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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

小柴胡汤+小柴胡汤临床应用集锦+小柴胡汤 一个能治万病的千古神方+小柴胡汤方证与病机再认识  

2014-11-29 11:13:32|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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小柴胡汤
 治疗少阳病有三禁:禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡汤和解之剂。方中药物可分三组:一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机,为和解少阳、表里之主药;二为半夏、生姜和胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、大枣益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能预补胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍,少阳经、腑同治,又旁顾胃,使气郁得达,火郁得发,郁开气活,则枢机自利。
       使用小柴胡汤还须注意以下几点:①本方主要作用在于柴胡,必须重用。《时方妙用》说:“方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜;②抓住柴胡汤证的主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具’’;③本方证或然证较多,当在辨明主证、主脉的基础上,随证灵活加减。
       【运用】
       一、邪人少阳
       齐秉慧医案:张女,寒热间作,口苦咽干,两侧头痛,默不欲食,眼中时有红影动。其家以为雷号,来寓备述,予日:非也。少阳热溢于肝经,目为肝窍,热乘肝胆,两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳,加当归、香附宣通血分,羚羊角泻肝热而廓清目中,不数剂而愈。(《经方应用》1981:296(引自《齐氏医案》))
       按语:本案脉证所现,显系邪入少阳之证,故以小柴胡汤和解少阳。因挟肝胆郁热,故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。
       二、少阳病胁痛
       许叔微医案:董齐贤病伤寒数日,两胁挟脐痛不可忍,或作奔豚治。予视之日:非也。少阳胆经,循胁入耳,邪在此经,故病心烦,喜呕,渴,往来寒热,默不能食,胸胁满闷,少阳证也。始太阳传人此经,故有是证。仲景云:太阳病不解,传入少阳,胁下满,干呕者,小柴胡汤主之。三投而痛止,续得汗解。(《伤寒九十论?证六十四》)
       按语:少阳病兼太阳证,当和解少阳为法,续得汗解。
       三、少阳病气上冲
       刘渡舟医案:张某某,女,59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,兼见心悸,时觉有气上冲于喉,更觉烦悸不安,倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒,复感风寒,由于心阳坐镇无权,故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁,外感内伤相杂,治法:解少阳之邪,兼下上冲之气。处方:
       柴胡12克,黄芩6克,桂枝10克,半夏9克,生姜9克,大枣5枚,炙甘草克。
       3剂后诸症皆安。(《刘渡舟临证验案精选》1996;90~91)
       按语:本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药,起到治疗三种证候的作用:一、桂枝解表,二、桂枝通阳下气,三、桂枝又治风心病’。柴胡汤方后注云:“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。’’不渴,为邪未入里;外有微热,是兼有表邪。故以柴胡汤去人参之壅补,加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病又兼感冒,出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外,患者还突出表现为“气上冲’’而致烦悸不安。桂枝于解表之中又善于温通心阳,平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症,疗效确切。
       四、黄疸
       祝谌予医案:李某,男,40岁。患病月余。胃纳不适,口苦咽干,轻度黄疸,小便黄,大便正常。舌质红、苔薄黄,脉沉弦。血胆红:3.6毫克%,肝功能正常,胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属:肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
       服上方12剂,小便即不甚黄,胃纳增加,口苦咽干均减。原:服至18剂,诸症消失。血胆红素2.4毫克%。原方又服18剂,胆红素降至1.2毫克%,食、睡、二便如常,无任何不适。嘱病人:服原方15剂。(中级医刊1979;(10):46)
       按语:黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常,气机不利,小柴汤以利肝胆枢机为能事,故凡肝胆气机不疏之证,皆宜使用。加陈、金钱草者,在于加强清利湿热之功。
       五、热人血室
       俞长荣医案:二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月经来漶寒热交作,心烦胸满,瞑目谵语,小腹疼痛。迁延六七日,曾服中:数剂,均未见效。我认为热入血室证,拟小柴胡汤,用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量,劝病人勿服。病家犹豫不决,复来询事我说:寒热往来,心烦胸满,非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用):胡“少用四钱,多用八钱"一句相慰,力主大胆服用,病家始欣然而去。只服一剂,诸症均除。(《伤寒论汇要分析1964:91))
       按语:正值经期,邪热乘虚侵入血室,与血搏结而发病。热入室证,小柴胡汤主之。
       六、低热
       李克绍医案:张某某,男,50岁。1973年初夏,发低烧。在楼治疗无效,返回济南。西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射水、激素等药物,治疗两月,仍毫无效果。该院西医某大夫’邀余诊。患者饮食二便均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛。《伤寒论》云:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克,共服2剂,低烧全退,患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天.患者病愈,已能上班工作。(《伤寒解惑论》1978:129)
       按语:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。本案低热、头微痛,脉略弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈。
       七、胃脘痞痛(急性胃炎)
       祝庆堂医案:董某某,女,1l岁,1987年5月29日初诊。患者体质素弱,四天前因淋雨引起发热,服安乃近后热退而复起,成寒热往来之状,且出现胃脘痞痛、心下支结、呕恶频频,不能进食。西医按急性胃炎给予消炎、补液等对症治疗两天,效果欠佳。改服中药,证略同前,四日未解大便。予小柴胡汤原方重用黄芩30克,1剂而大便畅行,寒热止,呕恶减,胃脘痞痛基本消失;惟食欲仍差,体力欠佳,改用和胃安中之剂调理三日而愈。(河南中医l988;(6):20)
       按语:小柴胡汤本为和解少阳之方,但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用。《本草品汇精要》指出:黄芩“疗肠胃不利,破壅气,令人宣畅’’。其使用要点是:既有脘腹痞胀或疼痛、大便干结或不爽的胃肠结滞证;又有口苦咽干、不欲食的少阳经证。并应据阳明结滞的轻重而决定黄芩用量的大小。
       八、呃逆
       许叔微医案:张保义得汗后吃逆,或者以胃虚则哕,故吃逆也,以干姜橘皮等汤,不下,命予治之。予曰:此证不可全作胃虚治,六脉尚躁,是余毒未解耳,服以小柴胡汤,两啜而愈。(《伤寒九十论?证四十》)
       按语:太阳不解,转入少阳,时时作哕,乃少阳枢机不利也,必有少阳见证,方可与小柴胡汤。案叙过简也。
       九、腹泻
       王挚峰医案:梁某某,女,14个月,因腹泻5天于1963年11月6El入院。患儿于6El2El开始腹泻,呈蛋花样粪便,每天10次左右,量多。呕出胃内容物,小便明显减少,烦躁不安,口渴非常,饮水颇多,发热,在当地卫生所打针、服药(用药不详)未效而入院。入院后即请中医会诊。发热,El唇干燥,苔黄,脉弦数。诊为胃肠湿热,三焦气滞,用小柴胡汤加苡仁、白芍、黄连治之,配合补液。服药2剂,诸症消失。(新中医1973;(1):16)
       按语:泄泻而呕吐、脉弦,土虚木乘之象。《张聿青医案?泄泻》指出:“上则嗳噫,下则便泄,厥气不和,克制睥土。”盖土虚则湿盛,木盛则气逆。故用小柴胡汤疏达肝木之气,加苡仁、黄连、白芍以培土清利湿热矣。
       十、便秘
       王成钢医案:李某,男,45岁。数天前因发热恶寒,身痛,自服感冒清、板蓝根冲剂后,寒热消失,但精神尚差,头晕,不尽饮食,时欲呕吐,i:fcmtEl未解而腹无所苦,舌质淡红,苔薄白而润,脉弦滑。予小柴胡汤3剂,便通呕止,汗出而愈。(江西中医药)
       按语,大便不通,一般多责之于热结肠腑,或血亏津少,而麓以通里攻下或润燥缓通之常法。然有因表里不和,津气郁结而致大便硬者,则小柴胡汤正为的对之方。恰如论中所说:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身i戢然汗出而解。
       十一、产后痢疾
       彭含芳医案:王某,于1954年秋产后月余,下痢赤白,里急后重,腹中疼痛,寒已复热,胸胁苦满。当时偏执产后阴虚下利之见,忽视其寒热胸满的少阳症状,进以白头翁加甘草阿胶汤,服后毫无效果,反增呕逆不食。复诊改从少阳立法:拟以小柴胡汤加吴萸、香、连。连服2剂,竟收热退痢止之效,渐加调养,迅复原状。(江西中医药1959)
       按语:前医囿于产后痢疾多虚之论,而忽视寒热往来、胸胁苦满少阳证存在,用白头翁加阿胶、甘草治疗,不切病本,服后不唯原证不除,反因苦寒遏阻气机而呕逆不止。所幸小柴胡证未变,仍当小柴胡汤以挽之,合左金丸兼清肝胃之湿热,以达木调土,止呕止利。
       十二、心悸怔忡(冠心病)
       朱进忠医案:雷某某,男,48岁。冠心病,心律失常三年多,曾反复以中药活血祛瘀剂及西药治疗无效,审其症见胸满胸痛,气短心悸,头晕失眠,口干口苦,舌苔白,脉弦滑而结涩时见,证脉合参,诊为肝郁气结,痰湿不化,为拟疏肝理气,化痰清热,小柴胡汤加味:
       柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,甘草6克,生姜3片,大枣5个,栝蒌15克。
       服药4剂,诸证好转,服药10剂后心悸消失,心电图复查正常?此时患者因拘于冠心二号方治疗冠心病之见,又服冠心二号方l剂,服后心悸又见,心电图复查:室性期前收缩。后又约余诊视,再以小柴胡汤加味治疗,服药120剂诸证消失。(山西中医1987)
       按语:朱氏认为,心律失常从心病论治有不效者,多究于肝气部结。这类患者每见心悸反复发作,情绪低落,甚至闷闷欲哭,伴见头晕失眠、口干、口苦、脉弦而结,治以疏达肝胆气机为要,主用小集胡汤。其中挟痰者,加栝蒌;心阳不足者,减黄芩,加桂枝、茯苓;血虚者,加逍遥散。
       十三、真心痛(冠心病)
       邵桂珍医案:程某某,男,50岁,1983年1月10日来诊。患心病三年,心绞疼不断发作,屡用西药血管扩张剂、降脂、降压、静及中药活血益气之品,症状时轻时重,但心绞疼终不能停止。因家事纠纷、情志不畅心胸痛大作。诊见,心前区压榨样剧痛'整左侧胸胁攻疼不止,时而串及右胁,左手臂至手小指次指俱痛,色苍白?头冷汗出,手足发凉,口唇淡紫,不时呻吟,舌苔薄白质黯,脉弦细。血压180/90毫米汞柱,脉搏110次/分。心电图报.(1)窦性心动过速。(2)高侧壁心肌呈缺血型改变。西医诊断:冠病心绞疼。中医诊为:真心痛。胸胁乃少阳经络所司,少阳气机舒,肝郁气滞,郁久由气及血,胸中气血闭阻,心痛随之发作'急小柴胡汤加味,处方:
       柴胡20克,半夏15克,人参10克(另炖),黄芩9克,炙草克,当归15克,川芎25克,附子15克,生姜12克,大枣9枚。
       连服2剂,心痛减轻过半;服药一周,疼痛遂止。心电图报(1)窦性心律。(2)偶发室性早搏。后宗此方加减调治两月,嘱其意精神调理,至今未见发作。(北京中医杂志1986)
       按语:真心痛由情志不畅诱发,痛时旁及两胁,脉来弦细’责于肝也,母病及子之故。少阳气机不舒,肝胆疏泄失常,肝郁气,气病及血,使胸中大气不旋,心血流通不畅,发为心痛。《诸病源论》指出:“手少阳之脉,起小指次指之端,上循入缺盆,布膻中’络心包,……邪气迫于心络,心气不得宣畅,故烦满乍上攻于胸,下引于胁,故烦满而又胸胁痛也。’’因此,和解少阳,疏通气机之去不失为治心绞痛一重要方法。
       十四、眩晕(美尼尔氏综合征)
       沈中林医案:张某某,男,32岁。1984年11月8日诊。三日下乡寒温不适,遂致发热恶寒,头身疼痛,鼻塞流涕,自服APc片,药后大汗淋漓,外症虽去,继见头目眩晕,视物旋转,不敢启目,口苦咽干,恶心欲呕,经某县医院西医诊为:“美尼尔氏综合征,给注射葡萄糖并口服鲁米那数日?其症不减,遂来中医科就诊。刻诊:患者紧闭双目,主诉如前,苔黄薄,脉弦,余虑其过汗伤阳?阳虚水瑟所为,处以真武汤温阳化水,其症非但不解,反而加剧,除上述诸症的在外,又增心烦不寐。反复思考,此症由外感误汗而致之变症,不似内伤之眩晕,参阅仲景《伤寒论》少阳病篇颇有所悟,仲景言:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。’’又言:“但见一证便是,不必悉具。”此眩、呕、咽干、口苦、脉弦、苔黄诸象,显系邪传少阳之证,乃拟小柴胡汤和之:
       柴胡12克,黄芩9克,党参12克,姜夏9克,大枣12克,甘草6克。
       服1剂后诸症悉减,再剂而愈。(四川中医l987;(9):36)
       按语:眩晕,乃少阳主证,由邪犯少阳,枢机不利,胆火上炎所致。临床上,凡属少阳枢机不利之眩晕,用本方和解必愈。
       十五、顽固性不寐
       任宏程医案:节某某,女,52岁,1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年,始为人寐困难,闻步履、门响、人语等声扰醒,醒后不能再寐?家人倍蹑手足而行,莫敢触冒,每日睡眠不足.四个小时,甚者彻夜不眠,良医数更,中西药并进?针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施,终无一效。近几年尤为严重,连日不眠,甚则月余,终日苦不堪言。但精神状况尚可,饮食如故,仍能坚持工作,旁无它症。谈叙间,随取往日病例处方一大厚迭,余逐观之,率多按养血安神论治,镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化淤、消食和胃者亦复不少。余聆视病情,也感茫然,讶为顽症。殚思再三,忽悟失眠一症,病因虽繁,但总属阴阳失调,阳不交阴,治疗也当着眼于此。奈苦无良方,辗转思维,蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方,不妨一试,乃疾疏方:
       柴胡15克,半夏、黄芩、人参、甘草各10克,生姜5片,大枣5枚。嘱令千里流水煎之。
       患者对治愈早已懊丧,今又见药简量轻,平淡无奇,直摇头长叹。余释其病理,言此方乃医圣先师调和阴阳之祖方,心诚则灵。千里流水煎药,乃为奇处,《本草纲目》云:“流水者,以大而江河,小而溪间,皆流水也。其外动而性静,其质柔而气刚,主治……阳盛阴虚,目不能瞑。’’患者将信将疑取药而去。不意翌日来告,昨天服药,当夜即安然入睡,一觉竟10个小时,醒后精神疲惫,仍有睡意。既效不更,仍宗前方,6剂诸症竞悄然而去。余为之获效速捷而惊讶,恐其病久疗效不固,嘱再进3剂,以收全功。一年后追访,安然无妨(国医论坛1990)
       按语:《类证治裁》云:“阳气自动而静,则寐;阴气自静而动,则寤。不寐者,病在阳不交阴也。’’阳护于外,阴守于内,通过少阳枢机运转而阴阳交配。今病在少阳枢机不运,乃使表里开合无度,气血运行紊乱而阳气不交于阴。小柴胡汤为转运少阳枢机之专方,正切本案之病机,是获卓功。至于嘱患者取千里流水以煎,除取其药用外,还意在鼓舞患者勇气,调动体内有利因素,以祛病抗邪。对顽固性疾病,此法有可取之处。
       十六、喁僻不遂
       刘远坝医案:谢某某,女,62岁,1987年11月11日初诊。口眼歪斜半身不遂四天。于四天前因感冒寒热,自服生姜辣椒汤一碗,旋即大汗淋漓,头痛目胀,心烦不眠。次日出现嘴角向左歪斜,右侧上、下肢不能活动。前医投镇肝息风汤三剂罔效。诊见:患者神情默默,言语蹇涩,恶心欲呕,口苦咽干,不思饮食,右侧痿僻不遂,血压190/100mmHg,舌苔簿白,脉弦数。辨证:邪陷少阳,气机不利,贼邪不泻,阻塞窍络。治法:疏畅气机,通利血脉。拟小柴胡汤加味:
       柴胡l8克,黄芩、党参各12克,制半夏9克,生姜、大枣、甘草各6克,丹参30克,代赭石30克(先煎),水煎服。
       3剂后右上肢能自由活动,握力明显增强,下肢能借助手杖行走,言语清晰,呕吐已止。但咳吐稠痰,手足不温,脉弦细。守方加鲜竹沥1支,桂枝9克,地龙12克。5剂后诸症悉除,恢复正常生活。(江西中医药1989;(6):13)
       按语:病起于太阳病误汗伤正,邪陷少阳,胆火上扰,引动肝风,阻塞窍络,导致三焦气机不畅,.升降失调,故予小柴胡汤疏利三焦,调达上下,宜通内外,和畅气机。加代赭石降气镇逆,丹参活血通脉,药中其鹄,其病霍然。
       十七、舌体强硬
       刘玉海医案:李某,女,32岁,1989年10月6日诊。患者于十天前自觉舌体强,身热头痛,按感冒在当地卫生院治疗,病情不见好转。近日口苦、心烦,舌体强硬胖大,言语不清加重,求余诊治。诊见:面色少华,体倦神疲,言语支吾不清,自述脊背憎寒发紧。查:舌体强硬胖大、边暗,按之压痛,苔白,脉弦滑而细。白细胞9.5×9/L,红细胞3.6×12/L,中性0.65,淋巴0.35。诸症合参,证属少阳机输不利,痰湿郁滞所致。处方:
       柴胡、黄芩、川芎各12克?半夏、菖蒲各15克,党参30克,桂枝10克,甘草6克,生姜4片。水煎服,l剂。
       服药1剂,舌强减轻,脊背不寒。继服2剂告愈。随访半年,未复发。(四川中医1992)
       按语:舌体强硬见口苦、心烦,寒热并作,脉弦,乃病在少阳也。邪在少阳,枢机不利,疏通无力,痰湿内停,阻于窍络,故见舌体强硬,语言不清。用小柴胡汤转运气机,调达上下,并佐菖蒲、桂枝、川芎以通络开窍,化痰活血。
       十八、久咳
       张磊医案:孙某某,女,47岁,1970年来诊。从小咳嗽至今,历40年,每年秋末发作,冬季较甚,夏季自愈。在发作期间,昼轻夜重,甚则难以入眠,痰多而稀,喉咙发痒,其神色形态无明显病容。窃思此病已数十年,患者服药较多,不见效果,一般治咳之剂均已用过,若不另想方药,恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云:“胸中支饮咳源头,方外奇方勿漫求,更有小柴加减法,通调津液治优优’,考虑用此方较为合适.欣然疏方,以观其效。
       柴胡9克,半夏9克,黄芩9克,党参9克,五味子9克,甘草6克,生姜9克,大枣4枚,水煎服。服上方1剂即能安然入睡,服4剂后咳嗽已去大半,继服数剂而咳止。(河南中医学院学报1979;(3):1)
       按语:本案所治,非读大书之人难以为之,堪为当今疑难杂症治疗之楷模也,值得诸同道细细玩味。
       十九、癃闭
       王挚峰医案:某,女,40岁。自述2个月前脖子下部长了一粒如息肉般的东西,即就诊于西医,以为是“结核病’’,予服雷米封。服后数天竟成癃闭,溺时点滴而出,量少,大便难,胸膈胀闷不舒,隔日呕吐一次,呕后始舒。后转请某中医治疗,多日不效,来诊频率弦,舌苔薄黄而润,属三焦不能气化,决渎失职,水停中脘。拟:
       小柴胡汤加黄芪30克。服3剂而愈。(新中医1973;(1):16)
       二十、水肿
       吉益东洞医案:一男子十四岁,通身浮肿,心胸烦满,小便不利,脚亦濡弱,众医无效。诊之胸胁苦满,心下痞硬,四肢微热,作小柴胡汤使饮之。尽三服,小便快利,肿胀随减,未满十服,全愈。
       按语:上两案主证虽各有不同,但其表现皆有胸胁苦满,其病机皆与少阳气郁不舒,枢机不利,三焦不通有关。遵照“但见一证便是,不必悉具’’之原则,以小柴胡汤解郁利枢,令其“上焦得通,津液得下'胃气因和’’,表里上下之气畅达则水化气行,诸症自除。
       二十一、不射精
       孟庆余医案:王某,26岁。婚姻不称心意,2年来未射精,夜间多梦'足软无力,情志不畅,诊断为继发性功能不射精症。处方:小柴胡汤加麻黄。
       药后即射精一次,共享6剂,后育一男。(浙江中医杂志1991;(11):491)
       按语:婚姻不遂心愿,郁闷不乐,必致肝胆疏泄失司,少阳气机不利。肝经绕阴器,与肾“乙癸同源’’,肝疏泄失司,窍机不开,则肾精难以施泄。治疗巧妙之处,在于通利肝胆枢机,枢转气活,则窍开精泄。
       二十二、手足厥冷
       许叔微医案:酒家朱三者,得伤寒六七日,自颈以下无汗,手足厥冷,心下满,大便秘结。或者见其逆冷,又汗出满闷,以为阴证。予诊其脉沉而紧,曰:此证诚可疑,然大便结者为虚结也,安得为阴?脉虽沉紧,为少阴证,然少阴证多矣,是自利未有秘结。予谓此半在表,半在里也。投以小柴胡汤,大便得通而愈。(《伤寒九十论?证七十九》)
       按语:伤寒恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便结,脉沉紧诸见症'既表又里也,实为半在表半在里也。脉沉而紧,不得以为少阴病,因有头汗出一症,以阴不得有汗也,果阴证见汗,则九死一生之侯。于此之候,当与小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,表里气通,津液得达,气机得畅,则诸症自愈。
       二十三、悬饮(渗出性胸膜炎)
       俞济人医案:吴某某,男,36岁。形寒发热3天,咳嗽气逆,左胁牵痛,胸闷欲吐,遍身骨楚,胃呆{口渴不欲饮,舌苔薄白,脉象弦数。体温40"C,叩诊左下背部呈实音,听诊呼吸音消失。经X线胸透,诊为左下背侧渗出性胸膜炎
       治疗用小柴胡汤加葶苈子6克。服药仅2剂,热退净,咳逆、胸胁痛大减。(江苏中医)
       按语:水饮内停胸胁,但其势不甚,阻碍肝胆气机。所见寒热,胸闷胁痛、愠愠欲吐、口渴、脉弦,乃少阳柴胡汤证也,故用小柴胡汤调理肝胆气机为主,加葶苈子以利胸胁水饮,肃肺降气,服之则肝升肺降,待大气一转,则诸症自除。
       二十四、感冒
       张子惠医案:徐某某,女,34岁。恶寒发热二天,体温在38?5~39.5~c2:1M,住院作发热待查,对症治疗三日,西药曾用过安乃近,青、氯霉素和激素等,寒热未解。中医会诊时,患者寒热交作,口苦恶心,欲吐不出,不思纳谷,心烦,舌苔白,脉弦而数。此乃外感邪郁少阳之候,当予和解法。处方:
       柴胡20克,黄芩、半夏、党参、生姜各10克,甘草6克,大枣10枚。
       服2帖后,诸症悉退而愈。(江苏中医杂志1984;(2):38)
       按语:少阳证备,故以小柴胡汤和解表里,扶正祛邪。
       二十五、项背强痛
       吴光烈医案:苏某某,女性,46岁,1985年8月23日就诊。症见:项背强痛,转侧不灵,伴寒热往来,每日一发,寒轻热重,热来大饮不解其渴,不欲饮食已4天,经到某医院门诊,治以葛根汤连取3剂,汗出甚多,寒热往来未除,项背强痛益增,而求治。查问病史,去年患胆石症曾到福建医学院附属一院进行手朮,素体虚衰,月经行期色淡,白带多而清稀,面色无华,脉弦而细,舌质淡,苔薄黄,症属少阳热重伤津,治宜和解,方用小柴胡汤治之:
       柴胡、黄芩各12克,半夏、党参各9克,炙甘草6克,生姜3片,红枣6粒(剖)。
       1剂而寒热解,3剂尽,项背强痛除。(福建中医药1987;(5):15)
       按语:本案项背痛而无表证,故用葛根汤无效。但见寒热往来,寒轻热重,热来大饮,不欲饮食,证属少阳热重伤津所致。当用小柴胡汤和解少阳枢机,待枢转气活,则寒热自除,郁热自解,津伤自复,而项背疼痛自止。
       二十六、汗下目闭
       许叔微医案:李思顺得伤寒,恶寒发热,口中气热如火,不绝七八日矣,而目闭不肯开。予诊其脉,阴阳俱紧,是必汗之而复下之故也,此坏证矣。病家日:一医于三日前汗之不愈,一医复下之,而目闭矣。遂投以小柴胡汤,五啜而愈。(《伤寒九十论?证七十七》)
       抟语:许叔微日:“或问何以知其汗下而目闭?予日:仲景称伤寒发热,口中气勃勃然,头痛目黄,若下之则目闭。又云:伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,目赤脉多,睛不慧。医复汗之,咽中伤。若复下,则两目闭,此坏证,须小柴胡汤调之愈。
       二十七、定时发作疾病八则
       (一)子时脘胁剧痛
       刘熹医案:严某某,男,53岁,1986年4月4日初诊。每日半夜子辰(24时),左肋胀痛延及胃脘痛并逐渐加重,约1小时后剧痛难忍,须起床行走痛势方减。每至卯辰(早5时),不药疼自止。病史已届8个多月,素昔体质弱。经超声诊断为胆结石,经用消炎解痉等药治疗无效,改用清热利胆排石中药治疗,病情有增无减。每夜疼痛发作后神疲乏力,余无兼证可辨,证属肋痛。由于少阳之气升发不利,木失条达之性,抑郁犯胃,故子辰至卯辰发病。方用小柴胡汤:
       柴胡10克,半夏(洗)18克,黄芩4克,人参4克,甘草4克,生姜4克,大枣12枚,水煎服,投3剂。
       4月9日复诊:服2剂后,左肋连脘痛已止,患者要求再服些丸剂以除病根。遂给投逍遥丸,每次1丸,FI3次,以调理肝脾和胆胃,升发少阳之气,连服2月余。至今1年有余,病未复发。(吉林中医药1988~(I)"23)
       (二)子午卯酉时胃脘痛
       刘熹医案:杨某某,男,19岁,1984年6月22日初诊。半月来,每于子、午、卯、酉四辰,胃脘疼痛每次10分钟,过后不治自止,余无异常症状,经钡透及胃镜检查未见异常。依时辰辨证,此为阴阳不相顺接。投:
       柴胡10克,半夏(洗)18克,黄芩、人参、甘草、生姜各4克,枣12枚,3剂,水煎服。
       同年7月份随访,患者言服药后,脘痛遂止,后未复发。(吉林中医1988~(I)"23)
       (六)夜半恶心
       袁兴石医案:辛某某,女,54岁。夜半恶心一月有余。患妇因罹淋巴结结核,以软坚散结、苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月,病情大有好转,血沉趋于正常。但每于夜间丑时出现恶心症状,至卯时自止。神疲乏力。前医以攻伐过分,伤损胃气论治,投四君子、六君子类无效,又以降逆之黄连、柿蒂、枇杷叶等亦无济于事。余诊视之,确属攻伐过度所致。然非胃气受病,而是伤及生发之气,即木损气少,生发无力,夜半阴盛之时,难以制阴克土,则胃气上逆,恶心见也,卯时生发之气得朝阳相助,疏泄有权,土气自和,故恶心止也。拟以小柴胡汤和调木气,以利升发:
       春柴胡10克,制半夏10克,生姜4片,大枣7枚,台党参1c克,生甘草5克。煎服法:以水1000ml,前服浓液400ml,再以水600ml,煎取浓液400ml。将头二次煎取的800ml合并煎取400ral,分三次温服。上药服2帖,恶心消失,继服2帖,精神转佳而停药。(黑龙江中医药1990;(4):24)
       (七)上半夜恶寒下半夜烦热
       刘熹医案:孙某某,女,31岁,1984年4月10日初诊。每晚上半夜恶寒,盖被不能露风,下半夜烦热,不能复被,白天则一无所苦。经现代医学检查未发现异常。按时辰辨证,此属阴阳不相顺接,投:
       柴胡10克,半夏(洗)18克,黄芩4克,人参4克,甘草4克,生姜4克,水煎服。
       4月14日来诊:服3剂后,微感头晕,余症悉除;改用杞菊地黄丸每服1丸,日3次,服1个月。1987年4月16日因治胃痛来诊,追问原病谓:至今未发,无异状。(吉林中医药1988;(1):23)
       (八)春季发热
       崔健民医案:王某某,女,31岁,初诊日期1982年2月1日。患者于五年前因产后受凉,发热,游走性关节疼痛。在当地医院诊为“急性风湿热’’。经抗风湿治疗,症状消失。此后,每年春季2~3月间则发热,体温最高时达39~C。20天前因受凉后而发热复作,在当地医院治疗效果不佳而入院。现症:发热恶寒,口苦咽干,纳谷不香'恶心欲吐,头晕目眩,小便短赤。体温39~(3,舌质偏红苔薄黄少津’脉数。入院后服达原饮、甘露消毒丹二周,症状无明显减轻,体温波动在37?4~38.3~c2:1~。经重新辨证认为,患者虽证见发热恶寒'脉数之邪伏膜原证,但发热已数日,恶寒应退而转为但热不寒'脉象虽数,但舌质无红绛,舌苔无浊腻或白如积粉之象,故非达.原饮之所治。患者虽有发热、呕恶、溺赤、腰膝困重之湿热内阻之象'但无胸满腹胀,舌苔未见浊腻或淡白,故亦非甘露消毒丹之定。现证见口苦咽干,头晕目眩,默默不欲食等少阳证。故改用小柴胡汤以和解少阳,扶正达邪。处方:
       柴胡15克,黄芩12克,半夏10克,党参15克,甘草6克,生姜5克。
       服2剂后,身有微汗,体温降至正常。为巩固疗效,继服原方2剂,未再发热,诸证消失。惟感口干,大便秘。用沙参麦门冬汤以益胃生津。于1982年2月25日痊愈出院。(河北中医1988;(2):39)
       总按:《素问?金匮真言论》云:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸡至平旦,天之阴,阴中之阳也。’’以上疾病多是发于子、午、卯、酉时分,乃阴阳交替之时,此时如阴阳之气能顺利交接,人则不病,否则,则会出现诸多病理变化。这些病变的一个特征就是疾病定时发作。案(一)为子时发病,至丑时痛剧,乃少阳胆气无力升发,肝木郁滞所致;案(二)为子、午、卯、酉四个时辰发病,则属于阴阳二气不相顺接;案(三)为子、午时辰发病.机理同案(二);案(四)~(七)均为病起子时,责之于肝胆之气升发不及,或致肺气不降,或使胃气上逆,或令母病及子而发病;案(八)为春季发病,亦正当肝胆升发之时,升发不及,则气郁而发热。小柴胡汤乃和解少阳之主方,一方面能升发肝胆之气;另一方面能通过转运少阳枢机而起到顺接阴阳的作用。故诸凡肝胆之气升发不及或阴阳之气不相顺接之病,表现为连续而有规律发作者,用小柴胡汤治疗皆有良效。
       【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载:友人某,微寒发热,目眩,胸胁苦满,持续多日不愈。自诊为少阳病,亦服过小柴胡汤,但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡,后才用北柴胡八分,渐加至一钱,连服数剂,证状仍然。自认为证属少阳无疑,何以用小柴胡汤无效?虽非大病,但缠绵多日,苦恼异常。一日召我商谈。我说:仲师创立小柴胡汤,柴胡用量几乎三倍于参芩,汝用柴胡不及他药之半。眨君为佐,将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪之力?他问:柴胡须用多少?我说:三钱。他笑云:宁愿再苦几日,不愿冒此大险。我正色告云:汝以我为“追魂使者’’耶?他默不言。后经劝强相加,始用北柴胡二钱,连服三剂而愈。

柴胡汤临床应用集锦
★  谈小柴胡汤临床运用------陈瑞春
    《伤寒论》中的小柴胡汤,是一首常用方,在全论113方中使用率最高,运用范围最广,疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用,本文专就其若干问题,谈点个人拙见,以期引玉。
一、正确理解小柴胡汤证
伤寒论》的辨证思维方法,是以病统证。如伤寒首论太阳病,下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说,《伤寒论》以六经病为纲,以诸汤证名目,举纲为目,层层深入,剖析六经病千变万化的病因、病机,使其在临床上证药合机,审因论治,取得相应的疗效。
小柴胡汤证,在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里,寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中,它可以外达出表,亦可内陷入里。所以,它的两组主证,一为往来寒热,代表病在半表的病机反应;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证),代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证,后者可视为少阳半里证。这些主证的出现,可以由太阳失治、误治,亦可由阳明病转入。但无论其来路如何,总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征,便可投以小柴胡汤治疗,使病邪透达于外,不致内陷入里。因此,小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪,阻断病邪内陷的作用,是举足轻重的,其枢转之机也就不言而喻了。
    如前所述,从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看,引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。诸如心血管系,肺系,消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
    此外,关于“但见一证便是,不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见,有的注家认为,只要见到“口苦,咽干,目眩”或“往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕”的症状中任何一症,即可投以小柴胡汤治疗,这种见解有失其偏。因为只见一症,即用小柴胡汤,有其机械性和片面性,割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以,仅见口苦或咽干,或目眩就用小柴胡汤,那未能抓住病机实质,多有失误。例如,口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症,如果仅见其中之一,即用小柴胡汤治疗,而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能,怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒,无疑是机械地对号入坐。笔者认为,小柴胡汤的病机,能够客观地印证的是“上焦得通,津液得升,胃气因和”,这才是“但见一证”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一证”,其互文见义的脉络,自然是一目了然。
    二、深入剖析小柴胡汤方
 小柴胡汤方药只七味,是由三组药配合而成。其一,柴胡、黄芩为肝胆药,柴胡疏肝达外,黄芩清胆内泄;亦可视柴胡为少阳表药,黄芩为少阳里药,共奏疏肝泄胆之功。其二,人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气,半夏既能和胃又可顺气,甘草有调和诸药、甘守津回之意,共同起到调和脾胃的作用。其三,生姜、大枣,从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看,实在是调和营卫而达表的要药,用小柴胡汤治外感表证,姜枣是不可少的。由此,亦可反证少阳表证内传的机制,证明太阳与少阳的比邻关系,和表里相传的反应。
 如上所述,小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫,在半表半里而偏于表的首选方。 
   因此,本方治外感表证,既可攻邪,又可扶正,体现了仲景组方的合理性。然而,从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看,用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。所以说,如能横看表里,竖看三焦,外连肌表,  内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤方的原理,将其运用于临床治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。
      关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤;柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两;柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意,柴胡用大量是用于小柴胡汤本证,即少阳证。其次是太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又较轻微,但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解,尚有少阳余波未平。从目前临床来看,多数是用常规量6~10g。这个用量符合伤寒本意,因汉代度量衡大,原方用一两,折算今日量为一钱,约10g。
此外,关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看,如肾阴亏损、肝阳亢旺者,当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍,对肝胆疾患为必用之药,量大些亦无妨。若用量大,服用时间久,确有伤阴之弊,应当注意。
     三、小柴胡汤应用举例
    (一)小柴胡汤
    运用本方治外感热病,是非常贴切的。从少阳的病机看,外可兼太阳,一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。
     从临床实际看,时下市售的感冒药,大多数是辛凉药,有的还夹有西药发汗,如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗,一是发汗过甚,一是辛凉郁遏,如此治疗,若体质素虚者,必然导致在表之卫气损伤,在里之脾胃受累,其结果就是表里含混,寒热并存,虚实兼有。所以,再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。
     [案一]鄢某,男,36岁。因外感服用强力银翘片两天,又服用消炎药汗出热不退,体温38.9度,血象正常,中性不高。恶寒欲衣被,身痛酸软,头疼紧束,口不渴,舌苔薄而白腻,脉浮弦数。方用小柴胡汤加味:
   柴胡10g,党参15g,黄芩、法半夏、防风各10g,葛根15g,炙甘草5g,    
     生姜3片,大枣3枚。 水煎每日1剂,分2次温服。
     服第一剂后,体温下降至38.3℃,恶寒罢,身体舒适,热退脉静,食纳增,服3剂痊愈。
     目前,临床上中西药杂用,对病情不利者屡见不鲜。如上所述,其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序,使之表里不清,寒热夹杂,虚实并存。此时,如能正确运用小柴胡汤的调和作用,切中病机,可以转败为胜。不然,则酿成仲景所谓的“坏病”,病机变化多端,治疗的难度就非常大。
     (二)柴胡桂枝各半汤
     本方治虚人外感,可与补中益气汤媲美,前者偏表里不和,而后者偏气虚兼表。
    [案二]一妇人,年40左右,因感冒发热恶寒,既用解表药,又用清热药,并用西药消炎抗感染,病延六七日。其主症恶寒发热,身痛不休,无汗或微汗热不退,体温37.5—38.9度,不欲饮食,口淡乏味,二便尚可,脉虚浮数,舌薄白润。投:    柴胡、桂枝各10g,党参15g,法半夏、黄芩、白芍各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。
     服1剂微汗出,热退,精神好,食纳增,头不疼。再剂一切恢复正常,后予补中益气汤3剂而痊愈。
     柴胡桂枝各半汤,既具备小柴胡汤的调和表里等功能,又具备桂枝汤调和营卫的功能,合二方为一方,可以通治老年经常感冒,身痛不已,若再以本方合玉屏风散,有病可治,无病可防,实属保健良方。
     此外,还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日,身体素质较差而兼有风湿者,用柴胡桂枝汤调和营卫气血,透达风寒湿邪,加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿,功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比,彼则一味攻邪,耗伤正气,此则攻补兼施,发中有收,功效殊不相同。 
     (三)柴胡二陈汤 
  此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者,颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足,经常罹患外感,一味解表发汗有伤肺气,只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收,攻中有补以祛外邪。而内有痰饮,用二陈汤理气化痰,或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用,可谓是安内攘外,各建其功。体现了整体辨证的优势。
     [案三]汪某,年逾六旬,老年性慢性支气管炎、肺心病多年,遇寒即发,咳嗽气粗,痰涎壅甚,恶寒低热,食纳差,脉虚数,舌黄白而腻。处方:
  党参15g,柴胡、黄苓、法半夏各10g,茯苓20g,陈皮、葶苈子、苏子各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。
      每日1剂,分2次温服。一般上药服3~5剂,病即缓解。
      从临床实践看,用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾,温化寒痰,对老年患者无疑是从整体出发,全面调理,从本论治。而抗生素的作用,姑且不能视为寒凉剂,但其负面反应却可损伤脾胃,波及肺气。久病体弱者,两者的疗效是决然不同的。
   (四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤
      此方即小柴胡汤去生姜,加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征,或治精神抑郁症,均能取效。
    [案四]黄某,自46岁后,陆续出现烦躁易怒,今48岁更趋严重,夜梦纷纭,胸胁刺痛,大便不畅,经前一星期加重,脉弦实有力。处方:
      柴胡、黄芩、法半夏各10g,太子参15g,郁金、青皮、香附、麦冬各10g,生龙牡15g,浮小麦30g,大枣3枚,花粉、橘核各15g。 每日1剂,分2次温服。
       经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年,至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见,其病机为阴血不足、肝郁化火所致,故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。
      本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤,原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓,为治伤寒下后烦惊谵语的病症,是小柴胡汤的变法,主治功用各异。笔者认为,以小柴胡汤原方加龙牡等,旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症,合甘麦大枣汤补益心脾,故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛,大枣之寒,铅丹有小毒,故均弃之。i 
      (五)柴胡酸枣仁汤
       酸枣仁汤是《金匮要略》方,有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤,治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠,颇多效验,临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。
   [案五]吴某,女,52岁,中学教师。自述心慌不宁,胸闷气憋,精神不振,夜烦梦多,食纳差,脉间歇,每分钟2~3次不等,曾服用天王补心丹、柏子养心丸,以及地西泮等西药,疗效不稳定。察其舌质偏红,苔黄白而腻。处方:     
     柴胡10g,太子参15g,法半夏、黄芩、知母各10g,酸枣仁15g,炙甘草10g,茯苓20g,川芎6g,丹参15g,浮小麦30g。   每日1剂,分2次温服。
      5剂后睡眠安稳,烦躁减,期前收缩基本控制,精神好转,食纳增加。继以上方隔日1剂,前后共服30剂,一切恢复正常。
       本案属阴虚肝血不足,肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症,有的症状较轻,有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺,体质瘦弱,可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机,男女均为阴血不足、血不足以养肝,故而肝郁化燥,用小柴胡汤疏泄肝胆,合酸枣仁汤养阴血,加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效,能起到较好的除烦定惊之效。 
    (六)柴胡温胆汤
    此方即小柴胡汤去姜枣,合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。
     [案六]李某,女,16岁,中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳,逐渐精神萎靡,少言寡语,烦躁失眠,幻听恐惧。月经前症状加剧,休学治疗,先西药镇静,住精神病院一个多月,病情未见好转,遂转中医治疗。症见:精神呆滞,两目直视,眼神不宁,少言寡语,夜寐不安,时而烦躁,甚则夜间出走,食纳少,大便不快,脉弦实稍数,舌苔、黄白厚腻。处方:
      柴胡10g,太子参15g,黄芩10g,川黄连3g,法半夏、郁金各10g,茯苓15g,枳壳10g,竹茹15g,陈皮10g,菖蒲、远志各6g,虎杖15g,胆南星6g。 
每日1剂,分2次稍凉服。
      前方进10剂后,精神状态有明显好转,食纳增加,夜能安睡,临经前情绪波动减轻,遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤,或合甘麦大枣汤等,治疗近半年后复学,成绩逐渐上升,观察半年,病未复发。l9A柴胡温胆汤,用以治失眠、情绪紧张,或忧郁,不失为一剂良方。凡是胆胃湿热,痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症,皆能取得较好的疗效。
      临床上冠心病、间质性肺炎,神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病,只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机,在一定的阶段用之均能异病同治,取得明显的疗效.
      (七)柴胡陷胸汤s  小柴胡汤合小陷胸汤,是治疗肝胆不和,痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎,胸膜粘连胸腔积液,嗽痰不爽,胸胁痞满,或胃脘痞胀,嗳气,大便不畅,舌苔黄腻,脉弦滑数等症。
 [案七]王某,男,52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎,经消炎、抗感染治疗1周,病情缓解出院。现症:咳嗽痰黄稠,胸闷胁痛,右侧胸背部均有湿罗音,呼吸不畅,低热37.5度,大便不畅,夜烦少眠多梦,食纳差,口黏舌苔黄腻,脉弦滑偏数。拟方:
  柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g,川黄连5g,全瓜萎20g,郁金10g,桑皮15g,生甘草5g,百部10g,白及15g。 
     每日1剂,水煎分2次服。
     前方服5剂后,低热除,咳嗽减,胸痛好转,呼吸均匀,食纳、睡眠明显改善,舌薄润,脉弦数,守方进10剂,临床痊愈。'  
     本案属于慢性支气管炎肺部感染,故用上方取效。此外,本方用于肺胃两者病变,如肺之痰热壅甚的,胸膜炎、肺部感染、肺结核等,如胃之湿热中阻、肝胆气滞的,胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减,皆可取得较理想的疗效。    (八)柴胡泻心汤
   小柴胡汤合泻心汤,共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐,胃脘痞胀,胁间胀痛,大便稀软或腹泻等症。       [案八]谭某,女,35岁。自述精神郁闷,烦躁失眠多梦,腹涨气滞,胃脘至脐腹胀痞,大便稀溏,日三四次,肛门不爽,脉缓稍弦,舌苔黄腻。处方:
  柴胡10g,党参15g,法半夏、黄芩各10g,黄连5g,干姜、枳壳、广木香各10g,炙甘草5g,神曲10g。  
    每日1剂,水煎分2次服。
  上药进3剂,诸症悉减,大便成形,每日1~2次。继服2剂,诸症消失,饮食正常。
      柴胡泻心汤的运用,病机重点是肝胆火郁,脾胃气滞,湿热并存,气机阻滞。临床多用于消化道疾病,如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等,视其病位所在而加减,如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮;如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。
      举凡伤寒学者尽人皆知:柴胡汤证下之,满而不痛为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下,损伤脾胃,湿热中阻,气滞不畅,以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间,正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病;其二,同属湿热并存,气机阻滞;其三,病机重点在中焦,虽下并未损伤脾胃波及下焦,故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为,凡是肝胆脾胃同病气机阻滞,姑论其下与不下,视其病症所在,用小柴胡合泻心汤,临床广泛运用,都有良好的效益。
      (九)柴胡四逆散
     小柴胡汤合四逆散加减,临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”,v以及肝硬化等病症,疗效稳定,且有平淡出奇之功。小柴胡汤合sHmR四逆散,共奏疏肝理气、健脾和胃之功效,对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。
    1.治急慢性肝炎:以小柴胡汤去姜枣,合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等,对急、慢性肝炎退黄快,俟转氨酶下降后,酌加滋养肝阴、健运脾胃药,但养阴不能腻,健脾不能燥,更不能过早进补。
    2.治乙肝“三阳”:以两对半1、3、5阳性为特征,应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多,其治疗与转氨酶升高者有所不同。
       一般以小柴胡汤去姜枣,合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药,加怀山药、扁豆、白术健脾药,加谷芽、麦芽、炒内金化食药,加川楝、郁金等疏肝;酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解毒药,可视病情选1-2味,不能过于苦寒;滋养肝阴药不可服之过早,可从舌象辨认其伤与否。服药以1—3个月为1疗程,每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴,或转为1、5阳性,也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之,上述治疗有效,但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用,可以长期用药。
    3.治肝硬化:以小柴胡汤和四逆散,加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气,健脾和胃,活血化瘀,软坚散结。但用药均以柔克刚,不用过多攻伐药,这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效,必须坚持长期服药,一般需1—2年服药治疗。如有腹水者,适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等,或短暂用西药利尿,腹水消退后即停用。笔者体会:1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化,能较好地疏泄肝胆,健运脾胃,促进消化功能,有利于机体恢复;2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜,不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药;3)用软坚药,以三棱、莪术为宜,且在脾胃功能健运的情况下用小量为好;4)密切注意伤阴,肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞,必须注意防患。一是用疏肝药如柴胡等,不宜过量,以小量适中;二是注意舌苔、脉象,如舌红少苔,脉象弦硬,应立即调整滋养肝阴药,减少对肝阴的耗损,或采用食疗辅助滋阴健脾。总之,肝硬化是慢性病,治疗是长期的,应以无毒治病为上,不能孟浪,不能求速效。不然,弄巧成拙,反生祸端,必须慎之又慎。此外,肝炎后肝硬化的临床疗效较差,可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察,及时调整用药,仍可能取得一定的效果。
 (十)柴胡平胃散   
    此即小柴胡汤合平胃散,又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿,或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏,口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。
    江南长夏,身染风寒,头痛身热,表证俱在,又见脘痞腹胀,大便稀溏,食纳呆滞,用小柴胡汤外透表邪,用平胃散温化里湿,再加入藿香、滑石,对暑病挟湿,或慢性肝病,或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病,进入长夏湿浊明显,用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用,融经方与时方于一体,发挥两者之长,疗效十分理想。
      (十一)柴胡白虎汤
      柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看,应是少阳阳明同病。临床上四时感冒,汗出热不减,即有少阳往来寒热,又有阳明热盛,口渴饮水,用本方内外兼治,颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。
      时下,滥用感冒药,发汗过甚,风寒之邪未罢,热甚耗气伤津,酿成三阳合病,前人有柴葛解肌汤,符合病机,与柴胡白虎汤相比,可谓是异曲同工。
     (十二)柴胡五苓散
       此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外,用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎,偏重于寒湿者(或湿重者),加疏肝药郁金、川楝,加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足,湿邪困脾,病者身黄溺黄,身体困重,食纳腹胀,大便稀溏,精神委靡,脉象弦缓濡数,舌白腻,用本方透达外邪,利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,看似杂乱,实则井然有序;吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦,其用意亦与柴胡胃苓汤相近,治法同出一辙。
     此外,有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊,将茶叶煮出茶汁,最后连茶叶也一同咀嚼吞食),日积月累,则出现“茶黄”,多为寒湿困脾之征,用上方有独特疗效。顺便提一句:如系茶黄,可以用茶树子煎水服用,亦可退黄。
    (十三)柴胡四物汤
     《伤寒论》有三条原文,叙述妇人中风经水适来,经水适断,均用小柴胡汤调理。笔者以为,实际上是妇人经期感冒,出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而,从临床实际看,由于其临经适来或适断,这与常人感冒有所不同。所以,用小柴胡汤透达外邪是其同,而因其动血则是殊异,故用四物汤合于小柴胡汤之中,内和气血,又切中其异,是治经期感冒的良策。一般说,经期感冒,除有外感之症,尚有血热烦躁之征,故从凉血人手,用生地、赤芍、丹参,改四物之养血为凉血,配合小柴胡汤透达,对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然,经期感冒未必都有热入血分,未见是症,那就不必画蛇添足了。
    总之,柴胡剂以小柴胡汤为中心,随证加减,因病择药,在临床上潜心钻研,细心体察,博闻广识,即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细,但未必能概其全,因个人有限的知识,不当者,祈请批评!
感谢:华夏中医论坛 资料
小柴胡汤 一个能治万病的千古神方 
 提示:这是一篇难得一见的好文章,言简刚正。先言病之由来在于气机不畅,再分叙五脏六腑之气机不畅所带来的诸多病症;更难能可贵的是后段再从三阴三阳的角度,进一步诠释之,这对理解三阴三阳有点石成金之妙,唯一值得商榷的是“可升可降,故曰调和”数字,其实桂枝汤也是调和阴阳之祖方,那么它与小柴胡之区别在哪里呢?观《辅行诀》,桂枝汤又名阳旦汤,小柴胡又名阴旦汤,从其名可以恍然大悟,学者深究之。

有人说人为什么会患病,总结为阴阳失调,气血失和。

又为什么会阴阳失调,气血失和呢,那是气机不畅所致。小柴胡汤+小柴胡汤临床应用集锦+小柴胡汤 一个能治万病的千古神方+小柴胡汤方证与病机再认识 - 放下 - 放下

 

何谓气机不畅?

答曰

肺气不宣则咳。心气不畅则悸,失眠,健忘。脾气滞则运化无力。肝则主疏泄。疏泄失常则情志失常,消化停滞,不能运行气血。三焦滞,元气无法运行,水道运行失常,则生万病。

肾主纳气,气机不畅,纳气之功则受阻,则累,呼多吸少。脏与腑为表里。脏病及腑,所以大肠小肠胆胃膀胱无一能免气机失调之乱。

小柴胡汤为三焦枢杻之剂,少阳首方,外可治表,内可治脏,中可和半表半里。其方药有柴胡,黄苓,半夏,人参,甘草,生姜,大枣。寒热并用,燥湿并用,升降散敛并用,非杂乱无法也,正法之妙也”。戴北山也有大体相同的见解,他说;“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢逆谓之和”。

临床应用中可据寒热,虚实,表里,来调阴阳,和气血。寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,表者解之,里者清之。总之以三焦疏利为准则。元气行则万病终。

经云,但见一症即可用之,其症有往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。又有口苦,目眩,咽干。舌为白腻,脉弦为准。

古有战乱时期,食不裹腹,从内经中分出脾胃论,多用四君,补中益气汤治百病。今可是小康,温饱则思淫欲,思字当头用气机论,也可加减变通治疗万病。

具体病例,网上许多可找。我在此就不一一例出。

当今社会,病情多是错综复杂,小柴胡不可谓为一个重点的研究对象。对肝胆病,脾胃病,心血管,肺部病,肾,神志病,肌肉,筋骨病,每每能取疗效。

这个方子,辨证准了加减对了,靠它吃饭绝对没问题。

有形来自于无形,无形来自于热,热不足,无形又转化为有形。人体的阳气足够,无形之气盛于有形之体(骨肉血脉),则身轻健;阳气不足,有形之体盛于无形之气,则身重。病皆由无形之阳气衰,则体寒,而生诸有形之病物(痰,饮,肿瘤-又叫癌症,骨质增生,血脂,痘痘,色斑,痤疮,疤痕,湿疹,疱疹,病毒—包括艾滋,非典,乙肝----等等)化诸般万象,其由不过一:阳热之气虚。正所谓:邪之所凑,其气必虚!治万病之法,不是打预防针,打免疫疫苗,不是“杀”菌“灭”毒,不是“消”炎“降”火,更不是以毒“攻”毒——上天有好“生”之德!故曰:正气“存”内,邪不可干!扶阳,助阳,行阳刚之气,柄光明之胸怀,仁德之于心,好生之于念。而可无病无忧,体健身轻,欢乐怡年。究其质,三阳病讲升降,三阴病讲能量。

太阳为不升(又叫“不开”),阳明为不降(又叫“不合”),少阳为不升不降(又叫“不枢”——不枢转的意思)。三阴病都是能量不足,区别在于病位:太阴在中焦脾胃(主消化吸收),少阴在下焦肾(主二便排毒),厥阴通行全身(主全身驱邪,收复失地,推陈出新,故名“将军之官”)。

少阳是太阳阳明升降的枢纽,如门开合转动的轴。少阳不枢,则升降都有问题。所以,少阳之证,有病不升,有病不降。处小柴胡则不升可升,不降可降,故曰:调和。热则升,凉则降,欲调和,必寒热之药并处。故,少阳篇皆寒热并处之方为特点。

太阴制造能量输送到少阴储存,厥阴从少阴汲取能量以发挥功用。少阴就是一个能量的仓库,能量的中转站——这就是少阴“枢”的意思。在临床意义上,少阴枢就体现为能量的储存足不足,足则能枢,不枢就是不足之意。

病升降,又病能量不足,即可以升降方配以能量方(如小柴胡配姜附),待方向调,转以能量方启生化之源,病可愈。小柴胡汤+小柴胡汤临床应用集锦+小柴胡汤 一个能治万病的千古神方+小柴胡汤方证与病机再认识 - 放下 - 放下

此方在气的升降范围而论,然气的升降必须在有形物质基础【阴血】的基础上,故,此方应用前提是阴不虚,或者说,针对阳虚而言。

小柴胡汤方证与病机再认识

 历代注家对小柴胡的解释,多认为小柴胡汤就是属于少阳病,因此小柴胡汤证就等同于少阳证,之前对于这个观点我也深信不疑。然而自从丁亥年夏受业于孙曼之老师,才对这个问题有了新的认识!其间和孙老师反复辩难,最后验之临床,才发现自己之前对于这个问题的理解与仲景原意是如此的遥远。特别是曾经深受某位现代经方大师的影响,以为“小柴胡汤,少阳病主方也,少阳诸证,以口苦为第一证”,这个辨证方法使我在临床辨证中屡屡犯错。而在现实和网络中和很多朋友交流,大多数人都认为小柴胡汤证毫无疑问就是少阳证,而类似的看法还有麻黄汤和桂枝汤就是属于太阳,承气汤证就是属于阳明,事实上,这些都是很值得磋商的。假如不能对这个问题正本溯源的再认识,特别是对《伤寒论》中如小柴胡汤、桂枝汤等常用方剂的再认识,不能从根本上分析其辨证要领及其应用的本质,不仅大大缩小了这些方剂的用法,而且也不符合审证求因与辨证施治的精神。

  

    本文拟从如下几个方面,来探讨一下小柴胡汤证的病因病机与适应证问题:
  1.小柴胡汤的病机分析
  2.小柴胡汤的方义分析
  3.小柴胡汤在伤寒论中的应用
  4.小柴胡汤和少阳证的区别

  1.小柴胡汤的病机分析
  综观伤寒论全文,小柴胡汤最早出现于第37条,而真正详细说明小柴胡汤症状的是第96条,紧接着的第97条则介绍了小柴胡汤的病机。而在介绍小柴胡汤之前,在第95条张仲景先介绍了桂枝汤证。对于这样的安排和顺序,我以前百思不得其解,而后随着学习的深入,才逐渐体会到张仲景别有深意。

  第95条:太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。
  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
太阳中风,风为阳邪,阳性急而动,若侵犯人体,则必先与卫气相合,抟结为一,两阳两搏,荣阴势不能与其相敌,而有发热汗出。内经云:阳加于阴则为汗。是以桂枝汤证的病机为荣弱卫强。

  而第96条说的是太阳伤寒五六日或者太阳中风,均可导致少阳病的形成。少阳病卫阳不能司于外,荣阴不能守于内,则腠理大泄,邪气乘虚而入,正气与之相搏,而结于胁下。正气与邪气相争,而有“往来寒热,休做有时”。其理与疟疾相似,而程度不及。
《素问·疟论》云:阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移也。阳并于阴,则阴实而阳虚,阳明虚,则寒栗鼓颔也;巨阳虚,则腰背头项痛;三阳俱虚,则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛;寒生于内,故中外皆寒;阳盛则外热,阴虚则内热,外内皆热则喘而渴,故欲冷饮也。又云:夏伤于大暑,其汗大出,腠理开发,因遇夏气凄沧之水寒,藏于腠理皮肤之中,秋伤于风,则病成矣。夫寒者阴气也,风者阳气也,先伤于寒而后伤于风,故先寒而后热也;病以时作,名曰寒疟。寒则伤阳,寒邪入里则为水饮,是以“嘿嘿不欲饮食”。

  《内经》病机十九条云:诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。由此可见,小柴胡汤的病机为荣卫具弱,而桂枝汤为卫强荣弱。 荣行脉中,卫行脉外。心主血以行营,肺主气以布卫,心肺居上焦,上焦者,受阳而出气,以温分肉,养骨节,通腠理,今荣卫具病,上焦不通也,是所谓邪高;上焦不通,则中焦不化,阳郁于内而不出,不通则痛,是以“脏腑相连,其痛必下”;热郁于内,与水饮相搏,而“做呕”。所以伤寒论第97条又云:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

  由上可知,小柴胡汤的病机为正气不足,营卫具弱,以至于上焦不通,中焦不化。是以《伤寒论》第230条云:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

  那么,从病机上分析,小柴胡汤当为扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。

  2,小柴胡汤的方义分析

  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
  柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜各三两(切) 大枣十二枚(擘)
  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

  小柴胡汤方解:上焦不通,中焦不行,而郁热内生,水饮不化。是以柴胡为君,黄芩助之,由里达外,清透中焦郁而不发之热,神农本草云:柴胡,味苦平,主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。臣之以半夏燥湿下气止呕,以去中焦之水饮,与黄芩生姜为伍,共成辛开苦降之势。此四药升降相因,寒热相成,是以“上焦得通,津液得下,胃气因和”。正气不足,营卫具弱,是以更用人参大枣甘草生气益血,以补不足,助正驱邪。

  若胸中烦而不呕者,热盛之象,是以去半夏之燥,人参之补,而加入栝楼实以润肺而豁痰下气;若渴者,为热盛伤津,是以去半夏之燥,加人参与栝楼根以生津而益营;若腹中痛者,是为木郁克土,脾土受损,是以去黄芩之寒,而加芍药以泻肝助营;若心下悸、小便不利者,此为水饮凌心,是以去黄芩之苦寒,而加茯苓以淡渗通阳;若不渴、外有微热者,表未解也,当去人参之补,复加桂枝三两,温覆以取汗,汗出则愈;若咳者,是水饮浸肺,肺气不宣,是以去人参、大枣之补,与生姜之散,而加干姜以温化水阴,五味子以收敛肺气。

  3,小柴胡汤在伤寒论中的应用
  第96条:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
第97条:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

  以上第96与第97条,已经详辨于上,兹不赘。

  第99条:伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

  按:伤寒四五日,为正气将复,内热渐生。胁下满者,上焦不通也,手足温者而渴者,热陷中焦土位也,当予小柴胡去半夏加人参天花粉,以益气生津。

  第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

  按:阳脉涩者,阳气不能通于表也,阴脉弦者,阳气不能升发之相,弦应肝木,木病则传土,当腹中急疼。是先用小建中,表里双解,达邪解郁,培补中土。若不解者,里有郁热也,当用小柴胡去黄芩加芍药汤主之。

  第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
  第104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
第144条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  按:第103条为太阳中风,过经十余日而不解,郁热内生,当内外双解,表里两清,法当以大青龙加减,医者不知,但见其热而下之,而有邪陷热郁之症,故以小柴胡,提邪外出为先。第104条和第144条的病机基和第103条基本相同,皆为邪陷之症,然第104条与第103条一样,同样因于误下所致,而144条则为妇人经水适来,气血奔腾于下,血室空虚,郁热乘机内陷。另:第103条与第104病机基本一样,其区别一为中风,一为伤寒,此为承接伤寒论第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

  第148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

  按:表寒不解,而热复结于内,阳郁而不行之症,故用小柴胡汤解郁提邪透表,若热结成实则当用大柴胡汤。

  以上皆属于太阳经病也。

  第229条:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。
  第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
  第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

  第229、230条和第231条,皆为阳明病,《阳明篇》云:阳明之为病,胃家实是也。胃家实者,胃家邪实也。       第229条,发潮热,可知里热已深,然热则消耗津液,大便当燥,小便当赤涩,今反大便溏,小便自可,则可知此热为郁热也;胸满胁满,为实,上焦不通也,是当治以泄热降气,用小柴胡透解郁热,和畅三焦。第230条,上焦不通,是以中焦不化,而有胁下硬满,不大便而呕。第231条为阳明中风,风善动变,今入于里,动变则克害脾胃,郁而不行则化热,是以可见“脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干”;脾虚则生湿,湿热相搏,而有“嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿”。此湿郁不解,内热滋生,三焦不畅,是用当小柴胡提热外出,畅通三焦。

  第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热;尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

  按:少阳之为病,口苦咽干目眩也。今胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,是以用小柴胡扶正以驱邪。
上一条为少阳病感受外邪后的少阳感邪证。“本太阳病”者,是指本来意义上的太阳病,包括中风与伤寒,以区别于全书中风意义上的“太阳病”。

  第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。

  按:此条见于厥阴篇,厥阴病呕而发热者,属于伏热有由少阳转出之机,故以小柴胡汤和胃化饮,提邪外出。

  第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
  第394条:伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

  按:第37条和第394条皆表解后而尚有余热未尽,故以用小柴胡提邪外出,和畅荣卫。

  4,小柴胡汤和少阳证的区别

  少阳为小阳,为弱阳,传经至此,正气已见衰相,再传则从阳证变为阴证。少阳者,主一身气机之升降,升而不能升,宣泄不及则郁而化热,故而口苦;火热薰灼肺金,当降而不能降,是以咽干;正气已衰,升降失常,遂发目眩。是以少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。因而少阳之治,当复其升降,培其正气,而汗吐下法皆不可用,小柴胡正合其法。

  太阳主开,阳明司合,少阳为枢。少阳主气机之升降,然气机升降太过不及,并非皆为少阳病,因为少阳病代表伤寒或中风的一个阶段,他具有自己的特征-----少阳本证的口苦、咽干、目眩和少阳传变证的寒热往来、胁满干呕等。少阳为胆腑和三焦所主,胆腑应春生之气,其气温升,升则太阳开;三焦应秋收之气,其气平降,降则阳明合。是以,病在太阳,或因于气机不升;病在阳明,或起于气机不降,其皆可以小柴胡汤和之,或以小柴胡加减而化之,这些《伤寒论》中已经做出了非常精彩的演示,不在赘述。

  总之,小柴胡汤的功能是和胃化饮,升提郁热外出,是以三阳病很多情况下都可用小柴胡汤,而并不限于少阳。如果把小柴胡汤只限于少阳证,则将大大局限其在临床中的辨证和运用范围。


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