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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【转载】《伤寒论》中部  

2014-02-28 02:08:29|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自聆海沐心《《伤寒论》中部》
 

【原文】

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓①者,名为中风②。

 

【注释】

①脉缓:王太仆说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也。”就是和缓的意思。

②中风:伤风。与猝然晕倒、口眼㖞斜、肢体不遂的中风不同。

 

【译文】

太阳病,见到发热,自汗出,厌恶风吹,脉象浮缓的,就叫做中风。

 

【评析】

本条讲太阳中风症的主症、主脉。

 

【原文】

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧①者,名为伤寒②。

 

【注释】

①脉阴阳俱紧:阴阳有两种解释,一是认为指脉的尺寸,脉尺寸俱紧;二是认为指脉的沉浮,脉浮沉俱紧。两说都有理,但从表症脉必浮来看,应是浮紧,那么,则以尺寸俱紧更符合实际。参考麻黄汤禁例有尺中脉迟、尺中脉微禁用,也可资佐证。“紧”指脉的紧张状态,与弦脉相似而如转索有力。

②伤寒:太阳病无汗脉紧,象征寒性凝敛,故名为伤寒。此属狭义伤寒,不是泛指外感热病的广义伤寒。

 

【译文】

太阳病,已经发热,或者尚未发热,畏冷,头痛,项部拘急不舒,身体疼痛,呕逆,无汗,寸、关、尺三部脉象皆浮紧的,即为伤寒。

 

【评析】

本条讲太阳伤寒症的主症、主脉。

本条在太阳病提纲症的基础上,进一步指出伤寒症的主要脉症。不论已发热,或尚未发热,因风寒等外邪袭表,卫阳被郁,病初起就必然发生恶寒。未发热不等于始终无热,只是因卫阳郁闭较甚,未能及时向外抗邪,而暂未发热,当卫阳郁闭到一定程度,发热自会表现出来。发热的迟速,固然与感邪的性质有关,而体质因素尤为重要,不应专责之于邪气。卫阳郁闭则营阴亦必郁滞,经气运行不畅,则身体疼痛;胃气被外寒所束,不能顺其下降之性,则上逆作呕;皮毛闭塞,肌肤敛束,则脉象浮紧。

 

【原文】

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

 

【译文】

外感病两三天,已到邪传阳明、少阳之期,若不见阳明、少阳病的见症,而只见太阳病症候的,表示病未传变。

 

【评析】

本条说明太阳病已否内传,应以当时的脉证为据,不要拘泥于日数。

按照《素问·热论》的计日传经说,两日应传阳明,三日应传少阳。可是两日并未见到不恶寒,但恶热、口渴引饮等阳明症,三日并未见到口苦咽干目眩、往来寒热等症,则可断定病邪仍在太阳,而没有传变。于此,充分说明了病情已否传变,应以症候为据,决不可以日数印定眼目,这正是仲景师古而不拘泥于古,理论善于结合实践的范例,同时也充分体现出仲景学说是在《内经》基础上的进一步发展。

 

【原文】

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病①。若发汗已,身灼热②者,名曰风温③。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾④,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲⑤;若被火⑥者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭⑦;若火熏之⑧,一逆⑨尚引日,再逆促命期。

 

【注释】

①温病:广义伤寒之一。

②灼热:形容身热很高,如同烧灼。

③风温:温病误用辛温发汗后的变症,与后世的外感风温病不同。

④鼾(hān):呼吸时鼻中发出的响声。

⑤失溲(sōu):《仓公传》:“使人不得前后溲。”又“难于大小溲。”这里的失溲,含有大小便自遗的意思。

⑥被火:误用火法治疗。火法包括烧针、艾灸、熏、熨等。

⑦瘛疭(chì zònɡ):手足抽搐痉挛。

⑧若火熏之:形容肤色发黄而晦暗,如烟火熏灼的一般。

⑨逆:治疗上的错误。

 

【译文】

太阳病,见到发热口渴,不恶寒的,就叫做温病。如果在使用发汗方法以后,热势更高如同烧灼一样,名叫风温。风温的症候特点是尺脉和寸脉都见浮象,自动出汗,身体沉重,经常睡眠,呼吸时鼻有鼾声,而且语言困难。假使误用下法,便会引起小便不利,两眼直视,甚至大小便失禁。假使误用火法,轻则导致皮肤发黄,严重的就会引起如同惊痫的症状,时时手足抽搐痉挛。倘若再用火熏的方法,那就误上加误了。一次错误的治疗,变证虽重,还不至于马上死亡;再次误治,生命危险就迫在眉睫了。

 

【评析】

本条讲太阳温病的审症要点,与误用汗、下、火法的变症。

 

【原文】

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈,以阳数七、阴数六故也。

 

【译文】

患外感病,若有发热畏寒的症状出现,是病在阳经的表现;若有无热畏寒的症状出现,是病在阴经的表现。病在阳经的,大约七天可以痊愈;病在阴经的,大约六天可以痊愈。这是七属于阳数、六属于阴数的缘故。

 

【评析】

本条根据恶寒发热的不同情况,来判断外感病的阴阳属性和愈期预测。

阴阳是两种不同属性相对的机动代名词,任何疾病或者仅是一个症状都有相对的两种情况,把疾病区分为阴阳两种类型,是提纲挈领,执简驭繁的最科学的方法,因而也是辨证论治的主要纲领。例如表与里相对,则表为阳,里为阴,动与静相对,则动为阳,静为阴,强与弱相对,则强为阳,弱为阴,热与寒相对,则热为阳,寒为阴……这是从大体上区分,如进一步分析,表里虚实之中,又各有阴阳;所谓阳中之阳,阳中之阴,阴中之阳,阴中之阴,因此对阴阳的理解,决不应孤立、机械、固定。

 

【原文】

太阳病欲解时,从巳至未①上。

 

【注释】

①从巳至未:巳,上午九时至十一时;未,下午一时至三时。从巳至未,即从九时至十五时。

 

【译文】

太阳病将要解除的时间,在上午九时到下午三时。

 

【评析】

本条说明太阳病将要解除的大概时间。

人与自然界息息相关,自然界的六淫之邪可以伤人致病,自然界的阴阳消长又可以对人的机体发生好的影响而有助于抗邪,因此六经病欲解都各有一定的时间。太阳病将要解除的时间是从巳至未上,即现在的上午九时以后到下午三时之前的一段时间里,这是一日中阳气最隆盛的时候,此时人体的阳气随自然界的阳气而充盛于外,有助于驱散表邪,所以太阳病欲解大多在这一时间。

 

【原文】

风家①表解而不了了②者,十二日愈。

 

【注释】

①风家:凡家字皆指宿病而言,此处只作太阳中风症。

②不了了:就是不清楚、不轻快的意思。

 

【译文】

容易患太阳中风的人,表症解除后,身体仍感不适者,需待一定的时日,正气恢复,则可痊愈。

 

【评析】

本条讲表解后精神未爽的,待正复自愈。

风家,指患太阳中风症的病人,恶寒发热头痛等表症解除之后,还有不爽快的感觉,这有两方面的原因,一是余邪尚未全清,二是正气尚未全复。这时不必服药,等待数日自会完全痊愈。所谓十二日愈,乃约略之词,不能看成定论。

 

【原文】

太阳中风,阳浮而阴弱①,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬②恶寒,淅淅③恶风,翕翕发热④,鼻鸣⑤干呕⑥者,桂枝汤主之。

 

【注释】

①阳浮而阴弱:有释为病机,有释为脉象,两说俱可通。主脉者又有浮沉与尺寸两种意见,根据本条及其他有关条文的内容相衡,应以寸浮尺弱的解释理由为优。

②啬啬(sè sè):悭吝畏怯貌,形容恶寒畏缩的状态。

③淅淅:风声,如冷雨凉风侵入肌肤的感觉。

④翕翕(xī xī)发热:形容发热的轻浅,病人感觉像羽毛披覆在身上一样。

⑤鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。

⑥干呕:呕而无物,叫做干呕。

 

【译文】

太阳中风症,脉象寸浮而尺弱,寸脉浮的,自有发热,尺脉弱的,自会汗出。病人啬啬然恶寒,淅淅然恶风,发热好像皮毛披覆在身上一样,并伴有鼻息鸣响和干呕等症状,可用桂枝汤主治。

 

【评析】

本条进一步阐述太阳中风症的脉症特点,并提出主治方剂。

 

桂枝汤方

桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。

右五味,咀①三味,以水七升,微火②煮取三升,去滓,适寒温③服一升,服已须臾,歠④热稀粥一升余,以助药力,温覆⑤令一时许,遍身漐漐⑥微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其间⑦,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时⑧观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至两、三剂。禁生冷,黏滑,肉面,五辛⑨,酒酪,臭恶等物。

 

【注释】

①咀:古代的制剂法。古代无铁器,将药用口咬细,如黄豆大,入水煎煮,现在多用刀刃切成饮片。

②微火:取和缓不猛的火力,使不沸溢。

③适寒温:使冷热适当。

④歠(chuò):方中行曰:“大饮也。”就是大口喝的意思。

⑤温覆:覆盖衣被,使周身温暖,以助出汗。

⑥漐漐:《通雅》云:“小雨不辍也。”形容微汗潮润之状。

⑦小促役其间:略缩短服药间隔时间。

⑧周时:一日一夜二十四小时,称为周时。

⑨五辛:《本草纲目》:大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

 

【原文】

太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。

 

【译文】

太阳病,只要有头痛、发热、汗出、畏风症状出现的,桂枝汤则可主治。

 

【评析】

本条为桂枝汤症的主要症状。

太阳主表,统辖营卫,是人身最外的一层。其经脉循行,起于目内眦,上额,交巅;其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项。风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因之头痛为必有症状。风寒束于太阳之表,人体正气与邪相争,所以既恶风寒,又有发热。但是由于人的体质不同,腠理的疏松致密不一,因而有自汗、无汗之异。本症头痛发热,恶风自汗,为太阳中风的典型见症,所以用桂枝汤调和营卫,解肌发汗。

头痛,三阳病皆有之,其区别已说明于前。发热,三阳病也皆有之,太阳发热必恶风寒,阳明发热不恶风寒,少阳则寒热往来。自汗出,太阳病、阳明病皆有之,太阳汗出为邪在表而肌腠疏松,阳明汗出是邪在里而热蒸液泄。这也是应该区分的。

 

【原文】

太阳病,项背强几几①,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

 

 

【注释】

①几几:俯仰不自如貌。《刺腰痛论》曰:“腰痛侠脊而痛至头,几几然。”蜈蚣藤

 

【译文】

太阳病,项部连背部强直拘急,俯仰不得自如,反而出汗恶风的,用桂枝加葛根汤主治。

 

【评析】

本条为太阳中风兼太阳经脉不利的症治。

太阳病兼项背强症,大多是无汗恶风,这是因为太阳经脉循行在脊背之间,风寒外柬,太阳经脉阻滞,经气不利的缘故。应当无汗恶风,却见汗出恶风,故用一“反”字以资区别。汗出恶风是太阳中风症的主症,故用桂枝汤,太阳经脉不利,故加葛根以宣通经脉之气,而治太阳经脉之邪。

 

桂枝加葛根汤方

葛根四两、麻黄三两(去节)、芍药二两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、桂枝二两(去皮)。

右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

臣等谨按仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证云:无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。

 

【原文】

太阳病,下之后,其气上冲①者,可与桂枝汤方,用前法。若不上冲者,不可与之。

 

【注释】

①其气上冲:病人自觉胸中有气上冲。

 

 

【译文】

太阳病,误用了泻下药之后,病人自觉胸中有气逆上冲感觉的,可以用桂枝汤治疗,服药方法同于前。若误下后没有气逆上冲感觉的,则不能用桂枝汤治疗。

 

【评析】

本条讲太阳病下后,气上冲,为表邪尚未内陷。

太阳表症,误用下法治疗,最易导致表邪内陷而发生变症。今误下以后,病人自觉逆气上冲,这是正气犹能与欲陷之邪抗争的标志,因知邪仍在表,所以仍当用桂枝汤助正气以祛邪于表。假使气不上冲,则是正不胜邪而邪陷于里,桂枝不再适用,故曰“不可与之”,而应根据辨证决定救误方法。

 

【原文】

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针①,仍不解者,此为坏病②,桂枝不中与③之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌④,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识⑤此,勿令误也。

 

【注释】

①温针:针灸的一种方法,用针针于一定穴内,以艾裹针体而蒸烧之,以冀发汗。

②坏病:因治疗错误致病情发生恶化,症候变乱,而不能称其名者。

③不中与:不中用的意思。

④解肌:解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。

⑤识:读“志”,记也。《论语》:“汝以予为多学而识之者欤。”

 

【译文】

太阳病三日,已经用过发汗方法,又用过涌吐,或攻下,或温针等治法,而病仍不解的,这是治疗不当,成为坏病,桂枝汤是不适用的。应当了解其脉症变化,通过具体分析,得出病变矛盾的主要方面,然后随症选择治疗方法。桂枝汤本来作用是解除肌表之邪,假使病人的脉象浮紧,发热而无汗的,不可用桂枝汤,应常记着桂枝汤的宜忌,不要犯使用不当的错误。

 

【评析】

本条叙述坏病的形成原因与治疗原则,以及桂枝汤的所长与所短。

 

【原文】

若酒客①病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

 

【注释】

①酒客:平素嗜好饮酒的人。

 

【译文】

平素嗜酒的人,若患了太阳中风症,不应用桂枝汤治疗,若服用了桂枝汤,就会出现呕吐的症状,这是嗜酒的人多湿热内蕴,而桂枝汤是辛甘温之剂,用后更助热留湿的缘故。

 

【评析】

本条讲酒客患太阳病,忌用桂枝汤。

本条的重要意义,是提示人治病用方,不但要方与症符,而且要注意患者的平素嗜好,否则就不会收到预期的效果。但也应当活看,嗜酒的人并不一定都不喜甘甜,相反,不是酒客,也会内蕴湿热,桂枝汤同样忌用,还应作具体分析,要在领会其精神实质。

 

【原文】

喘家①,作桂枝汤加厚朴、杏子仁,佳。

 

【注释】

①喘家:素有喘病的人。

 

【译文】

素有喘病的人,因感外邪而喘,治以桂枝汤加厚朴、杏仁,颇有效果。

 

【评析】

本条讲太阳中风引发喘疾的治法。

病人原来有喘病宿疾,外受风寒引起了喘病,这时除具有桂枝症外,还有气逆作喘。桂枝症自应治以桂枝汤,喘乃肺气上逆,则应加入宣降肺气之品以治喘,厚朴、杏仁长于宣降肺气,所以加用之。不称主治,而只说佳,这正表明是临床的经验记录,同时也是仲景求实精神的体现。

 

【原文】

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

 

【译文】

凡是内热炽盛的病人,若服用桂枝汤而发生呕吐的,以后可能会出现吐脓血的变症。

 

【评析】

本条亦属于桂枝汤禁例,但没有从正面提出,而是提出服桂枝汤的反应,及以后可能发生的后果,从而得出这是里有蕴热的缘故。虽然还未至“桂枝下咽,阳盛则毙”的地步,但吐脓血的后遗症也是相当严重的了。这就意味着里有蕴热,切不可用桂枝汤。

 

【原文】

太阳病,发汗,遂漏①不止,其人恶风,小便难②,四肢微急③,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

 

【注释】

①漏:渗泄不止的意思,在这里是形容汗出不断。

②小便难:小便不通畅。

③急:拘急,屈伸运动不得自如。

 

【译文】

太阳病,发汗太过,导致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便短小、四肢微感拘急疼痛、屈伸困难,若仍然存在头痛、发热等表症的,用桂枝加附子汤主治。

 

【评析】

本条讲过汗导致阳虚液脱的症治。

太阳病,本当治以发汗,但必须是微汗,始得邪去表解,若服药后大汗淋漓,不但病不能除,反能产生种种变症。今发汗后漏汗不止,是卫阳伤而卫外不固。病人恶风,有两种可能,一是表邪未尽,二是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳,同时也必伤阴,阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚,筋脉得不到温煦濡养,则四肢微急难以屈伸。本症漏汗恶风,仅是卫阳虚,而未达肾阳虚的地步,溲难肢急,也仅是暂时液脱不继,而未到真阴耗竭的程度,况且病机侧重在卫外不固,所以治疗不需四逆诸方,只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主,阳复则表固汗止,汗止则液复,而溲难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。

 

桂枝加附子汤方

桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草三两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。

 

【原文】

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

 

【译文】

太阳病,误用攻下之后,有脉象急促、短促,胸部胀闷症状出现的,用桂枝去芍药汤主治。

 

【评析】

本条讲太阳病下后胸阳被遏的症治。

太阳病误用下法,最易发生表邪内陷的变症。本症胸满乃胸阳受到损伤而失于展布所致,然而胸阳虽伤但邪并未全陷,仍有欲求伸展之势,主要反映在脉势急促上,如果脉不急促,则正伤甚而无力抗邪,邪必全陷了。本证的脉促是胸阳被遏求伸,就其本质来说,是胸阳不足,阴邪溢漫,所以仍用桂枝汤之辛甘,温通阳气,祛邪出表,因芍药酸寒,于阳虚被遏不宜,去而不用,这样就更利发挥温通阳气的作用。

如是脉微恶寒,则卫阳亦虚,所以又加辛温大热之附子,以复阳温经。

 

桂枝去芍药汤方

桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。

右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

 

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)。

右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。

 

【原文】

太阳病,得之八九日,如疟状①,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可②,一日二三度发。脉微缓③者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚④,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色⑤者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

 

【注释】

①如疟(nuè)状:寒热发作的情况,好像疟疾一样。

②清便欲自可:清同圊,古代称路厕为“行清”。清便欲自可,就是大小便尚能如常的意思。

③脉微缓:微与洪相对,缓与紧相对,微缓就是不洪不紧而柔和的意思。

④阴阳俱虚:这里的阴阳,指表里言,谓表里都虚。

⑤热色:红色。

 

【译文】

太阳病,已经得了八九天,患者发热怕冷,发热的时间较长,怕冷的时间较短,一天发作两三次,似疟疾般,病人不呕吐,大小便正常,即邪气郁滞在表的表现。此时,若脉象渐趋调匀和缓的,是邪气去、正气复的征象,疾病即将痊愈。若脉象微弱而怕冷的,这是表里阳气皆虚,可能系误用汗、吐、下所致,因此,就不能再用发汗、攻下、涌吐的方法治疗了。若面部反而出现红色的,表明邪气仍郁滞在肌表未能解除,病人皮肤还一定有瘙痒的症状,适宜用桂枝麻黄各半汤治疗。

 

【评析】

本条讲太阳病微邪郁表三种转归的辨治。

 

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢(去皮)、芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄各一两(去节)、大枣四枚(擘)、杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)。

右七味,以水五升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。

臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药、生姜、甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个另三分枚之一,收之得二十四个,合方。详此方乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。

 

【原文】

太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池①、风府②,却与桂枝汤则愈。

 

【注释】

①风池:穴名,在脑后(脑空穴下)发际陷中,枕骨斜下方凹陷中,是足少阳胆经穴,可治热病汗不出、偏正头痛、颈项强直等症。

②风府:穴名,在项后人发际一寸,在枕骨与第一颈椎之间,是督脉经的穴位,可治头项强痛、中风、偏枯、头疼项强等症。

 

【译文】

太阳病,服了一遍桂枝汤,不仅表症未解,反而增添了烦闷不安的感觉,此乃邪气郁滞太甚所致。治疗应当先针刺风池、风府,以疏经泄邪,然后再给予桂枝汤就可以痊愈。

 

【评析】

本条讲太阳中风症,当邪势较盛时,可先用针法以泄邪。太阳中风症,服桂枝汤,是正确的治法,照理应当得微汗而解。可是刚服药一次,反而出现心烦不安,这有两种可能,一是药不对症,病情发生内传化热的变化;二是表邪较盛,药力不够,正气驱邪之力不足,正邪相争而致烦。如属前者,必须立即更改药方,桂枝汤绝对不可续服;如属后者,则应采用针刺方法,先刺项后的风池、风府穴位,以泄经脉郁遏之邪,然后再续服桂枝汤,即可向愈。两种病机截然相反,万一诊断错误,则后果非常严重,决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝症仍在,所谓不解者,是指表症未解也。二是只增一烦,别无其他热症。如果误认心烦为热,而改用清热方药,同样是错误的。从本条先用刺法来看,针刺确实可补汤药的不足,于此也可见仲景不但是博采众方,而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明,使经不传的方法,此条更是开针与药并用的先河,这样的治疗思想,也应当积极发扬。

 

【原文】

服桂枝汤,大汗出,脉洪大①者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

 

【注释】

①脉洪大:脉形盛大如洪水泛滥,宽洪满指,但来盛去衰。

 

【译文】

服了桂枝汤以后,大汗淋漓,脉象洪大,表症仍在,仍可用桂枝汤,应遵照服药的调护方法。假如恶寒发热似疟,一日两次发作的,还须得汗始解,宜用桂枝二麻黄一汤。

 

【评析】

本条讲服桂枝汤不如法,两种变局的治法。

 

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢(去皮)、芍药一两六铢、麻黄十六铢(去节)、生姜一两六铢(切)、杏仁十六个(去皮尖)、甘草一两三铢(炙)、大枣五枚(擘)。

右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。

臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,桂枝取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚。麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。

 

【原文】

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解①,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

 

【注释】

①大烦渴不解:烦是心烦,渴是口渴,大是形容烦渴的厉害,不解是病未愈的意思。

 

【译文】

太阳中风症,服了桂枝汤后,出很多的汗,病人出现心烦口渴很厉害、饮水不能缓解、脉象洪大症状的,为邪传阳明,热盛而津伤,用白虎加人参汤主治。

 

白虎加人参汤方

知母六两、石膏一斤(碎,绵裹)、甘草二两(炙)、粳米六合、人参三两。

右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

 

【原文】

太阳病,发热恶寒,热多寒少;脉微弱者,此无阳也,不可发汗;宜桂枝二越婢①一汤。

 

【注释】

①越婢:“婢”与“脾”古字通用,《玉函经》方后煎法,二“婢”字均作“脾”,可证。成注:发越脾气,通行津液。

 

【译文】

太阳病,发热怕冷,发热的时间长,怕冷的时间短,一天发作两三次,并见心烦、口渴的,为表郁兼内热之症,可用桂枝二越婢一汤治疗。若病人脉象微弱的,这是阳气虚弱,发汗法不能治愈。

 

【评析】

本条讲太阳病表郁化热的症治。本条是太阳表症迁延时日,因循失汗,以致邪郁不解,形成外寒内热的症候,其病理机转与大青龙汤症相同,脉微弱为无阳,不可发汗,与脉微弱不可服大青龙汤的禁例亦同,仅病势较轻而已。由于叙症简略,在理解上有一定困难,但是只要能前后互参,还是有绪可寻的。既云太阳病,自当具有脉浮、头项强痛等症;从热多寒少,还当有烦渴等热象;从脉微弱不可发汗的对面来看,则脉当浮大有力,这样就可对本症有较全面的认识。所谓脉微弱者,此无阳也,乃是倒装文法,无阳即阳虚的意思,脉上既然已露出阳虚征兆,当然不可使用汗法以发其汗了。多数注家认为不可发汗是指麻、桂等辛温之剂,正宜桂枝二越婢一汤。也有主张桂枝二越婢一汤是辛凉解表的轻剂。但从方中的药味来看,大多数属于温热性质,仅有一味用量只有二十四铢的石膏是寒性药,竟说成变辛温为辛凉,这是不切实际的。

 

荛花桂枝二越婢一汤方

桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草各十八铢(炙)、大枣四枚(擘)、生姜一两三钱(切)、石膏二十四铢(碎,绵裹)。

右七味,以水五升,煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢汤桂枝汤合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。

臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之,二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中,《外台秘要》一云起脾汤。

 

【原文】

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

 

【译文】

服了桂枝汤,或使用了泻下法后,患者仍然头痛,项部拘急不柔和,犹如皮毛覆盖在身上一样发热、无汗,胃脘部胀满,微感疼痛,小便不通畅者,用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。

 

【评析】

本条讲水饮阻滞似表,汗下津伤而病仍不解,治当益阴利水。本条首先回顾了已经用过的治法,接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在,这就颇值得研究,从更换的主方来看,桂枝汤去桂,可以肯定治不在表,加入苓、术运脾利水,显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞,在外的阳气被遏,故发热无汗,在外的经腧不畅,故头项强痛,“水热结胸症”可以发生项强,可做旁症。正由于里之饮邪阻滞,胃气阻塞则心下满微痛,水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热,自非桂枝汤所能治,而心下满微痛,更不同于肠腑燥实,用下是错误的。所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下,津液徒伤,致成津已伤而饮仍停的局面,饮停必须利水,津伤当兼益阴,所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁,既加强了利水治饮作用,又具有益阴功能,庶利水而不伤津,水饮去则诸症自除,所以说:“小便利则愈。”

 

【原文】

伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急①,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥②,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语③者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

 

【注释】

①挛(luán)急:伸展不利。

②厥:手足发冷。

③谵(zhān)语:神昏妄言,也就是说胡话。

 

【译文】

伤寒病,出现脉浮、自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷、两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸症状的是太阳中风兼阳虚阴亏症,治当扶阳解表,反而单用桂枝汤来解表,这是错误的治法。服药后就出现了四肢冰冷,咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症,是误治导致阴阳两虚。治疗应该先给予甘草干姜汤,使阳气来复,若服了甘草干姜汤后四肢厥冷转愈而见两腿温暖的,说明阳气已复。然后,再给予芍药甘草汤来复阴,阴液恢复,病人两小腿肚拘急疼痛即可解除,两腿即可自由伸展。若误汗伤津,致肠胃燥实而气机不调和,有谵言妄语等症出现的,可以少量调胃承气汤治疗。若反复发汗,再加上用烧针强迫发汗,汗多亡阳,导致少阴阳衰的,应当用四逆汤主治。

 

【评析】

本条讲伤寒阴阳两虚症,误用桂枝汤而致病变加重的救误方法,以及可能发生的其他两种变症和治法。

 

甘草干姜汤方

甘草四两(炙)、干姜二两炮。

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

 

芍药甘草汤方

白芍药、甘草各四两(炙)。

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

 

调胃承气汤方

大黄四两,去皮。用陈米酒洗甘草二两,炙芒硝半升。

以上三味药,用水三升,先加入大黄、甘草,煎煮成一升,去掉药渣,再加入芒硝,然后放在火上稍煮至开即成,每次温服少量。

 

四逆汤方

甘草二两,炙干姜一两半,附子一枚,用生的,去皮,破成八片。

以上三味药,用水三升,煎煮成一升二合,去掉药渣,分两次温服。身体强壮的人可以用大的附子一枚,干姜三两。

 

【原文】

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫①拘急而谵语。师曰:至夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤;夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

 

【注释】

①胫(jìnɡ):小腿,从膝盖到脚跟的一段。

 

【译文】

问:病人的症状像桂枝汤症,按照桂枝汤症的治法进行治疗,结果反而病情加剧,出现四肢冰冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛,甚至出现谵语等症,老师预测到了病人半夜手足应当温暖,两腿应当舒展,病情后来的发展果然如老师说的那样,这是怎么知道的呢?老师答:病人寸口脉搏浮而大,浮是感受风邪,大是虚的表现,感受风邪就会产生轻微发热,正气虚弱就会出现两小腿肌肉拘挛疼痛。虽然症状很像桂枝汤症,其实不是桂枝汤症,而是太阳中风兼阴阳两虚症。因此,在治疗上必须用桂枝汤加附子以温经发汗。但是医生却反而单用桂枝汤发汗,导致汗出亡阳,并兼阴液亏虚,从而有四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁等症状出现。治疗先给予甘草干姜汤,服药后阳气于半夜恢复,两腿就由厥冷转温暖,而两小腿肌肉拘挛疼痛尚未解除,于是再给予芍药甘草汤,服药后,阴液得复,两脚则可自由伸展了。若误汗伤阴,导致阳明燥屎内结,就会出现谵语、心中烦乱不安等症,应当用承气汤攻下里实,服药后大便微见溏泻的,为燥屎得去,谵语等症则会停止,疾病即可痊愈。

 

【评析】

本条讲以问答方式研讨上条症治的机制。

阳旦汤是桂枝汤的别名。此条文字比较费解,既说附子温经,又说亡阳故也,显然于理难通;再则把阳明内结、谵语烦乱和厥逆咽中干、烦躁连在一起,既是阳虚,又是热盛,怎么会同时出现,更是于理不合,无怪引起后世注家的分歧意见。

辨太阳病脉证并治中

辨太阳病脉证并治中-

【原文】

太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

 

【译文】

太阳病,项背部拘紧不柔和,不能自如俯仰,且无汗畏风的,用葛根汤主治。

 

【评析】

本条讲太阳经脉不利表实的症治。

 

葛根汤方

葛根四两、麻黄三两(去节)、桂枝二两(去皮)、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、芍药二两、大枣十二枚(擘)。

右七味,以水一斗,先煮麻黄葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

 

【原文】

太阳与阳明合病①者,必自下利,葛根汤主之。

 

【注释】

①合病:两经或三经症候同时出现,谓之合病。

 

【译文】

太阳与阳明两经同时感受外邪而发病,出现发热、畏寒、头痛无汗等表症,又见腹泻的,用葛根汤主治。

 

【评析】

本条讲因风寒表邪而致下利的治法。

太阳为表症,阳明为里症,表里症同时出现,因名二阳合病。一般把阳明病专属于胃肠燥实症,是片面的说法。手阳明大肠,足阳明胃,所谓阳明病,就是胃与大肠病,热实症为阳明病,虚寒症也是阳明病。本条二阳合病的阳明病就是指下利症而言,而不是肠腑燥实症。这种下利,是因感受风寒之邪内迫阳明大肠所致,所以治宜葛根汤解肌发表,表邪外解则利自可止。这一治利方法,后世称为“逆流挽舟。”

 

【原文】

太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

 

【译文】

太阳与阳明合病,没有下利,但有呕吐的,用葛根加半夏汤主治。

 

【评析】

本条讲因风寒表邪犯胃致呕的治法。

 

葛根加半夏汤方

葛根四两、麻黄三两(去节)、甘草二两(炙)、芍药二两、桂枝二两(去皮)、生姜三两(切)、半夏半升(洗)、大枣十二枚(擘)。

右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

 

【方解】

王晋三:葛根汤,升剂也。半夏辛滑,芍药收阴,降药也。太阳阳明两经皆病,开阖失机,故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升,惟其升极即有降理寓于其中,又有芍药、甘草垫安中焦,再加半夏以通阴阳,而气遂下,呕亦止,是先升后降之制也。

 

【原文】

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促①者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

 

【注释】

①脉促:脉势急促。

 

【译文】

太阳病,症属桂枝汤症,本当用汗法,医生却反用下法,导致腹泻不止,脉象急促、短促的,是表症尚未解除的表现,若出现气喘、汗出等内热症的,用葛根黄芩黄连汤主治。

 

【评析】

本条讲阳明肠热下利的症治。

太阳病的桂枝症,即头痛发热,恶风寒,自汗出,脉浮缓之中风症,本当用桂枝汤解肌,而医者误用下法,以致表邪内陷而下利不止。但由于体质不同,虽然下利,却有两种不同情况:其一是正气犹有余力鼓邪外出,脉促正是正气抗邪于表的反应,所以说脉促者表未解也,仍当助其抗邪外出之势而治以发汗解表;其二如果在下利的同时,又发生喘而汗出,则表明里热偏盛,热逆于肺则气喘,热蒸津液外泄则汗出,热迫于肠而下利,治疗则当清泄肠热为主,宜用葛根黄芩黄连汤。肠热一除,则下利与喘汗均愈。

 

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤、甘草二两(炙)、黄芩二两、黄连三两。

右四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

 

【原文】

太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。

 

【译文】

太阳病,头痛、发热、身体疼痛,腰痛,关节疼痛,怕风,无汗而气喘,脉浮紧的,属太阳伤寒症,用麻黄汤主治。

 

【评析】

本条讲太阳伤寒的主症与主方。

 

麻黄汤方

麻黄三两(去节)、桂枝三两(去皮)、甘草一两(炙)、杏仁七十个(去皮尖)。

右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

 

【原文】

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤主之。

 

【译文】

太阳与阳明同时感受外邪而发病,气喘而胸部出现胀闷者,表明表邪郁闭较甚,病情偏重于表,不可攻下,宜用麻黄汤发汗解表。

 

【评析】

本条讲太阳阳明合病喘而胸满的治法。

胸部外连太阳,下接阳明,太阳病风寒外束,可发生气喘,阳明里热熏蒸,也可发生气喘,但阳明之喘必与腹满同见,今不是腹满,而是胸满,则表明不是阳明里实之喘,故禁用攻下,而应治以宣肺解表,故宜用麻黄汤发汗,表邪解则喘满自除。

 

【原文】

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之;服之则厥逆①,筋惕肉瞤②,此为逆也。

 

【注释】

①厥逆:四肢厥冷。

②筋惕(tì)肉瞤(shùn):筋肉跳动,由于亡阳脱液,筋肉得不到煦濡所致。

 

【译文】

太阳中风症,脉象浮紧,发热,恶寒,周身疼痛,汗不得出而烦躁不安的,用大青龙汤主治之。假使脉象微弱,汗出恶风的,不可服大青龙汤;万一误服了,就会发生四肢厥冷,筋肉跳动,这是因误治而病情加剧的表现。

 

【评析】

本条讲大青龙汤症的主要脉症,与大青龙汤的禁例,以及误用的变症。

脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出,都是麻黄汤症,所不同的只烦躁一症,这是肌腠郁闭较甚,而里有郁热的缘故,因而在麻黄汤的基础上,加重麻黄用量治其表闭,更加石膏以清里之郁热,但仅热郁于经,还未达到胃燥津伤的程度,所以又佐以姜、枣益脾温胃,以防石膏寒中之弊。如药中病机,很快就可汗出烦除热退,诸症均愈。状其药效的迅速,犹如龙之升天而行云雨,因而方名大青龙汤。

 

大青龙汤方

麻黄六两(去节)、桂枝二两(去皮)、甘草二两(炙)、杏仁四十枚(去皮尖)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、石膏如鸡子大(碎)。

右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

 

【原文】

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍①有轻时,无少阴证②者,大青龙汤发之。

 

【注释】

①乍:助亚切,忽也,猝也。

②无少阴证:没有少阴阴盛阳虚的症候。

 

【译文】

外感风寒之邪,症见脉象浮缓,身体不疼痛,仅感沉重,偶有减轻,若有发热、畏寒、无汗、烦躁等大青龙汤症主症,而又无少阴阳衰阴盛征象的,可以用大青龙汤发汗解表兼以清里。

 

【评析】

本条为大青龙汤症的变局。

 

【原文】

伤寒表不解①,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎②,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

 

【注释】

①表不解:表症还没有解除。

②噎(yē):食时发生噎塞。

 

【译文】

伤寒,表症未解,心胸之下有水饮之邪,病人干呕、发热、咳嗽,或兼口渴,或兼下利,或兼噎塞,或兼小便不利,少腹满,或兼气喘等,用小青龙汤主治。

 

【评析】

本条讲伤寒表症兼有水气的主要症候与治法主方。

伤寒表不解,也就是说头痛身疼、恶寒发热无汗等表症没有解除。心下有水气,指胃脘部有饮邪。水饮阻中,以致胃气逆而干呕,水气侵肺,则肺失宣开而咳嗽。干呕发热而咳,是外有表邪内挟水饮的主要见症。然而水饮之邪随气升降,无处不到,或逆于上,或积于中,或滞于下,各随其所至而为病,因而又有或然诸症。或水蓄而津液不升,则发生口渴,或水渍入肠而发生腹泻,或水气逆于上,则为噎为喘,或水气留于下,则为小便不利、少腹满。喘症为肺气闭郁,虽同麻黄汤症,但更主要的原因是水气射肺,与单纯风寒束肺有别。这五个或有症虽差异很大,但都是外寒内饮所致,所以都治以小青龙汤。

 

小青龙汤方

麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝各三两(去皮),五味子半升,半夏半升(洗)。

右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏加栝楼根三两。若微利,去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色。若噎者,去麻黄加附子一枚炮。若小便不利少腹满者,去麻黄加茯苓四两。若喘,去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

臣亿等谨按小青龙汤大要治水。又按《本草》荛花下十二水,若水去利则止也。又按《千金》形肿者应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也,以此证之,岂非仲景意也。

 

【原文】

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也;小青龙汤主之。

 

【译文】

外感病,表症未解,水饮停聚,出现咳嗽、气喘、发热、畏寒、口不渴的,可用小青龙汤主治。若服小青龙汤后口渴的,是外寒得去,内饮得化,为病情将要解除的征象。

 

【评析】

本条讲服小青龙汤之后,发生口渴,是饮邪去而病将解的征兆。

 

【原文】

太阳病,外证①未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

 

【注释】

①外证:就是表症。《淮南子·精神训》说:“外为表而内为里。”有人认为外症的涵义较广,表症的含义较狭。其实外与内相对而言,与表里并没有大的区别。

 

【译文】

太阳病,在外的表症未解,脉象浮弱的,仍当解以汗法,宜用桂枝汤。

 

【评析】

本条讲脉症合参,据脉定治。

太阳病表症未解,治当解表,但表症有表虚、表实之异,解表法有开腠发汗与调和营卫的不同,必须辨别清楚。表虚表实之辨,除根据汗之有无以外,脉象有着重要的参考价值,本条正是以脉象为辨证的依据,太阳表实症,脉多浮紧有力,表虚症则多浮而无力,所谓脉浮缓,脉阳浮阴弱,都属之。今脉浮弱,可以肯定不是表实症,因而宜用桂枝汤解肌发汗。

 

【原文】

太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴、杏仁汤主之。

 

 

【译文】

太阳表症,误用攻下法,表症未除,而又出现轻度气喘的,这是表邪郁闭、内迫于肺的缘故,用桂枝加厚朴杏仁汤主治。

 

【评析】

本条讲太阳病下后微喘的辨治。

太阳表症误用了下法,发生微喘,这是正气尚能与欲陷之邪抗争,也是其气上冲的一种表现,所以知邪未内陷而仍在表,治疗当然仍须解表,如属表虚症,则宜桂枝汤。然而毕竟肺气上逆失降,故又随症加入厚朴、杏仁以降肺气。

 

【原文】

太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

 

【译文】

太阳病,当表症没有解除的时候,切不可用泻下的方法。如果使用下法,就违反了治疗规律而使病变加剧。想要解除表症,宜用桂枝汤。

 

【评析】

本条讲太阳表症的治疗宜忌。

表症治当解外,里实症治当攻下。本条着重指出外症未解者,不可攻下,就是针对着表里症兼见而言的。至于用桂枝汤,只曰“宜”,不曰“主之”,不过举出一方为代表,还当随症加减化裁。

 

【原文】

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈。宜桂枝汤。

 

【评析】

本条讲汗下后浮脉未变,仍当解表。

太阳病,使用汗法后,表症未除,理应寻求表未解的原因,是否为汗不如法,或是病重药轻,暂时药力未到,还是病人体质关系等,找出未效的主要原因,然后确定方药。因为也有一汗再汗而表仍未除的,桂枝汤后服法就交代得颇为清楚。可是有些医生一见服解表药未解,即怀疑病邪入里,而辄用下法,果真病属里实,用下法是应该的,不知脉浮为病势在表,不应下而遽用下法,诛伐无过,必致正伤邪陷,病变丛生;所幸其人正气尚强,表邪未陷,没有出现结胸、下利等变症,其脉仍见浮象,表明邪仍在外,这时仍可治以解外的方法,宜用桂枝汤。本条主要为了纠正不重视辨证单,靠习惯用药的陋习,所以不厌其烦地反复论述,确实是苦口婆心,有些注家只着眼于文字方面,以至目为错简讹误,未免偏见。

 

【原文】

太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。

 

【译文】

太阳表症,脉象浮紧,发热,周身无汗,如果自动发生鼻衄的,就可以获得痊愈。

 

【评析】

本条讲太阳表实症,可能通过鼻衄而自愈。

脉浮紧,发热无汗,为麻黄汤症,虽然未提恶寒,但既云脉浮紧,则必有恶寒。身无汗,表气闭塞,邪气既不能从汗外泄,势必发生自衄的症候。鼻衄后邪气得泄,因而获得痊愈。

 

【原文】

脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须①表里实,津液自和,便自汗出愈。

 

【注释】

①须:等待的意思。

 

【译文】

脉象浮数的,照理应当使邪气从汗出而解,假使误用下法,以致发生身体重、心悸动的,就不可再用发汗方法。应该是自动汗出,其病乃得解除。所以是这样,因为尺脉微弱,这是里气不足的标志,等待表里之气趋于恢复,津液通和,便会自动汗出而愈。

 

【评析】

本条讲表症误下后,见身重、心悸、尺脉微的,不能再用发汗,可以等待自汗出而愈。

此举脉象浮数的表症,误用攻下,里气因下而虚,出现身重心悸尺脉微弱,此时即使邪未全陷而表症仍在,也不可用发汗法,否则,必犯虚虚之戒而生他变。特提出“尺中脉微”,表明脉症必须合参的重要意义。不过本条的里虚程度尚不太甚,所以可等待里虚自复,津液自和,就可能自汗出而愈,此即《内经》“待其来复”之旨。前条脉涩,为表郁而营卫滞涩之征,故须更发汗始愈;本条脉微,为里气虚弱,故不可发汗,当待其自汗出而愈。

 

【原文】

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者①,不可发汗。何以知其然,以荣气不足,血少故也。

 

【注释】

①尺中迟者:尺脉的至数一息不足四至,与紧相较,应是迟而无力。

 

【译文】

脉象浮紧的是太阳伤寒症的脉象,照理应当出现身体疼痛等太阳伤寒见症,宜用发汗法来解表祛邪。如果尺部脉迟的,则不能发汗。为什么呢?因为迟脉主营气不足、阴血虚少,发汗会更伤营血,引起变症。

 

【评析】

本条讲营虚血少,不可发汗。

脉浮紧,身疼痛,为太阳伤寒的典型脉症,照理应当发汗使邪从表解,但是,必须寸关尺三部脉俱紧,邪实而正不虚始为切当,如果尺脉不紧,汗法就当慎用。前条因误下里虚,尺脉微,不可发汗;本条尺脉迟,亦不可发汗。因为尺脉迟,是营血不足的征象。《内经》说“夺血者无汗”,汗与血有着密切而不可分离的关系,所以营血不足患者,不可单纯使用汗法,否则就会营血更伤而发生其他变症。这里的尺中脉迟,乃与紧相较而言,不能单从至数理解,应含有微弱无力的精神在内,可与尺中脉微互参。既然是营血不足,那么,后世的养血发汗方法,当可斟酌使用。

 

 

【原文】

脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。

 

【译文】

脉象浮,是病邪在表,可以用麻黄汤以发其汗。

 

【评析】

本条讲表症脉浮,可以发汗。

正气抗邪于表,故脉应之而浮,因此,见到浮脉,即知邪在表,治当发汗解表。前已有“脉但浮者,与麻黄汤”,和本条的精神是一致的。然而必须明确这类突出脉象的条文,并非单纯凭脉定治,只是通过脉象说明病机、病势,因而举脉略证,临床仍当脉证合参,决不能仅据脉浮就用麻黄汤,何况同是脉浮,也有浮紧有力与浮缓无力的区别,浮紧才是麻黄症的脉,所以必须掌握论中文字的特点,才能避免局限片面,才能求得深入理解与获得完整的认识。

 

【原文】

脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

 

【译文】

脉象浮而数的,主病在表,治疗可用发汗法,如见发热、畏寒、头身疼痛、无汗等太阳伤寒见症的,适宜用麻黄汤。

 

【评析】

本条讲表症脉浮数,也可用麻黄汤发汗。

 

【原文】

病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

 

【译文】

病人经常自汗出的,这是营气和,但营气虽和,而在外的卫气不和,由于卫气不能与营气谐和,所以常自汗出。因为营行于脉中,卫行于脉外,可以再用发汗的方法,使营卫趋于协调而愈,宜用桂枝汤。

 

【评析】

本条说明营卫不和所致常自汗出的病理特点与治疗方法。

 

【原文】

病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

 

【译文】

病人内脏没有其他的疾病,时而发热,自汗出而不能痊愈的,原因是卫气不和,不能卫外为固。可在病人发热汗出之前,用桂枝汤发汗,使营卫重趋调和,病则可愈。

 

【评析】

本条讲因卫气不和而时热汗出的治法。

 

【原文】

伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

 

【译文】

太阳伤寒,脉象浮紧,没有及时发汗,因而发生鼻衄的,仍可用麻黄汤主治。

 

【评析】

本条讲表症失汗致衄,虽衄而表仍未解的治法。

文中只提出伤寒脉浮紧,也属于举脉略症,恶寒发热,头痛身疼无汗等表实症状,是必然具有的;唯因没有及时使用麻黄汤以发其汗,以致表邪郁遏,无从宣泄,上迫阳络而为鼻衄。但衄后表症仍在,可知邪未从衄解,此时决不能见衄治衄,而用凉血泄热方法,仍宜治其表闭,表实症得解,则衄血自止。至于是否用麻黄汤原方?应根据当时的具体情况决定,但是,治疗大法是应该遵循的。

 

【原文】

伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

 

【译文】

伤寒发汗后,表症已经解除,过了半日,病人又发热烦扰,脉象浮数的,可以再发其汗,宜用桂枝汤。

 

【评析】

本条讲汗解之后,表症复作的治法。

伤寒发汗后,脉静身凉,为表症已解;但半日左右,又觉心烦,而且脉象浮数,乃表症又作,未提恶寒、发热、头痛等症,当是属于省文。所以会表症复作,可能有两个方面的因素,一为余邪未尽,复行聚合;二为汗出后调护不慎,复感外邪。但不论其何种原因,汗解之后必然肌腠疏松,故只宜桂枝汤解肌,而不须麻黄汤发汗。

 

【原文】

凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。

 

【译文】

任何疾病,用发汗法,或涌吐法,或泻下法治疗,而致耗血、伤津液的,若阴阳能够自趋调和的,则一定会痊愈。

 

【评析】

本条讲误治而亡血伤津的自愈机转。

凡病,当指中风、伤寒等各种病症而言。若发汗、若吐、若下之“若”字,意同“或”字,假设不定之辞。汗、吐、下都是治病的大法,但如使用不当,或用之太过,便能伤及正气,耗损津液。“亡”,丧失的意思,所谓亡血,并不是指吐血、衄血等失血症状,意为血液损伤,实质上与亡津液相近,因为血与津液都属于阴,津液耗损之后,血液亦必损伤。阴阳本来是相对存在的,阴阳协调则健康无病,若一方偏盛或一方衰弱,就会发生疾病。本条意在示人由于汗吐下而致血与津液受到一定损伤时,但只要阴阳尚能协调,则仍具有自我康复的能力,亦能渐趋于恢复。

 

【原文】

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也;勿治之,得小便利,必自愈。

 

【译文】

经过峻烈的泻下之后,又用发汗的方法,以致小便不利的,这是损伤了津液的缘故。不可用利小便方法去治疗,得到津液复而小便利,就可自然痊愈。

 

 

【评析】

本条讲亡津液小便不利的治禁。

下法泻有形的燥结,燥结去则津液不致再伤而得保存下来,故有“急下存阴”的理论。设非里实而误用下法,则损伤津液,故又有“数下亡阴”之说。发汗可使邪自表出,但汗出多而津液外泄,不仅伤阳,也能损伤阴液。今大下之后,又用发汗,必致津液大伤,因而小便不利,所以说,小便不利者,亡津液故也。这种小便不利,与蓄水症小便不利的性质完全不同,千万不可用利水方法,否则必津液更加损伤,因此,特提出“勿治之”的告诫。所谓勿治之,是指不可用利小便的方药,根据具体情况,采用一些滋阴养液的药物,还是应该的,不应拘执“必自愈”而消极等待。

 

【原文】

下之后,复发汗,必振寒①,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。

 

【注释】

①振寒:战栗恶寒的意思。

 

【译文】

泻下之后,又行发汗,出现畏寒战栗、脉象微细的,这是误下复汗,导致阴阳俱虚的缘故。

 

【评析】

本条讲内外俱虚的脉症特点。

误下则里气虚,误汗则表阳伤,下后又复发汗,因而表里俱虚,表阳虚则战栗恶寒,里虚则脉象微细,所以然者,以内外俱虚故也,就是对战栗恶寒与脉微细病机的补充说明。从本条脉症来看,阴阳两虚应以阳虚为主,随症拟治,当用姜附扶阳,人参益阴。有认为误下伤阴在前,为一误;误汗亡阳在后,为再误,所以伤阳较伤阴为重,此仅据治疗方法的先后来推论病机,只能作为参考,不足作为根据。

 

【原文】

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

 

【译文】

误用泻下之后,又误发其汗,致肾阳虚弱,病人出现白天烦躁、不能安静睡眠,夜晚精神委靡昏昏欲睡而不烦躁;不作呕,无口渴,无表症,脉象沉微,身有微热的,用干姜附子汤主治。

 

【评析】

本条讲因治误导致阳虚阴盛症的辨治。

 

干姜附子汤方

干姜一两、附子一枚(生用,去皮,切八片)。

右二味,以水三升,煮取一升,去滓顿服①。

 

【注释】

①顿服:煎成的药液,一次服完。

 

【原文】

发汗后,身疼痛,脉沉迟①者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之。

 

【注释】

①脉沉迟:沉是脉重按才得,迟是脉跳动的频率缓慢。

 

【译文】

太阳病用发汗法以后,身体疼痛,脉象沉迟的,用桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主治。

 

【评析】

本条讲汗后气阴损伤身痛的症治。

身疼痛为太阳表症之一。经过发汗治疗以后,如果表症已解,身疼即当随愈,若身疼未除,脉仍浮紧,则表症续在,还当续与解表。现在身体虽痛,但脉不浮紧,而是沉迟,浮脉主表,沉脉主里,浮紧为表寒实,沉迟为里虚,可见这一身疼不是卫闭营郁,而是营血虚而经脉失养。成无己说:“脉沉迟者,营血不足也。”

 

桂枝加芍药生姜人参新加汤方

桂枝三两(去皮)、芍药四两、甘草二两(炙)、人参三两、大枣十二枚(擘)、生姜四两。

右六味,以水一斗二升煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加芍药生姜人参。

 

【原文】

发汗后,不可更行①桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

 

【注释】

①更行:行,施也,用也。更行,就是再用的意思。

 

【译文】

发汗以后,出现汗出、气喘,而畏寒症状的,但头痛等表症已除的,为热邪壅肺所致,不能再用桂枝汤,可以用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。

 

【评析】

本条讲发汗后肺热作喘的治法。

本条“不可更行桂枝汤”句,应在“汗出而喘,无大热者”之后,不可误认为发汗后就不能再用桂枝汤。因为汗出而喘,无大热,颇似桂枝症兼肺气上逆,如桂枝加厚朴杏子汤症,实际上迥不相同,彼属肺寒气逆,此为肺热气闭,假使误用桂枝剂,则后果不堪设想,所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”,以期引起注意。喘因热壅肺闭不得宣开,汗出乃热迫津液外泄,无大热为热郁于里,外热反而较轻,所以治宜麻黄杏仁甘草石膏汤清泄肺热,宣开肺气。肺热除而肺气畅,则汗出自止,气喘自平。

 

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两(去节)、杏仁五十个(去皮尖)、甘草二两(炙)、石膏半斤(碎,绵裹)。

右四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,本云黄耳柸。

 

【原文】

发汗过多,其人叉手自冒心①,心下悸②欲得按者,桂枝甘草汤主之。

 

【注释】

①叉手自冒心:叉手即两手交叉,冒即覆盖之意。指病者双手交叉覆按于自己的心胸部位。

②心下悸:即心悸,指心胸部悸动不安。

 

【译文】

发汗太甚,汗出太多,致心阳虚弱,病人出现双手交叉覆盖心胸部位,心慌不宁症状的,须用手按捺方感舒适的,用桂枝甘草汤主治。

 

【评析】

本条讲心阳虚心悸的治法。

汗是人体的津液所化,但必须阳气的鼓动,才能从皮肤汗孔透泄。汗出愈多,则阳气的消耗也愈多,因而导致心阳虚而心悸不宁。临床辨证的一般规律是喜按属虚,拒按属实,叉手自冒心为喜按,自应属虚而不属实,心悸为心阳虚,故治宜桂枝甘草补益心阳。

 

桂枝甘草汤方

桂枝四两(去皮)、甘草二两(炙)。

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

 

【原文】

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚①,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

 

【注释】

①奔豚:形容悸气自小腹上冲心胸之势。

 

【译文】

发了汗以后,病人出现脐下跳动不宁,似奔豚将要发作的征象,用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。

 

【评析】

本条讲汗后心阳虚、肾气动欲作奔豚的症治。

 

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤,桂枝四两(去皮)、甘草二两(炙)、大枣十五枚(擘)。

右四味,以甘澜水①一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二升,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

 

【注释】

①甘澜(lán)水:又名劳水。

 

【原文】

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

 

【译文】

发了汗以后,致脾虚气滞,腹部出现胀满的,用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。

 

【评析】

本条讲汗后脾虚气滞腹满的治法。

腹部胀满,有虚实之分,实症腹满大都因为肠中有形实邪阻滞,必伴有大便秘结不通,腹部硬满而痛,手不可按,脉象沉实,舌苔黄厚,必须使用下法,有形实邪得去,腹满始能消除;属虚的腹满,大多由于脾阳虚而不振,不能运化输布,因而腹部膨满,但是按之不硬,温熨揉按便觉舒适,脉虚弱无力,或虚大不耐循按,苔薄质淡,大便溏薄不硬,治当益脾助运。本症腹满,是因发汗阳气外泄,脾阳虚而气滞不运所致,当然不是实症,但也不是单纯虚症,而是虚中夹实,所以治宜消补兼施,用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

 

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴半斤(炙,去皮)、生姜半斤(切)、半夏半升(洗)、甘草二两、人参一两。

右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

 

【原文】

伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩①,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇②者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

 

【注释】

①头眩:头目昏眩。

②身为振振摇:身体动摇不定。

 

【译文】

伤寒病人,或经过涌吐或经过攻下的治疗以后,感觉胃脘部气逆闷满,并且气上冲胸膈,起立时就头晕目眩,脉象沉紧,此时再用汗法以发其汗,就会影响及于经脉,发生身体振动摇摆,宜用苓桂术甘汤主治。

 

【评析】

本条讲脾虚饮停气逆的症治。

本条的若吐若下,就是或经过吐,或经过下,并不是吐而又下。吐法、下法都能损伤脾阳,脾虚则水液不能正常输布,停而为饮,饮邪上凌,阻逆于胸脘之间,所以心下逆满,气上冲胸。水饮既阻,清阳不得上升,所以起则头眩。推想其平卧之时,亦必眩晕,不过,当站立时体位变换,眩晕更加厉害而已。表症全罢而饮邪阻滞于里,所以脉象沉紧。

如果再用发汗,则外伤经脉,经脉虚而饮邪向外侵凌,则经脉瞤动而肢体振振动摇,此与真武汤症的身瞤动,振振欲擗地的病机一样,都是阳虚水动,只程度略有轻重不同罢了。有些注家把“身为振振摇”专责之阳虚或津液伤,丢开饮邪,恐非确论。

 

【原文】

发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

 

【译文】

经过发汗治疗,病还没有解除,反而恶寒的,这是营卫虚弱的缘故,用芍药甘草附子汤主治。

 

【评析】

本条讲汗后营卫两虚的症治。

发汗病不解,是指病还未好,不是指表症未解。表解则不应当恶寒,现在反而见到恶寒,不可误认作表症,而是卫阳虚的缘故。表症恶寒,必然兼有发热、头痛、脉浮等见症,卫阳虚寒,则单见恶寒而不发热,脉必濡弱或大而无力,二者不难鉴别。然而汗后阳虚,阴液也必然受到一定的耗损,而营阴、卫阳两虚,所以用芍药甘草附子汤扶阳益阴,双方兼顾。

 

芍药甘草附子汤方

芍药、甘草各三两(炙)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。

右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。疑非仲景方。

 

【原文】

发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

 

【译文】

经用发汗,或泻下以后,病仍然未解除,出现烦躁不安、恶寒、肢冷、腹泻、脉沉微细等症的,用茯苓四逆汤主治。

 

【评析】

本条讲阴阳俱虚烦躁的治法。

本症主方茯苓四逆汤,就其方药组成来看,实际是四逆加人参汤加茯苓一味,因此,也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么,除烦躁症之外,也可见到这些方剂的主治症候。干姜附子汤症无表症,脉沉微,四逆汤症厥逆,四逆加人参汤症“恶寒脉微而复利,利止亡血也”,由此,不难推知阳虚心悸、阴虚小便不利等,都可能是本症的兼见症候。总的来说,不外是阳虚液伤,因此用四逆汤以回阳,加人参以复阴,更加茯苓以宁心安神除烦躁。

 

茯苓四逆汤方

茯苓六两,人参一两、附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二两(炙)、干姜一两半。

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

 

 

【原文】

发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

 

【译文】

发汗以后,怕冷的,这是正气虚弱的原因;不怕冷,只有发热等症状的,是邪气盛实的表现,应当泻实和胃,可给予调胃承气汤治疗。

 

【评析】

本条讲汗后有虚实的不同转归。

由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异,因而同样在汗出表解之后,却有着不同的转归:一是发热虽除而仍然恶寒,这不是表邪未尽,而是卫阳虚的缘故,与芍药甘草附子汤症的病机是一样的,所以《玉函经》等对此仍作芍药甘草附子汤主之。二是不恶寒而但发热,多见于阳盛素质,汗多则伤津,阳明胃肠燥实,所以治宜调胃承气汤和胃泄热。

当然,这仍是举例而言,虚症不一定都宜芍药甘草附子汤,干姜附子汤、茯苓四逆汤等都是主治虚症的方剂。实症也不一定只宜调胃承气汤,还有大承气汤、小承气汤、白虎汤等都是主治实症的方剂。所以均应活看,才不致被条文印定眼目。

 

【原文】

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴①者,五苓散主之。

 

【注释】

①消渴:形容口渴之甚,饮不解渴,此处是症状,不是病名。

 

【译文】

太阳表症,使用发汗法,汗出很多,会使津液受到损伤,致胃中津液不足,出现烦躁不安、不能安静睡眠,口干想要喝水的,可以给予少量的水,使胃津恢复,胃气调和,就可痊愈。若出现脉象浮、轻微发热、怕冷、小便不通畅、口干饮水而不止,是太阳蓄水症,用五苓散主治。

 

【评析】

本条讲津伤胃干烦躁的调护方法与蓄水症的主症和治法。

太阳病治当发汗,但因汗不如法,大汗出后而发生的两种情况。一是汗后表症已除,唯因胃中津伤而干燥,以致烦躁不得眠,这不是里热伤津,只须注意调护,给予少量的汤水,使其慢慢呷下,以滋润胃燥,胃中津液恢复则胃气和,胃和则烦躁自除。切不可大量恣饮,因为胃气尚弱,恣饮则易酿成蓄水症。这是病后对口渴欲饮调护必须遵循的原则。

二是汗后而表邪未尽,仍然脉浮微热,但又见到小便不利,消渴,这主要是因恣饮的缘故,饮水太多而脾不转输,膀胱水蓄则小便不利,水津不能上布则消渴,愈饮愈渴,饮不解渴,饮入之水似乎已经内消,故称消渴。此时里有蓄水,外兼表邪,治当运脾布津,温阳化气,五苓散为的对方剂。脾之输转复,膀胱气化利,则小便利而蓄水除,津液布而口渴止,里得和而表亦随解。本症小便不利,当然与膀胱有关,但是水气之所以蓄而不行,与脾的关系尤切。许多注家囿于绎腑之说,将蓄水症专属之膀胱腑症,并把五苓散看做太阳腑症的专方,未免以偏赅全。

 

五苓散方

猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢半、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)。

右五味,捣为散①,以白饮②和服方寸匕③,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。

 

【注释】

①散:将药制成粉末,叫做散。

②白饮:米汤。

③方寸匕:古代食具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙。《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落为度。”

 

【原文】

发汗已,脉浮数,烦渴①者,五苓散主之。

 

【注释】

①烦渴:因渴而烦,形容渴之甚。

 

【译文】

发汗之后,脉象仍然浮数,并且烦渴的,用五苓散主治。

 

【评析】

本条补述蓄水症的另一脉症。

 

【原文】

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

 

【译文】

外感病,发热汗出而又口渴的,用五苓散主治;口不渴,并见四肢冷、心悸等症的,用茯苓甘草汤主治。

 

【评析】

本条讲五苓散症与茯苓甘草汤症的鉴别。

五苓散症的口渴,是因水气停蓄,脾失转输,膀胱气化不利,津液不能上布所致,已如上两条所述;本条更提出茯苓甘草汤症口不渴,以资鉴别。因为茯苓甘草汤症也是里有水汽停蓄,不过水停的部位是在胃中,水津尚能敷布,所以不渴。然而仅据不渴就断为胃中停水,证据显然不足,必须找一些其他旁参材料,如“小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也”,以及“厥阴篇”“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”。不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤症的主症。水停于胃,故治宜温胃散水。

 

茯苓甘草汤方

茯苓二两,桂枝二两(去皮)、甘草一两(炙)、生姜三两(切)。

右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

 

【原文】

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆①,五苓散主之。

 

【注释】

①水逆:因里有蓄水,以致饮水不能受纳,饮入随即吐出的,称为水逆症。

 

【译文】

太阳中风症,经过六七天而不解除,既有发热、畏寒、头痛等表症,又有心烦、小便不利等症,若出现口渴想喝水,而喝水即呕吐,这就叫水逆,用五苓散主治。

 

【评析】

本条讲蓄水而致水逆的症治。

本条蓄水症的病机与以上三条一样,也应具有汗出、小便不利、脉浮或浮数等脉症,未提属于省文,“有表里症”,就是这些脉症的概括。

 

栀子豉汤方

栀子十四个(擘)、香豉四合(绵裹)。

右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为两服,温进一服,得吐者,止后服。

 

桅子甘草豉汤方

栀子十四个(擘)、甘草二两(炙)、香豉四合(绵裹)。

右三味,以水四升,先煮栀子甘草,取两升半,内豉,煮取一升半,去滓,分两服,温进一服,得吐者,止后服。

 

栀子生姜豉汤方

小灰包栀子十四个(擘)、生姜五两、香豉四合(绵裹)。

右三味,以水四升,先煮栀子生姜,取两升半,内豉,煮取一升半,去滓,分两服,温进一服,得吐者,止后服。

 

【原文】

发汗,若下之,而烦热①胸中窒②者,栀子豉汤主之。

 

【注释】

①烦热:心中烦闷而热。

②胸中窒:胸中塞闷不舒。

 

【译文】

发汗过后,或泻下以后,出现心胸烦热不适,胸中窒塞不舒的,是热郁胸膈、气机阻滞,用栀子豉汤主治。

 

【评析】

本条讲热郁胸膈症的另一症候。

 

【原文】

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛①者,未欲解也,栀子豉汤主之。

 

【注释】

①结痛:结塞且有痛感。

 

【译文】

外感病经过五六日,用了大剂泻下药以后,身热未退,且感觉心胸部结塞而痛,这是病未解除,可用栀子豉汤主治。

 

【评析】

本条讲热郁胸膈而心中结痛。

本条症状,身热不去,心中结痛,源于大下之后,这与结胸症的成因和主症颇有相似之处,但病理却迥不相同。结胸症为有形的热与水结,按之心下石硬,痛不可近,所以用大陷胸汤逐水荡实。本症为无形的热郁气滞,按之心下濡,结塞闷痛,纵然按之痛,亦很轻微,所以用栀子豉汤宣郁除烦。

 

【原文】

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

 

【译文】

外感病,使用泻下药以后,有心烦不宁、腹部胀闷、坐卧不安症状出现的,是热郁胸膈、气滞于腹,用栀子厚朴汤主治。

 

【评析】

本条讲热壅胸腹的症治。

本症心烦与栀子豉汤症的虚烦一样,也是热郁胸膈,所不同的是,心烦的同时,又有腹部胀满,这表明热郁的程度及深入了一层,不仅郁于胸膈,而且壅于腹部,因此,不用豆豉的轻透,只用栀子的泄热以治心烦,再加厚朴、枳实以行气除满。

 

栀子厚朴汤方

栀子十四个(擘)、厚朴四两(炙,去皮)、枳实四枚(水浸,炙令黄)。

右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分两服,温进一服,得吐者,止后服。

 

【原文】

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

 

【译文】

太阳伤寒症,医生误用泻下丸药峻猛攻下,出现身热不退,轻度心烦不安,并见腹满痛便溏等中寒症的,用栀子干姜汤主治。

 

【评析】

本条讲上焦留热,中焦虚寒的症治。

本条只提到身热不去与微烦,与“身热不去,心中结痛”相较,断为热郁胸膈,还与理可通,但断为中焦虚寒,则毫无依据,唯一理由是方中用了干姜,以药测症,干姜能温中散寒,必然兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于所以会发生中焦虚寒,不外乎因误用丸剂大下所致。由此可见,这些理由都不够充分。从两味药相伍来看,实际也具有苦泄辛开作用,栀子泄热,以辛温的干姜佐之,“火郁发之”,能加强宣泄郁热效果,临床用栀子干姜汤治热郁气滞的脘腹疼痛有卓效,可资佐证。

 

栀子姜汤方

栀子十四个(擘)、干姜二两。

右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分两服,温进一服,得吐者,止后服。

 

【原文】

凡用栀子汤,病人旧微溏①者,不可与服之。

 

【注释】

①旧微溏:病人平素大便略微溏薄。

【译文】

凡是使用栀子豉汤,若平素病人大便稀溏的,应禁止使用。

 

【评析】

本条讲栀子豉汤的禁例。

临床治病选用方剂,除了必须与症情符合以外,还须注意病人的体质状况,做到因人而异,才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂,但毕竟偏于苦寒,因此遇到脾阳较虚的病人,虽然是热郁胸膈症,也应当慎重使用,否则,就会损伤脾阳而增加新的病变。

 

【原文】

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地①者,真武汤主之。

 

【注释】

①振振欲擗地:身体震颤,站立不稳,欲扑倒于地。

 

【译文】

太阳病,经用发汗,汗出而病未除,病人仍然发热,心慌,头晕目眩,全身肌肉跳动,身体震颤摇晃,站立不稳,像要跌倒,这是肾阳虚弱、水饮泛滥而致,用真武汤主治。

 

【评析】

本条讲肾阳虚而水气内动的症治。

 

【原文】

咽喉干燥者,不可发汗。

 

【译文】

病人咽喉干燥的,不可用辛温发汗的方法。

 

【评析】

本条讲津液不足的,禁用汗法。

咽喉干燥,为津液不足的标志,虽然是太阳表症,也不可使用汗法,特别是辛温之剂,否则,就会干燥更甚,发生伤津化热的许多变症。

 

【原文】

淋家①,不可发汗,汗出必便血。

 

【注释】

①淋家:素患小便淋漓,尿道疼痛的病人。

 

【译文】

患淋病很久的病人,多阴虚下焦有热,不能用发汗法。若误用发汗,则会引起尿血的变症。

 

【评析】

本条讲肾阴虚膀胱有热的,禁用汗法。

所谓淋家,指平素患有小便淋涩疼痛,并经常发作的患者,这样的人,大多肾阴虚而膀胱蕴热,如慢性膀胱炎、肾盂肾炎等。虽然具有太阳表症,断不可强发其汗,如果误用发汗,则肾阴愈虚,膀胱之热愈炽,邪热迫血妄行,就会发生尿血。

 

【原文】

疮家①虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓②。

 

【注释】

①疮家:久患疮疡的人。

②痓:《集韵》云“风病也”。《正字通》云“五痓之总名,其症卒口噤,背反张而瘼疚”。一作“痉”。

 

【译文】

平素患有疮疡的病人,虽然有表症身疼痛,也不可用发汗方法,误发其汗,就会出现角弓反张,筋脉强急的变症。

 

【评析】

本条讲疮家营血虚少的,禁用汗法。

久患疮疡流脓流血,营血必然亏虚,虽然有表邪身体疼痛,亦不可发汗。因为营血为汗液之资源,若误用发汗,则已经不足之营血,必更加亏耗,筋脉失去濡养,而强直拘急,成为角弓反张的痓症。

 

【原文】

衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴①,不得眠。

 

【注释】

①不能眴:眼睛不能转动。

 

【译文】

衄血许久的病人,多阴虚火旺,不能用发汗法。若误发其汗,就会出现额部两旁凹陷处的动脉拘急、两眼直视、眼球不能转动、不能睡眠的变症。

 

【评析】

本条讲衄家血液素亏的禁汗及汗后的变症。

衄家指经常鼻腔出血的人,由于频频出血,阴血必然亏虚,虽有可汗之症,也不可任意使用发汗方法,以免更伤其阴血。这里所说的“不可发汗”,当是指不可用辛温发汗。

 

【原文】

亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。

 

【译文】

平素有失血疾患的病人,不可使用发汗的方法,误发其汗,就会发生寒栗震颤。

 

【评析】

本条讲平素失血的禁用汗法。

经常失血的病人,不但阴血损伤,阳气亦不充沛,即使患外感表症,也不可用发汗方法。假使误用汗法,不但阴血更伤,阳气也必更伤,阴血伤则无以营养筋脉,阳气伤则无以卫外为固,因而发生寒栗震颤的变症。其病变机制与芍药甘草附子汤症极为类似,不过彼仅恶寒,此有震颤而已。

 

【原文】

汗家①,重发汗,必恍惚心乱②,小便已阴疼③,与禹余粮丸。

 

【注释】

①汗家:平常惯会出汗的人,包括盗汗、自汗在内。

②恍惚心乱:神迷意惑,慌乱不宁。

③小便已阴疼:小便之后,尿道疼痛。

 

【译文】

平素常常出汗的人,再用发汗方法,就会发生心神恍惚、慌乱不宁,小便以后尿道疼痛等变症,可治以禹余粮丸。

 

【评析】

本条讲汗家阴阳俱虚,禁用发汗。

 

【原文】

病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

 

【译文】

素有内寒的病人,不能用发汗法。若反发其汗,就会使胃中虚寒更甚,出现吐蛔的症状。

 

【评析】

本条讲阳虚中寒的禁用发汗。

病人有寒,指平素阳气不足,中焦虚寒,虽有表症,亦不可发汗,只能温中助阳以和肌表,如径用一般的发汗方法,必致阳气外越,中阳更虚,里寒更甚,而发生吐逆。如果肠道有蛔虫寄生,则蛔虫不安而上行,可随呕吐而出。

 

【原文】

本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。

 

【译文】

本来应该发汗,反而治以攻下,这样治疗是错误的;如果先用发汗解表,表解以后再用下法,就不错误了。本来应该先用下法,反而治以发汗,治法是错误的;如果先用攻下,治疗方法才不错误。

 

【评析】

本条讲汗下先后的运用原则。

单纯的表症或里实症,不存在汗下先后问题,只有当既有表症,又有里实症病情较为复杂的情况下,究竟应当先汗还是先下,却颇值得研究,本条正是对这一治则问题作出具体的说明。一般说来,表里症同具,里实的应当先进解表,表解之后方可使用攻下。如先用攻下,就是治疗的错误。但是,也有里实症较重,而表症较轻,里甚于表,治当先用攻下以治里,如果一定要执先表后里,不知灵活运用,势必延误病机,也是治疗的错误。因此,在临床的时候,必须根据症情的轻重缓急,来决定汗、下治法,才能避免错误。

 

【原文】

伤寒,医下之,续得下利,清谷①不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

 

【注释】

①清谷:清,古与“圊”通,清谷,就是腹泻而食物不化的意思。

 

【译文】

患伤寒的病人,若医生误用泻下法,使得病人断续下利不止,且不断地泻下不消化的食物,身体疼痛,此时即使表邪未除,也应先祛里邪;里邪祛后,大便恢复正常,身体仍感疼痛者,此时当急救表。救里宜用四逆汤,而救表宜用桂枝汤。

 

【评析】

本条讲表症兼里虚症,治应先里后表。

 

【原文】

病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤方。

 

【译文】

病人发热头痛,脉不浮而反沉,如果症状不解,身体依然疼痛的,也应当先治其里虚,可用四逆汤方。

 

【评析】

本条讲表症脉沉,治当先温其里。

 

【原文】

太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家①汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。

 

【注释】

①冒家:头目昏冒的患者。

 

【译文】

太阳表症,先使用泻下法治疗而未痊愈,再用发汗法治疗,因而导致内外皆虚,有昏冒的症状出现。昏冒的病人若正能胜邪,得到汗出,汗解邪散,则可自行痊愈。之所以这样,是因为汗出邪散表气得以调和的缘故。若里气尚未调和,然后再用泻下法治其里。

 

【评析】

本条讲昏冒汗解的机制与汗解后里未和的治法。

太阳表症,本当治以发汗解表,反而治以泻下,这就违反了治疗原则,当然不会病愈。又用发汗的方法,治法虽然未错,但由于起先误下,在里的正气已伤,现在发汗,表邪不但不能随汗而解,反而徒伤表气,以致表里俱虚,邪仍郁滞。假使虚的程度尚未十分严重,还有奋起祛邪出表的可能,由于正虚邪郁,清阳不能上升,因而在正欲祛邪而正邪相争时,病人发生头目昏冒不清,这与汗解之前发生震颤的机制一样,也是得汗的先兆,所以在昏冒后随之汗出而表解病除。如果尚有里实症状,可以再酌用下剂以治其里实。

 

【原文】

太阳病未解,脉阴阳俱停①,必先振栗汗出而解。但阳脉微②者,先汗出而解;但阴脉微③脉者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

 

【注释】

①脉阴阳俱停:尺寸部的脉搏都停伏不见。

②阳脉微:寸脉微见搏动。

③阴脉微:尺脉微见搏动。

 

【译文】

在太阳病还没有解除的时候,忽然尺寸部的脉搏都停止不动,这时必先作战栗,而后汗出病解。独寸脉微见搏动的,先汗出而病解;独尺脉微见搏动的,泻下后而病解。如要使用下法,调胃承气汤比较适宜。

 

【评析】

本条阐述脉搏突然停伏与战汗的关系。

太阳病未解,一定有恶寒发热头痛等表症存在,脉搏也一定呈现浮象。如果病人平素正气较弱,当正气抗邪向外,与邪相争的时候,营卫之气一时郁聚不能外达,脉搏就会闭伏不显,这是欲汗之机,所以出汗之前必作战栗,正既胜邪,则周身汗出而病解,脉搏也自然恢复正常。这种脉停,仅战汗前的一时反应,瞬间即过,与气血不能运行,生机即将休止的脉绝是绝对不同的,这是必须深知的。其次,还有一种情况,就是关尺部脉停,寸部脉独微微搏动的,这是阳部邪实,病势向外,邪自汗出而解。假使寸关部脉停,尺部脉独微微搏动的,这是阴部邪实,病势向里,可用泻下方法,使里之实邪下泄而解。关于泻下的方剂,可用调胃承气汤。这种脉微,是指脉的轻微搏动,乃正气祛邪向外的反应,不应误解为阳气虚衰的微脉。

 

【原文】

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救①邪风②者,宜桂枝汤。

 

【注释】

①救:驱散的意思。

②邪风:风邪。因风必兼夹,实质属于风寒之邪。

 

【译文】

太阳表症,发热汗出的,即卫气浮盛于外与邪相争,卫外失固,营阴不能内守所致,治疗宜驱风散邪,用桂枝汤最为适宜。

 

【评析】

本条讲太阳中风症病机、治法的总结。

卫属于阳,营属于阴,卫行脉外,营行脉中,卫主固外,营主内守。没有卫气的外固,营阴就不能安居于内,势必渗泄;没有营气的内守,卫气即无所依而散越,可见营与卫是互相依存的,必须卫固于外,营守于内,营卫协调,才能肌表舒畅,腠理致密,而不致有阴弱不能自守于内,阳强不能固密于外的病变。当体表受到风邪的侵袭,卫阳必然浮盛于外,因而呈现为发热,这是卫强的缘故。另一方面,卫既因风邪而强,则腠理疏而不密,营气失去外卫,因而汗出,汗是营气所化,汗出则营阴外泄,自然相对的不足,这是营弱的原因。本症的发热汗出,由于卫强营弱,因风邪所致,因此,治疗首先应驱散风邪,桂枝汤助卫益营,解肌驱风,又为首选方剂,所以说,欲救邪风者宜桂枝汤。

 

【原文】

伤寒五六日,中风,往来寒热①,胸胁苦满②,默默③不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

 

【注释】

①往来寒热:恶寒时不知热,发热时不知寒,寒与热间代而作。

②胸胁苦满:谓胸胁部有苦闷的感觉,因少阳脉循胸胁,邪入其经,所以苦满。

③默默:心中郁闷不爽。

 

【译文】

太阳病伤寒五六日,或是中风,出现寒来热往,交替发作,胸胁部苦于闷满,静默不语,不思饮食,时而心烦喜呕。或仅胸中烦扰却不呕吐,或口中作渴,或腹部疼痛,或胁下痞塞满硬,或心下动悸而小便不利,或无口渴而体表微热,或兼有咳嗽,都可用小柴胡汤主治。

 

【评析】

本条讲小柴胡症的主症与七个或有症。

伤寒五六日中风,不是既伤寒又中风,而是说伤寒五六日,或者是感受风邪,都可以发生寒热往来等症候。往来寒热与太阳表症的恶寒发热同时并见不同,而是恶寒时不知有热,发热时不知恶寒,寒已而热,热已而寒,一来一往,交替发作,这是邪正相争,邪胜正则寒,正胜邪则热,相持互胜的缘故,为少阳病的主要热型。与疟疾近似,但疟疾的寒热有定时,或一日一次,或间日一次,或三日一次。而少阳病的寒热往来,没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位,由于少阳气机郁滞,所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪,势必影响脾胃,脾胃之气不畅,则神情沉默,不欲饮食;胆火内扰则心烦,胆胃气逆则喜呕。这些症候,既非太阳风寒表症,也非阳明燥热里症,而是由表入里,由寒化热,表里之间的半表半里症。正由于这个特点,所以有“少阳为枢”的譬喻,从而概括其病机为少阳枢机不利,而以小柴胡汤为主治方剂。

 

小柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

 

【原文】

血弱气尽①,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。一云脏腑相违其病必下,胁膈中痛小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

 

【注释】

①血弱气尽:气血不足,正气衰弱的意思。

 

【译文】

气血虚弱,腠理开豁,邪气得以乘虚而入,与正气相搏结,留居在少阳经,正气与邪气相搏击,故发热、畏寒交替出现,发作与停止皆有其时;由于胆气内郁,影响脾胃,故表情沉默、不思饮食;脏与腑相互关联,肝木乘脾土,故出现腹痛。邪气在胆之上,疼痛在腹之下,这就叫邪高痛下。胆热犯胃,故出现呕吐,当用小柴胡汤主治。服了小柴胡汤后,出现口渴欲饮等阳明见症的,表示病已转属阳明,治疗必须按阳明的治法进行。

 

【评析】

本条讲补充说明小柴胡汤症的病因、病机,与转属阳明的症治。

 

【原文】

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重①;本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕②。

 

【注释】

①后必下重:大便时肛门部重坠。

②哕:呃逆。

 

【译文】

患病六七日,脉搏迟而浮弱,恶风寒,手足温暖。医生曾用泻下药两三次,因而出现不能饮食,胁下胀满而疼痛,面部、眼睛和周身皮肤均发黄,颈项强急,小便困难等。此时治以柴胡汤,必会感到肛部坠重;本来口渴饮水而呕的,或进食后发生呃逆,都不适于用柴胡汤。

 

【评析】

本条讲太阳病兼里虚,误下变症类似少阳,忌用柴胡剂。

本条内容可分两节:“得病六七日……手足温”为一节,追述患病的日数和原来的脉症;“医二三下之……食谷者哕”为一节,说明误下后发生的变症,及误用柴胡汤的后果。脉浮弱,恶风寒,自是桂枝症,然而桂枝症脉不迟,今兼见脉迟,并且手足不发热而是温暖,根据“脉迟为寒,为在脏”,与“太阴伤寒,手足自温”来推断,当系太阳中风症兼太阴虚寒,照理应当治以温中和表,如桂枝人参汤。医生竟屡用攻下,以致诛伐无过,中气大伤,土虚湿郁,因而发生以下一系列变症。脾胃阳伤,故不能食,土虚而肝木横逆,故胁下满痛,湿邪郁于表,故面目及身黄,湿邪滞于下,故小便不利,湿邪痹于上,故颈项强。其中不能食与胁下满痛,颇与柴胡症的不欲饮食、胸胁苦满相似,极易误作柴胡症而用柴胡汤。柴胡汤虽为和剂,但柴芩同用,毕竟偏于苦寒,以致药后脾气更伤,中气下陷,而大便下重。至于口渴,原属柴胡或有症,但此症渴而饮水则呕,乃饮停津不上承,与柴胡症的或渴完全不同,当然也不适用柴胡汤。由于脾阳衰败,胃中虚冷,还可能发生食谷者哕的变症。

 

【原文】

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

 

【译文】

外感病,四五天过后,身体发热,怕风,颈项拘急不舒,胁下胀满,手足温暖而又口渴的,属三阳合病之症,用小柴胡汤主治。

 

【评析】

本条讲邪在由表入里过渡阶段的治法。

 

【原文】

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

 

【译文】

伤寒症,脉浮候滞涩,沉候弦劲,按理当有腹中拘急疼痛的症状,治疗应先用小建中汤;腹痛不除的,以小柴胡汤主治。

 

【评析】

本条讲少阳伤寒里虚腹痛,治宜先补后和。

本条所说的阳脉、阴脉,阳指浮取,阴指沉取,也就是脉搏浮涩沉弦。涩主血虚不畅,弦主筋脉拘急,多见于木邪克土,肝脾失调的症候,腹部挛急疼痛即其常见的症状之一,所以说法当腹中急痛,似乎是据脉断症,实际也是脉症合参的诊断方法,所谓“法当”,就寓有推理、预测的精神,通过问诊,自不难得到印证。小柴胡汤本来也可治疗木邪干土的腹痛,但本症太阴虚寒较著,里虚者先治其里,因而宜用小建中汤以温养中气,且方中重用芍药,亦能制木舒挛缓急止痛,土建木平,而腹痛可止,假使未止,再用小柴胡汤以疏泄肝胆,清解少阳之邪,这一治疗步骤,即先补后和,从内至外的法则。有些注家认为先与小建中汤而腹痛未止是药不对症,又改用小柴胡汤。果如所说,岂不成了以药试病?这种说法显然不够允当。殊不知文中提出“先与”,就意味着还有续与,是分为两步走的治疗方案,第一步方法能够解决最好,假使解决不了,再用第二步方法。也可理解为先解决其里虚,再治疗其实邪;先补太阴,再和少阳。其处理原则和太阳与少阴症同见,先用四逆汤温里,再用桂枝汤和表的精神是一致的。

 

小建中汤方

桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)、芍药六两、生姜二两(切)、胶饴一升。

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火,消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

 

【原文】

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振①,却复发热汗出而解。

 

【注释】

①蒸蒸而振:气从内达,邪从外出,而周身战栗颤抖。

 

【译文】

外感寒邪或风邪,有柴胡汤症的症候,只要见到一两个主症的,则可确诊为柴胡汤症,不需要具备所有的症候。凡是柴胡汤症而用攻下的,若柴胡汤症尚存的,可以仍给予柴胡汤进行治疗。服药后,借助药力正气与邪相争,一定会出现畏寒战栗,然后高热汗出而病解的战汗现象。

 

【评析】

本条讲柴胡症的辨证方法,及误下后再服柴胡汤,可能发生战汗而病解。

 

【原文】

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

 

【译文】

患伤寒病才两三日,就出现了心中动悸和烦扰不宁,这时可用小建中汤主治。

 

【评析】

本条讲里虚兼感外邪的症治。

以伤寒冠首,自应有恶寒发热等表症,未提属于省文。仅有两三日,就发生了心悸烦扰,既无蓄水症,当不是水气凌心之悸,又无胸中窒和口苦等症,也不是热扰胸膈或胆火上炎之烦;那么,当责之平素里虚不足,阳气虚不能胜邪则心悸,阴血弱为邪所扰则心烦,总的说来,是邪实正虚。表里症同具,里虚者应先治其里,这是必须遵循的治疗原则。心中悸而烦为阴阳两虚,所以,治宜用平补阴阳的小建中汤。如果阴阳能够及时得复,不但悸烦可止,由于抗邪有力,外感表邪也可能获得解除,因此,又有寓汗于补的积极意义。

 

【原文】

太阳病,过经①十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急②,一云呕止小安,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

 

【注释】

①过经:超过了病愈的日期。经,作常字解,意指太阳病的病程。

②心下急:胃脘部拘急窘迫。

 

【译文】

太阳病,邪传少阳十多天,医生反而多次攻下,又经过四五天,若柴胡症尚存的,可先给予小柴胡汤治疗。若出现呕吐不止,上腹部拘急疼痛,心中郁闷烦躁的,是少阳兼阳明里实,病情未解的,用大柴胡汤攻下里实,就可痊愈。

 

【评析】

本条讲少阳病兼里气壅实的症治。

太阳病过经十余日,所谓过经,指病程较长,未能如期而愈。柯韵伯说:“经者,常也,过经是过其常度,非经络之经也。发于阳者七日愈,七日以上自愈,已行其经尽故也,七日不愈,是不合阴阳之数,便为过经。”病程虽有十余日,但并不一定传入阳明,反而一而再,再而三地使用下法,是为误治。从后四五日,柴胡症仍在,可见用下之前,是柴胡症。既然柴胡症仍在,表明邪气并未因下而内陷,自当仍用小柴胡汤治疗。

服小柴胡汤后,如枢机得转,病即可愈;但服后病未好转,而反加重,由喜呕而为呕不止,由胸胁苦满而为心下急,由心烦而为郁郁微烦,这就表明病机不单纯在半表半里,而且兼里气壅实,所以应改用大柴胡汤和解兼下其里实。

 

大柴胡汤方

柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤也。

 

【原文】

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所①发潮热,已而④微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

 

【注释】

①日晡所:日晡,即午后三时至五时。所,语尾,即今言“光景”、“上下”、“之谱”的意思。

②已而:时间副词,第二事发生距第一事不久时用之。

 

【译文】

外感病,十三天后仍不解的,胸胁满闷而呕吐,午后发潮热,接着出现轻微腹泻。这本来是大柴胡汤症,医生应当用大柴胡汤攻下,却反而用峻下的丸药攻下,这是错误的治法。结果导致实邪未去而正气受到损伤,出现潮热、腹泻等症。潮热,是内有实邪的见症,治疗应当先服小柴胡汤以解除少阳之邪,然后用柴胡加芒硝汤主治。

 

【评析】

本条讲少阳兼里实症,误用丸药攻下,病仍未解的辨治。

伤寒十三日不解,只说明病程时间,并不肯定病在何经,当根据临床症候作具体分析,从胸胁胀满而呕,日晡所发潮热来看,是少阳、阳明两经同病,也就是大柴胡症,照理治宜大柴胡汤。既然兼阳明里实,一般不应下利,现在反而见到下利,这可能是因丸剂误下所致,提示应当询问治疗用药的经过。然而仅是微利,并且潮热等症仍在,表明除微利之外,其他症情未变,但是既经丸药误下,正气必然受伤,因而非大柴胡所宜,治当先用小柴胡汤助正达邪以和解少阳,再用柴胡加芒硝汤兼下阳明燥实。

 

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢、黄芩一两、人参一两、甘草一两(炙)、生姜一两(切)、半夏二十铢(洗)、大枣四枚(擘)、芒硝二两。

右八味,以水四升,煮取两升,去滓,内芒硝更煮微沸,分温再服,不解更作。

臣亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝,别一方云,以水七升。下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服以解其外,余两升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。

 

【原文】

伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

 

【译文】

病伤寒十三日,超过了病解的一般日程,见到谵语,乃里热熏蒸的缘故,应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的,大便应当坚硬,而反发生下利,脉象调和没有其他虚象,可见这是医生误用丸药攻下所致,属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的,脉象应当微厥,现在脉象反而调和的,这是里实无疑,用调胃承气汤主治。

 

【评析】

本条讲阳明谵语下利的辨治。

 

【原文】

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹②急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤方。

 

【注释】

①如狂:好像发狂,较发狂为轻。

②少腹:亦称小腹。一说脐以下腹部为小腹,脐下两旁为少腹。

 

【译文】

太阳表症未解,邪热内入与淤血互结于下焦膀胱部位,出现有似发狂、少腹拘急硬痛等症状,若病人能自行下血的,就可痊愈。若表症还未解除的,尚不能攻里,应当先解表,待表症解除后,只有少腹拘急硬痛等里症的,才能攻里,适宜用桃核承气汤方。

 

【评析】

本条讲蓄血轻症的病理机转与治法。

本条提示太阳病过程中可能发生蓄血症,这是因为邪未能即时外解,化热内传由气入血,热与血结于膀胱部位,淤热上于神明,因而出现神志错乱的如狂症状。《内经》早有“血在下如狂”与“血并于阴,气并于阳,故为惊狂”的记载,可见如狂是蓄血症的主症之一。所谓如狂,指狂的程度尚轻,还未达到完全亲疏不辨的地步。由于淤血初结,血被热邪所迫,有妄行下出的可能,如果自动发生下血,则邪热可随血下出而解,这是蓄血轻症机转的一个方面。另一方面,是淤热无下行之机,那就必须使用攻下,但是必须注意表症的有无,如果表症未罢,则应当先解其表,待表解之后,而蓄血症未除,再攻其蓄血,不得先攻蓄血,以免表邪内陷而导致其他病变,这是表里症同具,里实者,治应先表后里的原则。正如《内经》所说:“从外之内,而盛于内者,先治其外,而后治其内也。”因为是淤血初结,症势较轻,所以用活血逐淤的桃核承气汤。

 

桃核承气汤方

桃仁五十个(去皮尖)、大黄四两、桂枝二两(去皮)、甘草二两(炙)、芒硝二两。

右五味,以水七升,煮取两升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服①五合,日三服,当微利。

 

【注释】

①先食温服:在饭前服药。

 

【原文】

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

 

【译文】

外感病,经过八九天,误用攻下,出现胸部满闷、烦躁惊惕不安、小便不通畅、谵语、全身沉重、不能转侧的,用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

 

【评析】

本条讲痰热内蕴,三焦郁滞的症治。

伤寒虽然已经八九日,并不一定是阳明实症,却治以下法,这是误治,势必损伤正气,导致邪热内陷,热炼津液成痰,痰热内蕴,则三焦经气俱滞,胸阳失展则胸满,痰热扰神则烦惊,上蒙心窍则言语谵妄。决渎不行则小便不利,阳郁于里不得畅达于外,而在外的经脉壅遏,则一身尽重,难以转侧。本症邪气弥漫,病兼表里,虚实互见,故治以和解少阳枢机为主,参以通阳泻实,坠痰镇惊,而用柴胡加龙骨牡蛎汤。

 

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半,半夏二合半(洗),大黄二两,牡蛎一两半(熬)。

右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。本云柴胡汤,今加龙骨等。

 

【原文】

伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵①,刺期门②。

 

【注释】

①纵:五行顺次相克的形式。

②期门:穴名,位在乳直下两寸处。

 

【译文】

外感病,腹部胀满,谵语,寸口脉浮而紧,即肝木克伐脾土的征象,名“纵”,进行治疗用针刺期门的方法。

 

【评析】

本条讲类似太阳、阳明的肝乘脾症治。

 

【原文】

伤寒,发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满。自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横①,刺期门。

 

【注释】

①横:是五行逆次反克的形式。

 

【译文】

患伤寒病,发热,啬啬然厌恶风寒,大渴而想喝水,病人必定会感到腹满。如果自动汗出,小便通利,其寒热、渴饮、腹满等症就将要解除。这是肝木逆行克肺,叫做横,可治以针刺期门的方法。

 

【评析】

本条讲类似太阳、阳明的肝乘肺症治。

 

【原文】

太阳病二日,反躁,凡熨①其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便硬,小便当数,而反不数及不多,大便已,头卓然而痛②,其人足心必热,谷气③下流故也。

 

【注释】

①熨:火疗法之一,《千金方》有熨背散,是以乌头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎、芍药捣筛,醋拌绵裹,微火炙令暖,以熨背上。

②卓然而痛:突然感到头痛。

③谷气:水谷之气。

 

【译文】

太阳病的第二天,病人出现烦躁不安,医生反而用热熨疗法来熨病人的背部,导致出汗很多,火热之邪乘虚内入于胃,胃中津液枯竭,于是出现躁扰不宁、谵语,病经十多天,若病人出现全身颤抖、腹泻的,这是正能胜邪,疾病即将解除。若火攻后病人腰以下部位不出汗,反见呕吐,足底下感觉冰凉,大便干硬,本应当小便频数,但反而不频数而量少,想解又解不出,解大便后,头猛然疼痛,并感觉脚心发热,这是水谷之气向下流动的缘故。

 

【评析】

本条讲太阳病兼里热,误火后的两种变症及自愈机转。

 

【原文】

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳①相熏灼,其身发黄。阳盛②则欲衄,阴虚③小便难。阴阳俱虚竭④,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床⑤。小便利者,其人可治。

 

【注释】

①两阳:风为阳邪,火亦属阳,中风用火劫,故称两阳。

②阳盛:邪热炽盛。

③阴虚:津液不足。

④阴阳俱虚竭:气血都亏乏。

⑤捻(niǎn)衣摸床:手指不自觉地摸弄衣和床。

 

【译文】

太阳中风症,用火法强迫发汗,风邪被火热所迫,血气运行失去正常规律,风与火相互熏灼,使肝胆疏泄失常,病人身体则会发黄,阳热亢盛,迫血上出就会出现衄血,热邪灼津,阴液亏虚就会出现小便短少。气血亏乏,不能滋润周身,就会出现身体枯燥、仅头部出汗、到颈部为止。阳盛而阴亏,则腹部胀满,微微气喘,口干咽喉溃烂,或者大便不通,时间久了就会出现谵语,严重的会出现呃逆、手足躁扰不宁、捻衣摸床等症,若小便尚通畅,示津液犹存,病人尚可救治。

 

【评析】

本条讲火劫发汗的各种变症与机转及其预后的推断。

 

【原文】

伤寒脉浮,医以火迫劫之①,亡阳②,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

 

【注释】

①以火迫劫之:用火法强迫发汗。

②亡阳:此处的阳,指心阳,亡阳即心阳外亡,神气浮越之谓。

 

【译文】

太阳伤寒症,脉象浮,本应当发汗解表,医生却用火治法强迫发汗,导致心阳外亡、神气浮越,出现惊恐狂乱、坐卧不安的,主治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

 

【评析】

本条讲误火而致心神浮越的变证与治法。

伤寒脉浮,是病邪在表,当以麻黄汤发汗,或桂枝汤解肌。误用火法劫迫出汗,致汗多而损伤心液,阴不能敛阳,心阳随之外泄,所谓阴在内,阳之守也。心阳外亡散乱,于是发生惊狂卧起不安。较烧针而致的烦躁为重,所以治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,一以温复心阳,一以镇浮越之心神。因芍药性味酸寒阴柔,非阳虚所宜,故去之;因病势险逆,故方名救逆。

 

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两(去皮)、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、牡蛎五两(熬)、蜀漆三两(洗去腥)、龙骨四两。

右七味,以水一斗两升,先煮蜀漆,减两升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。

 

【原文】

形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必谵语。弱者发热脉浮,解之,当汗出愈。

 

【译文】

病的征象像太阳伤寒症,但脉搏不弦紧反而弱,并且出现口渴,这不是太阳伤寒症而是温病。若误用火攻,火邪内迫,就一定会出现谵语等变症。温病初起脉弱,一般并见发热脉浮,用辛凉发汗解表法治疗,汗出邪散,则疾病可愈。

 

【评析】

本条讲温病表症与伤寒的鉴别。

 

【原文】

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血①,名为火邪。

 

【注释】

①清血:便血。

 

【译文】

太阳病,治以火熏的方法,未得汗出,病人必发生烦躁,经过六七日,病如果仍未解除,可能发生便血。由于这些变症是因误用火法而致,所以名为火邪。

 

【评析】

本条讲火邪迫血下行的变症。

太阳病,治当用汤剂发汗,反而用火熏方法,不仅不得汗出病解,反致火热之气内迫,因之增加烦躁不安。所谓“到经不解”,指太阳病到了应当解除的日期,一般在六七日左右,病症仍未解除,则火热入血,伤及阴络,可能发生大便下血,所以说“必清血”。必为推断之词,据理分析,可能发生躁扰或便血,这对提高诊断的预见性有指导意义,只有提高了预见性,及时采取相应措施,才能防止或减轻变症的发生。伤人致病的因素谓之邪,变症因误用火熏而致,所以名曰火邪。

 

【原文】

脉浮热甚,反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

 

【译文】

脉象浮,发热甚,这是太阳表实症,治疗当用发汗解表法,却反用温灸法治疗,这是把实症当做虚症来治疗,火邪内攻,耗血伤阴,一定会出现咽喉干燥、吐血的变症。

 

【评析】

本条讲火邪迫血上行的变症。

艾灸主要适用于虚寒症,今脉浮热甚,显然是阳症实症,反用灸法治疗,即所谓“实以虚治”,两实相合,势必火热更炽,血为火迫而妄行,因而发生咽燥吐血。

前条是用火熏,本条是用艾灸,前条为下血,本条为吐血,似乎与火熏、艾灸的不同火法有关,实际不是决定因素,主要是随人的体质而异,如病人平素下焦之阴不足,则火热易伤阴络,阴络伤则血下行而便血;如病人平素上焦阳盛,则火热易伤阳络,阳络伤则吐血。

 

【原文】

微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实①,血散脉中②,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋③,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出④,因火而盛⑤,病从腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。

 

【注释】

①追虚逐实:血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。

②血散脉中:火毒内攻,血液流溢,失其常度。

③焦骨伤筋:形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。

④邪无从出:误治后,表邪不得从汗而出。

⑤因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。

 

【译文】

病人脉象微数,属阴虚内热,治疗千万不可用灸法,若误用温灸,就成为火邪,火邪内迫,邪热内扰,烦乱不安的变症就会出现。阴血本虚反用灸法,使阴更伤;热本属实,用火法更增里热,血液流散于脉中,运行失其常度,灸火虽然微弱,但内攻非常有力,耗伤津液,损伤筋骨,血液难以恢复。

脉象浮,主病在表,治疗当用发汗解表法,若用灸法治疗,表邪不能从汗解,邪热反而因火法而更加炽盛,出现从腰以下沉重而麻痹,这就叫火逆。若病将自行痊愈的,一定会先出现心烦不安,而后汗出病解。这是怎么知道的呢?因为脉浮,浮主正气浮盛于外,故得知汗出而病解。

 

【评析】

本条分两段:微数脉为阴虚火盛,误灸的严重后果。浮脉为表症,误灸的变症与将自解的机转。

 

【原文】

烧针①令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。

 

 

【注释】

一把香①烧针:用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。

 

【译文】

用烧针的方法以发汗,针刺的部位受到寒邪侵袭,发生红色核块的,必然要发作奔豚。自感有气从少腹上冲心胸的,可外用艾火在其核上各灸一壮,内服桂枝加桂汤,就是桂枝汤原方再加桂二两。

 

【评析】

本条讲因烧针引发奔豚的症治。

烧针是古代发汗的一种方法,由于处理不当,风寒之邪从针孔处侵入,致使血脉凝涩,针孔处发生红色肿块。风寒之邪引动下焦水寒之气向上攻冲,有如奔豚状,主要是病人自感气从少腹上冲心胸。其病机为心阳虚而肾水上乘,所以外用艾灸其红色核块,以温散寒凝的气血,内用桂枝加桂汤和营卫,平冲逆。

 

桂枝加桂汤方

桂枝五两(去皮)、芍药三两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)。

右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚专也。

 

【原文】

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

 

【译文】

误用火攻而又行攻下,因火攻发汗致损伤心阳,出现烦躁不安的,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。

 

【评析】

本条讲心阳虚烦躁的治法和主方。

火逆指误用火法而导致的变症,烧针为火法中之一种,下后又用烧针,以致烦躁不安,这是心阳受伤,心神烦乱,所以治宜温复心阳,重镇安神的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

 

抵当汤方

水蛭(熬)、虻虫各三十个(去翅足,熬)、桃仁二十个(去皮尖)、大黄三两(酒洗)。

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。

 

【原文】

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛④也,抵当汤主之。

 

【注释】

①谛:证据确实。

 

【译文】

太阳病,出现皮肤发黄,脉象沉结,小腹坚硬的症状,若小便不通畅的,则非蓄血症,而是湿热发黄症;若小便通畅,并有狂乱征兆的,则无疑是蓄血发黄症,用抵当汤主治。

 

【评析】

本条讲蓄血发黄的辨治。

 

【原文】

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药①,宜抵当丸。

 

【注释】

①不可余药:有两种解释,一为不可用其他药物;二为连药滓一并服下。

 

【译文】

伤寒,身上有热,少腹胀满,照理应当小便不利,现在反而通利,这是下焦蓄血的征象,治当下其淤血,非其他药所能胜任,宜用抵当丸。

 

【评析】

本条讲抵当丸症的辨治。

伤寒有热,只说明发热未退,是否就是太阳表症,不能肯定,也不应肯定。如果肯定是太阳表症仍在,而里症并不太急就先用攻下,岂不怕表邪内陷,发生其他变症。因为里有淤血也可能导致发热,或发热不退。本条的辨证关键在于少腹满而小便自利,据以断定为下焦蓄血症。只因症势尚不太急,所以改抵当汤为丸剂以缓攻之。这种丸剂不是以水饮送服,仍是用水煎服,不难看出,只是取其用量小便于掌握,实际还是汤剂。有些注家解释不可余药为“煮而连滓服之”,纯出于附会,实未免蛇足。因此,应以不可用其他药的解释为是。或者以方后未注明去滓为理由,果然是这样,那么,不可余药当载于方后服法中,而不应出于宜抵当丸之前。况且以丸剂煮服,还有大陷胸丸也是取如弹丸一枚煮服,并无不可余药的交代,由此可见丸剂煮服,是仲景一种特殊的给药方法。

 

抵当丸方

水蛭二十个(熬)、虻虫二十五个(去翅足,熬)、桃仁二十个(去皮尖)、大黄三两。

右四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者更服。

 

【原文】

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急①也。

 

【注释】

盾翅藤①苦里急:少腹内苦于急迫不舒。

 

【译文】

太阳病,因为饮水过多,致水饮内停,若小便通利的是水停中焦,一定会有心悸不宁的见症出现;若小便短少不通畅的是水停下焦,一定会有小腹部胀满急迫不舒的症状出现。

 

【评析】

本条讲小便利也有蓄水症,不得误为蓄血症。应综合全部病情具体分析。

辨太阳病脉证并治下

辨太阳病脉证并治下-

问曰:病有结胸①,有脏结②,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。

 

【注释】

①结胸:候名,主要症状是心下硬痛。

②脏结:候名,症状与结胸相似,而性质不同,为脏气虚寒而结。

 

【译文】

问:病症有结胸,有脏结,它们会有什么样的表现呢?答:胸脘部按之疼痛,寸部脉象浮,关部脉象沉,即“结胸”。

 

【评析】

本条讲结胸症的主要脉症。

结胸与脏结是两类不同的症候,结胸症以属阳、属实、属热为多,脏结症则属阴、属虚、属寒;性质完全相反,而临床症状却有许多相似之处,因此有必要作出鉴别。

按之痛,是结胸的主症,因热邪与痰水互结于胸中,所以按之有压痛感;寸脉浮,关脉沉,是结胸的主脉,结胸症的病位偏上,所以寸脉浮,而邪热陷于里,与有形的痰水搏结于胸脘之中,所以关脉沉,邪结而正气不虚,必是沉而有力。

 

【原文】

何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑①者,难治。

 

【注释】

①舌上白胎滑:舌上白滑苔。

 

【译文】

什么叫脏结症?答:和结胸症的症状相似,但饮食如常,时时下利,寸部脉浮,关部脉小细沉紧,叫做脏结症。舌上苔白而滑的,不容易治疗。

 

【评析】

本条讲脏结症的主要脉症。

 

【原文】

脏结无阳证①,不往来寒热,一云寒而不热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

 

【注释】

①阳证:发热、口渴等热象。

 

【译文】

脏结未表现出阳热症症候,不发往来寒热,病人不烦躁而安静,舌苔滑,治疗不能用泻下法。

 

【评析】

本条讲补述脏结的症候特点和治疗禁例。

本条进一步说明脏结症的属性是纯阴无阳。无阳症指没有发热、口渴等里热症候,也没寒热往来等少阳症候。邪结在里,应见烦扰不安,其人反静而不烦,可见正阳不振无力与邪抗争,而舌上苔滑,更是阳气大虚的确据,所以虽有像结胸那样的硬满症状,亦决不可治以攻下方法。

 

【原文】

病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞①也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓②状,下之则和,宜大陷胸丸方。

 

【注释】

①痞:症候名,主要症状是胃脘部痞塞不舒,按之不痛。

②柔痓:“痓”当做“痉”,是项背强直角弓反张的症候名称,有汗的叫柔痉。

 

【译文】

太阳病,邪气盛实,误用下法,邪热内陷,就会成为结胸。病发于里,正气不足,误用下法,就会成为痞症。所以成为结胸,是因为攻下太早的缘故。结胸症,项部也会强直,如同柔痉一样,以攻下治疗,强直就可转为柔和,可用大陷胸丸。

 

【评析】

本条论结胸症和痞症的成因,及结胸邪势盛实于上的症治。

本条可分前后两节,前节是论述结胸和痞症的成因;后节是说明结胸症邪势盛实于上的治法和主方。

“阴阳”二字,概括了性质相对的一切事物,本条所说的“病发于阳”意指太阳表症,阳盛体壮,同时内有有形痰水,由于攻下太早,致邪热内陷,与痰水相结,成为结胸。所谓下之太早,就是对结胸症成因的补充说明。“病发于阴”,是指本属里症,病人的体质较弱,内无有形痰水,所以误下之后,仅是热壅气滞而成痞,却不疼痛。有些注家,以风寒营卫解释病发于阳与病发于阴,显然是不恰当的。

下节所说的结胸项强如柔痉状,并不是真正的柔痉,乃因胸脘部硬满疼痛,邪势盛实于上,头后仰而不能前俯,好像项部强直的柔痉一样,其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响,所以下之始和,但毕竟邪势偏上,因而适用大陷胸丸以缓攻之。

 

大陷胸丸方

大黄半斤、葶苈半升(熬)、芒硝半升、杏仁半升(去皮尖熬黑)。

右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水两升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。

 

【原文】

结胸症,其脉浮大者,不可下,下之则死。

 

【译文】

结胸症,脉象浮大的,治疗不能用攻下法,若攻下,就会导致病人死亡。

 

【评析】

本条讲结胸症脉浮大的,禁用下法。

寸脉浮,关脉沉,原是结胸症的主要脉象,然浮象仅见于寸口,今浮大脉见于寸关尺三部,则应引起注意,不可仅据结胸症而径用攻下。浮大脉之所以不可下,其原因主要有二:一是浮大有力,为表邪尚盛,前因误下而成结胸,今若再下,必致表邪尽陷,使病势加剧;二是浮大无力,为邪实正虚,下之则正气不支,虚脱而死。本条下之则死,当是指浮大无力。

 

【原文】

结胸症悉具,烦躁者亦死。

 

【译文】

结胸症的临床症候都已具备,而烦躁不宁的,也属于死候。

 

【评析】

本条讲结胸症的死候。

所谓结胸症悉具,是指心下痛,按之石硬,从心下至少腹硬满而痛不可近,日晡所小有潮热等症状而言。当此之时,邪气鸱张已甚,复见烦躁不宁,乃正不胜邪之征,补泻两难,下之则正虚不支,不下则邪实不去,所以预后不良。

 

【原文】

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,一云头痛即眩,胃中空虚,客气①动膈,短气躁烦,心中懊,阳气②内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还③,小便不利,身必发黄。

 

【注释】

①客气:邪气,因从外来,故叫客气。

②阳气:表邪而言,不是指正气。

③剂颈而还:“剂”同“齐”,谓汗出到颈部而止。

 

【译文】

太阳病,脉象浮而动数,脉浮主风邪在表,数主有热,动脉主痛,数又主虚。症见头痛发热,轻微盗汗,反而怕冷,这是太阳表症未除。医生本应从表论治,却反而用攻下的方法治疗,由于胃中空虚而无实邪,误下后邪气内陷,邪热与水饮相结于胸膈,所以蛇婆子出现脉动数变迟,胸胁心下疼痛拒按,短气,烦躁不安,这样结胸症就形成了。主治用大陷胸汤。如果不形成结胸,只见头部汗出,到颈部为止,其他部位不出汗,小便不通畅,身体发黄的,则是湿热郁蒸发黄症。

 

【评析】

本条讲表症误下,致成结胸或发黄的病理机转,及结胸症的治法。

本条主要讨论表里辨症与表症误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病,脉浮而动数,脉浮主表,动为邪盛主痛,数为体表有热,所以脉浮动数为风邪盛而表热,里无实邪,故曰“数则为虚”。头痛发热是表症,微盗汗出属少阳有热,是表邪已有内传之势。如果邪全传里,则恶寒当罢,现在仍然恶寒,可见表尚未解,故特提出“而反恶寒者,表未解也”,用一“反”字,以突出恶寒识辨表症的关键,表未解的不可攻里,这是治疗的原则。由于医者失察,竟用攻下之法,因而表邪内陷而成为结胸症。邪陷热结,所以动数之脉变为迟脉;误下则损伤胃气,致胃中空虚,热邪动膈,故膈内拒痛,热邪陷与水邪相结,心下因而硬满疼痛,成为结胸。邪结热扰,同时还可伴见短气躁烦,心中懊。结胸症因热与水结,故治宜泄热逐水破结的大陷胸汤。

 

大陷胸汤方

大黄六两(去皮)、芒硝一升、甘遂一钱匕。

右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

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