性味组成看,具备辛开苦降,尚需加入行气药,疗效更为确切。由于半夏泻心汤所主治的痞满证,病位在脾胃,病性寒热夹杂。因为其寒热之邪侵袭脾胃,势必阻滞气机。故用半夏泻心汤加入行气的枳壳、木香,疗效更胜一筹。这样,半夏泻心汤的方规就应是“辛开苦降,调和寒热,行气消痞”。如此认识方规,必然会提高对病机、证候特点的深层次理解。笔者本着这一认识,临床广泛运用半夏泻心汤治胃炎、胃和十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性
肝炎、慢性肠炎等消化系统疾病,无不取得满意
疗效。
如唐某,男性,42岁。经年腹泻便溏,每日少则2次,若饮食稍有不慎,大便日3~4次,便前腹胀气滞,肠鸣坠胀,大便有食物残渣,或少许黏液,肛门坠胀,便溏不爽,服土霉素、黄连素、氟哌酸能暂时止泻,但大便不能成形。如此反复2—3年之久,未能痊愈。察其舌黄白苔相兼而厚腻,论其脉缓而软。
疏方: .
川黄连5g,法半夏、干姜各10g,党参15g,黄芩10g,炙
甘草5g,白头翁15g,枳壳、木香各10g,大枣3枚,神曲
10g,水煎,分2次服。
药后次日大便成形,肛门坠胀、腹胀气滞减轻,舌苔明显消退,继进4剂,临床症状消失。嘱其再进5剂,诸症痊愈,并以健脾丸药巩固。随访2年,健康良好。
深究方规,目的是发展经方的运用。因而在实践中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是提高临床疗效,充实医者经验的有效途径。比如,真武汤以附子与苓术为主,温阳行水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。笔者以本方治一例风湿性心脏病,初则心悸、头眩、浮肿,用本方均能稳定和消退,但病者的呼吸气短、精神疲乏始终不能改善。遂仔细推敲真武汤的方意,温阳利水的功效是准确的,但方中缺乏补气药,故在原方中加人参、芪益气,病者服后,不仅心悸、浮肿消退,而且呼吸畅利,精神倍增,短气不足明显好转。尔后,本病例用参芪真武汤加味,先后7年之久,病情稳定。这里就揭示真武饧温阳利水可
以,然其补气是不足的。故真武汤加参芪,其方规应是变原来的温阳利水,为益气温阳利水,此则依理依法与病机、病证更加尽善尽美。
陈瑞春论辨痞满证及泻心汤类方择用


泻心汤类方的病机不外脾胃气虚,气机雍滞导致寒热并存,虚实夹杂。《伤寒论》云:病发于阴,而反下之,因作痞也。大凡胃阳不足之人,內无痰饮,误下而伤胃气,客邪结于心下因成痞满。
一、热实痞满 该证之痞满是无形的热邪聚胃,其脘腹按之必濡,且病人只有满闷之情,而无硬痛之实,有别于阳明的“胃家实”。其治当选大黄黄连泻心汤。用大黄旨在增强消痞作用而非取攻下有形之实邪。
二、虚寒痞满 其病机特点是胃阳不足,气机雍滞。其治当重在补虚镇逆,方选厚朴生姜甘草人参汤或旋覆代赭石汤。
三、寒热痞满 其病机是寒热夹杂,虚实并存。应根据寒热程度不同,虚实轻重之有异而择用诸泻心汤:其中半夏泻心汤是寒热互结于胃,而又有脾胃中阳不足;若见干噫食臭等食滞较甚者,略减干姜而加重生姜以辟溃浊散水气而变为生姜泻心汤;而见心烦痞满较甚属胃虚之证,则加炙甘草益胃更名为甘草泻心汤;如是卫外之阳虚兼痞者则为附子泻心之属,取三黄薄味气扬清热,附子久煮厚味扶阳,则切合病机,攻补兼施。
一般来说,凡运用泻心汤时必分清湿热偏重而辨证用药,热偏重而苔黄浊者,宜用甘泄,湿偏重而苔黄白相兼或灰白不燥当用开泄。
经方临床运用的体会----陈瑞春


经方的临床疗效,为历代医家所赞誉。它的科学内涵、实践
运用有许多问题是值得思考的。兹不揣浅陋,谈点个人拙见。

一、精辨病机 拓宽运用范围 《
伤寒论》以六经辨证为纲,以八纲辨证为目,开拓中医认识疾病的辩证思维方法;以八法论治,统辖诸病,形成完备的治疗手段。然而,要使经方的运用得心应手,关键是精于辩析病机。所谓“病机”,就是疾病发生、发展的机制。通过辨证求因,以期明晰病机,因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。比如桂枝汤之有汗能收,无汗能发,缘其病机都是“营卫不和”,临床上主症自汗或无汗,其病机是营卫不和者,均可以用桂枝汤治疗,这就是病机与证候的统一性。
临床实践证明,精当的辨析病机,是拓宽经方运用的关键。笔者喜欢用小柴胡汤,可以说每日临证必用。在《伤寒论》的条文中,诸如往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕以及口苦咽干目眩者,主以小柴胡汤。学者只是从“但见一症”之训,谓只要有上述一症,则予小柴胡汤。如果仅是但见一症,即用小柴胡汤,那只是对症发药,对号入坐,不能更深层次地品味仲景制方用药的真谛。所以,要真正拓宽经方运用的思路,做到以一方统百病,至关重要的是洞悉病机,在病机二字上深人细致地辨析,才是灵活运用经方的绝招。比如说,小柴胡汤证的病机,一般的说是“少阳半表半里,寒热夹杂”,故以小柴胡汤和解之。这只能说是是从表象上理解,从表里分证,外感三阳病则可。而从拓宽经方运用的思路,更广泛地运用于内伤杂病则不可。临床以小柴胡汤为中心,外感可治,内伤可调,虚证可用,实证亦宜。广泛运用于内伤杂病,诸如心血管病、肺系病、神经系统疾病,尤其是消化系统疾病,用小柴胡汤的机会甚多。扩大小柴胡汤的运用,旨在精细辨识病机。小柴胡汤证的病机,在论中能够找到的脉络是“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这是服汤以后药物效应的记载。若能深思这条原文,综观小柴胡汤证的运用,细审其病机是:表里失和,营卫不谐;脾胃失调,肝胆不利;肺气失宣,胸阳不畅;阴阳失衡,气血不调等方面,概括起来就是三焦不畅,枢机不运。如此横看表里,竖看三焦,外连肌表,内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤证的病机,使经方的运用在临床上左右逢源,恰到好处。这里略举几个常用范例。
  一是治感冒。时下市售感冒药多半为辛凉之品,加之又大量用抗生素,使一个寻常感冒缠绵不已。形寒身冷,食纳呆滞,以小柴胡汤外透肌表,内和脾胃,往往2~3剂,病告痊愈。
  二是治咳嗽。市售治咳嗽药全是辛凉润肺药,再加上消炎抗菌药,使之寒邪郁遏,肺失宣透,久咳不已。用小柴胡汤加味,透达外邪,宣发肺气,调理脾胃,可取良效。
  三是治慢性乙肝病毒。众多医者以清热解毒为主,苦寒伤胃,乙肝未治好,脾胃反受损,再加输液无度,酿成沉疴痼疾者,屡见不鲜。用小柴胡汤加味,调和营卫,振奋脾胃,兼佐解毒,获效甚众。 
  四是治妇女更年期综合征。视其情志郁闷,动辄镇静,泻火安神,加上西药镇静,使病者晕晕然不得安定。用小柴胡汤合甘麦大枣汤,或合酸枣仁汤,或合温胆汤使之木郁则达,肝胆舒畅,肝脾得和,病情快速得以缓解。
如上所述,要拓宽其运用途径,并取得较好的疗效,辨病机是首要的。如能从病机人手,结合经方的组织方意,先议病后议药,那么许多方剂均能如小柴胡汤一样,一方能治多病。
四、化裁古方 提高运用效益
 经方能不能化裁加减,历来都有争夺议。有学者认为,经方不能变易,即便是用药分量,也要原方不变,视经方为“金科玉律”,倘若对经方加减,变动药味,就斥之为“离经叛道”。另一部分医家,则与之相反,认为经方应当随症加减化裁,症有变方亦变,并认为仲景制方就是随症而设,随机而变,如桂枝汤一方化裁出20多首方,其灵活性可见一斑。笔者以为,前者视经方的严谨,药味精练的规范性,执定经方不能加减调整,似乎有食古不化之嫌。后者从实际出发,因病因人而异延伸经方的运用,辨证用药,是活用经方的典范。吴鞠通有几句名言:“人之所病,病病多;医之所病,病方少。”说明医者的不足,正在于方药变化太少,难以适应千变万化的疾病。所以,主张经方加减化裁者,应当是符合临床实际的。这里介绍几则经方与时方合用的经验:
 一是桂枝汤合玉屏风散。桂枝汤调和营卫,为表虚者首选方;合玉屏风散,补益肺气,共用则益气固表,和营解肌,是治虚人外感的良方。 
曾治一妇人,年34岁,背恶寒,通体怕冷,在家里只能坐在卧室,若依门而立,则洒淅恶寒,能睡能吃,月经正常。就诊时是“五一”劳动节前,还身穿重裘,穿戴棉鞋帽。察其脉缓无力,舌苔薄白而润。检查病史,前医以八珍补血,归脾养血,附桂八味温阳,并用巴戟、仙茅、枸杞等补肾壮阳均属无效。遂
疏方:
生黄芪15g,白术、桂枝、白芍、防风、葛根各10g,炙甘
草5g,生姜3片,大枣3枚。
病者服5剂后,身感温暖如日浴,脱去棉袄鞋帽,无风自恶之感明显减轻。继之前方服20多剂,不更方而痊愈。本病追溯其原委,实因前者误表,后者误补,初期表证阶段中西药,寒凉剂杂投,近半年的治疗,其营卫不和、表虚不固的病机未被确认,故而缠绵不已,接诊后用桂枝汤合玉屏风散,符合病机,取得显效。笔者体会,桂枝汤的调和营卫之功,已为众所熟知,但从病机表虚气不足之体,似是药不胜病,故在原方中合用玉屏风散,补气疏风为益气固表之良方。两者合用,无论从病机药理都是合拍的。临床用于表虚肺卫不足之体,免疫功能低下的病者,用之屡验。
二是芍药甘草汤合四妙散。两方合用,是临床治风湿热痹证的有效方。芍药是柔筋缓急止痛的要药,甘草与之配合,即酸甘合化滋阴养血。合入清热利湿的四妙散,共奏柔筋缓急止痛,清热利湿,治湿热痹痛的功效。南方的春、夏两季,多湿热熏蒸,空间湿度大,无论男女老幼,脑力劳动与野外作业者,皆可罹患风湿热痹之证,表现为腰腿痛、关节红肿热痛、坐骨神经痛等,用本方疗效颇著。
笔者第一次用本方于一女性职员,因天晴洗涤衣物,涉水劳作,当晚两膝以下疼痛,步履艰难,踝关节浮肿而痛,不发热,脉缓弦软,舌淡薄黄腻苔。拟方:
赤芍、白芍各15g, 炙甘草、苍术、黄柏各10g, 牛膝、生薏苡仁各15g,
  独活、防己各10g,伸筋藤15g
服1剂后,次日即能行走,3剂痊愈。此后运用本方治疗风湿热痹患者数以百计,疗效确切。
三是芍药甘草汤合四金汤(郁金,炒内金,金钱草,海金沙)治肾结石有一定的疗效。方中取芍药甘草汤缓急止痛,四金汤能散结行水,合两方的功效为活血行水、消石散结,治尿路系统结石,颇具卓效。
曾治一黄姓少女,年21岁。自述右侧
腰痛,尿频尿急,伴有血尿、小便热痛。B超示右肾输尿管中段有结石如绿豆大小。脉舌均正常。诊断为尿路结石。处方:
赤芍、白芍各15g,炙甘草、郁金、炒鸡内金各10g,金钱草、海金沙各15g,
台乌药10g,滑石15g。白茅根20g。 
上方服3剂后,血尿消失。经用上药近3个月,B超复查,结石消失。惟有时腰感酸胀,嘱其以六味地黄丸巩固调理。此后,用本法治疗多例,疗效满意。 
四是四逆散合良附丸,治肝胃不和、寒郁气滞的胃脘痛,有可靠的疗效。因为肝郁犯胃,影响肝之疏泄,胃之纳化,如脾胃不足者,每易形成寒郁气滞而胃脘疼痛。临床常见于胃窦炎、浅表性胃炎、胃和十二指肠溃疡。用四逆散合良附丸加味,能获得近期疗效。
  一男性,54岁。经常胃脘胀痛,痛以空腹为甚,腹胀气滞,大便偏稀,脉缓而弦,舌淡红。经用西药未能控制症状,反复发作。拟用四逆散合良附丸加味:
  柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,炙甘草5g,良姜、香附、广木香各10g。
  五剂后疼痛如失,再进5剂,临床痊愈。后以香砂六君子丸调理善后。

陈瑞春谈经方临证体会
经方为群方之冠。近贤岳美中说,非经方不能治大病。笔者幼承庭训,受父辈熏陶,师长教诲,对经方情有独钟。从医执教50多年,本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道,几十年在伤寒园地里耕耘,有苦涩,有甘甜,现就粗浅体会,见诸笔端,以飨读者。

一、辨析病机

临床运用经方,首先必须“谨守病机,各司其属”,“有者求之,无者求之”,以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等,疗效不错,晨僵消失,疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消,影响功能活动。有一次,患者诉背部怕冷,痰多,白带多,据此,改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周,病者背冷等症状明显改善,手足漫肿有所缓和,继服前药三个月,漫肿全消,步履正常,怕冷,痰多等症状均消,可称临床痊愈。

本案两易其方,所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味,祛风湿痹阻,取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤,从中焦饮邪入手,其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹,经用桂枝芍药知母汤,虽取近效,但病无进展。这势必要推究病机的变化,动态地观察疾病,无疑会提高临床疗效。

再以方为例,桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒,夏日腹泻,鼻塞流涕(过敏性
鼻炎),自汗盗汗,颈项强痛(颈椎增生),风湿身痛等,但病机都是营卫不和,肺气不足,脾胃失衡等,所以都可用桂枝汤调理,异病同治。换言之,桂枝汤是调和营卫之方,因而无论用在什么病,只要营卫不和者皆能取效,这就是辨析病机的重要性和必要性,绝不可以病对方,方药对应的方法来用经方,把活生生的经方按几个适应症,分几个症型,那是用不好经方的。

二、抓住主证

主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析,各经之下每病有主证,每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证,桂枝甘草汤心动悸是主证,芍药甘草汤脚挛急是主证,只要主证明确,选方准确,疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的,如五苓散证,其主证是小便利与不利,临床上尿少、尿多、遗尿、,尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学,发育良好,智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效,所以采用“化气利水”之五苓散取效。

小儿遗尿,亦属难治症,患者每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水,有的患孩当天见效,且不反复,一方而终。

前列腺肥大患者,尿意频数,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想。

此外,烦渴饮水,无燥热,亦无尿糖,属气化不利之口渴,五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪,而致汗出涔涔,用五苓散或合苓桂术甘汤,证药合机,疗效是可靠的。

这里所例举的主证是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群症状中抓住主证,又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时,必须参合佐证,以期较全面的掌握主证,为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而,如其胃逆反酸,腹胀气滞,舌苔薄白,则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结,舌苔黄白相兼,或痰色黄白相兼,则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
三、深究方规

伤寒方组方非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。一般来说,处方中的君臣佐使可以明其组方规律,但并不能揭示方规的内涵。
伤寒方的方规,是以病机为基础,有它特定的规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合,柴胡、黄芩是肝药,党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组方规律,一目了然。

要掌握方规指导临床运用,务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系,严加剖析,才能用好用活。比如,当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等,均可取效。笔者曾治一室女痛经,自发育至19岁,每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时,临经腹痛,全身虚寒,卧床蜷缩,面色青苍,脉细欲绝。诊为寒凝血滞,肝经虚寒,以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。药后疼痛立即缓解,一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂~5剂,经4月治疗痊愈。

深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心源性水肿,脾虚水肿,甲状腺机能低下等,以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后,气虚疲惫,精神不振等难以恢复。几经摸索,在原方中重用党参、黄芪,可以弥补其没有补气药之不足。这样,整个方规则是益气温阳利水,较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看,痞满是因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体,依证候,依病机,依治法都是合拍的,临床疗效可资证明。

四、经方化裁

经方化裁应本着师其法、不泥古的精神,进行必要的化裁,才能运用自如。对经方能不能加减,历来都有争议,有人认为经方是不能变易的,即使是药量也不能改变,视为“金科玉律”,倘若加减化裁,就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,证有变方亦变,并认为仲景制方就是随证而设,随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方,可见其灵活性于一斑。笔者认为,前者视经方的严谨,不能越雷池,执定经方不能加减,似有泥古不化之嫌,所以从实际出发,因病因人而异,延伸经方的运用,是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病,病病多,医之所病,病方少。”说明医者之不足,正是方药变化太少,难以适应多变之病。所以,经方应当化裁,据症状而加减,是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:
1.经方本身的化裁

例一,桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化,如寒邪外束,经气不舒,项背强汗出恶风,用桂枝汤加葛根,治颈椎增生。用治肩周炎时,桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类,能改善症状,取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足,以桂枝汤加厚朴、杏仁,独擅其功。如风湿相搏,身体疼痛,或发汗过多,表虚自汗,桂枝汤加附子,亦有用处。桂枝麻黄各半汤,临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后,心动悸,用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤,太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等,都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等,虽方名改变,但桂枝汤的原意并未改变,而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性,是十分灵活的。

例二,伤寒论的小柴胡汤,用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等,这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础,化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁,在辨证的前提下,方随证变,在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见,经方化裁,足知仲景用心良苦。

2.经方与时方合并化裁

①桂枝汤合玉屏风散,治营卫不和的表虚证,变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤,补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感,是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和,气虚夹风;后者营卫不和,肺气不足,二者有气虚孰轻孰重之分,都是治体虚感冒的良方。

②桂枝汤合二陈汤,治表虚兼有湿痰,以桂枝汤调和营卫,以二陈汤理气化痰,与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙,一者以喘为主,一者以痰为主。

③桂枝甘草汤加党参、黄芪,即参桂保元汤。治心动悸,气虚胸闷,亦可合栝楼薤白半夏汤,是治心动悸、胸痹之常用方。

④芍药甘草汤合四妙散,治风湿热痹,腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤,一则缓急止痛,一则消石排石,治尿路结石有预期之功效,且无副作用。

⑤四逆散合良附丸,是胃脘痛之首选方,四逆疏肝理脾,良附散寒止痛,对胃溃疡,十二指肠溃疡,浅表性胃炎都有较好的疗效,这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。

⑥柴胡二陈汤,即小柴胡汤合二陈汤,是治感受风寒,咳喘痰多之症,亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散,凡外有表寒,内有脾湿,腹泻便溏,所谓“空调病”,可权宜用之。柴胡温胆汤,即小柴胡汤合温胆汤,对表里不和,肝胆不和,胆胃湿热,痰热互结等疾病,皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减,颇具疗效。还有柴胡胃苓汤,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,对湿热黄疸用之颇效,是急性黄疸型
肝炎的最佳选择。

⑦柴胡四物汤,即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤,治妇女经期感冒,用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机,无疑应当凉血或养血,故加入四物汤,热证者加知母、丹皮,是符合临床实际的。

总之,用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》,对书中纲领性条文,辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文,从正面从反面深入琢磨,在学中用,在用中学,临床上坚持多用经方,多下一番功夫,成为新一代仲景传人是可望而又可及的。
运用经方的思路与方法-----陈瑞春


经方的生命力,贵在临床疗效,其运用的思路和方法,在乎医者在实践中去摸索、去深化和总结。现就个人的体会,抛砖引玉,陈述于后:

—、正确理解原文
  翻开古今
伤寒注本,对原文见仁见智,有的羽翼了伤寒,能帮助理解原文的精神,于人有启迪;有的却是望文生义,越解越玄乎,使人坠入五里雾中,毫无裨益。对伤寒原文的理解,应本着是否能指导临床,服务临床为原则。反之,无论其说得如何头头是道,亦不可从。比如,有的注家解释“太阳病”,谓太者,巨也,最也。太阳者,天之与日也,云云。类似这种解释,不少注本随处可见,实际是使学者作难,别无他益。因为《伤寒论》的原文,朴实无华,实实在在,没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序,如太阳表证的麻黄汤证的有关条文,前后连贯起来看,俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲,次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用,以及药后的种种变局,只要前后贯通,表证的理法方药就跃然纸上,眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章,即使穷极其意也不着要领。那么,对原文究竟该如何理解?概括地说是:一是尊重原文本意,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”,概括了表证的主要脉证,故有太阳病提纲之称,如此解释足矣,无须作别的演绎。二是注重原文前后连贯,如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”和“脉
浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”,不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤,而应当把“脉阴阳俱紧”,结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数,这才符合临床实际,有指导意义。三是注意无方条文,如“上焦得通,津液得下,胃气因和,身(ji)然汗出而解”,这是指服用小柴胡汤的疗效而言,但如果把原文反其意,读成上焦不通,津液不下,胃气不和,都是小柴胡汤的适应症,这样领悟原文之意,小柴胡汤的临床适应,也就随之扩
大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病,时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机,临床上凡常自汗出而藏无他病者,皆可用桂枝汤。曾治一小男孩,13岁,经常自汗出,入睡更甚,饮食、二便均正常,其他无不适,脉缓,舌苔薄润。胸透:肺门处有一钙化点,肺纹理增粗,但不咳嗽,无肺系证候。白细胞20X 10(的9次方)/L。处方:桂枝、白芍各9g,炙甘草3g,生姜2片,大枣2枚,生龙牡各10g。服2剂,汗止,白细胞6X10(的9次方)/L。嘱服2剂巩固。半年后随访,病未复发。四是抓住原文的对比分析,论中许多条文是从对比入手来理解,以便把条文的精神落到临床实处,如“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。这条原文,实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗,同时又提出与麻黄汤证鉴别,告人从表虚、表实两者对比,不要酿成失误。推而广之,实际本条是提示读者,要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外,论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等,借以揭示病和证的症结所在,这些都很有临床实际意义,应当娴熟自如,以便服务于临床。
二、掌握病机辨证
清代名医喻嘉言教门人“先议病,后议药”。所谓议病,实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的,即有什么样的病机,临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发,缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿,病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例,如某女孩14岁,每晚遗尿,父母想尽各种办法令其起床小便,未能奏效。察其形体肥胖,少言寡语,除有夜间尿床(每夜少则2~3次,量少)之外,其他一切正常,脉缓有力,舌苔薄白润,拟以五苓散加味:茯苓15g,白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g,菖蒲6g。服1剂,当晚即自行起床排尿,服完五剂,基本痊愈。半年后复发1次,守原方再进5剂,又获痊愈。另一年老年女性65岁,身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象。脉缓弱,舌胖润。用五苓散加味
,茯苓15g,芡实20g,白术15g,猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。水煎日1剂分2次温服,服2剂后夜尿减至1—2次,服10剂后,夜尿每晚1次,不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。上述两案可以悟出,五苓散既可治少腹满,小便不利,又可治少腹满,小便自利,然其病机都是气化不利,别无二致。
  临床实践证明,明辨病机又是选方的关键。阳虚水停,即是病机。然而,这一病机所反映的主症,则有脏腑、病位的差异。例如,病在肺,咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病),或病在肾,水泛四肢浮肿(如肾炎水肿),两者均可用真武汤。笔者用真武汤加味治1例原发性
高血压病人,疗效颇佳。病者女性,年龄49岁。素有高血压病史,血压持续22~24/12—14kPa(166-180/90-106mmHg),屡用各种降压药,始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕,精神委靡,形寒肢冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大,舌苔白润。用真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓、白术、白芍各10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g,生姜3片,日一剂。前后服完7剂,血压为15/10kPa(106/75mmHg)。半年后随访,病情稳定。
  如上所述,前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法,虽然病名各异而病机则是一致的,异病同治,突出了病机特点。后者,用真武汤降高血压,临床极为少见,只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机,认真进行鉴别诊断,使之病机与方药吻合,方可出奇制胜。
掌握病机辨证,还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系,实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系,应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证,实际就是肺合皮毛而主表的病机,太阳病在一定的意义上是指肺系病变,如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变,那是片面的,而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机,这样不失偏倚,才能全面分析病机。进而言之,太阳病所出的变证,如痞满证,必然有脾胃气滞,湿热并存的病机,所以用半夏泻心汤辛开苦降,调和脾胃。如果能够把六经病,层层深入地剖析病机,使之落实到治法和方药,对提高临床疗效是十分有益的。
三、灵活运用方药
经方组织非常严密,但又非常灵活,可谓是严而不死,活而不乱,它的前提是以病机为基础的,具有其特定规律,一是药物的性能,一是药物的主治功用,这两者是必然一致的。例如四逆散的组合,柴胡、芍药是肝药,枳壳、甘草是脾药,共奏疏肝理脾之功,是治肝脾不和的常用方。其药味精练,方规严明,一目了然。所以,欲使经方在临床上运用自如,必须掌握主方,剖析类方,熟悉加减,并结合后世方变通,方可达到灵活运用的目的。
具体地说:首先要掌握主方,用好主方。六经病皆有自己的主方,如太阳病的麻桂两方;阳明病的白虎、承气;少阳病的小柴胡汤与黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤;厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立,其中任何一方都可演变出许多变方。所以,应对主方作全面的分析,以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为伍,麻黄辛温解表,但必须配桂枝才能发汗,否则,麻黄汤去桂枝,即为三拗汤,只是宣肺止咳而不发汗,故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之,麻黄为气分药,桂枝为血分药,两药合用有发汗之功,因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以,临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证,以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制,便可运用自如。
其次,剖析类方,前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作,很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究,有两个好处:一是能进一步研究经方的结构原理;二是以方测证,并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系,如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间,有其必然的内在联系,即是例证。
临床运用中,还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等,这类方共同都能温阳利水,补脾渗湿。而在具体运用的同时,应将每一方的药物组成、主治功用,结合临床验证,取得理论与实践相印证的资料,进而找出类方中的代表方。如苓桂剂中的苓桂术甘汤,可为这类方的首选方。用其治脑积水,可配补肾药,或加泻水药;治肺心病,可合二陈汤,或配真武汤;治胃液潴留、十二指肠溃疡,可配六君子汤;治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看,阳虚者加附子;气虚者加黄芪;脾虚者,重用白术;湿甚者,苍白术同用,随其证加减,权宜应变,反复验证,经方就用得活,用得精。
  最近,遇一女性,50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物,已半年之久,经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中,甚则呕吐,少气懒言,气虚乏力,脉细缓,舌胖润。处方:桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后,颈项略感舒适,但眩晕不减。既然略有寸功,在原方中加天麻,再进5剂。第三诊,自诉眩晕毫无改善,颈椎亦无大益,症如前述,脉细而缓,舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾,专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩,无虚不作眩”。仔细推敲,患者是“痰饮证”,当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味:茯苓20g,白术15g,桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。嘱服3剂。药后告谓,上药果然灵验,眩晕如失,头脑清明,不眩不晕,精神大振,身体轻爽,饮食倍增,语言有力,已能上班工作,嘱其继服7剂,以资巩固,近期疗效十分显著。 ’
再次,用经方要熟悉加减。有人认为经方不能变动加减,药量也不能轻易改动。此说不可从。因为经方除了六经主方外,其他各方都可说是主方加减而成,如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等,皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤,仲景将其化裁为25首方,真可谓是灵活之至。所以,临床上用桂枝汤加减,主治病种甚多,如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、
风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等,用之得当真有一剂知二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石,治一男性,50岁,在盛夏季节遍身荨麻疹,瘙痒异常,经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解,且药后精神不爽。用上药3剂,近期显效。又治上肢关节疼痛,加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等,近期疗效均很理想。由此可知,经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。
又次,经方亦可与后世方结合运用,有助于提高疗效。笔者在实践中,有几个常用方法简要介绍如下:其一,用桂枝汤合玉屏风散,治表虚自汗,或抵抗力差,经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法,但由于其补气固表的功效不足,故可与玉屏风散合用,以增强补虚固表的功效。其二,用芍药甘草汤合四妙散,治湿热痹证,临床屡见奇功。其三,用四逆散合小陷胸汤,或良附丸,治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃,小陷胸治痰热互结胸中,良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降,清热化痰,行气消胀之功。临床用于十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。其四,用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤,或合百合
知母地黄汤,治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆,养益心肝,是一张平淡之中见奇功的良方,不少更年期妇女,折腾得不可名状,用上方屡见功效。其五,用当归芍药散合金铃子散,治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛,诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎,只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速,腹痛甚者加台乌、艾叶,伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜,白带清稀量多加芡实、萆(解);宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花,或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。
 总之,灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机,知常达变的基础上灵活变通,否则把经方加得面目全非,甚至加的药比原方还多,这就失去了经方的意义。因此,经方的灵活运用,必须是在辨证的基础上,本着增强经方疗效的前提,做到合情合理地加减,使之相得益彰。

注:文中扫描无法表示或不正确的字,用拼音或形似的字表示,并用括号提示。
经方运用数则------陈瑞春


一、阳虚水肿(更年期综合征)
患者,女,50岁,退休工人,1984年4月10日就诊。
自48岁月经开始紊乱,反复浮肿,初则眼睑、下肢轻微浮肿,继则全身浮肿。现症见全身浮肿,眼睑下垂,颜面虚浮,四肢清冷,脚跗浮肿,甚则下肢及**皆肿,腹胀便软,头晕精神疲乏,胸闷气短,食纳量少,小便短,舌苔滑润,脉缓而细弱。经多次小便常规检查,未见蛋白,亦无明显
腰痛,心电图正常。处方:
生黄芪20g,汉防己10g,连皮茯苓20g,白术15g,大腹皮10g,
赤小豆30g,海桐皮15g,生姜3片, 嘱服5剂。
二诊,1984年4月15日,服上药3剂,浮肿消退,小便增多。而服至四五剂时,浮肿又复如故,小便反少,并精神疲惫,胸闷心慌,呼吸气短,食纳减少,四肢倦怠,脉缓细弱,舌质白而润。复查心电图正常。处方: 
制附片l0g,茯苓、白术各15g,白芍12g,生姜5片。嘱咐 2剂,以观动静。
三诊,1984年4月17日。服上药两剂后,浮肿全消,精神好转,食纳增多,小便清长,舌质转红润,苔薄白,脉缓而软,守原方再进5剂。
四诊,1984年4月22日,药后水肿全消,四肢温和,食纳量增,精神倍增,脉缓有力,舌薄润质淡红,继守原方加炙黄芪20g,嘱服5剂。
  五诊,1984年4月27日,浮肿消退后未见反复,精神如常,语音洪亮,步履稳健,食纳增加,睡寐安静,脉缓有力,舌淡而润。病机好转,遂从固本议治。用归脾汤加附子。处方:
  炙黄芪15g,制附片l0g,西党参20g,酸枣仁12g,广木香l0g,
龙眼肉15g,生姜3片,大枣3枚。水煎3剂。
  六诊:1984年4月30日。前方服后精神、饮食、二便均正常。脉缓有力,舌质淡红而润。嘱其进原方10剂,以资巩固。半年后追访,病未复发,能操持家务。
  [按]本病阳虚水肿,除外心肾之故,诊为更年期综合征。初诊用黄芪防己茯苓汤,补益脾肺有效,药至四五剂,反而无效。应责之于利水过甚。改用真武汤,切中病机而取效,终以养血归脾兼以温阳,不失脾肾双补,疗效巩固,未见反复。

二、风寒束表(急性肾炎)
  患者,男,19岁,农民,1983年5月10日就诊。
  感冒发热,经用感冒灵、去痛片、青霉素等药,热退。3日后,自觉眼睑浮肿,继之全身紧束如被杖,两下肢轻度浮肿,小便短黄,饮食尚可。舌苔薄白,脉浮数。尿常规:蛋白(+++),红细胞(+++),白细胞(++)。处方:
   麻黄、连翘各l0g,桑白皮15g,杏仁l0g,甘草3g,赤小豆30g,
生姜3片,白茅根、芦根各20g,大枣3枚。5剂。
二诊,药后浮肿明显消退,全身紧束减轻,小便量多稍黄,脉浮小数,舌苔薄润,尿常规,蛋白(++),红细胞(+)。守上方加益母草20g。继进7剂。 
  三诊:药后眼睑及下肢浮肿均消退,周身清爽,无所不适。食纳增加,脉浮缓,舌薄润。尿常规:蛋白(+)。仍宗原方去芦根,加益母草20g。继服7剂。 
  四诊,自感身轻神爽,饮食如常,小便清长,大便日1次。尿检查正常。脉缓有力,舌苔薄润。处方:
麻黄6g,连翘10g,桑白皮15g,杏仁10g,甘草5g,
生姜3片,大枣3枚,白茅根15g,益母草20g。服5剂以资巩固。3个月后复查,尿常规正常。
[按]急性
肾炎初起属风寒束表,兼有湿热者甚多,若能因势利导,及时宣肺利水,上焦得通,湿热下泄,收效甚捷。治疗绝忌凉遏,表不透,湿不去,热不清,关门留邪,流弊多端。必须指出,一般而言,麻翘赤豆汤只宜初期表散,不宜久服。笔者认为:若能切中病机,本着肺气宣、水道通的原则,可以效不更方。

三、脾胃湿热(多发性口疮)
患者,女,42岁,干部,1983年4月10日就诊。
口腔溃烂已二三年,服用维生素类及消炎药,注射青霉素等无寸功。中药用生地、玄参、麦冬、知母、莲芯、黄连等,服之非但无效,反见腹胀便溏,食量减少,舌质淡,苔白润,脉缓而弱。方拟甘草泻心汤,苦辛并施,从脾胃湿热求治。处方:
炙甘草10g,川黄连6g,黄苓10g,半夏、干姜各10g,党参15g,大枣5枚,
蒲公英15g。
二诊,服药5剂,
口腔溃疡点基本消失,食纳增多,腹胀减轻,两便正常,脉缓有力,舌苔薄润,续进5剂痊愈,半年后随访,病未复发。 
[按]多发性口腔溃疡虽胃热居多,而脾胃湿热者也不少。若用清热泻火药无效,尤其药后腹胀、便溏,更不能执定清胃热泻火一法,应从温清并用人手,甘草泻心汤是首选方。

四、肝血不足(腓肠肌痉挛)
  患者,男,56岁,教师,1983年5月12日就诊。
  两下肢腓肠肌痉挛(抽筋),每夜必发,脉缓稍弦,舌润苔薄。处方:
  炒白芍20g,灸甘草10g,牛膝15g,枸杞、女贞子各10g。
水煎服。服一剂,抽筋缓解,服2剂痊愈,至今未复发。
  [按]脚挛急用芍药甘草汤滋阴揉肝缓急是常法,但可随症加味以增强原方功效。

五、脾虚肝旺(三联征)
 患者,女,23岁,工人,1986年7月24日就诊。 
 口腔糜烂,**瘙痒潮湿已近半年。每于月经前因口疮烧灼,**痒而烦躁,性情急躁易怒,经血来潮后,上述病症始减轻。曾用中西药治疗罔效,脉缓而弦,舌质偏红,苔白润滑。拟用甘草泻心汤加味:
生甘草10g,黄连9g,黄芩10g,党参15g,半夏9g,龙胆草5g,
白芍15g,淮小麦30g,大枣3枚。嘱服3剂。
另用银花、野菊花、蒲公英15g,苦参20g,煎水坐浴清洗阴道,每日洗1次。 
二诊,药后口腔糜烂痊愈,阴不痒,一切症状消失,至今未复发。
[按]三联征是否与狐惑症等同,尚待查证。但甘草泻心汤加味,治疗脾虚肝旺所致的口疮、舌糜、**瘙痒潮湿等,确有良效。

《伤寒论》总结

一、太阳病

(一)提纲

1、太阳病:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)

2、太阳中风证:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)

3、太阳伤寒证:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)

4、太阳温病:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。(6)

(二)太阳病本证

1、桂枝汤证

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)

病机:风邪袭表,卫强营弱,营卫失调

治则:解肌祛风,调和营卫

组成:桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣

服法:服已须臾,啜热稀粥,遍身絷絷微似有汗者益佳。若病重者,一日一夜服,周时观之。

适应证:1)头痛,发热,汗出,恶风

    2)太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

    3)伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数

    4)太阳病,下之后,其气上冲者

    5)病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈

    6)病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈

2、麻黄汤证

太阳病,头痛、发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)

病机:卫阳被遏,营阴郁滞

治则:发汗解表,宣肺平喘

组成:麻黄 桂枝 甘草 杏仁

煎服:先煮麻黄。温服八合,覆取微似汗。

3、大青龙汤证

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉?,此为逆也。(38)

病机:太阳伤寒兼里热证

治法:辛温解表,内清郁热

组成:麻黄 桂枝 甘草 杏仁 生姜 大枣 石膏 

煎服:先煮麻黄。取微似汗。

4、小青龙汤证

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

病机:太阳伤寒兼里停水饮证

治法:辛温解表,温化水饮,表里双解

组成:麻黄 芍药 细辛 干姜 甘草 桂枝 五味子 半夏

(三)太阳病变证

1、坏病的处理原则

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。(16)

2、辨寒热

病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)

3、辨虚实

发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(70)

4、辨表里先后

本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。(90)

5、辨标本缓急

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救裹;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91)

病发热,头痛,脉反沉;若不差,身体疼痛,当救其裹,宜四逆汤。(92)

6、太阳蓄水证

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则叶者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

治法:外散风寒,内化水饮

方药:五苓散(猪苓 泽泻 白术 茯苓 桂枝)

7、太阳蓄血证

(1)桃核承气汤证

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)

病机:太阳蓄血证热重瘀轻

治法:泻热化瘀

方药:桃核承气汤(桃仁 大黄 桂枝 甘草 芒硝)

(2)抵当汤证

太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之(124)

病机:太阳蓄血证瘀重热敛

治法:破血逐瘀

方药:抵当汤(水蛭 虻虫 桃仁 大黄)

(3)抵当丸证

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)

病机:太阳蓄血瘀缓热微

治法:化瘀缓消

方药:抵当丸

二、阳明病

(一)提纲:阳明之为病,胃家实是也。(180)

脉证:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。(182)

   伤寒三日,阳明脉大。

(二)本证

1、白虎汤证

伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(170)

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219)

病机:阳明表里俱热

治法:辛寒折热

方药:知母 石膏 甘草 粳米

2、白虎加人参汤证

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)

伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)

病机:胃热弥漫,津气两伤

治法:清热、益气、生津

组成:知母 石膏 甘草 人参 粳米

3、三承气汤证

(1)调胃承气汤证

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)

病机:阳明燥热

治法:泻热和胃,润燥软坚

组成:炙甘草 芒硝 大黄

煎服:芒硝后下。温顿服之

(2)小承气汤证

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤方之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)

阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。(214)

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之愈。(250)

病机:阳明燥结

治法:通便导滞

组成:大黄 厚朴 枳实

(3)大承气汤证

阳明病,下之,心中懊?而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气下之。(215)

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)

伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)

病机:燥热实邪内结

治法:攻下实热,荡涤燥结

组成:大黄 芒硝 厚朴 枳实

煎服:先煮厚朴、枳实,再下大黄,后下芒硝。分温再服,得下余勿服。

三、少阳病

(一)提纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)

治禁:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(264)

伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。(265)

(二)本证

小柴胡汤证

伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)

病机:少阳经腑受邪,枢机不利

治法:

组成:柴胡 黄芩 人参 半夏 甘草 生姜 大枣

加减:胸中烦而不呕――去半夏、人参,加栝楼实

若渴――去半夏,加人参量、栝楼根

若腹中痛――去黄芩,加芍药

若胁下痞硬――去大枣,加牡蛎

若心下悸、小便不利――去黄芩,加茯苓

若不渴,外有微热者――去人参,加桂枝

若渴者――去人参、大枣、生姜,加五味子,干姜

(三)兼变证

 大柴胡汤证

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(103)

病机:小阳胆腑热实证

治法:和解少阳枢机,清泻胆腑实热

组成:柴胡 黄芩 芍药 半夏 生姜 枳实 大枣 大黄

四、太阴病

(一)提纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273)

(二)本证

自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)

病机:太阴脾脏虚寒

治法:温中补虚止利

方剂:轻:理中汤、理中丸;重:理中汤加附子;极重:四逆汤

五、少阴病

(一)提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(281)

(二)本证

1、四逆汤证

  少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

病机:脾肾阳虚、阴寒内盛

主症:畏寒蜷卧,手足厥冷,冷汗自出,下利清谷,口渴喜热饮而不多饮,小便不利,或小便清长,但欲寐,脉微或脉细或脉微欲绝。

治法:温补脾肾,回阳散寒

组成:甘草 干姜 附子

2、真武汤证

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)

病机:肾阳虚衰,水邪泛滥

治法:温阳利水

组成:茯苓 芍药 白术 生姜 附子 

3、黄连阿胶汤证

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(303)

病机:少阴阴虚火旺,心肾不交

治法:滋阴清火,交通心肾

组成:黄连 黄芩 芍药 鸡子黄 阿胶

煎法:先煮三物,内胶烊尽,内鸡子黄

(三)兼变证

1、兼表证

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)

 病机:太少两感第一天

 治法:温经发汗,表里双解

 方药:麻黄细辛附子汤(麻黄 细辛 附子) 先煮麻黄

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。(302)

 病机:太少两感第二三天

 治法:温经微发汗

 方药:麻黄附子甘草汤(麻黄 甘草 附子)

2、四逆散证

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)

 病机:少阴阳郁

 治法:疏畅气机,透达郁阳

 组成:甘草 枳实 柴胡 芍药

六、厥阴病

(一)提纲:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。(326)

(二)本证

1、乌梅丸证

伤寒脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。(338)

病机:阴寒极盛,真阳极衰

治法:清上温下,安蛔止痛

组成:乌梅 细辛 干姜 黄连 当归 附子 蜀椒 桂枝 人参 黄柏

2、当归四逆汤证

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)

病机:血虚寒厥

治法:养血通脉,温经散寒

组成:当归 桂枝 芍药 细辛 甘草 通草 大枣

3、吴茱萸汤证

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)

病机:肝寒犯胃,浊阴上逆

治法:暖肝、温胃、降浊

组成:吴茱萸 生姜 人参 大枣

鉴别

1、太阳伤寒与太阳中风:中风证为卫阳不固,营阴失守,以汗出脉浮缓为特点;伤寒证为卫阳被遏,营阴郁滞,以无汗脉浮紧为特点。

2、大青龙汤证与小青龙汤证:大青龙汤为外寒里热,以不汗出而烦躁为要点;小青龙汤为表寒里饮,以咳喘、干呕为特征。

3、小青龙汤与太阳中风兼喘证:太阳中风有汗出而无水饮内停,是肺寒气逆。小青龙汤为太阳表实兼寒饮致喘,无汗而水饮内停,寒饮犯肺。

4、桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证:桃核承气汤证为血热初结,热重瘀轻;抵当汤证病热较急,瘀结较甚,急当治里;抵当丸证病势和缓。

5、蓄水证与蓄血证:蓄水证是邪与水结,膀胱气化不利,证见小便不利、口渴而无神志证候;蓄血证是邪热与血结于下焦,证见如狂、发狂神志证候而小便自利。

6、三承气汤:调胃承气汤重在泻热,故燥热邪气偏盛者宜用;小承气汤重在通腑,故腑气不通为主的宜用;大承气汤泻热与通腑之力俱重,故燥热内结、腑气不通皆重者宜用。

《伤寒论》其代表性的治疗方剂则有桂枝汤、麻黄汤、白虎汤、承气汤、柴胡汤、四逆汤、真武汤、理中丸、乌梅丸等。伤寒临床总结(转载)

发表者:赵东奇 24人已访问

伤寒临床总结之一:

失眠辨证论治,

1,伴眩,用温胆汤,

2,伴胸腹动悸,用桂枝加龙骨牡蛎汤,

3,伴胸满,烦,用柴胡加龙骨牡蛎汤,

4,伴腹痛,舌红,用黄连阿胶汤,

5,多疑,恍惚,皮肤干,用酸枣仁汤,

6,精神萎糜,归脾汤,

7,伴心慌,舌暗,用血府逐瘀汤。

以上几点,随症加减,灵活运用,失眠效宏!

伤寒临床总结之二:

呼吸系统,1,咽有异物感,半夏厚朴汤,

2,咽干,咽痛,嘶哑,桔梗汤,

3,无汗而喘,麻黄汤,

4,有汗而喘,有汗而喘,麻杏石甘汤,

5,痰,唾,涕,小青龙汤,

6,痰黏稠难咯,排脓散,

7,痰黄黏稠,胸痛,便秘,小陷胸汤,

8,咳逆,食欲不振,麦门冬汤,

9,咳递,心悸,茯苓桂枝五味甘草汤,

10,咳,烦,舌红,泻白散合青黛散。

中医文化,源远流长,用之得当,力专效宏!

伤寒临床总结之三:

疼痛,

1,颈部强直,葛根汤,2,腰重而冷,甘姜苓术汤,

3,关节肿大,桂枝芍药知母汤,

4,四肢痛,厥冷,当归四逆汤,

5,四肢麻,自汗,黄芪桂枝五物汤,

6,痛,腹胀,五积散,

7,痛,便秘,大黄附子汤,

8,痛,恶寒,精神萎糜,麻黄附子细辛汤,

9,痛,多汗,桂枝加附子汤,

10,痛,无汗而喘,麻黄汤。

疼痛病,寒湿瘀,症状多,仔细瞧,麻桂附,姜当芍,用好药,施方疗!

伤寒临床总结之四:

消化系统,

1,利,烦,项强,葛根芩连汤,

2,利,痛,脉数,黄芩汤,

3,痞,烦,出血,泻心汤,

4,痛,烦,失眠,黄连阿胶汤,

5,痛,便秘,神昏,痞,大承气汤,

6,呕,利,烦,半夏泻心汤,

7,呕,利,烦,绞痛,厥冷,乌梅丸,

8,呕,身痛,五积散,

9,痛,四肢冷,四逆汤,

10,呕,利,头痛,腹痛,吐涎沫,吴茱萸汤,

11,吐,利,食不化,理中丸,

12,慢性腹痛,消瘦,便干,小建中汤,

13,腹痛,腹胀,枳实芍药散。

胃肠病,对症疗,分寒热,辨虚实!

伤塞临床总结之五:

循环系统,1,悸,眩,苓桂术甘汤,

2,悸,眩,呕,温胆汤,瓜蒌薤白半夏汤,

3,气短,头昏,多汗,生脉散,

4,悸,贫血,脉结代,炙甘草汤,

5,悸,怕冷,参附汤,

6,胸痛,舌黯,血府逐瘀汤。

循环病,病疾多,实证痰饮瘀,虚证血阴阳!

本文转载自http://user.qzone.qq.com/76880524/blog/1442901373


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